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Evaluacin Neuropsicolgica

Publicado el 19/06/03 a 18:21:21 GMT-06:00 por bernal27

Evaluacin Neuropsicolgica Por: Psic. Juan Carlos Martnez Bernal Introduccin: La Evaluacin Neuropsicolgica o examen neuropsicolgico, simultneamente con la historia clnica, los tests psicolgicos, la exploracin fsica y los estudios de laboratorio (neurolgicos y mdicos) brinda las bases para el diagnstico del DSM-IV y de la valoracin clnica. El examen Neurolgico es til para diagnosticar o descartar lesin del sistema nervioso. Incluso, puede haber dao cerebral difuso, an cuando el examen neurolgico sea negativo. El examen Neuropsicolgico (tambin llamado Neuromental o Mental) se realiza cuando hay una posibilidad moderada de disfuncin del sistema nervioso central por lesin de la corteza cerebral. Por ejemplo: a) cuando el paciente entre 40 y 50 aos de edad muestre cambios de personalidad repentinos, excentricidades en su conducta, cefaleas y episodios epileptoides, b) cuando el examen neurolgico indique resultados equvocos, c) cuando el enfermo presenta molestias en relacin al funcionamiento cognoscitivo como perturbacin de la memoria, amnesia o incapacidad para concentrarse, d) cuando hay molestias atribuibles a posibles disfunciones del lbulo temporal, como auras extraas, distorsiones del cuerpo (en imagen), olores raros, sentimientos de despersonalizacin, dja v y dja pense ("ya vi eso antes" y "ya pens eso antes"), e) cuando muestra perturbaciones en la percepcin de la realidad o alteraciones de la conciencia, f) cuando presenta drogadiccin y alcoholismo crnicos, g) como conocimiento bsico cuando van a administrarse frmacos que puedan alterar el funcionamiento cerebral, como algunos psicotrpicos, tratamiento electroconvulsivo, u otro somtico, o buscando cambios que pueda haber producido la teraputica mdica. Tambin, puede ofrecerse un examen parcial del estado neuromental cuando la probabilidad de que exista dao cerebral o fisiologa anormal es media o baja en relacin al problema que presenta el paciente. Al principio, el examinador debe explicar la finalidad de la exploracin e indicar al paciente que es parte de toda valoracin completa. Y para evitar que se ofenda se le dice que "encontrar usted fciles algunas de las preguntas y difciles otras". Para cada sntoma y signo debe obtenerse la informacin de cundo comenz, si es repentino o gradual, las circunstancias en que se present, el curso de su intensidad, etc.. 1.- ASPECTO GENERAL Apariencia de edad, raza, sexo, estatura, peso, expresin facial, aseo, vestido, negligencia espacial y somtica, cosmticos, posturas, etc. Actitudes: cooperativo, evasivo, arrogante, absorto, aptico, complaciente, defensivo, seductor, hostil, amistoso, etc. 2.- NIVEL DE CONCIENCIA Especificar el estado concreto y/o su fluctuacin a lo largo del tiempo. a) Alerta - Vigilia normal: No implica necesariamente normalidad en la atencin. En parlisis el contacto ocular puede ser un ndice de la alerta. (14 puntos) b) Letargia o Somnolencia: Tiende a caer en sueo cuando no es estimulado. Conciencia y atencin reducidas. Los resultados de pruebas neuropsicolgicas son difciles y pueden estar distorsionados. Estado confusional por intoxicacin leve. (10 a 13 puntos) c) Obnubilacin, o Abotagamiento: Es difcil activar el paciente y, cuando se logra, est confundido. Murmullos, s reflejos seos, mal orientado, no hace preguntas por iniciativa. S exploracin neuropsicolgica, pero difcil. Estado confusional. (7 a 9 puntos)

d) Precoma o Semicoma: Inmovilidad motora, se conservan reflejo a dolor intenso, pupilar a luz y corneal. No es posible realizar una exploracin neuropsicolgica. Estado inconsciente. (4 a 6 puntos) e) Coma: paciente inconsciente que no puede ser activado ni con estmulos dolorosos (3 puntos) Escala de Glasgow del Coma Puntos: Abre los ojos (O)

y y y y

De manera espontnea 4 Cuando se le habla 3 Cuando siente dolor 2 No lo hace 1

-----------------------------------Mejor respuesta motora (M)

y y y y y

Obedece rdenes 5 Localiza el dolor 4 Flexin ante el dolor 3 Extensin ante el dolor 2 No la hay 1

-----------------------------------Mejor respuesta verbal (V)

y y y y y

Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No la hay 1

-----------------------------------Sumar O+M+V y ver el resultado de la categora segn la cantidad de puntos. Estados confusionales simples: sin alucinaciones o delirios. Estados confusionales productivos u oniroides: con alucinaciones e ideas delirantes. Los estados de la conciencia son generalmente transitorios, pudiendo brincar de un nivel para otro el paciente sin darse cuenta, duran das y mayormente el origen es orgnico (infecciones, intoxicacin por drogas, vasculares, tumoral, etc.). No hay que confundir con lo postraumtico. 3.- CONDUCTA MOTORA Y AFECTO Movimientos: rpidos, sbitos, cortos, agresividad, dependencia exagerada, aberraciones, graciosos, inmvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad, sudoracin, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rarezas, estereotipias, movimientos ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chasquidos, repite los movimientos del examinador, mira de frente, posicin y postura, movimientos en reaccin a algn tema especial. Clasificar como hipercinesia, hipocinesia, tics, etc.

Afecto: apropiado, ambivalencia simultnea, despersonalizacin, desrealizacin, brillante, lento, voluble, expansivo, angustiado, lloroso, caractersticas de la voz, llanto, ira, etc. 4.-ATENCIN Preocupado, distrado, campo visual interrumpido, etc. Checar si el paciente quiere que le repitan mucho las preguntas y si l repite verbalmente las preguntas para ganar tiempo. La inatencin clnica es la incapacidad en superar los tests ms simples de atencin. La inatencin especfica a estmulos aplicados en un lado del cuerpo, en general ocurren en el lado opuesto a una lesin cerebral unilateral. Los pacientes hipomanacos y maniacos a menudo parecen incoherentes porque no slo responden a las preguntas sino a estmulos irrelevantes y sin importancia. RECUERDO INMEDIATO Repeticin de dgitos: decirle seis dgitos, a un ritmo de uno por segundo. Si fracasa hay que empezar desde tres dgitos. La incapacidad de repetir por lo menos cinco de ellos se considera reaccin anormal. Interrumpir cuando se haya fallado dos veces a un nivel determinado. La inatencin es sntoma de confusin aguda, toxicidad, infeccin, reaccin psictica grave, trastorno por estrs postraumtico. Test de letras desordenadas (Random letter test, Strub y Black, 1985) Consiste en presentar una serie de palabras, entre las cuales una (la letra blanco) aparece con mayor frecuencia. El paciente ha de indicar las presencia de la letra blanco: Administracin: "Le voy a leer una serie de letras. Cada vez que usted oiga la letra A, indquelo dando un golpe sobre la mesa". TP E L AO AM C T DAM A A AC I A BF SA N R ZOEA D PA U LAU CG O TEAB A A ZY F MSU AE H V AAR A T Puntuacin: una persona media no comete errores. Los errores ms frecuentes en pacientes orgnicos son: a) error por omisin, b) error por comisin (golpeteo para letra inadecuada), y c) error por perseverancia (falta de inhibicin de la respuesta). Test cara-mano: se aplica una doble estimulacin (proximal y distal) en donde el estmulo distal tiende a extinguirse. Este fenmeno es particularmente evidente cuando el estmulo proximal se aplica en la cara y el estmulo distal se aplica en la mano. Los adultos normales menores de 65 aos a menudo extinguen el estmulo de la mano en un primer ensayo, pero luego identifican ambos estmulos cuando se repiten los ensayos (Strub y Black, 1985). Los pacientes con sndromes orgnicos cerebrales tienen dificultades para reconocer el estmulo distal incluso despus de ms de 10 ensayos. Por encima de los 65 aos algunos individuos normales pueden extinguir el estmulo de la mano. Prueba de Localizacin de Dedos (Benton, Sivan y Spreen, 1994): 1) con la mano visible se identifican dedos individuales que ha tocado el examinador con la punta de un lpiz (10 ensayos en cada mano) 2) con la mano oculta de la vista, se identifican pares de dedos tocados de manera simultnea por el examinador (10 ensayos con cada mano) 3) con la mano oculta de la vista, se identifican pares de dedos tocados de manera simultnea por el examinador (10 ensayos en cada mano) El mtodo de respuesta se deja al paciente; nombrar, tocar, golpetear o sealar los dedos en un diagrama. De los 60 ensayos, se considera que las puntuaciones medias para los adultos van de 56 a 60 puntos correctos. Aquellos con padecimientos cerebrales batallan y fallan en la segunda y tercera parte de la prueba. Subprueba de Retencin de Dgitos del Wais- Weschler Subprueba de Claves o Smbolos del Wais- Weschler Prueba de Modalidades de Smbolos y Dgitos, SDMT ( Smith, 1973) CONCENTRACIN Y VIGILANCIA (ATENCIN PROLONGADA)

Repeticin retrgrada de los meses del ao y/o de los das de la semana. La ansiedad, depresin y esquizofrenia pueden alterar la concentracin. Distorsin leve, moderada o intensa? 5.-ORIENTACIN Con respecto a persona (cul es el nombre completo de usted?) se pierde en caso de enfermedad cerebral orgnica o en caso de mutismo, disociacin histrica, negativismo, confusin, distraccin, alteraciones auditivos, trastorno receptivo del lenguaje. Con respecto a lugar (dnde estamos? Qu pas, estado, ciudad?) Con respecto a tiempo (qu da es hoy, mes, ao, fecha, hora del da?) Con respecto a situacin (qu est haciendo en ese momento?) Orientacin derecha-izquierda: se le pide al paciente que diga cul mano se le ha tocado (con los ojos cerrados), o que informe cul odo ha recibido un chasquido de dedos apenas audible o que identifique cul nmero se ha delineado sobre la yema del dedo. Ver en qu lado comete ms errores. Una persona que tenga dificultad para procesar el tacto en la mano derecha, puede tener una lesin en la circunvolucin poscentral del lbulo parietal izquierdo. Tambin, la dificultad para procesar el sonido en el odo derecho, puede indicar una lesin en la parte superior del lbulo temporal izquierdo, y los defectos visuales en el lado derecho pueden indicar dao cerebral en el lbulo occipital izquierdo. Trastornos de orientacin agudos: son fugaces. Trastornos de orientacin crnicos: se dan en esquizofrenia y psicosis. Distorsin leve, moderada o intensa? 6.-LENGUAJE Anomia: no confundir con trastorno de memoria o del juicio. Afasia: no confundir con demencia, histeria o psicosis. Manera de hablar: (normal, muy lenta, rpida) Fluidez: frases de longitud, ritmo y meloda normales. Es: vacilante, tartamudeante, desarticulada, murmura, voz apagada, volumen constante o disminuye hacia el final de la frase, sintaxis extraa, circunlocuciones frecuentes, vocabulario pobre. Que describa un dibujo o foto, anotar el examinador toda la descripcin, palabra por palabra. Comprensin: Es peligroso concluir que el paciente tiene una comprensin intacta por su capacidad para repetir lo que se le dice porque la repeticin y la comprensin pueden estar disociadas. Se colocan mnimo 5 objetos en la mesa y se le dice al paciente: "volte la hoja de papel, entregue la pluma y seale su nariz con un dedo". Si fracasan se hace lo siguiente: rdenes de una etapa: 1) levante la pluma, 2) seale hacia el suelo, 3) pseme las llaves con su mano. rdenes de dos etapas: 1) Apunte hacia la pluma y deme las llaves, 2) pseme la hoja blanca y seale la moneda. rdenes de tres etapas: 1) Seale hacia las llaves, pseme la pluma y levante la moneda.

Quien fracase en la orden de 3 etapas tiene apraxia ideomotora. Repeticin: No confundir Afasia de Wernicke con psicticos Que el paciente repita: "El movimiento inicial revel la intencin del compositor". Si fracasa, que repita: "por fuera de la ventana", nad a travs del lago", "el camino sinuoso llegaba al pueblo", "dej el cerrojo abierto", "el panal atrajo un enjambre de abejas". Denominacin: La disnomia puede presentarse en pacientes con afasia o que estn privados del sueo o agotados. Y no confundir con bloqueos del pensamiento, amnesia o deterioro del juicio. Que nombre las partes de un objeto: pluma, etc.. Escritura: grafologa y anlisis de algo que se le dicte o que copie de un texto. Viso-Auditivo: prueba para ojos enseando letras. Que repita palabras que se le dicen. Distorsin leve, moderada o intensa? Algn tipo de Afasia encontrada? 7.- MEMORIA Verbal: Hay consistencia interna, falsedades o contradicciones?. Es incapaz de recordar la informacin personal o general de un periodo (amnesia orgnica), o es incapacidad selectiva para recordar inf. Personal (amnesia psicgena).

y y

Reciente: medirla con orientacin de lugar y tiempo. Remota: A qu escuela asisti, presidentes actual y anteriores, acontecimientos histricos de Mxico (ftbol, etc.). Visual: Que dibuje el paciente la imagen u objeto que se le present segundos o minutos antes. Tambin, se le pueden poner entre 7 objetos en la mesa y que recuerde cules eran. O de sitios en que escondi algo el examinador. Distorsin leve, moderada o intensa? 8.-CAPACIDAD ESPACIAL / DE CONSTRUCCIN til para identificar la existencia de enfermedad cerebral orgnica y de apraxias. Test Bender. Incluso las formas leves de disfuncin cerebral tendrn por resultado un deterioro en el desempeo constructivo. Las tareas implican el establecimiento de nombres, reproduccin de dibujos, deletreo, repeticin y clculo. Distorsin leve, moderada o intensa? 9.-CLCULOS Para diagnosticar discalculia hay que tomar en cuenta los antecedentes acadmicos del paciente. Ya que la resta de sietes se aplica a individuos con bachillerato terminado. A los dems: Cunto es 15+7? Cunto es 31-8? Cunto es 39 dividido entre 3? Si es analfabeto que haga operaciones con objetos. Distorsin leve, moderada o intensa? 10.-RAZONAMIENTOS Juicio Prctico: til para valorar los trastornos del pensamiento, alteraciones del carcter o demencia. Se refleja los antecedentes sociales y econmicos del paciente. Qu hara usted si se despertara faltando un minuto para las 8 de la maana y recordara que tena una cita a esta hora en punto?

Respuestas:

2 puntos: llamar a la persona por telfono;

1 punto: vestirse con tanta prontitud e irse a la cita o cancelarla a travs del telfono; 0 puntos: quedarse en casa.

Qu hara usted si llegara a su casa y se encontrara con una tubera rota que provoca que est inundando la cocina?

Respuestas:

2 puntos: cerrar la vlvula principal del agua; 1 punto. Llamar al plomero o detener la salida del agua; 0 puntos: trapear la cocina.

Abstraccin: Prueba de Semejanzas de Weschler. til para detectar psicosis, distraccin, demencia o retraso mental. "Le voy a preguntar si se parecen algunas cosas. Por ejemplo, un sombrero y un abrigo se parecen porque los dos son de tela".

Muy bien, ahora: De qu manera se parecen una rosa y un clavel?

La primera vez que el paciente responda con una diferencia se anota la respuesta (y cero puntos) y se le dice: "esto es lo que las distingue. Quiero que me diga en qu se parecen".

Rosa y clavel:

2 puntos, flores; 1 punto, crecen, tienen ptalos, necesitan agua, huelen bien; 0 puntos, son bonitas, tienen el mismo color, son frescas, crecen en el exterior.

Bicicleta y Ferrocarril:

2 puntos, vehculos, medios de transporte; 1 punto, se montan, tienen ruedas, son juguetes; 0 puntos, corren con rapidez, tienen vas.

Reloj y Regla de plstico:

2 puntos, instrumentos de medicin; 1 punto, tienen nmeros, dan cantidades; 0 puntos, son de utilidad, tienen muchas partes.

Sacacorchos y Martillo:

2 puntos, herramientas; 1 punto, las emplea el hombre, son de metal, funcionan; 0 puntos, se separan en partes, son fuertes.

Interpretacin de Proverbios (Refranes).(abstracta, algo concreta, muy concreta, rara) La habilidad para pensar en forma abstracta est distorsionada en esquizofrnicos, deficientes mentales y en trastornos orgnicos cerebrales. Se pregunta al paciente el significado de un proverbio, que diga lo que significa con sus propias palabras, por ejemplo, "Perro que ladra no muerde": Interpretacin abstracta: "una persona que amenaza constantemente, por lo general no daa a nadie". Interpretacin concreta: "un perro que siempre est ladrando, por lo general, nunca muerde". Los esquizofrnicos en ocasiones ofrecen interpretaciones extraas que en general tienen muy poca relacin, o ninguna con el proverbio. 11.- PENSAMIENTO Los psicticos tienen dificultades para mantenerlo en forma lgica, fluida y es difcil comprenderlos debido a que el proceso del mismo no es claro. Se observa circunstancialidad, tangencialidad, bloqueo y disociacin. Los pacientes esquizofrnicos presentan tangencialidad y disociacin. Si el paciente no describe espontneamente sus delirios o alucinaciones entonces se le hacen preguntas como Es creyente? Ha tenido alguna vez experiencias religiosas-espirituales como ver visiones o escuchar voces en su mente?Ha escuchado alguna vez voces que nadie escucha?, etc. Proceso: coherencia, concreto, Tangencial (salirse del tema sin volver al mismo), Circunstancial (disgregado pero capaz de volver al tema), Perseverativo (fijacin a una sla frase, palabra o pensamiento), Laxo (ausencia de progreso lgico del pensamiento), Bloqueos (interrupcin sbita del pensamiento o del habla). El bloqueo puede ocurrir en caso de esquizofrenia y se observan grados menores en los estados de ansiedad, como los obsesivos-compulsivos. Neologismos (acuar nuevas palabras que no tienen significado o usar palabras reales en un contexto sin significado), Ensalada de Palabras (las palabras se presentan de una forma que no tienen ningn significado). Contenido: observar preocupaciones, fobias, alteraciones preceptales (ilusiones y alucinaciones). Ha sentido usted que controla sus propios pensamientos? Qu cree que piensan los dems de usted? Cul es el tema-causa relacionada con el actual problema o preocupacin? Aunque las alucinaciones visuales y olfatorias pueden ocurrir en psicosis funcionales como esquizofrenia o mana tienden a ocurrir ms a menudo como acompaantes de enfermedad orgnica. CONTACTO CON LA REALIDAD Ver si tiene autismo, delirios, alucinaciones y la afectividad verbalizada. DELIRIUM o Estado Delirante (no delirio) se da principalmente en infecciones, traumatismo crneoenceflico, hipoxia, hipercapnea,, hipogluicemia, desequilibrio cido-base, enfermedades renales y

hepticas, deficiencia de tiamina (vitamina B), alcohlicos, sobredosis de drogas y de antidepresivos. El estado delirante se presenta con menor frecuencia en esquizofrenia, despus de amnesia o intervencin quirrgica, vivencia psquico-traumtica, psicosis maniaco-depresiva. DELIRIOS. Tipos de delirio: Ideas de Referencia: cree que otros hablan de l o se refieren a lo que hace. Ideas de Persecucin: siente que otras personas quieren daarlo. Ideas de Grandeza: se considera una persona muy importante. Ideas o sentimientos de Culpa: cree que ha cometido un pecado imperdonable. ILUSIONES: Error de los sentidos o del entendimiento que hace tomar las apariencias por la realidad. Por ejemplo, un paciente ve una sombra en la pared pero la interpreta como si fuera un enemigo que va a herirlo. Suelen presentarse en trastornos cerebrales agudos. ALUCINACIONES: son visuales, tctiles, olfatorias, auditivas o gustativas? Son elementales: puntos o lneas simples o complejas: figuras formadas? slo en una parte del campo visual? angustiantes o agradables? recibe rdenes en ellas, de qu tipo y puede o no resistirse? parecen emanar de un sitio particular y de dnde? psicticas o no-psicticas? Las alucinaciones auditivas en general se deben a psicosis funcionales como esquizofrenia. Las alucinaciones visuales y olfatorias a psicosis orgnicas o qumicamente inducidas. Los pacientes que descontinan la utilizacin de frmacos pueden presentar alucinaciones auditivas pero en contraste con las de los esquizofrnicos las experimentan externa y no internamente. PREOCUPACIONES MRBIDAS Referencias persistentes sobre temas de suicidio, muerte, destruccin, etc. son ndices de preocupacin psictica o depresin grave. INSIGHT (Adecuado, vago o ninguno): El grado de comprensin del paciente de sus problemas mdicos o psicolgicos es una medida de su introspeccin. Cmo ve usted sus problemas? Qu ha sido de ms utilidad para usted para afrontar este problema con anterioridad? Siempre es importante buscar razones cognoscitivas, perceptuales o de informacin que expliquen un "insight pobre" antes que imputar al paciente el uso de defensas psicodinmicas contra la introspeccin. Los pacientes manifiestan introspeccin si se dan cuenta de los que les pasa. Los que demuestran incapacidad de introspeccin niegan problemas aparentes a los dems de lo que les sucede, son personas sin responsabilidad de sus actos, o creen que sus problemas se deben a radiografas o causas extraterrestres. Los pacientes que tienen conciencia de lo que se debe hacer acerca de sus malestares, tienen capacidad de juicio. VOLICIN (VOLUNTAD) Se formula una evaluacin general de la habilidad del paciente para dirigir en forma voluntaria una serie de actos y que los contine hasta terminarlos por completo. Puede el paciente mantener un trabajo de 8 horas al da? puede controlar la ira y la violencia? es capaz de expresar espontaneidad y flexibilidad? Estos temas son importantes en el Psicodiagnstico, planeacin del tratamiento y el proceso de dar de alta al paciente. 12.- ESTADO DE NIMO Se valora despus del estado cognoscitivo. El estado de nimo es subjetivo y persistente del tono de los sentimientos. Puede ser: eufrico, labilidad, aplanado, afecto excesivo, irritable, triste, desanimado, ansioso, temeroso, aburrido, exuberante, irritable o inquieto. Checar las manifestaciones no verbales Cmo estn sus sentimientos internos? Cmo se siente de espritu? El afecto inapropiado y afecto aplanado son caractersticos de la esquizofrenia o de un trastorno de nimo. 13.- FUNCIONES SOMTICAS Perturbaciones en sueo, apetito, peso, sexualidad, corazn, miccin, etc. La dificultad para dormir es, en general, ndice de perturbacin aguda, en tanto que el despertarse muy temprano es caracterstica de perturbacin crnica. La ansiedad y la preocupacin en general se

presentan con la dificultad para dormir, en tanto que la tristeza y el retardo psicomotor se relacionan con el despertarse muy temprano. La dificultad para despertarse es con frecuencia un sntoma de depresin. cmo est su apetito? Es mejor pregunta que ha perdido el apetito desde que comenz a sentirse deprimida? "Cunteme acerca de su manera de dormir" es mejor que "tiene usted dificultades para dormir?" "Cunteme de su vida sexual" se debe de preguntar de manera natural y con tacto cuando el paciente est hablando de su matrimonio, noviazgo o compaera, a la mitad o hacia el final de la entrevista. 14.- INTELIGENCIA La atencin, el estado orgnico y la memoria afectan el resultado en la prueba de inteligencia. Tomar en cuenta el vocabulario y su desenvolvimiento. La utilizacin de palabras de 3 slabas es ndice de inteligencia promedio. Usar preferentemente tests como Weschler, Otis, Domins o Raven. CONSIDERACIONES FINALES Es necesario referir al paciente al neurlogo cuando se desee corroborar el diagnstico o se requieran estudios adicionales para el tratamiento adecuado cuando hay dao cerebral. BIBLIOGRAFA UTILIZADA -DSM-IV en Cd-Rom. (1996) Espaa: Masson -DSM-IV Atencin Primaria (1997) Espaa: Masson -Evaluacin Psicolgica: Historia, Principios y Aplicaciones. (2001) Robert J. Gregory. Mxico: Manual Moderno -Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica 'Test Barcelona': Normalidad, Semiologa y Patologa Neuropsicolgicas. (1991) Jordi Pea-Casanova Espaa: Masson -Integracin del Estudio Psicolgico (1985) Rafael Nez. Mxico: Manual Moderno -Exploracin del Estado Mental. (1988). Jonathan Mueller, Ralph Kiernan y J.W. Langston. Mxico: Manual Moderno -Evaluacin Psicolgica en el Campo de la Salud. (1996) Mara Martina Casullo, comp. Mxico: Paids -Psicopatologa Bsica y Moderna. (1992) Vctor Uriarte. Mxico: Sianex -Tcnica de la Entrevista Psicodinmica. (1989) Isabel Daz Portillo. Mxico: Pax -Psicologa Anormal. (1999) Sarason. Mxico: Prentice Hall

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