ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Autores: Panadero JA *, Gmez M **, Garca R **. * Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Insalud de Ceuta. ** Mdicos de Emergencia. SUE 061 de Ceuta.

Juan Antonio Panadero de Manuel C/ Playa Bentez, 13, 1B 51004 Ceuta Tfno: 639-522583

INDICE I. INTRODUCCIN. II. DOLOR 1. Anatomofisiologa del dolor. 2. Neurotransmisores del dolor. 3. Clasificacin y valoracin del dolor. III. FRMACOS ANALGSICOS 1. Analgsicos no narcticos. A/ Mecanismo de accin. B/ Uso clnico. 1/ Indicaciones. 2/ Precauciones. 3/ Seleccin del AINE. 4/ Utilizacin. Aspectos prcticos. C/ Efectos secundarios. D/ Analgsicos no opiceos empleados en analgesia. Caractersticas especficas. E/ Manejo de los AINE en el dolor agudo. 1/ Normas de manejo. 2. Analgsicos narcticos. A/ Caractersticas. B/ Mecanismo de accin. C/ Clasificacin. D/ Acciones farmacolgicas. E/ Uso clnico. 1/ Indicaciones. 2/ Utilizacin. Aspectos prcticos. F/ Efectos secundarios. G/ Analgsicos opioides empleados en analgesia. Caractersticas especficas. 3. Frmacos coadyuvantes y coanalgsicos.
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A. Antidepresivos. B. Corticoides. C. Anticonvulsivantes. D. Neurolpticos. E. Ansiolticos. F. Antiespasmdicos. G. Sales de litio. H. Anestsicos locales por va oral. I. Capsaicina. J. Espasmolticos. K. Antiemticos. L. Calcitonina. 4. Normas para el uso de analgsicos en el tratamiento del dolor. 5. Estrategia analgsica en situaciones urgentes de dolor. 6. Tratamiento del dolor crnico. IV. SEDACIN 1. Valoracin del nivel de sedacin y su manejo. 2. Frmacos con propiedades sedantes. A/ Benzodiacepinas 1/ Caractersticas fsico-qumicas. 2/ Propiedades farmacocinticas. 3/ Mecanismo de accin. 4/ Acciones farmacolgicas. 5/ Efectos indeseables. 6/ Indicaciones. 7/ Uso de benzodiacepinas en sedacin. B/ Propofol. 1/ Farmacodinmica. 2/ Efectos generales. 3/ Inconvenientes. 4/ Dosis. C/ Etomidato. D/ Neurolpticos. E/ Ketamina.
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F/ Barbitricos. G/ Pregnanolona. H/ Clonidina. I/ Clormetiazol. V. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (BNM) 1. Clasificacin y mecanismo de accin de los BNM. 2. Indicaciones de los BNM. 3. Monitorizacin. 4. Caractersticas de los BNM. A/ BNM despolarizantes. B/ BNM no despolarizantes. 5. Efectos secundarios. 6. Recomendaciones de uso y dosificacin. VI. BIBLIOGRAFIA VII. FIGURAS Y TABLAS

ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES. Panadero JA *, Gmez M **, Garca R **.

I. INTRODUCCIN. La analgesia, sedacin y relajacin neuromuscular son necesarias por tres motivos
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1. Consiguen una situacin psicofsica adecuada para que el enfermo tenga el menor disconfort posible: controlar la agitacin, conseguir analgesia, ser complemento del apoyo psicolgico, procurar amnesia. 2. Proporcionan una ayuda para la curacin: evitamos reacciones condicionadas por el dolor o la ansiedad que alteraran ciertas funciones orgnicas, recuperacin del ritmo sueovigilia, evitar el arrancamiento de vas y tubos, mantener posiciones y evitar cadas. 3. Hacen posible actos teraputicos que de otra manera seran muy traumticos e incluso imposibles de efectuar: facilitar exploraciones y tcnicas 3, permitir la adaptacin a aparataje de soporte vital (por ejemplo, respiradores), permitir la realizacin de procedimientos quirrgicos. Las caractersticas de estos frmacos, las dosis y ritmo de administracin se seleccionarn en funcin de las necesidades: mayor o menor nivel de colaboracin del paciente, patologa de base, repercusin que puedan tener sus efectos secundarios (hipotensin, broncoespasmo), interferencia con otros frmacos que puedan potenciar sus efectos, etc., por ello, conocer bien los frmacos que utilicemos constituye la premisa fundamental para obtener una correcta sedacin y analgesia (se debe usar un nmero limitado de frmacos, generalmente entre cuatro y nueve) y como sucede en tantas ocasiones, el arte en el manejo del frmaco puede ser de casi igual importancia que su accin 4. II. DOLOR El Diccionario de la Lengua Espaola define el dolor como una sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior 5. Segn la IASP (International Association for the Study of Pain) dolor es una experiencia desagradable sensorial y emocional asociada con dao tisular potencial o actual o descrita en trminos de tal dao 6, 7. El dolor forma parte de las vivencias de la mayora de las personas que solicitan asistencia mdica. Hasta el 40% de los ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos refieren haber sufrido en algn momento de su estancia en dichas unidades esta sensacin a pesar de que muchos de ellos han recibido frmacos sedantes con capacidad de producir

amnesia; en pacientes postquirrgicos o traumatolgicos este porcentaje es an mayor 8. 1. Anatomofisiologa del dolor 7, 8. El dao tisular produce la estimulacin de las terminaciones nerviosas (nociceptores), que trasmiten la informacin dolorosa por medio de fibras nerviosas que tiene sus cuerpos neuronales en el asta dorsal de la mdula, la mayora de ellas terminan en la sustancia gris medular, estratificndose en diferentes lminas (lminas de Rexed). Algunos impulsos nociceptivos pasan a las neuronas del asta anterior y anterolateral, donde estimulan motoneuronas y neuronas sinpticas preganglionares provocando respuestas reflejas segmentarias. Otros impulsos se trasmiten a neuronas cuyos axones se decusan formando los sistemas ascendentes. Las fibras ascendentes se renen en dos sistemas principales. El lateral o lemniscal que asciende hasta el tlamo ventrobasal y posteriormente hasta corteza somatosensorial. Este sistema esta involucrado en la transmisin rpida de informacin discriminativa generando rpidas respuestas de proteccin. El sistema medial es de transmisin ms lenta y conecta con los ncleos talmicos, formacin reticular, sustancia gris periacueductal e hipotlamo, posteriormente contacta con otras estructuras lmbicas y otras partes cerebrales. Su conexin lmbica genera el comportamiento general afectivo ante el dolor y por sus conexiones hipotalmicas es responsable de los efectos autonmicos generados por el dolor. Los procesos emocionales y cognitivos intervienen modulando la intensidad del dolor a travs de sistemas descendentes inhibitorios que conectan los centros superiores del cerebro con las astas posteriores medulares. Por tanto, el dolor es el resultado de una sensacin somtica perifrica modulada en el asta posterior por mecanismos de control inhibitorios o amplificadores, generados a nivel local o a distancia en el tronco del encfalo, en el sistema lmbico o en la corteza. 2. Neurotransmisores del dolor 8. El estimulo lesivo puede activar directamente el nociceptor o hacerlo a travs de la liberacin local de mediadores. A grandes rasgos podemos dividir estos mediadores qumicos en tres grupos: sustancias algsicas perifricas (destacar las prostaglandinas, acetilcolina, histamina, etc.) que activan o sensibilizan a los nociceptores, neuropptidos implicados en la produccin y modulacin del dolor (sustancia P) mientras que otros tienen un papel predominantemente analgsico (endorfinas) y monoaminas que activan la transmisin
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sinptica y sensibilizan los nociceptores. Dentro de todos los neurotransmisores destacan los pptidos opioides endgenos, descritos en 1975 y llamados as por su capacidad de interaccionar con los receptores opiceos, descubiertos con anterioridad, en 1973. Se han descrito tres grupos: las encefalinas que tienen un papel importante en la percepcin del dolor, las dinorfinas con un papel predominante en la nocicepcin espinal y las betaendorfinas que probablemente no juegan un papel importante en la percepcin del dolor pero s en su modulacin. La interaccin entre los neurotransmisores propios de los aferentes primarios y los opioides endgenos es de vital importancia para la gnesis y transmisin de la informacin nociceptiva. Su manipulacin, sea o no farmacolgica, es la clave para el tratamiento del dolor (figura 1). En los ltimos aos se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatologa del dolor y por tanto, de su potencial tratamiento. Por ahora, esto no ha ido seguido del descubrimiento de analgsicos seguros, capaces de producir analgesia sin efectos secundarios pero s del uso ms racional de los disponibles. 3. Clasificacin y valoracin del dolor 9. Se han propuesto mltiples clasificaciones del dolor en base a su cualidad, origen, localizacin, intensidad, duracin o etiologa (tabla 1). El dolor es una sensacin causada por la existencia de una lesin o enfermedad de base y por tanto, un sntoma de alerta; cuando este dolor se perpetua en el tiempo y se hace crnico (se ha establecido el lmite en tres meses) pierde su sentido protector (de alarma) y se convierte en s mismo en una enfermedad con importantes repercusiones en la personalidad del individuo. Estos hechos nos permiten diferenciar los dos tipos fundamentales de dolor, el agudo y el crnico, los cuales presentan un abordaje teraputico totalmente distinto ya que mientras en el dolor agudo lo esencial es la bsqueda de la etiologa, en el crnico es tanto o ms importante el tratamiento del dolor en si mismo. Para valorar el grado de dolor que un paciente sufre, lo primero es medir la intensidad del mismo y hacer la interpretacin posterior de esa medicin relacionndolo con otras caractersticas del dolor (inicio, irradiacin, desencadenantes, ...). Habitualmente, realizamos este proceso de medicin de forma automtica y subconsciente segn la actitud que presente el enfermo y por determinados datos fisiolgicos. Es el proceso habitual por el cual se prescriben y administran los tratamientos analgsicos. Sera totalmente deseable, manejar algn tipo de mtodo de medicin del dolor que fuese fiable, especfico, sensible,
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reproducible y que tuviese aceptacin clnica; sin embargo, el dolor tiene un componente emocional que hace que el conseguir un patrn de medicin sea extraordinariamente difcil; a pesar de ello, se ha intentado en base a tres apartados: A/ Experimentacin humana. En general, los estudios de dolor experimental son tiles para la valoracin de la actividad analgsica de nuevos frmacos pero son difcilmente extrapolables al dolor clnico producido por un proceso patolgico. B/ Medicin de parmetros fisiolgicos relacionados con el dolor. Al ser el dolor una sensacin se podra medir la actividad elctrica en diferentes lugares del organismo (registro de la actividad electromiogrfica, registro electroencefalogrfico, potenciales evocados) pero es demasiado complejo para ser usado en clnica. S es mas factible medir cambios derivados de la actividad del sistema nervioso autnomo (tensin arterial, frecuencia cardiaca, sudoracin, temperatura y conductancia de la piel, etc.), cambios en determinados niveles hormonales (ACTH, ADH, catecolaminas, glucagn, cortisol, pptidos opioides endgenos, etc.) o cambios en los parmetros respiratorios (capacidad vital, capacidad residual funcional, FEV1, etc.). Es cierto que los cambios del sistema nervioso autnomo y hormonales se producen en presencia de dolor pero tambin ante diversos tipos de agresin aguda y adems sin guardar una relacin estrecha entre el grado de dolor y la magnitud del cambio. En el caso de los cambios respiratorios s se correlaciona con el grado de dolor agudo postoperatorio tras intervenciones abdominales altas y torcicas pero no tanto con otros tipos de dolor. C/ Evaluacin clnica. Desde el punto de vista clnico, el dolor se puede valorar desde tres vertientes: 1/ obteniendo informacin escrita o verbal del paciente, 2/ observando la conducta del mismo (lloros, muecas, gritos, agitacin, intranquilidad, etc.) y 3/ midiendo las variaciones del sistema nervioso autnomo ya comentadas (en caso de pacientes privados de conciencia, por el motivo que sea, son los nicos accesibles y a nuestra disposicin). 1/ Medicin del dolor a partir de la informacin proporcionada por el paciente. La mejor forma de conocer si un paciente tiene dolor o no y cuanto le duele es preguntrselo directamente: escala descriptiva verbal. La mas usada actualmente es la escala de valoracin verbal ordinal de Loan, Morrison y Dundee de 1968 que consta de cinco adjetivos (0: sin dolor; 1: dolor ligero; 2: dolor moderado; 3: dolor fuerte o severo; 4: dolor muy fuerte o severo). Una segunda utilidad de este tipo de escalas es la medicin del grado de alivio con las medidas analgsicas aplicadas (por ejemplo: 0: sin alivio; 1: alivio ligero; 2: alivio moderado; 3: alivio completo). En general, este tipo de escalas que usan adjetivos suelen ser muy bien comprendidas por los pacientes independientemente de su nivel cultural o intelectual y por ello resultan de fcil aplicabilidad; sin embargo, tiene escasa sensibilidad al
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no poder medir pequeas variaciones del dolor, estas escalas tampoco tienen en cuenta los aspectos psicolgicos asociados al cuantificar el dolor (muy importante en el dolor crnico). En un intento de mejorar la sensibilidad proporcionada por el instrumento de medida se utiliza la escala analgica visual. Consiste en una lnea de 10 cm., horizontal o vertical donde en un extremo se indica ausencia de dolor y en el otro dolor mximo, el paciente solo tiene que marcar el punto de la lnea donde piensa que est situado su dolor. Es relativamente sencilla de manejar y de entender por los pacientes; desde el punto de vista del observador es prctica y fiable, con mayor sensibilidad que las anteriormente descritas al permitir al paciente marcar cualquier posicin de la lnea, permite la elaboracin estadstica de los datos como variable cuantitativa (se mide la distancia desde el extremo izquierdo al punto marcado) y tambin sirve para medir el alivio del dolor que se obtiene con la medicacin; es la escala que ms adeptos tiene en la actualidad. Posteriormente se han hecho modificaciones a esta escala: escala analgico visual basada en escalas de colores (desde el blanco al negro con gama intermedia de grises o desde el blanco al rojo vivo intenso con gama intermedia y continua de amarillo, naranjas y rojos) o en caras (muestra desde una cara sonriente hasta otra con marcado sufrimiento y llanto, en la cual los nios suelen reflejar con bastante facilidad su estado, [figura 2]). 2/ Observacin de la conducta. Cuando la manifestacin subjetiva por parte del enfermo se hace imposible (postoperatorios inmediatos, semiinconscientes, nios muy pequeos, etc.) es necesario recurrir a la observacin de pautas de conducta del paciente. La observacin del paciente es eminentemente subjetiva, dependiendo de la capacidad de interpretacin del observador de determinadas posturas, lloros, muecas, estado de agitacin, intentos de levantarse de la cama, etc. En general el grado de correlacin obtenido entre la apreciacin del observador y lo manifestado por los pacientes cuando estn en condiciones de hacerlo suele ser muy pobre. 3/ Cambios en los parmetros fisiolgicos. Como ya se ha expuesto son de utilidad relativa y nunca, por si solos, permiten establecer la magnitud del dolor padecido, aunque algunos si permiten con cierto grado de fiabilidad presumir la existencia o no de dolor (respiracin superficial, taquipnea, alteraciones de la capacidad vital, etc.). En definitiva, no existe ningn mtodo de valoracin del dolor, que sea absolutamente fiable, y la eleccin de uno u otro depender de las posibilidades de que se disponga, as como del tipo de dolor y las caractersticas del paciente a evaluar.

III. FRMACOS ANALGSICOS Una clasificacin conveniente de los analgsicos podra basarse en la intensidad del dolor que tratan, pudindose entonces clasificar en analgsicos dbiles y potentes; sin embargo, una clasificacin ms lgica es la que incluye tres grupos: 1. Analgsicos no narcticos. 2. Analgsicos narcticos. 3. Frmacos coadyuvantes y coanalgsicos. 1. Analgsicos no narcticos. Este grupo de frmacos, llamados genricamente antiinflamatorios no esteroideos (Aines), constituyen los medicamentos fundamentales para el tratamiento del dolor tanto agudo como crnico, son un grupo de frmacos sin relacin qumica entre si, lo que hace difcil su clasificacin, con efectos farmacolgicos y toxicidad similares. Habitualmente se clasifican por su estructura qumica (tabla 2) 10. Tienen generalmente tres efectos comunes: analgsico, antitrmico y antiinflamatorio; el nico hecho que los diferencia es una dispersin de dosis entre los tres efectos alcanzndose los dos primeros con dosis menores que el efecto antiinflamatorio 7. Estas diferencias se pueden comprender al profundizar en el mecanismo de accin de este grupo de sustancias. A/ Mecanismo de accin 10. Se pueden clasificar en tres grupos: 1/ inhibidores perifricos de las prostaglandinas (PG), el representante ms conocido de este grupo es el cido acetil saliclico (AAS). Realizan su efecto farmacolgico mediante la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa (COX) que inicia la sntesis de PG, prostaciclinas y tromboxanos a partir del cido araquidnico. El descubrimiento de las dos isoenzimas de la COX es un tema de actualidad que estar sujeto a novedades en los prximos aos. Se sabe que la COX-1 es la responsable de mltiples efectos fisiolgicos, algunos protectores (favorecen la microcirculacin gstrica, heptica y renal) debido a la produccin de PG (E2, F2 e I2 ) y tromboxanos. Esta enzima es constitutiva para todas las clulas del organismo aunque algunas estirpes celulares slo pueden producir este tipo. La COX-2 es inducible y se produce por estmulos inflamatorios sobre clulas endoteliales, macrfagos y fibroblastos sinoviales; su misin es sintetizar PG con aumento paralelo de aniones superxido y proteasas que perpetan el cuadro de flogosis (figura 3)7. La inhibicin por los AINE de la COX-1 explica sus efectos adversos caractersticos y la inhibicin de la COX-2 su efecto
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antiinflamatorio 11. 2/ inhibidores centrales de las PG, grupo formado por el paracetamol y el metamizol ya que por su naturaleza qumica actan selectivamente sobre los tejidos nerviosos. Este efecto central explica las importantes propiedades antitrmicas de ambas drogas. 3/ inactivadores del receptor sensibilizado, el metamizol (como la morfina), adems de sus efectos centrales especficos, tienen la propiedad de bloquear la transmisin del impulso doloroso desde el receptor ya sensibilizado por los mediadores, llevndolo a una situacin de reposo. B/ Uso clnico. 1/ Indicaciones
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a) La principal indicacin es el dolor de intensidad leve-moderada. Se estn empleando a menudo parar el tratamiento del dolor postoperatorio, sobre todo a raz de la aparicin de preparados para administracin parenteral. Tiene relacin dosis-efecto, aunque rpidamente se obtiene por lo general la mxima eficacia al doblar las dosis habituales (efecto techo), por lo que no estn indicados en dolores de gran intensidad 9. b) como antiinflamatorios. Son los frmacos de eleccin en sndromes dolorosos agudos o crnicos secundarios a un proceso inflamatorio subyacente. El efecto analgsico mximo ocurre normalmente a las pocas horas de la dosis inicial recomendada, pero el efecto antiinflamatorio puede que no se produzca durante una semana o ms y cuando ste se produce puede dar lugar a un aumento de la analgesia. c) como antitrmicos. d) como antiagregantes plaquetarios. Fundamentalmente el AAS porque produce acetilacin irreversible de la COX, mientras que el resto de los AINE la inhiben de forma reversible y competitiva. 2/ Precauciones
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. La nica contraindicacin absoluta para su empleo es el

antecedente de reaccin de hipersensibilidad grave con algn AINE o broncoespasmo con AAS. En el resto de los casos, si existe indicacin precisa para su empleo, pueden utilizarse aunque con una estrecha vigilancia del paciente y utilizando las medidas profilcticas adecuadas (tabla 3). 3/ Seleccin del AINE
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. Las diferencias en actividad antiinflamatoria y toxicidad

entre los distintos AINEs son pequeas pero la respuesta individual es muy variable. Es imposible predecir que pacientes con un problema especfico de dolor respondern favorablemente y qu paciente responder mejor a un frmaco en particular. Tener en cuenta a la hora de seleccionar el frmaco ms adecuado: a) la falta de
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respuesta a un AINE concreto no excluye la respuesta a otro de la misma o de diferente clase qumica (aunque no hay ninguna investigacin que lo confirme, puede ser ms til cambiar a otro de una categora qumica distinta que seleccionar otro de la misma categora qumica); b) las enfermedades subyacentes y las experiencias previas de un uso anterior con buenos resultados influyen en la eleccin del AINE; c) en historia de enfermedad ulcerosa considerar los derivados del cido propinico, metamizol o paracetamol. Evitar indometacina y AAS; d) en caso de mala funcin renal, el diflunisal es el que menos efecto renal tiene; e) ante problemas hemorrgicos considerar los salicilatos no acetilados y el paracetamol; f) a igualdad de eficacia, el coste puede decidir la eleccin. 4/ Utilizacin. Aspectos prcticos
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. La va de administracin ms empleada es la

oral puesto que se absorben bien, proporcionando un efecto teraputico rpido. La mayora se pueden administrar por va rectal, aunque su absorcin es variable, y por va tpica. Algunos estn disponibles para administracin IM o IV. Las recomendaciones sobre dosis cambian con frecuencia por lo que hay que usar referencias actuales para determinar la dosis (generalmente las nuevas recomendaciones sobre dosis tienden a ser ms altas que las habituales y las dosis recomendadas para analgesia suelen ser menores que las recomendadas por su efecto antiinflamatorio) (tabla 4). C/ Efectos secundarios manifestar como: a) intolerancia menor: nauseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal, pirosis, disfagia, diarrea o estreimiento. Estos sntomas disminuyen tomando el frmaco con las comidas o con la administracin de anticidos y desaparecen al suspender el tratamiento. b) complicaciones gastrointestinales graves: hemorragia digestiva alta y perforacin, sobre todo en ancianos y pacientes con enfermedad de base. El 60% de ellos no tienen sntomas previos. c) lesiones de la mucosa gastroduodenal, con o sin molestias digestivas asociadas. d) otros: estomatitis, esofagitis, perforacin de divertculo de colon, colitis y pancreatitis. Para la prevencin es necesario identificar a los pacientes de riesgo (tabla 3) y, en ellos, evitar el uso de AINE o usar la dosis ms baja posible. Si no se puede suspender el AINE, hay que realizar profilaxis farmacolgica con misoprostol, ranitidina, famotidina u omeprazol. Los enfermos sin factores de riesgo no necesitan realizar profilaxis. 2/ Toxicidad renal. Producen reduccin del filtrado glomerular cuando la perfusin
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1/ Toxicidad gastrointestinal. Es el efecto secundario ms frecuente. Se puede

renal est comprometida (insuficiencia cardaca, arteriosclerosis, cirrosis heptica o hipovolemia de cualquier origen). Otras situaciones predisponentes son la edad avanzada, el uso concomitante de diurticos o inhidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y la existencia de insuficiencia renal previa. Suele ser reversible con la suspensin de la medicacin. Tambin pueden producir toxicidad renal por ingesta crnica intersticial aguda por reaccin idiosincrsica. 3/ Toxicidad heptica. Puede producirse un patrn de citolisis y/o colestasis en las primeras semanas de su administracin, existiendo casos de fallo heptico fulminante. Los factores predisponentes son: a) administracin de dosis altas; b) asociacin de varios AINE; c) uso prolongado; d) edad avanzada; e) insuficiencia renal subyacente; y f) empleo en artritis crnica juvenil y lupus eritematoso sistmico. 4/ Toxicidad hematolgica. Prolongan el tiempo de hemorragia. Hay que suspender el AAS una semana antes de la ciruga, y 24-48 horas antes si se trata de otro AINE. La anemia aplsica, agranulocitosis y trombopenia son excepcionales, excepto con pirazolonas. 5/ Reacciones de hipersensibilidad. Se han descrito cuadros de urticaria, angioedema, asma y erupciones cutneas. Existe hipersensibilidad cruzada entre distintos AINE. 6/ Sintomatologa respiratoria. En pacientes asmticos cualquier AINE puede producir una crisis de broncoespasmo. Estn descritos casos de neumonitis. 7/ Reacciones cutneas. Pueden producir urticaria, exantemas, fotosensibilidad y prurito. Son excepcionales la necrlisis epidrmica txica, el eritema multiforme y el sndrome de Stevens-Johnson. 8/ Alteraciones neurolgicas. Pueden producir mareo, vrtigo, ansiedad, cefalea, desorientacin, depresin, somnolencia y confusin mental, sobre todo la indometacina y en ancianos. El tinnitus es un efecto secundario dosis-dependiente de los salicilatos (cuando se presenta hay que sospechar intoxicacin). Ibuprofeno, sulindaco, tolmetin y naproxeno pueden producir meningitis asptica aguda. 9/ Reacciones locales. Los supositorios pueden producir dolor, tenesmo o hemorragia rectal leve. La administracin IM puede originar induraciones y necrosis. 10/ Embarazo, parto y lactancia. Interfieren con el parto si se administran en los periodos finales del embarazo. Su uso prolongado puede provocar el cierre prematuro del conducto arteriovenoso y el desarrollo de hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido. Por su paso a la leche materna, existe riesgo de aparicin de erupcin cutnea e hipoprotrombinemia en los lactantes. 11/ Sndrome de Reye. Los salicilatos juegan un papel etiolgico evidente en la
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y nefritis

mayora de casos de sndrome de Reye. No se ha encontrado ninguna asociacin con el empleo de paracetamol 10. 12/ Alteraciones metablicas. El AAS, a dosis altas (6-10 g/da), aumenta la eliminacin de cido rico por el rin pero a dosis pequeas dan lugar a hiperuricemia (bloquean la secrecin activa tubular del cido rico) 10. D/ Analgsicos no opioides empleados en analgesia. Caractersticas especficas. 1/ AAS (Aspirina, Adiro, AAS, Inyesprin, Tromalyt, Solusprin). Tiende a ser el patrn para comparacin y evaluacin de otros AINE. Las plaquetas son especialmente susceptibles a su accin acetilante, de modo que una sola dosis de 40 mg/da de AAS inhibe la ciclooxigenasa de las plaquetas durante la vida de estas (8-11 das) 10. Es el AINE de eleccin en el embarazo aunque hay que suspenderlo cuatro semanas antes del parto 11. 2/ Diflunisal (Dolobid). Es de mayor eficacia analgsica y de mayor duracin (8-12 horas) que el AAS. Tiene poca actividad antiinflamatoria y mnimo efecto antipirtico. Menor gastrolesividad que el AAS pero ms diarreas 12. 3/ Salsalato (Umbradol). Se absorbe en el intestino hidrolizndose en dos molculas de cido saliclico, lo que le hace menos gastrolesivo, aunque puede producir lesiones duodenales 12. 4/ Benorilato (Benorile). Son steres del AAS y del paracetamol que en el hgado se separan actuando cada principio activo por separado 12. 5/ Ibuprofeno (Neobrufen, Dalsy, Espidifen, Saetil, existe como genrico). Es el AINE mejor tolerado a nivel digestivo a dosis bajas; a dosis altas se iguala con el resto. Ms efectivo que le AAS y sus sales para el alivio de la dismenorrea. No se debe administrar a los alrgicos a salicilatos ni junto con AAS. Se puede usar en nios 10, 11,12. 6/ Naproxeno (Naproxyn, existe como genrico). El ms potente del grupo. Ms efectivo que le AAS y sus sales para el alivio de la dismenorrea. Suele ser de los AINE mejor tolerados. Se puede usar en nios 10, 11. 7/ Naproxeno sdico (Antalgn). Similar al naproxeno pero con un inicio ms rpido de la analgesia 10. 8/ Diclofenaco (Dolo-Voltaren, Dolotren, existe como genrico). Muy usado como analgsico en traumatismos que han producido tumefaccin inflamatoria (tambin inhibe la produccin de leucotrienos 8). No se han descartado posibles efectos teratgenos por lo que no se recomienda en embarazadas
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. Es el ms usado del grupo, es el AINE de eleccin en

pacientes anticoagulados. En ocasiones se ha usado por va IV pero con riesgo de reacciones

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anafilcticas cruzadas, parece ser que por uno de los excipientes, por lo que no debe usarse hasta disponer de una formulacin especfica para esta va 11, 12. 9/ Indometacina (Inacid, Indonilo). Su uso como analgsico debera restringirse a unos pocos das, por ejemplo, dolor postoperatorio (usarlo con precaucin si el paciente corre riesgo de hemorragia postoperatoria). La administracin crnica, durante semanas, comporta un riesgo elevado de efectos secundarios. Por razones desconocidas, las dosis que se administran por las noche se toleran mejor. Una forma til de emplear el frmaco y evitar los efectos secundarios es usar una dosis elevada por la noche y durante el da emplear otro analgsico mejor tolerado. No se recomienda en embarazadas ni mujeres lactantes, tampoco en ancianos, nios menores de 14 aos ni en la artritis crnica juvenil. No debe darse junto a diflunisal
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. Produce efectos adversos a nivel del SNC (cefalea pulsatil y mareo

fundamentalmente) 11. 10/ Sulindaco (Sulindal). Posee rapidez de accin y vida media prolongada (permite dosificacin cada 12 horas). Menor incidencia de toxicidad gastrointestinal que con indometacina. Relativamente desprovisto de efecto sobre los riones. Escasa o nula capacidad para atravesar la barrera placentaria, a pesar de ello no dar a embarazadas (tampoco a nios o en la lactancia). Puede producir linfadenopata 10, 11. 11/ Metamizol (Nolotil, Lasain). Es un potente analgsico y antitrmico. Su accin sobre la hemostasia es poco importante. Tiene adems efecto espasmoltico sobre la musculatura lisa, lo que le hace til en dolores de tipo clico. Se emplea en dolores de intensidad moderada en los que otros AINE son menos eficaces, como dolor postoperatorio y dolor neoplsico. El efecto indeseable ms temido es la agranulocitosis que, aunque de baja incidencia, es superior a la de otros analgsicos. Su administracin IV rpida puede provocar colapso vascular e hipotensin. Su gastrolesividad es muy baja, comparable a la del paracetamol 12. 12/ Piroxicam (Feldene, Improntal, Sasulen, existe como genrico). Semivida de eliminacin muy prolongada de hasta 50 horas por su intensa recirculacin enteroheptica, por ello se administra una vez al da aunque se puede dar cada 12 horas. No es til si se necesita un alivio sintomtico rpido. Mejor tolerado que la AAS o la indometacina. El mximo efecto antiinflamatorio requiere dos semanas o ms. Produce reacciones cutneas con mas frecuencia que otros AINE. Se debe evitar en ancianos 10, 11, 12. 13/ Meloxicam (Movalis, Parocn, Uticox). Inhibe preferentemente la COX-2. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales pero normalmente no es necesario

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cambiar el tratamiento 10, 11. 14/ cido mefenmico (Coslan). Presenta escaso poder antipirtico. Slo indicado para analgesia. Escasa utilizacin en nuestro medio por no presenta ventajas sobre otros AINE y por sus frecuentes efectos indeseables. No se debe administrar ms de siete das 10, 12. 15/ cido meclofenmico (Meclomen). El ms potente del grupo. Mayor efecto analgsico que antiinflamatorio. Causan frecuentemente efectos secundarios, sobre todo diarrea importante, no aportando ventaja alguna sobre otros AINE 11. 16/ Ketorolaco (Toradol, Tonum, Droal). Sus efectos secundarios son de baja intensidad, reversibles y dosis dependientes. Est indicado en todos los procesos dolorosos sea cual sea su etiologa. Est especialmente indicado, en su presentacin parenteral, para el tratamiento de corta duracin del dolor postoperatorio agudo de intensidad moderada o severa (30 mg tiene una eficacia similar a 10 mg de morfina pero la accin analgsica apenas aumenta con dosis superiores). No se recomienda durante el embarazo o la lactancia 8, 10, 12. 17/ Oxolamina (Perebron). Adems de su efecto analgsico, antitrmico y antiinflamatorio presenta accin vasodilatadora e hipotensora por actuar sobre la microcirculacin, es espasmoltico e inhibe la tos sin afectar al centro respiratorio 10. 18/ Paracetamol (Efferalgan, Gelocatill, Febrectal). Analgsico y antipirtico efectivo, no antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario. Bien tolerado, desprovisto de la mayora de los efectos secundarios del AAS por lo que no produce irritacin gstrica ni aumento del tiempo de hemorragia. Se puede usar en alrgicos a salicilatos, enfermos con coagulopata e intolerancia gstrica, en tratamientos con anticoagulantes orales, y en pacientes con asma, ulcus, hiperuricemia, artritis gotosa. Puede administrarse con otros AINE. La dosis total diaria no debe exceder los 4.000 mg pues se metaboliza en el hgado con produccin de metabolitos txicos que, en condiciones normales, son rpidamente inactivados por el glutatin; pero con dosis altas, la sntesis de glutatin puede ser insuficiente y los metabolitos afectarn al tejido heptico hasta producir su necrosis 10, 12. 19/ Nabumetona (Relif, Listran). Es uno de los ms recientes AINE comercializados en Espaa. Su metabolito es un potente inhibidor de la ciclooxigenasa por lo que el producto inicial, al carecer de actividad, evitara la lesin de la mucosa gstrica tras administracin oral, aunque la experiencia clnica en an limitada 12. E/ Manejo de los AINE en el dolor agudo 13. Los AINE son los analgsicos de primera lnea en el dolor agudo extrahospitalario por

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su comodidad de manejo y fcil acceso; por producir una escasa afectacin de la motilidad intestinal y del sensorio; y porque sus efectos adversos, a corto plazo, son muy reducidos, presentando un buen margen de seguridad. Sus principales desventajas radican en el estrecho margen entre la dosis eficaz y la dosis techo, as como la falta de presentacin para uso IV en la mayora de ellos. 1/ Normas de manejo. a) Seleccionar la va, utilizando los AINE con un comienzo de accin ms rpido: - en el dolor intenso o en el enfermo con intolerancia oral, conceder preferencia a la ruta parenteral. - cuando est canalizada una va venosa, se administrar una dosis IV de carga al comienzo del tratamiento, pasando despus a la perfusin continua (lo que garantiza los niveles plasmticos constantes y una analgesia estable) o en su defecto a las dosis repetidas. - evitar los AINE retard o de prescripcin nica diaria. - la va rectal, aunque variable, resulta eminentemente eficaz con los AINE. b) Aplicar dosis elevadas en dolor agudo para obtener la mxima eficacia analgsica. c) Pautarlos de forma reglada, al menos durante las primeras 12-24 horas. d) Escogerlos segn se busque su mayor capacidad analgsica (lo ms habitual) o antiinflamatoria. e) Manejar los AINE menos gastrolesivos sobre todo en pacientes con gastropatas previas. f) Son de eleccin en pacientes con dolor agudo y alteracin de la conciencia o del estado respiratorio. g) Evitar su uso en pacientes con antecedentes severos de asma (el nico aconsejado seria el paracetamol). h) No est indicada las asociacin de varios AINE por la potenciacin de los efectos adversos, sin incremento de la eficacia analgsica (si se puede asociar un AINE y un opiceo aumentando la analgesia y reduciendo la dosis del opiceo). A modo de conclusin, recordar que el grupo de los AINE representan unos analgsicos de buen perfil de seguridad y fcil aplicacin, muy resolutivos en el dolor agudo leve y moderado inflamatorio o incluso en el dolor intenso asociados a los derivados morfnicos o incluso solos. 2. Analgsicos narcticos. El trmino opiceo u opioide se suelen usar indistintamente; actualmente se ha llegado
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al acuerdo de que el trmino opiceo debe reservarse a las sustancias derivadas del opio tomando como base la estructura de la morfina, tenga o no tenga actividad a la morfina; por ejemplo, papaverina es un opiceo (derivado del opio) aunque no tenga actividad de tipo morfnico. El trmino opioide se usara para referirse a todas las sustancias, derivadas o no del opio, que tienen la propiedad de unirse a los diferentes tipos de receptores opioides; por ejemplo, la metadona es un opioide porque acta sobre los receptores produciendo analgesia y sin embargo no es un opiceo ya que es un producto sinttico. Tambin se ha usado la palabra opioide para referirse a los antagonistas de los agentes similares a la morfina y a los receptores que se combinan con dichos agentes 8, 14, 15, 16. A/ Caractersticas 15. 1/ Actan sobre receptores farmacolgicos especficos, denominados receptores opioides. 2/ La analgesia es consecuencia de la interaccin con alguno de estos receptores, afectando tanto a los sistemas aferentes como a los eferentes de la sensibilidad dolorosa. 3/ Producen farmacodependencia demostrable por el desarrollo de tolerancia a la mayora de los efectos depresores, dependencia psicolgica y dependencia fsica que se objetiva por un sndrome de abstinencia bien definido. 4/ Producen depresin respiratoria que generalmente guarda relacin con la potencia analgsica. 5/ Provocan efectos psicolgicos subjetivos, independientes de la accin analgsica, algunos de los cuales inducen a algunas personas a iniciar una conducta de autoadministracin. B/ Mecanismo de accin. Ejercen sus acciones a travs de la ocupacin y posterior activacin de receptores especficos localizados en la membrana celular. No solo se han identificado en el sistema nervioso central (tanto a nivel pre como postsinptico) sino que se hallan difusamente extendidos por diferentes sistemas: cardiovascular, endocrino, digestivo, etc.8. A nivel neuronal, los opioides son inhibidores. Se han descrito cinco tipos de receptores opioides denominados segn sus agentes prototipo: (mu) por morfina; (kappa) por ketociclazocina, un analgsico del tipo agonista-antagonista; (sigma) por el producto SKF 10047, un benzomorfano con actividad atpica; (delta) por el vaso deferente del ratn; y (psilon) por endorfina 14. El receptor mu media los efectos clsicos de la morfina, mediaran la analgesia supraespinal, tolerancia,

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dependencia y depresin respiratoria; el receptor kappa produce analgesia y sedacin a nivel de la medula espinal y tienen bajo riesgo de producir dependencia fsica y depresin respiratoria; el receptor delta tambin media la analgesia a nivel espinal y desencadenan las alteraciones metablicas que genera el fenmeno de estrs inducido por el dolor; el receptor sigma es el causante de los efectos psicomimticos (como las alucinaciones) y vegetativos de los opioides 4, 8 (tablas 5 y 6). C/ Clasificacin. Los narcticos se pueden clasificar segn su origen y estructura qumica (tabla 7), segn su potencia analgsica (tabla 8) y segn su actividad en el receptor (tabla 9). Esta ltima es, probablemente, la clasificacin ms til. D/ Acciones farmacolgicas 4, 8, 14. 1/ Efectos en el sistema nervioso central. a) Analgesia. Es la propiedad teraputica ms importante. Se produce a diferentes niveles: medular, mesencfalico, diencfalico, lmbico y cortical. El alivio del dolor es relativamente selectivo pues no altera otras modalidades sensoriales (tacto, vibracin, vista, odo, etc.). Los pacientes dicen a menudo que el dolor no desaparece, pero se hace ms tolerable, se sienten ms cmodos. El dolor sordo, continuo se alivia ms eficazmente que el dolor breve intermitente. Hasta hace poco se consideraba insignificante su accin perifrica, pero investigaciones recientes ponen en evidencia la importancia de los opioides y sus receptores en la modulacin inmune de la inflamacin. b) Pueden provocar alteraciones en el estado mental, tanto euforia y sensacin de bienestar por su accin en el sistema lmbico como sedacin y depresin del nivel de conciencia a dosis altas. c) Todos los opioides son potencialmente convulsivantes, aunque slo la meperidina se ha asociado a cuadros convulsivos. 2/ Efectos respiratorios. a) Antitusgenos. Suprimen el reflejo de la tos por su accin sobre el centro de la tos. Este efecto no es comn a todos los opioides sino que depende ms de la estructura qumica (los ms efectivos codena y heroina). b) Depresin respiratoria. Es el factor ms limitante para el empleo de estos frmacos. Actan directamente sobre el centro respiratorio disminuyendo la sensibilidad a la hipercapnia y a la hipoxia; por su efecto sobre ncleos pontinos, alteran la ritmicidad de la respiracin. La depresin respiratoria vara segn el frmaco, va y rapidez de administracin, dosis, estado general del paciente y la coadministracin de otros frmacos depresores. A dosis bajas influyen ms sobre la frecuencia respiratoria, mientras que a dosis mayores tambin disminuyen el volumen corriente. Si la persona est consciente puede aumentar ambos parmetros respiratorios demostrando que se mantiene el control voluntario sobre la respiracin. El dolor,
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principalmente el postoperatorio, contrarresta en la mayora de las ocasiones, los efectos depresores respiratorios. 3/ Efectos hemodinmicos. Algunos opiceos producen vasodilatacin venosa y arterial, por acciones centrales y perifricas (liberacin de histamina). 4/ Efectos gastrointestinales: a) Disminuyen la secrecin de cido clorhdrico, la secrecin biliar y pancretica. b) Enlentecen el vaciado gstrico y el peristaltismo intestinal, este efecto puede ser controlado con diversos frmacos, el ms efectivo puede ser el cisapride. c) Aumenta la presin en los conductos biliares y en el esfnter de Oddi; es una accin comn a todos los opiceos, incluida la meperidina, aunque con esta, se ha relacionado con elevaciones menores. d) Accin espasmgena sobre todo a nivel del colon. e) Nuseas y vmitos. Se producen por estimulacin directa de centros nerviosos; paradjicamente, el efecto emtico se produce a dosis bajas, mientras que a dosis altas parecen proteger del vmito. Se potencian por la estimulacin vestibular y por tanto con la deambulacin. Se controlan habitualmente con neurolpticos. 5/ Efectos oculares. Causan miosis (en algunas ocasiones se puede perder el signo de la midriasis como indicador de hipertensin endocraneal). 6/ Efectos nefrourolgicos. Producen retencin urinaria. Estimulan la liberacin de ADH, sobre todo la morfina. 7/ Alteraciones inmunes. Se ha descrito inhibicin de la fagocitosis y de la capacidad bactericida de los neutrfilos y de los CD8. 8/ Otros efectos. a) Algunos, por su capacidad de liberar histamina, pueden producir cuadros de anafilaxia o broncoespasmo. b) Se ha descrito, por mecanismo desconocido, casos de edema pulmonar. c) Pueden producir alteraciones de la termognesis, tanto hipertermia por estimulo de la termognesis, como hipotermia por vasodilatacin perifrica o por disminucin de la capacidad de tiritar. d) Tolerancia y dependencia (existe tolerancia cruzada entre los opiceos que activan un mismo receptor). E/ Uso clnico. 1/ Indicaciones 14,17. a) Deseo de alivio inmediato de dolor sbito, intenso, incoercible, preferentemente visceral; por ejemplo, traumatizados conscientes, infarto de miocardio, dolor postoperatorio, dolor vascular isqumico. b) Deseo de alivio inmediato, muy breve y reversible, de dolor moderado a intenso; por ejemplo, realizacin de citoscopia. c) Dolor agudo moderado a intenso rebelde a otros analgsicos; por ejemplo,
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odontalgias, lumbalgias, herpes zster, clico biliar o nefrtico, etctera. d) Dolor agudo recurrente; por ejemplo, crisis de clulas falciformes, curas de quemaduras. e) Pacientes seleccionados con dolor crnico no maligno que no se benefician de otros mtodos de alivio del dolor, pero que son capaces de realizar actividad normal con una dosis estabilizada de narcticos. f) Dolor crnico limitado en el tiempo; por ejemplo, enfermedad terminal, dolor neoplsico, quemaduras. No todos los estados dolorosos son aliviados por los narcticos (tabla 10). 2/ Utilizacin. Aspectos prcticos 14. a) La concentracin que alcanza el narctico en el plasma y, por tanto, su efecto final, es distinta para cada individuo existiendo adems un amplio margen en cuanto a la concentracin analgsica mnima efectiva entre los distintos pacientes (esto explica las grandes variaciones en los requerimientos diarios de frmacos entre pacientes para el control del dolor postoperatorio). Pero hasta que no se alcanza cierta concentracin plasmtica umbral, la modificacin en la intensidad del dolor es mnima; despus de alcanzar dicho valor, pequeas variaciones en la concentracin plasmtica ocasionan modificaciones significativas en la reduccin de la intensidad del dolor (ventana teraputica de los opioides). Por tanto, las dosis deben ser individualizadas en cada paciente y administradas de acuerdo con un protocolo flexible, intentando conseguir rpidamente la concentracin mnima eficaz sin llegar a producir depresin respiratoria que se podra mantener utilizando una perfusin continua
8, 15

. Debido a estos hechos es difcil precisar las

dosis equianalgsicas de los diferentes preparados narcticos, lo que supone uno de los problemas ms importantes en el uso de estos frmacos (tabla 11) . b) Los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas son "agonistas" porque se unen a los receptores opioides para producir analgesia pero tambin son capaces de invertir los efectos de los agonistas puros de modo parecido al efecto antagonista de la naloxona. Debido a esta caracterstica nunca se debe asociar un opiceo con actividad antagonista a otro agonista puro ya que contrarresta la analgesia. Adems, pueden precipitar un sndrome de abstinencia en una persona que ha estado tomando agonistas puros durante un tiempo importante al bloquear bruscamente su accin. Estos frmacos tambin presentan un techo al grado de depresin respiratoria que pueden producir. Ms all de una cierta dosis no habr ms depresin respiratoria; por lo tanto, un aumento de la dosis resulta en un mayor alivio del dolor sin ms depresin respiratoria. c) Los antagonistas de los receptores opioides (naloxona, naltrexona) revierten en el
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hombre los efectos de los agonistas del tipo de la morfina. En los pacientes con depresin respiratoria hay un aumento de la frecuencia respiratoria uno o dos minutos despus de su administracin IM o IV. Los efectos sedantes se revierten y la presin arterial, si estaba deprimida, vuelve a la normalidad. Tambin pueden revertir los efectos psicomimticos y disfricos de agonistas-antagonistas como pentazocina, pero se requieren dosis mayores. Se utilizan adems para diagnosticar la dependencia fsica de los opioides y como agentes teraputicos en consumidores compulsivos de opioides. d) La dosis morfnica eficaz de comienzo en el dolor agudo debe ajustarse progresivamente y con mayor precaucin que los AINE (sobre todo en sujetos ancianos) para evitar infradosificacin y por tanto ineficacia o una sobredosificacin y por tanto aparicin de efectos adversos. e) No se debe asociar un opioide dbil a otro de mayor potencia analgsica porque el efecto analgsico del potente solapa siempre al dbil; por tanto, el paso de un opioide dbil a otro potente implica la suspensin del primero 17. F/ Efectos secundarios 15, 16. 1/ INICIALES: a) Nuseas y vmitos. Para evitarlos es til cambiar el narctico y administrar antiemticos (metoclopramida, clorpromazina) o antihistamnicos. b) Euforia y sedacin. Suelen desaparecer entre tres y cinco das despus de iniciado el tratamiento. Si persisten es aconsejable reducir la dosis y aumentar la frecuencia de las mismas. c) Sntomas confusionales (confusion, obnubilacin, delirio y alucinaciones). Se presenta sobre todo en mayores de 70 aos y con opioides agonistas-antagonistas. d) Inestabilidad (hipotensin ortosttica y bradicardia). 2/ CONTINUOS: a) Sequedad de boca. b) Estreimiento. Es el efecto secundario ms frecuente de los narcticos. c) Nuseas y vmitos. 3/ OCASIONALES: a) Sudoracin. b) Convulsiones y mioclonias. Se han observado principalmente en pacientes tratados de forma crnica con meperidina; se deben a la acumulacin en el sistema nervioso central de normeperidina, su metabolito activo. No revierte con naloxona pero se controlan con frmacos anticonvulsivantes.
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c) Retencin urinaria. d) leo paraltico. e) Prurito. Puede controlarse con pequeas dosis de naloxona y/o hidroxicina. f) Depresin respiratoria. Es un efecto dosis-dependiente. Aparece en pocos minutos tras la administracin IV pero puede demorarse entre 30-90 minutos en administracin IM o SC. Son especialmente sensibles a este efecto los ancianos, alcohlicos y pacientes con patologa respiratoria, heptica o renal. El tratamiento consiste en reducir la dosis; si la depresin respiratoria es severa se revierte con naloxona 0,1-0,4 mg IV de forma lenta. g) Tolerancia. Se desarrolla de forma progresiva disminucin del efecto analgsico y de las otras acciones de los narcticos. Se origina ms rpidamente con la administracin IV o IM que con la oral. Hay que aumentar la dosis y la frecuencia del frmaco. El cambio a otro narctico a dosis equianalgsica generalmente no es eficaz. h) Dependencia fsica. Se debe prevenir disminuyendo lentamente la dosis y evitando la supresin brusca del tratamiento analgsico. G/ Analgsicos opioides empleados en analgesia. Caractersticas especficas. 1/ Morfina (MST continus, Skenan, Sevredol, Oglos, Cloruro mrfico). Es el opioide de referencia para comparar a los dems. Se absorbe bien por todas las vas excepto la transdrmica. Est sometida a una metabolizacin "de primer paso" heptico cuando se administra por va oral o rectal de modo que slo un 30% de la dosis administrada por estas vas alcanza la circulacin sistmica (relacin entre analgesia oral-rectal/parenteral de 3/1); sin embargo, una vez ajustada la dosis, la analgesia tras la administracin oral es equiparable a la parenteral. Es de los opiceos menos liposolubles, lo que justifica su retardo en alcanzar el efecto deseado; por va parenteral, su pico de accin ocurre sobre los 15 minutos y su efecto analgsico se mantiene 2-4 horas. Su efecto cardiovascular ms importante es la vasodilatacin; bien directa o mediada por factores como la liberacin de histamina o la disminucin central de la actividad alfa-adrenrgica. La disminucin de la precarga y la postcarga, el descenso del trabajo respiratorio y la disminucin de la descarga simptica hacen a la morfina muy til para el tratamiento del edema pulmonar cardiognico. Tambin actua perifricamente sobre la musculatura lisa. No se recomienda su empleo en insuficiencia renal (por acmulo de metabolitos) ni asmticos (libera histamina) 4, 8, 14, 15, 16. 2/ Metadona (Metasedin). Muy lipoflica, potencia algo superior a la morfina, produce menor dependencia. Administrada por va oral tiene comienzo ms lento y duracin de accin ms prolongada. La vida media es de 15 a 30 horas, cuando se toma de forma regular, la vida media aumenta, pudiendo llegar en algunos individuos a ser de 2-3 dias por lo
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que puede producir efectos acumulativos, por esto se usa muy raramente como analgsico. Puede producir taquicardia 15, 16. 3/ Meperidina (Dolantina). Es 10 veces menos potente que la morfina pero al ser ms liposoluble, su inicio de accin es mas rpido. Su duracin de accin es ms breve que la de la morfina. Se metaboliza en el hgado a normeperidina que es un metabolito activo con actividad proconvulsivante (esta contraindicada en la insuficiencia renal porque se acumulara su metabolito txico). Es uno de los opiceos mas depresores del sistema cardiovascular: a su efecto liberador de histamina, se le unen las propiedades inotrpicas negativas y actividad alfa-bloqueante. Su estructura qumica "atropn-like" justifica la produccin de taquicardia (til en infarto agudo de miocardio con bradicardia) y su escasa produccin de miosis. Tiene una accin espasmgena menor que la morfina. Es uno de los frmacos ms tiles para cortar un episodio de tiritona, donde bastan dosis bajas de 10-25 mg IV. A diferencia de la morfina, no es til para el tratamiento de la tos y la diarrea. De 80 a 100 mg de meperidina equivalen a 10 mg de morfina 4, 8, 14, 15. 4/ Difenoxilato (Protector) y loperamida (Fortasec). Son anlogos de la meperidina que se usan para el tratamiento de la diarrea 14. 5/ Fentanilo (Fentanest). De 80 a 100 veces ms potente que la morfina, su mayor liposolubilidad explica su rapidez de accin, con un efecto mximo a los 4-5 minutos de su administracin IV; tiene un efecto breve, de 30 a 60 minutos pero tras administraciones repetidas o continuas su efecto es ms prolongado. Produce depresin respiratoria de menor duracin que meperidina y morfina. Mnimos efectos hemodinmicos. Es un frmaco a tener en cuenta en insuficiencia renal, en hiperreactividad de la va area (no libera histamina) y en pacientes inestables 4, 8, 14. 6/ Alfentanilo (Limifen). Opiceo de sntesis, 10 a 25 veces ms potente que morfina. Ms liposoluble que fentanilo por lo que tiene mayor rapidez de accin persistiendo el efecto analgsico 15-30 minutos 4, 8. 7/ Codeina (Codeisan). Alcaloide natural del opio con baja afinidad por los receptores opioides, farmacolgicamente se trata de metilmorfina que tras biotransformacin heptica produce morfina. Tiene poder analgsico dbil y es un buen antitusgeno. No produce depresin respiratoria, ocasiona baja incidencia de dependencia fsica y su efectos secundarios son de baja intensidad. No se administra por va IV por su capacidad de liberar histamina en altas concentraciones. Es un excelente analgsico, solo o asociado a otros antiinflamatorios, para el dolor de leve a moderada intensidad. Es muy eficaz por va oral.

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Posee amplio margen teraputico. Su vida media plasmtica es de 2,5 a 3 horas y su efecto analgsico cuando se usa de forma regular persiste durante 4-6 horas 4, 8, 15, 16. 8/ Dihidrocodeina (Contugesic). Derivado semisinttico de la codeina, ms potente que la codeina (quizs el doble) con similar vida media, metabolizacin y efectos secundarios. Existe en forma de comprimidos de liberacin sostenida para administracin oral cada 12 horas. til para dolor moderado a intenso 15, 16. 9/ Dextropropoxifeno (Deprancol). Derivado de la metadona con menor potencia analgsica que sta y que la codeina. Se usa como frmaco de segunda eleccin 15. 10/ Tramadol (Adolonta, Tralgiol, existe como genrico). Es un agonista dbil de todos los receptores opioides, pero con un efecto predominante sobre los receptores espinales por lo que prcticamente desaparecen efectos secundarios como la depresin respiratoria y la dependencia; adems tiene efecto analgsico no opioide al inhibir la recaptacin de serotonina y noradrenalina en las terminaciones nerviosas. A dosis equianalgsicas provoca menos estreimiento uy sedacin que otros opioides. Tiene una potencia similar a la meperidina. Es til en dolores moderados pero no parece tan efectivo en el dolor postoperatorio intenso. Por su baja afinidad no desplaza a otros opioides de sus receptores; sin embargo, si puede ser desplazado por otros opioides por lo que si se inicia un tratamiento con tramadol podra usarse posteriormente otro opioide ms potente. Tambin es antitusgeno. A dosis habituales no tiene repercusin hemodinmica pero si produce nuseas y vmitos. El efecto mximo se alcanza en 30 minutos tras su administracin parenteral. Tiene una vida media de 6 horas 8, 16. 11/ Buprenorfina (Buprex). Agonista parcial de 25 a 50 veces ms potente que la morfina: 0,4 mg IM equivalen a 10 mg de morfina. Su pico de accin es tardo, entre y 3 horas persistiendo su efecto analgsico entre 5 y 8 horas. Tiene una lenta disociacin de su interaccin con los receptores por lo que aunque la depresin respiratoria es rara con esta sustancia, es el nico narctico en el que no puede revertirse totalmente con naloxona. Se puede administrar por va oral (absorcin muy errtica), parenteral y sublingual, esta ltima forma de administracin junto a su efecto analgsico prolongado son sus principales ventajas.
4, 8, 14

. 12/ Pentazocina (Sosegon). Agonista-antagonista. Tres veces menos potente que

morfina: 20 mg de pentazocina por va parenteral producen el mismo grado de depresin respiratoria que 10 mg de morfina, aumentando la dosis de pentazocina ms all de 30 mg no se obtienen generalmente aumentos proporcionales de la depresin respiratoria. A dosis bajas, sus acciones sobre el sistema gastrointestinal son semejantes al resto de los opioides, pero con

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dosis mayores producen menos elevacin de la presin del tracto biliar que dosis equianalgsicas de morfina. Se usa principalmente como analgsico aunque no es til para dolores de gran intensidad. Como las formas de abuso parecen menores con la administracin por va oral, esta va debe usarse siempre que sea posible; pero debemos tener en cuenta que si usamos dosis bajas no se consigue aliviar el dolor y si se usa a dosis altas va a actuar como antagonista; si adems, administramos este frmaco a sujetos que han estado tomando o estn tomando agonistas puros, se puede producir un sndrome de abstinencia 8, 14. 13/ Naloxona (Naloxone). Antagoniza los efectos de la estimulacin de todos los receptores opioides. Su inicio de accin tras administracin IV ocurre en segundos. Su principal indicacin es la reversin de la depresin respiratoria y del SNC inducida por los opiceos. Tiene vida media corta de 30 a 100 minutos, menor que la mayora de los opiceos por lo que habitualmente se necesita repetir la dosis o administrarlos de forma continua. El antagonismo por la naloxona se acompaa a menudo de fenmenos de rebote excesivo; por ejemplo, la frecuencia respiratoria deprimida por los opiceos se hace transitoriamente mayor que la anterior al periodo de depresin. Un mg de naloxona IV bloquea por completo los efectos de 25 mg de herona 4, 8, 14. 14/ Naltrexona (Celupan, Revia). Es 1,5 a 2 veces ms potente que naloxona, tiene una vida media mas larga, de hasta 13 horas y solo se puede administrar por va oral 4, 8. 3. Frmacos coadyuvantes y coanalgsicos 16, 18, 19, 20. Estos frmacos originariamente se idearon para el tratamiento de procesos distintos al dolor. La mayora de ellos se siguen usando de esa manera pero alivian el dolor en situaciones especficas. Los frmacos que no estn clasificados farmacolgicamente como analgsicos pero se usan solos o en combinacin con los analgsicos para aliviar el dolor, se conocen como COANALGSICOS. Otros medicamentos que se utilizan con frecuencia para tratar los sntomas que comnmente acompaan al dolor, por ejemplo, los trastornos del sueo, se denominan COADYUVANTES. El uso apropiado de estos frmacos depende de una valoracin cuidadosa de cada persona y de sus sntomas por lo que su prescripcin no debe ser rutinaria. Los coanalgsicos son apropiados cuando un sndrome doloroso no responde a los narcticos, por ejemplo, el dolor del miembro fantasma, causalgia o neuralgia postherptica. Los coadyuvantes son apropiados cuando existe un componente que los analgsicos no pueden tratar, por ejemplo, depresin, insomnio o ansiedad.

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A. Antidepresivos. Junto con corticoides y anticonvulsivantes son los ms usados. Reducen el dolor por lesin del tejido nervioso o por desaferentacin, mejoran el tono afectivo, incrementan el sueo nocturno y facilitan los mecanismos endgenos de analgesia. Por otra parte poseen accin analgsica independiente de su efecto antidepresivo, mediante modulacin en vas descendentes troncoenceflicas y ascendentes medulares, lo que concuerda con la observacin clnica de que la analgesia obtenida es precoz al efecto antidepresivo (3-7 das frente a 14-21 das). Se suelen emplear a dosis inferiores a las necesarias para controlar los cuadros depresivos (tabla 12). B. Corticoides. Son agentes eficaces por una accin mltiple sobre el dolor: 1) antiinflamatoria, con efecto local descongestionante y antiedematoso tumoral (con lo que disminuye la compresin sobre estructuras nerviosas) y efecto estabilizador de membrana (que evita la liberacin de prostaglandinas); 2) analgsica, muy variable, directamente relacionado en muchas ocasiones con la eficacia antiinflamatoria, otras veces de carcter subjetivo; 3) mejora de la cenestesia (apetito y humor); 4) biolgica, con efecto general sobre la sintomatologa funcional (vmitos postquimioterapia y postradioterapia). C. Anticonvulsivantes. Su indicacin se circunscribe al tratamiento del dolor crnico de carcter neuroptico por desaferentacin a nivel perifrico, ganglios o centros nerviosos, especialmente si predomina el componente paroxstico, siendo su eficacia paralela a la presencia de niveles plasmticos adecuados, los cuales precisan en algunos casos de hasta cuatro semanas para alcanzarlos (tabla 13). D. Neurolpticos. Se emplean para potenciar el efecto de los analgsicos, para deprimir los centros de la emocin y como antiemticos. La similitud de la molcula del haloperidol, la morfina y la meperidina, la accin adrenaltica de bloqueo de secrecin de dopamina y la accin agonista directa sobre el receptor opioide pueden explicar su efecto analgsico. Existe un desarrollo de hipersensibilidad de receptores dopaminergicos postsinpticos tras seis meses de tratamiento (tabla 14). E. Ansiolticos. En el dolor agudo su nico papel es controlar un componente alto de ansiedad que, en el dolor crnico, puede incluso interferir la vida del paciente, creando problemas de tolerancia o de merma de eficacia; por ello deben usarse de forma individualizada, en periodos cortos o de forma intermitente y retirarlos de forma escalonada. Los ms utilizados son las benzodiacepinas, seleccionando el producto y dosis en funcin de los requerimientos: ansiolisis, hipnosis o miorrelajacin. Algunos antihistamnicos (hidroxicina) presentan marcada accin sedante central por lo que se puede usar como "sedante" o "hipntico" habitual.
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F. Antiespasmdicos. El espasmo muscular se desarrolla asociado a procesos como artritis, discopatas y radiculopatas nerviosas. La utilizacin de estos frmacos deprime la actividad neuronal afectando a la intensidad de los reflejos musculares y acompandose de una sedacin leve. Su uso es temporal y asociado a terapias de reeducacin del tono muscular (tabla 15). G. Sales de litio. Actan alterando la actividad neurotransmisora. Su nica indicacin es la cefalea en racimos debindose monitorizar los niveles plasmticos. H. Anestsicos locales por va oral. Indicado en dolor neuroptico fijo o en paroxismos que no responde al tratamiento de primera eleccin: antidepresivos o anticonvulsivantes. El ms usado es la mexiletina. Precaucin en enfermos con antecedentes de arritmias o cardiopata. I. Capsaicina. Produce bloqueo de fibras amielnicas de la piel, disminuyendo el dolor localizado. Es til en la neuralgia postherptica emplendola sobre el rea lesionada. J. Espasmolticos. Son frmacos relajantes de la musculatura lisa que se emplean en cuadros doloroso agudos viscerales como el clico nefrtico o el clico biliar. K. Antiemticos. Los vmitos son comunes a muchos procesos, por lo tanto es importante el conocimiento exacto de la etiologa del sntoma. Son de frecuente aparicin en los primeros das de tratamiento con opiceos. Son tiles metoclopramida, ondasentron, levomepromacina e hidroxicina. L. Calcitonina. Se ha usado ampliamente en osteopatas con destruccin activa de hueso como la enfermedad de Paget y la osteolisis tumoral y en el dolor de desaferentacin del miembro fantasma, no habiendo demostrado eficacia en el dolor visceral. 4. Normas para el uso de analgsicos en el tratamiento del dolor 10, 15, 16. A/ Elegir un frmaco especfico para cada tipo de dolor. Identificar el origen del dolor. La potencia del analgsico la determinar la intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista. B/ Conocer la farmacologa del frmaco prescrito. C/ Ajustar la va de administracin a las necesidades del paciente. Iniciar el tratamiento con administracin oral si es posible. D/ Administrar el analgsico de forma regular (a horas fijas) despus de ajustar la dosis inicial. E/ Usar combinaciones de frmacos para conseguir efectos aditivos y reducir efectos secundarios (no usar medicamentos compuestos).
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F/ Evitar combinaciones de frmacos que incrementen la sedacin sin mejorar la analgesia. G/ Prevenir y tratar los efectos secundarios. H/ Prevenir la abstinencia aguda y tratar a los pacientes con tolerancia I/ Respetar las diferencias individuales en el dolor y la reaccin al tratamiento. Tratar al paciente y no solo al sntoma. J/ No usar placebos. 5. Estrategia analgsica en situaciones urgentes de dolor. La situacin de dolor agudo presenta unas connotaciones diferentes del dolor crnico y como tal merece un tratamiento diferente. Por principio toda urgencia lgica cumple una misin biolgica de alarma en el organismo, avisando sobre cualquier trastorno de la homeostasis y provocando reacciones fisiolgicas y psicolgicas que variarn segn el cuadro clnico que lo provoque. Por tanto, el dolor agudo debe ser observado y conservado hasta que el profesional conozca el sustrato patolgico y la fisiopatologa del fenmeno doloroso causante del mismo. Pero esto no justifica la postura abtencionista puesto que el mantenimiento de los cuadros de dolor agudo una vez conocida su causa, conlleva un sufrimiento innecesario para el paciente con las repercusiones nocivas que esto puede acarrear
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. Se ha de tener en cuenta que los analgsicos son eficaces desde la primera toma y su

toxicidad suele ser proporcional al tiempo de la duracin del tratamiento. Con esto queremos decir que hay que ser tanto ms conservador cuanto ms tiempo se prevea que exista dolor. Por tanto, en los dolores intensos y agudos (postquirrgicos, clicos, etc.) se puede ser ms agresivo que en los dolores crnicos (osteoarticulares, ya sean mecnicos o inflamatorios) y cancerosos 7. Alguno de los principios bsicos del tratamiento antilgico en el dolor agudo extrahospitalario seran: A/ diagnstico previo de sospecha del proceso subyacente. B/ valoracin adecuada del dolor: caractersticas, localizacin e intensidad. C/ adecuar la eleccin del tratamiento a la etiologa, intensidad y duracin del dolor. D/ tratar con igual empeo y eficacia el dolor y el cuadro causante del mismo. E/ al tratar el dolor, recordar las diferencias entre dolor agudo y crnico (tabla 16).

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6. Tratamiento del dolor crnico. La Organizacin Mundial de la Salud, ha diseado un plan bastante sencillo. Se trata de una "escalera analgsica" que consta de tres peldaos correspondientes a tres categoras de analgsicos: analgsicos perifricos, no opioides o menores (prototipo: AAS), analgsicos opioides dbiles (prototipo: codeina) y analgsicos opioides potentes (prototipo: morfina). El arsenal teraputico que podemos necesitar no va ms all de 9 10 frmacos. Es preferible conocer bien unos pocos que tener un conocimiento superficial de la mayora de los existentes. El esquema de dicha escalera sera: Escaln I: AINE coadyuvantes. Escaln II: Opioide menor AINE coadyuvantes. Escaln III: Opioide mayor AINE coadyuvantes. Obsrvese que en todos los peldaos, aparte del analgsico correspondiente, siempre consta que se puede aadir, cuando sea necesario, medicamentos coadyuvantes o coanalgsicos. En los escalones II y III, se puede aadir, cuando sea necesario, los analgsicos del primer escaln. Lo que nunca se debe hacer es mezclar los analgsicos del II y III escaln, es decir, no dar nunca dos opioides juntos. Se podra aadir un cuarto escaln: seria la infusin continua de morfina por va subcutnea o por va espinal. Su empleo no excluye el uso simultneo de medicacin coadyuvante 16. IV. SEDACIN Los pacientes graves necesitan con frecuencia sedacin para contrarrestar un entorno ruidoso y habitualmente ansigeno, dolor y/o intenso disconfort derivado de las mltiples exploraciones, terapias y procedimientos de monitorizacin a que son sometidos y deprivacin de sueo. Estas circunstancias pueden conducir a la aparicin de comportamientos psicticos, agitacin y otras alteraciones que adems de ocasionar sufrimientos adicionales al paciente pueden producir autolesiones, inestabilidad hemodinmica, prdida de lneas intravasculares, desplazamiento de drenajes, etc., aparte del incremento de trabajo necesario para su cuidado. Por todo ello, resulta escasamente discutible la necesidad de sedacin en los pacientes graves. Sin embargo, no resulta tan claro el grado de sedacin ptimo. Hay quien prefiere una sedacin "cooperativa" y quienes optan por una sedacin ms profunda para permitir solamente la reaccin ante estmulos intensos
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. La

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sedacin completa no est exenta de complicaciones: trombosis venosa profunda, posibilidad de lesiones neurolgicas por compresin, mayor incidencia de lesiones cutneas por decbito, atrofia muscular, inestabilidad hemodinmica por vasoparlisis, riesgo vital ante desconexiones de tubos que pasan desapercibidos, depresin de la inmunidad, enmascaramiento de problemas neurolgicos y mayor necesidad de vigilancia por parte del personal sanitario. En la actualidad, se tiende ms a la primera opcin, mantener al paciente algo menos sedado, dormido pero reactivo, con una mayor preocupacin por el entorno del paciente y el patrn natural de sueo, aunque si bien hay ocasiones en que es necesaria una sedacin ms profunda, requiriendo incluso, la adicin de un relajante muscular 2. En cualquier caso, parece clara la necesidad de usar escalas de sedacin que permiten titular la respuesta clnica a los frmacos sedantes y monitorizar objetivamente la profundidad de la sedacin 22. 1. Valoracin del nivel de sedacin y su manejo. Disponemos de una serie de escalas que, tomando como base la escala del coma de Glasgow (figura 4) y adaptndola al paciente intubado, permiten una aproximacin bastante exacta al nivel de sedacin y establecer las variaciones teraputicas oportunas para llegar al nivel deseado. Estas escalas son las de Cook y Palma (figura 5) y la de Ramsay-Hunt (figura 6). En pacientes con sedacin o coma inducido por barbitricos, el mtodo de monitorizacin ideal es el electroencefalograma. El nivel ptimo es difcil de estandarizar, por esto, pese a todo el arsenal teraputico de que disponemos, la buena sedacin sigue teniendo algo de arte y algo de ciencia. La forma ptima de sedar a un paciente ser aquella que tras la retirada o disminucin de la administracin del sedante, el paciente mejora su nivel de conciencia de forma rpida, accediendo al que va a ser su estado de conciencia basal en el menor tiempo posible 4. Por estos motivos, la sedante ideal debera cumplir los siguientes requisitos: deben de ser de accin rpida, vida media corta, ser potente, con alto ndice teraputico, ser hidrosolubles para poder administrarlos en infusin continua, no producir metabolitos activos, no tener efectos antianalgsicos, no producir alteraciones cardiovasculares, respiratorias, hepticas, inmunolgicas ni endocrinolgicas y no producir nuseas, vmitos ni retencin urinaria. Este frmaco no existe pero algunas benzodiacepinas (BZD) y el propofol renen muchas de estas caractersticas 22. 2. Frmacos con propiedades sedantes.

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A/ Benzodiacepinas 1/ Caractersticas fsico-qumicas. Son sustancias insolubles en agua, con carcter bsico dbil y muy lipoflicas. Todas derivan del clordiacepxido, que tiene una estructura compuesta de un anillo bencnico, otro diacepnico y un radical fenil; se han sintetizado tres clases de BZD con aplicacin en sedacin y anestesia: las 1,4 BZD clsicas (diacepam, flunitracepam, nitracepam, clonacepam, loracepam), las oxacino y oxazolo BZD que son transformadas in vivo a 1,4 BZD y las triazol e imidazol BZD obtenidas por la adicin de una anillo suplementario triazol (triazolam) o imidazol (midazolam, flumacenil). La estructura qumica del midazolam se modifica segn el pH de la solucin en que se encuentra; a pH superior a 4, el anillo diacepnico est cerrado y el compuesto es liposoluble, a pH inferior a 4, se produce una apertura reversible del anillo que le da gran hidrosolubilidad 2/ Propiedades farmacocinticas 4, 22, 23. En general, son frmacos con una elevada lipofilia al pH fisiolgico de la sangre (la que menos, loracepam). Todas se absorben de forma prcticamente completa cuando se administran por va oral. Tras la administracin de una dosis nica, es la velocidad a la que se produce la absorcin a partir del tubo digestivo la que determina la rapidez en aparecer sus efectos, o incluso su intensidad. El tiempo que tarda en alcanzarse la concentracin mxima en sangre (Tmax) es generalmente alrededor de una hora, aunque algunas muestran valores distintos (tabla 18). La unin a protenas plasmticas es alta de tal manera que alteraciones en la cifra de albmina modificarn la fraccin plasmtica libre y por lo tanto la actividad clnica. Difunden ampliamente por todo el organismo y atraviesan fcilmente la barrera hematoenceflica y la placenta. La obesidad aumenta la distribucin en el tejido graso; al no cambiar el aclaramiento plasmtico, la semivida se alarga por el retraso en el retorno del frmaco al plasma (por ello en obesos, la dosis de carga debe calcularse en relacin al peso total pero la dosis de mantenimiento, en funcin del peso magro). Se metabolizan en el hgado por oxidacin microsomal (producen metabolitos activos) y posterior glucuronoconjugacin (productos inactivos). Una vez glucuronizados son eliminados por va renal (la insuficiencia renal puede aumentar el volumen de distribucin (Vd) y disminuir la fraccin unida a las protenas plasmticas, con lo que la fraccin libre aumenta y paralelamente lo hace su actividad). Una clasificacin til de las BZD es la que se hace en funcin de su semivida de eliminacin (t1/2) (tabla 18). La actividad de las oxidasas microsomales est sujeta a diferentes influencias: es menor en el anciano que en el adulto o el joven y en ciertas
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22

. En Espaa, existen

comercializados unos 30 principios activos derivados de la BZD (tabla 17) 23.

enfermedades hepticas (cirrosis) y puede ser bloqueada por frmacos que utilicen esta misma va metablica (cimetidina, estrgenos, disulfiram, isoniacida) lo cual incrementara sus efectos. 3/ Mecanismo de accin 22, 23. Las BZD actan mediante su fijacin a receptores que se encuentran en ciertas reas del cerebro y de la mdula espinal. Este receptor forma parte de una estructura muy compleja que incluye tres elementos fundamentales: el propio receptor de las BZD, un receptor sobre el que acta un aminocido inhibitorio, el cido gamma amino butrico (GABA), y un canal que regula la entrada del cloro hacia el interior de la neurona (ionforo del cloro). En ausencia de GABA, el canal del cloro seria impermeable para este ion; sin embargo, cuando el receptor gabargico fuera estimulado, se modificara la estructura tridimensional del complejo receptor GABA ionforo del cloro con la consiguiente apertura del canal del cloro, el paso del ion al interior de la neurona postsinptica con un estado de hiperpolarizacin de la membrana. En este estado, la clula respondera mucho menos o no respondera a los estmulos sinpticos excitatorios y en consecuencia su excitabilidad quedara bloqueada. Las BZD actuaran facilitando la accin inhibitoria, tanto pre como postsinptica, del GABA. Las neuronas que contienen GABA se encuentran muy ampliamente distribuidas por todo el sistema nervioso central lo que explicara la amplitud, y tambin la relativa falta de especificidad, de las acciones de las BZD. Existen adems receptores perifricos no ligados a estructuras nerviosas ni a la accin del GABA que se encuentran ampliamente diseminados por el organismo de los cuales no se conocen bien sus funciones . Una BZD, el flumacenil, se fija al receptor pero carece de eficacia para producir las acciones de otras BZD (no posee ningn efecto intrnseco sobre el sistema nervioso central, incluso a dosis muy superiores a las usadas en clnica), no tiene ningn efecto sobre el canal del cloro. Su accin se realiza por desplazamiento competitivo de las BZD de sus receptores; se comporta como un antagonista puro. 4/ Acciones farmacolgicas . a) Prcticamente, todos los efectos significativos de las BZD se deben a sus acciones sobre el sistema nervioso central. El perfil de actividad de estos frmacos es prcticamente superponible, si bien en ciertos casos presentan propiedades distintivas que pueden justificar algunas indicaciones clnicas (clonacepam es particularmente eficaz en ciertas formas de epilepsia). En relacin al nmero de receptores ocupado, la secuencia de efectos que producen estos frmacos sera la siguiente: ansiolisis - efecto anticonvulsivante - sedacin ligera
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descenso de la atencin amnesia - sedacin intensa relajacin muscular - hipnosis apnea y prdida de conocimiento 22. No originan un estado anestsico general verdadero, de hecho, persiste cierto grado de conciencia y no se puede alcanzar una relajacin muscular suficiente como para permitir la intervencin quirrgica
24

. Otros efectos sobre el sistema nervioso

central: disminuyen el consumo metablico de O2 cerebral produciendo un descenso adaptativo del flujo sanguneo cerebral y una disminucin de la presin intracraneal aunque este ltimo no es un efecto constante; estos efectos son dosis dependientes hasta un cierto nivel (saturacin de receptores). b) Acciones sobre el sistema cardiovascular
24

. Sus acciones a este nivel no pueden

considerarse significativas en sujetos normales, no obstante, cobran importancia cuando se usan como medicacin preanestsica. En estas condiciones, las BZD disminuyen la presin arterial y aumentan la frecuencia cardiaca. Este efecto puede ser secundario a una disminucin de las resistencias perifricas (caso del midazolam) o bien a una disminucin del trabajo ventricular izquierdo (caso del diacepam). Adems, para diacepam se ha descrito su capacidad de aumentar el flujo coronario e inducir un cierto efecto inotropo negativo. c) Acciones sobre la respiracin
23, 24

. Dosis con efecto hipntico de BZD carecen de

efectos significativos sobre la respiracin en sujetos normales. A dosis preanestsica, se ha descrito una disminucin de la respiracin alveolar acompaada de hipoxia que aunque no es en s peligrosa puede verse exagerada y cobrar importancia en sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o al asociarse a otros depresores del sistema nervioso central como los opioides o el alcohol. Se ha descrito que las BZD, a dosis normales, pueden empeorar las alteraciones de la respiracin asociadas al sueo, en parte debido a una disminucin de la respuesta ventilatoria al CO2 o por alterar la funcin de la musculatura respiratoria. 5/ Efectos indeseables 23, 24. Las BZD son frmacos muy seguros. La mayor parte de sus posibles efectos indeseables son una extensin de su propia accin farmacolgica. a) La sedacin excesiva es con mucho el ms frecuente, depende de la dosis, variaciones interindividuales en la suceptibilidad, edad, duracin del tratamiento y la existencia de enfermedades hepticas que impidan su depuracin. Adems puede observarse: alargamiento del tiempo de reaccin, incoordinacin motora, confusin, desorientacin, letargo, disartria, dificultad para el aprendizaje, amnesia antergrada, ataxia, vrtigo y alteraciones psquicas como pesadillas o delirio. Incrementan los sntomas de las demencias. Una reaccin infrecuente, pero peculiar, es la aparicin de un cuadro paradjico de agitacin,
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agresividad y conducta hostil. b) A dosis elevadas o por va IV pueden producir depresin cardiorrespiratoria. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden ser mas sensibles a los efectos de las BZD. La apnea del sueo seria una contraindicacin para el empleo de estos frmacos. c) Si se toman al final del embarazo pueden producir alteraciones en el recin nacido, sobre todo en prematuros, como retrasar el inicio de la respiracin, producir flaccidez muscular y temperatura anormalmente baja (sndrome floppy-baby) . Si se toman durante al lactancia, el nio puede tener problemas para iniciar la alimentacin o presentar una sedacin excesiva. d) Existe posibilidad de abuso, dependencia fsica y psquica y sndrome de abstinencia. 6/ Indicaciones 25 . a) trastorno por ansiedad generalizada, ataques de pnico, trastornos fbicos, obsesivocompulsivos y por estrs postraumtico. b) ansiedad asociada a enfermedades orgnicas y al uso de ciertos medicamentos. Ansiedad asociada a trastornos depresivos, estabilizador en trastornos bipolares (clonacepam). c) abstinencia a sustancias (alcohol y drogas). d) acatisia secundaria a neurolpticos. e) agitacin psictica. f) como anticonvulsivante, relajante muscular, coadyuvante de anestesia. g) cefalea tensional, temblores. h) nauseas/vmitos de la quimioterapia. 7/ Uso de benzodiacepinas en sedacin. a) Midazolam (Dormicum). Como se expres anteriormente, la vida media corta es esencial para que un sedante se aproxime al ideal en sedacin para el paciente grave, ello descarta todas las BZD de accin intermedia y larga para uso prolongado (importante acmulo del frmaco y/o sus metabolitos). Tambin es importante la hidrosolubilidad para permitir la administracin por va IV continua (niveles de sedacin estables). El uso de sedantes para exploraciones o procedimientos invasivos tambin requiere frmacos con semivida corta (acortamiento del tiempo de vigilancia). Todo ello hace que en el momento actual, midazolam sea la mejo benzodiacepina para sedacin prolongada y sedacin puntual. Existe una buena correlacin entre los niveles plasmticos de midazolam y su efecto clnico. El ndice teraputico es unas 25 veces superior al del tiopental y propofol. Tras un
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bolo IV de 5 mg en un sujeto sano, alcanza su pico de accin en 5-10 minutos, con una vida media corta (aproximadamente una hora). Tras su administracin en infusin IV continua y prolongada se produce un impredecible alargamiento de su vida media con importante acumulacin del frmaco. Tambin, como otras BZD, se alarga su vida media con el aumento de la edad, en el fallo heptico o renal, la insuficiencia cardiaca (o postoperatorio de ciruga cardiaca) y en pacientes crticos 22. Dosis: induccin: 0,2 mg/Kg; perfusin: 0,05-0,2 mg/Kg/h
4

. Se puede usar por va intranasal 26. b) Alprazolam (Trankimazin). Vida media corta, de eleccin en el trastorno de pnico

con o sin agorafobia y en el trastorno de ansiedad con sintomatologa depresiva leve. Produce sndrome de abstinencia severo por lo que se debe retirar muy lenta y progresivamente. Dosis: hasta 10 mg/dia en tres tomas 25. c) Loracepam (Orfidal, Idalprem). Accin intermedia, usado sobre todo en ansiedad, poca sedacin diurna y mnimo efecto miorrelajante, til en insuficiencia heptica. Dosis: hasta 10 mg/dia en 2-4 tomas 25. d) Oxacepam (Adumbran). Duracin de accin intermedia pero de absorcin lenta por lo que es til como ansiolitico en ancianos, de eleccin para sedacin en insuficiencia heptica. Dosis: hasta 180 mg/dia en cuatro tomas 25. e) Clorazepato dipotsico (Tranxilium). Esta especialmente indicado cuando el cuadro predominante es la ansiedad, tambin en deprivacin alcohlica. Su presentacin inicial no es activa, siendo el desmetil-diacepam su metabolito activo. Tiene efecto bsicamente ansioltico con menor accin hipntica y miorrelajante. Durante los prmeros dias de su uso puede producir laxitud y somnolencia, sequedad de boca y visin borrosa. Puede crear situaciones de abuso y dependencia. Se potencia su efecto con otros depresores del sistema nervioso central, antidepresivos, betabloqueantes o eritromicina. Dosis: hasta 45 mg/dia en 2-3 tomas, dependiendo del grado de ansiedad 25, 27. f) Diacepam (Stesolid, Valium). Es la BZD ms estudiada y el estandar frente al que se comparan las dems. til en diversas situaciones clnicas: ansiedad, insomnio, deprivacin alcohlica, relajante muscular, abstinencia de opioides, estatus epilptico. En ancianos existe peligro de acumulacin por su larga vida media, por lo que al igual que en broncpatas y hepatpatas, se debe reducir la dosis o usar otra BZD con menor vida media. En caso de agitacin intensa, se puede usar la va IM con efectos menos predecibles por su absorcin errtica, prefirindose la administracin en el deltoides por su mayor irrigacin. Dosis mxima: 3 mg/Kg/dia 25.

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g) Flumazenil (Anexate). Revierte los efectos normales o adversos de cualquier BZD y permite una ms alta manejabilidad de estas. Dosis habituales: 0,2-0,5 mg en bolo IV, a veces son necesarios suplementos de 0,1 mg cada minuto hasta completar una dosis mxima de 2 mg. Su semivida es mas corta que la del midazolam por lo que, como en el caso de naloxona y frmacos opiceos, se puede producir resedacin por lo que es preciso administrarlo de forma continua a dosis de 0,2-1 mg/hora. Su alta fraccin plasmtica libre le confiere una muy buena relacin dosis-efecto. El ndice teraputico es 10 veces superior al del midazolam y mas de 300 veces el del tiopental y propofol. No altera los niveles plasmticos de las BZD ni estas afectan su metabolismo. No existen interferencias farmacocinticas entre las BZD y su antagonista 22. B/ Propofol (Diprivan, Ivofol). Es un hipntico de corta duracin de accin con moderado efecto ansioltico y amnsico, perteneciente a la familia de los alquilfenoles. La sustancia activa es el 2,6 diisopropilfenol. Al igual que las benzodiacepinas no posee efectos analgsicos. Su accin se produce a travs de la potenciacin de los efectos inhibitorios gabargicos sin unirse directamente a los receptores GABA. 1/ Farmacodinmica
1, 2, 4

Al ser altamente lipoflico, tras una dosis difunde rpidamente desde la sangre al encfalo y los tejidos, lo que justifica su rapidez de accin, comenzando su efecto anestsico entre 20 y 80 segundos tras su administracin. La unin a protenas plasmticas es muy elevada (98%). Su vida media es muy corta, menos de 30 minutos. Se metaboliza fundamentalmente conjugndose con el cido glucurnico, formando metabolitos inactivos que se excretan por la orina. La eliminacin es tan rpida que se pens en la existencia de mecanismos extrahepticos (en animales de experimentacin se ha demostrado una extraccin plasmtica del frmaco relativamente importante por parte del pulmn, lo que contribuye a la rapidez de su eliminacin). El despertar de pacientes sedados con propofol, a dosis habituales ocurre entre 2 y 10 minutos despus de su supresin. En ancianos la eliminacin es ms lenta. En insuficiencia heptica y/o renal no hay modificaciones significativas del metabolismo de esta sustancia. Produce tolerancia en infusiones prolongadas. 2/ Efectos generales 1, 2, 4. a) Sistema nervioso central: a dosis bajas produce sedacin suave (efecto ansioltico, til en clnica) y, a medida que se aumenta el ritmo de perfusin, se puede llegar a anestesiar al paciente. La induccin del sueo y la recuperacin estn libres de efectos excitantes y se
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obtiene una aceptable relajacin muscular. A nivel cerebral, disminuye el metabolismo neuronal y aumenta las resistencias vasculares cerebrales con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo cerebral y de la presin intracraneal en los pacientes con hipertensin endocraneal. Por otro lado, la suspensin del propofol permite una valoracin neurolgica dentro de los primeros 15 minutos, lo que puede ser de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes con traumatismo craneoenceflico. Se han descrito efectos anticonvulsivantes en pacientes tratados con propofol. Sobre el centro respiratorio, puede inducir depresin respiratoria e incluso pnea pero slo a dosis elevadas. b) Efectos cardiovasculares: una dosis de induccin anestsica (2-2,5 mg/Kg) produce descensos de la presin arterial de aproximadamente un 30%, que puede ser mayor en pacientes inestables o ancianos. El mecanismo consiste en un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, vasodilatacin venosa, disminucin del inotropismo y a una escasa respuesta en el incremento de la frecuencia cardiaca, probablemente por un efecto vagotnico o simpaticoltico. En perfusin continua no produce alteraciones hemodinmicas diferentes de las del midazolam. No tiene efectos arritmgenos. c) Otros efectos: tiene efecto antiemtico y antipruriginoso, no tiene efectos secundarios sobre la motilidad intestinal, la esteroidognesis, la coagulacin o la funcin heptica. Tie la orina de color verdoso. 3/ Inconvenientes
1, 4, 28

Es necesario administrarlo en solucin lipdica con el aporte calrico extra que comporta lo que se debe tener en cuenta en infusiones prolongadas, se recomienda la determinacin de triglicridos en plasma. Dado que el disolvente no contiene conservantes antimicrobianos pueden crecer microorganismos por lo que se debe extremar la asepsia durante su administracin. Existe riesgo de hipotensin, principalmente en pacientes hipovolmicos y en administracin en bolo. Produce dolor si se inyecta en vena perofrica. Produce actividad muscular (escalofrios, movimientos desordenados y temblores) en el 14% de los enfermos cuando se usa en bolos. Otro inconveniente es su alto precio. 4/ Dosis: induccin: 1-2,5 mg/Kg; perfusin: 1-6 mg/Kg/h. C/ Etomidato (Hypnomidate, Sibul) 1, 4. Es un hipntico de accin ultracorta que acta a nivel del GABA con recuperacin rpida de sus efectos. Es un derivado imidazlico que se utiliza para induccin anestsica o como anestsico IV. Por sus propiedades como son la produccin de hipnosis de forma muy rpida, la estabilidad hemodinmica, no libera histamina 2, mnima depresin respiratoria,
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proteccin cerebral (no aumenta la presin intracraneal) y su rpida recuperacin tras perfusin continua, hizo que se pensase en l como un frmaco idneo para sedacin en pacientes crticos; sin embargo, disminuye la esteroidognesis sin respuesta a estmulos de ACTH, puede darse esta situacin incluso tras la administracin de una dosis aislada; adems, se ha descrito una relacin entre su uso y el aumento de la mortalidad en politraumatizados, motivo por el que no se recomienda su uso en sedacin prolongada. La supresin de cortisol es reversible y con vitamina C se acelera esta situacin de reversibilidad. Carece de efecto analgsico y en ancianos puede producir depresin respiratoria. Su principal indicacin es la induccin anestsica para la intubacin orotraqueal en pacientes con inestabilidad hemodinmica, siempre asociado a morfina o una BZD. Tambin podra ser el frmaco de eleccin en la cardioversin elctrica 29. Dosis: 0,3-0,5 mg/Kg. D/ Neurolpticos 1, 2, 4. Las fenotiacinas tiene indicaciones muy especficas en Urgencias, siendo la clorpromacina la ms usada del grupo. Clorpromacina (Largactil) y levomepromacina (Sinogan) se usan en agitaciones intensas por su mayor efecto sedante. Como efecto adverso puede producir hipotensin arterial grave por bloqueo alfa-adrenrgico y vasodilatacin secundaria. Dosis de induccin de clorpromacina: 25-100 mg. Ms inters tiene el grupo de las butirofenonas, de las cuales las mas usadas son haloperidol y dehidrobenzoperidol. Son frmacos antipsicticos aunque tambin tiene accin antiemtica y antihistamnica. Potencian la accin de los analgsicos, sedantes y anestsicos. Su mecanismo de accin es a nivel del sistema nervioso central antagonizando la accin de la dopamina en los ganglios de la base fundamentalmente, de ah que se produzcan sntomas extrapiramidales como efectos secundarios (una vez instaurados estos sntomas, la retirada de los neurolpticos suele ser suficiente, a veces puede ser necesario administrar anticolinrgicos: biperideno, Akineton). Se absorben bien por todas las vas. El metabolismo de estas sustancias es heptico y la eliminacin es por bilis y orina. Sus efectos sobre el sistema nervioso central son los de producir calma en pacientes excitados. Son tiles en el tratamiento de la angustia y el pnico, creando cierta indiferencia ante estas situaciones. Provocan sueo de poca intensidad. Sus efectos sobre el aparato respiratorio son insignificantes. Sobre el aparato cardiovascular producen disminucin del volumen minuto cardiaco, a dosis bajas y normales se debe a la disminucin de la precarga

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que produce la vasodilatacin por su efecto alfabloqueante; a dosis ms altas, tienen efecto inotropo negativo. Poseen tambin efectos antiarrtmicos de alguna consideracin. Sobre el rin, disminuye los efectos diurticos de las perfusiones de dopamina a dosis bajas. Se han descrito arritmias ventriculares tipo "torsade de pointes" asociadas al uso de haloperidol; existe la posibilidad de desencadenar el sndrome neurolptico maligno, aunque no es frecuente. El haloperidol (Haloperidol), que tiene un amplio uso en Psiquiatra, tambin se muestra til cuando se prefiere tener consciente al paciente y los ansiolticos no son eficaces. Se dan dosis de 2-10 mg IV lento, segn severidad, se puede repetir la dosis cada 30 minutos, mximo 100 mg/da
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. En perfusin 2-4 mg/h. Es el neurolptico de eleccin en ancianos,

aunque se recomienda reducir las dosis. El droperidol (Dehidrobenzoperidol, [Thalamonalasociado a fentanilo]) tiene menor duracin que haloperidol y es ms potente como alfa-antagonista. Dosis de 2 a 5 mg por va IV o algo mayores por va IM, puede repetirse de dos a seis veces al da. El tiapride (Tiaprizal) es un neurolptico con escaso efecto depresor del centro respiratorio, que tiene efecto ansioltico y reduce las manifestaciones gastrointestinales y autonmicas. Es ineficaz para las convulsiones. til en sndromes por deprivacin alcohlica. Dosis: 400-1.800 mg/dia repartidos en 4-6 dosis; por va IV se administra en perfusin continua. E/ Ketamina (Ketolar) 2, 4, 30. Es una fenciclidina con efectos analgsicos o anestsicos en funcin de la dosis utilizada. Produce hipnosis de corta duracion, unos 30 minutos, en los que el paciente puede permanecer con los ojos abiertos, con midriasis y lagrimeo. Presenta un mnimo efecto depresor respiratorio, conservando reflejos protectores de la va area, produce broncodilatacin por lo que puede ser til en el estatus asmtico al contribuir a mejorar el broncoespasmo. Produce amnesia antergrada. Tiene efecto simptico-mimtico por lo que aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial y tiene efecto inotropo negativo. Puede ocasionar alucinaciones y cuadros psicticos hasta en el 50-70% de los pacientes lo que limita su uso (se controla con benzodiacepinas
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). En pacientes con traumatismo craneoenceflico

puede aumentar la presin intracraneal por retencin de CO2, aumentando tambin el consumo de oxgeno cerebral y el flujo sanguneo cerebral. Se ha usado con xito, asociado a BZD, en situaciones de inestabilidad hemodinmica.

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Est contraindicado en la hipertensin endocraneal, cardiopatia isqumica y glaucoma. Dosis: induccin: 0,5-1 mg/Kg; perfusin: 0,7-3 mg/Kg/h. F/ Barbitricos 4. Son frmacos derivados del cido barbitrico. Constituyen el grupo ms antiguo de sedantes y aunque hoy estn prcticamente en desuso, siguen teniendo indicaciones muy concretas. Actan a nivel de la corteza cerebral y el sistema reticular activador ascendente inhibiendo la fosforilizacin oxidativa y la formacin de ATP. Se usan en el paciente en estatus epilptico y que precisa ventilacin mecnica. Tambin estn indicados como ltimo escaln en el tratamiento mdico de la hipertensin intracraneal. A dosis muy elevadas, disminuyen la actividad cerebral hasta el punto de obtener un electroencefalograma plano. Son hipotensores potentes por depresin cardiovascular: descienden el gasto cardiaco por disminucin de la precarga secundaria a la venodilatacin derivada del bloqueo ganglionar y tienen efecto depresor directo sobre el centro vasomotor del tronco cerebral. Su utilizacin en pacientes con cardiopata previa o en situacin de hipovolemia es muy peligroso. Son potentes depresores respiratorios. Estn contraindicados en el estatus asmtico pues producen liberacin de histamina que pueden inducir o agravar el broncoespasmo, tambin en pacientes con historia de porfiria aguda intermitente (son inductores enzimticos). Dosis subanestsicas pueden inducir laringoespasmo. Fenobarbital (Luminal). Usado como anticonvulsivante solo o asociado a difenilhidantoina, tambin para disminuir la presin intracraneal. Dosis de carga: 3-5 mg/Kg en bolos de 50-100 mg seguido de perfusin a 1-2 mg/Kg/h. Tiopental sdico (Pentotal). Su vida media es de 5-10 horas. Metabolismo heptico por lo que la insuficiencia heptica y la edad avanzada prolongan su vida media. Dosis: induccin: 1-3 mg/Kg; perfusin: 100-250 mg/h. G/ Pregnanolona 1, 4. Es un hipntico anestsico de reciente introduccin. Pertenece al grupo de los pregnanos y no tiene efectos endocrinos. No es soluble en agua y se ensaya en formulacion lipdica. Su potencia anestsica en humanos en 3,2 veces la del propofol y seis veces la del tiopental. El metabolismo es hepatico y la eliminacin es renal y entrica. Puede producir hipertermia y depresin respiratoria importante pero tiene poca repercusin hemodinmica y cardiovascular. En un nmero importante de pacientes aparece leucocitosis que desaparece en
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24 horas. Con dosis de 1 mg/Kg de peso se produce la induccin en alrededor de un minuto, el paciente abre los ojos a los 17 minutos y levanta la cabeza tras una orden a los 20 minutos. An no existen estudios realizados con utilizacin prolongada de este anestsico. H/ Clonidina (Catapresan) 2, 31. Es un alfa-2 agonista central. La estimulacin de los receptores alfa-2 cerebrales produce una disminucin de la eferencia simptica, incrementando el tono vagal y produciendo sedacin, ansiolisis e incluso analgesia. La clonidina, de forma aislada, se ha empleado con xito para prevenir los cuadros de deprivacin por opiceos y alcohol. Por otro lado, dado que el organismo responde a los sedantes con mecanismos de contrarregulacin (aumentando los niveles de catecolaminas cerebrales), el empleo de clonidina como complemento de otros sedantes puede ser til porque descienden las necesidades de estos y evita la paricin de cuadros de deprivacin. Ademas de su efecto sedante, ansiolitico y analgesico sin depresin respiratoria, puede preservar la funcin renal (al actuar a dicho nivel como vasodilatador), limitar el ascenso de la presin intracraneal (al aumentar las resistencias vasculares y disminuir el flujo cerebral) y disminuye el catabolismo proteico en los sometidos a ciruga abdominal de alto riesgo. Sus efectos secundarios derivan de sus efectos hemodinmicos estando contraindicada en pacientes hipotensos, bradicrdicos o con problemas de la conduccin cardiaca. Las dosis suelen ser mayores que las empleadas como antihipertensivo. Por via IV se emplea dosis de carga de 300 g y perfusion a 55 23 g/h. La retirada debe ser progresiva para evitar crisis hipertensivas (en estos casos se ha demostrado til el labetalol IV). I/ Clormetiazol (Distraneurine) 1, 25. Es un derivado tiazlico de la vitamina B1 que, por va IV, causa sedacin profunda y sueo sin efectos analgsicos. Es anticonvulsivante e hipntico sedante, provoca poca depresin respiratoria conservando los reflejos. Su vida media corta (4 horas) y la ausencia de metabolitos intermedios facilita su uso sin efectos acumulativos. Sus efectos cardiovasculares son insignificantes. Desde hace bastante tiempo se ha usado en el tratamiento del delirium tremens. Se produce un rpido despertar tras infusiones breves pero cuando estas sobrepasan las 48 horas, la reversin de su efecto se encuentra retardada. Como hipntico, en deprivacin alcohlica, se emplea por va IV a una concentracin del 0,8% a una velocidad de 480 ml/h hasta que el paciente se duerme (4-6 minutos)

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prosiguiendo despus a una velocidad de perfusin de 120 ml/h. Por esta va, puede producir parada cardiorrespiratoria por lo que se debe con monitorizacin permanente en medio hospitalario. En ancianos, se puede usar como hipntico cuando estn contraindicacdas las BZD. Como sedante se usan dosis inferiores en funcin de la magnitud de la sedacin deseada. Como inconvenientes sealaremos la necesidad de aportarse con ciertos volumenes de lquido, el provocar una discreta hipersecrecin nasal, salivar y bronquial y el ser algo irritante para el endotelio venoso. Tambin produce trastornos gastrointestinales (dispepsia, nuseas, vmitos), hipertensin arterial transitoria, estornudos y cefalea frontal. Permanece dudosa su nefrotoxicidad. Muy adictivo (no usar durante ms de siete dias por riesgo de dependencia). V. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (BNM) Los BNM se usan ampliamente para facilitar la intubacin, y en una gran variedad de situaciones, para un mejor manejo del paciente en ventilacin mecnica. Para asegurar un uso adecuado del agente paralizante, debemos conocer tanto los riesgos como los beneficios de su uso, as como las caractersticas de cada frmaco y sus interacciones con otras drogas 2. Los BNM no alteran el sensorio y no proporcionan analgesia, ansiolisis o amnesia; seria terrible sentirse paralizado mientras se tiene dolor y se conserva la conciencia, por lo cual a todo paciente al que se le va a administrar un BNM, debe estar adecuadamente analgesiado y profundamente sedado (grado 5-6 de la escala de Ramsay), adems de tener asegurada de forma fiable y constante la funcin respiratoria 32. 1. Clasificacin y mecanismo de accin de los BNM. Recordemos que cuando un impulso nervioso alcanza la unin neuromuscular, se liberan grandes cantidades de acetilcolina al espacio sinptico, alcanzando los receptores para acetilcolina de la membrana postsinptica y desporalizndola. La acetilcolina es hidrolizada por la acetilcolinesterasa, que se encuentra a nivel pre y postsinptico, con lo que la membrana postsinptica se repolariza 4. Encontramos una serie de sustancias que actuan antes de la sinapsis, impidiendo la liberacin del neurotransmisor y otros frmacos de accin postsinptica, serian los verdaderos BNM, que actuan modificando la sensibilidad de la unin neuromuscular a la acetilcolina o variando el umbral para la propagacin del estimulo desde la unin neuromuscular al resto de la fibra muscular 33. A/ Los frmacos de accion presinptica pueden ser: 1/ sustancias que impiden la
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sntesis de acetilcolina; 2/ inhibidores de su liberacin como a) calcio y magnesio, la disminucin del calcio o el aumento del magnesio reducen la liberacion de acetilcolina ocurriendo lo contrario en la situacin inversa; b) algunos antibioticos como estreptomicina y gentamicina, actan de manera similar al deficit de calcio 33. B/ Los BNM actan a travs de su unin con el receptor colinrgico nicotnico de la placa motora: 1/ cuando los BNM se unen de forma no competitiva produciendo primero una contraccin en el msculo (agonismo colinrgico), y una relajacin despus, hablamos de BNM despolarizantes 2, 30. La estructura qumica de estos productos es muy semejante a la de acetilcolina y por tanto pueden combinarse con los receptores postsinpticos; pero su accin, al no ser hidrolizados tan rpidamente es ms prolongada que la provocada por acetilcolina. Hay una serie de signos caractersticos: presencia de fasciculaciones, producen tolerancia, los anticolinestersicos no suprimen el bloqueo
33

. 2/ cuando la unin se hace de forma

competitiva, inhibiendo la transmisin neuromuscular sin antes estimularla (antagonismo colinrgico), hablamos de BNM no despolarizantes 2, 32. En estos casos, el efecto del relajante se puede revertir aumentando la cantidad de acetilcolina para ocupar los receptores a medida que se vayan liberando del frmaco por redistribucin del mismo; para conseguir este efecto se usan sustancias con accin anticolinestersica como, por ejemplo, neostigmina, fisostigmina o edrofonium; sin embargo, hay que recordar que el bloqueante sigue presente, es decir, no se acelera su eliminacin. Ahora no se producen fasciculaciones musculares previas al bloqueo neuromuscular, el potasio antagoniza los BNM competitivos, tambin al bajar la temperatura disminuye el efecto de este grupo de frmacos (tabla 19) 2, 4, 33. 2. Indicaciones de los BNM. Se pueden administrar a corto o a largo plazo. A corto plazo, facilitan la intubacin endotraqueal, la adaptacin puntual de los pacientes a la ventilacin mecnica cuando una profunda sedacin no es suficiente, la realizacin de diferentes procedimientos diagnsticos o teraputicos, o el traslado interhospitalario de pacientes ventilados. A largo plazo, nos permiten la instauracin de tcnicas de ventilacin mecnica no convencionales en pacientes con muy baja distensibilidad pulmonar donde es necesaria una adaptacin completa del paciente. Tambin puede ser necesario para el control de pacientes ventilados por estatus asmtico, hipertensin endocraneal, hipotermia severa, ttanos u otras toxinas neuromusculares y estatus epilptico (siempre con control electroencefalogrfico) 32. 3. Monitorizacin. Cuando los BNM se usan de forma prolongada, la monitorizacin se hace extremadamente importante, ya que factores como la variabilidad interindividual y
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determinadas situaciones clnicas (tabla 20), pueden hacer impredecible la respuesta a estos frmacos. Por otro lado, con la monitorizacin se evitar el uso de grandes dosis lo que conlleva bloqueo neuromuscular profundo y prolongado por acumulacin de dichos frmacos o sus metabolitos. Se realiza mediante la estimulacin de un nervio perifrico viendo la respuesta evocada en el msculo por l inervado; el tren de cuatro se considera el mtodo ms sensible y de mayor precisin. Consiste en dar 4 estmulos a una frecuencia de 2 Hz durante dos segundos (se puede repetir cada 10-20 segundos). En pacientes sin bloqueo neuromuscular las cuatro respuestas son de la misma amplitud, con un bloqueante se produce fatiga en la respuesta muscular. Ante la ausencia de otros medios , la evaluacin tctil del nmero de respuestas permite saber el grado de bloqueo: 1 respuesta 90% de bloqueo, 2 respuestas 80% de bloqueo , 3 respuestas 75% de bloqueo , 4 respuestas <75% de bloqueo 2, 32. 4. Caractersticas de los BNM (tabla 21). A/ BNM despolarizantes. La succinilcolina (Anectine, Mioflex) es el nico agente de uso comn. Su caracterstica ms importante es su rpido comienzo de accin y su corta duracin. Su nica indicacin es la intubacin. Tras una dosis de 1-1,5 mg/Kg, el paciente sufre parlisis completa en 45-90 segundos con una recuperacin del 95% a los 10-15 minutos. Es metabolizado por hidrlisis mediante la pseudocolinesterasa (colinesterasa plasmtica). Aproximadamente 1/32.000 pacientes presentan un dficit en la sntesis de esta enzima y otros poseen una forma atpica. Ambos grupos de personas sufren parlisis prolongada (1-5 horas). Varias enfermedades como la insuficiencia heptica, mixedema, embarazo, malnutricin y neoplasias pueden producir una disminucin en la concentracin de la colinesterasa plasmtica. En pacientes digitalizados se han descrito casos de arritmias. En circunstancias normales, una dosis habitual de succinilcolina, provoca elevaciones plasmticas de 0,5 meq/l de potasio que reviste importancia en ciertas situaciones patolgicas en las que el potasio ya esta elevado. Contraindicaciones para su uso: hiperpotasemia, grandes quemados, trauma medular, lesiones por aplastamiento, hipertermia maligna, lesiones de motoneurona superior e inferior y distrofias musculares 32, 33. B/ BNM no despolarizantes. Al estar fuertemente ionizados no atraviesan las barreras biolgicas, lo que limita de manera decisiva el paso a ciertos rganos como el encfalo, el feto en embarazadas o no ser activos por va oral al no pasar la barrera intestinal 33. 1/ Duracin de accin corta: a) Mivacurio (Mivacron). Se metaboliza tambin rpidamente por la colinesterasa plasmtica y por tanto bastante independiente en su eliminacion de la funcin renal 32.
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2/ Duracin de accin intermedia: a) Atracurio (Tracrium). Sufre una degradacin espontnea mediante efecto Hofmann a pH fisiolgico y temperatura corporal (el efecto Hofmann es una reacciin que implica la ruptura de puentes C-N+ por grupos anionicos formando laudonosina que puede tener efectos convulsivantes). Hay una segunda va metablica, mediante esterasas plasmticas. La va de Hofmann se acelera con los incrementos de pH y de la temperatura (alcalosis e hipertermia) y al contrario, predominando entonces la hidrlisis mediante las esterasas plasmticas. La farmacocintica del atracurio no cambia en el anciano ni en la insuficiencia heptica o renal lo que no ocurre con la laudonosina que posee una vida media muy prolongada (>1.400 minutos) en la insuficiencia heptica o renal 32. Se ha demostrado el nulo o poco efecto sobre el sistema cardiovascular; sin embargo, hay que tener cuidado con los bolos administrados rpidamente pues puede provocar liberacin de histamina y por tanto, hipotensin, taquicardia, broncoespamo y eritema 2. b) Cis-Atracurio (Nimbex). Es un ismero del atracurio. Posee una potencia similar al anterior con una mayor estabilidad cardiovascular y menor produccin de laudonosina lo que podra representar alguna ventaja respecto al anterior 2. c) Vecuronio (Norcuron). Se metaboliza en el hgado, se elimina por bilis y orina. En el anciano se prolonga el tiempo de accin al disminuir casi en un 50% su aclaramiento. En pacientes con cirrosis y/o colectasis, tambin aumenta la duracin de accin pero no en pacientes con hepatopatia alcohlica. En la insuficiencia renal, la duracin de accin tambin esta aumentada histamina 2. 3/ Duracin de accin larga: a) Doxacurio (Doxacurio). Es el BNM mas potente. Se elimina sin metabolizar por rin por lo que su vida media se prolonga en la insuficiencia renal. El hgado participa en menor proporcin. No produce liberacin de histamina ni inestabilidad hemodinmica 2, 32. b) Pancuronio (Pavulon). Se metaboliza en el hgado y parte se elimina por rin de forma inalterada. Su aclaramiento disminuye en ancianos como en pacientes con insuficiencia heptica, lo que prolonga su efecto. En la insuficiencia renal, su eliminacin se altera de forma muy importante por lo que se alarga su vida media y por tanto, su duracin de accin
32 29

. Presenta bastante estabilidad hemodinmica y no produce liberacin de

. Inhibe la reentrada de noradrenalina en la terminaciones nerviosas y por tanto puede

provocar hipertensin arterial, taquicardia y aumento del gasto cardiaco. Por estos efectos cardiovasculares, sobre todo el aumento de la frecuencia cardiaca, va disminuyendo su uso.

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Posee efecto vagoltico 2, 33. 5. Efectos secundarios 32. A/ Derivadas de la inmovilidad: 1/ Retencin de secreciones por supresin del reflejo tusgeno, disminucin de la capacidad residual funcional con descenso de la distensibilidad pulmonar (favoreciendo la aparicin de atelectasias e infecciones pulmonares). 2/ Ulceraciones, necrosis y lesiones nerviosas por presin. 3/ Limitacin en las exploraciones neurolgicas y abdominales 4/ Atrofia por desuso. 5/ Mayor riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. B/ Debilidad muscular prolongada tras suspender los relajantes: 1/ Por sobredosificacin o acmulo. 2/ Polineuropatia del enfermo crtico, relacionado con atrofia muscular y degeneracin axonal que provoca tetraparesia de das o semanas de duracin. C/ Efectos especficos de cada BNM: 1/ Succinilcolina: fasciculaciones, aumento de presin intragstrica (riesgo de aspiracin), aumento de presin intraocular, aumento de presin intracraneal, bradicardia (ms frecuente con dosis repetidas y en el nio), anafilaxia, hiperpotasemia, hipertermia maligna (potencialmente letal). 2/ Mivacurio: a dosis altas y en bolo rpido puede liberar histamina. 3/ Atracurio: Liberacin de histamina que puede evitarse con la inyeccin lenta y con la premedicacin con antihistaminicos anti-H1 y anti-H2 4/ Pancuronio: taquicardia, hipertensin arterial y aumento del gasto cardiaco debido a efecto vagoltico y a inhibicin de la recaptacin de catecolaminas. 6. Recomendaciones de uso y dosificacin. En los pacientes crticos ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos se produce una tolerancia a los relajantes neuromusculares derivada de la autorregulacin de los receptores nicotnicos sinpticos que obliga a triplicar y a veces cuadriplicar la dosis de frmaco empleada. Adems, existen una serie de problemas derivados del uso de este tipo de frmacos como son: A/ paciente relajado y no bien sedado, que conduce a estados de ansiedad, angustia, descarga adrenrgica, hipertensin arterial, arritmias, etc.; B/ riesgo de hipoventilacin si se produce disfuncin o desconexin del respirador y pasa inadvertida. Por tanto, la utilizacin de los BNM debe ser lo ms limitada posible por los mltiples problemas que ocasionan 4.
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En la tabla 22 se exponen recomendaciones para su uso en determinadas situaciones clnicas y en la tabla 23 las dosis habitualmente empleadas.

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51

VII. FIGURAS Y TABLAS Figura 1: Tratamiento de dolor segn sus vas de transmisin 8. Anestsicos inhalatorios Opiceos sistmicos Estimulacin elctrica Tcnicas de relajacin Tcnicas de distraccin ADT, AINE

CENTROS SUPERIORES SISTEMAS DESCENDENTES SISTEMAS ASCENDENTES

Bloqueos tronculares
Anestesia regional IV

AFERENTES PRIMARIOS EPIDERMIS, DERMIS MSCULOS, HUESOS VSCERAS, VASOS REFLEJO ESPINAL SEGMENTARO Bloqueos tronculares Anestesia regional IV ASTA DORSAL ASTA ANTERIOR Y ANTEROLATERAL

Antihistamnicos Antag. de serotonina Glucocorticoides AINEs Antag. de sustancia P Infiltracin con anest locales TENS Masaje, vibracin, acupuntura

Analgesia espinal Analgesia epidural Bloqueo paravertebral GABA TENS Antag. de sustancia P Neurolisis

ADT: antidepresivos tricclicos; TENS: estimulacin elctrica transcutnea; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GABA: cido gamma aminobutrico

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Figura 2. Escala analgica visual basada en caras 9. 1

53

Figura 3: Cascada del cido araquidnico 7. ESTIMULO citokinas mitgenos endotoxinas fisiolgico plaquetas clulas endotelio cel mucosa estomago clulas rin inflamatorio clulas endotelio macrfagos fibroblastos sinovial

Fosfolpidos de membrana fosfolipasa A2 cido araquidnico aniones superxido COX-2

Lipooxigenasa

COX-1

leucotrienos (A-D)

prostaciclina PGI2

PGE2

PGF2

TX A2

PG Mediadores inflamacin Proteasas Agregacin plaquetaria VC Inflamacin

VC/VD Dolor Inflamacin BC Prod mucus gstrico

Antiagreg. Dolor plaquetaria Fiebre VD BD Inflamacin

VC/VD Constriccin tero BC

COX: ciclooxigenasa; PG: prostaglandinas; VC/VD: vasoconstriccin/vasodilatacin; BC/BD: broncoconstriccin/broncodilatacin.

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Figura 4: Escala del coma de Glasgow 4

Escala del coma de Glasgow Puntuacin

Abrir los ojos (O) Espontneamente Tras orden verbal Al dolor No los abre Mejor respuesta motora (M) Obedece ordenes Localiza estimulo Retira Flexin anormal Extensin Ninguna Mejor respuesta verbal (V) Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Se suman los puntos obtenidos en cada uno de los apartados. Oscila entre 3 y 15.

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Figura 5: Escala de sedacin de Cook y Palma 4 Escala de sedacin de Cook y Palma Puntuacin Ojos abiertos: Espontneamente A la orden Al dolor Nunca Respuesta a maniobras de enfermera: Obedece ordenes Movimientos coordinados Movimientos descoordinados Ninguna Tos: Espontnea y fuerte Espontnea pero dbil Slo ante maniobras de aspiracin Ninguna Respiracin: Espontnea extubado Espontnea intubado Adaptado al respirador en modo SIMV Desadaptado al respirador Sin ningn esfuerzo respiratorio Intentando comunicacin espontneamente Grados de sedacin: Despierto Dormido Sedacin ligera Sedacin media Sedacin profunda Anestesiado 17-19 15-16 12-14 8-11 5-7 4 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 5 4 3 2 1 +2

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Figura 6: Escala de sedacin de Ramsay-Hunt 4

Escala de sedacin de Ramsay-Hunt

Niveles de sedacin en paciente despierto: 1. Ansioso y/o agitado 2. Cooperador, orientado, tranquilo 3. Despierta bruscamente slo ante ordenes Niveles de sedacin en paciente dormido: 4. Respuesta rpida y adecuada 5. Respuesta lenta e inadecuada 6. Sin respuesta Sedacin insuficiente Sedacin adecuada Sedacin excesiva grado 1 grado 2, 3, 4 grado 5, 6

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Tabla 1: Clasificacin del dolor 7. En funcin de la duracin: Agudo Crnico Subagudo?

En funcin de la repercusin del estimulo nocivo en el organismo: Dolor fisiolgico (nociceptivo o normal) Dolor patolgico (neuroptico o anormal)

En funcin de su origen anatmico: Dolor somtico Dolor visceral Dolor neurognico Dolor psicgeno

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Tabla 2: Clasificacin qumica de los analgsicos no narcticos 10. I. DERIVADOS ACDICOS 1. cidos carboxlicos A/ cido saliclico y sus steres: cido acetilsaliclico, Salicilato sdico, Salicilato de metilo, Salicilato de dietilamina, Salicilato de colina, Acetilsalicilato de lisina, cido salicil-saliclico, Benorilato, Salsalato, Etersalato, Diflunisal, Etenilato, Fosfosal. B/ Derivados del cido actico 1/ Derivados indolacticos: Indometacina, Acemetacina, Oxametacina, Glucametacina, Proglucametacina. 2/ Derivados indmicos: Sulindac. 3/ Derivados del cido arilactico: Aceclofenaco, Diclofenaco, Fenclofenaco, Befexanaco, Ibufenaco, Fentiazac, Ibuproxan. 4/ Derivados pirrolacticos: Ketorolaco trometamol, Tolmetina. Zomepirac. 5/ Derivados de la naftilalcanona (profrmacos de naftilactico): Nabumetona. C/ Derivados del cido propinico o arilalkanoicos: Ibuprofeno, Naproxeno, Fenoprofeno, Flurbiprofeno, Fenbufeno, Ketoprofeno, Benoxaprofeno, Butibufeno, Oxaprozn, Indoprofeno. 2. Derivados enlicos: A/ Derivados de la fenil pirazolona: Dipirona o noramidopirina o metamizol, Aminopirina, Propifenazona o isopropilantipirina, Antipirina, Fenilbutazona, Oxifenbutazona, Azopropazona o apazona, Sulfinpirazona, Feprazona, Suxibuzona, Oxipizona, Feclobuzona. B/ Derivados del oxican: Piroxicam, Tenoxicam, Isoxicam, Meloxicam, Lornoxicam. 3. Derivados del cido antranlico o fenamatos: cido mefenmico, cido tolfenmico, Meclofenamato, Glafenina, Floctafenina. 4. Derivados del cido nicotnico: Clonixina, Clonixinato de lisina, Isonicina, cido niflmico. 5. Derivados del indazol: Benzidamina. 6. Derivados de la quinolona: Cincofeno.

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Tabla 2: Clasificacin qumica de los analgsicos no narcticos 10 (cont). II. DERIVADOS NO ACDICOS 1. Derivados del feniloxadiazol: Oxolamina, Propaxolina. 2. Derivados de la anilina o p-aminofenol: Fenacetina, Acetaminofn o paracetamol, Benorilato 3. Derivados de las dihidrobenzoxazinas: Clortenoxacina. III. MISCELNEOS: Dimetilsulfxido, Escina o aescina, Ditazol, Sales de oro, 4-aminoquinolinas, Colchicina, D-penicilamina, Levamisol.

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Tabla 3: Contraindicaciones en el uso clnico de los analgsicos no narcticos 11.

ABSOLUTAS 1- Antecedentes de reaccin de hipersensibilidad grave con algn AINE o broncoespasmo con AS RELATIVAS

1- lcera pptica activa o factores de riesgo para gastropata por AINE: edad > 60 aos, uso concomitante de esteroides, dosis elevadas o asociacin de varios AINE, antecedentes de enfermedad ulcerosa, larga duracin del tratamiento con AINE (> 3 meses), incapacidad funcional grave, habito tabquico, ingestin de cafena y alcohol, asociacin de anticoagulantes y enfermedades concomitantes. 2- Insuficiencia renal avanzada. 3- Problemas hemodinmicos subyacentes. 4- Hepatopata crnica. 5- Alteraciones de la coagulacin sangunea. 6- Hipoalbuminemia. 7- Edad avanzada. 8- Primer trimestre del embarazo y periodo final del mismo. 9- Lesiones inflamatorias de recto y ano (en caso de supositorios). 10- Interacciones con frmacos. 11- Ciruga prxima.

61

Tabla 4: Farmacocintica y posologa diaria de los analgsicos no narcticos ms caractersticos 10. Producto Fenilbutazona Oxifenilbutazona cido mefenmico Acido niflmico Indometacina Sulindac Ketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno sdico Diclofenac Piroxicam Metamizol AAS Salsalato Benorilato Diflunisal Fosfosal Ketorolaco Paracetamol Salicilato sdico Pico (h) 2-6 2-6 2 3-4 2 1,5 1 4 0,5 1-2 1,5 2-3 3 4 0,5 2,5 2 1 Vida media (h) 48-80 48-80 4-6 4-5 4-18 2 1,9 14 14 1,5 38-45 6-9 3-5 1,1 3 7-8 6 5 10 650 1.000 500 1.000 650 50 400 275 Dosis equianalgsica (mg) Posologa antiinflamatoria mxima en adultos (mg) 200-600 200-600 500-1.500 500-1500 75-200 200-600 150-300 1.600-2.400 750-1.500 550-1.100 75-150 20 2.500-3.000 4.000-6.000 1.000-3.000 4.000-8.000 1.000 6.000-7.200 40-100

0,5-2 2

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Tabla 5: Efectos de la estimulacin de los diferentes receptores opioides 8, 15. mu Analgesia supraespinal Sedacin Depresin respiratoria Miosis Bradicardia Nuseasvmitos Constipacin Retencin urinaria Prurito Cambios temperatura Tolerancia Tolerancia Dependencia Dependencia Mana y alucinaciones Tolerancia Prurito Diuresis Constipacin kappa Analgesia espinal Sedacin Depresin respiratoria Miosis Taquicardia Disfona Vmitos Midriasis Microcirculacin? Hipertona Taquipnea Efectos autonmicos Microcirculacin? Efectos autonmicos sigma delta Analgesia psilon Analgesia

63

Tabla 6: Lugar de interaccin sobre receptores opioides de diferentes narcticos 8, 15. mu Morfina Fentanilo Meperidina Metadona Codeina Pentazocina Buprenorfina Endorfina Naloxona +++ ++++ ++ +++ ++ + +++ --? +++ ? ++ kappa + ++ ++ sigma delta ++ + ++ ++ ? ? ? ++ ++ -psilon

+ efecto agonista; - efecto antagonista

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Tabla 7: Clasificacin de los opioides segn su origen y estructura qumica 8. I. NATURALES: 1.Fenantrnicos: Morfina, Codeina o Metilmorfina, Tebaina. 2. Bencilisoquinolnicos: Papaverina, Noscapina. II. SEMISINTTICOS: 1. Derivados de la morfina: Herona o Diacetilmorfina, Dihidrocodeina, Hidromorfina. 2. Derivados de la tebaina: Buprenorfina. III. SINTTICOS: 1. Derivados del morfinano: Levorfanol, Butorfanol, Levalorfano, Dextrometorfano. 2. Derivados de propionanilidas (difenilheptano): Metadona, Dextromoramida, Propoxifeno. 3. Derivados del benzomorfanos: Pentazocina, Fenazocina, Ciclazocina. 4. Derivados de fenilpiperidinas: Meperidina, Alfaprodina, Difenoxilato, Loperamida, Fentanilo, Alfentanilo, Sufentanilo, Fentatienil. 5. Derivados de fenotiazinas: Metotrimeprazina.

65

Tabla 8: Clasificacin de los opioides segn su potencia analgsica 15. Dbiles Potentes Codeina Dextropropoxifeno Oxicodona Tramadol Fentanilo Morfina Buprenorfina Butorfanol Dihidromorfina Meperidina Metadona Nalbufina Pentazocina

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Tabla 9: Clasificacin de los opioides segn su actividad en el receptor 8, 15. Agonistas Agonistas parciales Fentanilo Codeina Heroina Meperidina Metadona Morfina Alfentanilo Oxicodona Oximorfina Hidromorfona Levorfanol Tramadol Buprenorfina AgonistasAntagonistas Pentazocina Nalbufina Butorfanol Meptazinol Naloxona Naltrexona Antagonistas

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Tabla 10: Tipos de dolor segn su sensibilidad a los opioides

15

Dolor insensible a los opioides Dolor por desaferenciacin Dolor de espasmo muscular Dolor de distensin gstrica. Tenesmo rectal. Dolor central o neuroptico. Dolor inflamatorio Dolor parcialmente sensible a los opioides Dolor por metstasis seas. Dolor por compresin nerviosa. Dolor sensible a los opioides Dolor primario por exceso de nocicepcin. Dolor visceral. Dolor sensible pero inapropiado a los opioides Dolor de lucha intestinal. Dolor de estreimiento. Dolor de irritacin de colon.

68

Tabla 11: Dosis equianalgsicas de los diferentes preparados opioides 14, 15, 16, 34. Frmaco Morfina Buprenorfina Codeina Dihidrocodeina Fentanilo Dextropropoxifeno Herona Hidromorfina Levorfanol Meperidina Metadona Oxicodona Pentazocina Tramadol * en ancianos 0,05 -5 1,5 2 75-100 8-10 -30-40 150-200 va IM 10 0,3-0,4 130 va oral 60 (30*) 0,8 (sl) 200-400 60-100 -500 60 7,5 4 300 20 30 180 150-200 4-6 6 2-3 5-6 4-6 2-3 15-30 4-6 Duracin (h) Vida media (h) 4-6 6-8 4-6 8-12 2,4-3,4 2,4-3,4 2,2-3,6 7,5 1-6 6

69

Tabla 12: Indicaciones de los antidepresivos en el tratamiento del dolor 18.

Frmaco Dosis (mg/dia) Indicaciones

a Amitriptilina Imipramina Doxepina 25-100 50-100 50-100 + + ++ + ++ b ++ c ++ d + e + f + g ++ + ++ + + h i

Clorimipramina 25-50

+: indicacin basada en pruebas; -: indicacin no basada en pruebas; a = artritis; b = cefalea migraosa; c = cefalea tensional; d = cefalea psicgena; e = dolor facial; f = neuralgia postherptica; g = neuropata diabtica; h = lumbalgia; i = dolor oncolgico

70

Tabla 13: Anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor 18. Frmaco Carbamacepina Fenitoina Valproato sdico Clonazepam Dosis analgsica inicial (mg/da) 100-200 50-100 200-400 0,5-1 Mantenimiento (mg/da) 300-800 200-400 600-1200 1-4

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Tabla 14: Neurolpticos en el tratamiento del dolor 18. Frmaco Clorpromazina Levomepromazina Haloperidol Flufemazina Dosis analgsica (mg/da) 25-500 10-500 0,5-30 1-10 Sedacin +++ +++ ++ + Sntomas vegetativos +++ +++ + +

72

Tabla 15: Antiespasmdicos en el tratamiento del dolor 18. Frmaco Baclofeno Ciclobenzaprina Metocarbamol Dosis analgsica inicial (mg/da) 5-15 10-30 380-2.280 Mantenimiento (mg/da) 30-75 30-60 2.280-4.560

73

Tabla 16 : Enfoque analgsico y caractersticas del dolor agudo y crnico 16, 21. Dolor agudo Dolor crnico Duracin Significado Aspectos concomitantes transitoria positivo dilatacin pupilar aumento sudoracin taquicardia aumento de sangre en msculos y vsceras Alivio Dosis analgsicos Va analgsicos Pauta Analgesia rescate Psicotropos Sedacin Tolerancia Componente psicolgico rpido/corto estndar parenteral/oral horaria y a demanda sistemtica aisladamente posible/deseable rara no muy importante persistente positivo/negativo alteracin del sueo anorexia disminucin lbido estreimiento cambios de personalidad inhibicin en el trabajo lento y duradero todo el tiempo posible individualizada oral/rectal horaria sistemtica frecuentes no deseable puede darse muy importante Duracin analgesia horas/das

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Tabla 17. Derivados de las BZD comercializados en Espaa 23. N. genrico N. Comercial Trankimazin Tiadipona Lexatin Sintonal Albego Noiafren Rivotril Tranxilium Librium Distensan Betavel Valium Anexate Rohipnol Dormodor N. genrico N. comercial Alprazolam Bentacepam Bromacepam Brotizolam Camacepam Clobazam Clonacepam* Cloracepato Clordiacepxido Clortiacepam Cloxazolam Diacepam Flumacenil# Flunitracepam& Fluracepam & Halacepam Ketazolam Loprazolam & Loracepam Lormetacepam & Medacepam Midazolam & Nitracepam & Oxacepam Oxazolam Pinacepam Pracepam Quacepam Temacepam & Triazolam & Alapryl Marcen Somnovit Orfidal Noctamid Nobrium Dormicum Mogadon Adumbran Hializan Duna Dimetrin Quiedorm Levanxol Halcion

* recomendado como antiepilptico & recomendado como hipntico # antagonista existe como genrico

75

Tabla 18. Caractersticas farmacocinticas de algunas benzodiacepinas 23, 25, 34. VIDA MEDIA f (%) LARGA Clobazam Cloracepato Clordiacepxido Diacepam Flunitracepam Fluracepam Nitracepam Quacepam
INTERMEDIA

t1/2 (h)

Tmax (h)

Vd (l/kg)

Unin a prot Dosis equiv (%) (mg)

87 90 100 100 85 90 80 95 9-30 24-60 6-28 20-100 15-30 40-100 18-31 40-53 1-4 0,9 1-4 1 1 1 1 1,5 0,8-1,8 0,2-0,5 0,2-0,6 0,9-2 2,7-3,9 3-4 1,5-2,7 83 82 96 98 77 96 86 >90 10 7,5 12,5 5 1 15 5 15

Alprazolam Bromacepam Brotizolam Ketazolam Loracepam Lormetacepam Oxacepam Temacepam

CORTA

>90 85 90 93 90 100

6-20 10-20 3-7,9 6-25 9-22 8-10 4-13 8-12

<2 1-4 1 2 2 1-2 2-4 0,8-2,5

0,6-0,8 0,7 0,7-1 0,4-0,8 0,7-1,3

68 70 90 96 90 95 96

0,25 6 0,5 7,5 0,5 1 5?

Flumazenil Midazolam Triazolam 60

0,8-0,9 1,3-3,1 2,2

0,3 0,3 1,2

0,9-1 0,5-1,7 0,7-1,5

50 96 79 7,5 0,5

f: biodisponibilidad; t1/2: semivida de eliminacin; Tmax : tiempo necesario para alcanzar la concentracin mxima; Vd: volumen aparente de distribucin.

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Tabla 19. Clasificacin de los BNM 2, 32. DESPOLARIZANTES Duracin de accin corta: succinilcolina NO DESPOLARIZANTES Bencilisoquinolinas Duracin de accin corta: mivacurio. Duracin de accin intermedia: atracurio, cis-atracurio Duracin de accin larga: doxacurio Esteroides Duracin de accin intermedia: vecuronio, rocuronio Duracin de accin larga: pancuronio, pipecuronio

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Tabla 20. Interacciones de los BNM 2, 32. Aumento de la sensibilidad Frmacos Anestsicos Inhalatorios Intravenosos Locales Antibioticos Aminoglicosidos Vancomicina Teraciclina Clindamicina Antiarritmicos Quinidina Procainamida Calcioantagonistas Betabloqueantes Antineoplasicos Diurticos Inmunosupresores Litio Esteroides Cimetidina Disminuyendo su sensibilidad aminofilina teofilina fenitoina carbamacepina quemaduras trauma masivo lesiones desmielinizantes inmovilizacin prolongada estados edematosos Situaciones clnicas Enfermedades neuromusculares Miastemia gravis Guillain-Barr Sd de Eaton-Lambert Distrofia muscular ELA Paralisis peridica familiar Acidosis respiratoria Hipotermia Hipopotasemia Hiponatremia Hipocalcemia Hipermagnesemia Insuficiencia heptica Insuficiencia renal

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Tabla 21. Farmacodinmica de los BNM 32. BNM tiempo de intubacin (min) ACCIN CORTA Succinilcolina Mivacurio ACCIN INTERMEDIA Atracurio Vecuronio Rocuronio ACCIN LARGA Doxacurio Pancuronio Pipecuronio 5 4-5 3-4 80-90 90-115 80-110 120-150 160-180 130-160 3 3 1,5 20-30 20-30 30-40 60-65 45-55 70-80 1 2-2,5 5-10 15-20 12-15 25-30 duracin clnica (min)* duracin de accin (min)**

* tiempo desde la administracin de la primera dosis hasta una recuperacin del 25% de la primera respuesta del tren de cuatro. ** tiempo desde la administracin de la primera dosis hasta una recuperacin del 90-95% de la primera respuesta del tren de cuatro.

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Tabla 22. Recomendaciones de uso de los BNM en determinadas situaciones clnicas 32. Situacin clnica Intubacin cardiopatia isqumica Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Insuficiencia hepatorrenal Edad avanzada Asmtico x x x x x x x x x x x x x x x succinilcolina atracurio mivacurio x x rocuronio pancuronio pipecuronio vecuronio x x x doxacurio

Inestabilidad hemodinmica

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Tabla 23. Dosificacin de los BNM 2, 32. BNM 1 dosis (mg/Kg) Intubacin ACCIN CORTA Succinilcolina Mivacurio ACCIN INTERMEDIA Atracurio Cis-atracurio Vecuronio Rocuronio ACCIN LARGA Doxacurio Pancuronio Pipecuronio 0,05 0,1-0,15 0,08-0,1 0,01-0,015 0,02-0,025 0,02 * * * 0,5-0,6 0,1-0,2 0,1-0,15 0,6 0,1-0,2 0,02-0,04 0,025 0,15 0,3-0,6 0,1-0,2 0,07-0,1 0,48-0,54 1-1,5 0,15-0,2 0,03-0,04 0,3-0,6 dosis sucesivas (mg/Kg) infusin continua (mg/Kg/h)

* no recomendado en infusin continua por su largo tiempo de accin.

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CUESTIONARIO 1 Preguntas (slo una respuesta es correcta): 1.- Con respecto a la analgesia, sedacin y relajacin neuromuscular, no es correcto que: a) su administracin en cuanto a las caractersticas del frmaco, dosis y ritmo debe individualizarse para cada paciente. b) suele ser necesaria en la mayora de las situaciones que requieren una intervencin urgente c) los frmacos analgsicos pueden ser clasificados en no narcticos, narcticos coadyuvantes-coanalgsicos d) una premisa fundamental en cuanto a su uso, es el utilizar un amplio nmero de frmacos para obtener una correcta sedacin y analgesia e) provocan en el enfermo menor disconfort, proporciona una ayuda para la curacin y hacen posible actos que de otra forma no se podran realizar 2.- Cual de las siguientes afirmaciones es correcta? a) el dao tisular estimula las terminaciones nerviosas (propiceptores) transmitiendo la informacin dolorosa a travs de fibras nerviosas cuyos cuerpos neuronales se sitan en asta anterior de la mdula espinal b) el sistema medial es el principal y de transmisin ms rpida c) el dolor es modulado en el asta posterior por mecanismos de control inhibitorio o amplificadores d) los procesos emocionales y cognitivos no tienen ningn papel modulando la intensidad del dolor e) es fundamental que el estmulo lesivo active directamente el nociceptor, jugando un escaso papel la liberacin local de mediadores 3.- De los frmacos que se citan a continuacin hay uno que no pertenece al grupo de analgsicos no narcticos: a) cido acetil saliclico b) naproxeno c) tramadol d) ketorolaco e) todas son correctas
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4.- En cuanto a los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos, es cierto que: a) la reacciones de hipersensibilidad son las ms frecuentes b) para evitar la toxicidad gastrointestinal habr que realizar siempre profilaxis farmacolgica con misoprostol, ranitidina, famotidina u omeprazol c) la toxicidad renal suele ser por idiosincrasia d) favorece la toxicidad heptica su empleo en artritis crnica juvenil y lupus eritematoso sistmico e) no juegan un papel etiolgico evidente en el sndrome de Reye 5.- En que tipo de dolor utilizara con total seguridad un analgsico opioide?: a) dolor de espasmo muscular b) dolor visceral c) dolor inflamatorio d) dolor de estreimiento e) dolor central o neuroptico 6.- Con respecto a los analgsicos narcticos, seale la respuesta correcta: a) se consideran potentes la codeina, dextropropoxifeno y tramadol b) fentanilo, codeina y tramadol son agonistas parciales c) naloxona y naltrexona son antagonistas d) buprenorfina es un agonista-antagonista e) pentazocina es un agonista puro 7.- Cual de los siguientes narcticos utilizara de primera eleccin en un paciente inestable hemodinmicamente con hiperreactividad de la va area e insuficiencia renal? a) morfina b) meperidina c) fentanilo d) tramadol e) buprenorfina

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8.- En cuanto a los frmacos coadyuvantes y coanalgsicos, sealar la respuesta correcta: a) su prescripcin debe ser rutinaria b) los antidepresivos junto con los corticoides y los anticonvulsivantes son los ms usados c) las sales de litio no estn incluidas en este grupo d) los ansiolticos se usarn de forma rutinaria pues pueden ser retirados bruscamente si fuera preciso e) la calcitonina no est incluida en este grupo 9.- En el enfoque analgsico y las caractersticas del dolor agudo y crnico, tendremos en cuenta: a) la duracin del dolor agudo puede ser transitoria, persistente o crnica b) frecuentemente en el dolor crnico suele aparecer dilatacin pupilar, aumento de la sudoracin y taquicardia c) la pauta para la administracin de analgsicos ser horaria y a demanda tanto en el dolor agudo como en el crnico d) la va de administracin de eleccin ser parenteral/oral en el dolor crnico y oral/rectal en el agudo e) la dosis de analgsicos en el dolor agudo debe ser estndar mientras que en el crnico debe ser individualizada 10.- Cual de las siguientes asociaciones no se deben realizar?: a) naproxeno, amitriptilina, morfina b) ketorolaco, tramadol, clonacepam c) sulindac, fentanilo, fenitoina d) tramadol, codeina, carbamacepina e) todas son correctas

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11.- En relacin a las escalas del nivel de sedacin, sealar la opcin incorrecta: a) en la escala de Cook y Palma se valora la apertura de los ojos, la respuesta a maniobras de enfermeria, tos y respiracin b) en la escala de Ramsay Hunt se puede valorar al enfermo tanto despierto como inconsciente c) en pacientes en coma barbitrico, el mtodo de monitorizacin ideal es el electroencefalograma d) la escala del coma de Glasgow es una escala de valoracin de sedacin e) todas son correctas 12.- Si decidimos administrar benzodiacepinas a una enferma, deberemos tener en cuenta: a) si padece una enfermedad heptica, por ejemplo cirrosis b) la edad y el peso corporal c) que tenga hipoalbuminemia d) que este tomando estrogenos e) deberemos tener en cuenta todas estas circunstancias 13.- Seale la respuesta incorrecta respecto a flumacenil: a) es un antagonista puro de las benzodiacepinas b) se fija al receptor produciendo las mismas acciones que las dems benzodiacepinas c) no tiene ningun efecto sobre el canal del cloro d) su accin se realiza por desplazamiento competitivo de las benzodiacepinas de sus receptores e) no producen interferencias farmacocinticas con las dems benzodiacepinas 14.- Los efectos significativos de las benzodiacepinas se deben a sus acciones sobre el sistema nervioso central, sealar lo incorrecto: a) la secuencia de sus efectos est en relacin con el nmero de receptores ocupados b) no originan un estado anestsico general verdadero c) los efectos no son dosis dependientes d) disminuyen el consumo de O2 cerebral e) pueden producir disminucin de la presin intracraneal

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15.- Que frmaco eligira como de eleccin para sedar a un paciente con traumatismo craneoenceflico?: a) midazolam b) morfina a dosis bajas c) diacepam a dosis altas d) propofol e) ninguno de los anteriores 16.- Sealar lo incorrecto sobre etomidato: a) se puede usar para sedacin prolongada b) tiene accin ultracorta c) altera la esteroidogensis d) se ha constatado aumento de la mortalidad tras su uso en politraumatizados e) til en cardioversin 17.- Sealar lo correcto sobre ketamina: a) til en el estatus asmtico b) muy usada para analgesia c) produce marcada depresin respiratoria d) indicada en cardiopatia isqumica e) produce hipnosis de larga duracin 18.- Sealar lo correcto sobre clonidina: a) es un alfa 2 agonista central b) se ha usado para prevenir cuadros de deprivacin a opioides y alcohol c) produce hipertensin arterial d) todas son correctas e) son correctas a y b

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19.- Sealar lo correcto sobre clormetiazol: a) es un derivado de la vitamina B1 b) por via intravenosa se usa a concentraciones al 8% c) no produce adiccin d) por va intravenosa se puede usar de forma ambulatoria e) reseca las mucosas salivar, nasal y bronquial 20.- Sealar lo incorrecto sobre oxacepam: a) es una benzodiacepina de vida media intermedia b) til en ancianos c) Adumbran es su nombre comercial d) presenta una unin a proteinas plasmticas alta (alrededor del 95%) e) no se debe usar en hepatopatias 21.- En relacin a midazolam: a) se metaboliza en el hgado b) disminuye la tensin arterial y aumenta la frecuencia cardiaca al disminuir las resistencias perifricas c) tiene una vida media corta pero en infusin continua se alarga su vida media d) uno de los mejores frmacos para sedacin e) todo es correcto 22.- Que condiciones se deben dar para usar un bloqueante neuromuscular?: a) el paciente debe estar analgesiado b) el paciente debe estar profundamente sedado c) el paciente debe tener asegurada la funcin respiratoria d) todas son ciertas e) solo es cierta b y c

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23.- Que caractersticas pertenecen a los relajantes no despolarizantes?: a) la estructura qumica es semejante a la acetilcolina b) se producen fasciculaciones al usarla c) el bloqueo neuromuscular no se suprime con anticolinestersicos d) el potasio antagoniza sus efectos e) producen tolerancia 24.- Para que se recomienda el empleo de la succinilcolina?: a) intubacin b) en inestabilidad hemodinmica o cardiopata isqumica c) en insuficiencia renal o heptica d) en a y b e) en edad avanzada

25.- Entre los efectos secundarios de los bloqueantes neuromusculares no se encuentran: a) retencin de secreciones b) mayor riesgo de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar c) debilidad muscular prolongada d) insuficiencia renal e) ulceraciones, necrosis y lesiones nerviosas por presin

Respuestas: 1-d 11-d 21-e 2-c 12-e 22-d 3-c 13-b 23-d 4-d 14-c 24-a 5-b 15-d 25-d
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6-c 16-a

7-c 17-a

8-b 18-e

9-e 19-a

10-d 20-e

CUESTIONARIO 2 Preguntas (slo una respuesta es correcta): 1. Para valorar el dolor en un paciente consciente y colaborador se pueden utilizar diferentes escalas. Indique cual de las siguientes no es correcta: A. Escala visual-analgica. B. Escala verbal. C. Escala de sedacin de Ramsay. D. Escala numrica. E. Escala de colores. 2. La Morfina es un analgsico opioide, caracterizandose por absorberse bien por todas la vas excepto: A. Va oral. B. Va Intramuscular. C. Va Intravenosa. D. Va Transdrmica. E. Va subcutnea 3. La Morfina se caracteriza por presentar como efecto Cardiovascular ms importante la vasodilatacin; bien directa o mediada por factores como la liberacin de histamina. Lo cual hace que la envitemos: A. Infarto agudo de miocardio con estabilidad hemodinmica. B. Edema agudo de pulmon con estabilidad hemodinmica C. Enfermos amticos. D. Dolor postraumtico con estabilidad hemodinmica. 4. Cual de los siguientes frmacos no poseen propiedades sedantes: A. Ketamina . B. Levomepromacina C. Diacepam D. Naproxeno. E. Clorpromacina.
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5. Cul de los siguientes frmacos es un AINE de eleccin en pacientes anticoagulados: A. AAS. B. Indometacina. C. Nabumetona. D. Diclofenaco. E. Diflunisal. 6. Indicar cual de los siguientes Bloqueantes neuromusculares pertenece al Grupo de los despolarizantes : A. Mivacurio B. Succinilcolina. C. Atracurio. D. Pancuronio. E. Vecuronio. 7. En los pacientes con sedacin o coma inducido por barbitricos, el mtodo de monitorizacin ideal es: A. Escala de Cook y Palma. B. Escala verbal. C. Escala Ramsay-Hunt. D. El electroencefalograma. E. Escala analgica-visual. 8. El sedante ideal debera cumplir entre otros los siguientes requisitos excepto: A. Accin rpida. B. Vida media larga. C. Ser potente. D. Alto ndice teraputico. E. Ser hidrosolubles.

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9. Aunque no existe el sedante ideal cual de los siguientes frmacos reune las mejores caractersticas: A. Salsalato. B. Etomidato. C. Propofol. D. Ketamina. E. Metadona. 10. Respecto a la succinilcolina sealar la respuesta correcta: A. Es un bloqueante neruromuscular no despolarizante. B. Su nica indicacin es la intubacin. C. Indicado en grandes quemados. D. Duracin de la accin mayor a 1 hora. E. Indicado en las lesiones por aplastamiento. 11. Cual de los siguientes bloqueantes neuromusculares no se caracteriza por tener una duracin de accin intermedia: A. Atracurio. B. Mivacurio. C. Vecuronio D. Cis-Atracurio. E. Todas son verdaderas. 12. Los opioides se pueden clasificar segn su potencia analgsica, sealar cual de los siguientes pertenece al grupo de los potentes: A. Codena. B. Dextropropoxifeno. C. Oxicodona. D. Fentanilo. E. Tramadol.

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13. Cual de los siguientes frmacos utilizados en la sedacin se caracteriza por tener propiedades analgsicas: A. Etomidato. B. Ketamina. C. Propofol. D. Midazolam. E. Alprazolam. 14. Dado que el despertar en pacientes sedados con Propofol, a dosis habituales ocurre entre 2 y 10 minutos despus de su supresin, puede ser muy til para el seguimiento neurolgico de los pacientes con: A. Inestabilidad hemodinmica. B. Hipovolemia. C. Traumatismo craneoenceflico. D. Grandes prdidas sanguineas. E. Grandes quemados. 15. Cul de los siguientes analgsicos no narcticos no pertenece al grupo de los derivados de cido actico: A. Indometacina. B. Diclofenaco. C. Ibuprofeno. D. Ibufenaco. E. Sulindac 16. Cual de la siguientes benzodiacepinas no posee una vida media larga: A. Midazolam. B. Cloracepato. C. Fluracepam D. Clordiacepxido. E. Diacepam.

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17. Cual de los siguientes opioides es un agonista puro: A. Pentazocina. B. Buprenorfina. C. Morfina. D. Naloxona. E. Butorfanol. 18. Los analgsicos no narcticos tienen las siguientes indicacines, excepto: A. Dolor de carcter leve-moderado, preferiblemente de origen antiinflamatorio. B. Dolor visceral. C. Dismenorrea. D. Dolor postoperatorio. E. Traumatizados conscientes. 19. Dentro de las normas generales en el uso de los Opiceos sealar la verdadera: A. La dosis eficaz de Morfnicos en el dolor no hay que ajustarla progresivamente. B. Esta indicado la asociacin de un agonista-antagonista a un agonista puro (codeina, tramadol,morfina...), sin riesgo de sndrome de abstinencia. C. No est indicada la adiccin de AINES y psicotropos a los opiceos. D. Se deben contrarestar los efectos adversos como: Nauseas, Retencin Urinaria etc. E. Es efectiva la asociacin de un opioide dbil a otro de mayor poetencia analgsica. 20. Cual de los siguientes opiceos tiene menor repercusin sobre el esfnter de Oddi: A. Morfina. B. Pentazocina. C. Naloxona. D. Meperidina. E. Alfentanilo.

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21. Los antiinflamatorios no esteroideos presentan una serie de caractersticas, dentro de las ms relevantes, sealar la falsa: A. Presentan efecto analgsico y antipirtico, algunos propiedades antiinflamatorias. B. Mecanismo nociceptivo en terminaciones sensitivas perifricas, tambin determinado efecto central. C. Afectan intensamente el nivel de conciencia. D. Buena relacin Dosis-respuesta. E. Su principal indicacin es el dolor de intensidad leve-moderada. 22. Si necesitara elegir un AINE , sobre todo buscando su accin antiinflamatoria, cual de los siguientes frmacos elegira: A. Paracetamol. B. Metamizol. C. Codena. D. Ketamina. E. Diclofenaco. 23. De los siguientes AINES cul presenta mayor accin hipotensora si se utiliza va endovenosa rpida: A. Ketorolaco. B. Proparacetamol. C. Metamizol. D. Naproxeno. E. Diclofenaco. 24. Las Indicaciones de los opiaceos son todas las siguientes, excepto: A. Angor inestable, IAM. B. Dolor vascular isqumico. C. Dolor visceral. D. Urgencias de dolor canceroso. E. Dolor de lucha intestianal.

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25. Para valorar el grado de dolor en nios muy pequeos y conscientes se puede utilizar una de las siguientes medidas: A. Escala verbal. B. Obteniendo informacin escrita. C. Escala analgico visual basada en escalas de colores. D. Escala analgico visual basada en caras (muestra desde una cara sonriente hasta otra con marcado sufrimiento y llanto). E. Escala del dolor de Anderesen.

Respuestas: 1-c 11-b 21-c 2-c 12-d 22-d 3-c 13-b 23-c 4-d 14-b 24-e 5-d 15-c 25-d 6-b 16-a 7-d 17-c 8-b 18-b 9-c 19-d 10-b 20-d

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