Anamneza

Consta in a sta de vorba cu bolnavul despre boala sa si contextul ei.  Se face in conditii de confort si liniste  Se saluta, se prezenta, scopul discutiei  Expresia fetei, tonul, miscarile corpului  Sa nu-i minimalizam problemele de la inceput  Sa nu intrerupem brusc discutia  Sa-i cerem date suplimentare cu tact Metode in anamneza:  Interviu a pacientului - anamneza pasiva (se lasa pacientul sa vorbesca) - anamneza activa (i-se pun intrebari tintite)  Se pot folosi bilete de iesire din spital sau alte acte medicale. Se verifica exactitatea datelor (nu si-a schimbat adresa?) Sa i se explice de ce sunt necesare informatiile. 1. Datele personale Se consemneaza:  Data si ora  Numele, data nasterii, adresa, numar de telefon, cod numeric personal, (religie)  Profesia, locul de munca/pensionar.  Asigurarea medicala, numele medicului de familie.  Daca pacientul nu poate comunica, se iau date de la persoana care il insoteste.  Se observa acuratetea si obiectivitatea pacientului.

2. Motivele internarii  Sunt problemele pentru care pacientul s-a prezentat la spital, cabinet.  Sa se identifice care este problema cea mai importanta.  Sunt simptome sau semne.  Cum priveste pacientul aceasta problema ? (frica, vinovatie, nepasare).

Intrebari potrivite "ASA DA"  Cu ce va pot ajuta?  Pentru ce motiv ati venit la spital "ASA NU" Ce v-a adus aici ? (autobusul) De ce esti aici ? (il dai afara)  De cit timp are simptomele ? "Ai simtit aceasta si acum 6 luni sau 2 ani ?"  Sa-l lasam sa vorbeasca liber, sa nu-l influentam.  Se noteaza ce a spus pacientul si cuvintele lui se pun in ghilimele. "am simtit ca ma strangea o gheara in piept 3. Antecedente personale fiziologice La femei  ciclul menstrual: la ce vrsta s-a instalat (menarha), daca este regulat sau nu, daca este abundent   avorturi: cte, daca au fost provocate (la cerere) sau spontane (n toxoplasmoza). sarcini - cte, daca au evoluat cu probleme (disgravidie)

 greutatea fatului la nastere: daca a fost "4 kg.: mama poate fi diabetica.   daca consuma anticonceptionale orale: risc de boala coronariana, tromboze, embolii pulmonare. menopauza: la ce vrsta s-a instalat.

La barbati:  tulburari de dinamica (orientare) sexuala  andropauza 4. Antecedente heredocolaterale Ce boli au membrii familiei ? Sunt boli cu predispozitie genetica:  HTA, accident vascular cerebral, diabet, guta, obezitate  litiaza renala, boli ale tiroidei  astm, alergii, neoplasme  epilepsie, boli psihice, boli reumatice  alcoolism, hemofilie. 5. Antecedente personale patologice Ce boli si cind le-a avut ?  Boli infectioase: varicela, rujeola, tuse convulsiva, parotidita epidemica, pneumonii, TBC, scarlatina, amigdalite, RAA, hepatite, boli venerice, boli parazitare, tropicale.  Alergii: polen, alimente, medicamente.  Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog  Operatii, daca au fost complicatii  Boli cronice-a avut alte internari, cu ce diagnostic? 6. Conditii de viata si munca

 conditiile de locuit necorespunzatoare (igrasie, frig, aglomeratie, alimentarea cu apa de la fntni necontrolate)  conditiile de alimentatie: carente alimentare, dezechilibre alimentare (vegetarieni), excese alimentare.  somajul  starea civila: casatorit, vaduv, divortat.  la batrni: daca au familie sau sunt singuri Factori de risc profesionali:  frigul, umezeala, zgomotul, trepidatiile  stresul psihic  toxice la locul de munca: favorizeaza bolile profesionale (silicoza)  Alcoolul: creste riscul pentru hepatita cronica si ciroza hepatica, TBC pulmonar (prin carente alimentare), cardiomiopatie alcoolica si boli neurologice. Pacientii pot fii:     neconsumatori consumatori ocazionali consumatori "sociali": consuma zilnic cantitati mici, fara a se mbata. consumatori mari: consuma zilnic >100 g alcool.

 Fumatul: creste de 5x riscul pentru boala coronariana, ulcer si pentru cancer pulmonar, laringian, gastric, pancreatic.  Utilizarea de lunga durata a anumitor medicamente:  Antinevralgice (toxic renal si hematologic).  Contraceptive orale  Antireumatice cresc TA si riscul cardiovascular  Droguri: morfina, cocaina, heroina etc.

7. Istoricul bolii  Este o detaliere cronologica: debutul bolii, evolutia simptomelor, tratamentul.  Se reiau motivele internarii si se dezvolta, se leaga de alte simptome.  Simptomele se descriu amanuntit: - calitatea - durerea: intepatura sau surda - durata - in angina 5-20 min, in infarct - ore sau zile. - localizarea si zona de iradiere a durerii - conditii de agravare, ameliorare - simptome asociate - la durerea din infarctul miocardic pot fi asociate transpiratii, anxietate, palpitatii. Exemple de simptome si semne  Altralgie = durere a articulatiei  Artrita = durere cu tumefactie, roseata, caldura locala si limitarea miscarilor articulare  Sincopa = pierdere brusca, de scurta durata a cunostiintei.  Diplopie = vedere dubla  Fotofobie = nu suporta lumina  Fosfene = vede "puncte luminoase"  Vertij = senzatia ca totul se invirte in jurul sau.  Epistaxis = singerare din nas  Tinitus = zgomote in urechi  Disfagie = dificultate in a inghiti  Disfonie = raguseala  Dispnee = dificultate in a respira  Wheezing = expir prelungit si zgomotos

 Hemoptizie = singerare din caile respiratorii  Palpitatii = tulburari ale batailor cardiace  Ortopnee = dificultate in respiratie daca sta culcat la orizontala (pe cite perini doarme?)  Cianoza = coloratie albastra-mov a tegumentelor si mucoaselor.  Echimoze = vinataie pe tegumente  Adenopatii= ganglioni mariti, sensibili  Hematemeza = varsatura cu singe  Melena = scaun cu singe digerat, este: negru, moale, lucios " ca smoala"  Disurie = dificultatea de a urina  Polachiurie = urineaza des  Poliurie = volum mare de urina pe 24 ore (diureza crescuta)  Polidipsie = bea lichide in cantitati mari  Polifagie = consuma alimente in cantitati mari  Oligurie = urineaza putin pe 24 ore (sub 500 ml)