UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERA PRACTICA DE ENFERMERA MDICO QUIRRGICAS II HOSPITAL

GENERAL DE MXICO
INSTRUMENTO DE VALORACIN DE ENFERMERA FICHA DE IDENTIFICACIN.

NONBRE: PESO: 69.500 Kg.

EDAD: 41 aos. TALLA: 1.52 cm.

SEXO: Femenino. PROCEDENCIA: Mxico DF. OCUPACIN: Empleada.

FECHA DE NACIMIENTO: 09/ mayo/ 1965. ESCOLARIDAD: Carrera tcnica en comercio. MIEMBRO DE LA FAMILIA O PERSONA SIGNIFICATIVA: Madre de familia. 1. Necesidad de Oxigenacin. Subjetivo: (informacin que proporciona el paciente/familiar). Dificultad para respirar, debido a: la paciente refiere no presentar dificultad en la respiracin. Tos productiva/seca: no presenta tos Caractersticas de las secreciones: sin secreciones. Cantidad de cigarrillos: Dolor asociado con la respiracin: no presenta dolor. Fumador: dejo de fumar hace un ao. Tiempo: De acuerdo al estado emocional vara la cantidad de cigarrillos? Objetivo: (valoracin que realiza la enfermera). Presencia de: Disnea: si Con esfuerzo: FR. 20 x min. TA. 130/90 FC. 85 x min. Sin esfuerzo: sin esfuerzo PVC. Sndrome de abstinencia: no. Mascarilla: no Ventilador: no Tos productiva/seca: sin presencia de tos. Caractersticas de secreciones: Dolor asociado a la inspiracin o espiracin: no presenta ningn problema. Tabaquismo: negativo/positivo: negativo. Uso de O2: no Puntas nasales: no Parmetros del ventilador: Presencia de cnula endotraqueal/traqueostoma: Coloracin de lechos ungueales y peribucal: palidez. Llenado capilar: normal.

Resultados de Laboratorio. RESULTADOS GLU BUN CRE ALB CHOL NA K CA PO4 URIC UREA3 GLUC BUN CRE K UREA NA 86 mg/dL 103 mg/dL 6.0 mg/dL 3.0 mg/dL 170 mg/Dl 139.0 mmol/L 3.86 mmol/L 8.3 mg/Dl 7.5 mg/Dl 7.2 mg/Dl 220.4 mg/Dl 97 19.9 14.0 5.12 425.9 139.8 70 120 7 18 0.6 1.3 3.5 5.00 85 230 136.0 145.0 3.60 5. 0 8.4 10.2 2.5 4.6 2.6 7.2 15.0 38.0 70 120 7 18 0.6 A 1.3 3.60 5.00 15.0 38.0 136.0 145.0

Fecha: 14/10/11

RANGO DE REFERENCIA

2. Necesidad de Nutricin e Hidratacin. Subjetivo: Dieta: Habitual: a base de pollo, carne de res, verduras, leche, tortilla, agua 1 litro al da. Nmero de comidas: realiza 3 comidas al da. Trastornos digestivos: no presenta trastornos en la digestin. Intolerancia alimentara/alergias: refiere que a veces ya no le gusta el pollo. Problemas de masticacin o deglucin: ninguno. Aumento de peso: si Prdida de peso: Realiza ejercicio: no Uso de suplemento alimenticio: no Ingestin de sustancias que reducen el apetito: no

Objetivo: Dieta indicada: hiposdica, y solo un litro de agua al da. Coloracin de piel: ictrica Estado de la piel: turgencia Estado de mucosas: integras Constitucin: endomrfica si plida hidratada ectomrfica si si Griscea seca

hidratadas semi hidratadas deshidratadas

Caractersticas de cabello y uas: cabello limpio, humectado, uas limpias y cortas. Especto de dientes y encas: dientes limpios sin problemas aparentes. Afeccin y manifestaciones de tubo digestivo: sin alteraciones. 3. Necesidad de Eliminacin. Subjetivo: Hbitos intestinales: normales Caractersticas de las heces: consistencia blanda, evacua 2 veces al da. Orina: 500 ml al da. Menstruacin: no desde el mes de mayo. Antecedentes de afecciones renales, hemorragias u otras: insuficiencia renal crnica. Uso de laxantes o sustancias que favorecen la orina: diurticos. Presencia de hemorroides: no Dolor al evacuar: Dolor al orinar: Objetivo: Auscultacin del abdomen: globoso, no doloroso, distendido. Caractersticas del abdomen: con catter y estras por embarazo. Estomas: Ruidos intestinales: altos Palpacin de vejiga urinaria: no se realizo. Caractersticas de la orina: sin alteraciones Caractersticas de las evacuaciones: normales Presencia de edema: no caractersticas de drenaje: Volumen urinario: 500 ml al da. no no Prurito: Otros: no Sangrado: no

4. Necesidad de Termorregulacin. Subjetivo: Adaptabilidad a los cambios de temperatura: se adapta fcilmente a los cambios de temperatura Temperatura ambiental que le es agradable: le agrada la poca de fro. Objetivo: Temperatura corporal: 36 C Caliente Hmeda: Caractersticas de la piel: Fra: tibia Transpiracin: muy escasa. Condiciones del entorno fsico: templado, buena ventilacin e iluminacin. Otros: 5. necesidad de Moverse y Mantener Buena Postura. Subjetivo: Capacidad fsica cotidiana: pasa la mayor parte del tiempo en su casa, realizando actividades propias del hogar. Funcionamiento neuro muscular y esqueltico: en ptimas condiciones. Ejercicio, tipo y frecuencia: no realiza ningn tipo de ejercicio. Uso de prtesis y ortesis: Objetivo: Nivel de conciencia: normal. Estado del sistema neuro muscular y esqueltico: Fuerza: dbil Sensibilidad: normal Presencia de temblores: no Como influyen las emociones en la movilidad y postura: no influyen Tono: Motricidad: Postura: se observan cambios en su postura.

Ayuda para la deambulacin: no requiere ayuda.

6. Necesidad de Descanso y sueo. Subjetivo: Horario de descanso: de las 12:00 pm a las 7:00 am. Horario de sueo: 7 horas. Siesta: de 1 hora por la tarde sueo. A que considera que se deba la alteracin del sueo? a la dilisis, ya que tiene que realizar 4 cambios durante el da. Se siente cansado al levantarse? si Objetivo: Actitud: Ansioso: si Atencin: si Cefalea: Otros: 7. Necesidad del Uso de Prendas de Vestir Adecuadas. Subjetivo: Elige su vestuario en forma personal? Si Necesita ayuda para vestirse y desvestirse? No Sus prendas de vestir incluyen accesorios completos? Si, aunque ha tenido que cambiar su forma de vestir por el catter y por comodidad. Objetivo: Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse? No requiere de ayuda para realizar esta actividad. no Angustiado: si Bostezos: si Irritable: no Concentracin: si Ojeras: Apata: si no Alteracin del sueo: la paciente refiere que le da ms

Respuesta a estmulos: buena

8. Necesidad de Higiene y Proteccin de la Piel. Subjetivo: Frecuencia de bao y aseo de cavidades: bao y aseo de cavidades diario. Cuntas veces se lava los dientes al da? 2 veces al da. Aseo de manos, antes y despus de comer: si Despus de eliminar: casi siempre. higinicos? ninguna Objetivo: Aspecto general con relacin a su higiene: se observa una persona limpia en general. Olor corporal: normal Presencia de halitosis: no Higiene y caractersticas de las uas: higiene adecuada, limpias y cortas. Estado del pelo y cuero cabelludo: pelo limpio, corto humectado sin alteraciones. Lesiones drmicas: Ulceras por decbito: Micosis: Zona de injerto: 9. Necesidad de Evitar Peligros. Subjetivo: Vive solo o con su familia? Con su familia. Conoce las medidas de prevencin de accidentes? Algunas En caso de ser afirmativo, mencione cuales: Hogar: cadas, temblores, incendios. Trabajo: temblores, incendios. Va pblica: atropellamiento, temblores. Hospital: temblores, incendios. Realiza controles peridicos de salud cada ao? Anteriormente no, por lo que su enfermedad fue avanzando, ahora si los realiza cada 6 meses. Cmo canaliza las situaciones de tensin en la vida diaria? Autoconcepto, autoimgen, autoestima: procura controlarse y llorar, ya que esto la hace sentir ms tranquila. no Intervencin quirrgica: colocacin de catter. Puntas de presin en salientes seas: Lesin por quemaduras: Tiene creencias personales que limiten sus hbitos

Objetivo: Afecciones corporales detectadas y grado de afeccin: ninguna Mtodos invasivos: colocacin de catter. Condiciones del ambiente de la habitacin del paciente: cuenta con adecuada iluminacin, ventilacin, con humedad en algunas partes que ya fue solucionada y adecuada higiene. 10. Necesidad de comunicarse. Subjetivo: Estado civil: unin libre Aos de relacin: 19 aos Vive con: su esposo e hijas. Causas de preocupacin/estrs: sus hijas ya que le preocupa que se queden solas. Manifiesta estas preocupaciones? Si, le provocan ansiedad. A quin? A su esposo y familia Rol en la estructura familiar: mam Cunto tiempo, pasa solo? Casi todo el da Tiene contacto social en la actualidad? Por lo regular si Con que frecuencia? Por lo regular los fines de semana. Objetivo: Habla claro o confuso: claro Dificultad en la visin: no Dificultad en la audicin: no Comunicacin verbal/no verbal: verbal con la familia, hermanos y otros familiares. 11. Necesidad de Vivir segn Creencias y Valores. Subjetivo: Creencias religiosas: catlica Sus creencias le generan conflictos personales? No Es congruente su forma de pensar, con su forma de vivir? Si Qu creencias tiene acerca de la vida y de la muerte? La vida es lo ms importante por eso tenemos que vivirla lo mejor posible, y de la muerte no le gusta hablar por que le da miedo y le produce ansiedad el pensar que ella puede morir.

Objetivo: Hbitos especficos de vivir: se rene con su familia y asiste a misa, es una persona catlica. Permite la exploracin fsica? Si Tiene algn objeto indicativo, de valores o creencias? Si, un nio dios y un cuadro de la virgen, de la que es muy devota. Demanda la atencin de algn gua espiritual? No 12. Necesidad de Trabajar y Realizarse. Subjetivo: Fuente de ingreso: su esposo y una de sus hijas, la cual est por renunciar a su trabajo. Su ingreso le permite cubrir sus necesidades bsicas? Si Qu actividades le hacen sentir til y satisfecho? El ayudar en las actividades la hacen sentir til, pero no satisfecha por que ella quisiera trabajar y ayudar econmicamente a su familia. Cmo influye en su estado emocional, la incapacidad que presenta para trabajar? El no poder trabajar despierta en ella un sentimiento de enojo. Objetivo: Estado emocional del paciente: Calmado: Retrado: Inquieto: x x Ansioso: Temeroso: Eufrico: x x Enfadado: Irritable: x Otras manifestaciones:

13. Necesidad de Jugar y Participar en Actividades Recreativas. Subjetivas: Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: ver televisin, escuchar msica y visitar a su familia. Cmo influyen los estados de estrs ante el juego y la recreacin? No influyen Participa en alguna actividad ldica o recreativa? Asiste a plticas y actividades para pacientes con dilisis y a eventos con su familia.

Objetivas: Presenta alguna afeccin en el sistema neuromuscular que le limite realizar actividades ldicas o recreativas? No se detecto ninguna. Rechaza las actividades recreativas? No, ests la hacen sentir de mejor humor. 14. Necesidad de Aprendizaje. Sujetivo: Grado acadmico: carrera tcnica en comercio. Limitacin cognitiva: ninguna su enfermedad. Conoce/utiliza, las fuentes de apoyo de aprendizaje? Si las conoce y las utiliza. Desea aprender a resolver problemas relativos a su salud? Si, le gustara saber ms sobre su enfermedad. Objetivo: Presenta alguna afeccin del sistema nervioso que influya en su aprendizaje? No present ninguna afeccin. Estado de los rganos de los sentidos: no presenta alteraciones. Cmo influye su estado emocional para el aprendizaje? No influye. Estado de memoria reciente: bueno Remota: bueno Problemas de aprendizaje: ninguno Preferencias: leer, ver televisin, aprender ms sobre