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MENINGITIS

El diagnstico precoz de una meningitis aguda en Urgencias de Pediatra es de gran importancia fundamentalmente por el carcter devastador que una meningitis bacteriana tiene en la infancia. El hecho de que los nios acudan a nuestras Unidades con procesos cada vez menos evolucionados hace que algunos signos e incluso sntomas clsicos de estas meningitis puedan estar ausentes cuando vemos a nuestro paciente. De esta forma, uno de los retos ms importantes que se plantea un pediatra de Urgencias es identificar, cuando atiende a un nio con fiebre (sobre todo un lactante) aquel paciente que puede tener una meningitis bacteriana. As mismo, en estadios muy iniciales, la m. bacteriana puede ser difcilmente distinguible de la meningitis viral. Esta ltima es la causa ms frecuente de meningitis aguda en la infancia.

Dentro del manejo de las meningitis agudas distinguimos dos aspectos bsicos: 1. Diagnstico de la meningitis como tal. 2. Diagnstico diferencial inicial entre meningitis bacteriana y viral. El instrumento diagnstico bsico en la sala de Urgencias es el examen citoqumico del LCR obtenido por puncin lumbar (PL), aunque de cara al diagnstico etiolgico disponemos de una serie de recursos que complementan el examen del LCR (anamnesis, exploracin fsica y tests de respuesta inflamatoria).

Etiologa Los agentes causales ms frecuentes son los virus (enterovirus 85%, fundamentalmente Echo y, en raras ocasiones, Coxsackie) y las bacterias (meningococo y neumococo, siendo excepcionales las meningitis por Haemophilus influenzae y la m. tuberculosa). La vacunacin conjugada antineumoccica se asocia con un descenso significativo de las enfermedades neumoccicas invasivas (sobre todo en lactantes), entre ellas la meningitis. Clnica Vara en funcin del tipo de meningitis, la edad y el tiempo de evolucin del proceso: 1. M. bacteriana: salvo en los lactantes muy jvenes, es excepcional que se d en un nio afebril. Lactantes: sintomatologa y exploracin fsica ms inespecfica y menos orientativa que en los nios mayores. En pocas horas se detecta una afectacin progresiva del estado general, con llamativa irritabilidad o adormecimiento, fiebre en general elevada y vmitos proyectivos. En cuadros ms evolucionados podemos encontrar una fontanela anterior a tensin en el caso de que an est permeable. Nios mayores: el cuadro suele ser ms caracterstico (cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, dolor de espalda, confusin y alteraciones del sensorio, adems de fiebre y vmitos). En la exploracin, pueden ser evidentes los signos de irritacin menngea (Kernig, Brudzinski, signo del trpode, postura fetal). 2. M. tuberculosa: suele asociarse a disfuncin de los pares craneales III, VI y VII. Ms frecuente entre los 6 meses y 4 aos y, en general, con una lenta progresin. 3. M. viral: el curso suele ser ms insidioso, con escasa afectacin del estado general, fiebre en general moderada (en ocasiones, ausente) y cefalea que puede ser intensa. La PL puede generar un alivio transitorio de los sntomas. Suele presentarse de manera epidmica en meses

Sndrome febril

clidos (generalmente a finales de primavera y comienzo de verano), aunque estn descritos picos epidmicos en inviernos clidos. Exploraciones complementarias-tests de respuesta inflamatoria La meningitis bacteriana, salvo en casos extremadamente agresivos, suele acompaarse de elevacin de la protena C reactiva (PCR) srica, leucocitosis y predominio de formas polinucleadas y elevacin de la procalcitonina (PCT) srica. Los casos habituales de meningitis viral presentan valores de PCR srica inferiores a 20 mg/l, recuento leucocitario normal o moderadamente alterado y valores negativos de PCT srica. A todo nio al que se practique PL se recoger hemocultivo. Exploraciones complementarias-examen del LCR La piedra angular del diagnstico es la PL. Ante la sospecha de que un nio pueda tener una meningitis (viral o bacteriana), practicaremos siempre la PL (puncin pensada, puncin realizada). Las m. bacterianas se asocian con una gran pleocitosis en LCR (>1.000 clulas/ml), a expensas de PMN, caractersticamente con glucorraquia inferior al 50% de la glucemia. En casos poco evolucionados, la pleocitosis suele ser ms moderada y la glucorraquia normal (sobre todo esto ltimo en nios mayores), mantenindose un porcentaje elevado de PMN. En estos casos, el diagnstico diferencial con la meningitis viral puede ser ms complejo. Las m. virales se asocian con pleocitosis generalmente moderadas (<500 clulas/ml), glucorraquia normal y predominio de clulas mononucleadas. En fases iniciales, las clulas predominantes puelen ser los PMN. La m. tuberculosa se caracteriza por hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis moderada, a expensas de clulas mononucleadas. La tincin de Gram tiene una sensibilidad del 90% para las meningitis bacterianas. Es ms sensible en el grupo de los nios pequeos. El cultivo bacteriano de LCR es obligatorio en toda puncin lumbar, realizndose el cultivo viral (enterovirus) ante sospecha clnica y en contexto epidmico.

La reaccin en cadena de polimerasa para enterovirus puede facilitar un diagnstico precoz en cuadros dudosos, acortando hospitalizaciones y evitando tratamientos innecesarios. Meningitis bacteriana parcialmente tratada (tratamiento con antibiticos orales previo al examen del LCR): en la mayora de los casos no se modifican las alteraciones histoqumicas del LCR, aunque la tincin de Gram s pierde parte de su sensibilidad. El cultivo de LCR puede verse esterilizado por la administracin de antibiticos orales.

Diagnstico diferencial Una vez establecido el diagnstico de meningitis, el siguiente paso en un paciente con buen estado general es decidir de forma emprica el inicio o no de tratamiento antibitico, intentando hacer con la clnica y los datos de laboratorio una aproximacin a la etiologa del proceso:
Vrica Clnica Final de primavera-verano Curso insidioso-bifsico Fiebre moderada Leucocitosis mnima Frmula anodina < 30 mg/L Negativa Bacteriana Otoo-invierno. Inicio brusco. Curso agresivo Fiebre en general elevada Leucocitosis Predominio PMN > 30 mg/L > 0,5 ng/ml TBC 6 m-4 aos Curso insidioso

Hemograma PCR srica PCT srica LCR Clulas Predominio Protenas Glucosa

< 500-1000/mm3 Linfo-mono < 100 mg/dl Normal

> 1.000/mm3 PMN >100 mg/dl < 50 mg/dl

10-500/mm3 Linfo-mono Elevadas 20-40 mg/dl

Tratamiento 1. Sospecha de meningitis bacteriana: Hospitalizacin. Antibioterapia IV:

Ceftriaxona 100 mg/kg/da 2 dosis (1 dosis, 75 mg/kg), mximo 4 g/da o cefotaxima 150 mg/kg/da en 3 dosis. Si sospecha de meningitis neumoccica (fstula de LCR, esplenectomizados, diplococos Gram (+) en LCR), asociaremos vancomicina 60 mg/kg/da. En nuestro medio, ante una meningitis bacteriana sin exantema acompaante, asociamos vancomicina hasta la llegada de los cultivos de sangre y LCR salvo que en la tincin de Gram se vean diplococos Gram (-). Dexametasona 0,6 mg/kg/da en 4 dosis. La primera dosis se dar 15 min antes de iniciar el tratamiento antibitico. Fluidoterapia IV: no siempre est indicada la restriccin hdrica. Antitrmicos y analgsicos. Si compromiso neurolgico o alteraciones hemodinmicas, valorar UCI y retrasar o no realizar la puncin lumbar. Profilaxis a la familia si procede (meningitis meningoccica, meningitis por Hib): rifampicina oral. Meningitis meningoccica: Rifampicina oral: - < 1 mes: 5 mg/kg/12 h, 2 das. - > 1 mes: 10 mg/kg/12 h, 2 das. - Adultos: 600 mg/12 h, 2 das. Alternativas a la rifampicina oral (embarzadas, principalmente): ceftriaxona 250 mg IM dosis nica. Meningitis por Hib: Rifampicina oral: - < 1 mes: 10 mg/kg/24 h, 4 das. - > 1 mes: 20 mg/kg/24 h, 4 das. - Adultos: 600 mg/12 h, 4 das.

2. Sospecha de meningitis vrica Requisitos que deben cumplir los pacientes con sospecha de meningitis viral para ser manejados ambulatoriamente: Requisitos imprescindibles: Paciente con clnica compatible, buen estado general y ausencia de clnica neurolgica (alteracin del nivel de conciencia, focalidades).

Examen citoqumico de LCR: - Ausencia de grmenes en la tincin de Gram. - Pleocitosis moderada (<1.000/mm3) con predominio de clulas mononucledas. - Pleocitosis discreta (<100/mm3) aunque inicialmente pueda existir un predominio de clulas polinucleadas. - Glucorraquia >60% de la glucemia. Observacin sin incidencias durante unas horas en el hospital. Edad >1 ao. Posibilidad de seguimiento por su pediatra en las siguientes 24 horas. Requisitos relativos: Fcil accesibilidad al hospital. Ambiente epidemiolgico. Recuento leucocitario < 20.000/mm3. PCR srica <30 mg/l. No ingesta previa de antibitico. Edad >2 aos. Ante la duda de que un paciente pueda padecer una meningitis bacteriana ingresar en el hospital con tratamiento Ab hasta la llegada de cultivos. 3. Sospecha de meningitis tuberculosa: Hospitalizacin. Antibioterapia: iniciar tratamiento con: Isoniacida: 10-15 mg/kg/da (mx. 300 mg/da). Rifampicina: 10-20 mg/kg/da (mx. 600 mg/da). Pirazinamida: 20-40 mg/kg/da (mx. 2 g/da). Valorar corticoides: prednisona 1-2 mg/kg/da, en 1-2 dosis. BIBLIOGRAFA
1. Barnett ED, Bauchner H, Teele DW, Klein JO. Serious bacterial infections in febrile infants and children selected for lumbar puncture. Pediatr Infect Dis J 1994;13:950-953. 2. Casado J, Blanco A. Procalcitonin. A new marker for bacterial infection. An Esp Pediatr 2001; 54: 69-73.

3. Chaudhuri A. Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004;3(1):54-62. 4. Gerdes LU, Jorgensen PE, Nexo E, Wang P. C-reactive protein and bacterial meningitis: a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest 1998;58:38393. 5. Jaffe M, Srugo I, Tirosh E, Colin AA, Tal Y. The ameliorating effect of lumbar puncture in viral meningitis. Am J Dis Child 1989;143:682-5. 6. Kaplan SL, Mason EO, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of Invasive Pneumococcal Infections in Children Among 8 Childrens Hospitals in the United States After the Introduction of the 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics 2004; 113: 443-449. 7. Levy M, Wong E, Fried D. Diseases that mimic meningitis. Analysis of 650 lumbar punctures. Clin Pediatr 1990;29:254-261. 8. Mintegi S, Snchez J, Benito J, Vzquez MA, Rubio G, Capap S, Goikoetxea I. Tratamiento extrahospitalario de los nios con meningitis viral. An Esp Pediatr 2000; 52: 430-434. 9. Rubio G, Mintegi S, Gaztelurrutia L, Snchez J. Meningitis por enterovirus en pediatra. Caractersticas clnicas y diagnstico virolgico. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16:14-18. 10. Schwarz S, Bertram M, Schwab S, Andrassy K, Hacke W. Serum procalcitonin levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit Care Med 2000; 28: 1828-1832. 11. Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004305. 12. Waisman Y, Lotem Y, Hemmo M, Wietzen T, Garty BZ, Mimouni M. Management of children with aseptic meningitis in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1999;15:314-317.

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