Reuma Umf

5
INTRODUCERE DESCRIEREA CURSULUI: OBLIGATORIU

Sensibilizarea studenilor n legtur cu epidemiologia, tipurile, importana i impactul social al bolilor reumatologice si musculoscheletale Deprinderea principiilor examenului clinic musculoscheletal Invarea principalelor investigaii paraclinice utilizate n reumatologie i a semnificatiei acestora Recunoaterea i ncadrarea unei boli musculoscheletale, ca i ndrumarea corect a acestora Recapiturea principalelor clase de medicamente utilizate n tratamentul reumatologic Recunoaterea importanei prezentrii, sumarizrii, particularitilor anamnestice si de examen clinic n principalele boli reumatologice o Utilizarea sindroamelor pentru ghidarea intrebarilor si gndirii clinice o Diferenierea artritelor inflamatorii de artroz o Caracterizarea principalele tipuri i pattern-uri articulare
Obiective specifice fiecrui curs (vezi acolo)

+ Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice integratoare cu evaluarea deprinderilor obtinute
Cui i este adresat cursul i cine poate participa?

Studentii anului V medicin general
Importana cursului, probleme care vor fi abordate

Aprox 30-40% din populatie are simptome de afectare articulara sau durere axial (vertebral) la un moment dat n via Doar 2/3 (20%) dintre acetia au simptome suficient de exprimate pentru a solicita consult medical 1 din 4-5 consultaii de medicin general se datoreaz afeciunilor musculoscheletale Prevalena afectrii musculoscheletale crete semnificativ cu vrsta i cu mbtrnirea populaiei, majoritatea celor peste 70 de ani avnd manifestri articulare Cele mai frecvente probleme sunt artroza, durerea lombar, guta, fibromialgia i tendinitele/bursitele
Reumatologie clinic - generaliti
Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoid, colagenozele, vasculitele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt i ndrumate rapid Dizabilitatea datorat afeciunilor musculoscheletale este de 5-10% n populaia general i este pe primul loc ca i cauz de dizabilitate
Locul pe care l ocup cursul n programa analitic i corelaiile acestuia cu alte discipline i noiuni studiate anterior
In cadrul modulului corespunztor n anul V Avnd in vedere aspectul multisistemic al unora dintre imbolnaviri, notiunile anterioare de medicin intern, cardiologie, pneumologie, gastroenetrologie, nefrologie sau hematologie sunt necesare; Unele dintre imbolnviri necesit tratament chirurgical pentru care cunostiinte de ortopedie sunt necesare, iar altele necesit terapie recuperatorie in care notiuni de balneofiziokinetoterapie pot fi utile;
Cunotiinele i abilitile psihomotorii de la care se pleac i care se presupune ca sunt deja cunoscute
Anatomie muscular i osteoarticular Semiologie clinic general i musculoscheletal Farmacologie clinic: antialgice, AINS, steroizi, imunomodulatoare, biologice antiTNF, anticitokine , etc
Perioada de desfurare a cursului i programul (data, ora, loc) diferitelor activiti educative
Cursuri 14 ore o n cadrul modulului corespunztor: orar anunat la nceputul modulului i afiat la afiierul catedrei 1 curs 2 ore /sptmn, 7 sptmni Stagii clinice 14 ore o secia clinic reumatologie, spital de zi, ambulatorii de specialitate: orar anunat la nceputul modulului i afiat la afiierul catedrei Prezentri de caz , demonstraii clinice, alte manifestri o n cadrul stagiului n funcie de disponibiliti urmrii afiierul catedrei
Tabla de materii
Cursuri - 14 h (7 cursuri a 2 ore) 1. Introducere ce este reumatologia ? 2. Poliartrita reumatoid 3. Spondilatropatiile 4. Este aceasta o colagenoz ? Lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic 5. Este aceasta o colagenoz ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatorii, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixt de esut conjunctiv, etc 6. Vasculitele sistemice - o vedere din balon asupra vasculitelor 7. Artroza 8. Osteoporoza 9. Artritele microcristaline guta i alte artrite microcristaline 10. La grania reumatologiei - manifestri reumatismale n alte boli (endocrine, hematologice, digestive, etc) sau recapitulare curs 1 h curs 1.5 h curs 1.5 h curs 2 h curs 2 h
curs 2 h curs 1 h curs 1 h curs 1 h curs 1 h
Prezentri clinice
1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinic 2h 2. Exporari paraclinice in reumatologie: prezentare clinic opional 3. Principii terapie medicamentoasa n reumatologie: antialgice, AINS, opional steroizi, imunomodulatoare, terapie biologica anticitokinica (antiTNF, antiIL-1, antiIL-6) prezentare clinica
Evaluarea cunotiinelor i abilitilor practice Condiii pentru acceptarea la examen i promovare

Prezena la stagiu min 6 stagii clinice (se permite 1 singur absen) Prezena la curs min 5 cursuri ( se permit max 2 cursuri absen) Prob scris: evaluarea cu intrebri cu complement simplu i multiplu ( 30 ntrebri) Prob practic: o manevr obligatorie (list cu manevre ataate 21) + un scenariu clinic (exemple la stagiu i cursuri)
Calendarul evalurilor pe parcurs, al examenului final i al examenelor ulterioare n caz de nepromovare

Se va discuta la fiecare modul i cu fiecare grup
Cadrele didactice i programul de consultaii (afiier catedr)

Prof Dr Simona Rednic ef lucrri Dr Siao pin Simon Asist univ dr Ileana Filipescu Asist univ dr Maria Magdalena Tama Ali membri: doctoranzi, medici primari, specialiti, rezideni , etc
Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau slilor de studiu / alte faciliti de nvare i practic (cercuri tiintifice, granturi, conferine, ateliere de lucru, etc)
Centru de comunicare reumatologie permanent Conferine, alte manifestri afiierul catedrei
Glosarul de termeni, abrevieri i definiii;

AAN anticorpi antinucleari ABA abatacept ACL anticorpi anticardiolipina ACR American College of Rheumatology ADA adalimumab AINS antiinflamatoare nesteroidiene ANCA anticorpi anticitoplasma
IFD interfalangiene distale IFP interfalangiene proximale IL - interleukina IFN infliximab LEF leflunomide LES lupus eritematos sistemic MCF metacarpofalangiene
neutrofilului APL anticorpi antifosfolipidici AZA azatioprina BEL belimumab BMTC boala mixta de tesut conjunctiv CCP peptid ciclic citrulinat CTZ certolizumab CF ciclofosfamida CRP proteina C reactiva CS corticosteroizi DAS disease activity index DM dermatomiozita ETN etanercept EULAR European League against Rheumatism FR factor reumatoid GMB golimumab HAQ health assessment questionnaire HQ hidroxiclorochina MTF metatarsofalangiene MTX metotrexat PAN panarterita nodoasa PAR poliartrita reumatoida PM polimiozita PSH periartrita scapulohmerala RC radiocarpiana RTX rituximab SASN spondilartropatie seronegativa SpA spondilartropatie SSc - sclerodermie sistemica SSj sindrom Sjogren SSZ sulfasalazina TCZ tocilizumab TNF factor de necroza tumorala TT tibiotarsiana VSH viteza sedimentare hematii
11
CAPITOL 1 (CURS 1) INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ?

Durata 1 h curs
Reumatism este o denumire comuna utilizata pentru multe dureri si probleme, din care unele nu au inca un nume si care au sigur multe cauze William Heberden (1710 1801 Commentaries on the History and Cure of Diseases, ch 79
Tabla de materii o Definitia reumatologiei o Principalele aspecte anamnestice, examen obiectiv, evaluare si terapeutice care caracterizeaza reumatologia o Exemple si cazuri
Ce trebuie s tie ? o Esenial Identitatea reumatologiei ca specialitate separata si obiectul ei de studiu ( ca specialitate noua are o criza de identitate) Cand, cum si ce cazuri trebuie indrumate la reumatolog Examenul clinic muscular, osteoarticular i al extermitilor
Important principalele probleme ale reumatologiei Durerea cronica Handicapul Terapiile active Terapia antialgica antialgice, AINS, opioide Imunomodularea neselectiva sau selectiva (anticitokinica)
Util Criterii de diagnostic si clasificare manual de criterii Evaluarea si monitorizrea unor boli cronice indici, scoruri de activitate, scoruri de cronicitate, scala de raspuns
Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
12
Facultativ Manevre specifice pentru unele articulatii Punctii intraarticulare periarticulare
Ce trebuie s fac ? o S observe, descrie i explica Cazurile de pe sectia clinica Puncia articular Manevre articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara, capilaroscopie, etc Evolutia pacientilor cronici si schimbarea starii clinice a acestora Terapiile imumodulatoare si mai ales terapiile biologice si efectele acestora Sa faca personal, individual sau in echipa Anamneza Examen clinic musculoscheletal succint GALS Injectiile: subcutanata, indradermica, im, iv pentru terapiile antireumatice i perfuziile iv pentru tearpia biologic
Caz sau scenariu clinic o Cazuri de bolnavi reumatici celebri Auguste Renoir poliartrita reumatoida Peter Paul Rubens poliartrita reumatoida Raoul Dufy poliartrita reumatoida, tratament cortizonic Mircea Eliade poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor Christiaan Barnard - poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor Paul Klee sclerodermie sistemica Flannery OConnor lupus eritematos sistemic Frida Kahlo fracturi multiple vicios consolidate, fibromialgie Jerry Lewis durere lombara cronica JF Kennedy durere lombara cronica
13
Algoritm sau schema succinta a capitolului
Ce este reumatologia ?
Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si bolile musculoscheletale
Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au inca nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
Ramura a medicinii interne

Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intrun domeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru. Exista insa limite, absurditati chiar, In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putem permite sa radem la astfel de cereri
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School
Ce este un reumatolog ? Un reumatolog este un internist sau un pediatru calificat prin educatie suplimentara si experienta clinica practic n diagnosticul i tratamentul artritelor, ca i al altor afeciuni a articulaiilor, muchilor, oaselor i structurilor periarticulare (ligamente, tendoane, enteze).
? balneofizioterapia ; ? ortopedia
Ce face un reumatolog ?
I. Anamneza
Reumatologii au de a face cu doua simptome majore:
Durerea
Cel mai frecvent si mai constant simptom Durere cronica Le mort nest rien, la douleur oui n rien, oui Andre Malraux
Principalele simptome ale pacienilor reumatici (anamneza):
Durerea cronica & handicapul si dizabilitatea
Impotenta functionala, dizabilitate, handicapul
Durerea cronic: epidemiologie

Durerea cronic sever, > 3 luni 11-30% din populaie F:B = 56:44 Vrsta: 54% ntre 31-60 ani; 28% >60 ani; Cauze principale: patologie reumatismal (artroze, lombalgie) > cancer > cefalee etc Patologii a cror frecven crete cu vrsta
Fa de perioada napoleonian (speran de via de 40-45 ani) n care reumatismele i cancerele nu apucau s apar, n secolul XXI avem mai multe motive de durere !!! Un studiu recent publicat (2009) care cuprinde mai mult de 46000 de pacieni din ntreaga Europa evideniaz o prevalen a durerii cronice de pn la 19% din populaia generala.
14
Impactul funcional HAQ

Boala
Impotena funcional
ex. Imposibilitatea de a mica un deget
Dizabilitatea i handicapul Dac impotena funcional a unui segment anatomic intereseaz pe oricine, dizabilitatea si handicapul se judec in context social !!! (un deget tumefiat si dureros determin un grad diferit de dizabilitate i handicap la un violonist sau la un paznic)
Durerea
Disabilitatea
ex. Dificulti la cantatul la vioar
Handicapul
ex. Pierderea locului de munc, depresie
Ce face un reumatolog ? II. Examen obiectiv general

Reumatologii sunt ultimii medici detectivi (ultimate physician detectives)
Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari multisistemice colagenoza nediferentiata , VSH ?, AAN, FR + Varietate:
Reumatologii sunt ultimii medici detectivi (ultimate physician detectives) www.ac.org

Dr House = Sherlock Holmes
Shore explained that he was always a Sherlock Holmes fan, and found the character's trait of indifference to his clients unique The resemblance is evident in several elements of the series' plot, such as House's reliance on psychology to solve a case, his reluctance to accept cases he finds uninteresting, House's home address, Apartment 221B, a reference to Holmes' home). Other similarities between House and Holmes include the playing of an instrument (Holmes plays the violin, House the piano, the guitar, and the harmonica), use of drugs (House's addiction to Vicodin and Holmes' recreational use of cocaine) and House's relationship with Dr. James Wilson, whose name is similar to Dr. John Watson.[ Several characters have names similar to those in the Sherlock Holmes books. In the season two finale "No Reason", House is shot by a crazed gunman credited as "Moriarty", which is the same name as Holmes's nemesis. The main patient in the pilot episode is named Rebecca Adler, after Irene Adler, a female character from the first Sherlock Holmes short story. David Shore said that Dr. House's name is meant as "a subtle homage" to Sherlock Holmes.[10][17] In the season four episode "It's a Wonderful Lie", House receives a "second edition Conan Doyle" as a Christmas gift.[18] In the Season 5 episode "Joy to the World", House receives a book by Joseph Bell, Conan Doyle's inspiration for Sherlock Holmes,[19] as a Christmas present from Wilson, along with a message that says "Greg, It made me think of you". Wilson names an Irene Adler as the alleged sender before taking dit f it [20]
Boli multisistemice (lupus, vasculite) ? doar musculoscheletale, o articulatie (artroza) Boli rare: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
Specialitati nelimitate la un organ !
Varietate, confuzie
Diagnosticul n reumatologie este n esen un diagnostic clinic Tratament

Ce face un reumatolog ? III. Tratament
Reumatologii sunt capabili sa trateze azi foarte eficient boli, care pana nu demult determinau handicap si dizabilitate importanta (si chiar deces !!!)
Durerea ! Terapii imune Corticoterapia Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT
Resursele terapeutice ale reumatologiei s-au lrgit foarte mult n ultimii ani, existnd o palet larg de terapii pentru durere, pentru imunomodulare nespecific sau specific prin terapiile biologice. Butada lui Sir William Osler, 1st Baronet (1849-1919) Cnd un pacient cu artrit intr pe ua din fa, simt ca a vrea s ies pe usa din spate este practic contrazis de noile terapii !!!
IMPACT !!!
15
Ce face un reumatolog ? IV. Evaluare, monitorizare Evaluare,

Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa stabileasca relatii pe termen lung de o viata (long life relations) cu pacientii lor
Monitorizarea ! Evaluarea cantinantiva criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri (DAS, cutanat, HAD, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc) Egalizarea evaluarii Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii pentru examinare unitara a fi vazut de un acelasi medic .
Evaluare i monitorizare Monitorizarea pacienilor cu boli reumatologice cronice necesit o evaluare cantitativ ct mai obiectiv Vezi exemple o Evaluarea durerii o Evaluarea activitii bolii, etc.
ACCESIBILITATE
Reumatologia - cuprins
Concept general Baze stiintifice Evaluarea pacientului cu boli reumatice
Clinica Laborator Artrocenteza Imagistica Rx, echo, CT, RMN, scinti, osteo Biopsii, histo Componenta psihosociala Dizabilitate, handicap
Tratament
Medicamentoase
antialgice AINS Steroizi MMF de fond Imunodepresoare, citotoxice Terapie biologica Hipouricemiante, colchicina Antiosteoporotice
Terapii recuperare Terapii chirurgicale
Care sunt bolile pe care le diagnostichez i trateaz reumatologii? Mai mult de 150 de boli i condiii sunt clasificate ca boli reumatice (patogenez, tablou clinic, prognostic i tratament diferite) Reumatologii diagnosticheaz i trateaz artrite, unele boli autoimune sistemice (colagenoze, vasculite sistemice, afeciuni musculoscheletale regionale sau diseminate, osteoporoza, etc. vezi cuprins tratat reumatologie)
Reumatologia - cuprins
Boli reumatice sistemice colagenoze
Poliartrita reumatoida PAR Lupus eritematos sistemic LES si lupus medicamentos Sclerodermia sistemica ScS Boli inflamatorii musculare dermato/polimiozita DM/PM Boala mixta de tesut conjunctiv BMTC Sindromul Sjogren SSj Sindromul antifosfolipidic SAPL Boala Still a adultului AOSD Vasculite sistemice si boli inrudite Vasculite vase mari
Polimialgia reumatica PMR si arterita gigantocelulara AGC Boala Takayashu
Care sunt bolile pe care le diagnostichez i trateaz reumatologii? Este important s eliminm termenul reumatism din vocabularul nostru medical, dar i din cel curent !
Vasculite vase medii

Poliarterita nodoasa PAN Tromangeita obliteranta TAO
Granulomatoza Wegener GW Sindromul Churg Strauss Vasculite de vase mici Crioglobulinemia Boala Behcet Policondrita recidivanta
16
Reumatologia cuprins 2
Spondilatropatii seronegative
Spondilita anchilozanta SA Sindromul Reiter si artitele reactive Manifestari reumatice in nolile enterale inflamatorii (artrite enterale) Manifestari reumatice in psoriaziz si alte boli cutanate
Manifestari reumatice asociate cu boli metabolice, endocrine, renale si hematologice

Guta Artrite microcristaline: calcium pirofosfat, hidroxiapatita, etc Endocrine Hematologice: hemofilia, siclemia Renale
Artrite asociate cu infectii

Artrite septice Boala Lyme Infectii micobacteriene si fungice oa Artrite virale Manifestari reumatice in SIDA Boala Whipple RAA
Cnd trebuie cutat un reumatolog ? Multe dintre bolile reumatice nu sunt uor de recunoscut i identificat mai ales n etapele iniiale. Reumatologii sunt antrenai s desfoare o munc de detectiv care presupune screening-ul mai multor organe pentru a determina apartenea simptomelor.
Boli osoase si cartilaginoase

Artroza Boala Paget Osteonecroza
Boli ereditare, congenitale si erori inascute de metabolism Boli nonarticulare/ abarticulare si asociate cu manifestari regionale reumatice
Boli ereditare de colagen: Marfan,Ehlers Danlos Displazii osoase si articulare Osteocondoplazii
Este important ca bolile, mai ales cele imun-inflamatorii, s fie recunoscute devreme n aa fel nct tratamentul s fie instituit precoce, atunci cnd modificrile sunt reversibile. Acestea sunt bolile care cu precdere trebuie ndrumate la reumatolog !!!
Neoplasme si tumorlike
Tumori maligne osoase primare / secundare Tumori osoase benigne Manifestari reumatice paraneoplazice
Lombalgia Cervicalgia Reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, epicondilite Neuropatii de compresie Fibromialgia Sindroame dureroase regionale sau sdr miofasciale Distrofia simpatica reflexa (sindrom dureros regional complex)
Boli reumatice in context sportiv Boli reumatice in context profesional Alte boli cu manifestari reumatice
Sarcoidoza Amiloidoza Fenomenul Raynaud Miopatii genetice si metabolice
Deoarece unele boli reumatologice sunt complexe i manifestrile se dezvolt n timp, uneori o singur vizit la un reumatolog nu este de ajuns, pentru a pune diagnosticul i a stabili tratamentul corespunztor Aceste boli adesea se schimb sau evolueaz n timp. Reumatologii identific mpreun cu pacienii lor aceste evoluii. Urmrirerea i monitorizarea este cheia diagnosticului i tratamentului corect n reumatologie !!!
Conditii speciale
Copilul Sarcina
17
Activitati (teme) obligatorii si facultative Informatii curs 1 Ce este reumatologia ?

Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)
EVALUAREA CLINIC
Durerea
Scal vizual analog (100mm)
Fr durere Cea mai mare durere posibil
Scal numeric 1 - 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Scal verbal
1. Fr durere 2. Durere uoar 3. Durere moderat 4. Durere sever 5. Durere foarte sever, insuportabil
Scala VAS pentru intensitatea durerii Fara durere Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului Fara ameliorarea durerii Ameliorarea completa a durerii Cea mai rea durere posibila
Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de pacient sau de nota pe care acesta o da durerii Fara durere Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9. Cea mai rea durere posibila
Nota Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv (durerea) o experienta in intregime personala. Nu ajuta pentru compararea pacientilor intre ei, ci pentru monitorizarea in timp a unei dureri la un acelasi pacient sau a evolutiei acesteia la un grup de pacienti. !!!
18
Chestionarul de durere McGill

Este utilizat pentru cuantificarea experientei dureroase a pacientului . Cuprinde o serie de 102 feluri de descrie durerea grupate in clase si subclase descriind diverse clase si subclase care descriu diverse aspecte ale experientei dureroase Chestionarul McGill necesita in general 5 10 minute pentru completare.
19
Invatati sa evaluati activitatea globala a bolii pe o scala analoga vizuala (VAS)

Evaluarea activitatii bolii global se face in acelasi fel ca si a durerii
EVALUAREA CLINIC
Evaluarea global a activitii bolii

Pacient
Apreciind activitatea bolii Dvs n ultimele zile ?
0 1 Nici una 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Foarte mare
Lund n considerare felul n care v afecteaz artrita reumatoid, marcai cu o linie vertical...
Foarte bine Foarte ru
Medic, evaluator ?
20
21
European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
Contents lists available at ScienceDirect
European Journal of Pain Supplements

journal homepage: www.EuropeanJournalPain.com
Pain and rheumatology: An overview of the problem

Carlomaurizio Montecucco, Lorenzo Cavagna, Roberto Caporali *
Division of Rheumatology, University and IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Piazzale Golgi 2, CAP 27100 Pavia (PV), Italy
a r t i c l e
i n f o
a b s t r a c t
Actually pain is a very important health problem, affecting the majority of people, leading to a signicant worsening of patients quality of life and being responsible for a large amount of both medical resources expenses and indirect costs. Between the different causes of pain, rheumatic conditions are predominant; in fact diseases such as osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA), bromyalgia (FM) and extra-articular rheumatisms (EARs) are not only frequently observed, but are also invariably associated with pain occurrence. According to the wide range of rheumatic diseases described, pain expression is complex and not univocal, being inuenced not only by the underlying disease, but also by other factors. Generally, 3 rhythms of pain presentation are described in rheumatic conditions: the inammatory rhythm, characteristic of chronic arthritis, the mechanic one, characteristic of degenerative joints diseases such as OA, and the bromyalgic one, described in patients affected by FM; however also a true neuropathic pain may be present in these patients. This classication may be useful in the initial screening of the diseases potentially underlying to a painful syndrome, and in the follow-up of patients once established the diagnosis. With this paper we describe the different aspect and the burden of pain in different rheumatic diseases. 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
Article history: Received 9 June 2009 Accepted 21 July 2009
Keywords: Chronic pain Rheumatic diseases Inammation
1. Introduction According to The International association for the study of pain, pain is described as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in term of such damage (International Association for the Study of Pain Task Force in Taxonomy, 1994); pain is surely the most common reason people seek medical attention (Katz and Rothenberg, 2005a) and this is particularly evident in the eld of Rheumatology. In fact pain is frequently the rst symptom in the majority of rheumatic disorders (Centers for Disease Control and Prevention, 2001; WHO, 2003), generally resulting in a signicant burden of suffering, deeply affecting patients quality of life (Fitzcharles and Shir, 2008) and inuencing also the lifestyle of families involved (Main and Williams, 2002). Pain expression in the clinical setting is not univocal, being acute or chronic, related to different causes (e.g. inammatory, mechanic or neuropathic) (Katz and Rottenberg, 2005b) and affected by a variety of factors (MacKichan et al., 2008); between the acute causes of pain, crystal induced arthritis (CIA) and osteoporotic fractures are the typical examples, whereas rheumatoid arthritis (RA) and other inammatory arthritides such as psoriatic arthritis (PsA) and ankilosing spondilitis (AS), osteoarthritis (OA) and bromyalgia (FM) are typically associated
* Corresponding author. Tel.: +39 0382501878; fax +39 0382503171. E-mail address: caporali@smatteo.pv.it (R. Caporali).
with chronic pain. Pain in rheumatic diseases may be very important because its correct interpretation may help the clinician in the diagnostic process. However, patients with rheumatic diseases may experience similar levels of pain independently from the underlying pathological condition, and pain control is not always easily achievable, thus representing a very important problem for both patient and clinician (Sheane et al., 2008). 2. Pain in rheumatology Pain is a multifactorial sensation involving peripheral nociception, central sensitization, and cortical interpretation (Katz and Rottenberg, 2005b). Generally pain is categorized as nociceptive when arising in areas of tissue damage, neurogenic when associated with specic nerve damage and mixed, when both nociceptive and neuropathic components are present (Fitzcharles and Shir, 2008); its way of presentation is not univocal and several kinds of pain are described, in particular in rheumatic diseases; in these conditions multi-site chronic pain is more common than singlesite chronic pain (Carnes et al., 2007). 2.1. Acute pain Acute pain is related to the occurrence of local tissue damage with subsequent nociceptors activation (Loeser and Melzack, 1999). CIA in general and gout in particular may be seen as the
1754-3207/$36.00 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. doi:10.1016/j.eujps.2009.07.006
106
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
classical example of rheumatic disease leading to acute pain; in fact podagra (deposition of urate crystals in the rst toe) and other possible localizations of gout (e.g. ankle, knee, etc.) are between the most painful pathologic conditions described, with the patient that cannot bear for their joints to be touched and with a pain typically burning, piercing or crushing in character (Bingham et al., 2009). In similar cases the early identication of the disease, based on the clinical presentation and on the observation of urate crystals in synovial uid at light/polarized microscope, is essential, because the right treatment may lead to complete control, without further acute attacks and avoiding the risk of chronicization. Also, osteoporotic fractures are associated with an acute pain: in this case too, a correct diagnosis may prompt the clinician not only to control pain but also to study the patient in order to avoid further fractures. This point is crucial in view of the strong impact of this complication on the quality of life of the patients (Cooper et al., 1993; Johnell and Kanis, 2006).
2.3. Neuropathic pain According to the latest denition, neuropathic pain (NP) is a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system (Treede et al., 2008); the damage might be referred to an injury either in the peripheral or in the central nervous system or both and it could be associated with various sensory and/or motor phenomena (Backonja, 2003). Clinically NP is characterized by spontaneous or evoked pain, described in term of a burning or tingling sensation or as a hypersensitivity to touch or cold (Katz and Rottenberg, 2005b) and ranging from dysesthesias to allodynia (Chong and Bajwa, 2003). In rheumatic diseases, NP is frequently due to a nerve involvement in term of mononeuropathy, moneuritis multiplex, poly-neuropathy, cranial neuropathy and entrapment neuropathy. Small and medium vessel vasculitis are frequently associated with a neurological involvement, so that mono- or poly-neuropathy are between the classication criteria of ChurgStrauss syndrome (Masi et al., 1990) and polyarteritis nodosa (Lightfoot et al., 1990); on the other hand, NP may be clinically evident also in other systemic vasculitis such as Behet disease (Akbulut et al., 2007), mixed cryoglobulinemia (Gemignani et al., 2005), microscopic polyangiitis and Wegener Granulomatosis (Cattaneo et al., 2007). Moreover, neuropathic involvement is between the items of both the original and reassessed Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) (Luqmani et al., 1994; Mukhtyar et al., 2008) and of the Vasculitis Damage Index (VDI) (Exley et al., 1997), tools commonly used in the assessment of vasculitis activity and damage. In RA patients NP may be due to either to the occurrence of nerve entrapment (Rosenbaum, 2001) or to peripheral neuropathy (PN) (Rosenbaum, 2001; Albani et al., 2006); between the entrapment neuropathies, carpal tunnel syndrome (CTS) is not a rare nding and is said to occur in a quarter of RA patients, being frequently the rst symptom of the disease (Fleming et al., 1976; Rosenbaum, 2001). Regarding PN recently we observed that for RA patients is not easily to discern between neuropathic and arthritic pain, so indicating the need of a careful neurological examination in order to identify this complication of the disease (Albani et al., 2006).
2.2. Chronic pain Chronic pain is commonly triggered by an injury or disease, but it may be perpetuated by factors other than the cause of pain, such as the activation of neurogenic mechanisms (Loeser and Melzack, 1999). In rheumatic diseases several types of chronic pain are described, mainly related to the type of the underlying disease.
2.3. Inammatory pain Inammatory pain is characteristic of the different forms of chronic arthritis, in which patients generally experienced a worsening of the symptom at night or at rest, with reduction after physical activity (Salaf et al., 2005a; Coady et al., 2007). In fact there are several evidences that patients with arthritis identify different pain sensation at rest and on activity (Harkness et al., 1982; Komatireddy et al., 1997; Cutolo and Straub, 2008). Moreover pain is frequently associated with a prolonged morning stiffness (e.g. >30 min), another feature typically described in inammatory diseases (Cutolo and Straub, 2008). So a presentation rhythm of joint pain with similar characteristic is highly suspect for the occurrence of an inammatory arthritides, with the subsequent diagnosis being conrmed by a complete clinical, laboratory and radiological evaluation.
3. Epidemiology of rheumatic pain Actually rheumatic diseases are the prominent cause of chronic pain in developed world (Fitzcharles and Shir, 2008); in fact pain is consistently present in any rheumatic condition such as OA, FM, extra-articular rheumatisms (EARs), RA and other chronic forms of arthritis (Sokka, 2005). Moreover literature data indicate that the overall prevalence of rheumatic pain is steadily increasing in the general population, according to its senescence (Harkness et al., 2005), and that this problem is emerging also in non developed countries, where its prevalence varies from 12% (Vietnam) to 47% (Per) in urban areas and from 12% (Shantou, China) to 55% (Australian Aborigines) in rural areas (Chopra, 2008). Recent estimates on the prevalence of rheumatic diseases indicate that in the United States, RA affects 1.3 million adults, spondylarthritides affect from 0.6 million to 2.4 million adults, nearly 27 million have clinical OA, up to 3.0 million have had self-reported gout and 5.0 million have FM (Helmick et al., 2008; Lawrence et al., 2008). Although these data suggest the strong impact of rheumatic conditions on the general population, it is important to remember that the epidemiology of different rheumatic diseases is worldwide inhomogeneous. Recently, in a survey (Salaf et al., 2005b) conducted in an Italian population sample, up to 27% of subjects reported the occurrence of chronic musculoskeletal pain, females being most commonly affected than men and disease prevalence increasing signicantly with patients age. In this study, the most
2.4. Mechanic pain Mechanic pain is characteristic of degenerative diseases such as OA, a common and slowly progressive chronic condition, mainly evident in older people, frequently leading to physical disability (Harris et al., 1989). Pain in OA is greater during the day, when patient is on activity, and improves with the rest (Bellamy et al., 2004; Salaf et al., 2005a); similarly to RA, also in OA there is a relationship between pain and morning stiffness, but generally the latter is not longer than 10 minutes (Salaf et al., 2005b). Differential diagnosis of pain may be further complicated by inammatory ares that may frequently occur in OA patients. Pain sensation not clearly classiable as inammatory or mechanic is typical of FM, a syndrome of unclear pathogenesis, characterized by long-lasting, widespread musculoskeletal pain, in the presence of 11 or more tender points located at specic anatomical sites (Coster et al., 2008). FM patients generally present a reduced threshold for pain in the muscles, together with many other nonmusculoskeletal symptoms including fatigue, sleep disturbance, headache, migraine, variable bowel habits, diffuse abdominal pain, and urinary frequency (Bliddal, 2007).
107
Soft tissue disorders (8,81%)
4. The burden of pain in rheumatic diseases

peripheral OA (8,95%)
RA (0,46%) Crystal induced arthritis (0,88%) AS (0,37%) PsA (0,42%)
Other connective tissue diseases (1,12%)
Fig. 1. Prevalence of different rheumatic diseases in the general adult population of Marche according to MAPPING study results (adapted from: Salaf et al., 2005b). Legend: AS = ankylosing spondylitis; PsA = psoriatic arthritis; peripheral OA = peripheral osteoarthritis.
frequently observed rheumatic conditions leading to chronic pain were symptomatic peripheral OA, with a prevalence of 8.95% and EARs (8.81%), whereas inammatory arthritis occurred in 3.06% of population study and FM in 2.22% (Fig. 1). In another study performed in a small rural town of Tuscany on a large sample of people aged more than 65 years, about one third of the cohort was affected by symptomatic OA in one or more peripheral joints, with prevalence values for knee, hip and hand OA, respectively of 29.8%, 7.7%, and 14.9% (Mannoni et al., 2003). Different results have been described in another survey performed on patients older than 85 years in an Urban town of Netherlands (van Schaardenburg et al., 1994); in the study the prevalence of symptomatic OA was respectively of 18%, 7% and 5% in hand, hip and knee, suggesting that both demographic (e.g. the age of patients enrolled) and working factors (e.g. rural vs dweller workers) may inuence long-term appearance and expression of OA. However a signicant disparity between the degree of joint radiographic damage and the perception of pain is frequently observed in OA; in fact 3060% of individuals with moderate to severe OA at X-rays are completely asymptomatic, and 10% of individuals with moderate to severe pain have normal X-rays (Creamer et al., 1997; Hannan et al., 1998). Taken together, these observations indicate the complexity of pain in OA, in which factors other than the damage of the cartilage and sub-chondral bone are involved (Claw and Witter, 2009). Regarding RA the prevalence range from 0.33% to 1% (Cimmino et al., 1998; Alamanos et al., 2006), although in peculiar population such as the Pima Indians, the prevalence may rise up to 5.3% (Del Puente et al., 1989), suggesting that genetic, behavioral and climatic factors as well as environmental exposures may inuence the disease appearance. Regarding other potentially painful diseases, in France, in women aged more than 45 years, the overall prevalence of diagnosed osteoporosis was 9.7%, the 45.3% of which reporting at least one previous fracture (Lespessailles et al., 2009); similar gures have been described also in USA (Robitaille et al., 2008) and in Chinese women (Wang et al., 2009), thus underlying the worldwide epidemiologic relevance of the problem. FM is described in all age groups, with a prevalence ranging from 1% to 10% of population; in general it is said a female syndrome, but also men may develop the syndrome. Frequently FM in men is under-diagnosed for a number of reasons, such as gender differences in seeking medical help, sex-related differences in pain perception and psychosocial inuences (Bliddal, 2007). On this basis is evident that musculoskeletal conditions although inhomogenous in the occurrence are a worldwide problem of individuals, health systems, and social care systems (WHO, 2003).
Once established that rheumatic pain is not a rare nding, the subsequent step is the assessment of its burden on both patients and society. General data indicate that rheumatic diseases are the prevalent cause of functional limitation and years lived with disability in developed countries (Reginster and Khaltaev, 2002), affecting also the psychosocial status of patients and their families (Woolf and Peger, 2003). Rheumatic pain impacts also patients quality of life (Reginster, 2002; Fitzcharles and Shir, 2008), with a correlation that is particularly evident in RA; in fact Health Assessment Questionnaire (HAQ), a tool used worldwide for the evaluation of RA quality of life, is deeply inuenced by the levels of pain (Hkkinen et al., 2005). Moreover a strict relationship between pain intensity, inammation and patients function is described in the early phases of arthritis conditions, conrming the strong impact of the symptom on these patients (Fitzcharles and Shir, 2008). Regarding OA several questionnaires such as the Western Ontario McMaster (WOMAC) osteoarthritis index (Bellamy et al., 1988) and the Lequesne Index (Lequesne et al., 1987) have conrmed the effects of pain on patients daily activities; furthermore, according to literature data, OA is the sixth leading cause of disability at the global level, accounting for the 2.8% of total years of living with disability (Woolf and Peger, 2003). But the impact of OA is strengthened also by other factors; the AMICA study (Approccio Multidisciplinare Italiano alla Cura e diagnosi dellArtrosi) found that the occurrence of comorbidities intensies pain expression and worsens joint function in OA (Cimmino et al., 2005). The presence of comorbid conditions such as osteoporosis, diabetes, cardiovascular and lung chronic diseases, peptic ulcer is thus associated with a poorer quality of life and with a long-term physical disability of OA patients. However this relationship is not clear; one may suppose that the concomitant occurrence of two chronic conditions can inuence physical activity, leading to reduced joint mobility and overweight. Another possibility is the occurrence of an additive effect between the conditions; for example OA symptoms may be worsened in case of PN occurrence and PN may facilitate the progression of OA (Cimmino et al., 2005). Osteoporotic fractures are generally associated with an increased patient morbidity and impairment of quality of life (Salaf et al. 2007); however, fractures of the hip and vertebrae are also linked with an increased mortality up to 5 years following the event. Furthermore the burden of osteoporotic fracture is seemingly rising in the future, mainly due to the progressive increase in life expectancy (Holreyd et al., 2008). Pain is surely the main problem of FM. In these patients pain control is not easily achievable, affecting patients quality of live at the same level of RA (Silverman et al., 2009); in general, a multimodal approach involving not only the rheumatologist but also other medical gures such as psychiatric, psychologist, physiotherapist, is needed (Abeles et al., 2008). But pain meaning in FM is discussed too; generally the patients are reassured that, despite the severity of their pain, FM does not lead to bodily damage or death (Bliddal, 2007). On the contrary several papers described an association between widespread pain occurrence, characteristic of FM, and an increased risk of cancer death (Macfarlane et al., 2001, 2007). On this basis it is evident the importance of a complete evaluation of FM patients before the diagnosis and during follow-up. Moreover we must take into account that FM is a diagnosis of exclusion, frequently co-occurring with other rheumatologic diseases, such as RA and Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (Bliddal, 2007; Silverman et al., 2009). All these data indicate that the burden of pain in rheumatic diseases is high, leading frequently to disability and impaired quality of life of patients; but rheumatic pain has also an economic burden,
108
that comprehend direct (e.g. drugs, medical care, hospitals, disability pensions) and indirect costs (premature mortality, short- and long-term disability, loss of productivity, etc.). In fact the economic impact has been estimated as up to 12.5% of the gross national product of countries such as the USA, UK, France and Australia (Reginster, 2002). In particular OA impacts on USA economy more than $60 billion per year (Buckwalter et al., 2004); furthermore although RA is less frequent with respect to OA, the outpatients pro-capite expense is superior with respect to OA (estimated annual cost $9300 vs $5700) (Maetzel et al., 2004). Regarding osteoporosis, direct inpatient hospital costs of vertebral fractures exceeded 41 millions euros in Spain (Bouza et al., 2007), whereas in German hip fractures economic burden was 2736 millions of euro for direct cost and 262 millions of euro for indirect costs (Konnopka et al., 2008); taking into account all fractures, the annual cost following every event is about 5000 euro/patient, (Rousculp et al., 2007). Finally in FM the economic burden is similar to those of RA; in fact the mean annual expenditures were similar between FM ($10911) and RA ($10716); the co-occurrence of both diseases, however not a rare nding, almost doubles annual expenses (FM + RA = $19,395) (Silverman et al., 2009).
Conict of interest statement No conicts of interest are present for the authors. References
Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on bromyalgia therapy. Am J Med 2008;121:55561. Akbulut L, Gur G, Bodur H, Alli N, Borman P. Peripheral neuropathy in Behet disease: an electroneurophysiological study. Clin Rheumatol 2007;26:12404. Alacqua M, Trir G, Cavagna L, Caporali R, Montecucco CM, Moretti S, et al. Prescribing pattern of drugs in the treatment of osteoarthritis in Italian general practice: the effect of rofecoxib withdrawal. Arthritis Rheum 2008;59:56874. Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American college of rheumatology criteria: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006;36:1828. Albani G, Ravaglia S, Cavagna L, Caporali R, Montecucco C, Mauro A. Clinical and electrophysiological evaluation of peripheral neuropathy in rheumatoid arthritis. J Peripher Nerv Syst 2006;11:1745. Backman CL. Arthritis and pain. Psychosocial aspects in the management of arthritis pain. Arthritis Res Ther 2006;8:221. Backonja MM. Dening neuropathic pain. Anesth Analg 2003;97:78590. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:183340. Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Aspects of diurnal rhythmicity in pain, stiffness, and fatigue in patients with bromyalgia. J Rheumatol 2004;31:37989. Bingham B, Ajit SK, Blake DR, Samad TA. The molecular basis of pain and its clinical implications in rheumatology. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:2837. Bliddal H. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Practice Res Clin Rhematol 2007;21:91402. Bouza C, Lopez T, Palma M, Amate JM. Hospitalised osteoporotic vertebral fractures in Spain: analysis of the national hospital discharge registry. Osteoporos Int 2007;18:64957. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al. Adenomatous polyp prevention on vioxx (APPROVe) trial investigators. cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092102. Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis: implications for research. Clin Orthop Relat Res 2004;S427:615. Carnes D, Parsons D, Ashby D, Breen A, Foster NE, Pincus T, et al. Chronic musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: results from a UK population study. Rheumatolgy 2007;46:116870. Cattaneo L, Chierici E, Pavone L, Grasselli C, Manganelli P, Buzio C, et al. Peripheral neuropathy in Wegeners granulomatosis, ChurgStrauss syndrome and microscopic polyangiitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:111923. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of disabilities and associated health condition among adults- United States, 1999. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 2001;50: 1205. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003;25(S5):411. Chopra A. Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing world. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:583604. Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid arthritis in Italy: the Chiavari Study. Ann Rheum Dis 1998;57:3158. Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, et al. Clinical presentation of osteoarthritis in general practice: determinants of pain in Italian patients in the AMICA study. Semin Arthritis Rheum 2005;35(S1):1723. Claw DJ, Witter J. Pain and Rheumatology: thinking outside the joint. Arthritis Rheum 2009;60:3214. Coady DA, Armitage C, Wright D. Rheumatoid arthritis patients experiences of night pain. J Clin Rheumatol 2007;13:669. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, OFallon WM, Melton 3rd LJ. Population-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1993;137:10015. Coster L, Kendall S, Gerdle B, Henriksson C, Henriksson KG, Bengtsson C. Chronic widespread musculoskeletal pain. A comparison of those who meet criteria for bromyalgia and those who do not. Eur J Pain 2008;12:60010. Creamer P, Keen M, Zanarini F, Waterton JC, Maciewicz RA, Oliver C, et al. Quantitative magnetic resonance imaging of the knee: a method of measuring response to intra-articular treatments. Ann Rheum Dis 1997;56:37881. Cutolo M, Straub RH. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the immune/inammatory reaction. Autoimmunity Rev 2008;7:2238. Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, Bennett PH. High incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989;129:11708. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, Kitas GD, Gordon C, Savage CO, et al. Development and initial validation of the vasculitis damage index (VDI) for the standardised clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997;40:37180. Fitzcharles M, Shir Y. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:26783. Fleming A, Dodman S, Crown JM, Corbett M. Extra-articular features in early rheumatoid disease. Br Med J 1976;1:12413.
5. Factors affecting pain expression Pain expression is not univocal overtime and may be inuenced by psychosocial, demographic and clinical factors. In particular the relationship between psychosocial problems and pain is complicated and bidirectional, with both factors inuencing each other (MacKichan et al., 2008). Psychological aspect is particularly evident in RA, an inammatory arthritides having a strong impact on mental distress soon after the onset (Smedstad et al., 1996; Backman, 2006); in this disease there are evidences that psychosocial interventions improve coping and self efcacy, reduce psychological distress, and reduce pain, at least in short term (Backman, 2006). Psychological distress plays a role in pain perception also in SLE (Karlson et al., 2004) and FM (Wineld, 1999; Abeles et al., 2008). On this basis we understand the need to assess whether psychological problems are important components of pain; for this purpose several tools such as the Hospital Anxiety and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983) are available. Furthermore, also patient barriers such as lack of motivation, fear and distrust to medication, poor adherence to treatment may contribute to sub-optimal pain control in rheumatologic conditions (Fitzcharles and Shir, 2008). On the other hand it is important to underline that also external factors may indirectly inuence pain; the classical example is the withdrawal from the commerce of rofecoxib because of evidence of an increased risk of myocardial infarction (Bresalier et al., 2005). This event led to a reduction of coxib use in patients with OA, without any increase of prescription of other NSAIDs or analgesic, thus suggesting an undertreatment of pain in the clinical setting, because of cardiovascular side effects fear (Alacqua et al., 2008).
6. Conclusion Pain is very common in rheumatic diseases, with a prevalence steadily increasing according to the senescence of population; this symptom deeply affect patients quality of life, resulting in a burden of suffering together with sleep and mood problems. Moreover the burden of rheumatic pain is also economic, with a large amount of direct and indirect costs. But pain is useful for patients classication and follow-up; in fact pain expression is variable according to the underlying rheumatic disease and its right interpretation may be essential for the rst diagnostic classication of the patients.
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109 Gemignani F, Brindani F, Aleri S, Giuberti T, Allegri I, Ferrari C, et al. Clinical spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:14104. Hkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, Ylinen J, Arkela-Kautiainen M, Sokka T. Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:5963. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1998;11:605. Harkness JA, Richter MB, Panayi GS, Van de Pette K, Unger A, Pownall R, et al. Circadian variation in disease activity in rheumatoid arthritis. Br Med J 1982;284:5514. Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, MCBeth J. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago?: two population based cross sectional studies. Rheumatology 2005;44:8905. Harris T, Kovar MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of physical ability in the oldest old. Am J Public Health 1989;79:698702. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. National arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum 2008;58:1525. Holreyd C, Cooper C, Dennison E. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol 2008;22:67185. International association for the study of pain task force in taxonomy. IASP pain terminology. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classication of chronic pain. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. p. 20914. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:172633. Karlson EW, Liang MH, Eaton H, Huang J, Fitzgerald L, Rogers MP, et al. A randomized clinical trial of a psycho educational intervention to improve outcomes in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;50:183241. Katz WA, Rothenberg R. Section I: introduction. J Clin Rheumatol 2005a;11(S2):25. Katz WA, Rottenberg. The nature of pain: pathophysiology. J Clin Rheumatol 2005b;11(S2):115. Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efcacy of low load resistive muscle training in patients with rheumatoid functional class II and III. J Rheumatol 1997;24:15319. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. National arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:2635. Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Validation-value in comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol 1987;65:859. Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaier NJ, McShane DJ, et al. The American College of rheumatology 1990 criteria for the classication of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:108893. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353:16079. Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, Janssen BA, Pall A, Emery P, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:6718. Macfarlane GJ, McBeth J, Silman AJ. Widespread body pain and mortality: prospective population based study. BMJ 2001;323:6625. Macfarlane GJ, Jones GT, Knekt P, Aromaa A, McBeth J, Mikkelsson M, et al. Is the report of widespread body pain associated with long-term increased mortality? Data from the Mini-Finland Health Survey. Rheumatology 2007;46:8057. MacKichan F, Wylde V, Dieppe P. The assessment of musculoskeletal pain in the clinical setting. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:31130. Maetzel A, Li LC, Pencharz J, Tomlinson G, Bombardier CCommunity Hypertension and Arthritis Project Study Team. The economic burden associated with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and hypertension: a comparative study. Ann Rheum Dis 2004;63:395401. Main CJ, Williams AC. Musculoskeletal pain. BMJ 2002;325:5347. Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al. Epidemiological prole of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003;62:5768.
109
Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classication of ChurgStrauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094100. Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology 2002;41(S1):36. Reginster JY, Khaltaev NG. Introduction and WHO perspective on the global burden of musculoskeletal conditions. Rheumatology 2002;41(S1):12. Robitaille J, Yoon PW, Moore CA, Liu T, Irizarry-Delacruz M, Looker AC, et al. Prevalence, family history, and prevention of reported osteoporosis in US women. Am J Prev Med 2008;35:4754. Rosenbaum RB. Neuromuscular complications of connective tissue diseases. Muscle Nerve 2001;24:15469. Rousculp MD, Long SR, Wang S, Schoenfeld MJ, Meadows ES. Economic burden of osteoporosis-related fractures in Medicaid. Value Health 2007;10:14452. Salaf F, Stancati A, Procaccini R, Cioni F, Grassi W. Assessment of circadian rhythm in pain and stiffness in rheumatic diseases according the EMA (ecologic momentary assessment) method: patient compliance with an electronic diary. Reumatismo 2005a;57:23849. Salaf F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. MArvhe pain; prevalence investigation group (MAPPING) study. Clin Exp Rheumatol 2005b;23:82939. Sheane BJ, Doyle F, Doyle C, OLoughlin C, Howard D, Cunnane G. Sub-optimal pain control in patients with rheumatic disease. Clin Rheumatol 2008;27:102933. Silverman S, Dukes EM, Johnston SS, Brandenburg NA, Sadosky A, Huse DM. The economic burden of bromyalgia: comparative analysis with rheumatoid arthritis. Curr Med Res Op 2009;25:82940. Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25:37782. Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2005;23(S39):7784. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Grifn JW, et al. Neuropathic pain: redenition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:16305. van Schaardenburg D, Van den Brande KJS, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JMW. Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:80711. WHO. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the millennium. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;919:1218. Wineld JB. Pain in bromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:5579. Woolf AD, Peger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:64656. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:36170.
Web references
Konnopka A, Jerusel N, Knig HH. The health and economic consequences of osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int 2008 Dec 2. [Epub ahead of print]. Lespessailles E, Cott FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalence and features of osteoporosis in the French general population: the instant study. Joint Bone Spine. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print]. Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flossmann O, Hall C, Hollywood J, Jayne D, Jones R, Lanyon P, Muir A, Scott D, Young L, Luqmani R. Modication and validation of the birmingham vasculitis activity score (Version 3). Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print]. Salaf F, Cimmino MA, Malavolta N, Carotti M, Di Matteo L, Scendoni P, et al. Italian Multicentre Osteoporotic Fracture Study Group. The burden of prevalent fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007;34:15516. [Epub 2007 May 15]. Wang Y, Tao Y, Hyman ME, Li J, Chen Y. Osteoporosis in China. Osteoporos Int 2009 May 5. [Epub ahead of print].
27
Intrebari si teme recapitulative

1) Care dintre urmatoarele caracteristi ale durerii articulare sugereaza o patologie inflamatorie ? a) Aparitia sau accentuarea la efort b) Aparitia sau accentuarea in repaus c) Nocturna d) Insotita de redoare matinala e) Insotita de manifestari sistemice 2) Insirati cele 5 semne cardinale ale inflamatiei. 3) Ce intelegeti printr-o articulatie activa ? O articulatie cu a) Colectie (hidartroza) b) Angulatie c) Sinovita d) Noduli periarticulari e) Eritem 4) Care sunt elemetele dupa care considerati ca o durere regionala are mai degraba cauza periarticulara (burse, tendoane) decat articulara ? a) Se accentueaza la orice miscare articulara b) Apare la unele miscari articulare (selectiva) c) Se accentueaza la anumite pozitii care determina compresie d) Este mai accentuata la miscari active e) Este mai mare la miscari pasive 5) Cat este schimbarea minima pe SVA de durere de 10 cm considerata ca semnificativa a) 5 mm b) 10 mm c) 13 mm d) 20 mm e) 30 mm 6) Cum se clasifica durerea dpdv al mecanismului fiziopatologic ? 7) Cum se clasifica durerea dpdv al duratei ? 8) Dupa ce perioada de evolutie consideram o durere ca fiind cronica ? a) 1 saptamana b) 1 luna c) 3 luni d) 6 luni e) Care vine si trece 9) Notati cu * elemetele care caracterizeaza durerea acuta, iar cu # durerea cronica a) Dureaza peste 3- 6 luni
28
b) c) d) e) f) g) h)
Cauza declansatoare este prezenta Cauza declansatoare nu mai este prezenta Durerea persista si dupa disparitia cauzei declansatoare Are caracter protectiv Nu mai are caracter protectiv (devine boala insasi) Se insoteste de anxietate Se insoteste de depresie
10) Care sunt cuvintele cu care pacientii descriu mai degraba durerea neuropata ? a) Inteapa b) Strange c) Arde d) Apasa e) Amorteala Rspunsuri corecte 1) Raspuns corect: b, c, d, e 2) Raspuns corect: tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa 3) Raspuns corect: a, c, e 4) Raspuns corect: b, c, d 5) Raspuns corect: c 6) Raspuns corect: nociceptiva si neuropata 7) Raspuns corect: acuta si cronica 8) Raspuns corect: c 9) Raspuns corect * b,e,g; # b,c,f,h, 10) Raspuns corect: a,c, e
Bibliografie selectiv
(Manuale, tratate, articole de revista, materiale audiovizuale - atlase, visdeocasete, informatie multimedia in format digital, programe educative pe intranet sau internet, adrese web ale unor baze de date)
1. Ciurea P. et al Reumatologie, editura Medicala Universitara, Craiova, 2007 2. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London, 2010 3. Harrisons ed. Manual de Medicina (editia 15), A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher ed. editura Teora, Bucuresti, 2003 (retiparire editia 2001) 4. Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002 5. Ionescu R. Esentialul in Reumatologie, editia a 2-a revizuita, editura Amaltea, Bucuresti, 2006 6. Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008
29
7. Stone JH ed. A Clinicians Pearls and Myths in Rheumatology, Springer, Dordrecht, Heidelberg, 2009 8. West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 2002
31
CAPITOL 2 - DEMONSTRAIE CLINIC: PRINCIPIILE EXAMINRII PACIENTULUI CU BOAL REUMATOLOGIC (4 H)
Tabla de materii I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice ? II. Anamneza Principalele simptome reumatologice Elementele de difereniere ntre afeciunile reumatologice inflamatoare i degenerative Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolilor reumatologice III. Examenul obiectiv musculoscheletal Principalele modificri la examenul obiectiv Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv al sistemului musculoscheletal Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o tii care sunt simptomele ce sugereaz o afeciune reumatologic o Recunoatei principalele modificri patologice la examenul obiectiv al sistemului musculoscheletal o Identificai artritele i s le difereniai de afeciunile reumatologice degenerative o Recunoatei existena diversitii topografice a artritelor i a caracterului sistemic al unor boli reumatologice inflamatoare o tii cnd s ndrumai un pacient cu acuze musculoscheletale pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog o nelegei impactul profund pe care bolile reumatologice l au asupra activitilor zilnice, vieii profesionale, sociale i familiale Ce trebuie s tii ! o Esenial Principalele simptome reumatologice Principalele modificri la examenul obiectiv Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice Diagnosticul diferenial al afeciunilor inflamatorii i degenerative recunoatere artrit o Important Analiza detaliat a durerii musculoscheletale Evaluarea manifestrilor generale ce pot acompania afeciunile reumatologice inflamatoare Identificarea semnelor care sugereaz existena unei componente inflamatorii ntr-o artropatie
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic
32
Recunoaterea manifestrilor extraarticulare particulare ce acompaniaz anumite forme de reumatism inflamator
Util Caracteristicile i topografia durerii referate n bolile reumatologice Caracteristicile durerii indicatoare de posibil malignitate Modificrile examenului obiectiv care difereniaz ntre leziunile intraarticulare i cele periarticulare Facultativ Evaluarea capacitii funcionale, disabilitii i handicapului n bolile reumatologice
Ce trebuie s facei ! o S observai Cazurile de pe secia clinic Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor cu afeciuni reumatologice o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip Anamneza Examenul obiectiv de screening al afeciunilor reumatologice o S v nsuii urmtoarele abiliti practice: 1. identificarea i descrierea nodulilor subcutanai 2. identificarea i descrierea faciesurilor caracteristice bolilor reumatologice 3. evaluarea temperaturii tegumentare la nivelul articulaiilor 4. diferenierea ntre tumefierile de esuturi moi i deformrile osoase 5. detectarea sinovitei 6. detectarea hidartrozei ocul rotulian 7. evidenierea sensibilitii intra- i periarticulare 8. manevra Lasegue efectuare i interpretare 9. manevra Tinel - efectuare i interpretare 10. detectarea arcului dureros mijlociu - efectuare i interpretare 11. semnul Gaensslen efectuare i interpretare 12. recunoaterea subluxaiilor articulare 13. identificarea i descrierea deformrilor caracteristice ale minii n poliartrita reumatoid avansat 14. nodulii Heberden i Bouchard - detectare i interpretare 15. recunoaterea deformrilor n varus i valgus la nivelul genunchilor i identificare hallux valgus 16. efectuarea micrilor active i pasive la nivelul articulaiilor mari umeri, coate, olduri, genunchi 17. testul Schober - efectuare i interpretare 18. detectarea crepitaiilor la nivelul genunchilor 19. testarea instabilitii laterale a genunchilor 20. testarea capacitii funcionale a minilor capacitatea de prehensiune i micrile de precizie
33
I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice?

Screeningul sistemului musculoscheletal trebuie inclus n examenul medical general al tuturor pacienilor ntruct: o multe boli reumatologice afecteaz i alte sisteme o numeroase boli medicale generale (endocrine, metabolice, neoplazii) afecteaz aparatul locomotor o bolile reumatologice se ntlnesc frecvent n practica clinic 25% din consultaiile medicului de familie sunt pentru probleme reumatice afeciunile reumatologice reprezint o cauz major de handicap
Examenul clinic osteoarticular poate fi mai relevant dect RMN ntruct evalueaz semnificaia funcional a anomaliei observate.
I.
Anamneza Principalele simptome reumatologice Durerea Redoarea Tumefierea/Deformarea Disabilitatea/Handicapul Simptome generale
Durerea o Localizare Examinatorul trebuie s stabileasc cu precizie locul durerii. Terminologia pacientului poate s duc la erori - s arate sediul maximei intensiti - aria pe care iradiaz
! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.
Iradiere Durerea articular i periarticular poate iradia i poate fi prezent la distan de structura de origine durere referat Caracteristicile durerii referate: - este profund - limite indistincte - iradiaz segmental, nu trece linia median - este perceput mai ales distal - aria durerii referate poate fi diferit la diveri pacieni cu aceeai afeciune
34
cu ct structura afectat este mai superficial, cu att localizarea durerii este mai precis masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea (presiunea pe structura de origine reproduce durerea)
Topografia iradierii durerii musculoscheletale Structura de origine Coloana cervical Coloana toracic Coloana lombar Umr Cot old Genunchi o Durerea referat Occiput, umeri, brae Perete toracic anterior Membre inferioare Regiunea lateral a braului Antebrae Regiunea anterioar a coapsei, genunchi Copase, old Caracter Adesea pacientul are dificulti la descrierea caracterului durerii. Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic - durerea ascuit, lancinant n teritoriul de distribuie al unui nerv neuropatii compresive - durerea atroce (cea mai rea) artrita microcristalin (ex: guta) Intensitate Este influenat de statusul emoional durera cronic este adesea asociat cu anxietate i depresie care intensific percepia durerii. Factori de ameliorare/agravare Durerea de utilizarea articular caracter mecanic de repaus Durerea de repaus caracter inflamator de micare Durerea nocturn reflect hipertensiunea intraosoas i acompaniaz afeciuni mai severe.
35
!!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventual malignitate (red flags signs) persistent profund (osoas) progresiv sever
Redoarea o Senzaie subiectiv neplcut de rezisten la micri (probabil reflect distensia fluidului n limitele esutului inflamat, pierderea elasticitii tendoanelor i capsulei). o Este maxim dimineaa la trezire i dup repaus prelungit.
! Durata i severitatea redorii reflect gradul inflamaiei locale permite aprecierea gradului de activitate a bolii.
Disabilitatea/Handicapul o Disabilitate impactul pe care suferina articular l are asupra activitilor zilnice - ex. mbrcatul, autongrijirea, etc.). o Handicap impactul bolii reumatologice asupra vieii sociale, capacitii de munc i calitii vieii.
Impactul funcional
Boala Durerea
Impotena funcional ex. imposibilitatea de a mica un deget
Disabilitatea ex. dificulti la cntatul la un instrument muzical
Handicapul ex. violonist pierderea locului de munc, depresie
36
Stabilirea capacitii funcionale se poate face cu diverse metode, care difer n funcie de afeciunea reumatologic ex. chestionare autoadministrate validate.
Simptome generale o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemic) pot declana un rspuns de faz acut simptome generale nespecifice. Febr Inapeten Scdere n greutate Fatigabilitate Astenie Letargie Alterarea somnului Anxietate i depresie
!!! Pacienii cu manifestri articulare care asociaz simptome generale i manifestri extra-articulare sugestive pentru anumite forme de reumatism inflamator trebuie ndrumai pentru consult i terapie la specialistul reumatolog.
Elementele de difereniere inflamatoare i degenerative Manifestri Redoarea matinal Activitatea Repausul Manifestrile sistemice Rspunsul corticosteroizi
ntre
afeciunile
reumatologice
Afeciune inflamatoare > 1 or Amelioreaz simptomele Agraveaz simptomele Da la Da
Afeciune degenerativ 30 minute Agraveaz simptomele Amelioreaz simptomele Nu Nu
Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolii o Care sunt principalele manifestri musculoscheletale
37
ntrebri utile pentru screeningul afeciunilor reumatologice 1. Avei dureri/redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelui ? 2. V putei mbrca complet, inclusiv s v legai ireturile fr nici o dificultate ? 3. Avei dificulti la mers, urcatul sau cobortul scrilor ?
! Un rspuns pozitiv la oricare din aceste ntrebri trebuie s fie urmat de un istoric detaliat al manifestrilor musculoscheletale i de examenul obiectiv de screening a aparatului locomotor.
Distribuia afectrii articulare Monoarticular/Oligoarticular/Poliarticular Simetric/Asimetric Articulaii mici/Articulaii mari
Distribuia afectrii Exemple boli Monoarticular = 1 articulaie Infecioase (tuberculoas, gonococic), postafectat traumatice, degenerative (gonartroza, artropatia Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza) Oligoarticular = 2-4 articulaii Degenerative (artroza), spondilartrite afectate reactiv, spondilita anchilozant, psoriazic, artrite enterale), sarcoidoza Poliarticular afectate 5 (artrita artrita
articulaii Inflamatorii (poliartrita reumatoid, artrite din colagenoze), degenerative (artroza primitiv generalizat), infecioase (boala Lyme, hepatita B i C, HIV)
Axial = predominant la nivelul Spondilartrite, artroza coloanei vertebrale
o o o o o
Debutul cronologic Episodic - ex. guta Aditiv - poliartrita reumatoid Factorii declanatori Ex: activitatea, dieta, infecii sau traumatisme recente Factorii care agraveaz sau amelioreaz simptomele Ex: repausul/micarea Rspunsul simptomelor la interveniile terapeutice Afectarea altor organe i sisteme Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional
II. Examenul obiectiv musculoscheletal Metodele utilizate la examenul obiectiv articular:

38
1. Inspecia n repaus 2. Inspecia n timpul micrilor 3. Palparea (asociat cu mobilizarea articulaiilor) ! Articulaiile afectate trebuie comparate cu articulaiile simetrice sntoase.
Principalele modificri la examenul obiectiv Modificrile tegumentare/subcutanate Modificrile de culoare Cldura local Nodulii subcutanai Tumefierea articular/periarticular Hidartroza Tumefierea capsular i sinovial Tumefierea esuturilor periarticulare Sensibilitatea la palpare i mobilizare Deformrile articulare Remodelarea capetelor osoase Subluxaia Dislocarea Modificrile musculare Mobilitatea articular Limitarea mobilitii active i pasive Hipermobilitatea articular Crepitaiile articulare i tendinoase Stabilitatea articular Capacitatea funcional
Modificrile tegumentare i ale esutului subcutanat o Roeaa local, urmat uneori de descuamare sau hiperpigmentare tegumentar, este un semn al inflamaiei periarticulare i face parte din tabloul artritei septice, gutei sau reumatismului articular acut. o Creterea temperaturii tegumentare reflect prezena inflamaiei la nivelul articulaiei afectate. o Nodulii subcutanai sunt prezeni n unele boli articulare i constituie adesea un argument important pentru diagnostic.
Cauzele i caracteristicile nodulilor asociai artropatiilor Boala articular Caracteristici
39
Poliartrita reumatoid Guta
insensibili, duri, adereni la periost insensibili sau uor sensibili; uneori, se ulcereaz lsnd s se scurg un material albicios (cristalele de urat monosodic) i se pot suprainfecta mici, insensibili, mobili fa de piele, dar adereni la planul aponevrotic sau periost, cu distribuie simetric i evoluie fugace (nodulii lui Meynet)
Reumatismul articular acut
Majoritatea nodulilor apar pe suprafeele extensoare (olecran, tuberozitatea ischiatic, regiunea sacrat, tendonul lui Ahile) sau n zonele de presiune (ex. pavilionul urechii n gut)
Tofi gutoi
http://en.wikipedia.org/wiki/File:GoutTophiElbow.JPG Tumefierea articular i periarticular o Inspecia articulaiile afectate sunt mai voluminoase dect cele simetrice sntoase i au contururile osoase estompate. Tumefierile articulare realizeaz aspecte caracteristice la anumite sedii. - tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale cu aspect fusiform poliartrita reumatoid incipient. - tumefiere n potcoav n regiunea suprapatelar i n jurul rotulei colecie intraarticular la nivelul genunchiului
! Tumefierea este un element important n diagnosticul artritelor.
Palparea difereniaz ntre cele 3 componente posibile ale tumefierii: colecia intraarticular (hidartroza), hipertrofia sinovialei
40
i a capsulei articulare i tumefierea structurilor juxtaarticulare (tendoane i burse). Hidartroza Metoda clinic utilizat pentru detectarea hidartrozei depinde de cantitatea de lichid acumulat. colecie mic la nivelul genunchiului ocul rotulian colecie mare semnul valului se execut cu genunchiul n extensie, prin percuia n zona lateral a liniei articulare, iar undele de presiune determinate de acumularea lichidului vor fi resimite de pulpa degetului plasat de partea opus. Cauze de hidartroz: artrite acute artrite cronice n puseu de activitate suprasolicitri mecanice repetate hidartroz reactiv (ex. artroza reacionat) hemoragie intraarticular posttraumatic hemartroza
ocul rotulian o Manevra se execut cu genunchiul n poziie extins Se aplic o presiune cu dou degete n regiunea suprapatelar i se comprim rotula cu ajutorul indexului plasat pe mijlocul acesteia. Prezena unei colecii este confirmat de impactul rotulei cu condilii femurali, concomitent cu senzaia de balonizare determinat de deplasarea lateral a lichidului.
Tumefierea capsular i sinovial Se evideniaz prin palpare n timpul micrilor pasive tumefiere renitent, delimitat de marginile capsulare i care devine mai ferm spre sfritul micrii.
41
! Tumefierea capsular i sinovial este cel mai specific semn de artrit cronic.
Tumefierea esuturilor periarticulare o Poate fi consecina unei bursite sau tenosinovite. Bursita tumefiere de consisten moale i sensibil la palpare n regiunile unde exist burse sinoviale. Tenosinovita (inflamaia tendonului i a tecii tendinoase) determin o tumefiere foarte sensibil la palpare i mobilizare, localizat de-a lungul tendonului. Cauze de tenosinovit: o infeciile (ex. gonococic, stafilococic, streptococic sau mycobacterian) o suprasolicitrile repetitive (ex. tenosinovita De Quervain inflamaia tecii sinoviale a lungului abductor i scurtului extensor al policelui) o artropatii care pot avea tenosinovite n tabloul clinic: poliartrita reumatoid, spondilartritele, guta, sclerodermia sistemic, etc. Sensibilitatea o Localizarea precis a sensibilitii (durerea provocat) este cel mai util semn clinic pentru evaluarea localizrii intraarticulare sau periarticulare a modificrilor patologice. sensibilitate la palparea direct a liniei articulare artropatii sensibilitate localizat la nivelul structurilor afectate (ligamente, tendoane sau burse) afeciuni reumatismale periarticulare multiple puncte dureroase n zone caracteristice fibromialgia o n unele afeciuni musculoscheletale sunt utile manevrele de provocare a durerii, care urmresc s creeze un conflict mecanic n zona de interes.
42
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tender_points_fibromyalgia.gif
Semnul Lasgue Reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins hernia de disc lombar
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Straight-leg-test.gif
43
Semnul Tinel Percutarea nervului median la locul compresiunii produce durere i parestezii n teritoriul de distribuie al acestuia sindromul de canal carpian
Arcul dureros mijlociu (painful arc) - durerea la abducia braului ntre 60-120 este caracteristic pentru leziunile calotei rotatorilor
Semnul Gaensslen - Durerea provocat de comprimarea lateral a ntregului ir de articulaii metacarpofalangiene sinovita din poliartrita reumatoid Semnul Gaensslen Durerea provocat de comprimarea lateral a ntregului ir de articulaii metacarpofalangiene sinovita din poliartrita reumatoid
! Stress pain n cele mai multe/toate direciile cel mai sensibil semn de inflamaie articular.
44
Tiparul durerii provocate de mobilizarea articulaiei are semnificaie diagnostic. - durerea minim sau absent la flexia uoar, dar care crete progresiv spre limitele extreme ale micrii (stress pain) leziuni inflamatorii Deformrile articulare o Subluxaia i dislocarea definesc pierderea parial i respectiv complet a contactului ntre suprafeele articulare. o Numeroase boli articulare se asociaz cu deformri caracteristice, acestea nefiind ns patognomonice pentru o anumit boal.
Artroza digital noduli duri, de regul nedureroi, la nivelul articulaiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) i/sau proximale (nodulii lui Bouchard)
http://en.wikipedia.org/wiki/Heberden's_node
Poliartrita reumatoid n fazele avansate deformri complexe cu apariia aspectului de mn reumatoid o devierea cubital a minilor i degetelor - mna n lab de crti hiperextensia articulaiei interfalangiene proximale combinat + flexia fixat a articulaiei interfalangiene distale = degete n gt de lebd flexia fixat a articulaiei interfalangiene proximale + hiperextensia articulaiei interfalangiene distale = deformare n butonier http://en.wikipedia.org/wiki/File:Rheumatoid_Arthritis.JPG
45
Deviaii axiale n plan frontal, spre linia median deformare n varus Deviaii axiale prin ndeprtare de linia median deformare n valgus
http://www.answers.com/topic/genu-valgum
Hallux valgus http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion
Dezaxri n plan sagital deformare n flexum Modificrile musculare o Prin inspecia i palparea maselor musculare se pot evidenia modificri de volum, tonus i contractilitate. hipotrofie/atrofie muscular leziunile motoneuronilor periferici, miozite, miopatii contracturi musculare hernii discale lombare, torticolis afectarea forei musculare polimiozita (scderea forei musculare la centurile musculare proximale) sensibilitate la palparea maselor musculare miozite Mobilitatea articular o Examenul mobilitii articulare se face deopotriv prin micri active (efectuate de pacient) i pasive (efectuate de examinator), comparativ pentru articulaiile simetrice. o Cauzele limitrii mobilitii articulare: articulare hidartroza, sinovita proliferativ, leziunile structurale articulare extraarticulare retracii capsuloligamentare i tendinoase, indurarea pielii n sclerodermia sistemic o Cauzele hipermobilitii articulare (creterea amplitudinii micrilor pasive articulare care depesc limitele maxime fiziologice).
46
Boli ereditare ale esutului conjunctiv - ex. sindromul EhlersDanlos, sindromul Marfan Sindromul de hipermobilitate generalizat benign
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg
Tiparul limitrii mobilitii articulare furnizeaz informaii valoroase pentru localizarea modificrilor patologice. boli articulare - sunt reduse micrile active i pasive n majoritatea/toate planurile de micare. leziunile periarticulare - afecteaz mobilitatea ntr-un singur plan, micrile pasive fiind reduse ntr-o mai mare msur dect cele active. Examenul mobilitii articulare poate fi completat cu unele msurtori instrumentale simple.
Testul Schober Se msoar (cu o band centimetric) distana ntre apofiza spinoas a vertebrei lombare L5 i un punct situat la 10 cm deasupra, dup ce pacientul execut o flexie lombar anterioar maxim. Test Schober < 15 cm limitarea mobilitii coloanei lombare
Crepitaiile
47
Crepitaiile articulare i tendinoase sunt sunete palpabile care apar n cursul mobilizrii structurilor afectate. crepitaii fine artrite i tenosinovite crepitaiile grosiere n leziuni structurale osoase i/sau cartilaginoase din artroze sau artrite distructive
Stabilitatea o Testarea stabilitii unei articulaii se face prin demonstrarea unor micri excesive n diferite planuri. Ex: testarea instabilitii laterale a genunchiului cu o mn se imobilizeaz coapsa, iar cu cealalt se imprim gambei extinse micri de lateralitate (n varus sau valgus) a genunchiului. Capacitatea funcional o Impotena funcional a unui grup restrns de articulaii poate fi apreciat n timpul activitii normale pe baza unor teste simple ex. timpul de ambulaie, capacitatea de prehensiune, etc. Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice o Pentru identificarea rapid a principalelor anomalii musculoscheletale n practica curent se efectueaz un examen clinic pentru screeningul afeciunilor reumatologice (dureaz 1-2 minute). o n cadrul acestui screening sunt evaluate toate prile componente ale aparatului locomotor - este cunoscut sub acronimul GALS (Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre inferioare; Spine = coloana vertebral).
La sfritul examenului obiectiv se noteaz principalele modificri la nivelul tuturor componentelor sistemului musculoscheletal vezi exemplu de mai jos
A (aspect) M (mobilitate) Mers (Gait) Membre superioare (Arms) X X Membre superioare (Legs) Coloan (Spine) Tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale II i III bilateral poliartrit reumatoid precoce ? Prezena unor anomalii la examenul de screening impune o examinare regional detaliat a sistemului musculoscheletal, care va fi efectuat de specialistul reumatolog. Examenul de screening a afeciunilor reumatologice (dup Doherty M et al, 1992) o
48
Inspecia n timpul mersului Pacientul se deplaseaz n fa, se ntoarce i vine napoi. Se apreciaz simetria mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziia corpului, balansarea braelor n contratimp cu pasul, demarajul, lungimea i limea pasului, viteza de deplasare i ntoarcerea. Inspecia n ortostatism Inspecia pacientului se face din fa, spate i lateral. Se evalueaz postura i simetria (statica coloanei vertebrale, deviaiile n ax ale genunchilor, chistele popliteale etc.) Se aplic o presiune n mijlocul muchiului supraspinos i se face o micare de rulare a tegumentelor suprajacente punct dureros n fibromialgie Examinarea coloanei vertebrale Pacientul execut flexia lateral a coloanei cervicale. Examinatorul i plaseaz 3 degete la nivelul proceselor spinoase lombare i solicit pacientul s execute o flexie lombar complet. Se observ dac flexia se execut normal i se apreciaz desfurarea regiunii lombare n timpul micrii (senzaia de ndeprtare a celor trei degete). Examinarea membrelor superioare Pacientul execut urmtoarele micri active: - duce minile dup cap, cu coatele flectate la 90 n lateral - abducia i rotaia extern a umerilor - duce braele pe lng corp cu coatele complet extinse extensia coatelor - execut flexia coatelor la 90 cu minile ntinse i palm ele n jos inspecia feei dorsale a minilor (articulaiile mici ale mainilor, tenosinovita de extensori) - ntoarce palmele n sus - evaluarea supinaiei la nivelul articulaiei radioulnare proximale i distale; inspecia feei palmare a minilor (articulaiile mici ale mainilor, tenosinovita de flexori) - face pumn - testarea capacitii de prehensiune - face pens digital testarea micrilor de precizie Examinatorul execut micarea de comprimare lateral a ntregului ir de articulaii metacarpofalangiene, ca i cum ar strnge mna pacientului (semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaiilor metacarpofalangiene Examinarea membrelor inferioare Pacientul este plasat n decubit dorsal, se evalueaz urmtoarele aspecte: - flexia pasiv a oldurilor i genunchilor - evaluarea mobilitii, crepitaiilor la nivelul genunchilor - adducia i rotaia intern pasiv a oldurilor - evaluarea mobilitii oldurilor - ocul rotulian evaluarea hidartrozei - compresiunea lateral a ntregului ir de articulaii metatarsofalangiene evaluarea sinovitei articulaiilor metatarsofalangiene - inspecia plantelor Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv articular
49
Localizarea procesului patologic (intra- sau periarticular) Artrita Tumefiere capsular i sinovial semnul cel mai specific Hidartroza Creterea temperaturii locale Sensibilitate la palparea liniei articulare Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare Stress pain* n toate planurile de micare semnul cel mai sensibil Crepitaii fine Tenosinovita Tumefiere localizat Sensibilitate la palpare localizat pe traiectul tendonului Reducerea mobilitii (pasive > active) n planul de micare al tendonului Durere provocat de micri active cu contrarezisten (izometrice) Stress pain* selectiv n planul de micare al tendonului Crepitaii fine *Stress pain = durere provocat la mobilizarea articulaiiilor, care este minim sau absent la flexia uoar, dar care crete progresiv spre limitele extreme ale micrii Mecanismul patogenetic al afectrii articulare (proces inflamator sau degenerativ) o Semnele care sugereaz existena unei componente inflamatorii ntr-o artropatie: tumefierea capsular i sinovial creterea temperaturii locale roeaa local hidartroza durerea provocat de mobilizarea articulaiei, care crete progresiv spre extremele micrii (stress pain)
Tiparul afectrii articulare Boala articular Poliartrita reumatoid Tiparul afectrii articulare - poliartrit simetric - articulaii mici (MCF, IFP) i mari - membre superioare i inferioare - afectare axial (vertebral) - oligoartrit asimetric - articulaii mari > mici - membre inferioare > superioare - oligoartrit asimetric afectare axial - articulaii mari > mici (IFD) - asociere cu inflamaie periarticular (dactilita) - poliartrit sau oligoartrit simetric - articulaii mici (IFD) i mari (genunchi, olduri)
Spondilita anchilozant
Artrita psoriazic
Artroza
50
Guta
- monoartrit acut la nivelul primei articulaii metatarsofalangiene (podagra)
MCF = articulaii metacarpofalangiene; IFP = articulaii interfalangiene proximale; IFD = articulaii interfalangiene distale
Prezena manifestrilor extraarticulare Boli articulare
Manifestri extraarticulare
Psoriazis, distrofie unghial (unghii nepate), Artrita psoriazic onicholiz Eritem nodos Ulceraii bucale i/sau genitale, uretrit, conjunctivit Ulceraii bucale i genitale, leziuni papulopustuloase Purpur, ulceraii, hemoragii subunghiale n achie Erupie facial fotosensibil (vespertillio), alopecie Erupie heliotrop periorbitar, papule Gottron Tegumente ngroate i indurate, fenomen Raynaud, ulceraii, teleangiectazii, calcinoz cutanat Eritem palmar Hipocratism digital Uveit Episclerit, sclerit Keratoconjunctivit sicca, xerostomie Spondilartrite, sarcoidoz Artrita reactiv Boala Behcet Vasculite Lupus eritematos sistemic Dermatomiozit Sclerodermie sistemic
Poliartrita reumatoid Osteoartropatia hipertrofic, fibroza pulmonar secundar colagenozelor Spondilartrite, boala Behcet Poliartrita reumatoid, vasculite Sindrom Sjgren
51
ntrebari recapitulative
Un singur rspuns corect I. Care din manifestrile de mai jos este puin probabil s fie asociat cu boala artrozic? a) Redoarea matinal cu durata de pn la 30 minute b) Durerea agravat de utilizarea articulaiilor i ameliorat de repaus c) ocul rotulian pozitiv d) Inapetena i scderea n greutate e) Disabilitatea i handicapul f) II. Care din urmtoarele teste se utilizeaz pentru evaluarea limitrii flexiei lombare? a) Tinel b) Lasgue c) Schober d) Arcul dureros mijlociu e) Gaensslen Mai multe rspunsuri corecte III. Care din urmtoarele manifestri sugereaz o afeciunile reumatologic inflamatoare ? a) Redoarea matinal cu durata de peste 60 minute b) Durerea agravat de efort i ameliorat de repaus c) Rspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene d) Durerea agravat de imobilizare i ameliorat de micare e) Rspunsul bun la corticoterapie IV. Care din urmtoarele nu caracterizeaz durerea musculoscheletal referat ? a) este o durere profund bine delimitat b) iradiaz segmental, nu trece de linia median c) este perceput mai ales proximal d) masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea e) este cu att mai precis localizat cu ct structura afectat este mai superficial V. Care din urmtoarele semne sugereaz existena unei componente inflamatorii ntr-o artropatie ? a) Sensibilitate la palparea liniei articulare b) Creterea temperaturii locale c) Crepitaiile la mobilizare d) Tumefierea sinovial i capsular e) Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare VI. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea monoarticular ? a) Artrita reactiv
52
b) c) d) e)
Guta Artrita infecioas Sarcoidoza Spondilita anchilozant
VII. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea oligoarticular ? a) Artrita reactiv b) Guta c) Artrita infecioas d) Sarcoidoza e) Spondilita anchilozant
53
Rspunsuri corecte I. Rspuns corect: d II. Rspuns corect: c III. Rspuns corect: a, d, e IV. Rspuns corect: a, c V. Rspuns corect: b, d VI. Rspuns corect: b, c VII. Rspuns corect: a, e
53
CAPITOL 3 (CURS 2) POLIARTRITA REUMATOID (DURATA 1,5 ORE)
Tabla de materii o Definitie: ce tim i ce nu tim despre PAR o Aspecte sociale, psihologice i economice o Prevalena o Etiologie, patogenez Poliartrita i femeile o Istoric natural o Aspecte clinice o Investigaii o Anatomie patologica o Diagnosticul poliartritei reumatoide : criteriile Rheumatology de clasificare a PAR o Diagnostic diferential o Prognostic o Evoluie o Tratament o Urmarire terapeutic o Aspecte / puncte cheie
American
College
of
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
54
o Principii generale despre rspunsul imun i implicarea citokinelor (TNF, IL1, IL-6) o Semiologia aparatului osteoarticular (durerea inflamatorie, examenul fizic general i osteoarticular) o Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic o Recunoatei, diagnostica i urmri cazuri de PAR; o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii; o Identificai tipurile de debut si prezentare clinic ; o Identificai i recunoatei manifestrile extraarticulare ; o S stiti cum se face evaluarea articular ; o Solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic i urmrire; o Evaluai activitatea bolii si gradul de raspuns la tratament; o Formulai planul terapeutic adecvat i s urmrii terapia medicamentoas o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist ; o definitorii Manifestri la debut Manifestri tardive i sistemice Investigaii de laborator Investigaii imagistice: radiologie, ecografie, RMN, etc Simptome, semne si criterii de alarma si de adresare la specialist Cunotiine necesare o (antiTNF, antiIL-6 etc) Obiective educationale la sfritul cursului vei fi capabili s: Ce trebuie s tii ! o Esenial Recunoaterea manifestrilor clinice caracteritice de poliartit reumatoid din multitudinea de dureri reumatice Cnd, cum i ce cazuri trebuie ndrumate la reumatolog o Important principalele probleme n PAR Durerea inflamatorie ! Examen clinic articular durerea, tumefierea ! Investigaiile necesare pentru screening Clasele terapeutice active i ierarhizarea lor - Terapii continue - de fond DMARD - Terapia biologic - la ce cazuri ? - Terapii de etap - AINS, corticoterapie, antialgice simple o Util Criterii de diagnostic i clasificare
54
55
Evaluarea si monitorizrea bolii: scala de durere - SVA durere, evaluarea
global a activitii bolii, numr articulaii dureroase NAD, numr articulaii tumefiate NAT, disease activitz score DAS28- inclusiv de rspuns o Facultativ Manevre specifice pentru unele articulaii Puncii i evacuare intraarticulare periarticulare Interpretare radiografii, ecografie, RMN Elaborarea unei scheme terapeutice Ce trebuie sa facei ! o S observai Cazurile de pe sectia clinic Manevre articulare, puncii articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara, capilaroscopie, etc Rspunsul la tratament a pacienilor receni i evoluia pacienilor cronici i schimbarea starii clinice a acestora Terapiile imumodulatoare i mai ales terapiile biologice i efectele acestora o Sa facei personal, individual sau n echip Anamneza Examen clinic musculoscheletal succint GALS Algoritm sau schema succinta a capitolului
Poliartita reumatoid (PAR) este cea mai frecvent artrit inflamatorie i este o important cauz de dizabilitate, handicap, morbiditate i mortalitate.
Ce tim despre PAR ? o Boal inflamatorie sistemic cronic de etiologie necunoscut care afecteaz articulaiile diartroidiale; o Afectare poliarticular, articulaii mici, simetric; o Afectare primar a membranei sinoviale; o Inflamaia i proliferarea sinovial, panusul sinovial, invadeaz i structurile nvecinate (os, cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinnd distrucii i deformri; o Evoluia natural este n general spre anchiloza articular; o Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator nespecific i de factor reumatoid pozitiv; o Terapia antiinflamatoare este aproape regula ; Ce nu tim despre PAR ? o Exist i manifestri extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex vasculita reumatoid);
56
o Implicarea n patogeneza a citokinelor (TNF , IL-1) model de intervenie patogenetic; o Evoluia natural a bolii este fluctuant i prognoza greu de prezis; o Este o boal care crete semnificativ mortalitatea (la subsetul de pacieni cu prognostic infaust mortalitatea este comparabil cu cea din limfomul Hodgkin std IV sau boala coronarian trivascular); o Laboratorul este de ajutor (mai ales n urmrirea bolii), dar diagnosticul este unul clinic ; o Exist terapii specifice difereniate i ierarhizate capabile s intervin asupra evoluiei bolii; o Interveniile terapeutice trebuie fcute precoce ; Aspecte sociale i psihologice o Pacienii ajung la handicap moderat n primii 2 ani de la diagnostic i unii ajung sever handicapai n urmtorii 10 ani; o Aproximativ 30 - 50% din pacieni sunt incapabili s-i desfoare activitatea profesional n primii 10 ani de la debutul bolii; o Pacienii au sentimente de neajutorare, abandon i alte tulburri psihologice datorit creterii gradului tot mai mare de dependen fa de alii; o Pacienii sunt adesea mpiedicai s-i asume diverse roluri sociale; Prevalena:
PAR apare in toata lumea cu incidenta si severitate variabil (media aprox 1% populatie)
o Rasa: Mai putin frecvent intre orientali (0,3%) dect occidentali (0,5 2%) Cea mai mare prevalen: nativii americani 5% Cea mai mic prevalena: africani (populatia rurala) o Urbanizarea + are un impact asupra prevalenei bolii este neclar o Sex Preponderena feminin F:B = 3:1, dar diferenele sunt mai mari la tineri o Varsta Vrf de inciden - 35 45 ani, Aspecte etiopatogenetice - cauze: neclare ? o Predispozitie genetica Contributia genetic - 15 20% Riscul relativ pt rude grd I de 2 ori mai mare 90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1 shared epitope reg a 3-a hipervariabil a DRB-1 ! - Inclusiv element de severitate o Factori de mediu
56
57
Infecii (virus Ebstein Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubeola, etc)
acioneaz ca factor trigger n caz de predispoziie ereditar, dar o asociere clar cu o infecie nu a fost demonstrat Vaccinri
PAR si femeile
PAR se amelioreaz n sarcina in 75% cazuri PAR se declaneaz i recade postpartum Utilizarea pe scar larg a anticoncepionalele orale a fost considerat o explicaie pentru incidena n descretere a PAR Terapia hormonal de substituie nu protejeaz de PAR i nici de recderi, dar nici nu pare asociat cu puseele;
De ce credei c este important cunoaterea datelor despre sex, hormoni i sarcin n aceast boal ? Etiopatogeneza: dezechilibrul n reeaua citokinelor din sinovit i rolul acestora n inflamaie i distrucia tisular
Patogeneza poliartritei reumatoide

Normal
Membran sinovial
Poliartrit reumatoid
Membran sinovial inflamat
Tipuri celulare majore: LT macrofage
Cartilaj Capsul
Tipuri celulare minore : fibroblasti, plasmocite, celule os, cartilaj, endoteliale, celule ligamente dendritice Panus sinovial Invadeaza Tipuri celulare majore: neutrofile
Lichid sinovial
Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.
58
Evoluia natural a poliartitei reumatoide i progresia bolii Procesul inflamator este localizat primar n sinovial Inflamaia sinovial explic semnele clinice de inflamaie, durerea i reactanii de faz acut Sinoviala inflamat elibereaz mediatori, ca TNFi IL -1, care determin distrucia progresiv a cartilajului Iniial, procesul inflamator este (parial) reversibil, pentru ca ulterior cel distructiv s fie ireversebil fereastr de oportunitate
Mecanisme exogene Mecanisme exogene
Rspuns imun-inflamator Mecanisme endogene Rspuns imun-inflamator Mecanisme endogene
TNF, IL-1, IL-6, ILIL- IL15, IL-17, IL-23

factori stimulatori ai coloniilor (GM-CSF) factori de cretere (TGF, FGF, PDGF) chemokine (IL-8, MCF)
Problema balanei
Th1: IL-2, IFN Th2: IL-4, IL-5

Citokine limfocitare Citokine limfocitare (limfokine) (limfokine)
Citokine monocitare Citokine monocitare (monokine) (monokine)
Simptome, distrucie tisular Simptome, distrucie tisular
Reeaua citokinelor in sinovit

Macrofag
IL-10 IL-1Ra IL-1 TNF- FGF
Fibroblast
IL-15 GM-CSF M-CSF TNF-
IL-1 TNF-
IL- 8 IL- 6 GM-CSF IL 15 IL 17
Exprimare a moleculelor de adeziune
HLA-DR Complement Metaloproteinaze
Metaloproteinaze Prostaglandine Complement
Firestein GS. In: Rheumatology. 2nd ed. 1998:5.13.1-5.13.24.
58
59
- din pacien cu reumatism palindromic dezvolt tablou clasic de PAR ii care se asociaz cu seropozitivarea, respectiv apariia factorului reumatoid (FR) Anamnez o Durere cu caracter inflamator acentuat nocturn i matinal, nsoit de redoare matinal de durat variabil (peste 30 minute), ameliorat la micare o Sedii caracteristice vezi Examen clinic articular o Articulaie activ - Dureroas : durere la palparea interliniei articulare - se albete unghia - Durerea poate fi evaluat cantitativ - 0-2 (0-5) o Articulaie tumefiat - Efuziunea sinovial se resimte ca fluctuaia a zonei articulare (4 degete sau 2 degete) - Poate fi evaluat cantitativ - 0-2 - Deformarea NU trebuie s fie datorata angularii, deformarii !!
Articulatii mai frecvent afectate in PAR simetric : sediile cel mai frecvent afectate
60
Schem a afectrii articulare la un moment dat n PAR (util mai ales pentru urmrirea n dinamic)
Poliartita reumatoid afectarea articular la diverse sedii o Pumn (radiocarpian) pn la 2/3 din pacieni, contribuie la funcia deficitar a minii i la defectul de prehensiune; rspunde de dizabilitate i handicap i d aspectul de cocoa de cmil ; afectare tendoanelor flexorilor poate determina sindrom de tunel carpian o Mn afectarea cea mai frecvent (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determin aspectul de lab de crti, inclusiv tenosinovit a degetelor care determin handicapul i deformrile tardive (degete n gt de lebd sau n lorniet de oper sau de police in Z) o Cot pn la 50% din pacienii cu boal veche au alterarea pronaiei, supinaiei sau extensiei o Umr dureri intermitente la debutul bolii; n boala avansat distrucia artic. glenohumerale
60
61
o olduri foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discret i greu de demonstrat; frecvent afectate n fornele avansate o Genunchi peste 50% din pacieni au afectare n boala constituit, atrofia mucilor coapsei se adaug ca i cauze de instabilitate; efuyiunea articular poate detremina i colecie posterioar: chist Baker; ruptura acestuia poate detremina durere i tumefiere a gambei Dg diferenial cu tromboza venoas profund o Glezn , articulaia subtalar i mediotarsiene determin deformri, n boala avansat o Antepicior mai ales la caucasieni frecvent de la debut , haluce valg i deviaie a degetelor cu deformarea antepiciorului o Coloana cervical poate fi afectat n boala veche la nivelul articulaiilor discovertebrale (25 33%); poate detrmina subluxaie atlantoaxoidian cu risc de compresie dural durere iradiat occipital, parestezii, deteriorare brusc i rapid a funciei minii, echilibru alterat !!! o Articulaii toracice i lombare interapofizare au sinovial, ff rar o Alte articulaii: temporomandibulare, cricoaritenoidian, sternoclaviculare pot fi rar afectate
62
PAR versus artroza: sedii diferite ale afectrii articulare n cele dou boli
Manifestri extraarticulare
62
63
Poliartrita reumatoida manifestari extraarticulare, mai ales tardiv, mai ales la pacienti cu FR +, HLA DR4 + Unele manifestri se datoreaz vasculitei, granuloamelor au nodulilor care pot avea diverse sedii Dintre cele mai frecvente manifestri extraarticulare sunt o nodulii reumatoizi 20% caucasieni, 10% asiatici; mai ales subcutanai, pe suprafeele extensoare, la zone de presiune o vasculita reumatoid prin complexe imun circulante depuse n peretele vascular; rspunde de purpur, infarcte digitale, ulcere cutanate, dar i de mononuritis multiplex
General Febra/subfebriliti, scdere ponderal, oboseal
Neuromuscular limfadenopatie, Neuropatie de compresie (sindrom canal carpian etc), nevrite periferice senzitive sau motorii, mononevrite multiplex Cardiac Dermatologice Pericardita, miocardita, vasculita coronariana, Eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita endocardit - noduli pe valve reumatoid purpur, ulceraii, etc Hematologice Oculare Sdr Felty (PAR, neutropenie, splenomegalie), Episclerita, sclerita, nodulii coroidieni i anemie inflamatoare, trombocitoza, neutrofilie, retinieni limfoame ? Pulmonare Alte manifestri extraarticulare Pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie Sdr sicca sdr Sjogren secundar, amiloidoza, interstitial, bronchiolitis obliterans afectarea renal secundar analgezicelor
64
Cauze de anemie n PAR Anemia din bolile cronice Deficit de fier - pierdere de snge datorat AINS Supresie de mduv osoas postmedicamentoas (SSZ, MTX, sruri de aur, etc) Deficit folai SSZ, MTX Deficit vitamin B12 anemie Biermer asociat Hemoliz SSZ, etc Sindom Felty: artrita, splenomegalie, adenomegalie, leucopenie, neutropenie
Morbiditatea i mortalitatea cardiovascular sunt semnificativ crescute n PAR (similar diabetului zaharat)
Investigatii
Nu exista un test diagnostic unic care s permit diagnosticul PAR ! Multe investigatii de laborator si imagistice sunt utile n contexte clinice sugestive! Testele negative nu exclud diagnosticul de PAR (mai ales n faza precoce !
Reactani de faz acut (VSH, CRP) - la aproape toi pacienii la un moment dat; se reduc cu tratamentul i reapar n caz de recdere Modificri hematologice nespecifice o Anemie moderat la 25% pn 35% din pacienti o Leucocite normale sau uoar o Trombocitoz - prognostic Factorul reumatoid
FR nu este nici sensibil nici specific pentru diagnosticul de PAR
o 70-80% din pacienii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%) o 20-30% din pacienii cu PAR au FR negativ o Apare i n alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, crioglobulinemie mixt) sau alte categorii (infectioase virale HBV, HCV, TBC, etc) -unele n procente chiar mai mari
64
65
o Atunci cnd o poliartrit este suspicionat clinic ca fiind PAR un FR + este util n confirmarea suspiciunii o Are valoare prognostic PAR cu FR + au un prognostic mai infaust
Al t e cauze de FR pozitiv Alte colagenoze: Sdr Sjogren, BMTC, sclerodermie, DM/PM Inf ectii virale Lepra Leshmaniaza Endocardita bacteriana subacuta
TBC Boli hepat ice virale sau autoimune Sarcoidoza Crioglobulinem ie mixta
Anticorpii anti peptid citric citrulinat (anti- CCP) o Diagnostic Peptidul ciclic citrulinat (CCP) reacioneaz cu epitopul comun (shared epitope) , in trecut evideniat prin anticorpii antifilagrina, antikeratina, antiperinucleari foarte legai de fumat implicare patogenetica a fumatului ! nalt specifici pentru PAR (95%) Prevalena in alte boli decat PAR f joasa 0,4% populatia general Relaia cu FR: 70% la pacienii cu PAR seropozitiv i 30% la pacientii seronegativi au CCP + Pot fi prezeni naintea manifestrilor articulare (ani) - donatori Apar precoce Foarte utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita i FR + ex. artrita din HCV) o Prognostic Prezic dezvoltarea eroziunilor Prezic rspunsul la MTX Anticorpii antinucleari (AAN) o pn la 30 - 50% din pacienii cu PAR pot s aib AAN + o mai ales formele sistemice i active o AAN nu nseamn LES !!! Complementul - C3, C4, CH50 o normal sau crescut !!! permite diagnosticul diferenial de LES, vasculite
IMAGISTICA
Radiologia
66
Exist modificri caracteristice fiecri etape de evoluie, cu meniunea c cele din fazele precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei n diagnosticul precoce este limitat. Cea mai caracteristic modificare radiolgic este eroziunea marginal, dar diagnosticul ar trebui pus naintea apariiei acestora. Modificrile tardive sunt uor de recunoscut. Exist scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmrirea evoluiei distruciei articulare
Cea mai caracteristic modificare este eroziunea care apare la > 90% din pacieni n primii 3 ani de evoluie. Eroziunile trebui cutate la marginea epifizei, acolo unde sinovia ntlnete osul, mai ales la pumn, MCF i MTF.
Precoce o Tumefieri de tesuturi moi Intermediar o Osteoporoza juxtaarticular uoar o ngustare simetric a spaiului articular o Eroziuni mici !!! Tardiv o Eroziuni mari, deformri anatomice, ngustare simetric a spaiului articular, anchiloz
Ecografia Tehnic ieftin care evideniaz sinovita (a) i colecia (b) (mai bine i mai sensibil dect examenul clinic), eroziunile (mai bine i mai precoce decr radiografia - c) i semnalul Doppler (d) ca sem de activitate (foarte bun pentru monitorizare).
66
67
Ecografia poate evidenia i modificri nespecifice ca i tendinitele, tenosinovitele, bursitele, chistele i mai ales permite ghidarea punciei articulare, n scop diagnostic sau terapeutic. Utilizarea substaei de contrast poate sensibiliza i mai mult diagnosticul precoce.
a) Sinovita hipertrofica cu aspect conopidiform b) Colecie hipoecogen la nivelul bursei la nivelul genunchiului cu minim colecie suprapatelare
c) Eroziune la nivelul capului MCF
d) Sinovit cu semnal Doppler marginal ca semn de sinovit activ
Rezonana magnetic nuclear (RMN) Permite vizualizarea foarte bun a prilor moi i structurilor osoase, cu evidenierea precoce a semnelor de inflamaie (edem osos, sinovite minime, colecii foarte mici). Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o tehnic foarte bun
68
pentru diagnosticul precoce. Exist i tentaiva de standardiza tehnica pentru diagnostic i monitorizare.
Scintigrafia osteoarticular Evideniaz zone de hipercaptare a radionuclidului identificnd prezena bolii, distribuia acesteia (harta) i toate ariile de activitate. Tehnica are o sensibilitate bun n boala activ, identificnd ariile de hiperemie i inflamaie, chiar cu identificarea unor diferene n intensitate ntre articulaii , dar are specificitate redus, fr s permit identificarea structurii anatomice (ex nu difereniaz artrita de tenosinovita sau entezita de vecintate) i fr s permit identificarea cauzei.
o o o o o o o o o o o o
Sumar al modif icr ilor paraclinice n PAR Anemie inflam atoare - normocroma sau hipocrom, normocitar (n caz de de microcitar cut ai deficitul de fier !) Trombocitoz VSH CRP Feritin seric Sideremie Capacitatea legare a fierului Globuline serice Fosfataza alcalin seric FR pozitiv antiCCP pozitiv AAN poziti vi, compl ement normal
68
69
o o o
Ecogr afie articular - sinovit, colecie, semnal Doppler, eroziuni Radiografie osteoporoza juxtaarticular, eroziuni RMN edem osos, eroziuni
Anatomie patologic Biopsia se utilizeaz rar n scop diagnostic i evideniaz modificri histopatologice nespecifice o hiperplazie sinovial o infiltrat inflamator o hipervascularizaie o formarea panusului Biopsia poate aduce probabil elemente noi n cercetare, n cazul desfurrii unui studiu sistematic in faza precoce cu identificarea subtipurilor celulare i a markerilor de suprafa.
70
Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile American College of Rheumatology 1988 Redoare matinal >1 or Artrit a 3 articulaii Artrita a articulaiilor mici - RC, MCF, IFP - ale minilor Artrita simetric Noduli reumatoizi Factor reumatoid seric Modificri radiologice specifice (eroziuni) Pentru diagnostic sunt necesare cel puin 4 din criterii Criteriile clinice trebuie s fie frecvente cel puin 6 sptmni In aceste condiii au pentru diagnostic o 92% sensibilitate o 89% specificitate
70
71
Aceste criterii sunt foarte puin utile pentru diagnosticul precoce !!! Cu excepia celor clinice ( care sunt subiective), celelalte (nodulii, factorul reumatoid i eroziunile) apar tardiv n evoluia bolii !!
Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile EULAR & ACR 2010
Pacieni care au 1) cel puin 1 articulaie cu sinovit definit clinic (tumefiat)* 2) cu sinovita neexplicat mai bine de alt boal Criterii de clasificare pentru PAR (se adun scorurilr de la categoriile A-D) Un scor de 6/10 este necesar pentru ncadrarea pacientului ca avnd PAR definit A. Afectare articular 1 articulaie mare 0 210 articulaii mari 1 13 articulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 2 410 sarticulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 3 >10 jarticulaii (cel puin una mic) 5 B. Serologie (cel puin un test necesar pentru clasificare) FR negativ i CCP negativi 0 FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2 FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3 C. Reactani de faz acut (cel puin un test necesar pentru clasificare CRP normal i VSH normal 0 CRP anormal sau VSH anormal 1 D. Durata simptomelor < 6 sptmni 0 6 sptmni 1
Boli cu care PAR necesita diagnostic diferential Artrita psoriazica sau alte SpA Alte colagenoze : LES, SSj, BMTC, etc Artroza primitive generalizata eroziva Guta poliarticulara reumatoida Condrocalcinoza (artrita cu pirofosfat de calciu)
72
Prognostic Factor i de prognost ic inf aust - Sex masculin - Statut soci oeconomic cobort - Nr mare N AD - Nr mare N AT - Noduli subcutanai - Boal si stemic - vasculita - Sinovit persistent - HL A - DR4 - shared epitope (?)
Eosinofilia VSH sau CRP FR CCP AAN , criogl obuline Trombocitoza Eroziuni precoce
72
73
Evoluie i progresie - evoluia natural a PAR o Evoluie policiclic - 70% intermitent sau continuu, activitate restant cu remisii incomplete sau progresie o Evoluie monociclic - 20% un ciclu cu remisie semnificativ n primul an o Evoluie progresiv - 10% continuu, generalizare, extensie, etc. - PAR malign cu prognostic infaust Dac la debutul inflamaia i puseele inflamatorii sunt principalele rspunztoare de handicapul fizic i de degradarea articular, ulterior chiar dac puseele inflamatorii se rresc, distrucia radiologic i deci handicapul evolueaz pe cont propriu legat de procele degenerative i mecanice aprute. Acesta este un alt argument pentru o intervenie cu terapie antiinflamatoare i imunomodulatoare ct mai precoce n evoluia bolii !!!
Evoluia natural a poliartritei reumatoide

Severitate (arbitrare unitati)
Inflamatie Handicap fizic Radiografii
10
15
20
25
30
Durata bolii (ani)
Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
Tratamentul
Obiective terapeutice Ameliorarea simptomatica

74
Pstrarea funciei articulare Prevenirea distruciei structurale i deformrilor Meninerea unui stil de via normal Creterea funciei
Abordare general Unul din principiile noi ale terapiei n PAR este instituirea precoce a tratamentului imunomodulator n cea ce se numete fereastra tearpeutic adic n max primii 2 ani, pentru a preveni distrucia i degradarea articular. Instituirea msurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciiu fizic, regim de repaus i mobilizare articular, tonifiere muscular, protejare articular cu orteze, terapie fizical i kinetoterapie trebuie fcute mpreun cu specialistul n domeniu n unele cazuri selectate interveniilor chirurgicale de protezare articular, corecie sau sinovectomie trebuie luate n considerare. Terapia medicamentoas Cteva principii se utilizeaz n ultimii ani n tratamentul PAR care au schimbat fundamental evoluia i prognosticul acesteia: o Prescrierea medicaiei simptomatice ca terapie de etap (AINS, antialgice & steroizii) o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boal (disease modifying antirheumatic drugs DMARDs) pentru mpiedicarea progresiei bolii i inducerea remisiei ct mai devreme cu putin Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme Methotexatul (MTX) i sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente de prim-linie i de prim alegere Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizeaz pentru unii pacieni Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizeaz atunci cnd pacienii nu rspund la terapiile tradiionale Terapiile combinate pot fi utilizate n cazuri selectate Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi i analgezice. Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar in conbinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana medicatia DMARD intra in actiune. AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el. Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau
74
75
trombocitului si COX-2 cea inductibila prin stimuli inflamatori. Efectele antiinflamatoare se obtin prin blocarea COX-2, in timp ce blocarea COX-1 determina mai ales toxicitate. AINS mai noi sunt mai COX 2 selective fiind la fel de eficiente ca si AINS traditionale si mai putin toxice gastrointestinal decat cele clasice. Toxicitatea cardiovasculara a AINS este comuna tuturor AINS si necesita precautie in administrare.
CARACTERISTICILE CICLOOXIGENAZELOR
CONDITII FIZIOLOGICE
COX
STIMULI INFLAMATORI
COX-1
constitutiva
LEUCOCITE
COX-2
inductibila
SINOVIOCITE CELULE ENDOTELIALE
TROMBOCIT
MUCOASA GASTRICA ENDOTELIU
RINICHI
PGI2, PGE2 PGI2, PGE2

Mentin perfuzia renala eliminarea de Na si K
TxA 2
Vasoconstr. Agregare plachetara
PGI2, PGE2
Vasodilatatie Efect citoprotector
INFLAMATIE NEOPLAZII ALZHEIMER
COX-2 constitutiva
(concentratii mici) creier, rinichi, celule neoplazice
AINS COX-2 select ive Meloxicam Nimesulide
AINS COX-2 specif ice Celecoxib Etoricoxib
Efecte secundare ale AI NS Gastrointest inale Hematologice - Dispepsie, gastrita - Neutropenie - Ulcer, perf oratie, hemoragie - Trombocitopenie - Diaree - Anem ie aplast ica - Hepat ita - Anem ie hemolitica Neurologice Respirator ii - Cef alee, ameteala - Astm - Tinitus - Pneumonit a - Conf uzie Cardiovasculare - Meningita asept ica - Edeme Renale - HTA - Precipita nsuf icienta renala - Insuf icienta cardiaca - Hematur ia Ovar iene - Sdr nef rotic Sarcina
76
Necroza papilara Nef rita interst itiala analgezice)
( la -
Inchidere arterial Intarzie travaliului
prematur a
duct
declansarea
Dintre efectele secundare cele mai redutabile, mai ales prin frecventa, sunt cele gastrointestinale. Pacientii trebuie atent selectati (vezi factori de risc digestivi), monitorizati in directia aparitiei efecetelor secundare si eventual protejati suplimentar (inhibitori de pompa, misoprostol, etc). Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS o Vrsta > 65 de ani o Sex feminin o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara o Helicobacter pylori o Doza mare de AINS o Utilizarea simultana a mai multe AINS o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor o Fumatul i alcoolul o Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general mai putin eficiente decat AINS. Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati: pe termen cat mai scurt in doza cat mai mic <7.5-10mg/24 h dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor extraarticulare intotdeauna asociat DMARD ca si bridging therapy n formele active de boal, pn la intrarea n drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max. 6-12 luni pentru rezolvarea rapida a unui puseu la orice decizie de introducere - a se ine seama de efectele pe termen lung i posibilitatea dependenei !!! cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi : osteoporoza - vezi imagine 1) vertebra triunghiulara in ic 3) vertebra biconcave ! necesare masuri de profilaxie
76
77
Utilizarea corticost eroizilor in P AR 1. Intraarticular: pentru pusee mono/oligoart iculare - Steroid dur ata lunga (depot) triamcinolon sau metilprednisolon pentru articulatii mari - Hidrocort izon sau prednisolon pentru articulat ii mici, superf iciale si teci sinoviale tendinoase (mai putin atrof ie cutanata) 2. Parenter al: bolus iv sau im ca adjuvant la DMARD - In pusee poliart iculare severe si mai ales in manif estari extraarticulare (ex` vasculita) - Risc toxicitate: osteonecroza, sepsis, aritmii cardiace 3. Oral: zilnic, cont inuu - Controverse doze mici, intotdeauna cu DMARD, per ioade intermediare, chiar ef ecte de stopar e a progresiei radiologice? Efecte secundare ale steroizilor Metabolice - Diabet, hiperglicem ie - Dislipidem ie, hipertr iglicer idem ie - Obezitate - HTA - Osteoporoza - Osteonecroza Sindrom Cushing Inf ectii Miopat ie Diselectolit emii Aritmii cardiace Insomnie, somn neodihnitor Manie, euf orie, depr esie
78
Medicamente de fond disease modifying antirheumatic drugs DMARD Acest grup de medicamente joac un rol cheie n tratamentul PAR. Trebuie utilizate precoce (imediat ce diagnosticul de PAR a fost stabilit) i continuu. Ele aparin unor clase foarte diferite, acioneaz prin diverse mecanisme acionnd asupra diverselor nivele ale procesului patogenetic (vezi figura) sunt potenial toxice, necesitnd urmrire specific. Exist diferene ntre diveri specialiti reumatologi, n alegerea preparatului, n dozaj, de scheme terapeutice, de ritm de monitorizare, legate de experiene personale ale medicului i antecedente ale pacientului, dar care nu determin diferene semnificative n practica principiilor de tearpie precoce, continu i agresiv. Deoarece pacienii individuali difer n tipul de boal, rspunsul la tratament, tolerana la tratament, fiecare dintre ei va avea o schem strict individualizat, n care cheia va fi controlul strns i schimbarea preparatului a dozei sau a caii de administrare in caz de raspuns suboptimal. Terapia combinat ntre DMARDs poate fi o soluie pentru pacieni care nu rspund complet la monoterapie. n general terapia combinat nu crete toxicitatea, iar cea mai
78
79
comun combinaie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practic frecvent, n anumite momente s se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.
Metotrexat Sulfasalazina - Standardul de aur DMARD cu cel

80
mai bun raport beneficiu-risc i cu cea mai lung supravieuire pe tratament - In mini-pulse sptmnal, oral sau parenteral, medie 10 - 20 mg/sapt - Eficient, bine tolerat, cea mai lung supravieuire pe tratment - Efecte secundare: grea, depresie medular, hepatotoxicitate, toxicitate pulmonar - Supliment de acid folic recomandabil - Risc de infecii - mai ales cnd asociaz i steroizi: herpes, varicela - Teratogen Leflunomid - Utlizat frecvent, locul 2 dup MTX - Oral 20mg/zi - Eficacitate similar MTX - Efecte adverse: diaree, dureri abdominale, hepatotoxicitate, HTA, alopecie, leucopenie - Teratogenic (perioada lung de eliminare 2 ani) !!! tineri - Monitorizare la 2-3 luni Cyclosporina - Scump, potenial toxic risc de afectare renal i HTA 40% - DMARD de rezerv pacieni refractari sau intolerani la alte terapii - Oral: 2-3 mg/kgc/zi - Fr supresie medular ! - Alte efecte adverse: hiperplazie gingival, hirsutism, tremor - Monitorizare regulat : TA, creatinin seric
60% din pacieni continu s ia SSZ dup 3 ani, doar 15% renun datorit toxicitii Oral, doze progresiv cresctoare de la 0,5gr/zi, cu 0,5gr /spt pn la 2 gr/zi Efecte adverse: grea, cefalee, dureri abdominale, erupii cutanate Depresie medular i hepatotoxicitate mai frecvente n primele 6 luni ! controale lunare Oligospermie reversibil Coloraie galben (urin, scaun, transpiraie, etc)
Hidroxiclorochina Mai puin eficien (se prefer n forme blnde de PAR) Mai puin toxic dect alte DMARDs Efecte adverse retinopatie ! control oftalmologic 6 12 luni
Sruri de aur - n mare parte disprute de pe pia - Beneficii semnificative pentru o parte a pacienilor care intrau n remisie - Dificulti n utilizarea pe termen lung - Efecte secundare: erupii cutanate severe, afectare renal cu sindrom nefrotic, citopenii, coloraie special a tegumentelor - Forme parenterale i orale - Monitorizare regulat: hemoleucograma, urin, etc Ciclofosfamid Azatioprina - Rezervat tratamentului vasculitei - Pentru tratamentul sinovitei i mai ales al reumatoide manifestrilor sistemice de PAR - Efecte limitate pe sinovit - Cel mai limitant efect secundar: greaa ! - Efecte secundare: insuficien - Monitorizare : depresie medular gonadal, cistit hemoragic, sdr frecvent, teste hepatice mieloproliferative, etc - Doze medii 2,5mg/kgc/zi
80
81
Terapie biologic Exemple de medicamente biologice Anti TNF alpha - Inf liximab (IFN) - Remicade - Etanercept (ETN) - Enbrel - Adalimumab (ADA) - Humira - Golimumab (GOL) Simpony - Certolizumab (CTZ) Cim zia
Alte citokine - Rituximab (RTX) - Abatacept (ABT) - Tocilizumab (TCZ)
Acest grup de medicamente este ndreptat mpotriva unor anumite molecule proinflamatorii specifice. Primele introduse au fost mpotriva unor citokine proinflamatorii importante, TNF i IL-1, iar ulterior s-au extins i asupra altor molecule cu rol n orchestra inflamaiei: IL-6, LB CD20, molecule costimulare (vezi figur). Aceste medicamente sunt adresate pacienilor cu boal activ n ciuda unui tratamentul tradiional corect condus (cu cel puin unul sau cu dou DMARDs). Aceste medicamente sunt extrem de eficiente pentru aprximativ 2/3 din pacieni, reducnd inflamaia, ameliorend funcia i oprind distrucia i degradarea articular (singurele preparate cu o astfel de aciune).
82
Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intr n aciune n general foarte rapid i blocheaz cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt preferate ca terapie biologic de prim linie (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt n avansate faze de cercetare clinic (anti-IL17, IL-22, etc) Principalul efect advers al acestei clase este creterea prevalenei infeciilor i pericolul este mai mare la pacienii cu risc infecios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraii cutanate, istoric de infecii recurente, protezai articular, purttori de cateter sau sond, medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o alt problem semnificativ care necesit o evaluare clinic i radiologic a fiecrui pacient naintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurant identificate de EMEA i cu sugestie de urmriere sunt menionate n tabel.
82
83
Probleme de siguran identif icate de EMEA pentru medicam ente biologice cu sugestia de urmrire - Tuberculoza - Alte inf ecii - Reac ii la locul injec iei / reacii la perf uzie - Anticorpii / sindroamele autoimune - Tumorile maligne/ limf oamele - Evenimentele cardiovasculare insuf iciena cardiac congest iv - Evenimentele neurologice - Evenimente hematologice - Sarcina?
Infliximab - Anticorp monoclonal chimeric (parial uman, parial oarece) care se leag cu afinitate crescut de TNF liber i de cel membranar - Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 8 spt. Cu posibilitatea creterii dozei sau a rririi intrevalului - MTX administrat concomitent i crete eficacitatea clinic i radiologic - Timpul de njumtire prelungit (14 zile) ii permite o administrare spaiat Adalimumab - Anticorp monoclonal uman antiTNF - Adm sc 40mg la 2 spt sau sptmnal - Timpul de njumtire intermediar (10 zile) ii permite o administrare spaiat - Se recomand administrarea concomitent de MTX sau alt DMARD
Abatacept - Protein de fuziune uman care blocheaz co-stimularea semnalului necesar pentru activarea total a LT. - Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 4 sapt : - Se recomand n general la pacienii nonresponderi la antiTNF - Administrare cu imunodepresor asociat
Etanercept - Proteina de fuziune recombinanta a receptorului TNF care blochez doar TNF solubil (nu i cel exprimat pe suprafaa celular), dar blocheaz i limfotoxina (TNF) - Injecii sc sptmnale (50mg/spt) sau bispt.(2 ori 25 mg/sapt ) - MTX administrat concomitent i crete eficacitatea clinic i radiologic - Timpul de njumtire scurt (3 zile) ii solicit o administrare sptmnal. Rituximab - Anticorp monoclonal care acioneaz selectiv asupra subsetului CD20 de LB - Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt cu repetare la 6 luni - Se recomand n general la pacienii nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita ineficienei) i cu terapie imunodepresoare asociat Tocilizumab - Anticorp monoclonal anti IL6 - Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 sptmni - Se poate administra ba biologic de prim linie sau la nonresponderii la antiTNF - Se poate administra in monoterapie sau cu imunopresor asociat - Profil de siguran similar celorlalte biologice
84
Profil de biologice
siguran
similar
celorlalte
Caz sau scenariu clinic
Femeie de afaceri de 37 de ani dezvolta insidios in aproximativ 3 luni dureri radiocarpiene bilateral. Isi consulta doctorul abia cand durerile matinale si redoarea de aproximativ 2 ore au inceput sa o impiedice sa isi desfasoare activitatea profesionala (scrie la compute, conduce, isi duce servieta, etc). La examenul obiectiv are durere si tumefiere la ambele articulatii RC si toate MCF. Celelate articulatii normale. Fara noduli, leziuni cutanate sau alte modificari de examen obiectiv. 1. Ce investigatii ati solicita ? a. Radiografie comparativa maini i. normala b. Ecografie articulara i. confirma existenta colectiilor si sinovitei la sediile mentionate , minima colectie la unele IFP unde nu avea acuze clinice, schita de eroziune la stiloida ulnara dreapta c. Proteine de faza acuta i. VSH 45mm/h ii. CRP 27mg/l iii. Anemie moderata Hb 10g/dl, Tr 550.000 d. Sindr disimunologic i. FR negativ ii. CCP 22 (vn 0-3) iii. AAN negative iv. C3, C4 normal 2. Care sunt elementele de prognostic infaust din acest tablou ? 3. Ce tratament ati alege pentru aceasta pacienta ? a. AINS (ibuprofen) cu repetarea radiografiei peste 6 luni b. Corticoterapie 1mg/kgc pana la rezolutia manifestarilor c. MTX 10mg/sapt, cu crestere lunara la 15mg/sapt d. Fizioterapie, cura balneara e. Infiltratii locale cu cortizon sub ghidaj ecografic
84
85
4. Cum monitorizati aceasta pacienta ?
Mesaje pentru acasa: La debut (artrita precoce) criteriile de diagnostic ACR sunt exceptional indeplinite Prezenta durerii inflamatorii (nocturne si matinale, ameliorate cu miscarea) a redorii matinale si localizarea la articulatiile mici ca si aspectul simetric sunt inalt sugestive de PAR. Radiogafia este in general normala la debut, dar este necesara pentru monitorizare Ecografia este mai sensibila decat examenul clinic in depistarea sinovitei active (gaseste inclusive la sedii la care examenul clinic nu o identifica) Sindromul inflamator nespecific (VSH, mai ales CRP) sunt frecvent positive si evolueaza in parallel cu activitatea bolii FR este present doar in 50% din cazuri in primul an antiCCP sunt pozitivi chiar inaintea manifestarilor clinice si au valoare prognostica Factorii de prognostic infaust in acest caz sunt: numarul mare de articulatii afectate, CCP, anemia inflamatoare si trombocitoza Singurul tratament correct este cel care include un DMARD (oricare dintre ele) aici MTX Monitorizarea activitatii bolii presupune urmarirea: NAD, NAT, durerii (SVA), evaluarea globala a activitatii bolii, VSH, CRP, eventual calcularea DAS28 Monitorizarea toxicitatii medicamentelor: hemoleucograma, teste hepatice, Rx pulmonar Daca boala nu se amelioreaza suficient (DAS nu scade cu mai mult de 1.2) tratamentul va fi ajustat ca doza, cale de administrare, se va adauga un preparat sau se va schimba terapia actuala
Activitati facultative
Studiu de caz Auguste Renoir (1841 1919) , pictor frncez impresionist Nu multa lume stie ca Auguste Renoir s-a luptat in ultimii 25 ani ai vietii cu o poliartrita reumatoida foarte severa si reusit sa depaseasca neajunsurile extreme ale bolii pentru a crea capodopere. Intr-o perioada din viata a suferit enorm, iar boala l-a anchilozat si tintuit in scaun si cu toate acestea a continuat sa lucreze.
86
Renoir s-a nascut in 1841 si a murit in 1919. Ultimele 3 decade din viata i-au adus recunoasterea, triumful ca artist si succesul financiar, dar si o boala foarte serioasa. Artrita reumatoida maligna In jurul anului 1898, poate mai devreme, a inceput sa sufere atacuri severe de artrita. M dor ngrozitor minile. Sunt prins scrie artistul. Incepe sa isi petreaca iernile in sudul Frantei in cautarea unei clime mai blande si sa urmaezetratament balnear in lunile de vara. In anii urmatori a trecut prin pusee de activitate si prin perioade de ameliorare. Mai tarziu durerile au devenit permanente si severe si incep sa il impiedice sa lucreze. Articulatiile i se deformeaza si se anchilozeaza treptat (fig 1). Scrisorile sale, biografia scrisa de fiul sau Jean Renoir i cea a lui Peruchot, fotografiile vremii, schie si mrturii ale contemporanilor sunt marturia bolii sale. Era urcat n atelierul su de la etaj cu nite chingi. Era aezat n fotoliul su, pe o pernit pneumatic I se pregtesc pensulele i paleta i I se pun pe genunchi: s in paleta I-ar fi imposibil i I-ar provoca dureri. (Fig 2) In 1904, Renoir cantarea 47 de kilograme si abia se putea aseza. In 1910 nu mai putea umbla nici macar cu carje si a devenit prizonier al unui scaun cu rotile (fig 3) . Mainile ii erau complet deformate, ca si ghearele unei pasari scria chiar el. Un bandaj era folosit ca sa nu permita unghiilor sa ii raneasca palma. Renoir era incapabil sa apuce o pensula, care ii era fixate de cineva intre degete. Trebuie s-i protejeze prin fa minile chircite. Apoi ntre degetul mare i arttor I se potrivete o pensul. Mai trziu aceasta va fi legat... i Renoir ncepe s picteze. (Jean Renoir despre tatl su in 1917 ) (fig 4) A continuat sa picteze doar lucruri frumoase: flori, femei, peisaje, muzica, pentru ca spunea el Durerea e temporar, dar frumuseea rezist pentru eternitate sau Dup prerea mea tabloul trebuie s fie vesel i frumos ! m via exist prea mult monstruozitate, ca s mai fabricm i noi lucruri urte
86
87
Figura 1
Figura 3
88
Figura 2
Figura 4

Un singur raspuns corect 1. Urmtoarele afirmaii despre etiolopatogeneza poliartritei reumatoide (PAR) sunt adevrate, cu excepia: a) Antigenul HLA B27 se ntlnete mai frecvent la bolnavii cu PAR b) Factorii endocrini sunt implicai n geneza mbolnvirii c) Receptorii pentru virusul Ebstein Barr sunt mai frecvent prezeni pe membrana LB a bolnavilor cu PAR dect a martorilor d) Predispozitia genetica este legata de HLA DR4 e) Rudele pacientilor cu PAR au sanse mai mari sa dezvolte PAR II. TNF alpha este un mediator major al inflamaiei sinoviale n PAR. Care dintre urmtoarele afirmaii depre rolul TNF sunt false: a) TNF este implicat n apariia manifestrilor sistemice (febr, semne generale)
88
89
b) TNF este o citokin care nu are rol in formarea complexului primar tuberculos (granulom) c) TNF poate fi blocat eficient n scop terapeutic pri anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin receptorii solubili ai acestuia d) TNF este implicat neoangiogenez prin activarea celulelor endoteliale i n exprimarea moleculelor de adeziune e) TNF alturi de IL-1 particip egal n procesul de infiltrare i inflamare sinovial, ca i la lezarea osului i cartilajului. III. Care dintre antigenele HLA sunt implicate n patogeneza PAR ? a) B 27 b) B 8 c) DR 2 d) DR 3 e) DR 4 IV. Un brbat de 53 de ani prezint de 2 luni istoric de durere i tumefieri simetrice ale articulaiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale. Are o vitez de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h i factor reumatoid negativ. a) Are PAR conform criteriilor ARA din 1988. b) Radiografia comparativ a minilor trebuie s evidenieze n mod obligatoriu eroziuni marginale, pseudochiste, geode i osteoporoz extins. c) Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic. d) Are elemente inalt sugestive pentru o artrita inflamatorie de tip PAR si necesita supraveghere e) Sexul masculin scoate din discuie diagnosticul de PAR V. Urmtoarele afirmaii despre modificrile anatomopatologice din PAR sunt adevrate cu excepia: a) Infiltrarea sinovial se face mai ales cu LT b) Celulele inflamatoare se distribue mai ales perivascular, lund uneori aspect de folicul limfatic c) Diagnosticul anatomopatologic este rar utilizat in PAR d) Nodulii reumatoizi apar la mai mult de jumtate din bolnavii cu PAR e) Nodulii reumatoizi sunt formai dintr-o arie central de necroz nconjurat de celule gigante multinucleate, fibroblati n palisad i o coroan de limfocite VI. Care din afirmaiile despre tratamentul PAR sunt adevrate ? a) Corticoterapia pe cale general este ntotdeauna recomandat b) Asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) ntre ele este recomandat c) Efectele secundare la terapia cu sruri de aur apar numai n perioada de iniiere a tratamentului
90
d) Methotrexatul se indic pentru perioade scurte de timp pentru a evita neoplaziile e) Asocierea ntre unele medicamente remitive (exemplu methotrexat cu alte imunosupresoare sau cu antimalarice) este uneori recomandat VII. Care din afirmaiile despre tratamentul local n PAR sunt adevrate ? a) Se aplic ca unic mijloc n toate formele de PAR (mono, oligo sau poliarticular) b) Se face dup prealabila evacuare a exsudatului. c) Se administreaz aceiai cantitate indiferent de mrimea articulaiei d) Ecografia nu creste eficienta metodei e) Nu are niciodat efecte sistemice VIII. Sindromul Felty este caracterizat de urmtoarele, cu excepia: a) Artrita b) Splenomegalie c) Leucocitoz d) Leucopenie e) Adenomegalie IX. Care din urmatoarele afirmatii despre afectarea articulara in PAR sunt adevrate ? a) afectarea coloanei vertebrale este frecventa b) afectarea vertebrala intereseaza mai ales coloana cervicala cu luxatii atlantoaxoidiene si artrita articulatiilor interapofizare i spondilolisteza la C3, C4, C5 c) articulatiile interfalangiene distale sunt frecvent afectate d) evolutia spre deformri i anchiloze este excepional e) debutul poliarticular acut fulminant este frecvent X. Urmatoarele afirmatii despre modificarile paraclinice din PAR sunt adevarate ? a) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) normal exclude diagnosticul de PAR b) Leucocitoza este obligatorie pentru diagnostic c) Prezena anticorpilor antinucleari (AAN) exclude diagnosticul de PAR i-l indreapt spre cel de lupus eritematos sistemic d) Factorul reumatoid trebuie s fie pozitiv n toate cazurile de PAR e) Sindromul inflamator nespecific (VSH, proteina C reactiva, alpha2 globulinele) se coreleaza bine cu gradul de activitate al bolii XI. Sindromul Cushing secundar corticoterapiei sistemice este caracterizat prin, cu exceptia: a) Obezitate cu distributie ginoida (abdomen, coapse) b) Vergeturi rosii c) Fata rosie de luna plina (moon face)
90
91
d) Hirsutism e) Grasime cervicodorsala (buffalo neck) XII. PAR, una din cele mai mult de 100 feluri de artita este: a) O boala cronica b) O boala autoimuna c) O boala progresiva d) Toate cele de mai susu e) Nici una din cele de mai sus XIII. Este PAR sau artroza ? Raspundeti cu 1) in caz ca afirmatia sugereaza PAR, cu 2) in caz ca sugereaza artroza, cu 3) pentru ambele, cu 4) pentru niciuna a) Incepe de obicei intr-o singura articulatie b) Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie c) Procesul initial apare la nivelul sinoviei d) Procesul primar apare la nivelul cartilajului e) Afectarea este de obicei poliarticulara f) Afectarea poate fi si poliarticulara g) Afectarea este in general simetrica h) Este o boala degenerativa i) Este o boala inflamatorie j) Este cea mai frecventa forma de afectare articulara k) Apare mai ales la tineri l) Apare mai ales la vrastnici m) Afecteaza articulatiile mici n) Afecteaza articulatiile portante o) Evolueaza natural spre anchiloza p) Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase q) Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace r) Intereseaza frecvent umerii s) Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase t) Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase u) Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare
92
Raspusuri corecte: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. Rspuns corect: a Rspuns corect: b Rspuns corect: e Rspuns corect: d Rspuns corect: d Rspuns corect: e Rspuns corect: b Rspuns corect: c Rspuns corect: b Rspuns corect: e Rspuns corect: a Raspuns correct: d a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. 2 Incepe de obicei intr-o singura articulatie 1 Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie 1 Procesul initial apare la nivelul sinoviei 2 Procesul primar apare la nivelul cartilajului 1 Afectarea este de obicei poliarticulara 2 Afectarea poate fi si poliarticulara 1 Afectarea este in general simetrica 2 Este o boala degenerativa 1 Este o boala inflamatorie 2 Este cea mai frecventa forma de afectare articulara 1 Apare mai ales la tineri 2 Apare mai ales la vrastnici 1 Afecteaza articulatiile mici 2 Afecteaza articulatiile portante 1 Evolueaza natural spre anchiloza 1 Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase 4 Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace 4 Intereseaza frecvent umerii 2 Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase 1 Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase 3 Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare
92
93
Bibliografia selectiva 1. Snaith M: ABC of Rheumatology, 3rd ed, 2004, BMJ Publishing Group Ltd, BMA House, London 2. West S: Rheumatology Secrets, 2nd eds, 2002, Habley & Belfus, Philadelphia 3. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis (review), Lancet, 2001:358:903-911 4. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ, Hochberg MC, eds. Epidemiology of the rheumatic diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004: chapter 2, 3171. 5. firestein GS: Etiologz and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB (eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed, Philadelphia, WB saunders, 2001, 921-966 6. Masi AT. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis. Am J Med 1983;75(suppl6A):1626 7. Moreland LW, Curtis JR. Systemic nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis: focus on inflammatory mechanisms. Semin Arthritis Rheum. Oct 2009;39(2):132-43. 8. Ostergaard M, Pedersen SJ, Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis--status and recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Dec 2008;22(6):1019-44. [Medline]. 9. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2005;19(1):91116. [Medline]. 10. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. Jun 17 2004;350(25):2591-602. [Medline]. 11. Guidelines for the management of Rheumatoid Arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002,46:328-346 12. [Guideline] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. Jun 15 2008;59(6):762-84. [Medline]. 13. Lo V, Meadows SE, Saseen J. When should COX-2 selective NSAIDs be used for osteoarthritis and rheumatoid arthritis?. J Fam Pract. Mar 2006;55(3):2602. [Medline]. 14. King R, Worthington R. Rheumatoid Arthritis: http://emedicine.medscape.com/article/808419-overview , Updated: Jun 15,
95
CAPITOL 3 (CURS 2) SPONDILARTRITELE (2H)

Tabla de materii o Conceptul de spondilartrit o Spondilita anchilozant (SA) Ce tim despre SA ? Care este pacientul tipic cu SA ? Etiopatogenez Manifestri clinice Examenul obiectiv Metode paraclinice Evoluie, prognostic Tratament o Artrita psoriazic (APs) Manifestri clinice Complicaii i comorbiditi Aspectul radiologic Tratament o Artrita reactiv (ARe) Ce tim despre ARe ? Manifestri clinice Evoluie, prognostic Tratament o Artritele enterale Manifestri clinice Tratament o Scenariu clinic o ntrebri si teme recapitulative Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o nelegei conceptul de spondilartrit (SpA) o Identificai caracteristicile comune SpA o Recunoatei lombalgia inflamatoare i s tii care sunt elementele de difereniere fa de lombalgia comun (mecanic) o tii cnd s ndrumai un pacient cu durere lombar pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog o nelegei modelul patogenetic al SpA - s identificai coparticiparea factorilor genetici i de mediu n etiopatogeneza acestor afeciuni o Identificai manifestrile extraarticulare caracteristice grupului SpA o Cunoatei spectrul demografic i clinic al spondilitei anchilozante, prototipul SpA
Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele
96
o o o o
Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite pentru diagnostic Cunoatei criteriile de diagnostic pozitiv n SA Identificai diferenele ntre SA i alte forme de SpA Cunoatei mijloacele i strategia tratamentului SpA
Ce trebuie s tii ! o Esenial Caracteristicile comune grupului SpA Bolile ncadrate n grupul SpA Criteriile de identificare a lombalgiei inflamatoare Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA Metodele paraclinice pentru diagnosticul SA Tratamentul SpA - principii o Important Diferenele ntre SA i alte forme de SpA o Util Rolul HLA B27 n etiopatogeneza SpA o Facultativ Evaluarea activitii bolii, capacitii funcionale i handicapului la pacienii cu SA Monitorizarea tratamentului Ce trebuie s facei ! o S observai Cazurile de pe secia clinic Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor cu SpA o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip Anamneza Examenul obiectiv al pacienilor cu SpA S solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic S stabilii planul terapeutic adecvat
Conceptul de spondilartrit (SpA)

SpA sunt un grup de afeciuni inflamatorii care afecteaz articulaiile sacroiliace, coloana vertebral, articulaiile periferice, entezele (locul de inserie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare i fasciilor pe os) i anumite structuri extraarticulare (mai frecvent afectate sunt ochii, tegumentele i mucoasele, intestinul i tractul urinar).
97
Grupul spondilartritelor (denumite anterior spondilartropatii seronegative) a fost identificat de Moll i Wright pe baza urmtoarelor caracteristici comune: o Sacroiliita (radiologic), cu sau fr spondilit o Artrita periferic o Lipsa nodulilor subcutanai o Absena factorului reumatoid de unde i denumirea de seronegative o Manifestrile extraarticulare comune: uveita, conjunctivita, uretrita, prostatita, ulceraii mucoase, leziuni cutanate i unghiale psoriaziforme, boli inflamatorii intestinale o Agregarea familial o Asocierea frecvent cu HLA B27
Bolile ncadrate n grupul SpA
Spondiloartritele (SpA)
SpA cu debut juvenil
Artrita psoriazic
Spondilita SpA Anchilozant nedifereniate
Artrite asociate cu boli inflamatorii intestinale
Artrite reactive
Exist mai multe criterii de clasificare a SpA, criteriile ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) fiind cel mai frecvent utilizate n practica clinic.
98
Criteriile ESSG de clasificare a SpA (European Spondyloarthropathy Study Group)
Lombalgie inflamatoare
sau
asimetric predominant la membrele inferioare
Sinovit
plus una din urmtoarele: entezit (calcaneean) istoric familial pozitiv psoriazis boala Crohn, colita ulceroas uretrit, cervicit sau diaree acut cu o lun anterior artritei durere fesier alternant (alternativ n regiunea gluteal dreapt i stng) sacroiliita
Care este prevalena SpA?
SpA
Prevalena n UK pacieni/100000 locuitori sau % 150/100000 0,2-1,2% 100/100000
Sex ratio B:F 2-3:1 1:1
Asocierea B27 85-90%
HLA
Spondilita anchilozant Artrita psoriazic - Periferic - Axial Artrita reactiv Artrite enterale - Periferic - Axial
- 20% - 50% 30/100000 3:1 60-70% - populaia general - 50% 2-20% din pacienii F > B cu BII B>F
BII = boli inflamatorii intestinale
99
Spondilita anchilozant (SA)

Ce tim despre SA ? o SA - prototipul SpA - este una dintre cele mai frecvente boli reumatismale inflamatorii cronice. o Afecteaz predominant scheletul axial: articulatiile sacroiliace (SI), coloana vertebral, articulatiile peretelui anterior toracic, umerii si oldurile. o Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian (sacroiliita) pn la o suferin mutisistemic grav i progresiv. Manifestrile caracteristice ale SA Lombalgie inflamatoare cronic cu debut insidios < 45 ani Inflamaia locului de inserie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare i fasciilor pe os (entezita), cu edem osos subcondral (osteita) i sinovit adjacent Leziuni radiologice structurale progresive cu formarea de sindesmofite la nivelul coloanei vertebrale i anchiloza articulaiilor sacroiliace Limitarea progresiv a mobilitii spinale i expansiunii toracice Asociere frecvent cu inflamaia recurent a irisului i corpului ciliar uveita anterioar Agregare familial crescut Asociere strns cu HLA B27 Absena factorului reumatoid i a anticorpilor antinucleari Asociere posibil cu psoriazisul, boala Crohn, colita ulceroas i artrita reactiv Manifestri extrascheletale ocazionale: insuficiena aortic, blocul atrio-ventricular, fibroza pulmonar apical, sindromul de coad de cal
Care este pacientul tipic cu SA ? o Brbat, ntre 20-40 ani o Raport brbai:femei = 2-3: 1 o Vrsta debutului = decada a 2-a ( !! ff rar debuteaz > 40 de ani) o Predispoziie genetic purttor de HLA B27 Etiopatogenez o Patogenie imun - sunt implicate: antigenul de histocompatibilitate HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen B27), probabil i alte gene (ex. HLA-B60, HLA-DR1, gena receptorului interleukinei IL-23, gena ARTS1)
100
TNF este o citokin cu rol central n procesul inflamator din SA.
citokine proinflamatorii - factorul de necroz tumoral alfa (Tumor
Necrosis Factor , TNF), IL-1, IL-6, IL-10, interferonul rspunsul limfocitelor T unele infecii o HLA-B27 i SA una dintre cele mai puternice asocieri ntre alelele HLA i o anumit patologie: cunoscut de peste 30 de ani prevalena HLA B27 la rasa caucazian: 8% la purttorii de HLA B27 riscul de apariie a SA este de 30-100 ori mai mare dect n populaia general n studiile populaionale: 5% dintre cei cu HLA B27 au SA
> 90% din riscul de apariie a SA este determinat genetic.
o rata concordanei n studiile pe gemeni: monozigoi: 50-75% heterozigoi: 15% prevalena bolii printre rudele de gradul I care au motenit HLA B 27: 12% o Se cunosc > 50 subtipuri (alele) ale antigeului HLA B27: * unele subtipuri sunt predispozante ex. HLA B2704 * * altele sunt protectoare ex. HLA B2706 i HLA B2709
101
Exist trei ipoteze n legtur cu rolul antigenului HLA-B27 n patogeneza SA:

102
1. Ipoteza peptidului artritogenic (teoria mimetismului molecular) Antigenul HLA B27 are epitopi similari cu cei bacteriilor Gram-negative, ceea ce permite persistena infeciei iniiatoare prin toleran imunologic i prin selecionarea unor limfocite T citotoxice fa de celule care exprim HLA B27 HLA B27 are un rol indirect, permisiv. 2. Ipoteza formrii de homodimeri ai HLA B27 HLA B27, similar altor molecule a complexului major de histocompatibilitate de clasa I, este format din lanuri grele i uoare ( 2 - microglobulina). Aceste lanuri se pot disocia, permind lanurilor grele s se lege covalent i s formeze homodimeri, care vor declana un rspuns imun patologic. 3. Ipoteza alterrii moleculare a HLA B27 (HLA B27 misfolding) HLA B27 are un rol mai direct HLA B27 este alterat ca o trstur genetic sau ca urmare a interaciunii cu antigenele bacteriene alterarea procesului de pliere a proteinelor din reticulul endoplasmic poate determina activarea unor proteine alterate structural (unfoldedprotein) care declaneaz procesul inflamator. Factorii de mediu i SA o Relaia strns dintre SA, psoriazis i boala Crohn sugereaz posibila implicare a unor mecanisme imune la nivelul intestinului i/sau tegumentelor declanate de anumite infecii microbiene, care la indivizii predispui genetic poate duce la apariia SA. o Agenii infecioi clasici pentru care exist dovezi de implicare n patogenez sunt bacteriile Gram-negative: Chlamydia, Ureaplasma, Yersinia, Shigella, Salmonella i Campylobacter o Mecanismele moleculare i celulare ale inflamaiei nu sunt nc pe deplin nelese. Manifestri clinice o Lombalgia inflamatoare este de regul manifestarea iniial, ce are ca substrat sacroiliita. Iradierea caracteristic a durerii este n fes sau coapsa posterioar, adesea alternativ, de o parte i alta pseudo-sciatica basculant
Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie n SA.
o Recent, au fost propuse noi criterii pentru definirea lombalgiei inflamatorii:

103
Setul iniial de criterii (Calin et al. 1977) 4 din 5 criterii 1. Debut insidios 2. Vrsta de debut < 40 ani 3. Durata lombalgiei 3 luni 4. Redoare matinal 5. Ameliorarea dup exerciii
Criteriile recente (Rudwaleit M et al. 2006) * 2 din 4 criterii 1. Redoare matinal cu durata de > 30 minute 2. Ameliorarea lombalgiei dup exerciii 3. Trezirea n a doua parte a nopii din cauza durerii de spate 4. Durere fesier alternant * La pacienii cu vrsta sub 50 de ani i istoric durere lombar cronic (cu durata >3 luni), prezena a 2 din urmtoarele 4 criterii indic prezena lombalgiei inflamatorii cu o sensibilitate de 70% i specificitate de 80%.
o Afectarea axial Debuteaz la articulaiile sacroiliace Coloana vertebral poate fi afectat la orice nivel Artrite la nivelul umerilor i oldurilor Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea sternoclaviculare i a entezelor costosternale
articulaiilor
104
o Afectarea periferic Oligoartrit asimetric cu afectarea predominant a membrelor inferioare (30-70%) - poate aprea n orice moment al evoluiei bolii, fiind un indicator de boal activ Entezite (20%60%) cel mai adesea sunt afectate inseria pe calcaneu a tendonului lui Ahile i a aponevrozei plantare determin talalgii i dificulti la mers alte entezite determin dureri i sensibilitate la palparea mai multor proeminene osoase (tuberculul tibial, crestele iliace, tuberozitatea ischiatic i coastele) de regul se asociaz cu artrite periferice apar mai frecvent n formele juvenile, unde adesea este manifestarea iniial Dactilita (10%) - reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este de asemenea o manifestare specific SpA.
o 2 categorii de manifestri extraarticulare: I. comune ntregului grup al SpA: determinrile oculare tegumentare intestinale urogenitale o legate de patogeneza bolii o se ntlnesc cu o frecven mare (20-60%) o de regul sunt precoce, dar pot aprea n orice moment al evoluiei bolii nelegate de conceptul de SpA: manifestrile cardiace, pulmonare, renale i neurologice o rare o survin tardiv n cursul evoluiei bolii
II.
105
o cel mai adesea sunt subclinice o nu se coreleaz cu manifestrile articulare Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA Uveita anterioar (20-40%) Manifestri gastrointestinale - Bolile inflamatorii intestinale (5-10%) - Inflamaie intestinal subclinic (40-60%) Psoriazis (10-20%) Manifestri cardiace - Tulburri de conducere (3-9%) - Insuficien aortic (1-10%) Manifestri pulmonare - Disfuncie ventilatorie restrictiv - Fibroza pulmonar apical (1-2%) Manifestrile neurologice - Sindrom de coad de cal - Mielopatie Manifestri renale - Nefropatia cu IgA - Amiloidoza Osteoporoza i fracturile vertebrale Spondilodiscita aseptic Subluxaia atlanto-axial
Simptome generale: febr, inapeten, scdere n greutate, fatigabilitate, astenie, alterarea somnului, anxietate i depresie Examenul obiectiv Manevrele de stress la nivelul articulaiilor sacroiliace realizeaz mobilizarea osului coxal contra sacrului sunt evocatoare pentru sacroiliit cnd reproduc o durere profund perceput pe sacru sau la nivelul feselor.
106
Teste de sensibilitate a articulaiilor sacroiliace
1. 2. 3. 4.
Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului Manevra Gaensslen Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension) Testul compresiei laterale a pelvisului
Reducerea mobilitii spinale i modificrile de postur sunt trasturi clinice caracteristice ale SA.
107
Postura spondiliticilor este caracterizat prin tergerea lordozei lombare, aplatizarea toracelui i bombarea abdomenului, cifoz dorsal nalt i protuzia capului.
Teste de evaluare a mobilitii coloanei vertebrale
1. Rotaia cervical (VN > 70) 2. Distana tragus-perete (VN < 15 cm) 3. Flexia lateral lombar (VN > 10 cm) 4. Flexia lombar anterioar (testul Schober - VN > 5 cm) 5. Distana intermaleolar (VN > 100 cm) 6. Expansiunea toracic (VN > 5 cm )
Entezitele determin sensibilitate la palparea sediilor afectate, dar pot fi i
asimptomatice, caz n care pot fi detectate prin tehnice imagistice. Entezitele superficiale (ex: la nivelul tendonului Achille) pot determina tumefieri de esuturi moi.
108
Sediile entezitelor n SA

Tendonul Achille Fascia plantar Rotula Tuberozitatea tibial Capetele metatarsienelor Baza metatarsianului V Crestele iliace Regiunea tarsian Trohanterul mare Epicondilul lateral Scapula distal Ulna distal Ligamentele spinale
Eshed I et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1553-1559
Metode paraclinice o Examenul radiologic
Radiografia articulaiilor sacroiliace poate fi negativ n stadiile precoce de boal.
Sacroiliita radiologic este trstura caracteristic a SA.
Sacroiliit gradul 3 bilateral
Sacroiliita din SA este bilateral i simetric, predominnd pe versantul iliac.
109
Stadializarea radiologic a sacroiliitei (dup Calin, 1981):
Gradul 0: normal margine anterioar net, spaiu articular uniform, de lrgime normal Gradul 1: modificri incerte, de impresie Gradul 2: pierderea netitii contururilor, eroziuni marginale i scleroz adiacent minimale, fr alterarea lrgimii articulaiilor Gradul 3: contururi estompate, modificri erozive cu pierderea spaiului i scleroz, evidente pe ambele versanturi ale articulaiei Gradul 4: anchiloz osoas total
Examenul radiologic - spondilita

Modificrile caracteristice: Osteita eroziuni anterioare vertebra ptrat (leziunile lui Romanus) scleroz osoas reactiv -vertebra cu col urile luminoase (shiny corner) Sindesmofitoza proces de neoformare osoas - trstura distinctiv a SA coloana de bambus n stadiile avansate
Stadializarea SA se face dup semnele radiologice de sacroiliit.
Examenul radiologic nu este util pentru diagnosticul precoce, dar este n continuare standardul de aur pentru evaluarea leziunilor structurale la nivelul articulaiilor sacroiliace i coloanei vertebrale.
Radiografia standard i RMN sunt cele mai importante metode pentru diagnosticul, clasificarea i monitorizarea SA.
110
o Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Leziuni inflamatorii active la RMN o Edem osos (osteita) o Capsulita o Entezita o Sinovita
Examinarea RMN a articulaiilor sacroiliace este cea mai sensibil metod pentru evidenierea leziunilor inflamatorii. Precoce.
o Tomografia computerizat (TC) poate fi util pentru diagnosticul sacroiliitei, dac RMN nu este disponibil Metod superioar radiografiei n diagnosticul unor complicaii ex. spondilodiscita Are dezavantajul unei iradieri crescute
o Ecografia Doppler color Poate fi util pentru evidenierea sacroiliitei n stadiul pre-radiologic Este o metod promitoare pentru detectarea inflamaiei periferice, n special a entezitelor subclinice Poate fi util pentru monitorizarea rspunsului terapeutic
111
o Scintigrafia osteoarticular Evideniaz leziunile inflamatorii precoce, dar aspectul este nespecific are valoare limitat n diagnosticul SA Poate fi util pentru detectarea fracturilor i pseudoartrozei o Teste de laborator Proteina C-reactiv/VSH - Valoare limitat n evaluarea activitii bolii i monitorizarea tratamentului - 50% din pacienii cu SA nu au reactanii de faz acut crescui
Nu exist teste de laborator specifice care s susin diagnosticul de SA.
HLA B27 - Poate fi util pentru diagnosticul SA precoce - Relevana diagnostic depinde de prevalena HLA B27 ntr-o anumit populaie
Diagnosticul SA
Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul SA (dup van der Linden i colaboratorii, 1984) Diagnostic 1. Criterii clinice - Lombalgie joas i redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorat de repaus i care cedeaz la micare - Limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal
112
- Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate dup vrst i sex) 2. Criterii radiologice - Sacroiliita bilateral grad 2 sau unilateral de gradul 3-4 Gradare 1. SA definit = criteriul radiologic + cel puin un criteriu clinic 2. SA probabil Trei criterii clinice Criteriul radiologic singular
Majoritatea pacienilor cu SA sunt diagnosticai tardiv.
o o
Interval mediu ntre debutul simptomelor i momentul diagnosticului SA este de 8-11 ani majoritatea pacienilor sunt diagnosticai cnd exist deja leziuni ireversibile. Recent au fost validate noile criterii de clasificare pentru SpA axialRMN joac un rol important n diagnosticul sacroiliitei active n stadiu pre-radiologic. Prezena HLA-B27 este considerat o caracteristic semnificativ la pacienii cu manifestri clinice sugestive, dar cu imagistic negativ.
Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale

La pacien cu durere lombar >3 luni vrsta de debut < 45 ani i i
Sacroiliit dg. imagistic plus > 1 manifestare de SpA Sacroiliita pozitiv imagistic
inflama activ la examenul ie RMN, nalt sugestiv pentru sacroiliita asociat SpA sacroiliit definit radiologic conform criteriilor New York modificate
sau
HLA B27 plus > 2 manifestri de SpA Manifestri de SpA

lombalgie inflamatoare artrit entezit (calcanean) dactilit psoriazis Crohn/colit rspuns bun la AINS istoric familial de SpA proteina C-reactiv
113
Evoluie, prognostic o Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaii coloanei vertebrale, disabilitate crescut, absenteism, pierderea locului de munc i scderea calitii vieii. o Cel puin o treime din pacieni au o evoluie sever a bolii i o expectan de via redus. Factorii de prognostic nefavorabil: o coxita o limitarea precoce a mobilitii coloanei vertebrale o artrita periferic o manifestrile entezitice o prezena HLA B 27 o proteina C-reactiv/VSH o debutul juvenil (<16 ani) o sexul masculin o statutul socio-economic i educaional redus o SA afecteaz predominant pacienii tineri impact socio -economic al bolii considerabil att pentru pacieni, ct i pentru societate. Tratament o Strategia optim de tratament n SA implic asocierea msurilor nonfarmacologice i tratamentelor farmacologice pe toat durata de evoluie a bolii. Recomandri generale o exerciii fizice izometrice, de asuplizare vertebral, respiratorii, recreative (not) o exerciii de posturare corect o terapie fizical o reorientare profesional o psihoterapie o consiliere sexual o sfat genetic
Tratament medicamentos Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) o AINS sunt medicamente de prim linie n SA. o Recomandate n perioadele active ale bolii, dar pacien activitate ii cu persistent a bolii pot necesita tratament continuu.
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezint baza tratamentului medicamentos n SA.
114
o Preparate, doze Indometacina 75-100 mg/zi Diclofenac 50-150 mg/zi Meloxicam (Movalis) 7,5-15 mg/zi Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg/zi o Reacii adverse posibile: cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice, renale o Criteriul de eficacitate este clinic ameliorarea durerii o Monitorizarea se face la 3 luni
Recomendarile ASAS/EULAR pentru tratamentul SA

Educa ie pacient, kinetoterapie, terapie fizical, recuperare, asocia de ii pacien i, grupuri de suport Boala Axial
Antiinflamatoare Nesteroidine (AINS)

Boala Periferic SSZ, MTX, LEF corticosteroizi local
A n T I B I O T I C E
TNF blocan i
ASAS = Asessment of AS International Society ASAS, Assessment Against EULAR, European EULAR = European League in AS; Rheumatism
C H I R U R G I E
League Against Rheumatism
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.
SSZ = sulfasalazina; MTX = metotrexat; LEF = leflunomida
Corticosteroizii o Corticoterapia local infiltratii locale cu corticosteroizi n for mele periferice cu artrit persistent sau entezit refractar instilaii oculare n caz de uveit o Corticoterapia general Prednison (sau echivalente, la dozaj) 7,5-10 mg/zi doar n formele cu artrit periferic trenant sub tratamentul cu AINS Nu se recomand n SA forma axial
115
Medicaia remisiv: sulfasalazina, metotrexatul i leflunomida o Medicamentele remisive traditionale metotrexat, sulfasalazina si leflunomida (Arava) nu si-au dovedit eficienta n SA forma axial o Sulfasalazina 2-3 g/zi la spondiliticii la care predomin artrita periferic o Reacii adverse posibile: gastrointestinale, hepatice, hematologice, cutanate Agentii anti-TNF o Se recomand la pacienii cu SA cu activitate inflamatoare persistent, n ciuda tratamentului conventional: n SA axial rspund inadecvat la 2 AINS pe durata a trei luni n SA predominant periferic rspund inadecvat la 2 AINS pe durata a trei luni i la SSZ 3 g/zi pe durata a patru luni
Infliximab (Remicade) Structura Calea administrare Dozaj
Etanercept (Enbrel)
Adalimumab (Humira) Anticorp monoclonal subcutanat 50 mg/la 2 spt uman
Anticorp chimeric Receptor TNF monoclonal de intravenos subcutanat
5 mg/kg la 0,2,6 50 mg/spt spt; apoi la 6-8 spt o o o o
Eficacitate pe toate manifestrile articulare si extra-articulare. Reduc semnificativ activitatea bolii, mbunttesc capacitatea functional si calitatea vietii la pacientii cu SA. Rspuns rapid (n primele 2 spt.) si sustinut n timp la majoritatea pacientilor. Reacii adverse posibile: reacii alergice, reacii la locul injeciei, infecii (! tuberculoza, infecii cu germeni oportuniti), boli demielinizante, sindrom lupus-like, exacerbarea unei insuficiene cardiace preexistente, manifestri hematologice, boli maligne (limfoame).
Tratament ortopedico-chirurgical o n stadiile avansate de boal, la anumiti pacienti cu simptome persistente si leziuni structurale severe. o Metode: Osteotomie spinal Artroplastia oldului
116
Artrita psoriazic (APs)

Manifestri clinice Manifestri cutanate
Psoriazisul este o afeciune cutanat cronic papuloscuamoas care face parte din grupul bolilor inflamatorii mediate imun.
o o
APs apare la 25% din pacienii cu psoriasis. Relaia temporal a manifestrile cutanate i articulare n APs: naintea manifestrilor articulare 75% simultan piele i articulaii 10%15% dup afectarea articular 10%15%
Modificri ale fanerelor o Leziuni unghiale unghii nepate n pat de ulei ( leziuni cu o tent galben-brun ca pelteaua de mere sau de culoarea somonului) onicholiz o Asociate cu afectarea articulaiilor interfalangiene distale (IFD) i cu o form de artrit progresiv.
117
Afectarea articular o Se manifest sub dou forme clinice, care se pot asocia: Forma axial Forma periferic Forma axial o mai frecvent la brbai o interesarea axial similar cu SA, dar cu unele particulariti: o se asociaz mai frecvent cu artrita periferic i mai rar cu uveita sacroiliita unilateral, uneori asimptomatic afectare frecvent a coloanei cervicale nc de la debut Forma periferic o Oligoartrita asimetric (70%) - cu interesarea articulaiilor mari i mici, predominant la membrele inferioare o Poliartrita simetric cu aspect reumatoid (15%-25%) - cu interesarea articulaiilor IFD o Artrita mutilant cu resorbia falangelor, degete telescopate, dezaxri, (degete in lornet de opera) o Entezita (20%60%) o Dactilita (30% 40%) o Dactilita = inflamaia unui deget n ntregime este o manifestare specific SpA. o Obiectiv se constat tumefiere difuz a degetului (sausage-like digit), cu sensibilitate la palpare i limitarea important a flexiei. o Cel mai adesea apare la mai multe degete de la picioare i/sau mini, tipar asimetric. Complicaii i comorbiditi o Tulburri metabolice o Diabet o Obezitate o Hiperlipidemie o Hiperuricemie o Complicaii cardiovasculare o Hipertensiune arterial o Afectare vasculara periferica o Boala ischemic cardiac o Ateroscleroza
Majoritatea pacienilor cu APs au complicaii metabolice i cardiovasculare se vorbete de o boal psoriazic
118
Aspect radiologic
o o
Afectare articular asimetric Leziuni distructive Eroziuni Osteoliz Aspect caracteristic de stilou n climar Modificri proliferative Apoziie periostal metatarsiene/metacarpiene Anchiloz osoas
Spre deosebire de sindesmofitele din SA, parasindesmofitele din APs sunt mai groase, neregulate, asimetrice i emerg la distan de marginea corpului vertebral.
119
Extensia i tipul afectrii articulare din APs influeneaz opiunile terapeutice.
Tratament Forma periferic o Boala uoar: AINS, corticosteroizi topic o Boala moderat spre sever: Ageni remisivi - Sulfasalazina 2-3 g/zi - Metotrexat 20-25 mg/sptmn - Leflunomida 20 mg/zi - Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab - la pacienii cu activitate inflamatoare persistent, n ciuda tratamentului conven ional cu AINS i ageni remisivi tradiionali. Forma axial o Boala uoar spre moderat: msuri generale, AINS o Boala moderat spre sever: ageni anti-TNF
Artrita reactiv (ARe)

Ce tim despre ARe ? o ARe este o artrit inflamatoare aseptic cauzat de anumite infecii situate la distan, de regul la nivelul tractului gastrointestinal i/sau genitourinar. o Denumirea de sindrom Reiter este un sinonim mai vechi pentru ARe.
Triada clasic de simptome (anterior cunoscut ca sindrom Reiter): uretrita conjunctivita artrita se ntlnete la un numr mic de pacieni cu ARe.
Exist dou forme etiologice de ARe: Postenteral cu infecie premergtoare enteral cu Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter Postvenerian cu infecie premergtoare genitourinar cu Chlamydia, Ureaplasma
Chlamydia trachomatis este agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit n forma postvenerian de ARe.
120
o o
Patogeneza ARe nu a fost nc pe deplin elucidat, dar cu certitudine factorii infecioi au un rol major. n patogeneza ARe exist trei aspecte centrale: persistena bacteriei sau componentelor bacteriene intraarticular interaciunea bacterie-gazd rspunsul imun local
Manifestri clinice o Primele manifestri clinice apar dup o perioad de laten de 1-4 sptmni de la o infecie genitourinar sau gastrointestinal. o Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febr, astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere n greutate) i articulare. o La 25% din pacieni, infeciile trigger pot fi asimptomatice.
Manifestri musculoscheletale Oligoartrita asimetric a membrelor inferioare Dactilita Entezite: ahilean sau la alte sedii, fasciita plantar Tendinite, tenosinovite Afectarea axial: sacroiliita, spondilita Manifestri extraarticulare Cutaneo-mucoase: keratoderma blenorrhagicum, variate leziuni cutanate psoriazis-like, hipercheratoza unghial, afte bucale, eritem nodos Oculare: conjunctivita, uveita anterioar, ulceraii corneene, episclerita, keratita Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita circinat, cistita, cervicita, salpingoooforita Gastrointestinale: diaree, leziuni inflamatorii intestinale asimptomatice Alte manifestri viscerale: - Cardiovasculare: aortita, insuficiena aortic, tulburri de conducere, miocardit, tormboflebite recidivante - Renale: proteinuria, microhematuria, nefropatia cu IgA, amiloidoza renal
Evoluie, prognostic o 15-30% dintre pacieni au evoluie cronic sau recurent, dezvolt sacroiliit sau progreseaz spre SA. o Factori de prognostic pentru cronicizare: artrita sever istoric familial de SpA prezena HLA B27
121
Tratament o AINS adesea sunt necesare doze mari o Corticosteroizii Corticoterapia local infiltra locale n caz de artr it persistent sau ii entezit refractar Corticoterapia general Prednison (sau echivalente, la dozaj) 30-40 mg/zi n formele severe sau rezistente la AINS o Antibiotice Se recomand n cazul unor infecii simoptomatice cnd un germene a fost izolat: pentru ARe cu poart de intrare digestiv (infecii cu Shigella, Salmonella, Yersinia) : Ciprofloxacin 1g/zi, 10 zile n ARe cu poart de intrare urinar (infecii cu Chlamydia) : Azitromicina 1/zi g, 10 zile ! mpreun cu partenerul sexual o Agenii remisivi: sulfasalazina, metotrexat, leflunomida n formele cronice cu artrit periferic refractar o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab s-au ncercat la unii pacieni cu ARe sever, rezistent la tratamentul conventional.
Artritele enterale
Manifestri clinice o Cele mai frecvente artrite enterale sunt ntlnite n colita ulceroas si boala Crohn (20%). o Exist dou forme: Oligoartrita periferic - < 5 articulatii mari si mici, predominant la membrele inferioare, asimetric - F:B = 1:1 - acut, autolimitat, recurent i migratoare, cu rar evoluie spre cronicizare - puseurile artritice coincid cu cele enterale Spondilita (10%) - mai frecvent la brbati (F:B = 1:3) - mai frecvent n colita ulceroas dect n boala Crohn - adesea este asimptomatic sau minim simptomatic - puseurile de activitate sunt independente de fluctua evolutive iile ale bolii inflamatorii intestinale - asociere mai frecvent cu HLA B27
122
Tratament o AINS ? Exist controverse privind sigurana gastointestinal a AINS la unii pacieni cu artrite enterale, administrarea de AINS neselective a determinat exacerbri frecvente ale bolii Inhibitorii specifici COX-2 sunt mai bine tolerai. o Corticosteroizii o Agenii remisivi: Sulfasalazina sau mesalazina o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Scenariu clinic
Clin, brbat n vrst de 24 de ani, student, se prezint la consult reumatologic pentru dureri lombare debutate de 9 luni i accentuate progresiv n ultimele 2 luni. n urm cu doi ani a prezentat episoade de dureri fesiere alternante, dar de scurt durat i puin intense. n prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate nocturn i dimineaa la trezire, nsoite de redoare matinal cu durata de 30-60 minute. n majoritatea nopilor este trezit de durerea lombar, care se amelioreaz dup cteva miscri. A fost consultat de medicul de familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauz discal i i-a recomandat iniial tratament cu Tramadol i Mydocalm, fr ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, i-a administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/zi, cu ameliorarea durerilor pe durata tratamentului.
Ce ai face dac ai fi medicul lui curant ? Avnd n vedere caracterul persistent al manifestrilor (mai mult de 3 luni) medicul de familie a solicitat urmtoarele investigaii: Radiografie de coloan lombar i bazin: fr modificri patologice. Laborator: VSH = 28 mm/h; proteina C-reactiv = 4,5 mg/l. Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie. Ce alte informaii ai dori n plus ? Anamnez: neag antecedente de psorizis, afectare ocular sau diaree cronic. i amintete c un unchi pe linie patern a suferit a prezentat o boal ocular manifestat prin durere, roea i tulburri de vedere la nivelul ochiului stang i n prezent este n eviden cu o boal reumatologic pe care bolnavul nu o poate numi, dar care a evoluat cu limitarea marcat a mobilitii coloanei vertebrale. Examenul obiectiv: sensibilitate la presiunea articulaiilor sacroiliace, test Schober = 3 cm, expansiunea toracic = 5 cm, distana ociput-perete = 0 cm.
123
Ce diagnostic intr n discuie ? Ce investigaii ai solicita pentru confirmarea diagnosticului? Pe baza manifestrilor clinice sugestive specialistul reumatolog ridic suspiciunea de spondilartrit. Pentru confirmarea diagnosticului solicit examinarea prin RMN a articulaiilor sacroiliace: arii de edem inflamator pe ambele versante ale articuliilor sacroiliace bilateral. Se stabilete diagnosticul de SPONDILARTRIT AXIAL (n stadiu pre-radiologic) pe baza urmtoarelor argumente: sacroiliit pozitiv imagistic + criterii clinice: brbat tnr cu lombalgie inflamatoare cu durata > 3 luni, rspuns bun la AINS, istoric familial de SpA, manevre pentru articulaiile sacroiliace pozitive, limitarea mobilitii spinale, valori crescute ale reactanilor de faz acut
124
ntrebari i teme recapitulative

Un singur rspuns corect I. Care din urmtoarele nu caracterizeaz lombalgia inflamatoare ? a) Redoarea matinal cu peste 30 minute b) Ameliorarea dup repaus c) Durata peste 3 luni d) Ameliorarea dup exerciii e) Debutul insidios II. Care din urmtoarele boli nu aparine grupului spondilartritelor ? a) Artrita psoriazic b) Spondilita anchilozant c) Artrita reactiv d) Poliartrita reumatoid seronegativ e) Artritele enterale III. Antigenul HLA B27 se asociaz spondilitei anchilozante n proporie de: a) 50% b) 60-70% c) Peste 90% d) 85-90% e) 70-80% IV. Care este agentul etiologic cel mai frecvent implicat n patogeneza artritei reactive postveneriene ? a) Shigella b) Ureaplasma c) Chlamydia trachomatis d) Campylobacter e) Yersinia V. Alegeti afirmatia incorect: a) Spondilita anchilozant afecteaz numai articulaiile scheletului axial b) Uveita anterioar poate aprea la 20-40% din pacienii cu spondilita anchilozant c) Artrita periferic din spondilartrite este asimetric i afecteaz predominant membrele inferioare d) Dactilita reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este o manifestare specific spondilartritelor e) Sacroiliita produce durere care poate iradia n fes sau coapsa posterioar, alternativ, de o parte i alta
125
VI.Care este metoda imagistic cea mai sensibil pentru detectarea precoce a sacroiliitei ? a) Ecografia Doppler color b) Examenul radiologic c) Scintigrafia osteoarticular d) Tomografia computerizat e) Rezonana magnetic nuclear Mai multe rspunsuri corecte VII. Alegei afirmaiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante: a. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de prim alegere b. Tratamentul cu metotrexat n doz de 15 mg/sptmn amelioreaz manifestrile axiale c. Sulfasalazina n doz de 2-3 g/zi se recomand pacien la care ilor predomin artrita periferic d. Corticoterapia n doze mici este indicat toi pacienii cu boal activ e. Agenii anti-TNF se recomand la pacienii cu activitate inflamatoare persistent, n ciuda tratamentului convenional VIII. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu artrita psoriazic sunt false ? a. Manifestrile cutanate i articulare apar simultan la majoritatea pacienilor b. Onicholiza se asociaz cu artrita interfalangian distal c. Sacroiliita bilateral face parte din criteriile de diagnostic d. Forma axial este mai frecvent la femei e. Coloana cervical este adesea afectat de la debut IX. Care din urmtoarele manifestri extraarticulare sunt comune spondilartritelor ? a. Bolile inflamatorii intestinale b. Psoriazisul c. Fibroza pulmonar apical d. Insuficienta aortic e. Uretrita X. Care din urmtoarele afirmatii n legtur cu artrita reactiv sunt adevrate ? a. Este o artrit aseptic cauzat de anumite infecii situate la distan b. Manifestrile clinice apar dup 3 luni de la o infecie genitourinar sau gastrointestinal c. Apare ca urmare a infeciei sinoviale cu germeni Gram-negativi d. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extraarticular caracteristic e. Artrita, conjunctivita i uretrita sunt manifestrile clinice care apar la toi pacienii n perioada de stare
126
Rspunsuri corecte I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. b d d c a e a,c,e a,c,d a,b,d,e a,d
127
Bibliografie selectiva
1. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathies: a clinical review and description of a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:280 284. 2. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18:187202. 3. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41:58 67. 4. de Keyser F, Elewaut D, de Vos M, et al. Bowel inflammation and the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:785813. 5. Zeidler H. Undifferentiated arthritis and spondyloarthropathy as a major problem of diagnosis and classification. Scand J Rheumatol 1987; 65(suppl):5462. 6. Rezaian MM, Aquino ML, Brent LH. Undifferentiated spondyloarthropathy: comparison of clinical manifestations and outcome on HLA-B27 negative and positive patients. Ann Rheum Dis 2000; 59(suppl 1):199. 7. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J, et al. Clinical features and predictive factors in psoriatic arthritis-related uveitis. Semin Arthritis Rheum 2002; 31:264270. 8. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA, Cook RJ. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:730733. 9. Marsal S, Armadans-Gil L, Martinez M, Gallardo D, Ribera A, Lience E. Clinical, radiographic and HLA association as markers for different patterns of psoriatic arthritis. Rheumatology 1999; 38:332337. 10. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:12181227. 11. Sieper J, Braun J. Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial antigen, autoimmunity, or both? Arthritis Rheum 1995; 38:15471554. 12. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT. The germ-free state prevents development of gut and joint inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rats. J Exp Med 1994; 180:23592364. 13. Amor B. Reiters syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1998;
129
CAPITOL 5 (CURS 4 - 2H) ESTE ACEASTA O COLAGENOZ ? LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES), SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAPL) & SINDROAME LUPUS-LIKE
Tabla de materii o Este aceasta o colagenoz ? Conceptul de colagenoz Terminologie Cnd s suspectezi o colagenoz ? Manifestri sugestive unei colagenoze: nucleu de manifestri comune Anticorpii antinucleari (AAN) Cazul tipic o Lupusul eritematos sistemic Ce tim despre LES ? Care este cazul tipic cu LES ? Cauze: etiopatogenie Manifestri clinice Teste de laborator Evoluie, prognostic Tratament principii o Sindromul antifosfolipidic Diagnosticul SAPL SAPL catastrofic Tratament n SAPL o Lupusul neonatal o Scenariu clinic o Activiti facultative studiu de caz o ntrebri i teme recapitulative Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o Recunoatei cazuri de colagenoze; o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ; o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog; o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic; o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ; o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ; o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia Ce trebuie sa stiti ! o Esential
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
130
Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun Autoimunitatea Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de semiologie Important Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane Util Rolul hormonilors sexuali asupra autoimunitii i fenomenelor autoimune Rolul terapiilor hormonale, sarcinii, contraceptiei asupra pacientelor cu colagenoze Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice Facultativ Manifestari cutanate in bolile reumatologice Manifestari pulmonare in bolile reumatologice Manifestri neurologice n bolile reumatologice Alte manifestri rare
Ce trebuie sa facei ! o Sa observai Cazurile de pe sectia clinic Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni Cum se face monitorizarea pacienilor o Sa facei sau iterpretai personal, individual sau in echipa Anamneza Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice Examen clinic musculoscheletal GALS Buletine de analiz imunologic Este aceasta o colagenoz ? Conceptul Definirea unei colagenoze - mare provocare o Include un spectru larg de boli i condiii care au manifestri sistemice i mecanisme imunologice i inflamatorii (i totui etiologia nu este cunoscut) o Natura sistemic vine de la distribuia ubicuitar a esutului conjunctiv i a vaselor, care sunt sediul modificrilor patologice o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare colagenoz : criterii clinice sugestive specificitate & sensibilitate inalt o Utile n intentia standardizarii populatiilor pentru studii clinice si incadrari populationale, o Puin utile pentru diagnosticul unui pacient individual !!! Limite ale criteriilor !!! o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce
131
o o o
>50% nu indeplinesc conditiile de incadrare intr-o colagenoza (la primele vizite); Uneori este nevoie si de 10 20 ani pt intrunirea tuturor conditiilor; Limite legate de experien i frecven
Terminologie o Undifferentiated connective tissue disease UCTD colagenoz nediferniat are elemente de colagenoza, dar nu indeplineste criteriile specifice; rmne un diagnostic de trimitere sau de ateptare ex sdr lupus-like, o Overlap syndrome sindrom de suprapunere indeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus RA + LES) o Mixed connective tissue disease MCTD - Boala mixta de tesut conjunctiv Are elemnte de PAR+ LES + ScS i AAN de tip U1RNP
Exist boli autoimune sistemice (colagenoze) i boli autoimune izolate la organe/sisteme
SNC si periferic Tiroida Ochi Urechi Plaman Ficat Stomac Sange Lupus eritematos sistemic LES Poliartrita reumatoida PAR Sclerodermie sistemica ScS Dermato/ polimiozita DM/PM Sindom Sjogren - SSj Policondrita recidivanta Boala mixta de tesut conjunctiv - BMTC
132
Cnd s suspectm o colagenoz ? Cazul tipic este de colagenoz este o femeie ntre 20 40 de ani, chiar dac bolile pot s apar la ambele sexe i la orice vrst. Elementele clinice pot fi discrete la nceput sau dimpotriv pot fi dramatice i ele pot s apar n orice sistem, depinznd de tipul de colagenoz i de form. Aceiai boal se poate manifesta n moduri diferite. Un pacient poate avea semne constituionale i mucocutanate, altul renale sau neurologice. Exist ns un nucleu de manifestri comune ce sugereaz coalgenozele Nucleu de manifestri comune Artralgii/artrite Fenomen Raynaud Mialgii Eruptii cutanate diverse/ rash / fotosensibilitate Sindrom sicca Serozite Manifestari generale: febra, oboseala, astenie , scdere ponderal Alte manifestri: alopecie, tromboze, etc Sindrom inflamator Sindrom disimunitar (AAN)
Manifestri commune i asocierea lor cu diverse colagenoze
Anticorpii antinucleari (AAN): o Sunt un element central n diagnosticul colagenozelor, dar semnificaia clinic a pozitivitii AAN trebuie intrepretat corect o Depinde de contextul clinic se solicit numai n context clinic sugestiv o Testul iniial screening este cel n imunofluorescen (IF) care are 4 aspecte i sugereaz diagnosticul i subtipurile care ar trebui testate ELISA (Fig ) o Prezena izolat a AAN nu stabilete un diagnostic de colagenoza !! o Nu se utilizeaz ca test screening sau pentru pescuit n ape tulburi
133
o o o
Negativitatea AAN nu exclude absolut o boal autoimun i nici mcar un LES AAN sunt markeri de sensibilitate pentru LES (adic 95-98% din LES au AAN +), dar specificitatea lor este sczut (multe alte boli au AAN poz) AAN pozitivi apar n multe colagenoze i n alte boli (vezi Dg laborator lupus)
Anticorpii antinucleari
Care este semnificaia diferitelor tipare ale AAN n imunofluorescenta ?
1. Periferic (inelar)
antiADNds nativ !
LES
2. Difuz (omogen)
Antihistone ! LES, Lupus medicamentos, alte boli
3. Nucleolar (ptat cu max 6 pete)

antiARN polimeraz, anti ARN ribosomal ! SD Antiantigene nucleare solubile Sm, U-RNP, SSA/Ro, SS-B/La ! LES, BMTC, SSj, SD, PAR, alte boli etc
4.Ptat
Procentul pozitivitii AAN n diverse colagenoze i unii AAN specifici in diverse colagenoze (n ELISA)
*in forma difuza ** in forma localizata

134
Cazul tipic
Ana , femeie n vrst de 32 de ani, vnztoare de drogherie, este ndrumat de doctorul de familie avnd mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, predominant matinale, care cedeaz parial la AINS. Simptomele au aprut de aprox. 4 luni. Se plnge de oboseal extrem, episoade recurente de febr (37,5 380C), fr o cauz evident. Nu acuz alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)
Ce ai face dac ai fi medicul ei curant ? Ce alte informaii ai dori n plus ? (Revenii la acest caz dup ce parcurgei tot capitolul) Lupusul eritematos sistemic Ce tim despre LES ? o Boal inflamatorie sistemic care afecteaz multiple organe (practic toate) o Cea mai cunoscut/ frecvent ntre bolile de esut conjunctiv model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor o Asociat cu producerea de anticorpi antinucleari i distrucia tisular mediat imun model clinicopatogenetic pentru ideea de autoimunitate AAN prezeni n IF la majoritatea i diverse subtipuri cu specificitate diferit n funcie de forma de boal o Spectrul clinic al LES este larg variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i amenintoare de via o Evoluia bolii este caracterizat de perioade de recderi i remisiuni o Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au redus semnificativ mortalitatea Care este pacientul tipic cu LES ? o Femeie, ntre 15 i 45 de ani, rasa afroamericana > asiatici > caucazieni Orice varst, crete mult la varsta sexual activ Raport femei: barbati = 8: 1 (varste extreme 2:1) La barbate apare mai tarziu de 3-4 ori mai frecvent la rasa neagr ! Forme mai severe Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt manifestrile cele mai frecvente
De studiat - rolul hormonilor sexuali asupra autoimunitatii i fenomenelor autoimune !!!
135
Prevalena: afroamericane 1 la 250 caucasiene 1 la 4000
Cauze: etiopatogenie o Multifactorial o Factori genetici Predispoziia genetic n LES a fost tot mai bine studiat n ultimii ani. Intr-un context ideal i intr-un viitor nu prea ndeprtat, genetica va permite: (Fig ) I. Identificarea pacientilor cu risc nalt de a dezvolta LES prevenirea sau ntrzierea debutului bolii o Prin consiliere genetic a membrilor din familie cu risc nalt o Prin evitarea potentialilor factori trigger II. Decodificarea substratului genetic n lupus o mai buna nelegere a patogeniei i subsecvent indentificarea unor noi inte terapeutice noi III. Identificarea unor subclase de LES determinate genetic ce manifestri clinice, prognosticul i evoluia individuala a fiecrui pacient, precum i o abordare terapeutica individual optim (tailored medicine) o o o o Gemeni - concordana 25% (33%) gemeni monozigoi DZ tip 1 (90%), PAR (15%) Antecedente heredocolaterale 5 12% rudele apropiate ale pacienilor cu LES dezvolt boala Etnicitate negri americani > negri afrocaraibieni > orientali > caucasieni HLA
136
Etnic - Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2 Organul afectat - Nefrita alela DQB1 favorizeaz nefrita, DR4 negativ asociat cu nefrita Subtipuri de autoAc - Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2, Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si rspunsul la terapie Deficitele ereditare ale fraciunilor complementului i receptorilor complementului (din fazele precoce ale activrii) C1q 87% (36 din 41 LES si 2 lupus discoid) C2 33% C3 30%, infecii piogenice, rash, glomerulonefrite C4 75% C5-C8 < 10% C9 - normal Alte gene cu risc : IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A,] ITGAM, BLK,, TNFSF4 si BANK1. Majoritatea acestor gene sunt specifice diverselor populatii
Prima parte a cascadei complementului ofer protecie pentru dezvoltarea LES !!! Alterarea cleareance-ul celulelor apoptotice i a complexelor imune care determin expunerea resturilor nucleare rspunsului imun
De la genetica la patogenie: variante genetice
Arthritis Res Ther 2009 BioMed Central, Ltd
137
Factori hormonali Predominana feminin 8:1 Femeile cu LES - 16lpha hidroxilrii estronei (estrogen puternic) - testosteron Brbaii cu LES - F & B niveluri prolactin Estrogenii grbesc evoluia bolii experimentale la oarecii NZB/NZW Testosteronul are efect protector
Important pentru terapia hormonal, contraceptiv, sarcin la paciente cu LES
Factori de mediu UV - Fotosensibilitatea exacerbeaz/declaneaz boala - Cresterea legrii Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu demetilarea ADN-ului
Arsurile solare sunt o adevarata baie de antigene self !!!
Medicamente - Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida, antiTNF , etc. Virusuri - Argument: antiADNds reactioneaz ncruciat cu ADN bacterian, Atg indus - Virusul Ebstein Barr - Virusul T-limfotrofic uman tip I - HIV - HCV - parvoviroze , etc
Toate componentele sistemului imun sunt implicate in dezvoltarea LES. Sistemul imun are o balan (homeostazie) ntre a fi suficient de sensibil pentru a reaciona la infecii i a fi prea sensibil i s atace propriile structuri (autoimunitate) (Fig )
LES este prototipul bolilor autoimune.
138
Schem ipotetic asupra imunopatogenezei LES

natura multifactorial prototip de boal autoimun dereglri la toate nivelurile
SUSCEPTIBILITATE GENETIC Complex, poligenic Gene implicate CMH clasa II Deficiene complement Alte gene non-CMH
Alte influene genetice
? Factori de mediu (virusuri, UV, medicamente, alimente )
LT CD4
incapabile de a suprima activitatea LB
Indus de autoantigen LB
Producere de
AUTOANTICORPI
AUTOREACTIVE produc Ac in exces
IgG
Boala mediat de AUTOANTICORPI care formeaz CIC si distructie tisulara
Din perspectiv evoluionist populaiile trebuie s fie suficient de diferite genetic pentru a se proteja de mai multe tipuri de infecii; unele combinaii genetice determin autoimunitate, Factorii de mediu, razele UV, medicamente, virusuri, determin distrucia celular i expunerea materialului nuclear atacului imun. Exist mai multe mecanisme alterate care par s fie semnificative n apariia bolii (Fig )
139
Distrucia se face prin 2 mecanisme: o Leziuni mediate prin complexe imun circulante indirect Depozitarea CIC activarea complementului Producerea de mediatori solubili (C3, C4) rspuns imun inflamator Eliberarea enzimelor hidrolitice prin activarea PMN si macrofagelor Secreia citokine o Leziuni produse de autoanticorpi direct Ac anti celulari leucopenie, anemie hemolitic, trombocitopenie Ac antiADNds nefrit lupic ! Modele animale Ac anti-Ro/SS-A fotosensibilitate, lupus subacut, lupus neonatal, bloc atrioventricular (BAV) Ac Antifosfolipidici tromboze prin reacie cu endoteliul vascular
Manifestri clinice
140
POSITIVE ANA ARTHRITIS OR ARTHRALGIA OR MYALGIA SKIN CHANGES LOW COMPLEMENT COGNITIVE DYSFUNCTION FEVER HIGH anti-dsDNA LEUKOPENIA PLEURITIS PROTEINURIA ANEMIA ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES HIGH GAMMA GLOBULIN
97 80 71 51 50 48 46 46 44 42 42 35 32
12 12 10
PLEURAL OR PERICARDIAL EFFUSION CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS
LYMPHADENOPATHY
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figure 2. Cumulative percentage incidence of 16 clinical and laboratory manifestations of SLE, based on approximately 2000 patients evaluated in seven studies since 1975.
Manifestrile clinice n LES sunt foarte variate de la un caz la altul i chiar la acelai caz n cursul evoluiei. Manifestrile sunt diferite ca frecven i n diverse populaii. Criteriile ACR din 1982 (revizuite n 1997, din nou in curs de reevaluare in 2011) sunt elaborate pentru a fi de ajutor n cazul demersului clinic. Sunt necesare 4 criterii simultan sau seriat pentru ca diagnosticul de LES s fie sigur i cel puin 3 pentru un diagnostic de ateptare (sindrom lupus-like) (Fig9). Despre limitele criteriilor i valaoarea lor diferit n cazuri individuale se poate discuta !!!
Evident exist manifestri, nu neaprat introduse ntre criterii care sunt foarte importante pentru dagnostic. Manifestri generale o Astenie, oboseal o Alte: febr, stare de ru, anorexie, scdere ponderal, etc Manifestri musculoscheletale o Artrite/ artralgii acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar reumatoid Uneori asociere cu PAR - RHUPUS o Artropatia cronic noneroziv (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra (Fig.) o Osteonecroz avascular cap femural , alte sedii (frecv.) o Mialgii + frecvent/ miozit rar < 5%/ miopatie medicamentoas (corticoterapie, antimalarice, statine, etc) o Fibromialgie
141
142
Manifestri cutanate o Leziuni lupus-specifice o Acut Rash malar n fluture Fig a Eritem generalizat arii expuse la soare, fotosensibilitate Leziuni buloase Leziuni orale, afte dureroase sau nu dintre cele mai frecvente, mai ales la debut Fig c o Subacut Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales zone expuse la soare Fig b o Cronic Lupus discoid localizat Lupus discoid generalizat Lupus profundus Leziuni orale cronice Alopecie noncicatricial, generalizat sau circumscris o Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice Paniculit Urticarie Vasculit Livedo reticularis (Fig)
143
Manifestri cardiovasculare o Pericardita Cea mai frecvent manifestare, singura ntre criterii, adesea asimptomatic, rar tamponad ! o Miocardita Rar, tablou nespecific o Endocardita Libman-Sachs valvulopatia Mai ales mitral sufluri, vegetaii adesea multivalvulare, asociata cu SAPL o Coronarita Mai rar o Ateroscleroza coronarian !!! Boala coronarian precoce, mai frecvent, mai sever relaie cu ATS precoce, mecanisme comune imuninflamatorii o Cardiomiopatia hipertensiv
Manifestri pleuropulmonare o Pleurita/pleurezia frecvent 30-60%, adesea asimptomatic, asociat pericarditei o Pneumonita acut lupic
144
o o o o o o
Rar, greu de difereniat de ! Pneumonia infecioas Hemoragia intraalveolar Foarte grav Boala interstiial pulmonar cronic Hipertensiunea pulmonar Prognostic inafust ! Embolia Pulmonar - mai ales in SAPL secundar Shrinking lung syndrome Infecii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare
Manifestri renale o Cea mai serioas dintre afectri - determin prognosticul !!! o Multe asimptomatice cu evoluie insidioas o Leziuni histologice renale de grade diferite pn la 100% din pacienii cu LES o Trebuie cautata activ ! Examen urin Nicturia anun instalarea disfunciei glomerulare Urina spumoas asociat cu proteinurie nsemnat Hematurie microscopic, proteinurie, cilindrii Insuficiena renal - acut + excepional cronic rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv rapid progresiv - % mic de cazuri ! o Puncia biopsie renal Evalueaz tipul, severitatea, natura, extensia i reversibilitatea 5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 12) Pot apare mai multe tipuri histologice la acelai pacient n cursul evoluiei, pot trece dintr-un tip n altul Stabilirea caracterului activ sau cronic al leziunilor o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renal Vrst tnr Sex masculin Nivel crescut al creatininei Index cronicitate > 3 Rasa neagr o Teste serologice de urmrire pentru afectarea renal Anti-ADNds + Complement redus C3, C4, CH50
145
Afectarea neuropsihic o Difuz Cefalee refractar Convulsii generalizate Meningit aseptic Stri confuzionale acute sau sindrom cerebral organic Disfuncii cognitive Modificri de dispoziie i afectivitate depresie, anxietate Hemoragie subarahnoidian Hemoragie intracranian Psihoz delirant sau halucinatorie Alterarea strii de contien Com o Focal AVC sau AIT Convulsii focale Tromboza sinusurilor venoase Tulburri motorii ex. Coree Mielopatie: mielit transvers sau afectare sfincterian Plexopatie: brahial, sau lombosacrat Polineuropatie: acut/cronic, senzitiv/ motorie/ vegetativ
146
Mononeuropatie: izolat sau multiplex Sindrom de tip Guillain-Barre Pseudoscleroz multipl Evaluarea de laborator i imagistic a afectrii cerebrale Anticorpi antifosfolipidici Mai ales manifestri focale + AVC, AIT, coree Anticorpi antineuronali din LCR Manifestri centrale difuze Anticorpi antiproteina P ribosomal (anti-P) Tulburri psihiatrice (depresie, psihoz, etc.) RMN nu exist leziuni specifice, dar exista tot felul de leziuni puncia lombar imunologie EEG Evaluare psihologica seriata Diagnosticul diferenial al afectrii cerebrale; Reacii de situaie, sepsis, medicamente - steroizi, uremie, HTA, alte cauze metabolice
Diagnostic de laborator Anomalii hematologice o Anemia 1/3 din cazuri, AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs) boal inflamatorie cronic, insuficiena renal, medicamente, etc. o Leucopenia Ac antileucocitari, mai rar medicamentoas ! o Trombocitopenia Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL Reactanii de faz acut o VSH Crescut adesea, dar nu reflect activitatea bolii o CRP De obicei normal anticorpi antiCRP ?! crete doar n infecii, serozit Imunglobulinele o Gammapatie policlonal general discreta expresia activrii policlonale a LB o Complementul o C3, C4 consumarea n procesele imune diagnostic + urmrire se asociaz frecvent cu boala renal activ !!! Deficitele congenitale de complement Autoanticorpii o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc. o Anticorpii antinucleari (AAN) IF 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar i in alte boli)
147
AAN apar i n alte boli decat in LES

Poliartrit reumatoid (PAR) Boal mixt de esut conjunctiv (BMTC) Sclerodermie sistemic (ScS) Polimiozit (PM) Sindrom Sjogren (SSj) Artrit cronic juvenil Poliartrit reumatoid Ciroz (indiferent de cauz) Boli hepatice autoimune
(hepatit autoimun, ciroz biliar primitiv)
- 50-75% - 95-100% 40-75% - 80% - 75-90% 16% 25-50% - 15% - 60-90%
Poate avea AAN pozitivi o persoan normal ? Da 5 % din populaia normal poate avea AAN +; procente mai mari (pan la 15%) pot apare la femei, vrstnici i rude ale pacienilor cu boli autoimune Titruri mici < 1/320 Aspect ptat sau omogen Poate fi un pacient cu LES cu AAN negativi ? Da 2-5 % din pacienii cu LES activ netratat sunt seronegativi pentru AAN n IF au anti-Ro/SS-A, dar substratul conine prea puin antigen Exist AAN specifici pentru LES ? Da ADN ds: sensibilitate 70%, specificitate 75-100% Anti-Sm: 25% anti-ribosomal P0, P1, P2: 15% Antigen nuclear proliferativ PCNA: 3% Exist asocieri specifice ntre AAN i anumite manifestri clinice n LES ?
ADN ds Nefrita Anti-RNP (U1 RNP) Miozita, fenomenul Raynaud i LES mai puin sever Anti-Sm
148
neurolupus SNC, nefrita Anti-Ro /SS-A limfopenia, fotosensibilitatea, lupusul neonatal, deficiena congenital de C2, sindrom Sjogren sicca Anti-La/ SS-B lupus neonatal, S Sjogren Anti-ribosomal P protein Psihoza Anti-RA 33, anti CCP artrita eroziv
Repetarea AAN nu este necesar , dect dac exist schimbri semnificative n evoluie Anti ADNds merit repetat dozai: Anuna apariia nefritei Prezic ameliorarea sub tratament Complementul variaz cu activitatea bolii Scade boala activa Creste in remisie
Pot fi utilizai AAN n urmrirea evoluiei bolii ? NU ! Eventual pattern-ul schimbat Anti ADNds titru Complement titru
Decesul survine rar din cauza bolii. Cel mai frecvent apare tardiv i se datoreaz complicaiilor cardiovasculare determinate de ATS precoce
Evoluie, prognostic o Spectrul clinic larg de la forme uoare i benigne la manifestri amenitoare de via o Recderi/remisiuni o Prognostic Rata supravieuire la 10 ani 90 % Rata supravieuire la 20 ani 70 % o Deces Infecii ! Imunodeprimai Evenimente vasculare acute Rar boal activ, vasculit SNC, insuficiene terminale de organ rinichi
149
ATS precoce !!! Elemente prognostic infaust Ras neagr Factori socioeconomici - standard social Organe afectate SNC, rinichi
Tratament o Recomandri generale Fotoprotecia

Stilul de via trebuie adaptat pentru a asigura odihn suficient, exerciiu fizic cu msur i o diet echilibrat . Msuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera profesionala trebuie regandita. Soarele si infectiile sunt cei mai mari dumani ai pacientelor cu LES
Evitarea expunerii la soare ! Evitarea medicamentelor cu potenial de fotosensibilizare (ex antibiotice) Creme cu factori de protecie > 15SPF Controlul infeciilor Protecie antibiotic n cursul procedurilor stomatologice i endoscopice Vaccinarea antigripal, antipneumococic ! NU Virusuri vii atenuate Factorul hormonal Evitarea anticoncepionalelor Sarcina nuanare ! Protecia cardiovascular Evitarea factorilor de risc cardiovasculari Protecie cardiovascular Aspirin 125mg/zi, statine Tratament medicamentos Antimalarice (Hidroxiclorochin i clorochin) - Eficient predominant pe manifestrile cutanate, musculoscheletale i constituionale - Efect fotoprotector - Efecte imunomodulatoare i protectoare vasculare - Doze: 200 400 mg/zi (<6,5mg/kgc/24h) - Efecte secundare rare
Toti pacientii lupici ar trebui sa aiba tratament cu antimalarice, dac nu au contraindicaii sau intoleran major
Digestive, erupii cutanate

150
Leziuni retiniene ! Control oftalmologic Corticosteroizii - Preparate prednison, metilprednisolon ! - Doze, cale de administrare Pulse terapia Variante de economisire asocierea cu imunodepesoare Pulse sau imunodepresor (steroid sparing) sau doza altern Se fac eforturi de reducere i ntrerupere a cortizonului ndat ce starea clinic o permite - Efecte secundare vezi cursul PAR Infeciile Osteoporoz terapia antiosteoporotic (Fig 13) Ateroscleroz GI ulcer, pancreatit, HDS SNC Dermatologice, oftalmologice, etc
Nu se utilizeaz ca monotearpie !!! Pacienii care necesit doze mai mari de 10 mg prednison pe zi vor primi asociat ageni economizatori de cortizon (AZA, MTX, CyA), tratament antiosteoporotic si supliment electroliti (K)
Ciclofosfamid - Indicaii Nefropatie ! Neurolupus Vasculit Hematologice refractare, boal pulmonar sever alveolit, hemoragie intraalveolar, etc. - Administrare : Oral 1-3 mg/kgc Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 spt !!! Perioade ct mai scurte 6 12 luni - Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativ, infertilitate
Ciclofosfamida este frecvent administrate sub forma iv intermitenta pulse terapie Este utilizata mai ales pentru nefropatia lupica, afectarea SNC i vasculit
Azathioprin
151
Nefrit nu formele proliferative, ca terapie de ntreinere, forme mai puin severe de afectare SNC, hematologic sau pulmonar - Doze: 1-3mg/kgc/24 h - Efecte adverse GI, medulare Methotrexat - Articular, cutanat, manifestri generale - 7,5 20mg/sptmn - Efecte adverse GI, hepatice, medulare Ciclosporina A - Preparat de rezerv - Forme rezistente de mbolnvire - Doze: 1-2,5 mg /kgc/24h - Efecte secundare semnificative i frecvente HTA, creatinin, Micofenolat mofetil - Tratament alternativ pentru ciclofosfamida ca terapie de inductie mai ales femai tinere care doresc sarcini - Terapie de intretinere dupa ciclofosfamida - Afectare severa de organ - Doz: 1-3g/24h Imunglobuline iv - Indicaie ferm LES cu purpura trombotica trombocitopenica sau trombocitopenii severe - Neurolupus, copii, sarcin, imunodeprimai sever Hormoni sexuali: - Dehidroepiandrosteronul (DHEA) - Reduce activitatea n forme uoare de LES Terapii biologice - Rituximab - Belilmumab primul tratament aprobat pt LES dupa 50 ani (apr 2011) - Alti Ac monoclonali in faze avansate de cercetare: epratuzumab Alte terapii nonmedicamentoase - Chimioterapie mieloablativ - Transplant autolog de celule stem - Plasmaferez rebound , asociat cu terapie citotoxic ! -
152
Sindromul antifosfolipidic
Ce stim despre sindromul antifosfolipidic?

Criterii de clasificare a SAPL
Tromboze vasculare Avorturi spontane Trombocitopenie Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina (test fals pentru sifilis RBW)
2 criterii clinice + 1 criteriu de laborator
Manifestri clinice o Tromboze Arteriale - Mai putin frecvente, orice sediu infarct, ischemie - Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre inferioare Venoase - Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple, tendin la trombembolism Vase mici Necesit confirmare Doppler sau histopatologic ! exc tromboze venoase superficiale Histologic - prezena trombozei n absena modificrilor vasculitice parietale semnificative Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensie a oclutziei o Morbiditate legat de sarcin 1 > mori fetale inexplicabile cu morfologie fetal normal < 10
Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, la cel putin 6 saptamani distan, nainte ca un diagnostic de SAPL s fie formulat
sptmani gestaie 1 > nateri premature cu nn morfologic normal < 34 spt. 3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excluderea cauzelor materne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc Trombocitopenie pana la 50%
153
o o
Anticardiolipin IgG sau IgM, titru moderat/mare - > 2 determinari, > 6 sapt - ELISA Anticoagulantul lupic ACL msurat indirect - > 2 determinari la cel puin 6sptmani interval doar 20%
Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinic pot sa apara tranzitor dup infecii
Ali factori: Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex 2glicoproteina Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW) Alte manifestri: livedo reticularis (Fig 14 a &b) , licedo racemosa, anemie hemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculita cutanata
Livedo reticularis Sindromul antifosfolipidic primar secundar colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)
Sindromul antifosfolipidic catastrofic o Sindrom acut i devastator caracterizat de ocluzii vasculare multiple i simultane in mai multe organe, adesea fatal o Rinichii frecvent afectati Tratamentul o Tratament anticoagulant Profilaxie - Nu se trateaza doar titrul de anticorpi in lipsa trombozelor Trombozele acute
154
Heparina iv sau sc terapie anticoagulanta orala Aspirina, antiagregant asociat INR > 3-3,5 Toata viata Steroizi, imunodepresoare doar daca alte manifestari de colagenoza le cer - Antimalaricele efect benefic Prevenirea altor tromboze - Terapie anticoagulanta toata viata cu mentinerea INR si adaptarea lui in situatii stressante (chirurhie, infectii, etc) Managementul sarcinii - Heparina greutate moleculara mica + Aspirina 125mg/zi - Monitorizare clinici combinate -
Lupusul neonatal
Sindrom care apare la aprox 10% din copii nscui din mame cu LES i anticorpi antiRo i/sau anti-La, acetia fiind singurii anticorpi care traverseaz bariera placentar. Manifestri: o Erupie cutanat cea mai frecvent manifestare, la cteva zile dup natere, indus de UV, remite n general spontan dac sunt ndeprtai de la UV sau soare o Blocul atrioventricular mai rar, apare in utero 16-28 sapt, poate fi detectat prin monitorizare i intervenit terapeutic (dexametazon)
155
Ana , femeie n vrst de 32 de ani, vnztoare de drogherie, este ndrumat de doctorul de familie avnd mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, predominant matinale, care cedeaz parial la AINS. Simptomele au aprut de aprox. 4 luni. Se plnge de cderea prului, oboseal extrem, episoade recurente de febr (37,5 380C), fr o cauz evident. Nu acuz alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)
Ce ai face dac ai fi medicul ei curant ? Avnd n vedere caracterul persistent al manifestrilor (mai mult de 4 luni) medicul de familie a solicitat VSH, CRP, FR i AAN. Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP neg., FR pozitiv (calitativ), AAN (pozitiv) Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie. Ce alte informaii ai dori n plus ? Anamnez: sindrom Raynaud de la 15 ani; internare n urm cu 2 ani pentru pneumonie (durere toracic, cu caracter de junghi toracic, fr aspect radiologic caracterisc i fr diagnostic precis). Examenul clinic durere la MCF si IFP mini (toate) cu tumefiere discutabil. Fr alte modificri de examen obiectiv. Cum ai sumariza aceste date ? Ce diagnostice intr n discuie ? Rezultatele de laborator: L 2900/mm3 , proteinurie 0,7g/24h, AAN 1/320 pattern omogen, cu antiADNds , antiADNss, anti Sm - pozitivi. Radiografia mini normal. Ecografie sinovit minim MCF si IFP II si III bilateral. Pacienta are LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (are 4 criterii i alte elemnente sugestive care nu sunt neaprat criterii: febr, astenie, alopecie, durere toracic nelmurit). Noroc c l-ai recunoscut i ndrumat ntr-o faz precoce. Corticoterapie n doz mic medie (15-20 mg/24h) i antimalarice (Plaquenil 2*200mg/24 h). Monitorizarea i evaluarea periodic (mai ales a rinichiului) este obligatorie !!!
156
Activitai facultative - Figuri celebre cu LES

Ferdinand Marcos (1917 1986) presedinte n Filipine Flannery OConnor (1925 1964) scriitoare american a Sudului (Georgia): 2 romane, 32 nuvele si povestiri reprezentant a Southern gothic o AH : tata - LES diagnosticat 1937, decedat 1940 o din 1950: sindrom febril prelungit (pe trenul spre casa pentru Craciun), Artrit maini si umeri , fotosensibilitate (plrie de soare) o dr. Merrill ( edit. Harrison's ) lupus ! o tratata cu ACTH o Necroz cap femural, necroza mandibula (baston), afectare renala cu insuficienta renal cauza decesului
Michael Wayne (1934-2003) actor, productor, fiul John Wayne Michael Jackson (1958 2009) cntre pop Lucy Vodden (1962 2009) cea care a inspirit cntecul Beatles Lucy in the Sky with Diamonds (LSD) Mary McDonough (1961) actri, celebrity spokerman pentru Lupus Found Mildred "Millie" Kerr Bush cinele cocker spaniel al familiei Bush, Millie's Book: As Dictated to Barbara Bush
157

Un singur rspuns corect I. Care dintre urmtoarele simptome sau semne nu aparine nucleului de manifestri comune care sugereaz o colagenoz ? a. Artralgii/artrite b. Fenomen Raynaud c. Sindrom sicca d. Serozite e. Greturi/ vrsturi II. Care din urmtoarele rase dezvolt LES mai frecvent i mai sever ? a. Orientali b. Caucazieni c. Afroamericani d. Hispanici e. Africani III. Care din urmtorii nu poate fi considerat factor etiologic n apariia LES ? a. UV b. Anticoncepionalele c. Virusul Ebstein Barr d. Infecia cu Chlamydia e. Hidralazina IV. Care din urmtoarele nu este criteriu de clasificare a LES conform criteriilor ACR din 1982 (chiar dac este o manifestare de lupus) ? a. Artrita b. Afte orale c. Rash malar d. Alopecie e. Leucopenia Mai multe rspunsuri corecte V. Despre care din urmtorii anticorpi se tie c au efect distructiv direct ? a. Ac anti ADNds b. Ac antiRo/SS-A c. Ac antihistone d. Ac antieritrocitari e. Ac antifosfolipidici VI. Urmtoarele afirmaii despre AAN sunt adevrate: a. Pot aprea i la persoane sntoase (5%) b. Prezena lor nseamn sigur LES c. Exist mai multe subtipuri cu semnificaii clinice diferite d. Apar mai frecvent la rudele sntoase ale pacienilor cu boli autoimune e. Absena lor exclude practic diagnosticul de LES
158
VII. Care dintre afectrile cardiovasculare menionate pot fi datorate LES ? a. Infarct miocardic b. Insuficien mitral c. Pericardit d. Hipertensiune pulmonar e. Miocardit VIII. Care sunt factori de prognostic infaust n LES ? a. Ras afroamerican b. Afectarea renal c. Rasa caucazian d. Nivelul socioeconomic cobort e. Afectarea articular IX. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tratamentul LES sunt adevrate ? a. Corticoterapia este adesea utilizat ca monoterapie b. Corticoterapia trebuie continuat toat viaa c. Antimalaricele nu ar trebui s lipseasc din schema de tratament a nici unui pacient cu lupus d. Micofenolatul mofetil poate fi o alternativ foarte bun att ca terapie de atac, ct i ca tearpie de ntreinere e. Ciclofosfamida este rezervat afectrilor severe de organ (rinichi, SNC,vasculit, etc) X. Care dintre urmtoarele nu fac parte dintre criteriile de clasificare ale sindromului antifosfolipidic a. Livedo reticularis b. Avorturile spontane c. Livedo racemosa d. Trombocitopenie e. Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina XI. Urmtoarele afirmaii despre tratamentul SAPL sunt adevrate: a. Este n principal imunodepresor b. Este n principal anticoagulant c. Se face diferit n seropozitivtate, pentru profilaxia trombozelor sau pentru tratamentul trombozelor d. INR trebuie s fie n jur de 2 e. n sarcin se face cu anticoagulante orale XII. Lupusul neonatal a. Apare la peste 50% din copiii din mame lupice b. Apare doar la mamele cu anticorpi antiRo c. Cea mai frecvent manifestare clinic este blocul atrioventricular d. Cea mai grav manifestare clinic este erupia cutanat generalizat e. Blocul atrioventricular poate fi depistat antenatal
159
Asocieri XIII. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil: a. AAN omogen anti histone 1. Sindrom Sjogren b. AAN patati anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic c. AAN nucleolar anti Scl70 3. Lupus medicamentos d. AAN inelar anti ADNds 4. Sclerodermie sistemic
160
XIV. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil: a. AAN omogen anti histone 1. Sindrom Sjogren b. AAN patati anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic c. AAN nucleolar anti Scl70 3. Lupus medicamentos d. AAN inelar anti ADNds 4. Sclerodermie sistemic
XV. Asociai tipul de bolnav cu diagnosticl cel mai potrivit a. Pacient cu elemente de PAR si de LES 1. Colagenoz nedifereniat (undifferentiated connective tissue disease) b. Pacient cu leucopenie, artralgii i AAN 2. Colagenoz intricat (overlap connective tissue disease) c. Pacient cu sclerodactilie, mialgii, artralgii 3. Sclerodermie sistemic limitat si anti RNP d. Pacient cu sclerodactilie, calcinoz, 4. Boal mixt de esut conjunctiv (mixed disfagie i anti centromer connective tissue disease)
Rspunsuri corecte Un singur rspuns corect I. e II. c III. d IV. d Mai multe rspunsuri corecte V. a, b, d, e VI. a, c, d VII. a, b, c, d, e VIII. a, b, d IX. c, d, e X. a, c XI. b, c XII. b, e Asocieri XIII. a-3, b-1, c-4, d-2 XIV. a-2, b-4, c-1, d-3 XV. a-2, b-1, c-4, d-3
161
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT,et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25:12711277. [PubMed] 2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725 3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, et al European Working Partyon Systemic Lupus Erythematosus Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:299308. [PubMed] 4. Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus in the United States: results from the third national health and nutrition examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713718. [PubMed] 5. Manson JJ, Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Neth J Med. 2003;61:343346. 6. Nath SK, Kilpatrick J, Harley JB. Genetics of human systemic lupus erythematosus: the emerging picture. Curr Opin Immunol. 2004;16:794800. doi: 10.1016/j.coi.2004.09.007. 7. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, et al Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355377. doi: 10.1097/00005792200111000-00002. 8. Tench CM, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. The prevalence and associations of fatigue in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2000;39:12491254. doi: 10.1093/rheumatology/39.11.1249. [PubMed] [Cross Ref] 9. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D. 10. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599608. doi: 10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F. 11. Jennings JE, Sundgren PC, Attwood J, McCune J, Value of MRI of the brain in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance. Neuroradiology. 2004;46:1521. doi: 10.1007/s00234-003-1049-2. 12. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and outcome in patients with systemic lupus erythematosus who develop severe haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003;42:230234. doi: 10.1093/rheumatology/keg069 13. Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmonary disease in systemic lupus erythematosus and the antiphospholpid syndrome. Autoimmun Rev. 2004;3:7075. doi: 10.1016/S1568-9972(03)00090-9.
162
14. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 1999;38:917932. doi: 10.1093/rheumatology/38.10.917. 15. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999;42:338346. doi: 10.1002/1529-0131(199902)42:2<338::AIDANR17>3.0.CO;2-U. 16. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GF, Chadban SJ, Kerr PG, Atkins RC. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. :CD002922. 17. Boumpas DT, Austin HA, 3rd, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD, Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet. 1992;340:741745. doi: 10.1016/0140-6736(92)92292-N. 18. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, et al Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002;46:21211231. doi: 10.1002/art.10461. 19. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, et al Efficacy of Mycophenolate Mofetil in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. N Engl J Med. 2000;343:11561162. doi: 10.1056/NEJM200010193431604. 20. Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2002;46:26732677. doi: 10.1002/art.10541. 21. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM, Haq I, Isenberg DA. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic for over two decades. Ann Rheum Dis. 2002;61:409413. doi: 10.1136/ard.61.5.409.
163
CAPITOL 6 (CURS 5) (2H) ESTE ACEASTA O COLAGENOZ ? SCLERODERMIA SISTEMIC (SCS), DERMATO/POLIMIOZITA (DM/PM), SINDROMUL SJOGREN (SSJ), POLICONDRITA RECIDIVANT & BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV (BMTC)
Tabla de materii o Sclerodermia sistemic Ce tim despre ScS ? Cazul demonstrativ de ScS Manifestri clinice, paraclinice Principii tratament o Miopatiile inflamatoare : dermato/polimiozita Ce tim despre DM/PM? Cazul tipic Manifestri clinice i paraclinice Principii de tratament o Sindromul Sjogren Definiie, principalele manifestri, complicaii, idei tratament o Policondrita recidivant Definiie, recunoatere, asocieri semnificative o Boala mixt de esut conjunctiv Recunoatere, investigaii o Activiti facultative o ntrebri i teme recapitulative o Bibliografie selectiv Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o Recunoatei cazuri de colagenoze; o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ; o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog; o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic ; o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ; o Sa stiti care sunt msurile generale de tratament nonmedicamentos i care sunt principalele clase medicamentoase utilizate n tratamentul colagenozelor ; o Evaluai activitatea bolii , complicaiile sau asocierile semnificative ale acestora
Ce trebuie sa stiti ! o Esential Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun:

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
164
Autoimunitatea Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de semiologie Important Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane n cadrul colagenozelor Util Scor cutanat n sclerodermia sistemic scorul Rodnan modificat Interpretarea buletinelor de analiz imunologic Interpretarea eletromiografiei (EMG), biopsiilor cutanate i musculare, a altor probe de laborator sa tehnici imagistice Facultativ Manifestari cutanate in bolile reumatologice Manifestari pulmonare in bolile reumatologice Manifestri neurologice n bolile reumatologice Noiuni de capilaroscopie Noiuni de electomiografie (EMG)
Ce trebuie sa facei ! Sa observai Cazurile de pe sectia clinica Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni Evaluarea cutanat, muscular, articular Cum se face monitorizarea pacienilor Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa Anamneza Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice Examen clinic musculoscheletal Buletinele de analiz imunologic
Sclerodermia sistemic
Ce tim despre ScS ? Boal rar i enigmatic de esut conjunctiv care are ca element central fibrozarea tegumentului i a altor tegumente Frecvent afectate femeile, ntre 35 i 64 de ani, rasa neagra, orice varst, o F: B = 3: 1 o Rara la copii si barbati < 30 ani Supravieuirea : cea mai redus dintre colagenoze o diferit ntre cele dou forme i depinde de afectarea visceral (Fig. 6.1) o SdS limitat 5 ani - 79% 10 ani - 47%-75%
165
SdS difuz 5 ani - 48-50% 10 ani - 22-26% Cercetri promitoare se desfoar n ultimii ani pentru a nelege relaia ntre cele 3 mecanisme patogenetice implicate: o Sistemul imun activat, disfuncie endotelial, creterea activitii i rolului fibroblastului o Fibroza - rspunde de afectarea cutanat, digestiv, pulmonar interstiial, o Vasculopatia cu ngroarea peretelui vascular (i ischemie secundar) rspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonar, criza renal sclerodermiform, etc Medicamentele tradiional utilizate pentru tratamentul celorlalte colagenoze (ex LES, PAR, etc) au mai puine efecte n ScS . o
Tratamentul medicamentos se face foarte diferit n funcie de afectarea de organ, deci clasele de medicamente le vei gsi la fiecare manifestare n parte
166
Patogeneza Schem a rolului epiteliului n patogenza ScS (vezi Abraham et al Overview of pathogenesis of systemic sclerosis Rheumatology 2009;48:iii3)
Procesul patogenetic pare a fi iniiat la nivelul vaselor, cu apariia unor modificri patologice naintea de apariia manifestrilor. Durata hipoxiei pare s fie cea care determin comunicarea defectuoas ntre celulele endoteliale, celulele epiteliale i fibroblati cu activare limfocitar, producie de autoanticorpi, inflamaie i mai ales fibroz tisular. Aceste evenimente determin acumularea unor constitueni ai matricei extracelulare (EMC) care nlocuiesc arhitectura tisular normal i determin n final insuficien de organ.
167
Cazul tipic
Mihaela, casnic n vrst de 45 de ani, a fost ndrumat pentru durere, rigiditate i tumefiere a ambelor minii, manifestri ncepute isidios n urm cu 18 luni. Chestionat specific descrie episoade recurente de modificri de culoare (paloare, roea) i durere la nivelul minilor, la expunerea la rece, de mai bine de 20 de ani . La inspecie minile ei au un apsect edematos difuz (nu doar n dreptul articulaiilor),discret cianoz (consultaia se face n februarie,tegumentele sunt indurate, cu pliu cutanat greu de obinut, extensia nu poate fi fcut complet. La nivelul pulpei degetelor prezint depresiuni mici cu lips de substan (aspect de mucturi de obolan)
Cum ai sumariza aceste informaiii ? Ai reveni la anamnez ? Ce ai mai ntreba ?
La reluarea anamnezei pacienta descrie disfagie mai ales pentru alimente solide, uscciune a ochilor i gurii. Mai recunoate c obosete uor i are dispnee la efort fizic moderat. Examenul fizic general evideniaz absena ridurilor i pliurilor faciale, ingustarea nasului, aspect modificat al feei fa de o poz mai veche din buletin. Are cteva teleangiectazii la nivelul Tegumentele la diverse sedii sunt indurate i aderente (inclusiv pe torace).
168
Ce diagnostic are aceast pacient ? Cum ai investiga aceast pacient n continuare ? Diagnosticul cel mai probabil este Sclerodermie sistemic form difuz (deoarce are afectat pielea inclusiv de la nivelul toracelui). Necesit Necesit investigarea afectrii de organ (plmn, gastrointestinal, cord, etc i investigaie imunologic (AAN cu subtipuri). Capilaroscopia poate confirma dagnosticul i arta aspectul evolutiv, inclusiv s determine elemente prognostice. Apariia fenomenului Raynaud concomitent sau cu puin nainte de afectarea cutanat are prognostic infaust i necesit intervenie rapid. Terapia se va decide n funcie de afectarea visceral, de prezena sau nu a pneumopatiei interstiiale. Vasodilatatoarele pentru sindromul Raynaud sunt obligatorii, avnd n vedere prezena ulcerailor
Forme de sclerodermie sistemic Sclerodermie sistemic limitata Scleroz cutanat acrala limitat la mini, picioare, fata: Fenomen Raynaud care precede (ani) afectarea cutanat Sclerodermie sistemic difuza Scleroz cutanat acral, dar depasind antebratul si gambele si extinsa pe trunchi / abdomen Fenomen Raynaud care precede cu maximum 1 an sau debuteaz concomitent (chiar ulterior) afectarii cutanate Prezena friciunilor tendinoase
In general fara afectare viscerala
169
Apariia tardiv a hipertensiunii pulmonare (cu sau fr interesare interstiial), nevralgiei trigeminale, calcinozei i teleagiectaziilor Inciden crescut a anticorpilor anticentromer (ACA) 70-80% Capilaroscopie cu anse capilare dilatate (megacapilare), dar n general fr zone avasculare
Apariia precoce i semnificativ a bolii interstiiale pulmonare, insuficienei renale oligurice, afectrii gastrointestinale difuze i afectrii miocardice Prezena anticorpilor anti-ADN topoizomeraza I (anti-Scl-70) 30% Absena anticorpilor anti-centromer Capilaroscopie cu anse capilare dilatate (megacapilare), dar i cu zone avasculare (deert celular)
Definii sindromul CREST

Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care au:
C
Calcinoz
R
fenomen Raynaud
E
dismotiltate Esofagian
S
Sclerodactilie
T
Teleangiectazie
170
Manifestri clinice Fenomenul Raynaud: o Prezent la toi pacienii cu ScS, frecvent ca prim manifestare (uneori cu ani naintea altor manifestri de boal)
Criterii de difereniere a fenomenului Raynaud primar de cel secundar: Ulceraiile AAN Capilaroscopia cu megacapilare Morfologie arterial modificat la Power Doppler US
o o o
Evoluie trifazic (paloare cianoz roea) Debut (distana ntre apariia Raynaud i a celorlalte manifestri are valoare prognostic) Severitatea durata, frecvena atacului, condiii de apariie, prezena ulceraiilor pe partea extensorie a degetelor i MCF, pulpa degetelor, periunghial etc.
171
Afectarea cutanat: o Elementul central al bolii o D definiia, diagnosticul, extensia i severitatea bolii o Exist totui cazuri rare de scleroderma sine scleroderma afectare imunologic i visceral caracteristic, dar fr afectare cutanat o Tiparul afectrii cutanate: predominant acral (degete, mini, urechi, nas, regiune perioral, etc) simetric progresiv centripet : degete, fa antebra, bra, torace, abdomen om n carapace nsoit de calcinoz (fig), teleangiectazii unele mucoase (Fig), anomaliile de pigmentare hiper/hipo sare i piper salt and pepper extenisa afectrii cutanate se corelez cu prognosticul
172
o o
Etape: edem ngroare, aderen atrofie; viteza de parcurgere a etapelor de la spt la ani prognostic ! Aspecte caracteristice: Mini: edem, apoi sclerodactilie, semnul rugciunii, pliu cutanat aderent (Fig ), mana in ghear (Fig ) Fa: dispariia ridurilor, facies inexpresiv de icoan bizantin, microstomie, apoi de pasre de prad (Fig) Scorul cutanat Rodnan modificat permite evaluarea extensiei afectrii cutanate i urmrirea evoluiei acestuia
Afectarea digestiv: o Cea mai frecvent afectare visceral 75-90% n ambele forme de ScS o Atrofia muscularis mucosa i fibroza submucoas h ipoperistaltism (neuropatia vegetativ datorat afectrii vasculare i datorita atrofiei si fragmentrii muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei i neuropatiei ) o Esofagopatia 70-96%
173
o o
Disfagie, arsuri, esofagit de reflux, stricture esofagiene, esofag aton rigid (Fig ), metaplazie Barrett Gastropatia 50-88% Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig) hemoragii, anemie Hipoperistaltism, saietate precoce, meteorism, stomac mic si rigid Enteropatie Suprapopulare (overgrowth) bacterian, grade variate de malabsorbie, constipaie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinen anal (fibroza sfincterului anal), slabire, casexie , etc Alte afectri digestive: ciroz biliar, colangit sclerozant
Tratament Masuri comportamentale si nutritionale Prokinetice ? Metoclopramid, Antisecretorii gastrice Antireflux sodiu alginat ! Pelicula Antibiotice (macrolide, quinolone) Probiotice
174
Afectarea pulmonar: o Principala cauz de mortalitate 25-30% din cauzele de deces o Pneumopatia interstiial (alveolita, fibroza) Fig Forma difuz: 31- 59%, progresiv, evoluie lent, sever, necesit ciclofosfamid Forma limitat: 20%. bibazilar, n general neprogresiv Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresiv Asimptomatici sau manifestri nespecifice i tardive (dispnee, tuse seac, astenie, oboseal, raluri crepitante bazale etc) Radiografie, probe funcionale respiratorii, TC precoce, permite evaluarea extensiei i monitorizarea (Fig) Tratament cu ciclofosfamid
Hipertensiunea pulmonar HTP Forma difuz f rar Forma limitat 8-28%, apare ca i complicaie tardiv, prognostic infaust Overlap: 21 29% Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test Screening activ ecodoppler Cateterism inima dreapta diagnostic cert (PAP > 25 in repaus si > 30 la efort) testul la vasodilatatoare
HTP este singura afectare visceral care apare tardiv i mai degrab asociat formelor limitate i overlap !
175
Medicamente eficiente: - Sildenafil - Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai receptorilor de endotekina), - Prostanoizi
Afectarea cardiac o Autopsii afectare cardiac > 50% o Manifestarea clinic rar i nespecific o Substrat morfologic: Disfuncie autonom vegetativ Fibroz miocardic substitutiva unei zone de necroz ? post Raynaud coronarian - Fibroz punctiform (patchi), localizat tulburri ritm sau conducere izolate Artere coronare aparent indemne o CM difuz, restrictiv alterare diastolic, primar VD insuficien cardiac o Aritmii, tulburri de conducere o ATS coronarian prematur o Tratament adaptat Afectarea renal o Criza renal sclerodermiform - rar, sever Afectare renal acut i rapid progresiv, acompaniat de HTA malign i cretere a reninei plasmatice 6% Afectare vacular mare sindrom Raynaud renal HTA sever, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV (edem papilar) IR rapid progresiv 1 lun 10% criz renal fr HTA ! Anemie hemolitic micrangiopat Tratament: Inhibitorii de enzim conversie !!! Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilateral, hemodializ) Dup ICE mortalitate la 3 luni 10% Doze foarte mari Exist factori predictivi pentru criza renal sclerodermiform ? interesare cutanat difuz progresie rapid a interesrii cutanate durata bolii < 4 ani anticorpi anti RNApolimeraz III asocierea anemiei asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC doze mari cortizon Exist factori protectori pentru criza renal sclerodermiform ? afectarea cutanat limitat afectarea renal anterioar
176
Profilul autoanticorpilor AAN pozitivi 60 80% Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata Fig a Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuz Fig b Fig b
Fig a
Autoanticorpi ACA Scl-70
Tip de ScS ScS limitat ScS difuz ScS limitat Sclerodermie Sclerodermie Sclerodermie
Prevalen% 60 40 15 20 10 6 3 10-15
RNA pol U1RNP U3RNP
Pm-Scl70 Sclerodermie Anti-M2 si Sclerodermie M4
Comentarii, asocieri Asociat cu sindrom CREST Predictiv pentru boal pulmonar interstiial, mai ales n forma limitat antiRNApol I sau III asociat cu boala difuz i boal renal Cu manifestri de suprapunere (overlap sai BMTC) Prognostic prost, HTP izolat n forma difuz Suprapunere cu miozit Mai ales forma limitat, asociat cu ciroz biliar primitiv
ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar prezeni la persoane sntoase sau n alte boli autoimmune) ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacieni cu sindrom Raynaud iniial risc de dezvolta ScS n timp monitorizare !
177
Capilaroscopia Prezint aspecte caraterisctice pentru ScS diferite fa de normal (D) Diferite n etapa precoce (A), activ (B) sau tardiv (C) Fig Elementele semiologice caracteristice fiind megacapilarele, hemoragiile, zonele avasculare (deertul vascular)
Manifestri clinice sugestive pt ScS (mai ales asociate) Fenomen Raynaud Edem, ngroare, aderen a pielii Artralgii Teleangiectazii Fibroz pulmonar sau HTP Disfagie Sdr sicca HTA i IR AAN Capilaroscopie
178
Diagnostic
American College of Rheumatology Diagnostic Criteria for Systemic Sclerosis 1980

Criteriu major
Sclerodermie proximal:
ngroare, aderen i indurare cutanat simetric a degetelor i tegumentelor proximal de MCF/ MTF +/- membrul n ntregime, faa, gtul i trunchiul (torace sau abdomen)
Necesar 1 criteriu major sau 2 criterii minore

sensibilitate - 97% specificitate - 98% 91% au criteriul major !!! Limite criteriilor
Criterii minore
Sclerodactilie Ulceraii digitale (pitting scars) ca expresie a ischemiei Fibroz pulmonar bibazilar: desen interstiial bazal bilateral accentuat linear sau reticulonodular; difuz sau fagure de miere (honeycomb); NU alte boli pulmonare
Adapted from Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
Diagnostic diferenial
Spectrul bolilor scleroderma-like

Mediate imun/inflamatorii Fasciita cu eosinofile Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa Lichen sclerosus si atrophicus Sindrom POEMS Overlap sau suprapuneri (LES, dermatomiozita) Metabolice Fenilcetonuria Porphyria cutanea tarda Hipotiroidismul (mixedemul) Depozitare Scleromixedem Amiloidoza sistemica Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosing dermopathy) Scleredema adultorum Lipodermatosclerosis Genetice Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul Werners ) Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala congenitala) Toxice sau Iatrogenice Bleomicina Pentazocina Carbidopa Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophiliamyalgia syndrome - L-tryptophan) Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated rapeseed oil) Fibroza postiradiere Ocupationale Polivinil clorid Solventi organici Siliciu Rasini epoxi
179
Principii de tratament Indrumare la reumatolog Tratament adesea simptomatic, n funcie de afectarea de organ i de simptomele predominant manifeste vezi manifestri clinice Exist tratamente specifice pentru diverse afectri de organ
Principii de tratament n ScS Diagnostic corect ncadrarea potrivit ntr-un subset Stadializarea bolii n cadrul subsetului Discutarea terapiei modificatoare de boal, imunomodulatoare unde se potrivete Stratificarea riscurilor n funcie de afectarea de organ, serologie, factori clinici, genetici Screeningul i detectarea precoce Tratament precoce Terapie bazat pe afectarea de organ
Miopatiile inflamatorii: dermato/polimiozita (DM/PM) Ce tim despre DM/PM ? o Boal inflamatoare de etiologie necunoscut, care afeteaz n primul rnd muchii, dar i pielea i organelle interne o Boli rare- Incidena anul: 0,5-8,4 cazuri / milion o Lipsesc criteriile de diagnostic acceptate universal o Tratate de medici din diverse specialiti o Femei :brbai; 2,5 : 1 o Rasa neagr mai frecvet afectata dect rasa alb o Debut : incidena maxim: 10-15 ani i 45-60 ani Forma paraneoplazic apare 60 ani La copii predomin DM asociat cu vasculita La copii predomin DM asociat cu vasculita La aduli predomin DM asociat cu neoplazia sau alte colagenoze, precum i miopatia cu incluzii (MCI) Patogeneza Cauza incomplet cunoscut, multifactorial (factori imuni, de mediu, acioneaza concomitent sau succesiv, la indivizi susceptibili genetic) Fig 6.20
180
Schem a patogenzei DM / PM (vezi M. C. Dalakas, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226242)_ 2 26 (A) Dermatomiozita activarea complementului si sinteza de Ac antiendoteliali; C3 activat determin formarea de C3b, C3bNEO si membranolytic attack complex (MAC), care se depoziteaza in jurul peretilor capilarelor din endomisium; determina distructia i reducerea numarului de capilare si prin mecanisme complexe distrucia muchilor din vecintate (B) Polimiozita citotoxicitatea LT stimulat prin molecule costtimulatoare BB1, ICOS si CD40 de pe suprafata fibrelor muscular i de liganzii lor CD28, CTLA-4, ICOS-L i CD40L de pe LT autoinvazive. Metaloproteinazele faciliteaz migrarea, ataarea i necroza muscular .
181
2Cazul tipic
Ioana, femeie casnic de 52 de ani se interneaz de urgen cu o stare general foarte grav. Are o lips de for muscular difuz care nu i permite s se dea jos din pat. Simptomatologia a nceput n urm cu 6 luni cu afectare muscular progresiv a centurilor, care nu i-au permis s se pieptene, s se mbrace (mai ales s si ia cmaa), s urce scrile sau s se ridice de pe un scunel. A avut cteva episoade de febr fr o cauz aparent. A obsevat c n ultima vreme obosete i tuete sec Are o erupie cutanat pe mini i pe fa. (Fig) De cteva zile nu se mai poate da jos din pat.
Ai reveni la anamnez ? Ce investigaii ai solicita ? Facei o sintez a problemelor acestei paciente. Ce diagnostice intr n discuie i n ce fel ? Pacienta recunoate i tuburri de deglutiie i o scdere ponderal semnificativ (nu poate preciza ct). Are enzime musculare foarte crescute (CPK, LDH, ASAT, etc), anemie si VSH crescut. EMG confirm un traseu miogen. Se solicit o biopsie muscular i se ncepe de urgen terapia imunosupresoare cu steroizi (doze mari, pulse iv metilprednisolon) i methotrexat sub care tabloul clinic ncepe s se amelioreze. Problema care se ridic este cea a DM paraneoplazice (vrst, scdere ponderal, disfagie, tuse, etc): toate pot fi att manifestri ale bolii de baz, ct i o expresie a unui carcinom primar. Screening-ul tumoral este necesar !!!
182
DM poate apare ca FENOMEN PARANEOPLAZIC !!!

Neoplazii:
se asociaza cu DM = mai ales cu papulele Gottron !!! atenie n primii 3 ani relaia cu PM este nesigur neoplasm de san, ovar, plmn, colon, stomac, limfoame, etc ! SCREENING TUMORAL LA PACIENII CU DM! ! Mai ales n forme atipice (debut tardiv, brbai, forme grave, rspund puin la tratament, ! Nu este relaie secvenial sigur ! DM dispare dup eradicarea tu
Manifestri clinice o Manifestri generale: febr, inapeten, scdere ponderal Dg Diferenial cu sindromul de impregnare fenomen Raynaud; o Manifestri musculare: oboseal muscular, reducerea forei musculare Interesare simetric, lent, sptmni, luni iniial la nivelul musculaturii proximale - Membrelor inferioare (90%) semnul scunelului - Membre superioare (85%)(dificil ridicarea braelor, pieptnatul) semnul camasii, pieptnatului Iniial tumefiere local, tardiv atrofie asociat cu calcinoz i contractur muscular; Muchii globilor oculari nu sunt afectai (excepie doar dac exist i miastenia gravis); Afectarea muschilor cefei face dificil ridicarea de pe pern i meninerea ortostatismului; Afectarea muschilor faringieni cu disfagie !! Prognostic infaust Afectarea muchilor cutiei toracice cu dispnee i insuficien respiratorie o Manifestri tegumentare: (40%) Pleoape "de porelan" (Fig), rash heliotrop ochelari dermatomiozitici (Fig) facies de raton Gt un eritem in "V semnul decolteului pe umeri sub form de "semnul alului (Fig ) Fata dorsala a articulaiilor minii, coate, genunchi - erupii eritematomaculo-papuloase scuamoase la nivelul semnul Gottron) (Fig )
183
Piele uscat i fisurat pe faa palmar a degetelor ("mana de mecanic") (Fig) Leziunile unghiale constau in exces de crestere cuticular (cuticular overgrowth), hiperemie sensibil periunghial (semnul "manichiurii), telangiectazii periunghiale (Fig) Calcinoz tegumentar (mai ales la copii), paniculit, livedo reticularis, alopecia;
Pleoape de portelan, culoarea heliotropului
Ochelari dermatomiozitici, facies de raton
Semnul decolteului
Papulele Gottron
Mna de mainist
Semnul manichiurii
184
Manifestri articulare: (25-50%) artralgii, artrite, acute sau cronice asemnatoare cu PR, dar niciodat erozive Manifestri viscerale: Gastro-intestinale: miozita 1/3 superioar esofag(striate) - Difagie pentru solide lichide; factor de gravitate i prognostic sever !!!! - Diaree, constipaie; etc - Atenie manifestri superpozabile peste cele ale unui neoplasm Pulmonare: mai ales anti Jo-1 - Dispnee i tuse; - Disfuncia de tip restrictiv; - Pneumopatie interstitiala fibroza pumonara - Principala cauza de morbiditate i mortalitate!!!!! Cardiace: rare, miocardita este responsabil de tulburrile de ritm, cardiomiopatie cu ICC Diagnostic paraclinic Enzime musculare - CPK creteri de pn la 50 de ori peste normal - TGO, LDH, aldolaza diagnostic diferential ! adesea poart diagnostic de boal hepatic EMG - Traseu miogen: unde polifazice ampltudine joas i durat scurt, activitate spontan crescut cu fibrilaii, descrcri complexe repetitive nu foarte specific aspect Biopsie muscular - Infiltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor muscular, distrofie a fibrelor (Fig) - Corelatie neclara cu nivelul enzimelor musculare ! - Afectare neomogena, parcelar Necesara ghidarea biopsiei ! - Echo - RMN
185
Asocierea AAN subtipuri de boal n DM/PM

AntiMi-2
25% DM debut acut, eruptie in sal si decolteu (poikiloderma), prognostic relativ bun AntiJo-1 (antihistidil transfer RNA sintetaze) PM > DM, afectare pulmonara (boala pulmonara interstitiala), Raynaud, artrita si mechanic's hands, prognostic rau Antisignal recognition protein (antiSRP)
polimiozita severa
AntiPM-Scl & anti-Ku

overlap miozita si sclerodermie
Diagnostic pozitiv o Se bazeaz pe 4 piloni Astenie muscular proximal, confirmat de medic, fr o alt cauz aparent Enzime muscular crescute EMG characteristic Biopsie muscular Diagnostic diferenial: o Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine, zidovudina, colchicin, antituberculoase, etc o Piomiozita septic o Miopatii n boli endocrine: Hipotiroidism , boala Addison, hipo/hiperparatiroidism o Boli neurologice Distrofii muscular, miastenia gravis
186
Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan i Peter)

1. Slabiciune muscular simetric a muchilor extremittilor i posteriori ai gtului; 2. Creterea enzimelor serice musculare CPK, LDH, aldolaza, ASAT, ALAT 3. Modificri EMG specifice
traseu miopatic
4. Biopsie muscular cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor, regenerare , atrofie;
5. Manifestri cutanate;
PM definit: criteriile 1-4; PM probabil: criteriul 3; PM posibil: criteriul 2 DM definit: criteriile 5,3 DM probabil: criteriul 5,2 DM posibil: criteriul 5,1
Principii de tratament o Igieno-dietetic: repaus a pat in faza de activitate, educaia deglutiiei, o Medicamentos: Corticoterapie - Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12 sptm, in funcie de rspuns cu reducere n funcie de rspuns - Metil-prednisolon: formele grave,cu afectri viscerale severe: 1g iv / 3 zile consecutiv, apoi oral Imunosupresie: - Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamid, Mycofenolat mofetil ageni economizatori de steroizi - Imunoglobuline IV rspunsuri bune, mai ales copii - Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de celule stem , globuline anti limfociteT - raportate ca favorabile n unele forme
Sindromul Sjogren SSj

Boala autoimun care afecteaz predominant glandele exocrine hipofuncia o sindrom sicca o glande salivare: xerostomie, parotide - tumefiere - fa de hrciog (Fig) submandibulare, parodontopatie, disfagie, carii, etc ecografie, scintigrafie gl salivare cu test provocare, sialografie, etc
Manifestarea principal a SSj este sindromul sicca !
187
glande lacrimale: xeroftalmie ochi uscat, senzaie de nisip n ochi, fant in S , ochi rou conjunctivite, keratite keratoconjunctivita sicca cu perforaie test Schirmer (Fig ), coloraie roz Bengal, examinare ofta o glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscciunea tegumentelor, mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc o pancreatit acut sau cronic , colestaz, nefropatieinterstiial acidoz tubular Alte manifestri o cutanate - purpur ortostatic o articulare - artrite tip reumatoid o neuropatii senzitive o
Laborator: o VSH o Hipergammaglobulinemie policlonal o FR pozitiv (peste 95% pozitiv) o AAN pozitivi Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) Biopsie glande salivare mici uneori necesar Primar vs secundar (asociat altor colagenoze probabil cea mai frecvent suprapunere) Complicatie limfom !!! Tratament o Igienodietetic Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive, etc o In general tratament local de substituie Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, saliv artificial, etc o Corticosteroizi, imunodepresoare Rar necesare pentru unele afectri viscerale
Monitorizarea n direcia apariiei limfomului (complicaie) trebuie fcut cu atenie !
188
Policondrita recidivant
Boala autoimun care afecteaz predominant cartilajele cu distrucia acestora Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (> 5 criterii pt diagnostic) o Artrita inflamatorie noneroziva o Condrita nazala - nas n picior de marmit n a (Fig) o Condrita auriculara bilaterala - urechi conopid de cocker (Fig) o Afectare oculara: conjunctivit, keratita, episclerita, iridociclit, chemosis o Condrita de tract respirator - Laringe ! o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzoriala, tinitus, vertij Alte afectri - articulaii condrosternale, costocondrale , cartilaj pleoape, articular, etc Asociere paraneoplazica mai ales limfoame !!!
Asocierea cu neoplasmele, mai ales cu cele hematologice (limfoame) este posibil !
Boala mixt de esut conjunctiv (BMTC)

Boala autoimun caracterizat prin asocierea elementelor a dou sau mai multe colagenoze mpreun cu Ac antiribonucleoproteine (Ac anti-U1 RNP)
Manifetri clinice sugestive pentru BMTC Poliartrit Fenomen Raynaud 85% Miozit Sclerodactilie, teleangiectazii, fotosensibilitate Pneumopatie interstiial Disfagie esofagian - > 50% Sdr sicca Ac anti U1 RNP
189
Asocierea ntre manifestrile clinice i tipul de colagenoz Examen clinic/paraclinic BMTC LES ScS PM SSj PR
Fenomen Raynaud Hipomotilitate disfagie Boala pulmonar Miozita Sinovita/ artrita Sclerodactilie Sindrom sicca
+++
+ + +++ + ++ + +
++++ ++++ +++ + + ++++ +
+ ++ +++ ++++ + + +
+ Rar + + + + ++++
+ Rar + ++ ++++ + ++
esofagian/ ++ ++ +++ ++ +++ ++
Concluzii o o o o Colagenozele sunt boli polimorfe, multisistemice, dar totui au un nucleu de manifestriclinice si paraclinice comune care le face reconoscibile Uneori criteriile de colagenoz se ntrunesc dup perioade lungi de evolutie diagnostic de asteptare ! Alteori exist criterii pentru 2 colagenoze - se identific (i se trateaz) principala manifest clinic ! Exist complicaii sau asocieri clinice specifice (ex DM paraneoplazic, limfomul ca i complicaie n SSj, asocierea policondritei cu boli limfoproliferative, etc) Tratamentul se va decide n funcie de tipul colagenoz, organul predominant afectat, gradul de activitate i prognostic Monitorizarea i urmrirea clinic sunt obligatorii Complicaii la distan n timp ATS precoce (de studiat !!!)
o o o
190
Activitai facultative
Paul Klee (1879 1940) prezentare de caz 1935 descrie astenie nu-si revine dupa rugeola.. Are intoleran la frig, fenomen Raynaud (There is nothing more hostile than water turning into ice) Are disfagie (l oblig la dieta lichida, mnnc singur ) Are artrita (descrie dureri articulare matinale, care nu-i permit micarea , renunta la cntatul la vioar de dimineaa) 1936 diagnostic de sclerodermie Vzut de mai multi doctori Renunta la fumat ncepe s acuze dispnee (fusese alpinist renunta la calatorii n muni i apoi i la eforturi mai mici) 1939 Cele 5 trepte pe care le am de urcat pana la apartamentul meu au devenit Matterhornul meu Modificari faciale (Figura) 29 iunie 1940 moare la Locarno Lucrrile sale din ultimii ani sunt marcate de boal prin culoare, teme (chipuri i fee desfigurate, gratii de nchisoare i linii care constrng) i titluri (Masc Fig a, Captivul Fig b , Moartea i focul, Dragonul, nger care plnge, etc)
191

Un singur rspuns corect I. Femeie cu sindrom CREST diagnosticat n urm cu 17 ani. Are anticorpi anticentromer si acuz dispnee de cteva luni. Care este principala manifestare pulmonar a acestei forme ? a. Alveolita b. Bronhiolit obliterant c. Fibroz pulmonar d. Hipertensiune pulmonar e. Pleurezie II. Femeie de 45 de ani dagnosticata cu ScS difuz n urm cu un an se prezint la camer de gard cu confuzie i HTA sever (200/100 mmHg). Laboratorul evideniaz retenie azotat recent (nu o avea la explorrile de acum 2 luni). Ce medicament trebuie administrat ct mai repede ? a. Clonidin b. Prednison iv c. Ciclofosfamid d. Labetalol e. Enalapril III. Ce form de boal malign apare mai frecvent ca i complicaie a sindromului Sjogren ? a. Mielom multiplu b. Leucoz c. Melanom d. Limfom e. Cancer pancreatic IV. Femeie de 43 de ani cu artrit, a articulaiilor mici, mialgii, boal pulmonar interstiial, fotosensibilitate i rash cutanat nespecific, sindrom sicca i fenomen Raynaud cu AAN pozitivi 1/640 ptai, FR pozitiv, anti U1RNP pozitivi. Care este diagnosticul cel mai probabil ? a. Boal mixt de esut conjunctiv b. Colagenoz nedifereniat c. Lupus eritematos sitemic d. Sindrom Sjogren e. Dermatomiozit V. Pacient cu afectare muscular proximal brusc, febr, fenomen Raynaud, boal pulmonar interstiial i aspect classic de mn de mecanic. Care dintre urmtorii autoanticorpi sunt specifici pentru acest sindrom ? a. AAN b. Anti-Jo1 c. Anti Mi2 d. Anti-SRP
192
Mai multe rspunsuri corecte VI. Care dintre urmtoarele elemente poate ajuta la diferenierea ntre fenomenul Raynaud primar i cel secundar unei colagenoze ? a. AAN pozitivi b. Ulceraii ale pulpei degetelor c. Durerea sever d. Capilaroscopia cu megacapilare e. Vrsta pacientei VII. Urmtoarele afirmaii despre manifestrile clinice din sclerodermie sunt adevrate: a. Fenomenul Raynaud nu lipsete niciodat din tabloul clinic b. Afectarea digestiv este cea mai frecvent afectare visceral c. Afectarea renal este frecvent i n general uoar d. Extensia afectrii cutanate este corelat cu prognosticul i supravieuirea e. Exist sclerodermie fr afectare cutanat VIII. Care dintre urmtoarele sunt criterii de diagnostic pentru miopatiile inflamatoare ? a. Manifestrile generale: febr, scdere ponderal, etc b. Traseu miogen caracteristic c. Enzimele musculare crescute d. Erupia cutanat caracteristic e. Biopsia cutanat IX. Urmtoarele afirmaii despre tratament n unele colagenoze sunt false: a. n SSj tratamentul local al sdr sicca nu este de obicei suficient b. DM necesit n general doze mari de cortizon c. ScS necesit n general doze mari de cortizon d. Tratamentul crizei renale sclerodermiforme este ciclofosfamida e. Igiv sunt tratamentul de elecie al miopatiilor inflamatorii la copii X. Care din urmtorii sunt factori predictivi pentru apariia crizei sclerodermiforme ? a. utilizarea dozelor mari cortizon b. interesare cutanat limitat c. boal veche d. prezena cardiomioaptiei sclerodermiforme i /sau a pericarditei e. anticorpii anti Scl 70 renale
XI. Care dintre urmtoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante ? a. Artrita inflamatorie noneroziva b. Condrita nazala c. Afectarea oculara d. Condrita laringian e. Afectarea articulaiilor condrosternale
193
Asocieri XII. Asociai subtipul de AAN n ELISA cu colagenoza cea mai probabil a. Anticentromer 1. Sclerodermie sistemic difuz b. Anti Scl 70 2. Dermatomiozita c. Anti Mi2 3. BMTC d. Anti RNP 4. Sindrom CREST XIII. Asociai subtipul de AAN cu forma clinic de miozit a. Ac anti Mi-2 1. dermatomiozit, erupie n al i decolteu b. Ac anti Jo-1 2. polimiozit intricat cu sclerodermie c. Ac anti SRP 3. polimiozit cu afectare pulmonar interstiial, Raynaud, mn de mainist d. Ac anti PM-Scl 4. polimiozit sever
Rspunsuri corecte Un singur rspuns corect I. d II. e III. d IV. a V. b Mai multe rspunsuri corecte VI. a, b, d, VII. a, b, d ,e VIII. b, c, d, e IX. a, c, d X. a, d XI. a, b, c, d Asocieri XII. a-4, b-1, c-2, d-4 XIII. a-1, b-3, c-4, d-2
194
1. Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 2. Varga J Szstemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2008;66(3):198-202 3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205. 4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(1):35-42. 5. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al: Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large U.S. population. Arthritis Rheum. 2003, 48: 2246-2255. 6. Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther 2007;9(Suppl. 2):S6. 7. Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273. 8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991; 325:148798 9. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 97182 10. Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis syndrome. In Myology. Eds AG Engel, C Franzini-Armstrong. New York: McGraw-Hill, 2006; 133583 11. Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary Muscle 8th edn. Eds G Karpati,D Hilton-Jones, K Bushby, RC Griggs. Cambridge: Cambridge University Press, 2010; 42752 12. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis. Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson, J Loscalzo. New York, NY: McGraw-Hill, 2008; 2696703 13. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 34652 14. Anaya JM, Talal N. Sjgrens syndrome and connective tissue diseases associated with other immunologic disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997:15611580. 15. Swanton J,Isenberg D Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All These Years, Rheumatic Disease Clinics of North America, 31, 3, 2005, 421436
195
CAPITOL 7 (CURS 6 ) (2H) CE SUNT VASCULITELE SISTEMICE?
Tabla de materii o I. Este aceasta o vasculita ? Conceptul de vasculita Terminologie Cnd s suspectezi o vasculit ? Manifestri sugestive unei vasculite: nucleu de manifestri comune Anticorpii anticitoplasma a neutrofilului (ANCA) o II. Vasculitele de vase mari Arterita giganto-celulara (AGC) - Complexul AGC- polimialgia reumatica - Cazul tipic Boala Takayasu o III. Vasculitele de vase medii si mici Poliarterita nodoasa - Ce tim despre PAN ? - Care este cazul tipic cu PAN ? - Cauze: etiopatogenie - Manifestri clinice - Teste de laborator - Evoluie, prognostic - Tratament principii Granulomatoza Wegener Poliangiita microscopica Sindromul Churg-Strauss Sindromul Kawasaki o IV. Vasculitele de vase mici Purpura Schonlein-Henoch o V. Alte vasculite Boala Behcet o VI. Scenariu clinic o VIII ntrebri i teme recapitulative Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o Recunoatei cazuri de vasculite; o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale acestor boli o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog; o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic; o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ; o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ; o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia
Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
196
Ce trebuie sa stiti ! o Esential Anamneza i examenul clinic general cu cunotine generale de semiologie reumatologica o Important Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea vasculitei Dg diferential n cadrul vasculitelor nuane o Util Rolul implicarii virusurilor hepatitice in patogeneza vasculitelor sistemice Particularitai ale raspunsului imun la diferite varste cu referire la vasculite Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice o Facultativ Manifestari pulmonare in vasculite Manifestri neurologice n vasculite Alte manifestri rare in vasculite Imitatori ai vasculitelor sistemice Ce trebuie sa facei ! o Sa observai Cazurile de pe sectia clinic Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni Cum se face monitorizarea pacienilor o Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa Anamneza Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice Buletine de analiz imunologic Este aceasta o vasculit ? Conceptul Definitia o Grup heterogen de boli relativ neobisnuite caracterizate prin inflamatia si uneori necroza peretelui vascular, cu sediu variabil o Numitorul comun este inflamatia peretelui vascular, care poate conduce la: Distructia peretelui vascular, conducand la anevrime sau rupturi arteriale Stenoza, ducand la ischemie tisulara si necroza o Vasculitele pot fi primare (ex poliarterita nodoasa, boala Takyasu, granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss etc) sau pot sa insoteasca alte boli -vasculite secundare (din colagenoze, poliartrita reumatoida, neoplazii, infectii etc). o Severitatea vasculitei depinde de calibrul maxim al vaselor afectate si de sediul acestora, conditionand astfel tratamentul o Vasculitele necrozante pot fi amenintatoare de viata, astfel incat recunoasterea si tratamentul lor precoce sunt vitale
197
Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare vasculit, utile pentru standardizare, dar mai puin utile pentru un pacient individual
Clasificarea vasculitelor Diferitele tipuri de clasificare au la baza calibrul vasului afectat
Vase predominant Primare afectate o Artere mari Arterita giganto-celulara Arterita Takayasu o Artere medii Poliarterita nodoasa clasica Sindromul Kawasaki o Artere medii si mici Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss Poliangiita microscopica o Vase mici (vasculita Purpura Schonlein-Henoch leucocitoclastica) Vasculita crioglobulinemica
Secundare Aortita din PAR Aortita infectioasa (sifilis) Infectii (ex hepatita virala B) PAR, LES, Sindrom Sjogren Medicamente Infectii (ex HIV) Medicamente (sulfonamide, penicilina, diuretice tiazidice etc), Infectii
Cnd s suspectm o vasculit ? Tabloul clinic poate fi discret la nceput sau dimpotriv dramatic. Aceeai boal se poate manifesta n moduri diferite la diferiti pacienti. Uneori domina semnele constituionale i mucocutanate, alteori renale sau neurologice. Semnele constitutionale- febra, pierderea ponderala, astenia globala- sunt frecvente. Manifestarile cutanate- de exemplu purpura palpabila, ulceratiile cutanate, livedo reticularis extins pe membre, necrozele cutanate- ridica suspiciunea de vasculita. Exist ns un nucleu de simptome ce sugereaz acest diagnostic :
198
Nucleu de manifestri comune in vasculite Sistemice Febra Astenie Scdere ponderal Artralgii Mialgii Livedo reticularis Purpura palpabila Ulceratii cutanate Necroze, infarcte cutanate Ulceratii orale Dureri abdominale Diaree Melena, hematokezie Tuse Dispnee Wheesing Hemoptizie Epistaxis Sinuzita Hipoacuzie Precordialgii Dispnee Insuficienta cardiaca Parestezii in manusa sau in soseta Mononeuritis multiplex Accidente vasculare cerebrale
Cutanate
Digestive
Respiratorii
ORL
Cardiace
Neurologice
Anticorpii anti-citoplasma a neutofilului (ANCA) Au revolutionat diagnosticul si clasificarea vasculitelor sistemice, identificand un subset de vasculite care afecteaza in special vasele mijlocii si mici. ANCA exista in doua forme, in functie de aspectul pe care il au in microscopie optica: o perinuclear pANCA- determinati de anticorpii anti-mieloperoxidaza (MPO)- asociati cu poliangiita microscopica si sindromul Churg-Strauss. o citoplasmatic- cANCA determinati de anticorpii anti-proteinaza-3 (PR-3)asociati in general cu granulomatoza Wegener Alte forme de ANCA (atipici) nu sunt asociati in general cu vasculite; pot fi prezenti in poliartrita reumatoida, boala Crohn, tiroidite etc.
199
Pe de alta parte, in aproape 50% din cazurile de vasculita ANCA-pozitive nu se pot detecta acesti anticorpi! Diagnosticul nu se exclude pe aceasta baza! In general in boala activa renala sau pulmonara ANCA se intalnesc cu o mai mare probabilitate. Mecanismele patogenetice ale vasculitelor sunt diferite: o Boli prin complexe imune Purpura Schonlein-Henoch Vasculita urticarian Crioglobulinemia o Boli asociate anticorpilor anti-citoplasma a neutrofilului(ANCA) Granulomatoza Wegener Poliangiita microscopica Sdr Churg Strauss o Mecanisme diverse Boala Behcet Sdr paraneoplazice Vasculite infectioase
Anticorpii anti-citoplasma a neutrofilului si implicarea lor in patogeneza
200
I.
Vasculitele de vase mari:
Vasele mari includ aorta si ramurile sale (de ex. arterele subclavii, carotide, trunchiul brahio-cefalic). Principalele forme de vasculite de vase mari sunt arterita giganto-celulalra si boala Takayasu (dar exista si forme secundare- de exemplu in lupus, poliartrita reumatoida, sarcoidoza etc).
Arterita giganto-celulara
Datorita suprapunerii simptomelor, arterita giganto-celulara (AGC) si polimialgia reumatica (PMR) fac parte dintr-un complex, iar PMR este considerata uneori o forma frusta de AGC.
Complexul AGC/PMR
Arterita cranial Cefalee Sensibilitate a scalpului Neuropatie optic ischemic Claudicaie masticatorie Ischemie SNC PMR Manifestri constituionale Febr, frison Anorexie, pierdere ponderal Transpiraii nocturne Slbiciune muscular Astenie Depresie
Complexul AGC/PMR Vasculit de vase mari/aortit PMR izolat Claudicaie a braului Durere la nivelul centurilor Absena pulsului Redoare Fenomen Raynaud Anevrism aortic Insuficien aortic PMR
Epidemiologie Persoane peste 50 ani Inciden 6/100 000 n Europa de Sud- 25/100 000 n Scandinavia HLA DR4 Morfopatologie Infiltrat celular mononuclear domninat de limfocite T i macrofage, n toate straturile arteriale
201
acumulare de histiocite i celule gigante multinucleate, formare de granuloame Inflamaia ncepe la nivelul adventiiei Hiperplazia intimei, fragmentarea laminei elastice interne Ocluzii vasculare (nu necroz) Manifestari clinice de 2 tipuri: Rezultatul insuficienei circulatorii determinate de vasculit Semne de inflamaie sistemic
uneori cu
Arterita afecteaza cel mai adesea arterele temporal, vertebral, oftalmic, a. ciliare posterioare. Tabloul clinic este dominat de: Cefalee tenace, de regul destul de sever ca s determine prezentare la medic Sensibilitate temporal la purtarea de ochelari, la pieptnat sau la aezarea capului pe pern Manifestari oculare: amauroz fugace, diplopie, vedere nceoat Sensibilitate temporal la palpare, noduli i ngroarea vasului sarpele lui Hippokrates
202
Claudicaie maseterin, trismus, claudicaia limbii, disfagie dureroas AIT vertebro-bazilare Sdr de arc aortic (claudicaia braului, puls asimetric, gangren periferic)
Monitorizarea biologica se face prin simptome/semne, imagistica vasculara si nivelul VSH. Chiar in prezenta unui VSH normalizat, reaparitia sau persistenta simptomelor necesita cresterea dozei de prednison.
Afectarea aortei (frecvent infraclinica) duce la anevrisme si insuficienta aortica!!!
203
Explorri VSH (100 mm/h la 75% din pacieni), CRP, IL-6 Biopsii seriate de arter temporal Angiografie angioCT angioRMN Angiografie cu fluorescein Eco Doppler Dg diferenial Sdr paraneoplazice Alte vasculite Infecii sistemice Tratament Corticoterapie n doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii Trat imunosupresoare- ca si economizoare de cortizon- se prefera metotrexatul si azathioprina Antiagregante plachetare Tratamentul factorilor de risc vasculari clasici (dislipidemie, diabet zaharat etc)
Cazul tipic
Ana, de 74 ani, din mediul rural, este adusa de familie la reumatolog pentru dureri la nivelul umerilor si soldurilor. Familia relateaza ca a si scazut in greutate cam 5 kg in ultimele luni, a fost inapetenta si depresiva si se plange mereu de durere de cap. Medicul de familie a facut analizele de rutina si s-a alarmat cand a vazut ca VSH depaseste 100 mm/h, trimitand-o la spital. o o o Ce ati mai intreba pacienta? Ce ati cauta la examenul obiectiv? Ce consult interdisciplinar ati mai cere?
(Reluati intrebarile dupa ce ati parcurs tot capitolul). Complexul AGC/PMR este o cauza de febra de origine necunoscuta la varstnici. Biopsia de artera temporala se face chiar cand simptomatologia nu este tipica.
204
Complexul polimialgie-arterita gigantocelulara

De regula, polimialgia (PMR) impune, datorita relatiei cu arterita giganto-celulara (AGC), cautarea proactiva a acesteia. Complexul AGC/PMR afecteaza varstnicii, determinand tipic dureri si redoare la nivelul centurilor. Diagnosticul este clinic, dar se diferentiaza de polimiozita (cand enzimele musculare cresc, exista astenie musculara proximala sau atrofie) si de poliartrita reumatoida cu debut tardiv, care poate avea o alura rizomelica, afectand artriculatiile proximale ale membrelor. Polimialgia reumatica Form prevasculitic de AGC (?) Clinic: o Durere i redoare la nivelul musculaturii cervicale i a centurilor o Semne constituionale o Rspuns prompt la 15-20 mg prednison/zi Epidemiologie: o Inciden 10-50/100 000/an Explorri: o pentru excluderea coexistenei AGC o pentru dg diferenial: o PR, PSH, artropatii microcristaline, polimiozita, hipotiroidism, boala Parkinson, sdr paraneoplazice Tratament o Prednison -doze tatonate la minim o Steroid-sparing (ex MTX) o Tratament de durata lung (ani)- urmrit prin VSH
205
Arterita Takayasu
o Boala Takayasu este o vasculita a aortei i ramurilor ei, de etiologie necunoscuta, aparand in special la femei tinere. Mai este denumita si boala fr puls, deoarece determina puls asimetric si simptome si semne de obstructie arteriala. Epidemiologie Vrst sub 40 ani (tipic intre 15 si 30 ani) F >> B incidena 1/1 milion/an, mai frecventa la pacientii asiatici HLA B52 Morfopatologie Arterit granulomatoas Inflamaie adventiial, granuloame i celule gigante la nivelul mediei Distrucie a laminei elastice Proliferare intimal, uneori cu tromboze LT CD8+ Manifestari clinice - 2 componente majore care pot fi disociate n timp: Inflamaie generalizat - manifestri constituionale- febr, pierdere ponderal, mialgii difuze, anorexie)- tablou pseudoinfecios, autolimitat clinic Manifestri ischemice (insuficien vascular) - Tinnitus, ameeli, cefalee, sincope, AVC, tulburri de vedere, claudicaie maseterin, atrofia muchilor feei - Claudicaia braului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera subclavie - Ischemie coronarian, anevrisme aortice - Ischemie renal - Ischemie mezenteric Examen clinic: Puls asimetric sau absent la nivelul extremitatilor ( boala fara puls ) Rareori sufluri arteriale Atrofie musculara uneori la nivelul fetei si bratelor Tablou sugestiv pentru coarctaia de aorta, daca este afectata aorta descendenta toracica Hipertensiune renovasculara, daca este afectata aorta abdominala (si arterele renale) Explorari Angiografie (aspect de macaroan fiart) eventual n acelai timp cu angioplastia Arteriografia de arc aortic angioRMN, angioCT (n monitorizare) Teste de inflamaie
Un test simplu diagnostic este masurarea TA la ambele brate sau picioare. O diferenta intre dreapta si stanga de peste 20 mmHg este intens sugestiva pentru diagnostic!
206
Ateroscleroza accelerata reprezinta o problema serioasa in arterita Takayasu Urmarirea se face in echipa- de catre reumatolog, radiolog/imagist, chirurg cardiovascular
Arteriografie cu obstructii arteriale
Tratament Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei) Metotrexat (25 mg/spt) Antiagregante plachetare Trat chirurgical (angioplastie) Terapie biologica (cazuri individuale) Prognostic Mortalitatea 25% Ateroscleroza accelerat!
II. Vasculitele de vase medii

Vasele medii sunt artere musculare si viscerale. Cele mai frecvente boli din aceasta categorie sunt poliarterita nodoasa (PAN) si vasculitele din grupul celor ANCA-pozitive (granulomatoza Wegener, poliangiita microscopica, sindromul Churg-Strauss).
207
Poliarterita nodoasa clasic a. Prima forma de vasculita primara descrisa in literatura. b. Definitie (cf clasificarii Chapel-Hill) c. Inflamaie necrozant a arterelor mici i medii care nu afecteaz vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) i nu este asociat cu glomerulonefrit. d. Ischemia tisulara secundara inflamatiei vasculare determina tabloul clinic.
Manifestrile clinice frecvente ale PAN la debut sunt urmatoarele Constituionale Cardiace Febr Coronarit, IMA Musculo-scheletale Pierdere ponderal Abdominale Mialgii, miozit proximal Dureri abdominale Artralgii Greturi, vrsturi, diaree Artrit simetric/asimetric Cutanate sanguinolent Perforaii de organ Livedo reticularis Renale Noduli Kussmaul HTA, edeme Purpur paplabil Hematurie, oligurie Ulceraii Insuficien renal acut/cronic SNC Sufluri pe a. renale Neuropatie periferic Genitale (mononeuritis multiplex) Orhit/epidididmit Convulsii, AVC Anexit
Cazul tipic
Victor, barbat n vrst de 52 de ani, muncitor in constructii, este trimis la UPU pentru o durere abdominala intensa, aparuta de cateva ore. Acuzele au aparut, din spusele colegilor, pe un fond de oboseala extrema pe care Victor o acuza de o saptamana, pusa pe seama unei sciatici stangi, debutata tot atunci, accentuata nocturn si independenta de pozitie. Medicul rezident constata o purpura cutanata pe membrele inferioare.
208
o Care este urgenta in aceasta situatie? o Ce ai face dac ai fi medicul sau curant ? o Ce alte informaii ai dori n plus ? (Revenii la acest caz dup ce parcurgei tot capitolul )
De studiat - rolul virusului hepatitic B in patogeneza poliarteritei!
Ce tim despre PAN ? Vasculita sistemica tipica Inflamaie necrozant a arterelor mici i medii care nu afecteaz vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) i nu este asociat cu glomerulonefrit Raport B:F= 3:1 Incidena: 2-9 cazuri/1 milion/an Etiopatogeneza Cauza bolii este necunoscuta, dar par sa fie implicate mecanisme patogenetice multiple, centrate pe depunerea de complexe imune la bifurcatia arterelor 20% din pacienti au infectie cu virus hepatitic B O boala similara PAN poate sa apara in mielomul multiplu, limfoame sau leucemia cu celule paroase Morfopatologie Patognomonic: inflamaia segmentar necrozant a mediei i adventiiei Procesul debuteaz la zonele de bifurcaie vascular Leziuni n diferite stadii de evoluie Proliferarea intimei cu tromboz i ocluzie secundar- infarcte Anevrisme- disecie arterial Evoluie caracterizat de perioade de recderi i remisiuni ; de obicei, la o anumita persoana manifestarile PAN predomina la nivelul unui aparat sau sistem variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i amenintoare de via Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au redus semnificativ mortalitatea
Avand in vedere necesitatea imunosupresiei agresive si de lunga durata, confirmarea bioptica este necesara. Se pot face biopsii musculo-cutaneo-vasculare, de nerv sural etc (uneori chiar examinarea piesei excizate la interventiile pentru abdomen acut a relevat vasculita apendiculara).
Testarea prezentei virusurilor hepatitice si eventual a HIV este importanta in evaluarea pacientilor cu PAN.
209
Care este pacientul tipic cu PAN? Barbat, 40-50 ani, purtator de virus hepatitic B Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt manifestrile cele mai frecvente Cand suspectam o PAN? PAN poate fi suspicionata la pacienti cu febra de origine necunoscuta, HTA, insuficienta renala, dureri abdominale, artralgii, mialgii sau astenie musculara, livedo reticularis, purpura palpabila, neuropatii- in special mononeuritis multiplex.
Afectarea neurologica in special asimetrica, afectand trunchiurile nervoase mari- sciatic, radial etc este sugestiva pentru PAN.
Examinri paraclinice PAN

Laborator Leucocitoz (2000040000/mmc) Proteinurie Hematurie microscopic Eozinofilie Trombocitoz Anemie ANCA neg, AAN neg AgHBs poz
Biopsia musculocutaneo-vascular (din zonele afectate clinic) Biopsia nervoas Biopsia renal EMG Angiografia selectiv (anevrisme)
210
o Tratament Tratamentul vasculitelor are etape asemanatoare cu cele din oncologie: se urmareste inductia remisiunii, apoi consolidarea acesteia, recaderile impunand o noua terapie agresiva.
Inducia remisiunii
Corticoterapie Ciclofosfamid Azathioprin
Meninerea remisiunii
Corticoterapie (doze mari) Ciclofosfamida
Prognostic
Semne de prognostic ru: Infecii oportuniste
Fr tratament - supravieuirea la 1 an- 33% HTA necontrolat Anuria (IR cauz de deces la 65% din pacieni)
+ lamivudin /antivirale + tratamentul manifestrilor de organ
Granulomatoza Wegener
o Granulomatoza Wegener este o boala rara, caracterizat prin inflamaie granulomatoas la nivelul tractului respirator superior sau inferior, care poate sa asocieze vasculit granulomatoas necrozant si glomerulonefrit rapid progresiva Etiopatogenez Necunoscuta Se discuta rolul infeciei cu Staf. aureu (superantigene) Epidemiologie prevalen 1/20-30.000 B:F = 1:1 caucazieni; varsta medie la debut: 40 ani Manifestri clinice La debut majoritatea pacienilor au manifestri ORL otit mucopurulent/ hemoragic, sinuzit recurent ulceraii mucoase epistaxis recurent perforatia septului nazal, nas in sa
o o
211
Pe parcurs apar manifestri pulmonare, cutanate, musculare, renale Afectare pulmonara: Noduli sau infiltrate pulmonare apar la 50% din pacieni Tuse, hemoptizie, pleurit, dispnee Hemoragie alveolar! Manifestari musculo-scheletale: Dureri musculare Astenie muscular proximal Artrite neerozive Manifestari cutanate: Ulceraii cutanate Livedo reticularis Manifestari oculare: Proptosis Chemosis SNC Meningit aseptic Mononeuritis multiplex la nivelul nervilor cranieni
articulare,
Dg diferenial PAN LES Poliangiita microscopic Granulomul median (midline granuloma) Sdr Goodpasture (Ac anti-MBG)
212
Examinri paraclinice GW
Laborator
Leucocitoz Sdr inflamator (VSH, CRP) cANCA (ac anti-proteinaz 3) C3 normal/ crescut AAN absenti Proteinurie, hematurie, cilindri hematici Portaj nazal de staf aureu
Biopsie
mucoasa nazal/sinusal pulmonar (toracotomie) renal musculo-cutanat
EMG CT pulmonar RMN cerebral
Cand suspectam o granulomatoza Wegener? Boala trebuie cautata la pacientii care au semne si simptome respiratorii cronice de cauza necunoscuta, mai ales daca exista si manifestari renale sau in sfera ORL. Diagnosticul este clinic, sustinut de biopsie si de manifestarile de laborator.
Pacientii care au otite, sinuzite sau rinite frecvente, purulente si hemoragice, trebuie investigati inclusiv bioptic pentru excluderea unei granulomatoze Wegener!
Tratament Co-trimoxazol cronic (eradicarea portajului de stafilococ si profilaxia pneumonii cu Pneumocystis jirovecii) Corticoterapie Ciclofosfamid Azathioprin
213
Clorambucil Metotrexat Tratament al manifestrilor de organ
Prognostic Exista si forme usoare de boala, cu limitarea afectarii la nivel ORL. Afectarea pulmonara este insa imprevizibila. La pacientii cu tablou complet de boala, afectarea renal poate sa conduca, in lipsa tratamentului, la insuficienta renala rapid progresiva. Tratamentul cu ciclofosfamid a ameliorat mult prognosticul (91% remisiune). Hemoragia pulmonar are mortalitate de 90% (anunat de cANCA IgA) Infecii intercurente reprezinta azi o cauza de morbiditate la pacientii tratati cu imunosupresoare Toxicitatea vezical a ciclofosfamidei se previne prin hidratare atenta si eventual utilizarea MESNA. Tratamentul n faza ORL este dezirabil, inainte de aparitia manifestarilor renale.
Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica si granulomatoasa)

Definitie Sindromul Churg-Strauss este o vasculita necrozanta sistemica, afectand vas de calibru diferit (artere medii si mici, dar uneori si aorta), avand predilectie pentru plamani.

Sebastian, barbat n vrst de 38 de ani, inginer, este ndrumat de medicul
pneumoftiziolog curant. Are astm de la varsta de 26 ani. Pe prim plan sunt durerile articulare la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, dar si senzatie de furnicatura, pe care el o descrie ca manusile si sosetele, ameliorata insuficient de tratamentul antialgic primit, cu debut de cca 3 luni. Se plnge de oboseal episoade recurente de subfebrilitati si de accentuarea tusei. A remarcat si ca face frecvent eruptii cutanate care dureaza mai mult decat urticaria sa obisnuita.
Ce ai face dac ai fi medicul sau curant ? Ce suspicionati ? Ar fi de interes sa aflati ce medicatie curenta avea pentru astm ?
214
Medicul pneumolog a solicitat hemoleucograma cu tablou sanguin, VSH, CRP. Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP 12 mg/dl (VN <6)., hemoleucograma cu 12 000 leucocite si eozinofile 1200/ul. Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie. Care este diagnosticul probabil? Ce alte informaii ai dori n plus ? Ce alte explorari ati face? Cu ce l-ati trata? Ce este sindromul Churg-Strauss? Tabloul clinic este frecvent descris prin triada: astm cu debut la varsta adulta, eozinofilie si vasculita. Manifestarile pulmonare sunt multiple. (astm bronsic, wheesing, infiltrate pulmonare variabile, infarct pulmonar, pleurezie etc). Orice organ poate fi afectat, dar pe langa pneumopatie, apar frecvent manifestari neurologice (de tip mononeuritis multiplex sau neuropatii senzitive in manusa sau soseta si manifestari cardiace. Patogeneza o Necunoscuta o Se discuta rolul leucotrienelor si implicarea ANCA
In mod tipic, astmul se agraveaza progresiv, pana cand devine necesara administrarea de steroizi orali pentru controlul bolii. Multi din acesti pacienti necesita tratament cu inhibitori de leucotriene , ceea ce a facut sa se considere aceasta medicatie implicata in patogeneaza bolii (dar de fapt scaderea dozelor de cortizon pe care ea le-a permis a determinat boala manifesta).
215
Morfopatologie Granuloamele extravasculare si in peretele vasului (fig.) Eozinofilie serica si tisulara Epidemiologie Rara (incidenta 3 / 1 milion) Varsta medie la debut: 44 ani Biologic: leucocitoza cu eozinofilie (peste 1000 eozinofile/ul). Uneori pANCA pozitiv
Cand suspectam un sdr Churg-Strauss? Boala este suspectata la pacientii cu astm bronsic si eozinofilie importanta, care dezvolta semne si simptome constitutionale sau neuropatie, eruptii cutanate de tip vasculita urticariana, accidente vasculare cerebrale etc.
Tratament Corticoterapie Imunosupresoare (in functie de organul afectat si de severitatea bolii): ciclofosfamida, azathioprina, metotrexat etc.
Poliangiita microscopica
o Poliangiita microscopica, datorita principalelor organe afectate apartine sindroamelor pulmo-renale (care mai include sindromul Goodpasture si lupusul eritematos sistemic; uneori granulomatoza Wegener determina un tablou similar). Biologic caracteristica este prezenta pANCA (ac anti-mieloperoxidaza MPO), pana la 80% din pacienti. Epidemiologie Raport B:F=2:1 Varsta medie la debut=50 ani Morfopatologie poliangiita microscopica nu are in mod tipic manifestarile granulomatoase ale GW, cum sunt nodulii pulmonari si afectarea sinusala glomerulonefrita necrozanta (similara cu cea din GW), pauciimuna (adica cu depunere minima glomerulara de imunglobuline in imunofluorescenta)
216
Clinic pe prim-plan stau manifestarile renale si pulmonare pulmonar: hemoargie alveolara (uneori dramatica, alteori subtila, demonstrata doar la lavajul bronho-alveolar, prin macrofage incarcate cu hemosiderina alveolita pulmonara activa poate sa conduca la fibroza pulmonara.
Observati diferentele intre principalele manifestari clinice ale PAN, poliangiitei microscopice si sindromului Churg-Strauss (in procente) in urmatorul tabel: Clinic/ afectare renala pulmonara febra cutanata gastrointestinala cardiovasculara neuropatie periferica ORL PAN 25% 40% 60% 40% 45% 15% 10% 10% Poliangiita 90% 50% 40% 50% 20% 20% 10% 20% Sdr Churg-Strauss 50% 50% general (astm 100%) 50% 50% 30% 45% 60%
oculara 10% 20% (Ati remarcat probabil, pe langa frecventa mare a afectarii renale si pulmonare din poliangiita, si pe cea a neuropatiei periferice si a afectarii cardiace in sindromul ChurgStrauss).
Tratament Principiile de tratament si de monitorizare a evolutiei sunt aceleasi ca si in celelalte vasculite ANCA-pozitive.
Sindromul Kawasaki
o o Forma de vasculita acuta, febrila, a copilului mic Probabil este o cauza mai frecventa a bolii cardiace reumatice decat reumatismul articular acut la copiii sub 5 ani, asociata cu anevrisme coronariene, miocardita si infarct miocardic Epidemiologie mai frecventa la copiii de origine japoneza, dar posibila si in Europa varsta de debut: 18 luni-2 ani (pana la 5 ani) raport B:F=5:1
217
Clinic:
febra mare, cu durata peste 5 zile, asociata cu conjunctivita enantem faringian descuamari, fuliginozitati ale buzelor eritem descuamativ palmo-plantar limfadenopatie
Patogeneza: ac antiendoteliali (probabil indusi prin denudarea endoteliului succesiv unor infectii virale) Tratament: aspirina Imunglobuline intravenos
III.Vasculite de vase mici

Purpura Schonlein-Henoch o o Vasculita de vase mici caracterizata prin depunerea de complexe imune care contin IgA la nivelul vaselor mici cutanate. Manifestari clinice: purpura palpabila artralgii sau artrita simptome sau semne digestive glomerulonefrita Patogeneza: depunerea de complexe imune cu IgA, cu activarea secundara a complementului agentii declansatori: virusurile care determina infectii respiratorii, imunizari, medicamente, alimente, muscaturi de insecte etc. Tablou clinic Purpura palpabila cu debut brusc, in special pe suprafetele extensoare ale membrelor inferioare inclusiv la nivelul feselor si uneori pe brate. Purpura poate mima la debut o urticarie, iar elemente eruptive noi se pot adauga pana la cateva saptamani. Artralgiile si artrita sunt de regula simetrice. Manifestari digestive: colici abdominale, semne clinice de abdomen acut, melena, invaginatii intestinale.
218
Manifestarile renale au ca substrat o glomerulonefrita care poate fi uneori proliferativa segmentara si focala; de regula boala renala se remite, dar uneori poate sa progreseze spre insuficienta renala cronica.
Cand suspectam o purpura Schonlein-Henoch? La un copil sau adult tanar cu purpura, dureri abdominale si semne de afectare renala, frecvent si cu alterarea starii generale si febra.
Diagnostic Clinic Biopsie musculo-cutanata care releva vasculita leucocitoclastica (iar in imunohistochimie complexe cu IgA) Ex de urina: hematurie, proteinurie, cilindri hematici Biopsia renala: utila in evaluarea prognosticului! Afectarea glomerulara difuza sau proliferarea glomerulara extracapilara cu formarea de semilune sunt semne de prognostic prost, indicand neceitatea tratamentului agresiv.
Daca purpura survine la o persoana de varsta medie sau inaintata, cel mai frecvent este vorba de alta forma de vasculita!
Tratament Simptomatic Corticosteroizi Imunosupresie (ciclofosfamida/ azathioprina) pentru afectarea renala progresiva.
219
IV. Alte vasculite Boala Behcet

o Definitie Vasculita multisistemica, recurenta, afectand atat arterele cat si venele si care poate sa evolueze cu tromboze. Manifestarile comune includ ulceratii orale si genitale, inflamatie oculara si leziuni cutanate. Etiopatogeneza HLA-B5, HLA-B51 Pacienti de origine mediteraneana sau de pe drumul matasii Mecanisme autoinflamatoare Triggeri virali sau bacterieni (superantigene) Epidemiologie Debut in general intre 20-30 ani (rareori si la copii si la varste peste 45 ani) Raport F:B=1:1 Prevalenta variabila- de la 4/1000 in Turcia, la 1/300 000 in Europa de Nord Manifestari clinice Ulceratii orale dureroase, asemanatoare stomatitei aftoase, recurente, deseori profunde, acoperite cu fibrina, interferand cu alimentatia Ulceratii genitale la nivelul scrotal, penian, labial sau vulvar Afectare oculara: este semn de prognostic negativ. Apare mai ales la barbati tineri, sub 25 ani, si este frecvent bilaterala. - iridociclita recurenta - uveita cu hipopion (precipitat leucocitar in camera oculara anterioara)- manifestare specifica - coroidita - vasculita retiniana - papilita optica Leziuni cutanate - Pseudoeritem nodos - Pseudofoliculite - Leziuni inflamatorii la traume minime (ex al intepatura de ac)testul patergiei! Manifestari musculo-scheletale: - artralgii - artrite- ale genunchilor, gleznelor, de regula neerozive - sacroiliita, de regula asimetrica Manifestari SNC: - Apar la 5% din pacienti, de regula semne piramidale, cerebeloase sau AVC de trunchi cerebral - Neuropatia periferica este infrecventa (spre deosebire de alte vasculite) Afectarea renala - rara
220
epididimita sindrom nefrotic prin amiloidoza renala secundara bolii.
Cazurile usoare de boala Behcet pot fi greu de diferentiat de spondilartropatiiin special enterale- in care apar ulceratii orale, sacroiliita si artrita de genunchi sau glezne si eventual eritem nodos. Si in spondilartropatii apar manifestari oculare, de tipul keratitei sau iridociclitei!
Testul patergiei- formarea unei papule sau pustule la sediul unui traumatism- este intens sugestiv pentru Behcet, dar este mult mai rar pozitiv in Europa decat la populatiile orientale . Patergia apare si in pyoderma gangrenosum si alte dermatite neutrofilice.
Cand ne gandim la o boala Behcet? In prezenta unor ulceratii orale si genitale la o persoana tanara, in special daca exista si pseudofoliculite sau leziuni acneiforme, eritem nodos si istoric de tromboflebite. o Tratament: colchicina azathioprina sau metotrexat ciclofosfamida- pentru manifestarile oculare sau SNC ciclosporina infliximab pentru boala refractara
221
In loc de incheiere
Vasculitele sistemice sunt boli serioase, la care trebuie sa ne gandim, pentru ca precocitatea instituirii terapiei poate fi salvatoare de vieti. Odata formulata aceasta suspiciune diagnostica, se face screening-ul afectarii de organe, pentru identificarea eevntualelor complicatii. Monitorizarea se face regulat, pentru depistarea si tratarea prompta a recaderilor. Astazi patologia data de complicatiile vasculitei este frecvent inlocuita de complicatiile infectioase ale imunosupresiei agresive, necesare cel mai adesea. Este preferabil ca urmarirea acestor pacienti sa se faca in centre specializate, in echipa.
222

Un singur rspuns corect I. Care dintre urmtoarele simptome sau semne nu aparine nucleului de manifestri comune care sugereaz o vasculita ? a. Artralgii/artrite b. Fenomen Raynaud c. Sindrom sicca d. Serozite e. Greturi/ vrsturi II. Care din urmtorii nu poate fi considerat factor etiologic n apariia unei vasculite primare? a. Virusul hepatitic B b. Streptococul beta-hemolitic c. stafilococul d. radiatiile UV e. Virusul varicelo-zonatos III. Care din urmtoarele elemente de laborator nu este asociat cu poliarterita nodoasa? a. leucocitoza b. consumul de complement c. proteinuria tubulara d. pANCA e. prezenta AgHBs IV. Care din urmtoarele rase dezvolt sindrom boala Behcet mai frecvent ? a. Orientali b. Caucazieni c. Afroamericani d. Hispanici e. Africani Mai multe rspunsuri corecte V. Care din urmtorii anticorpi sunt implicati in patogeneza vasculitelor primare ? a. Ac anti -mieloperoxidaza b. Ac antiendoteliali c. Ac antihistone d. Ac anti-proteinaza -3 e. Ac antifosfolipidici VI. Urmtoarele afirmaii despre ANCA sunt adevrate: a. Exist mai multe subtipuri cu semnificaii clinice diferite b. Apar mai frecvent la rudele sntoase ale pacienilor cu vasculite c. Absena lor exclude diagnosticul de granulomatoza Wegener d. Pot aprea i in alte boli decat vasculite
223
e.
Anticorpii pANCA apar in poliangiita microscopica
VII. Care dintre afectrile cardiovasculare menionate se asociaza mai frecvent cu boala Takayasu ? a. Infarct miocardic b. Insuficien tricuspidiana c. Pericardit d. Pseudo-coarctatie de aorta e. Hipertensiunea reno-vasculara VIII. Care sunt factorii de prognostic infaust n poliangiita microscopica ? a. Hemoragia pulmonara b. Glomerulonefrita necrozanta rapid progresiva c. Febra la debut d. Absenta pANCA e. Afectarea articular IX. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tratamentul PAN nu sunt adevrate ? a. Corticoterapia este adesea utilizat ca monoterapie b. Inductia remisiunii se poate face cu antimalarice c. Corticoterapia trebuie continuat toat viaa d. Ciclofosfamida este o terapie uzuala de ntreinere e. Azathioprina si metotrexatul sunt terapii de mentinere a remisiunii X. Care dintre urmtoarele apartin manifestarilor oculare ale bolii Behcet? a. Papilita optica b. Tromboza de vena oftalmica c. Conjunctivita sicca d. Iridociclita cu hipopion e. Vasculita arterelor ciliare XI. Urmtoarele afirmaii despre afectarea renala din vasculite sunt adevrate: a. Afectarea renala tipica din PAN este glomerulonefrita necrozanta b. Poliangiita microscopica este un sindrom pulmo-renal c. Leziunea renala tipica din purpura Schonein-Henoch este glomerulonefrita pauciimuna d. Glomerulonefrita din Wegener se asociaza cu c-ANCA e. In boala Behcet poate sa apara tromboza de vena renala XII. Arterita giganto-celulara a. Apare la persoane in varsta de peste 50 ani b. Poate fi exclusa daca arterele temporale sunt insensibile la palpare c. Determina frecvent erupie cutanat d. Poate sa determine claudicatie masticatorie e. Nu apare in absenta polimialgiei reumatica
224
Asocieri XIII. Asociai modificarea biologica cu vasculita a. pANCA 1. sindromul Churg-Strauss b. AgHBs 2. poliarterita nodoasa c. cANCA 3. boala Kawasaki d. ac antendoteliali 4. granulomatoza Wegener XIV. Asociai manifestarea clinica cu tipul de vasculita a. sinuzita maxilara recurenta 1. arterita temporala b. claudicatia masticatorie 2. boala Takayasu c. furt subclavicular 3. granulomatoza Wegener d. hemoragia pulmonara 4. poliangiita microscopica
XV. Asociai tipul de bolnav cu diagnosticul cel mai potrivit a. Pacient cu astm si polineuropatie 1. granulomatoza Wegener b. Pacient cu dureri abdominale tip 2. boala Behcet abdomen acut, livedo reticularis extins c. Pacient cu tromboflebita superficiala, 3. PAN artrita de genunchi si afte orale d. Pacient cu rinita muco-purulenta si 4. Sindrom Churg-Strauss sangvinolenta, cu distructie de sept nazal
Rspunsuri corecte Un singur rspuns corect I. II. III. IV. Mai multe rspunsuri corecte V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Asocieri XIII. XIV. XV. a-1, b-2, c-4, d-3 a-3, b-1, c-2, d-4 a-4, b-3, c-2, d-1 c d d a
a, b, d a, d, e a,c,d,e a,b a, b, c, d a, b, d, e b, c,d,e a, d
225
1.
Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(3):310-317. 2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994; 37(2):187-192. 3. Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM. Cyclophosphamide therapy of severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med. 1979;301(5):235-238. 4. Booth AD, Almond MK, Burns A, et al; Pan-Thames Renal Research Group. Outcome of ANCAassociated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis. 2003;41(4):776-784. 5. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al; French Vasculitis Study Group. Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated vasculitis.NEnglJ Med. 2008;359(26):2790-2803. 6. Popa ER, Stegeman CA, Bos NA, Kallenberg CG, Tervaert JW. Differential B- and T-cell activation in Wegeners granulomatosis. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103(5 pt 1):885-894. 7. Stassen PM, Tervaert JW, Stegeman CA. Induction of remission in active anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with mycophenolate mofetil in patients who cannot be treated with cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 2007;66(6): 798-802. 8. Pocock SJ, Simon R. Sequential treatment assignment with balancing for prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975;31(1):103115. 9. de Groot K, Harper L, Jayne DR, et al; EUVAS (European Vasculitis Study Group). Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(10):670-680. 10. Luqmani RA, Bacon PA,Moots RJ, et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM. 1994;87(11):671678. 11. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum. 1997;40(2):371-380. 12. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al; European Vasculitis Study Group. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. 2003;349(1):36-44.
227
CAPITOL 8 (CURS 7) (1.5H) ARTROPATII MICROCRISTALINE (GUTA, CONDROCALCINOZA, TENDINITA CALCIFIC)
Tabla de materii o Definirea artropatiilor microcritaline: ansamblu i entiti individuale o Elemente clinice comune grupului artropatiilor microcristaline o Guta Etiologie Tablou clinic - Hiperuricemie asimptomatic - Artrita acut - Guta intercritic - Guta cronic tofacee Diagnostic pozitiv i diferenial - Guta acut - Guta cronic tofacee Tratament - Condrocalcinoza Etiologie Forme de manifestare clinic Diagnostic Secundar - Hiperparatiroidism - Hemocromatoz Tratament o Tendinopatia calcific (reumatism apatitic) Tablou clinic Diagnostic Tratament Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o Cunoatei caracteristicile clinice, biologice i radiologice ale gutei, condrocalcinozei i tendinitei calcifice o Cunoatei principalele etiologii asociate gutei i condrocalcinozei o titi s tratai un atac acut de gut i s cunoastei principiile de monitorizare ntr-o gut cronic o Cunoatei indicaiile, contraindicaiile i complicaiile medicamentelor folosite n tratamentul gutei o titi s recunoatei i s tratai o tendinopatie calcific a umrului
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
228
Ce trebuie s stii: o Esenial Metabolismul purinelor Elemente de radiologie convenional osteoarticular o Important Coninutul n purine al alimentelor i al buturilor alcoolice o Util Tehnica artrocentezei ;i principiile de examinare microscopic (n lumin polarizat) o Facultativ Elemente de echografie musculo-scheletal Ce trebuie s facei ! o S observai Cazurile de pe secie Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor Tehnica artrocentezei Cum se trateaz i cum se monitorizeaz pacienii o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip Anamnez Examen clinic general i modificrile obiective caracteristice Examen clinic musculoscheletal GALS Interpretare examen lichid sinovial: citologic, bacteriologic i cristale Terminologie o Artrite microcristaline: termenul se refer la 3 entiti distincte Gut Condrocalcinoz Reumatism apatitic o Cristale de monourat de sodiu, MSU (monosodium urate) o Crsitale de pirofosfat de calciu, CPPD (calcium pyrophosphat dihydrate) o Cristale de hidroxiapatit (HA) o Tofi gutoi : depozite tisulare de MSU o Condrocalcinoz: prezena, radiologic, a depozitelor calcifice la nivelul cartilajului hialin i/sau fibrocartiajului Generaliti (artrite microcristaline) o Boli caracterizate prin depozite intra- i/sau periarticulare de microcristale o Depozite asimptomatice accese/atacuri inflamatorii acute artropatii cronice o 3 tipuri de microcristale: MSU specifice pentru gut CPPD specifice pentru condrocalcinoz HA specifice pentru tendinita calcific (reumatism apatitic)
229
Manifestri clinice comune (ale atacurilor articulare acute): debut brutal durere i inflamaie local: apariie/agravare rapid a simptomelor rezoluie spontan n cateva zile/saptmni cu restaurarea ad integrum articulaiei
Situsuri de inflamaie caracteristice atacurilor acute, n functie de boal: o gut accese acute la nivelul art. MTF I (podagr) sau alt articulaie a piciorului o pseudogut (accesul acut prin depozie CPPD) artrit la nivelul genunchiului o accese periarticulare (prin depozite de HA) umr (tendinit calcific) Inflamaia acut determinat de microcristale poate produce: o Inflamaie / semne locale o Simptome generale (febr/frison) o Reacie inflamatoare biologic (leucocitoz, VSH/CRP /)
Cheia diagnosticului : 1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor: de MSU sau de CPPD 2. negativitatea examinrilor bacteriologice din lichidul sinovial (LS) hemoculturi 3. radiografia convenional: depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA) condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)
Ce trebuie sa retinei Artritele microcristaline sunt n fapt artropatii inflamatorii distructive, prin urmare necesit difereniere de: Artrita septic Reumatisme inflamatorii
230
Ce greeli trebuie s evitai S nu facei artrocentez S nu analizai LS: Germeni Numr leucocite (% PMN) Cristale (MSU, CPPD) S nu facei (echocardiografie etc.) (poli)artrita febril hemoculturi caz de
S v gndii c prezena factorului reumatoid FR nseamn ntotdeauna artrit reumatoid AR
GUTA
o o Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL pragul de saturaie plasmatic 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie: exces de producie de acid uric deficit de eliminare renal Cristalele de MSU sunt responsabile de: accesele articulare acute = guta acut constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari, intraosoi, subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic
Etiologie o Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ, hipertrigliceridemie) o Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie sindrom Lesh-Nyhan) o Secundar: insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease) tratament cronic cu diuretice tiazidice hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
231
Tablou clinic Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii: I. Hiperuricemie asimptomatic II. Artrit acut III. Perioad intercritic / + atacuri acute recurente IV. Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente I. Hiperuricemie asimptomatic Hiperuricemie concentraia seric de acid uric > 7 mg/dL nivel de saturaie plasmatic - fara simptome articulare - fara tofi - fara nefrolitiaz (urica) Majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii) - tendina de apariie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei - riscul de nefrolitiaz uric proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea uricozuriei/24 h La 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de colici renale II. Artrita gutoas acut
The victim goes to bed and sleeps in good health. About two oclock in the morning he is awakened by severe pain in the great toe; more rarely in the heel, ankle or instep. This pain is like that of dislocation . . . Then follows chills and shivers and a little fever. The pain, which was at first moderate, become more intense . . . So exquisite and lively meanwhile is the feeling of the part affected, that it cannot bear the weight of bedclothes nor the jar of a person walking in the room . . . Thomas Sydenham (1624 1689) Personaje istorice care au suferit de gut Carol Quintul Henric al VIII-lea Ludovic al XIV-lea Thomas Sydenham George al III-lea George al IV-lea (Prince Regent) Benjamin Franklin - A Dialogue between Franklin and The Gout Benjamin Disraeli - British Medical Journal, 9 April 1881
232
Primul atac acut de gut: o La barbai: ntre 40 i 60 de ani o La femei: dup 60 ani o Monoarticular (85-90%) I MTF + in ordinea frecvenei: antepicior, glezn, clci, genunchi, gtul minii, degete, cot NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale, ATM Bursit: burs prepatelar i olecranian
De ce halucele ?
Clinic: o o o o o Debut brutal, exploziv, nocturn, n cteva ore: articulaia afectat devine cald, roie, tumefiat i extrem de dureroas, foarte sensibil (! Nu suport ciorapul, cearceaful, pantoful, etc) Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri) Evoluia (spontan): variabil atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile atacuri severe, cu durat de zile/sptmni n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent
233
III. o o o
Guta intercritic Termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut Majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni - 2 ani Atacurile recurente: debut mai puin brutal poliarticulare mai severe dureaz mai mult rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet ! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa chiar n absena tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu hiperuricemie important i atacuri acute frecvente
234
IV.
Guta cronic tofacee
Faza cronic prezena tofilor gutoi afectare poliarticular (cu durere cvasicontinu/fr perioade intercritice nete)
a. Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor gutoi i/sau a artritei cronice = 11.6 ani b. Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i durata hiperuricemiei c. Localizarea tofilor: variabil d. Evoluia tofilor: cretere insidioas n dimensiune + pusee de inflamaie acut n jurul lor distrucii extensive la nivelul structurilor osteoarticulare i depozite tofacee subcutanate impresionante (n special la nivelul minilor i picioarelor)
Diagnostic pozitiv - artrita acut gutoasa Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei cristalelor de urat monosodic (MSU) n lichidul sinovial
235
Examinare n lumina polarizat: cristale MSU - strlucitoare (puternic birefringente), aciculare i galbene (birefringen negativ n situaia n care sunt paralele cu axul de referin [])
Examinare n microscopie optic: cristale MSU aciculare, intraleucocitare, scobitoare & maslin
Pn nu excludem artrita septic nu injectm corticosteroizi n articulaie !
Diagnostic prezumtiv - artrit acut gutoasa (n situaia cnd nu putem face examenul LS)
Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12 1. episoade de artrit acut 2. Inflamaie dezvoltat maximal n 24 h 3. Episoade de afectare monoarticular 4. Roea la nivelul artriculaiei afectate
236
5. Art. MTF I dureroas sau tumefiat 6. Afectare unilateral MTF I 7. Afectare unilateral tars 8. Hiperuricemie 9. Rspuns prompt la colchicin 10. Tumefiere asimetric a articulaiei (radiologic) 11. Chiste subcorticale/fr eroziuni (radiologic) 12. Culturi negative LS (n cursul atacului acut)
Limite (criteria ACR): 1. Nu toate procesele inflamatorii ce intereseaz halucele, chiar la pacienii cu hiperuricemie, sunt cauzate de gut 2. Unii pacieni cu gut sunt normouricemici n cursul atacului acut 3. i alte boli pot remite (parial) la colchicin: pseudoguta, tendinita calcific prin cristale de HA, artrita din sarcoidoz, PR, FMF etc. 4. prezena concomitent a mai multor boli (gut + artrita septic/condrocalcinoz/artroz) este posibil Diagnostic diferenial - artrita acut gutoas Artrite acute: cauze si context clinic Diagnostic Artrita septic / osteonecroz SpA artrit reactiv SpA artrit psoriazic SpA spondilit anchilozant Gonococemie sistemic / artrita gonococic Istoric & examen clinic Imunosupresie, droguri i.v. / corticoterapie recent Uretrit, conjunctivit, rash Psoriazis cutanat, leziuni unghiale Durere lombar joas inflamatorie, uveit Poliartralgii/tenosinovite migratorii (mini i picoare), leziuni cutanate tipice: eritematopustulo-hemoragice/necrotice Eritem nodos, adenopatie hilar (Coagulopatie, anticoagulante) (Traumatism)
Sarcoidoz (Hematroz) (Fractur, leziune ligamentar, loose body)
237
Practic, nu de putine ori, aspectul LS din gut (pseudogut) este foarte asemntor celui din artrita septic: o 50.000 L/mL o 50% PMN o tulbure/opac o cu vscozitate medie/sczut o n aceste situaii l considerm septic pn la proba contrarie !!!
Caracteristici ale lichidului sinovial i condiiile asociate: Non-inflamator (< 2000 L/mL , Inflamator (> 2000 L/mL, > 50% PMN) < 50% PMN) Artroz Artrit septic Traumatism Monoartrit cristalin (gut, pseudogut) Necroz aseptic Artrit reumatoid Artropatie Charcot Spondilartropatii Sinovit vilonudular pigmentar LES Boala Lyme etc. Diagnostic pozitiv - gut intercritic o aspirare LS (articulaie asimptomatic) prezena cristalelelor MUS n 12.5-90% dintre articulaii leucitoz moderat o modificarile radiologice apar/se dezvolt n aceasta perioad ndeosebi la cei cu hiperuricemie sever/susinut i la cei cu atacuri acute recurente frecvente (chiste osoase, +/- eroziuni) Diagnostic pozitiv - gut cronic tofacee (+ atacuri acute recurente)
238
o o
Prezenta tofilor Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive) artropatie uratic cronic (tofacee): Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice i overhanging edges, asociate cu osteofitoz marginal) Prezervarea ndelungat a interliniei articulare Absena osteoporozei juxtaarticulare +/- calcifieri la nivelul tofilor +/- anchiloz osoas (tardiv)
Retinei 1. Diagnosticul de gut nu necesit nici o investigaie complementar dac avem de-a face cu o artrit acut a art. MTF-I (podagr). Raspunsul prompt la colchicin test diagnostic ! 2. n caz de gut cronic, prezena tofilor este deasemenea cvasipatognomonic 3. n absena artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza LS 4. n practic: Deficitele enzimatice: extrem de rare Guta secundar (hemopatii maligne, IRC, medicamente): rar Cel mai adesea: gut idiopatic Brbat Pletoric Cu FR cardiovasculari asociai
Ecografia, RMN si CT demonstreaz prezena tofilor
Nivelul uricemiei poate fi normal n cursul unui atac acut !!!
239
De evitat ! Tratamentul cu AINS la un pacient cu contraindicaii
Diagnostic diferenial - gut cronic tofacee o Poliartrit reumatoid o Artroza eroziv o Pseudogut Tratament - gut o 3 obiective terapeutice 1. remisiunea atacului acut 2. prevenirea recurenelor 3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor de MSU Tratament guta acuta o 4 opiuni terapeutice: AINS (terapia preferat) colchicin corticosteroizi analgezice -
240
Distribuia i caracteristicile eroziunilor n gut i n artrita reumatoid Gut
MTF I, IF I, T-MT +
Monoarticular, bilateral asimetric
Eroziuni epifizare, scleroz marginal, overhanging edge, osteofitoz marginal, fr ngustare de spaiu, fr osteoporoz juxtaarticular Artrita reumatoid
MCF (II, III), IFP, RC + Bilateral, simetric
Eroziuni marginale, fr scleroz/osteofitoz, cu ngustare de spaiu articular, cu osteoporoz juxtaarticular
De evitat ! Tratamentul hipouricemiant al unei hiperuricemii asimptomatice
AINS doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile precocitatea este mai important dect tipul (AINS) n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile ! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din perspectiva efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare) (v. AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective) Colchicina p.o. 0.5 mg la 1h
241
- ameliorare - efecte secundare - doza maxim 4 6 mg/24h 80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi, diaree), la doze terapeutice n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist deja de cteva zile Corticosteroizi administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o. administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS); efecte secundare/sistemice = minimale administrare p.o. - prednison 0.5 mg/kg - n prima zi - cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare - efecte adverse: retenie hidric, etc. - n asociere cu AINS: toxicitate GI
De evitat ! Antibioterapie n caz de artrit gutoas febril
Tratament guta intercritica (+ atacuri acute recurente) o Colchicina doze mici, profilactice (0.6 1.2 mg/zi) administrat concomitent cu iniierea terapiei hipouricemiante !!! durata administrrii: pana cand concentratia serica a acidului uric se stabilizeaza la valori < 6 mg/d L si/sau pacientul este fara atacuri acute timp de 3 6 luni
De evitat ! Prescrierea tratamentului hipouricemiant fr cel puin 3 sptmni anterioare de tratament cu colchicin (risc de declanare a unui acces acut de gut)
Terapia hipouricemiant o Uricozurice (probenecid) - candidati: hiperuricemie secundar reducerii uricozuriei ( 800 mg/24 h diet obinuit sau 600 mg/24 h diet cu restricie de purine) ClCr 60 ml/min fr istoric de litiaz renal fr aspirin (cardioprotectie) o Doze: iniial 250 mg x 2/zi; cretere ulterioar (max. 3 g/zi), pn la atingerea OT o Efecte adverse: precipitarea unui atac acut, rash, intoleran GI
242
Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati: hiperuricemie secundar creterii sintezei de acid uric (uricozurie 800 mg/24 h) Doze: ncepem cu 50 (100) mg/zi cretem progresiv pn atingem OT: acid uric seric 6 mg/dL doza uzual: 200 - 300 mg/zi Indicaii: artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne) guta complicat cu litiaz renal Efecte adverse: rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de hipersensibilizare severe
CONDROCALCINOZA
Definiie: o Artropatie rezultat n urma depozitrii la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin i fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD Etiologie o Idiopatic: asociat vrstei (cea mai frecvent, se asociaz/complic artroza primitiv) o secundar: hiperparatiroidism, hemocromatoz Forme de manifestare clinic 1. Asimptomatic (descoperire radiologic) ndeosebi la genunchi, la vrstnici 2. Monoartrit acut recurent (pseudogut) ndeosebi la genunchi i gtul minii 3. Forma cronic de poliartrit inflamatorie simetric (pseudopoliatrit reumatoid) Atingere aditiv, succesiv 4. Forma cronic degenerativ (pseudoartrozic) Art. gtului minii, MCF, glezne, umeri 5. Forma distructiv (pseudoneuroartropatic) Femei vrstnice, n special la old i/sau umr 6. Hematroz acut recurent ndeosebi la genunchi Diagnostic condrocalcinoz A. Evidenierea cristalelor de CPPD n LS B. Evidenierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin i/sau fibrocartilajului
243
3 sedii de elecie pentru condrocalcinoza: Genunchi Gtul minii (ligament triunghiular al carpului) Simfiza pubian
Cristale CPPD (n lumin polarizat) Birefringen (pozitiv, albastru) Dimensiune Numr Forma romboidal
Condrocalcinoza secundara. Hiperparatiroidism - hiperparatiroidism primar: 80% adenom, 12% hiperplazie - MEN, 1-3% carcinom
Context clinic: durere osoas, litiaz renal, ulcer, pancreatit, simptome SNC (confuzie, letargie etc.)
244
Diagnostic radiologic: rezorbie subperiostal (faa radial a falangei mijlocii, index i medius) = semn patognomonic acroosteoliz rezorbie subcondral (art. SI, clavicul distal, simfiza pubian) aspect de sare i piper la nivelul calotei brown tumor + condrocalcinoza la sediile de elecie !
Condrocalcinoza secundara. Hemocromatoza

o Modificari de tip degenerativ Distribuie caracteristic: art. MCF II, III +/- art. intercarpiene i RC Art. IF: respectate Caracteristic Osteofite hook-like pe partea radial a capetelor MC Condrocalcinoza ligament triunghiular al carpului
Cauzele secundare (hiperparatiroidism, hemocromatoz) trebuiesc cutate ntotdeauna cu ocazia unui prim acces de condocalcinoz !
245
Context clinic: ciroz, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanat, insuficien gonadic etc. Tratament condrocalcinoza o Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatoz o Tratament simptomatic: antialgice, AINS Colchicina pentru prevenirea recurenelor (eficien discutabil) o Tratament chirurgical: artroplastie
Nu exist tratament de fond pentru condrocalcinoz !
REUMATISM APATITIC (TENDINITA CALCIFIC A UMRULUI)

Datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatit (HA), n principal la nivelul structurilor periarticulare: tendoane i burse o Depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecie La umr (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse) La old (regiunea peritrohanterian i/sau paraacetabular) Clinic o Asimptomatic (descoperire radiologic) o Accese inflamatorii acute (mai rar cronice) o Arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase de vecintatei artrit acut o
Tablou clinic. Tendinita acuta calcifica: a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul b. cel mai adesea sunt hiperalgice c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului superior (foarte greu de examinat !) d. +/- reacie febril e. evoluie auto-limitat, recurent
246
Diagnostic o Anamnez: atacuri recidivante o Radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor (m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromio-deltoidiene. Tratament tendinit calcific o Tratament conservativ AINS/antialgice Corticosteroizi local o Alternative Litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament specializat) Aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei) o Tratament chirugical - ultima opiune
Domnul M. G. n vrst de 75 ani, se prezint pentru durere intens i rosea la nivelul genunchiului drept (aprute n urm cu 24 h), febr pn la 39.4 oC. Din antecedentele patologice personale reinem: cardiopatie ischemic, DZ tip 2, obezitate, tabagism. Are o adenopatie inghinal dreapt de aproximativ 2 cm i alte cateva adenopatii axilare i cervicale (2-3 cm, mai fermi, mobili).
ntrebri A. Suspicionai un erizipel. Opiniai pentru un tratament ambulator sau decidei internarea pacientului ? (argumentai decizia) B. Ce bilan paraclinic v decidei s efectuai ? C. Ce tratament indicai ? D. Dup 48 ore de tratament (antibiotic) roeata este la fel de intens iar durerea de la nivel genunchiului mpiedic orice mobilizare (chiar i atingerea pielii provoac o durere greu de suportat). Examenul obiectiv (efectuat cu mare dificultate) relev imposibilitatea mobilizrii (pasive) a genunchiului i prezena ocului rotulian. Cum reinterpretai cazul ? E. Ce (nou) bilan paraclinic v decidei s facei ? F. Rspunsuri A. Spitalizare. Din cauza vrstei, comorbiditilor i potenialului de evoluie nefavorabil fasciit necrozant (in caz de infecie cu streptococ de grup A).
247
B. VSH, CRP, hemoleucogram, hemoculturi, prelevri bacteriologice de la nivelul tuturor porilor de intrare poteniale, glicemie, creatinin, examen de urin, ionogram, CPK, ASLO. C. Penicilina G (cefalosporine sau macrolide n caz de alergie la penicilin) D. Artrit septic i/sau artrit microcristalin (gut, condrocalcinoz) E. Artrocentez genunchi drept - examen lichid sinovial: bacteriologic i citologic. Radiografie de genunchi. a. Echografie i/sau RMN dac genunchiul nu este puncionabil b. Cutarea altor adenopatii n ideea unui sindrom limfoproliferativ - frotiu sanguin, puncie/biopsie ganglionar, CT toraco-abdominal, biopsie osteo-medular etc. Intrebri i teme recapitulative Un singur rspuns corect I. Primul atac acut de gut intereseaza cu predilecie articulaia a. RC (radio-carpian) b. MCF (metacarpo-falangian) II, III c. MTF (metatarso-falangian) I d. oldul e. Cotul II. Cea mai frecvent cauz de gut este reprezentat de a. Insuficiena renal cronic b. Tratamentul cronic cu diuretice tiazidice c. Sindromul Lesh-Nyhan d. Hemopatiile maligne e. Guta primitiv, familial, asociat cu hipertrigliceridemie
obezitate,
HTA,
DZ
Mai multe rspunsuri corecte III. Care dintre urmatoarele afirmatii sunt corecte ? a. Acidul uric seric este ntotdeauna crescut n cursul unui atac acut de gut b. Terapia hipouricemiant (alopurinol) trebuie iniiat nc din stadiul de hiperuricemie asimptomatic c. Terapia hipouricemianat (alopurinol) trebuie iniiat la distan (de cel puin 34 sptmni) de la rezoluia cvasicomplet a unui atac acut de gut d. Primul atac acut de gut apare mai precoce la brbai (ntre 40 i 60 ani) e. Diagnosticul de certitudine de gut se bazeaz pe evidenierea cristaleleor de monourat sodic n lichidul sinovial IV. Care dintre urmtoarele constituie sedii de elecie pentru condrocalcinoza radiologic (calcifieri de esut cartilajinos i/sau fibrocartilaj) ? a. Simfiza pubian b. Articulaia sacroiliac (cartilaj) c. Ligamentul triunghiular al carpului (gtul minii)
248
d. Discul intervertebral e. Articulaia genunchiului (cartilaj i/ sau meniscuri) Asocieri V. Stabilii asocierile corecte dintre simptomele/semnele clinice i diagnosticul clinic 1. Tenosinovite migratorii, leziuni cutanate eritematopustulo-hemoragice/necrotice 2. Monoartrit acut de genunchi 3. Eritem nodos 4. Durere lombar joas inflamatorie, uveit a. b. c. d. SpA spondilit anchilozant Sarcoidoz Pseudogut (condrocalcinoz) Gonococemie sistemic / artrita gonococic
VI. Stabilii corelaiile dintre aspectul radiologic i diagnostic 1. Acroosteoliz, aspect de sare i piper la nivelul calotei 2. Osteofite hook-like pe partea radial a MC (ndeosebi II i III) 3. Eroziuni marginale, fr scleroz, cu ngustare de spaiu articular i osteoporoz juxtaarticular 4. Eroziuni epifizare, cu scleroz marginal, overhanging edge, fr ngustare de spaiu articular, fr osteoporoz juxtaarticular a. Poliartrit reumatoid b. Gut c. Hiperparatiroidism primar d. Hemocromatoz
249
Rspunsuri corecte Un singur rspuns corect I. c II. e Mai multe rspunsuri corecte III. c, d, e IV. a, c, e Asocieri V. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a. VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.
250
Bilbliografie selectiv
1. Akahoshi T, Murakami Y, Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute inflammation. Curr Opin Rheumatol. Mar 2007;19(2):146-50. [Medline]. 2. Bleyer AJ, Hart TC. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv Chronic Kidney Dis. Apr 2006;13(2):124-30. [Medline]. 3. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol. May 2005;17(3):341-5. [Medline]. 4. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 15, 76 (6):801-808 5. Gutman AB. The past four decades of progress in the knowledge of gout, with an assessment of the present status. Arthritis Rheum 1973;16:431-45. 6. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med. Jan 1967;42(1):27-37. [Medline]. 7. Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. Jun 2003;25(6):1593-617. [Medline]. 8. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic gout. 1Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout? J Rheumatol 2001;28:577-80. 9. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporineinduced hyperuricemia and gout. N Engl J Med. Aug 3 1989;321(5):287-92. [Medline]. 10. Liot F, Ea HK. Recent developments in crystal-induced inflammation pathogenesis and management. Curr Rheumatol Rep. Jun 2007;9(3):243-50. [Medline]. 11. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev. Jan 2010;233(1):218-32. [Medline]. 12. Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest. Aug 2006;116(8):2073-5. [Medline]. [Full Text]. 13. Olaniyi-Leyimu BY. Consider gout in patients with risk factors, regardless of age. Am Fam Physician. Jul 15 2008;78(2):176. [Medline]. 14. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-420. 15. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190. 16. Schumacher HR Jr, Chen LX. Newer therapeutic approaches: gout. Rheum Dis Clin North Am 2006;32:235-44. 17. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the elderly. Geriatrics. Jul 2008;63(7):13-8, 20. [Medline]. 18. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55. 19. Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease Clinics Update. 2008;3(1):1-9.. 20. Terkeltaub RA. What stops a gouty attack?. J Rheumatol. Jan 1992;19(1):8-10. [Medline].
251
21. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, et al. Macrophage release of transforming growth factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation. Arthritis Rheum. Jul 2004;50(7):2273-80. [Medline]. 22. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24. 23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.
253
CAPITOL 9 (CURS 8 ) ( 1 H) ARTROZA
Tabla de materii o Definiia procesului artrozic o Generaliti: demers diagnostic o Gonartroz Definiie Tablou clinic Diagnostic clinic, radiologic Forme clinice - Compartimentale - Evolutive Evoluie, prognostic Tratament o Coxartroz Definiie Tablou clinic Diagnostic clinic, radiologic Forme clinice Evoluie, prognostic Tratament o Artroza digital (a minii) Diagnostic clinic, (radiologic) Forme clinice (artroza eroziv) Obiective educaionale: la sfritul discuiilor veti fi capabili s: o Recunoateti principalele localizri ale artrozei: genunchi, old, mn o Cunoatei simptomatologia principalelor localizri ale procesului artrozic o Deosebii o durere articular mecanic de una inflamatorie o Cunoatei principalele semne radiologice de artroz o Cunoatei indicaiile altor investigaii imagistice: RMN, echografie, scintigrafie, artroscopie etc. o Cunoateti profilul evolutiv al diferitelor forme clinice de artroz o Cunoatei principiile de tratament n artroz Ce trebuie s tii: o Esenial Factorii de risc pentru artroz o Important Fiziologia i fiziopatologia esutului cartilaginos i a osului subcondral o Util
Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza
254
Noile metode de cuantificare a evoluiei procesului artrozic: RMN, artroscopie o Facultativ Relaia dintre edemul osos / sinovit (RMN) i durerea din artroz Ce trebuie sa facei ! o S observai Cazurile de pe secia clinic Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni Cum se face monitorizarea pacienilor o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip Anamneza Examen clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice Examen clinic musculoscheletal GALS Interpretare radiografie (old, genunchi, mini) ARTROZA Definiie: o Boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular asociat unei remodelri (adaptative ?) a osului subcondral i, uneori, unei inflamaii sinoviale minime/moderate nainte de a trece la discutarea entitilor individuale (gonatroz, coxartroz, artroza digital) este bine s avei n vedere 2 aspecte practice: n legatur cu demersul diagnostic i cu greeli pe care e bine s le evitai: Sugestie demers diagnostic:
255
GONARTROZA
o o
Cea mai frecvent artroz a membrelor inferioare Localizare compartimental a. Artroza femuro-patelar (ntre rotula i femur) 35% b. Artroza femuro-tibial Compartiment femuro-tibial intern (cea mai frecvent) Compartiment femuro-tibial extern c. Formele pot fi intricate localizri uni-, bi-, tricompartimentale
256
Artroza femuro-patelar (frecvent: bilateral i simetric) Durere: localizat pe faa anterioara a G, cu iradiere descendent declanat de punerea n extensie a G n/dup poziie eznd prelungit n poziie n genunchi Examen obiectiv durere provocat prin: extensia rezistiv a gambei presiunea pe rotul cu G flectat la mobilizarea rotulei n sens i prin manevra Zohlen: durere n momentul n care examinatorul se opune ascensiunii rotulei n cursul contraciei m. cvadriceps
Aspect radiologic o ngustarea compartimentului patelofemural o Osteofitoz o +/- fragmente osificate intraarticulare
Caz clinic
Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal), fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent, pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul oldului = - 2.8 DS.
257
Artroza femuro-tibial (2/3 din cazuri la femeile n postmenopauz) o Durere Principalul motiv pentru consultaia medical! Descris adesea ca difuz la nivelul G i/sau mai intens la nivelul compartimentului intern La mers, la urcatul/cobortul scrilor, Calmat de repaus, nu trezete pacientul din somn (cu exceptia modificrilor poziionale) durere mecanic (non-inflamatorie !) n cursul evoluiei pot s apar episoade de activare inflamatorie: a. Intensificarea durerii b. Durere nocturn c. Prezena unui revrsat articular, abundant uneori
Aspect radiologic ngustarea asimetrica a spaiului articular - Osteofitoz - Osteoscleroz subcondral (geode +) - + Deviaii axiale Biologic: absena sindromului inflamator nespecific (VSH i CRP n limite normale) Evoluie i prognostic Extrem de variabil: perioade dureroase alternativ cu perioade nedureroase Factori de prognostic negativ: a. Prezena revrsatului articular recurent b. Obezitatea c. Asocierea unei artroze digitale d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
Durerea mecanic se poate nsoi de accentuare nocturn datorat modificrilor de poziie, i de redoare matinal ntodeauna 30 minute
258
Forme clinice o Rapid distructive de cutat asocierea gonartroz + condrocalcinoz o Revrsat i.a. chist popliteal pseudotromboflebit o Gonartroz femuro-tibial intern osteonecroz (ON) de condil femural/tibial intern o Forme de gonartroz secundar: a. Artrit b. Condrocalcinoz c. ON d. Boala Paget osoas o Gonartroza n stadiu avansat: se insoete cvasiconstant de leziuni degenerative meniscale Tratament o Evitarea mersului i ortostatismului prelungit o Scdere n greutate o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps o Antialgice simple: paracetamol pn la 4 g/zi o AINS (v. risc gastrointestinal/risc cardiovascular) o Condroprotectoare o Infiltraie local cu corticosteroizi (n caz de revarsat i.a./puseu dureros) o Infiltraie i.a. cu acid hialuronic (n caz de durere + revrsat i.a. nu deosebit de abundant) o Tratament chirurgical
COXARTROZA
Definiie: artroza articulaiilor coxofemurale (CF) - 50% din cazuri = secundar (viciu anatomic/de macroarhitectura osoas la nivelul oldului - pe care trebuie s l cutm sistematic !) - Restul = forme primitive
259
Cnd suspicionm o coxartroz ? Durerea = principalul motiv al consultaiei medicale o Topografie Cea mai specific: la nivelul plicii inghinale Iradiere: faa anterioar (antero-intern) a coapsei Resimit la nivelul genunciului o Orar Durere mecanic la efort; calmat n repaus Nu trezete bolnavul din somn (cu excepia modificrilor de poziie din somn/stadii avansate) Poate exista o redoare matinal (durere de demaraj) < 15 - 30 minute Diagnostul de artroz se bazeaz n primul rnd pe anamnez i pe examenul obiectiv !
Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)
Rsunet funcional Durerea influeneaz activitile cotidiene, mersul De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele Womac mai ales la miscrile de rotaie (+ pantofi, + ciorapi etc.) Examenul obiectiv al oldului: n ortostatism (n timpul mersului) o Mers chioptat o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaie extern) n clinostatism o Durere i/sau limitare a mobilitii articulare semn Patrick pozitiv o La nceput: limitarea rotaiei interne i abduciei o De notat: hipotrofia m. cvadriceps in ortostatism -> in timpul mersului - mers schiopatat - atitudine vicioasa (flexum sau rotatie externa) in clinostatism - durere si/sau limitare (dureroasa) a mobilitatii articulare semn Patrick pozitiv - la inceput: limitarea rotatiei interne si abductiei o
260
de notat: hipotrofia m. cvadriceps
Cum facem diagnosticul ? Clinic i radiologic

Diagnostic radiologic a. Clieu de bazin: n ortostatism, din fa, cu membrele inferioare n rotaie intern, la 20 b. ngustarea interliniei articulare (apreciat comparativ) Cel mai adesea supero-extern; mai rar global, supero-intern c. Osteofitoz marginal d. Osteoscleroz condensant a osului subcondral (n zonele de hiperpresiune, pol superior al capului femural i/sau acoperiul cotiloidian) e. +/- geode situate n zonele de condensare
Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)
Atenie ! Exist disociere anatomo-clinic Importana modificrilor radiologice nu se coreleaz cu durerea i/sau rsunetul funcional !
Biologic VSH, CRP = valori normale ! Examenul LS = inutil ntr-o coxartroza clasic Evoluie i prognostic Variaii inter-individuale n ceea ce privete rapiditatea progresiei ngustarea medie a spaiului articular = 0.2-0.3 mm/an - Pot exista episoade de condroliz (semi)-rapid ce puncteaz evoluia
261
Unele forme nu evolueaz sau evolueaza lent (ndeosebi formele superointerne)
Forme clinice Secundare altei patologii a oldului - Fractur de cotil /de sprncean cotilodian - ON de cap femural - Coxit (SpA sau PR) - Displazie de old Coxartroza rapid distructiv - Definiie: ngustare de spaiu articular > 50% (2 mm) n decurs de 1 an - Durere cu debut brutal, foarte intens, cu accenturi nocturne - Femei, > 65 ani, obeze - ngustare rapid a spaiului articular / fr osteofitoz ! - Diferenierea de coxit impune puncia articular i analiza LS Tratament Msuri de menajare a articulaiei - Evitarea mersului (n perioadele f dureroase) - Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutti - Repaus cotidian poziie culcat, cu oldul n extensie (n perioadele dureroase) - Recomandare de mers cotidian (n afara puseelor dureroase) - Scdere ponderal - Reeeducarea articulaiei (meninerea mobilittii, troficitii musculare) Antialgice simple (paracetamol pn la 4 g/zi) AINS Condroprotectoare (?) eficien discutabil Injecii i.a. cu acid hialuronic (?) eficien discutabil Tratament chirurgical - Conservativ - Proteza total de old
262
ARTROZA DIGITAL (ARTROZA MINII) Localizare: baza policelui, art. IFD i IFP Cea mai frecvent: artroza IF Mai frecvent la femei Asociat frecvent cu gonartroz Artroza trapezo-metacarpian (rizartroza policelui) Adesea bilateral Favorizat de micro-traumatisme repetitive sau de viciu de static MC I
Clinic Noduli Heberden (IFD) i Bouchard (IFP), durere Rizartroz: a. Durere la rdcina policelui b. Mobilizarea trapezo-MC este dureroas Diagnosticul este clinic Radiografia este inutil atunci cand deformrile sunt tipice - ngustare (global) a spaiului articular - Osteofitoz lateral , exuberant responsabil de formarea nodulilor H i B - +/- geode subcondrale
263
Evoluie i prognostic Aditiv (n timp) n evoluie: durerii (impact funcional ) Forme clinice: Artroza digital eroziv - Pusee deosebit de dureroase (IFD sau IFP) - Inclusiv durere nocturn - Durata episodului: cteva sptmni - Radiologic: eroziuni importante, geode, dispariia cvasitotal a spaiului articular
n final, reamintii-v formele particulare de artroz despre care am discutat n cursul precedent (Artropatii microcristaline) . . .

D-na B. O. n vrst de 69 ani, se prezint pentru durere la nivelul genunchiului stng (resimit ndeobte la nivelul fosei poplitee), durere, tumefiere i cldur local la nivelul moletului stng. Din antecedentele patologice reinem: HTA, hipotiroidism (tratat), obezitate, un episod de tromboflebit profund stng n urm cu peste 30 ani (postpartum). Relateaz deasemenea episoade recurente de durere mecanic la nivelul genunchiului stng, unele dintre ele nsoite de hidartroz. Obiectiv: oc rotulian stang, semn Homans, Lisker si Lowenberg pozitive n stnga. ntrebri A. Ce examinare paraclinic de prima intenie solicitai ? (argumentai) B. Care considerai c este alternativa diagnostic probabil n aceast a II-a etap ? C. Ce bilan paraclinic recomandai n aceast etap ? (argumentai) D. Care sunt principalele modaliti terapeutice pe care le avei n vedere ? Rspunsuri A. Ecografie Doppler venoas pentru confirmarea/excluderea suspiciunii de tromboflebit profund a membrului inferior stng B. Chist popliteal (Baker) stng complicat migrat/ rupt cu pseudotromboflebit, gonatroz stng C. Radiografie genunchi stng (pentru confirmarea gonartrozei, excluderea unei condrocalcinoze asociate), echografie de genunchi (pentru caracterizarea chistului popliteal: dimensiune/extindere, localizare, etc.), artrocentez cu analiza lichidului sinovial D. Medicaie antialgic, AINS (cu individualizarea balanei risc/beneficiu, gastrointestinal i cardiovascular), infiltraie local cu glucocorticosteroizi (n condiii de negativitate a examenului bacteriologic LS), eventual, intervenie chirugical
264
ntrebri i teme recapitulative

Un singur rspuns corect I. Care dintre modificrile radiologice nu este caracteristic artrozei ? a. ngustarea asimetric a spaiului articular b. Osteofitoza c. Osteoscleroza subcondral d. Prezena geodelor la nivelul osului subcondral e. Osteoporoza juxtaarticular
II. Care dintre urmtoarele nu reprezint factori de prognostic negativ ntr-o gonartroz (artroz a genunchiului) ? a. Obezitatea b. Asocierea unei artroze digitale (a minii) c. Redoarea matinal 30 minute d. Prezena revrsatului articular recurent e. Antecedentele traumatice (meniscectomie) Mai multe rspunsuri corecte III. Care dintre urmtoarele reprezint complicaii poteniale ale unei gonatroze ? a. Leziunile degenerative mensicale b. Pseudotromboflebita gambier c. Osteonecroza de condil femural intern d. Pseudoclaudicaia (claudicaia neurogen) e. Boala Paget osoas IV. Durerea din coxartroz este caracterizat prin: a. Cea mai frecvent localizare: plica inghinal b. Iradiere: la nivelul fesei, feei posterioare a coapsei i gambei, pn la nivelul clciului c. Iradiere: la nivelul feei antero-interne a coapsei, pn la nivelul genunchiului d. Redoare matinal 15 30 minute (durere de demaraj) e. Accentuare nocturn (fr condiionare poziional)
265
Asocieri
V. Precizai corelaia dintre caracteristicile clinico-radiologice i formele evolutive /complicaiile artrozice 1. Eroziuni, geode, dispariia cvasitotal a spaiului articular 2. Gonatroz puseu de activare inflamatorie 3. Artroza + condrocalcinoz 4. ngustare rapid a spaiului articular ( 50% n decurs de 1 an) + absena osteofitozei a. Chist popliteal b. Gonartroz rapid progresiv c. Coxartroz rapid progresiv d. Artroz digitala eroziv
VI. Stabilii asocierea dintre durere (spontan i/sau provocat) i localizarea procesului artrozic 1. Limitarea dureroas a rotaiei interne i abduciei membrului inferior 2. Durere minim/absena durerii 3. Durere la extensia rezistiv a gambei 4. Durere la baza (rdcina) policelui a. Artroza femuro-patelar b. Rizartroz c. Coxartroz d. Artroz digital (IFD i IFP)
Rspunsuri corecte Un singur rspuns corect I. e II. c Mai multe rspunsuri corecte III. a, b, c IV. a, c, d Asocieri V. 1 d, 2 a, 3 b, 4 c. VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.
266
Bibliografie selectiv 1. Aigner T, Rose J, Martin J, Buckwalter J. Aging theories of primary osteoarthritis: from epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Res. Summer 2004;7(2):134-45. [Medline]. 2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:103949. 3. Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of hand osteoarthritis. In: Osteoarthritis Cartilage. 2000:55-6. 4. Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse: experimental studies. J Rheumatol 1995;22(suppl):135. 5. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. Mar 2009;467(3):62337. [Medline]. [Full Text]. 6. Dieppe P, Chard JA, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. In: Barton S, editor. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group; 2000. p. 64963. 7. Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol OA500 study: progression of osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:8797. 8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1. The disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:63546. 9. Jewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of osteoarthritis. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. New York, NY: Oxford University Press; 1998:217-37. 10. Lee P, Rooney PJ, Sturrock RD, Kennedy AC, Dick WC. The etiology and pathogenesis of osteoarthrosis: a review. Semin Arthritis Rheum. Spring 1974;3(3):189-218. [Medline]. 11. Lequesne MG, Dang N, Lane NE. Sport practice and osteoarthritis of the limbs. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:7586. 12. Loughlin J. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status. Expert Rev Mol Med. May 24 2005;7(9):1-12. [Medline]. 13. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the 14. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. Oct 15 1999;4:D662-70. [Medline]. 15. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern Med 1999;131:409 16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebocontrolled clinical trial. Lancet 2001;357:2516. 17. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of extraspinal locations. In: Resnick D, ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. 1995:1263-1371.
267
18. Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Altman, RD, et al, eds. Osteoarthritis. 3rd ed. 2001:3-27. 19. Van den Berg WB. Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:4526. 20. Veys E, Verbruggen G. Evolution and prognosis of osteoarthritis. In: Reginster JY, Pelletier JP, Martel-Pelletier J, et al, eds. Osteoarthritis. 1999:312-3.
269
Capitol 10 (Curs 9) (1 h) OSTEOPOROZA
Tabla de materii o Definiia osteoporozei o Terminologie o Conceptul de rezisten osoas o Epidemiologie o Importana vrstei i densitii minerale osoase n determinismul riscului fracturar o Principalele tipuri de fracturi osteoportice o Problematica fracturilor vertebrale o Diagnostic radiologic o Tablou clinic o Semnificaie prognostic o Identificarea pacienilor la risc pentru osteoporoz/fracturi osteoporotice o Date despre osteoporoza la brbai o Date despre osteoporoza secundar (osteoporozaglucocorticoid indus) o Metoda DXA de evaluare a densitii minerale osoase o Riscul de cdere (deficitul de vitamin D) o Tratament. Monitorizarea terapiei o Scenarii clinice Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: o Cunoatei modalitile de a identifica i trata eficient pacienii cu OP (+ aspectele legate de sub-diagnosticarea i tratarea suboptimal a bolii) o Cunoastei morbiditatea i mortalitatea asociat fracturilor osteoporotice o Identificai pacienii cu risc de fractur osteoportic o Cunoastei, ealonai i ierarhizai modalitile paraclinice de diagnostic i monitorizare a bolii o S trasai liniile generale de tratament antiosteoporotic si sa planificati reevaluarea pacientilor tratati Ce trebuie s stii: o Esenial: Date de biologie osoas (osteoblaste, osteoclaste, osteocite, matrice, factori de cretere) Procesul de remodelare osoas o Important: Achiziionarea masei osoase de vrf i pierderea osoas legat de deprivarea estrogenic i de naintarea n vrst o Util:
Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?
270
Rezistena mecanic a osului: micro i macro-arhitectur (os trabecular vs os cortical). Conceptul de conectivitate trabecular vs porozitate cortical. o Facultativ: Alte metode de evaluare a masei osoase Ce trebuie s facei: 1. S observai: a. Cazurile de pe secia clinic b. Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni c. Demersul diagnostic desfurat la fiecare caz/individualizat d. Opiunile terapeutice alese/argumentele alegerii 2. S facei sau interpretai personal, individual sau in echip a. Anamneza b. Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice c. Examen clinic musculoscheletal GALS d. Interpretarea rezultatelor DXA e. Recunoaterea radiologic a fracturii vertebrale f. Interpretarea bilanului fosfo-calcic
CE ESTE OSTEOPOROZA ? Definiia bolii Mai nti, cteva aspecte legate de evoluia n timp a definiiei osteoporozei (OP): - nainte de aplicarea metodei DXA de evaluare a BMD: diagnostic stabilit pe baza prezenei fracturilor vertebrale i aspectului de osteopenie radiologic. Fractura de old - considerat ndeobte ca i consecin a fenomenului de mbtrnire - 1994: Definiia WHO (World Health Organization) - bazat pe o valoare prag a BMD (scor T): - 2.5 DS (fa de valoarea normal a adultului tnr) - Recent: Definiia NIH (National Institutes of Health) - bazat pe conceptul de rezisten osoas Os (trabecular) normal i osteoporotic: WHO: boal osoas sistemic caracterizat prin pierdere de mas osoas i alterarea microarhitecturii osoase, avnd drept consecin fragilitii osoase i riscului de fractur Normal: scor T -1.0 DS Osteopenie: scor T ntre -1.0 si -2.5 DS Osteoporoz: scor T -2.5 DS NIH Consensus Conference: boal scheletal caracterizat prin compromiterea rezistenei osului i creterea riscului de fractur
271
Terminologie BMD bone mineral density (densitate mineral osoasa): exprima cantitatea de tesut mineralizat (osos) in aria scanata (g/cm2). DXA dual X-ray absorbtiometry: metoda de elective pentru determinarea BMD Scor T: raporartare a densitatii minerale actuale (DS) la valoarea de referinta a adultului tanar (de acelasi sex si rasa) Conceptul de rezistena osoas: nglobeaz: 1. Un parametru cantitativ a. Masa osoas (BMD) b. Masurabil n practic (DXA) 2. Un paramentru calitativ a. Complex, multifactorial, deosebit de important in determinismul fracturii b. Din pcate, nemsurabil n practic (! Fractura antecedent este asimilat ca expresie a calitatii osoase) Schema 1. Parametri ce definesc rezistena osoas:
Date de epidemiologie Fractura de old: actualmente exist aproximativ 0.3 milioane de fracturi de old per annum n USA i 1.7 milioane n Europa. Practic, toate aceste evenimente fracturare pot fi atribuite osteoporozei. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. Deloc surprinztor, apariia acestui tip de fractur crete exponenial cu vrsta.
272
Fractura de antebra distal: incidena acestora (n UK i USA) este de aproximativ 400-800 per 100.000 i rmne relativ stabil de-a lungul decadelor de btrnee. Raportul F:B este de aproximativ 10:1 (n jurul vrstei de 75 ani). Fracturile vertebrale (de compresiune, tasari vertebrale) sunt mai greu de estimat din cauza c, adeseori, sunt asimptomatice. Se consider c peste 1 milion de femei n postmenopauz vor suferi o fractur vertebral n decursul unui singur an. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. n sfrit, estimrile privind prevalena OP fr fracturi (DMO sczut, - 2.5 DS) sunt variabile, situndu-se n medie n jurul cifrei de 25 milioane (USA).
Fracturile vertebrale se asociaz cu morbiditate i mortalitate semnificativ
Prezena unei fracturi vertebrale crete semnificativ riscul unei noi fracturi vertebrale (mai ales n primul an de la producerea primei fracturi)
Mortalitatea asociat fracturii de old este mai mare la brbai dect la femei
273
Fractura vertebral nainte de a trece mai departe vom face o parantez pentru a discuta problematica legat de fracturile vertebrale: din pespectiva recunoaterii (clinice i/sau radiologice) adesea dificil, din perspectiva morbiditii i mortalitii asociate (ndeobte puin cunoscut) i, nu n ultimul rnd, din perspectiva valorii predictive pentru fracturile subsecvente (inclusiv de old) pe care acest tip de fractur o comport Mai ntai, trebuie s precizm c exist dificulti n stabilirea diagnosticului/ prevalenei/incidenei fracturilor vertebrale deoarece: o Recunoaterea radiologic este suboptimal: diagnosticul se face pe baza modificrii formei corpului vertebral n absena unui standard de aur pentru definirea fracturii vertebrale (cea mai utilizat: metoda Genant) necesit difereniere de variantele anatomice/de dezvoltare, de remodelarea degenerativ, de metastazele vertebrale etc. o Majoritatea sunt asimptomatice: doar 1/3 se manifest clinic: durere, scdere n nalime, consecine funcionale o minoritate sunt consecin a cderilor; vasta majoritate sunt consecina unor traumatisme minimale curente (modificri de poziie, ridicare de obiecte etc.) ce produc o ncrcare vertebral cvasinormal de tip compresiv
Diagnostic radiologic fractura vertebral
DEFINIIA fracturii vertebrale: reducere a nlimii vertebrale cu 20% evaluare semicantitativ (hA, hM, hP) a. 20-25% b. 25-40% c. > 40% evaluare descriptiv a. cuneiform ( hA) b. biconcav ( hM) c. aplatizare (compresiune a ntregului corp vertebral) d
274
Schema 2. Clasificarea semicantitativ Genant a fracturilor vertebrale:
TERMINOLOGIE fractur vertebral prevalent fractur vertebral incident/subsecvent fractur vertebral clinic manifest fractur morfometric
Prevalen fracturi vertebrale o 19-26% dintre femeile n postmenopauz au cel puin 1 fractur vertebral morfometric o majoritatea sunt localizate la nivel D mediu i la jonciunea D-L o interesant, la brbai, prevalena fracturilor vertebrale morfometrice este similar cu a femeilor, pna la vrsta de 60 de ani ! Consecinte clinice fracturi vertebrale o riscul fracturilor vertebrale subsecvente de aproximativ 5 ori mai mare la pacienii cu fracturi vertebrale prevalente (~ numrul i severitatea fracturilor prevalente) cea mai mare cretere a riscului: imediat dup evenimentul fracturar, n special n primul an de la producere; scade progresiv dup aproximativ 5 ani; rmne mai ridicat dect cel al populaiei generale (riscul pentru o fractur subsecvent non-vertebral = dublat) o morbiditate, mortalitate b.1. Morbiditate (tablou clinic) o Durere debut i intensitate - variabile accentuat de micare, tuse sau strnut, adesea fr ameliorare nocturn iradiere lateral (distribuie dermatomeric) nsoit de contractura musculaturii paravertebrale durata unui episod dureros acut = 2-6 sptmni durerea cronic: poate persista ani (cel mai adesea, intensitatea progresiv)
275
Consecine funcionale o accentuarea cifozei (rotund) o scdere n nlime: o rat de 2 mm/an (femei vrstnice fr fracturi vertebrale) vs 5 mm/an (+ fracturi vertebrale) reducerea distanei dintre coaste i crestele iliace protruzia abdomenului / tulburari digestive o restricie funcional spinal (disfuncie respiratorie) o dificulti n activitatea cotidian alterarea calitii vieii b.2. Mortalitate: Aa cum am precizat anterior, OP este asociat cu creterea mortalitii: o cu 1 DS a BMD riscul de mortalitate crete de aproximativ 1.5 ori o exces de mortalitate fracturi vertebrale clinice DA (direct proporional cu numrul i severitatea fracturilor prevalente) fractura de old DA fractura de antebra distal NU fracturi vertebrale morfometrice DA (creterea riscului < dect n cazul fracturilor vertebrale clinice)
276
Exista un anume pattern de mortalitate, comun tuturor fracturilor osteoportice (util de reinut): creterea relativ precoce a riscului de mortalitate (la vrste tinere) persistena pentru cel puin 5 ani a creterii reducere semnificativ odat cu distanarea de evenimentul fracturar CINE ESTE LA RISC PENTRU FRACTURA OSTEOPORTIC ? - IDENTIFICAREA PACIENILOR LA RISC Mai nti, prezentarea a 2 scenarii clinice reprezentative pe care s le avei n vedere pe parcursul prezentrii. La sfritul cursului, odat cu acumularea informaiilor relevante, o s revenim la cazuri respectiv la ntrebrile (i rspunsurile) pe care acestea le ridic: Caz 1 Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal), fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent, pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul oldului = - 2.8 DS. Caz 2 Femeie n vrsta de 77 ani (fragil). n 2002: durere vertebral acut i scdere n nlime datorate unor fracturi vertebrale (2). Rezultate DXA: scor T spinal = - 3.0 DS, scor T col femural = - 2.8 DS. Tratament cu bisfosfonai, Ca i vitamina D. n 2004: o nou fractur vertebral. Rezultate DXA: = - 3.5 DS la nivel spinal i = - 3.2 la nivelul colului femural. Revenim la identificarea/evaluarea pacienilor la risc: 2 concepte importante pe care trebuie s le avem n vedere: A. Riscul de fractur crete exponenial cu scderea masei osoase (BMD) B. Riscul de fractur crete cu vrsta
277
Grafic (1/2 stng): riscul de fractur crete cu scderea BMD. Cnd BMD ajunge la valoarea de -1.0 DS, incidena fracturilor osteoporotice se dubleaz; n jurul valorii de -2.0 DS incidena se dubleaz din nou Grafic (1/2 dreapt): riscul de fractur crete cu vrsta o Fracturile de antebra distal incidena crete ncepnd cu 45, 50 de ani (nu se nsoesc de mortali tii i/sau morbiditate important dar ne ajut s identificm pacienii la risc pentru alte tipuri de fracturi - apariia fracturilor de antebra este asociat cu BMD) platou o Fracturile vertebrale incidena ncepe s creasc ncepnd cu 55, 60 de ani cretere exponenial o Fractura de old incidena ncepe s creasc ncepnd cu 60,65 ani cretere exponenial Acest pattern (dependent de vrst) al apariiei fracturilor osteoporotice constituie argumentul pentru o prim recomandare de evaluare a osteoporozei (A). Screening BMD ncepnd cu vrsta de 65 ani (femei , ras caucasian) Screening BMD ncepnd cu vrsta de 60 ani dac exist i ali factori de risc (FR) pentru OP (n afar de postmenopauz i rasa caucasian)
Factorii de risc pentru osteoporoz (la femei) FR Majori FR Minori Vrsta avansat Deficit estrogenic/menopauz precoce ( 45 ani) Istoric personal de fractur osteoporotic (la ntreruperea terapiei estrogenice (de vrsta adult) substituie) Istoric de fractur osteoporotic la rude de Demen gradul I (ndeosebi istoric matern de fractur de old) IMC Stare de sntate precar, fragilitate, activitate fizic Fumat (actual) Cdere(i) recent Corticoterapie sistemic pentru 3 luni Aport de Ca (de durat) Risc de cdere Exces de alcool
Osteoporoza la barbati Desi considerat pn nu demult o boala n exclusivitate feminin, osteoporoza este recunoscut actualmente i n rndul barbatilor. n general brbaii prezint mai puine fracturi dect femeile. Mortalitatea asociat fracturii de old ns, este mai mare la barbai dect la femei.
278
FR/Etiologia OP masculine Etiologie Varsta (ani) Caracteristici clinice hipogonadism 30-80 T , E2 , rezorbtie alcoolism 40-80 T , E2 +/-, turnover +/glucocorticosteroizi 20-80 T +/-, E2 +/-, rezorbtie , formare hipercalciurie 30-80 T =n, E2=n, PTH , rezorbtie , hipercalciurie, litiaza renala OP idiopatica 40-80 Fracturi, IGF-1 , formare malabsorbtie 20-80 25(OH)D , turnover hiperparatiroidism 20-80 PTH , rezorbtie E2=estradiol, T=testosterone, PTH=parathormon, IGF-1=insulin-like growth factor 1
Alte boli care pot s amplifice riscul de osteoporoz (numeroase condiii medicale pe care este bine s le avei n vedere - lista devine din ce n ce mai lung, pe zi ce trece . . . ) a. Boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hiperprolactinemie b. Boli renale: IRC/osteodistrofie renal c. Boli reumatologice/de esut conjunctiv: spondilit anchilozant, artrit reumatoid, Ehlers-Danlos, Marfan d. Boli gastrointestinale/hepatice: gastrectomie, chirugie bariatric, boala celiac, malabsorbie, ciroz e. Boli hematologice/infiltrative: mielom multiplu, leucemii, mastocitoz etc. Medicamente ce predispun la pierdere osoas: a. Glucocorticoizi b. Inhibitori de aromataz c. GnRH (Gonadotropin-releasing hormone agonists) d. Anticonvulsivante e. Imunosupresive f. Heparinoterapie de durat g. Progesteron (long-acting) etc.
n general, brbaii au o probabilitate mai mare de avea OP secundar,n mod particular: hipogonadism, exces de alcool, corticoterapie
Osteoporoza glucocorticoid indus n acest context, trebuie s precizm c osteoporoza glucocorticoid indus GIOP (Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) rmane cea mai problematic, prin prisma complexittii etiopatogeniei, a particularitilor alterrii remodelrii osoase i a potenialului de evoluie rapid spre complicaii fracturare redutabile
279
Etiopatogenia GIOP:
Efectul glucocorticoizilor asupra masei osoase: Rspuns la Efectul asupra remodelrii Efectul asupra masei glucocorticosteroizi osoase osoase PTH rezorbiei osoase pierdere rapid de MO LH/FSH rezorbiei osoase (datorat pierdere de MO E2) absorbiei de calciu (datorat rezorbiei osoase ( PTH , pierdere de MO 25OHD) secundar hipocalcemiei) calciuriei rezorbiei osoase PTH, ( pierdere de MO secundar hipocalcemiei) supresie acut a formrii osoase pierdere gradat de MO osteoblastelor, apoptozei osteoblastelor stimularea osteoclastogenezei rapid a rezorbiei osoase pierdere de MO PTH=parathormon, MO=masa osoasa, LH/FSH=hormone foliculostimulant/luteinizant, E2=estradiol, 25OHD=25 hidroxi-vitamina D
280
OP de menopauz: rezorbie , formare (procesele rmn cuplate) GIOP: formare , rezorbie (decuplare a remodelrii osoase) Riscul fracturar este (parial) independent de BMD !
Riscul de fractur de old, antebra i humerus - de 2 ori mai mare la cei ce utilizeaz glucocorticoizi (GC): Riscul de fractur vertebral: o dependent de doz (high-dose 7.5 mg/zi) o crete rapid dupa iniierea GC (3-5 luni) o scade rapid dup ntreruperea GC iei si revine la nivelul baseline dup 6-15 luni (n funcie de doza cumulativ) GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale: GC acioneaz mai ales la nivelul osului trabecular (rata de turnover la nivel trabecular >> dect la nivel cortical !) Putem sumariza: 1. Toate femeile > 65 ani (i toi brbaii > 70 ani) ar trebui s beneficieze de screening DXA BMD 2. Prezena FR pentru OP (1 FR major sau 2 FR minori) justific evaluarea DXA - BMD (indiferent de vrsta pacientului)
Metoda DXA (dual X-ray absorbtiometry)

Principiile metodei o Atenuarea a 2 fascicule de raze X (cu energii diferite), la nivelul regiunilor de interes (ROI) scanate Atenuarea este mai mare n cazul fasciculului de joas energie comparativ cu cel de energie nalt i respectiv mai mare n cazul osului comparativ cu esuturile moi aceasta diferen permite corecia necesar pentru prezena esuturilor moi ce nconjoara coloana vertebral i/sau oldul (paramentru cu important variabilitate individual !) o Avantajele metodei: precizie, acuratee, abilitatea de a msura BMD la sedii clinic relevante (vertebre, old), expunere minim la radiaii Indicaiile DXA n OP A. stabilirea diagnosticului de OP (definiia WHO) B. evaluarea riscului de fractur i stabilirea pragului de intervenie (identificarea candidailor la terapie) C. urmrirea evoluiei n timp a BMD (n prezena sau absena terapiei)
281
Este momentul s ne reamintim: dei parametru cantitativ (BMD) reprezint un determinant important al riscului de fractur, el nu este singurul ! Calitatea osului (din pacate necuantificabil n practica clinic curent) i riscul de cdere au o importan cel putin egal. n acest sens, s analizm patogeneza fracturii osteoporotice: Schema 4. Patogeneza fracturii osteoporotice
Nivelul optim de 25OHD trebuie s fie 32 ng/mL (sau 80 nmol/L)
Riscul de cdere Discutarea acestui risc, deosebit de important n determinismul fracturilor de old i antebra distal, ocazioneaz aducerea n discuie a vitaminei D. Se consider actualmente c deficitul de vitamina D este mult mai rspndit dect se credea inial. Cauze de deficit de vitamin D: o expunere insuficient la soare (mbrcminte, protecie solar, latitudine nordic) o culoare nchis a pielii o vrsta inaintat ( aportului alimentar, sintezei tegumentare, conversiei renale a 25(OH)D in 1,25(OH)2D, rezistent a mucoasei intestinale la aciunea vitaminei D) Complicaiile insuficienei/deficitului de vitamin D o absorbie suboptimal de Ca o hiperparatiroidism (moderat) o BMD, osteoporoz osteomalacie
282
o o o
miopatie riscului de cdere ! toate complicaiile descries mai sus se regsesc frecvent la persoanele vrstnice cu OP (i fractur de old) ! ce se cunoate mai puin: exist receptori pentru vitamina D i la nivelul muchiului
Revenim la diagnosticul OP Diagnosticul OP - se bazeaz pe: 1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecie: L2-L4 i femur proximal (col femoral, trohanter, femur total) 2. Evaluare de laborator: hemoleucogram complet, funcie renal/hepatic + teste speciale, cnd suspicionm o OP secundar: 25(OH)D, calciurie/24 ore PTH (daca exist hipercalcemie) Cortizol urinar liber/test de supresie cu dexamethazon (n suspiciunea de sindrom Cushing) VSH, proteinogram, proteinurie B-J, imunelectroforez proteine serice/urinare (n suspiciunea de mielom multiplu) TSH, FT4 (suspiciune hipertiroidism) Testosteron seric, estradiol seric (la barbai) etc. 3. Evaluare a calitii osului (cu excepia turnoverului osos, nu se utilizeaz n mod curent)
Parametri calitativi modalitati de evaluare: Caracteristici Densitate mineral osoas volumetrica (g/cm3) Microfracturi Conectivitate trabecular Circumferin periostal Grosime cortical Turnover osos Fracturi antecedente/istoric fractur Mineralizare matriceal personal
Modaliti de evaluare Da. QCT
Nu. Histologie (biopsie osoas) Nu. CT Da. pQCT/DXA Da. pQCT/DXA Da. Markeri biochimici (rezorbtie: PYD, DPD, NTX, CTX; formare: OC, BSAP de Da. Radiografie convenional
Nu. Histologie/marcaj cu tetraciclin (biopsie osoas) CT=micro CT, pQCT=peripheral quantitative CT, PYD=pyridinoline, DPD=deoxypyridinoline, NTX=amino-terminal telopeptide, CTX=carboxy-terminal telopeptide, OC=osteocalcin, BSAP=bone specific alkaline phosphatase
283
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI Obiective terapeutice generale: o Reducerea probabilitii fracturii o Reducerea pierderii osoase o Restaurarea turnoverului osos (la nivelul din premenopauz) o Prezervarea/ameliorarea rezistenei osoase Strategii/msuri generale o Prevenirea cderilor o Renunarea la fumat o Exerciii fizice (de ncrcare biomecanic) o Aport corespunztor de Ca i vitamin D (800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la 4 luni)
Pragul diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenie !
Tabel 5. Asigurarea aprtului corespunztor de calciu: Recomandri privind aportul de calciu Grup de vrst Aport zilnic optimal F: 25 50 ani 800 - 1000 mg F: sarcin/lactaie 1200 1500 mg F: 50 ani (postmenopauz) 1500 mg F: 65 ani 1200 1500 mg B: 25 65 ani 1000 mg B: 65 ani 1500 mg
Terapia farmacologic Precizare iniial important: pragul de diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenie (terapeutic). Pragul de intervenie este stabilit pe baza riscului absolut de fractur, mai exact pe calcularea probabilitii (pe 10 ani) de fractur osteoporotic major fractur vertebral, fractur de old, fractur de humerus Stabilirea riscului absolut de fractur se bazeaz pe algoritmul FRAX (elaborat de WHO n colaborare cu Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield UK) i are la baz 2 principii fundamentale: 1. Modularea valorii predictive a scorului T n funcie de vrst pentru orice valoare dat a scorului T, riscul de fractur este mult mai mare la vrstnici dect la tineri ! 2. Integrarea n algoritm a celorlali FR independeni, validai: fractur de fragilitate dup 40 ani istoric matern de fractur de old greutatea corporal scazut
284
corticoterapie sistemic fumat exces de alcool artrit reumatoid
Alte variante de abordare terapeutic farmacologic - exemple: NOF (National Osteoporosis Foundation), AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) Recomandri de terapie farmacologic pe baza scorului T (BMD) Scor T NOF - 2.0 - 1.5
Profil pacient Fr FR Cu FR
AACE - 2.5 - 1.5
Medicamentele antiosteoportice pe care le avem la dispoziie se ncadreaz n 2 mari categorii: antirezorbtive i osteoanabolice o Antirezorbtive: Bisfosfonai (alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, zolendronat) SERMs (raloxifen) Calcitonin o Osteoanabolice: rhPTH (1-34) (teriparatide) ranelat de stronium (mecanism mixt) cu titlu experimental: GH (growth hormone), IGF- I (insulin-like growth factor-I) etc. Mecanisme de aciune
Antirezorbtivele: activitatea osteoclastelor turnoverul i remodelarea osoasa rata i spaiul de remodelare ncetinesc progresia fragilizrii osului (stabilizeaz masa osoas) prelungesc faza de mineralizare secundar (n condiiile turnoverului sczut), crescnd densitatea minerala osoas a. Bisfosfonaii: inhib activitatea i stimuleaz apoptoza osteoclastelor b. SERMs: interacioneaz cu ER i (care n mod normal se leag de 17estradiol); au aciune dual, estrogen-agonist (pe esut osos, profil lipidic i reactivitate vascular) i estrogen-antagonist (pe esut mamar i mucoas uterin). Indicaie specific (extraosoas): prevenia cancerului de sn. c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect antialgic. Indicaie specific: fractura vertebral simptomatic (pentru controlul durerii)
285
d. Denosumab: anticorp monoclonal anti-RANKL (inhib osteoclastogeneza RANKL-indus) Osteoanabolicele: stimuleaz activitatea osteoblastelor i a osteoclastelor cresc turnover-ul i remodelarea osoas cresc dimensiunea spaiului de remodelare construiesc os nou (care, mai apoi, devine mineralizat) modific masa i, posibil, geometria osoas (prin apoziie periostal) a. PTH (teriparatide): stimuleaz diferenierea osteoblastic a progenitorilor medulari i transfromarea osteoblastic a celulelor de acoperire inactive (lining cells), amplific rezistena osteoblastelor la stimulii apoptotici. n 285arallel, stimuleaz osteoclastele, prin creterea raportului RANKL/OPG. Indicaie specific: cazuri non-responsive la terapia cu bisfosfonai, osteoporoz fracturar sever. Terapii antiosteoporotice aprobate de ctre FDA (Food and Drug Administration) Clas Antirezorbtive Preparat Alendronat Ibandronat Risedronat Raloxifen Calcitonina Denosumab Teriparatide Doze 70 mg/sptmn p.o. 150 mg/lun p.o. sau 3 mg/i.v. la 3 luni 35 mg/sptmn p.o. 60 mg/zi p.o. 200 UI/zi (spray nazal) sau 100 UI/zi, i.m, sau s.c. 60 mg s.c. la 6 luni 20 mcg/zi s.c.
Osteoanabolice
Reducerea fracturilor vertebrale (FV) n osteoporoza de postmenopauz Terapia Studiu pilot Reducerea FV Alendronat FIT 1 i FIT2 47% i 44% Ibandronat BONE 52% Risedronat VERT-NA i VERT-MN 41% i 49% Raloxifen MORE 55% Calcitonina PROOF 36% Teriparatide FPT 65% Denosumab FREEDOM 68% FIT=Fracture Intervention Trial, BONE=Oral Ibandronate osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe, VERT-NA/VERT-MN=Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy - North America, - Multinational , MORE=Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation, PROFF=Prevent Reourrence of Osteoporotic Fractures, FPT=Fracture Prevention Trial, FREEDOM=Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in osteoporosis Every 6 Months
286
Cum monitorizm tratamentul antiostosteoporotic ? 1. Reevaluare DXA-BMD: la 18-24 luni dup nceperea terapiei 2. Evaluarea markerilor de turnover osos (markeri de rezorbie): La 3 luni de la inierea terapiei antirezorbtive: o scdere a nivelului (la nivelul din premenopauz) anticipeaz creterea subsecvent de densitate osoas, confirmnd eficaciena tratamentului
V reamintii ? Primul scenariu clinic. Caz 1 . . . ntrebare: care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ? 1. Recomandai terapie antirezorbtiv ? Ce clas ? 2. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ? 3. V rezumai la suplimentarea de Ca i vitamina D ? Rspunsuri: 1. Bisfosfonai, Calciu 1500 mg/zi i vitamina D 800 UI/zi 2. Reevaluare DXA-BMD dup 18-24 luni de tratament (eventual, markeri de rezorbie osoas dup 3 luni de la iniierea terapiei Cel de-al doilea caz, dupa cum v amintii, era mai complicat. Caz 2 . . . ntrebare: Care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ? 1. ntrerupei terapie cu bisfosfonai i recomandai raloxifen ? 2. Cretei doze de bisfosfonat ? 3. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ? 4. Asociai la terapia existent PTH (teriparatide) ? 5. Nu facei nici o modificare n schema de tratament, considernd c modificarea BMD este nesemnificativ ? Rspunsuri 1. Reducerea BMD este semnificativ 2. Completnd evaluarea biochimic s-a dovedit c pacienta avea un deficit important de vitamin D (25OHD ) 3. S-a recomandat administrare de vitamina D: 50.000 IU/sptmnal, n primele 8 sptmni; ulterior 1000 IU/zi. 4. S-a trecut la administrarea unui alt bisfosfonat dar, la 3 luni de la switch, markerii de rezorbie nu au sczut semnificativ 5. n acel moment s-a decis trecerea la terapia cu PTH (teriparatide). La un an: BMD vertebrale/fr fracturi adiionale
287

Doamna P.A. n vrst de 59 ani, la menopauz de la 50 de ani, se prezint la consultaie pentru c mama dnsei a suferit recent o fractur de col femural, i este preocupat de posibilitatea ca i ea s sufere de aceeai boal (osteoporoz). Din antecedentele personale patologice reinem: 3 colici renale n urm cu 4-5 ani i o fractur de metatarsian n urm cu 1 an. Nu urmeaz nici un tratament medicamentos dar evit, n ultimii ani, grsimile i produsele lactate, de teama colesterolului. Examenul obiectiv musculo-schelatal este normal. nlimea = 160 cm (afimativ, la fel ca-n tineree). Examinarea DXA arat un scor T lombar = - 2.8 DS i un scor T femural (femur total) = - 1.8 DS. Alte rezultate de laborator: calcemie total = 2.69 mmol/l (n: 2.25-2.60), fosfatemie: 0.68 mmol/l (n: 0.80-1.50), probe funcionale renale = normale, electroforeza proteinelor serice = normal ntrebri A. Care au fost elementele ce au justificat evaluarea DXA ? B. Comentai (ncadrai) rezultatele DXA C. Comentai (interpretai) rezultatele de laborator i precizai dac acestea v orienteaz spre o ipoteza diagnostic D. Ce alte examinari complemetare considerai c ar fi utile n aceasta etap ? Rspunsuri A. Prezena mai multor FR clinici pentru fractur justific examinarea DXA: femeie n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal), istoric personal de fractur, istoricul matern de fractur de old i, verosimil, aport alimentar suboptimal de calciu. B. Examenul DXA, cu scor T vertebral < -2.5 DS permite ncadrarea n diagnosticul (OMS) de osteoporoz. C. Hipercalcemie i hipofosfatemie - n asociere cu istoricul de colic renal/litiaz renal, acestea aduc n discuie ipoteza unui hiperparatiroidism primar (adenom). D. Este necesar dozarea i-PTH (1-84) (intact-PTH) pentru a confirma prezena hiperparatirodismului primar. Testele imagistice suplimentare (scintigrafie cu sestaMIBI, ecografie/CT/RMN) vor fi luate n considerare dac se va avea n vedere intervenia chirurgical (paratiroidectomia).
288
ntrebri i teme recapitulative

Un singur rspuns corect I. a. b. c. d. e. II. a. b. c. d. e. Care dintre urmtoarele fracturi osteoportice majore nu se nsoesc de creterea mortalitii ? Fracturile vertebrale clinice (simptomatice) Fractura de antebra distal Fractura de old la femei Fractura de old la brbai Fracturile vertebrale morfometrice (radiologice, clinic asimptomatice) Care dintre afirmaiile legate de fracturile vertebrale osteoporotice este neadevrat ? Majoritatea se manifest clinic prin durere vertebrala (acut) Fracturile vertebrale multiple se nsoesc de scdere n nalime Cifoza rotund reprezint consecina tasrilor/fracturilor vertebrale de tip cuneiform Metoda standard de diagnostic a fracturilor vertebrale este radiografia convenional (coloana D-L, inciden postero-lateral & profil) Cresc semnificativ riscul fracturilor osteoporotice ulterioare (subsecvente)
Mai multe rspunsuri corecte III. a. b. c. d. e. IV. a. b. c. d. e. Osteoporoza glucocorticoid indus (GIOP) este caracterizat prin: rezorbiei osoase Formarea osoas rmne normal GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale (os trabecular >> os cortical) Riscul de fractur vertebral este direct proporional cu doza de GC folosit Riscul de fractur rmne crescut (constant) i dup ntreruperea GC Care dintre urmtoarele medicamente antiosteoporotice sunt anti-rezorbtive osoase ? Calcitonina rhPTH 1-34 (teriparatide) Denosumab (Ac anti-RANKL) Alendronat Raloxifen
289
Asocieri V. Stabilii asocierile corecte: 1. Supresia osteoblastelor + apoptozei osteoblastelor 2. rezorbiei osoase 3. rezorbiei osoase 4. Miopatie ( riscului de cdere) VI. Stabilii asocierile corecte: 1. Fractur vertebral cuneiform 2. Fractur antebra distal 3. Fractur de old 4. Fractur vertebral biconcav a. Deficit de vitamin D b. Glucocorticosteroizi c. Hiperparatiroidism d. Ac anti-RANKL
a. hM (nlimii vertebrale mijlocii) b. Raport F:B = 2:1 c. Raport F:B = 10:1 d. hA (nlimii vertebrale anterioare)
Rspunsuri corecte Un singur rspuns corect I. b II. a Mai multe rspunsuri corecte III. a, c, d IV. a, c, d, e Asocieri V. 1 b, 2 c, 3 d, 4 a. VI. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.
290
1. Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. [Medline]. 2. Bonura F. Prevention, screening, and management of osteoporosis: an overview of the current strategies. Postgrad Med 2009;121(4):517. 3. Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol 2009;71(3):388391. 4. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. May 18 2002;359(9319):1761-7. [Medline]. 5. Czerwinski E, Badurski JE, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniec J. Current understanding of osteoporosis according to the position of the World Health Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation. Ortop Traumatol Rehabil. Jul-Aug 2007;9(4):337-56. [Medline]. 6. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases. Radiol Clin North Am 2008;46(4):735754, vi. 7. Jilka RL, Hangoc G, Girasole G, Passeri G, Williams DC, Abrams JS, et al. Increased osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. Science. Jul 3 1992;257(5066):88-91. [Medline]. 8. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. Mar 2008;42(3):467-75. [Medline]. 9. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporos Int. Nov 1994;4(6):368-81. [Medline]. 10. National Osteoporosis Foundation. Fast facts, 2008. Available at: http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009. 11. National Osteoporosis Foundation. Physicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008. 12. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285(6):785 795. 13. ONeill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):10101018. 14. Osteoporosis in Europe: indicators of progress and outcomes from the European Parliament Osteoporosis Interest Group and European Union Osteoporosis Panel meetingInternational Osteoporosis Foundation on behalf of the European Parliament Osteoporosis Interest Group and EU Osteoporosis Consultation Panel, November 10, 2004. 15. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin Invest. Dec 2005;115(12):3318-25. [Medline].
291
16. Ringe JD, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84. [Medline]. 17. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. [Medline]. 18. Rosen CJ, Tenenhouse A. Biochemical markers of bone turnover. A look at laboratory tests that reflect bone status. Postgrad Med. Oct 1998;104(4):101-2, 107-10. 19. Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Ann N Y Acad Sci. Nov 2007;1117:264-72. [Medline].

Reuma Umf

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Reuma Umf

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

5

INTRODUCERE DESCRIEREA CURSULUI: OBLIGATORIU

Obiective specifice fiecrui curs (vezi acolo)

Cui i este adresat cursul i cine poate participa?

Importana cursului, probleme care vor fi abordate

curs 2 h curs 1 h curs 1 h curs 1 h curs 1 h

Reumatologie clinic - generaliti

Evaluarea cunotiinelor i abilitilor practice Condiii pentru acceptarea la examen i promovare

Calendarul evalurilor pe parcurs, al examenului final i al examenelor ulterioare n caz de nepromovare

Cadrele didactice i programul de consultaii (afiier catedr)

Glosarul de termeni, abrevieri i definiii;

Reumatologie clinic - generaliti

CAPITOL 1 (CURS 1) INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ?

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Facultativ Manevre specifice pentru unele articulatii Punctii intraarticulare periarticulare

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Algoritm sau schema succinta a capitolului

Ramura a medicinii interne

Principalele simptome ale pacienilor reumatici (anamneza):

Durerea cronica & handicapul si dizabilitatea

Impotenta functionala, dizabilitate, handicapul

Durerea cronic: epidemiologie

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Impactul funcional HAQ

Ce face un reumatolog ? II. Examen obiectiv general

Reumatologii sunt ultimii medici detectivi (ultimate physician detectives) www.ac.org

Diagnosticul n reumatologie este n esen un diagnostic clinic Tratament

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Ce face un reumatolog ? IV. Evaluare, monitorizare Evaluare,

Terapii recuperare Terapii chirurgicale

Vasculite vase medii

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Manifestari reumatice asociate cu boli metabolice, endocrine, renale si hematologice

Artrite asociate cu infectii

Boli osoase si cartilaginoase

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Activitati (teme) obligatorii si facultative Informatii curs 1 Ce este reumatologia ?

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Chestionarul de durere McGill

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Invatati sa evaluati activitatea globala a bolii pe o scala analoga vizuala (VAS)

Evaluarea global a activitii bolii

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109

Contents lists available at ScienceDirect

European Journal of Pain Supplements

Pain and rheumatology: An overview of the problem

Article history: Received 9 June 2009 Accepted 21 July 2009

Keywords: Chronic pain Rheumatic diseases Inammation

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109

Soft tissue disorders (8,81%)

4. The burden of pain in rheumatic diseases

RA (0,46%) Crystal induced arthritis (0,88%) AS (0,37%) PsA (0,42%)

Other connective tissue diseases (1,12%)

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109

Intrebari si teme recapitulative

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

CAPITOL 2 - DEMONSTRAIE CLINIC: PRINCIPIILE EXAMINRII PACIENTULUI CU BOAL REUMATOLOGIC (4 H)

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic