INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EL NIO Coordinador: Tatiana Drummond S.

Miembros: Juan Flix Garca, Lisbeth Aurenty, Analisa Esposito, Vanesa Tellez

INTRODUCCIN: en Venezuela para el ao 2007 la mortalidad por infecciones del sistema nervioso central ocup el 7 lugar como causa de muerte en la poblacin infantil, correspondiendo al 2% de todas las causas de muertes en este grupo de edad, dada su alta prevalencia se estableci como objetivo de este consenso proveer a los especialistas unas pautas y recomendaciones para mejorar el diagnstico, tratamiento y prevencin de las ms frecuentes infecciones del Sistema Nervioso Central: Meningitis Bacteriana y Encefalitis Viral. Para realizacin del consenso se procedi a la revisin de literatura mdica reconocida y pautas seguidas en distintas instituciones I) MENINGITIS BACTERIANA La meningitis bacteriana (MB) es una infeccin producida por la invasin de bacterias pigenas y produce un proceso inflamatorio que evoluciona rpidamente afectando a la aracnoides, la piamadre y al lquido cefalorraqudeo (LCR). 1.-ETIOLOGA: el H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis son responsables del 80% de los casos de meningitis bacteriana en pediatra. Agente causal H. influenzae tipo B Factor predisponerte Menor de 6 aos Inmunizaciones incompletas Contacto cercano con persona infectada Contacto cercano con persona infectada Infeccin viral concomitante Contacto con fumador Dficit de complemento Asistencia a guardera Contacto con fumadores Infecciones: neumona, otitis media, mastoiditis, sinusitis, endocarditis Inmunizaciones incompletas Esplenectoma Mieloma mltiple Hipogammaglobulinemia Malnutricin Mortalidad (%)

N. meningitidis

3 a 13

S. pneumoniae

19 a 26

L. monocytogenes Streptococcus grupo B

Bacilos entricos Gram -

Hepatopata crnica Enfermedad renal Enfermedad pulmonar Asma Infeccin por VIH Cncer Implante coclear Neonato Neonato Bacteriuria materna con Streptococcus grupo B Neonato previo con infeccin por Streptococcus grupo B Menos de 37 semanas de edad gestacional temperatura intraparto > 38C Ruptura de las membranas durante 18 horas o ms Neonato

15 a 29 7 a 27

17

Agente etiolgico segn grupo etreo Grupo de edad Bacterias 0 a 28 das E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Enterococcus, S. agalactie, Listeria monocytogenes. S. aureus 1 a 3 meses Cualquiera del grupo anterior ms S. pneumoniae, H. influenzae 3 meses a 5 aos H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis >5 aos S. pneumoniae, N. meningitidis

2.-CLNICA: Fiebre, cefalea, meningismo, signos de disfuncin cerebral (confusin, delirio, letargia, alteracin del estado de conciencia) La presencia de la triada: fiebre, alteracin del estado mental y rigidez de nuca tiene una sensibilidad 44 a 75% para diagnstico del infeccin del sistema nervioso central Convulsiones: sensibilidad: 30%

3.-DIAGNOSTICO: 3.a Laboratorio: Alteraciones en el Lquido Cefalorraqudeo diagnsticas de meningitis bacteriana aguda (MBA) presin de apertura: aumentada

 leucocitos polimorfonucleares: elevados alta concentracin de protenas disminucin de la relacin de la relacin de glucosa plasma/LCR (<0.3) Coloracin de Gram y cultivo con demostracin de agente etiolgico: sensibilidad de cultivo para diagnstico de MBA: 50 a 90%. En pacientes con meningitis bacteriana aguda la probabilidad de cultivos negativos en pacientes previamente tratados se incrementa en relacin a los no tratados (odds ratio 16; 95% CI 1.45764.68; P = 0.01). Otros parmetros: protena C reactiva elevada cuantificada: sensibilidad: 96%, especificidad: 93% y un valor predictivo negativo del 99%, incremento de lactato: sensibilidad 8690%, especificidad 5598%, un valor predictivo positivo 1996%, un valor predictivo negativo 94 98% alto valor de ferritina sensibilidad 9296%, especificidad 81100% las concentraciones de procalcitonina en el suero estn elevadas en pacientes con meningitis bacteriana

Valores del LCR normal y patolgico LCR Normal Caractersticas Presin de Apertura mmH2O Cuenta Blanca cel/mm3 % PMN Protenas g/dl Glucosa (mM) Proporcin de LCR/Glucosa sangunea Claro 180 0-5 (0-30 neonatos) 0-15 0,15-0,5 2,5-4,5 0,6 Meningitis Bacteriana Aguda Turbio, purulento > 180 1000-10 000 > 60 > 0,5 < 2,5 < 0,3 Meningitis Viral/ Meningoencefalitis Claro > 180 5-1000 < 20 < 1,0 2,5-4,5 > 0,5

Neonatos LCR normal: Neonatos Cuenta Blanca cel/mm3 % Neutrfilos Protenas mg/dL Glucosa mg/dL Proporcin de LCR/Glucosa sangunea

LCR Normal 25 0-15 < 170 24 0.6

En el ao 2002, Nigrovic y col propusieron una escala de puntaje simple de implementar para diferenciar la meningitis bacteriana de la asptica, mediante variables de prediccin objetivas, fcilmente medibles, disponibles al ingreso del paciente y que haban mostrado su asociacin con la meningitis bacteriana en trabajos previos: BMS (Bacterial Meningitis Score: puntaje de meningitis bacteriana) (Pediatrics 2002; 110: 712): 2 puntos: Tincin de Gram en LCR positiva 1 punto cada uno: neutrfilos en sangre perifrica 10 000/mm3, neutrfilos en LCR 1000/mm3, proteinorraquia 80 mg/dl, convulsiones,

Criterios de exclusin: antecedentes neuroquirrgicos recientes, signos clnicos de sepsis o prpura fulminante como forma de presentacin clnica, inmunosuprimidos, pacientes con algn otro foco clnico de infeccin que requiera tratamiento antibitico endovenoso al momento del ingreso, antibiticos dentro de las 72 h previas a la realizacin de la puncin lumbar y aquellos con datos incompletos. Un valor mayor o igual a 2 en la escala de puntaje se asocia significativamente con meningitis bacteriana

3.b Imagenologa Tomografa computarizada (TC): Indicacin: fiebre prolongada, signos clnicos de hipertensin intracraneal, signos neurolgicos focales, convulsiones nuevas o recurrentes, aumento del permetro ceflico en el neonato, disfuncin neurolgica, cultivos o parmetros del LCR anormales de forma persistente. Meningitis bacteriana con alteracin de la consciencia: la TC inmediata es recomendada antes de la puncin lumbar para descartar causas de inflamacin que puedan ocasionar herniacin. Hallazgos:

Fase temprana de la meningitis: en la mayora de los casos normales. Su utilidad en esta fase es definir: patologa de la base del crneo que puede requerir consulta quirrgica. potencial fuente de infeccin: fractura de los huesos paranasales o del hueso petroso, infeccin tica o mastoiditis. La TC flebografa es til para diagnosticar complicaciones como trombosis del seno transverso y el seno sagital, necesitando terapia anticoagulante. Indicaciones para repetir TC: presencia de somnolencia o de signos menngeos, descartar hidrocefalia reabsortiva o efusiones subdurales o para drenaje ventricular.

Resonancia magntica craneal (RM): Indicaciones y hallazgos: Cuando hay signos de focalizacin en evolucin: demuestra lesiones parenquimatosas debidas a meningoencefalitis o complicaciones vasculares Deterioro a pesar del tratamiento: detecta pequeos infartos corticales o profundos en la materia blanca debida a vasculitis sptica. Rombencefalitis en la RM, apunta a que el agente causal es Listeria monocytogenes

3.-TRATAMIENTO: La meningitis bacteriana es una infeccin potencialmente mortal, y la administracin emprica de antibiticos de amplio espectro, est indicado para pacientes que sufren de esta enfermedad. Las cefalosporinas 3generacin (Ceftriaxona y Cefotaxima) tienen excelente penetracin en el LCR, dando cobertura a los patgenos bacterianos ms comunes (Incluyendo N. meningitidis y S. pneumoniae) por lo que se recomiendan en la terapia inicial. El tratamiento antibitico emprico debe instaurarse precozmente. La eleccin de los antimicrobianos debe basarse en los agentes con actividad contra la mayora de los patgenos probables, los datos epidemiolgicos, grupo etreo, estado inmunolgico y otros predisponentes Debe considerarse la penetracin de los antibiticos en el sistema nervioso central.

Penetracin en LCR de los Antibiticos.Antibitico PENICILINAS Penicilina G Ampicilina Piperacilina CEFALOSPORINAS Cefotaxime Ceftriaxona Ceftazidime Cefepime Monobactamicos Aztreonam AMINOGLUCSIDOS Gentamicina Tobramicina Amikacina Penetracin (%) 7,8 35 22,7 32 27 16 20 40 10 5 < 1 0,9 < 1 0,9 <0,5 Antibitico Carbapenems Imipenem Meropenem FLUOROQUINOLONAS Ciprofloxacina Moxifloxacino4 OTROS Vancomicina Teicoplanina4 Oritavancina4 Cloranfenicol Rifampicina Trimetoprim/sulfametoxazol Daptomicina4 Linezolid4 Penetracin (%) 8,5 21 6 37 50 -85 1 53 0,71 - 2,3 15 30 66 25 24- 35 6 34 42

Un antibitico con actividad bactericida es preferido a uno con actividad bacteriosttica, ya que la concentracin de los agentes antimicrobianos en el lquido cefalorraqudeo es variable.

Tratamiento antimicrobiano emprico inicial en pacientes con Meningitis Bacteriana por grupo etreo. Edad Agente etiolgico Infeccin temprana: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Infeccin tarda: Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa positivo Gramnegativos no fermentadores: Psuedomonas aeruginosa Citrobacter diversus Serratia Enterococcus sp. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae b** Neisseria meningitidis Grmenes del perodo neonatal Primera eleccin Ampicilina + Cefotaxima Alternativas Ampicilina + aminoglucsidos

Neonato

Vancomicina + Ceftazidima

Vancomicina + cefepima

1 a 3 meses

Ampicilina+ Cefotaxima o ceftriaxona

Ampicilina + cloranfenicol

3 meses a 5 aos

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae b** Neisseria meningitidis

Cefotaxima * o ceftriaxona*

Cefepima

Cefotaxima* o Cefepima Mayor de 5 ceftriaxona* aos *Asociar Vancomicina si existen factores de riesgo para infeccin por Streptococcus pneumoniae altamente resistente a penicilina o resistente a cefalosporinas No utilizar ceftriaxona en menores de 2 meses **Baja incidencia en pacientes inmunizados

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae b**

Terapia antimicrobiana especfica en meningitis bacteriana GERMEN PRIMERA ELECCION Streptococcus pneumoniae: Susceptible a penicilina Penicilina G o ampicilina (CIM<0.1mcg/ml) Sensibilidad intermedia a penicilina Cefotaxima o ceftriaxona (CIM=0.1-1.0 mcg/ml) Resistente a penicilina (CIM > 2.0 mcg/ml) Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina* Resistente a cefalosporinas (CIM>0.5 mcg/ml) Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina * Neisseria meningitidis: CIM Penicilina < 0.1 mcg/ml CIM Penicilina= 0.1- 1 mcg/ml Cefotaxima o ceftriaxona Haemophilus influenzae tipo b: Betalactamasa negativo: Betalactamasa positivo: Streptococcus grupo B Listeria monocytogenes Enterococcus spp. Enterobacterias: No productoras de BLEE Penicilina G o ampicilina

ALTERNATIVAS Cefotaxima o ceftriaxona Cefepima Meropenem Meropenem Fluoroquinolonas Meropenem Fluoroquinolonas Cefotaxima o ceftriaxona Cloranfenicol Cloranfenicol Meropenem Fluoroquinolonas Cloranfenicol Cefepima Fluoroquinolonas Cefotaxima o ceftriaxona Vancomicina Trimetoprimsulfametoxazol Meropenem Vancomicina + aminoglucsido Cefepima Meropenem Fluoroquinolonas Fluoroqu inolonas Cefepima Meropenem Fluoroquinolonas Linezolid

Ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona Penicilina G o ampicilina + gentamicina Ampicilina + gentamicina Ampicilina + aminoglucsido Cefot axima o ceftriaxona

Productoras de BLEE Pseudomonas aeruginosa

Meropenem Ceftazidima + aminoglucsido Vancomicina*

Staphylococcus epidermidis

*Considerar asociacin con rifampicina

Antibioticoterapia sugerida en situaciones especiales SITUACION ESPECIAL AGENTES ETIOLOGICOS Problemas Staphylococcus aureus neuroquirrgicos: Staphylococcus coagulasa Derivacin negativo ventrculoperitoneal Pseudomona aeruginosa Mielomeningocele, Bacilos gramnegativos seno drmico sacro Heridas penetrantes en crneo o neurociruga Fstulas de LCR implantes Streptococcus pneumoniae cocleares Inmunodeficiencias: Streptococcus pneumoniae Dficit de Neisseria meningitidis inmunoglobulinas Haemophilus influenzae b VIH Dficit del complemento Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Drepanocitosis Streptococcus pneumoniae Asplenia funcional o Neisseria meningitidis anatmica Haemophilus influenzae b Salmonella sp Neutropenia febril Streptococcus pneumoniae Transplante de rgano Staphylococcus epidermidis slido Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae b Listeria monocytogenes Bacilos gramnegativos

TRATAMIENTO Vancomicina + ceftazidima, cefepima o meropenem

Cefotaxima o ceftriaxona* Cefotaxima o ceftriaxona* Cefotaxima o ceftriaxona* Cefotaxima o ceftriaxona* Cefepima o meropenem + vancomicina

En infecciones del sistema de derivacin ventriculoperitoneal debe retirarse la vlvula y colocar drenaje externo. *Asociar con vancomicina si se sospecha neumococo resistente a penicilina

Dosis de antibiticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda (mg/kg/da) FARMACO UTILIZADO Amikacina Ampicilina Cefotaxima Cefepima Ceftazidima Ceftriaxona Cloranfenicol Ciprofloxacina Gentamicina Meropenem Penicilina G Rifampicina Ticarcilina Tobramicina Timetoprimsulfametoxazol Vancomicina NEONATOS 0-7 DAS 15-20 cada 8h 100-150 cada 12h 100 cada 12h 50-75 cada 12h 60 cada 12h 5 cada 12h 120 cada 12h 100-150000 Uds cada 12h 150-225 cada 12h 5 cada 12h 20 cada 12h 8-28 DAS 20-30 cada 8h 150-200 cada 6h 150-200 cada 6h 75-100 cada 8h 90 cada 8h 7.5 cada 12h 120 cada 8h 150-200000 Uds cada 6-8 h 10 cada 24h 225-300 cada 6-8h 7.5 cada 8h 30 cada 8h LACTANTES Y NIOS MAYORES 20-30 cada 8h 200-300 cada 6h 200-300 cada 6h 100-150 cada 8h 125-150 cada 8h 100 cada 12-24h 75-100 cada 6h 30-40 cada 8-12h 7.5 cada 8h 120 cada 6-8 h 400-600000 Uds cada 4 horas 10-20 cada 24h 300 cada 6h 6-7.5 cada8h 10-20 cada 6-12h 40-60 cada 6h

Resistencia antimicrobiana: En Venezuela no existe un programa de vigilancia activa continua para grmenes productoras de meningitis bacteriana aguda (MBA) sin embargo, contamos con sistemas regulares en red de hospitales, como el programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos (PROVENRA) donde establece las diferencia que se han dado en los patrones de resistencia segn los nuevos cortes de CIM para grmenes de origen menngeo y/o enfermedad por neumococo no invasiva. Para el ao 2007 este programa report una susceptibilidad global para el neumococo de 65,31% en 103 cepas procesadas; en H. influenza tipo b se reporto una susceptibilidad para ampicilina de 83,3%. Es de recalcar que en este programa no hay disponibilidad de datos para N. meningitidis. En los momentos actuales es el sistema de registro de cepas bacterianas denominado SIREVA II (Sistema regional de registro para el uso de vacunas, de la Organizacin Panamericana de Salud, realizado en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel) nos a permitido conocer ms de los grmenes importantes en MAB como son S.pneumoniae, H. influenzae tipo B y N. meningitidis.

En este sistema se describe la resistencia total a penicilina por neumococo que ha venido ascendiendo desde el ao 2000 hasta el ao 2008 con rangos actuales de 15 a 30% en 676 cepas en menores de 5 aos. Observndose, niveles de alta resistencia (CIM > 2.0 g/ml) de S. pneumoniae en LCR en 5 a 6 %. Para el ao 2009 las cepas aisladas en LCR presentaron una susceptibilidad a penicilina de 87%. Los serotipos ms aislados en enfermedad invasiva por neumococo hasta 2008 son: 14, 5, 6B, 1, 19A, 5, 23F y 18C. Especficamente en meningitis purulenta por S. pneumoniae son 14, 6B, 5, 18C, 1, 23F, 19F, 7, 19A predominando los serotipos 14, 6B, 23F y 19A los cuales estn relacionados con altos porcentajes de resistencia. El desarrollo del programa ha reportado un 0,5% de resistencia por S. pneumoniae a cefalosporinas de 3generacin. hasta el ao 2007sin discriminar cepas aisladas o no en LCR. Para el ao 2008 en cepas aisladas causantes de meningitis se reporta sensibilidad intermedia de 3.8% (CIM 0,5-1mcg/ml). Hasta el 2009 no se han reportado cepas de neumococo aisladas en LCR con alta resistencia a cefalosporinas de 3 generacin La resistencia del neumococo no est claramente relacionada a un incremento de la mortalidad, ms si, es una causa muy importante de falla clnica. Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento vara con el grupo etario y el agente etiolgico. En la meningitis neonatal, la duracin depende de la respuesta clnica y de la positividad de los cultivos de LCR despus de comenzado el tratamiento. Se proponen 10 a 14 das para Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes, 2 a 3 semanas para el tratamiento de la meningitis por Enterococcus y un mnimo de 3 semanas para bacilos gramnegativos. Debe realizarse puncin lumbar al final del tratamiento en toda meningitis neonatal. 15,18 La tendencia actual establece tratamientos ms cortos: 4 a7 das en meningitis por meningococo no complicada, 7 a 10 das si se trata del un Haemophilus y 10 a 14 das en la meningitis por neumococo. Va de administracin: El tratamiento de la meningitis bacteriana siempre es endovenoso. Se han propuesto esquemas de tratamiento secuencial parenteral-parenteral endovenoso-intramuscular solo en los pacientes tratados con ceftriaxona y que no hayan presentado complicaciones durante su evolucin clnica. No se aprueba el tratamiento va oral de la meningitis bacteriana. Uso de esteroides en pacientes con meningitis bacteriana: en metanlisis realizado por Brouwer Matthijs C, McIntyre Peter, de Gans Jan, Prasad Kameshwar, van de Beek Diederik, donde se incluyeron 24 estudios que involucraban a 4041 personas se concluye que existe beneficio al adjuntar corticosteroide en el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Demostrando una significativa reduccin en la tasa de prdida auditiva (RR 0.74, 95% CI 0.62 a 0.89) y en secuelas neurolgicas de presentacin precoz (RR 0.83, 95% CI 0.69 a 1.00). No se asoci a una disminucin de la mortalidad (RR 0.92, 95% CI 0.82 a 1.04) o secuelas neurolgicas tardas (RR 0.90, 95% CI 0.74 a 1.10).

Al considerar el agente etiolgico se evidenci que la asociacin con corticosteroides reduce de forma importante las perdidas auditivas principalmente cuando se asocian a infeccin por H. influenzae (RR 0.34, 95% CI 0.20 a 0.59); el subgrupo que present infeccin por S. pneumoniae mostr un efecto favorable con el uso del corticosteroide al considerar la mortalidad RR 0.84 (95% CI 0.72 a 0.98). No se evidenciaron diferencias significativas en el grupo con infeccin por N. meningitidis (RR 0.71, 95% CI 0.35 a 1.46). Al evaluar los estudios sobre la duracin del uso del esteroide, se evidenci que la mayora de los estudios utilizaban regimenes de 4 das con dosis de dexametasona de 0,4 a 0,6mg/k/da dividido en 4 dosis diarias En conclusin: Neonatos: no hay datos suficientes que sustenten el uso de corticosteroides en este grupo Lactantes y nios: recomendado en meningitis debida a H. influenzae y S. pneumoniae. Dosis: 0,15mg/kg cada 6 horas iniciar 20 minutos antes de la administracin del antibitico. Tiempo de duracin: 4 das. No recomendada para meningitis debida a otro agente etiolgico 4.- COMPLICACIONES Y SECUELAS DE MENINGITIS BACTERIANA COMPLICACIONES AGUDAS: Shock Falla/Secuestro/Distrss respiratorio Apnea Estado mental alterado/Coma Incremento de la presin intracraneal Convulsiones

Coagulacin intravascular diseminada CID Efusin subdural Absceso subdural

Muerte SECUELAS: Desrdenes epilpticos Disfuncionalidad intelectual Alteracin cognitiva Cambios de la personalidad Mareos

 Disturbios de la marcha Dficits neurolgicos focales: H. sordera o prdida auditiva neurosensorial (ms comn en los nios que han influenzae) ceguera parlisis paresia

Secuelas estructurales del Sistema Nervioso Central: hidrocefalia absceso cerebral absceso subdural derrame subdural empiema subdural absceso epidural trombosis cerebral vasculitis cerebral

5.-PROFILAXIS POSTEXPOSICIN: Objetivo: erradicar N.meningitidis y H.influenzae de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios. Se aplicar en las primeras 24 h posteriores al diagnstico del caso ndice. 5.1 Haemophilus influenzae tipo b: El riesgo de enfermedad invasora es 600 veces mayor en los contactos domiciliarios no vacunados menores de 4 aos. El 50% de los casos secundarios aparecen luego de la primera semana de hospitalizacin del caso ndice. Indicaciones

1. Contactos domiciliarios: habitan en la misma casa o estn en contacto 4 horas o ms con el caso ndice al menos 5 de 7 das previos a la hospitalizacin 2. Convivientes: Con por lo menos 1 contacto con menor de 4 aos con vacunas ausentes o incompletas o con nio inmunosuprimido (sin importar esquema de inmunizacin) 3. Contactos en guardera cuando hay 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 das. 4. En el caso ndice antes de egresar si recibi un antibitico diferente a Ceftriaxone o Cefotaxime. No se recomienda: 1. Contactos domiciliarios sin nios menores de 4 aos a parte del paciente ndice. 2. Contactos domiciliarios con nios menores de 48 meses con esquema completo de inmunizacin 3. Contactos de guarderas de un caso ndice mayor de 2 aos de edad.

Esquema recomendado de profilaxis Haemophilus influenzae tipo b Edad menos de 1 mes Rifampicina mayor de 1 mes Dosis VO 10mg/kg OD 20 mg/k/d OD Duraci n 4 das 4 das Observaciones Tincin de orina, sudor, heces y lgrimas. No embarazo, no con anticonceptivos orales

5.2 Neisseria meningitidis: iniciar en las primeras 24 horas del diagnstico del caso ndice. La tasa de contagio es 500 a 800 veces mayor en los contactos domiciliarios. Indicaciones: 1. Contacto intradomiciliario 2. Personas que han tenido contacto directo con las secreciones nasofarngeas del paciente en los 7 das previos: domicilio, guarderas/escuelas ( besos, cubiertos, cepillo dental) reanimacin boca-boca, intubacin endotraqueal. 3. Pasajeros sentados directamente al lado del caso ndice en vuelos mayores de 18 horas. 4. Personas que pernoctaron en la misma habitacin del caso ndice los 7 das previos a su hospitalizacin. 5. En centros escolares: un caso en un aula: a los nios y personal del aula. dos casos en aulas distintas: los alumnos y personal de ambas aulas.

tres o ms casos en un mes en al menos dos aulas: los alumnos y el personal del centro. 6. Al paciente que antes de egresar si ha recibido antibiticos diferentes a cefotaxima y ceftriaxona. No se recomienda: 1. Profesionales de salud sin exposicin directa a las secreciones orales del paciente 2. Contacto casual (sin exposicin directa a secreciones orales del caso ndice 3. Contacto indirecto Neisseria meningitidis Antibitico Dosis Rifampicina menor de un mes 5mg/kg VO c/12 h mayor de um mes 10mg/Kg VO c/12 h Ceftriaxone menor de 15 aos 125 mg VIM mayor de 15 aos 250 mg VIM Ciprofloxacina mayores 18 aos 500mg VO 5.3 Streptococcus del grupo B: Indicacin mujeres colonizadas con Streptococcus del grupo B Antibiticos: Pencilina G, 5mill UI inicialmente, luego c/4 horas hasta el nacimiento Ampicilina 1gramo inicialmente, luego c/4 horas. Clindamicina o Eritromicina en alergia a la PNC. 6-VACUNACION 6.1 Haemophilus influenzae tipo b: Vacunas conjugadas. En forma nica o combinada con otros antgenos. Indicaciones: 1. Colocacin universal partir de los 2 meses de edad. Puede iniciarse a las 6 semanas de vida. 2. A los menores de 5 aos vacunarlos segn el esquema convencional (3 dosis y 1 refuerzo). Si antes de 1 ao fue inmunizado con 2 dosis, colocar dosis adicional. En mayores de 12 meses con una sola dosis, indicar 2 dosis con intervalos de 2 meses (de cualquier vacuna conjugada). Si es mayor de 59 meses sin vacunas, aplicar 2 dosis con intervalo de 1 a 2 meses.

Duracin 2 das 2 das DO DO DO

Observaciones Tincin de orina, sudor, heces y lgrimas. No embarazo, no con anticonceptivos orales

3. Circunstancias especiales: Recin Nacidos Pretrmino segn edad cronolgica Nios

con alto riesgo de enfermedad invasora por anomalas inmnolgicas: drepanocitosis, asplenia, infeccin por HIV, deficiencia de IgG2.

4. En Nios menores de 24 meses con enfermedad invasora por H. influenzae

repetir esquema convencional de inmunizacin un mes despus de la enfermedad

5. Nios que van a ser sometidos a esplenectoma ( Hodgkin, trombocitopenia

inmune, hiperesplenismo, esferocitosis) con esquema completo, administrar una dosis de vacuna conjugada 7 a 10 das antes. 6.2 Neisseria meningitidis Vacunas disponibles: a) NO CONJUGADAS: compuestas por polisacridos capsular de grupo especfico b) CONJUGADAS: unidas a protenas Indicaciones: 1. Vacunas no conjugadas: a) Personas de alto riesgo: asplenia, dficit de complemento C3, C4, C5; enfermedad de Hodkin, inmunodeficiencias.
b) Viajeros a zonas endmicas: frica, Nueva Delhi, Arabia Saudita. c) Trabajadores de la salud y personas que tienen riesgo incrementado de sufrir

esta enfermedad: alcohlicos, bronquitis crnicas, asma y fumadores activos y pasivos. Se recomienda revacunar cada 3 a 5 aos a este grupo de riesgo especial. (RED DE SOCIEDADES CIENTFICAS MDICAS DE VENEZUELA 20/12/ 2009) d) En caso de brotes (10/10000 casos en perodo de 3 meses o 1/1000 casos con ms de 3 casos en un mes en comunidades, p.ej. guarderas) vacunar a contactos directos de los casos o del mbito institucional ms prximo (aulas, guarderas, escuelas cuarteles) debe ser considerada una vez confirmado que el meningococo es un serotipo prevenible por vacuna. e) En caso de epidemia (ms de 15 casos/100000 en una semana por 2 semanas consecutivas) vacunar a la poblacin. Si el serotipo es A se justifica vacunar a los menores de 3 meses con 2 dosis. 2. Vacuna Conjugada ( Tetravalente A,C,Y y W 135: MCV4)

a) Personas entre 11 y 18 aos de edad. b) Personas entre 19 y 55 aos de edad con alto riesgo de enfermedad meningocccica: c) Estudiantes que viven en dormitorios. d) Militares reclutas e) Microbilogos expuestos a aislamientos de N. meningitidis f) Deficiencias de complemento y asplenia funcional. En la actualidad existe en el pas una nueva vacuna conjugada contra Meningococo, cuyo antgeno es el oligosacrido capsular del Meningococo conjugada a la protena CRM 137. Su esquema de administracin es de 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad ms refuerzo entre los 12 a 15 meses y dosis nica a partir del ao de edad. (RECOMENDACIN DE LA COMISIN DE INMUNIZACIONES DE LA SVPP 2010) 6.3 Streptococcus pneumoniae: En la actualidad en el pas se disponen de 2 tipos de vacuna antineumoccica_ 6.3.a.-Vacuna Conjugada PCV13. Autorizada por la FDA feb 2010. Contiene 13 serotipos: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F Conjugados con una toxina diftrica CRM197 Uso: nios sanos de 2 m a 5 aos y nios de alto riesgo de 5 a 6 aos Dosis: En menores de 24 meses (3 dosis a partir de los dos meses con intervalo de 2 meses entre dosis y refuerzo a los 12-15 meses) y en nios sanos desde los 24 hasta los 59 meses sin inmunizacin previa, administrar una dosis. 6.3.b.-Vacuna Conjugada PCV10: Contiene polisacridos de los serotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Conjugados con una protena D recombinada de H. influenzae no tipificable como protena transportadora para 8 de los 10 serotipos y para los otros 2 serotipos utiliza como protena transportadora: toxoide diftrico y toxoide tetnico Uso y dosificacin igual a la anterior 6.3.c.- Vacuna posalisacrida 23 valente: (1983). Contiene los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Cobertura de un 90% de las infecciones invasivas en los pases en desarrollo. Las vacunas polisacridas no estn recomendadas en nios < 2 aos por su baja inmunogenicidad y el rpido descenso de anticuerpos en pocos aos. Actan poco sobre el estado de portador y no generan respuesta de memoria. Indicacin: Nios e 24 a 59 meses con alto riesgo de enfermedad neumoccica invasora: VIH, Drepanocitosis, asplenia, implantes cocleares. Inmunosuprimidos, cardiopatas, enfermedad pulmonar crnica, diabetes, insuficiencia renal crnica. Cada nio que haya sufrido enfermedad invasiva por neumococo deber ser vacunado con el esquema para su edad.

II) ENCEFALITIS VIRAL: La encefalitis es la inflamacin del sistema nervioso central (SNC) debido a infeccin por virus. La contigidad de las estructuras del SNC, hace que se presenten cuadros mixtos de modo que la infeccin suele afectar al cerebro y a estructuras prximas al mismo como meninges (meningoencefalitis), pudiendo en otros casos afectar exclusivamente al cerebro (encefalitis) o a la mdula espinal (mielitis o encefalomielitis). 1.-ETIOLOGA: Se logra identificar un agente infeccioso entre el 15% y 69% de los casos de encefalitis infantiles; pudindose orientar la etiologa segn la edad del paciente. Causa de encefalitis Frecuencia en perodo neonatal Enterovirus +++ VHS ++ CMV Rubeola Adenovirus ++ + + Causa de encefalitis en nios > 1 mes Enterovirus VHS y VVZ Virus transmitidos por artrpodos Adenovirus CMV y EBV VIH Parotiditis, rubola, sarampin Frecuencia +++ ++ + + + + +

En el ao 2006 Yelitza Zambrano y colaboradores del Hospital Central de Maracay realizan estudio que mediante utilizacin de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa en el diagnstico de infecciones del Sistema Nervioso Central, estudiaron 322 LCR demostrando presencia de material gentico pare enterovirus en el 50,7% de los casos, seguido por VHS con un 26% y CMV con un 13,7%

2.- CLINICA:: 2.1 Perodo neonatal: tienen una respuesta inespecfica y limitada a las diferentes agresiones, por eso debe considerarse la posibilidad de encefalitis en cualquier nio con fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad, convulsiones, letargo o sepsis. 2.2 Nios mayores de 1 mes: fiebre acompaada de alteracin de la funcin cerebral, manifestndose como alteraciones del comportamiento u otros sntomas neurolgicos como dficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento), alteracin de pares craneales, parestesias, convulsiones, as como alteracin del nivel de conciencia siendo ste el sntoma capital, con somnolencia o letargia, que en casos graves progresa a coma y muerte.

2.3 Encefalitis por herpes virus: presentan sintomatologa neurolgica con alteracin del nivel de conciencia, cambios significativos de personalidad, disfuncin cognitiva sntomas neurolgicos focales. Los sntomas ms frecuentes son la fiebre o febrcula en el 75%, seguido de convulsiones en slo dos tercios de los pacientes con encefalitis confirmada Debido a la falta de erradicacin de la infeccin por el virus del sarampin, ste sigue siendo la causa ms importante en todo el mundo de encefalitis postinfecciosa y afecta a 1/1000 casos de sarampin 3.-DIAGNSTICO: 3.a Laboratorio: Caractersticas del LCR: ver apartado sobre diagnstico de laboratorio de meningitis Las tcnicas de PCR en LCR son las tcnicas de eleccin para realizar el diagnstico etiolgico de la encefalitis, teniendo una alta sensibilidad (>95%) y especificidad (100%), pudindose amplificar el genoma de enterovirus, virus del grupo herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, HHV7, EBV) y algunos arbovirus Encefalitis por Herpes Virus: la amplificacin en el lquido cefalorraqudeo del genoma viral (PCR) tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 94%, con un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo del 98%. La sensibilidad de esta prueba depende del momento de su realizacin, siendo sta mayor entre el 6 y el 10 da del inicio de la sintomatologa, y perdiendo sensibilidad, (slo un 75%), si sta se realiza demasiado precozmente (<72 horas del inicio de la clnica) debido a la escasa inflamacin del LCR. En estos casos debe realizarse una segunda PCR pero en los cuadros sugestivos se debe iniciar aciclovir antes de los resultados de la segunda PCR. Tambin la PCR pierde sensibilidad si se realiza muy tarda, as como si se realiza despus de haber empezado tratamiento especfico con antivirales (aciclovir). El estudio serolgico en sangre en la fase aguda de la enfermedad y en la de convalecencia no ayudan en el diagnstico agudo pero es til para el diagnstico retrospectivo y estudios epidemiolgicos Los test serolgicos en LCR son suficientemente sensibles para detectar incluso bajas cantidades de anticuerpos. Los niveles de anticuerpos en LCR y suero deben ser comparados, si la relacin entre los niveles de anticuerpos es < 20, indica la produccin de anticuerpos intratecales. La presencia de IgM especfica en LCR siempre indicar enfermedad a nivel del sistema nervioso central

3.b Imagenologa: la tcnica de diagnstico por imagen ms importante y especfica para los pacientes con encefalitis por virus del herpes simple es la Resonancia Magntica (RM) con contraste, en la que se pueden apreciar alteraciones precozmente. La RM es superior a la TC en la deteccin temprana de signos de encefalitis necrotizante, la cual puede ser demostrado en las primeras 48 horas en T2 o potenciada en T2 (T2 weighted o T2WI) o imgenes FLAIR por HSV. 3.c Electroencefalograma el EEG es considerado como un test muy sensible para localizar un proceso inflamatorio a nivel del encfalo en una infeccin por Virus Herpes Simple, Debera ser realizado en todos los pacientes. El EEG inicial puede permitir evidenciar anormalidades en el 65% de los pacientes, hay que destacar sin embargo que no hay patrones especficos para infeccin por este virus. podemos encontrar un enlentecimiento de la actividad de forma generalizada, seguido posteriormente de ondas paroxsticas procesos trifsicos de predominio temporal. En algunas circunstancias aparecen descargas epileptiformes peridicas con una intensidad de 2-3 hercios originadas en el lbulo temporal. La ausencia de alteracin en el EEG no excluye la posibilidad de una encefalitis por VHS, as como la resolucin de las anomalas tampoco se correlaciona con la recuperacin clnica. 4.- TRATAMIENTO: Medidas generales: Evitar las soluciones hipotnicas, suprimir la fiebre, profilaxis de las convulsiones con fenitona, tratamiento de la hipertensin endocraneal y monitorizacin de la PIC El tratamiento antiviral se deber iniciar una terapia emprica con aciclovir endovenoso en todo paciente en el cual se sospeche encefalitis, mientras se esperan los resultados de los estudios realizados Terapia especfica: 1. Virus Herpes simplex: aciclovir. 2. Virus Varicella-zoster: aciclovir , se puede considerar como alternativa el uso de ganciclovir 3. Citomegalovirus: usar combinacin de ganciclovir ms foscarnet. No debe utilizarse cidofovir debido a su imposibilidad para atravesar la barrera hematoenceflica 4. Virus Epstein-Barr: no se recomienda el uso de aciclovir 5. Herpesvirus 6: ganciclovir o foscarnet deberan utilizarse en pacientes inmunocomprometidos. 6. Virus Influenza: puede utilizarse oseltamivir 7. Sarampin: puede utilizarse ribavirina 8. El resto de los virus tienen tratamiento de soporte

 Virus VHS

Tratamiento antiviral Frmaco Aciclovir Dosis -20mg/kg/8h en menores de12 aos -10mg/k/8 horas en mayores de 12 aos 10-15 mg/k/8h 5mg/k/12 h Duracin 21 das Via de administ vev

VVZ CMV

Aciclovir Ganciclovir

14 das 14 a 21 das

vev vev

5.- SECUELAS:
La encefalitis herptica sin tratamiento tiene una mortalidad del 70%. Si recibe tratamiento con aciclovir puede disminuir a 19% Disfuncin intelectual moderada: 12% Disfuncin intelectual severa: 42% Desarrollo de focos epileptgenos Dficit motor: espasticidad y ataxia Recada de un 5 a 10%

III BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Andes DR, Craig WA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in meningitis. Infect Dis Clin North Amer 1999; 13: 595-618. 2. Brouwer M, Tunkel A, Van de Beek D. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial. Treatment of Acute Bacterial Meningitis. Clin Microbiol Rev 2010; 23(3):467-492.

3. Brouwer M, McIntyre P, De Gans, Prasad, van de Beek D: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD004405. DOI: 10.1002/14651858. 4. Cabellos C, Fernndez V, Gudiol F. Tratamiento de la Infecciones del Sistema Nervioso Central. En: Drobnic L editor. Tratamiento Antimicrobiano. 3 edicion. Barcelona: ergon; 2002. p 605-15 5. CLSI 2010. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI): Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement 6. Chaudhuri A et al . Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008, 15: 649659 7. Chvez-Bueno S, McCracken Jr, George. Bacterial meningitis in Children. Pediatr Clin of North Amer 2005; 52: 795-810. 8. Chowdhury M., Tunkel AR. Antibacterial Agents In Infections Of The Central Nervous System. Infect Dis Clin N Am 2000; 14(2) 9. Dubos F, Martinot A: Clinical decision rules for evaluating meningitis in children. Curr Opin Neurol 2009; 22:288293 10. Fitch M, Abrahamian F, Moran G et al. Emergency Department Management 11. of Meningitis and Encephalitis. Infect Dis Clin N Am 22 (2008) 3352 12. Harrison L. Epidemiological Profile of Meningococcal Disease in the United States. Clin Infec Dis 2010; 50:S37S44 13. Honda H, Warren DW, Central Nervous System Infections: Meningitis and Brain Abscess. Infect Dis Clin N Am 2009 ;23 609623 14. Joseph L, George Z. Streptococcus pneumoniae: Epidemiology and Risk Factors, Evolution of Antimicrobial Resistance, and Impact of Vaccines. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(3):217-225 15. Kastrup, O, Wanke I,Maschke M. NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. Vol. 2, No. 2, 2005 16. Lynch J, Zhanel G. Streptococcus pneumoniae: Does Antimicrobial Resistance Matter?, Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(2):210-238 17. Mace S. Acute Bacterial Meningitis. Emerg Med Clin N Am 38 (2008)281 317 18. Miranda J, Tunkel AR, Strategies and New Developments in the Management of Bacterial Meningitis. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 925943 19. Navarro Mara et al : Encefalitis 2006 Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos 20. Peltola H, Roine I. Improving the outcomes in children with bacterial meningitis Curr Opin Infect Dis 2009; 22:250255 21. Pong Alice and Bradley John: Bacterial Meningitis And The Newborn Infant. Infect Dis Clin North Am. 1999. 13(3): 711-733 22. Tunkel Allam, Glaser Carol, et al: IDSA Guidelines for Management of Encephalitis. CID 2008, 47: 303-327 23. Sez-Llorens X, McCracken Jr G. Bacterial meningitis in children. Lancet 2003; 361: 2139-48. 24. Sez-Llorens X, McCracken Jr G. Antimicrobial and anti-inflammatory treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Amer 1999; 13: 61936.

25. Sinner S.W, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin N Am 2004 ; 18 581602 26. Steiner I, Bucka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, Kennedy P: Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management Eur J Neurol 2005, 12: 331343 27. TAN TQ. Antibiotic resistant infections due to Streptococcus pneumonia: Impact on therapeutic options and clinical outcome. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 271 28. Tunkel A, Sheld M. Treatment of Bacterial Meningitis. Curr Infect Dis Rep 2002; 4: 7-16. 29. Tunkel A, Glaser C, Blosh K, Sejvar J, Marra C, Roos K: The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2008; 47:30327 30. Valero, Nereida, Henriquez, Roxana, Hernandez, Claudia et al. Agentes virales en pacientes con procesos infecciosos del Sistema Nervioso Central. Invest. Cln, 2001,42(4): 241-254 31. Yuliya Nudelman and Allan R. Tunkel: Bacterial Meningitis. Epidemiology, Pathogenesis and Management Update; Drugs 2009; 69 (18): 2577-2596z Zambrano Y, ChiarelloA, Soca A et al. Utilizacin de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa para el diagnstico de infecciones del Sistema Nervioso Central. Invest. cln, 2006, 47(4): p.337-347