INTRODUCCIN La endometriosis se define como una entidad benigna que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma)

en otros sitios fuera de la cavidad uterina y con ciertos caracteres que lo hacen funcionalmente similar al presente dentro del tero. Estos depsitos endometriales ectpicos se encuentran en mujeres en edad reproductiva, de cualquier raza o grupo social, induciendo una reaccin crnica e inflamatoria. Generalmente est presente de forma bilateral y en mltiples reas, tales como en, en orden decreciente de frecuencia: ovarios (60%), trompas uterinas, fondo de saco de Douglas, ligamentos terosacros, tero, colon sigmoides, apndice y ligamentos redondos. Otros sitios menos habituales son: vagina, cuello uterino, septo rectovaginal, leo, canal inguinal, cicatrices abdominales o perineales, vejiga, urteres y ombligo. En casos muy aislados ha habido reportes de endometriosis en mama, pncreas, hgado, vescula biliar, rin, uretra, extremidades, huesos, nervios perifricos, pulmn, diafragma y sistema nervioso central. (1) En la actualidad, la endometriosis constituye un verdadero reto cientfico, ya que aun no se conoce con certeza su etiologa, habiendo numerosas teoras acerca de su patognesis que an son objeto de discusin, porque no son capaces de explicar la etiopatogenia de todos los casos. Tampoco est clara la relacin entre la extensin de la enfermedad y la severidad de los sntomas, as como un tratamiento ptimo para mejorar los sntomas, frenar el crecimiento y actividad de las lesiones endometriales y a la vez disminuir las recurrencias de estas. Por medio de esta revisin intentaremos resolver algunas de estas inquietudes. Prevalencia y epidemiologa Aun se desconoce la prevalencia en la poblacin, ya que el diagnstico final se debe establecer va laparoscpica y no se puede aplicar a grandes poblaciones, pero se estima que es cercano a un 10% en mujeres en edad reproductiva. (2) En las estimaciones de prevalencia basada en la visualizacin de rganos plvicos, se incluyen las siguientes: 1% en mujeres que se someten a ciruga mayor por indicacin ginecolgica, 1-7% en mujeres que se hacen esterilizacin tubaria, 12-32% en mujeres premenopusicas laparatomizadas para determinar causa de dolor plvico crnico (1), 20-40% en mujeres infrtiles (1,3,2,4), 40-60% en pacientes con disminorrea (4). En EE.UU. es la segunda patologa quirrgica ginecolgica despus de miomas uterinos en premenopusicas y el tercer diagnstico de hospitalizacin de causa ginecolgica. (2,5) Algunos factores epidemiolgicos como la edad frtil, antecedentes ginecolgicos (ciclos menstruales cortos, uso de DIU, infertilidad), quirrgicos (legrados repetidos, histerectoma, cesreas) y familiares de endometriosis en 1 grado aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Al contrario,

periodo de lactancia prolongados, sobrepeso, fumar y uso de anticonceptivos orales disminuyen el riesgo. (1,2,4) HISTORIA NATURAL La endometriosis fue descrita por primera vez en el ao 1690 por un mdico alemn llamado Daniel Shroen. (9) Existen diversas teoras respecto a esta enfermedad, sin embargo ninguna de ellas ha podido explicar todos los aspectos de la endometriosis. Es por esto que se considera una enfermedad heterognea y se piensa que distintos tipos de endometriosis tienen diferentes etiologas y patogenias. (10) En 1927 fue propuesta por Sampson la teora de la menstruacin retrgrada, la cual afirma la adhesin y el crecimiento de fragmentos endometriales depositados dentro de la cavidad peritoneal va menstruacin retrgrada. (11) La endometriosis constituira un autotransplante de tejido endometrial normal en un lugar ectpico del organismo. Esta teora no explica por completo la enfermedad ya que existe endometriosis en otras reas lejanas, fuera de la cavidad peritoneal como, pulmones, piel, linfonodos, mama, etc. (12) Adems existe evidencia que demuestra la presencia de menstruacin retrgrada en un 90% de mujeres en el periodo premenstrual observada mediante laparoscopa (13). Sin embargo, la mayora de las mujeres no desarrollan endometriosis. Por lo tanto existiran otros factores involucrados, entre ellos, la cantidad de flujo menstrual en la cavidad peritoneal y los aspectos que afectan la adhesin, la implantacin y la proliferacin de tejido endometrisico, incluyendo cambios en los mecanismos inmunolgicos. (10, 14) Una teora distinta es la de la metaplasia del mesotelio de la cavidad peritoneal. Dicha teora afirma la formacin de endometriomas en el ovario y de endometriosis recto-vaginal causada por una metaplasia del epitelio celmico aparentemente inducido por factores ambientales. (15). Esta teora podra explicar la presencia de esta enfermedad en ausencia de menstruacin. Existe una teora ms reciente de las clulas madres del endometrio que propone que las clulas madres circulantes originadas desde la medula sea o de la capa basal del endometrio podran diferenciarse en tejido endometrial en diferentes sitios anatmicos. (12) El ao 2006 se public un trabajo donde se describen las observaciones ms importantes en orden cronolgico respecto a la teora del origen embriolgico de la endometriosis. (16) Recientemente se demostr la presencia de endometrio ectpico en 4 de 36 fetos analizados mediante autopsia. Estas estructuras fueron distribuidas fuera de la cavidad uterina y no podran ser atribuidas a cualquier otra formacin anatmica normal. Particularmente los lugares donde fueron encontradas estas estructuras son: el tabique vagino-rectal, las proximidades del saco de Douglas, el tejido mesenquimtico de la pared posterior del tero, en el recto a nivel de la muscular propia y en el interior de la pared uterina. Tomando en cuenta que dichos sitios son sitios frecuentes en Endometriosis. (17) (Figura 1)

En un trabajo posterior del mismo grupo de investigacin se analizan 13 fetos femeninos humanos donde se describi un caso de Endometriosis fetal en el tabique vagino-rectal en un feto de 25 semanas cuya causa de muerte fue una patologa placentaria. Posteriormente fueron analizadas las caractersticas inmunohistoqumicas de dicho rgano lesionado: Las glndulas expresaron CA125, citokeratina 7 y receptores de estrgenos en el componente epitelial, mientras que el estroma expresaba tanto CD10 como receptores de estrgeno. Curiosamente fue detectado un patrn idntico de expresin para los marcadores analizados en el tejido endometrial de la cavidad uterina del feto. Basado en estas observaciones los autores de dicho estudio sugieren que dichas estructuras deben ser atribuidas a tejido endometrial, desplazadas fuera de la cavidad uterina durante las primeras etapas de la organognesis y que por lo tanto, presentan un fenotipo molecular idntico al endometrio presente en el tero. (18) Segn una publicacin del presente ao, estas observaciones han sido la primera demostracin directa y sistemtica de la teora del tejido endometrisico fuera del lugar de desarrollo como causa de endometriosis. Se especula que dicho tejido endometrial ectpico se mantendra en reposo y asintomtico hasta la pubertad cuando el estimulo hormonal podra causar un nuevo crecimiento y consecuentemente la aparicin de los sntomas de la endometriosis. El mecanismo molecular exacto que subyace este fenmeno an no est dilucidado. (19) El funcionamiento adecuado del endometrio humano normal se basa en interacciones organizadas entre clulas reguladas localmente por citoquinas y factores de crecimiento bajo la direccin de hormonas esteroidales. El inicio y la progresin de la enfermedad puede resultar de las interrupciones de este balance celular equilibrado dominado por factores tanto genticos como no-genticos que podran causar la interrupcin de algunos eventos de organizacin asociados con el desarrollo de la pared uterina neonatal. Esto puede apoyarse en trabajos que han demostrado un incremento de endometriosis en pacientes con malformaciones uterinas. (12, 20, 21) En concordancia con lo anterior existen publicaciones que hablan del sistema inmune como un factor importante dentro de la patogenia de esta enfermedad. (13). Y en relacin a esto existe evidencia que muestra que el liquido peritoneal en mujeres con endometriosis mostrara un proceso inflamatorio importante con un nivel incrementado de citoquinas como IL-1, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa, adems de factores de crecimiento y angiognicos que probablemente contribuyen con la supervivencia del endometrio ectpico. (22, 23) En adicin a todas estas teoras, existen otras hiptesis que han propuesto explicar diferentes aspectos de la patognesis de la endometriosis. Y entre estas cabe destacar la teora de las metstasis vasculares y linfticas que propone una difusin de clulas endometriales a travs de los vasos linfticos y sanguneos y podra explicar el desarrollo de endometriosis en sitios extraplvicos ms alejados como la pleura y el cerebro. (24, 25, 26)

Finalmente es importante destacar que existen mltiples investigaciones respecto a la patogenia de esta enfermedad, sin embargo hasta el momento ninguna teora es suficientemente satisfactoria para explicar todas las caractersticas de esta y es por ello que an es considerada una enfermedad multifactorial donde todas las teoras existentes son complementarias y no excluyentes.

Figura 1. Distribucin anatmica de endometrio ectpico encontrado en fetos humanos femeninos. Representacin esquemtica de los rganos plvicos de un feto femenino de alrededor de 25 semanas de gestacin, que muestra las relaciones anatmicas entre los rganos y las estructuras endometrisicas descritas. Los diferentes lugares son indicados con nmeros (1, en las proximidades del saco de Douglas; 2, en el tejido mesenquimtico de la pared posterior del tero; 3, en el recto a nivel de la muscular propia; 4, en la pared uterina; 5 y 6, en el septo vagino-rectal). Abreviaciones usadas: an, anus; co, coccyx; va, vagina; re, rectum; sc, spinal column; ut, uterus; bl, bladder.

DIAGNSTICO Presentacin clnica La endometriosis ocurre durante el periodo reproductivo activo femenino, entre los 25-35 aos, es infrecuente en adolecentes 21 aos (promedio 18,6 aos de acuerdo a estudio de GISE (6)). El dolor es el sntoma principal, cerca de de las pacientes sintomticas padecen de dolor pelviano y/o dismenorrea. (1,2) Otros sntomas son: - Dispareunia profunda (36,6 - Sangrados menstruales 44%) (2,5) anormales - Sntomas intestinales - Fatiga crnica - Infertilidad (20-40%) - Disuria - Disquesia Por lo que podemos apreciar, la sintomatologa es variada y no tiene relacin con el grado de extensin de la enfermedad. Adems, existen muchas mujeres completamente asintomticas. Diagnstico diferencial Existe una amplia variedad de patologas que comparten uno o ms sntomas asociados a endometriosis. La tabla 1 indica los diagnsticos diferenciales por sntoma:

Diagnstico Diferencial de Endometriosis por Sntoma (2,4)

Dismenorrea: Primaria Secundaria (adenomiosis, infeccin, estenosis cervical) miomas, Pelvialgia generalizada: Endometritis Neoplasias Torsin ovrica Adhesiones plvicas Enfermedad inflamatoria plvica Abuso fsico o sexual Infertilidad: Anovulacin Factores cervicales (moco, anticuerpos, estenosis) Deficiencia fase ltea Infertilidad masculina Enfermedad tubaria o infeccin

Dispareunia: Lubricacin escasa Causas gastrointestinales (constipacin, sd. Intestino irritable) Causas musculoesquelticas Congestin vascular plvica Causas urinarias (cistitis, sd. Uretral) Atrofia vaginal Alteracin psicolgica

esperma,

Hallazgos fsicos Los hallazgos son variables (pueden estar ausentes) y dependen de la localizacin y tamao de los implantes, aunque ninguno proporciona gran evidencia para la presencia de endometriosis, la sensibilidad a la palpacin del frnix vaginal posterior tiene el mayor likehood ratio positivo (2), entre otros signos se incluyen: ndulos sensibles en el frnix vaginal posterior, sensibilidad a la motilidad uterina, tero relativamente fijado y con retroflexin en la pelvis, los endometriomas ovricos pueden ser sensibles, palpables y libremente mviles en la pelvis, o adheridos a la cara posterior del ligamento ancho, pared lateral o en el fondo de saco posterior. (1, 2, 3, 4, 7). Exmenes diagnsticos El mtodo preferido para el diagnstico de la endometriosis es la visualizacin directa de las lesiones endometriales ectpicas acompaada de la confirmacin histolgica de la presencia de al menos 2 elementos: macrfagos cargados de hemosiderina o epitelio endometrial (glndulas y/o estroma) (2). Laparoscopa Considerada el gold-standard (4), la precisin del diagnstico a travs de esta tcnica depende de la localizacin y tipo de lesin, si sta es leve o extensa (1) y la experiencia del operador, ya que el diagnstico basado slo en la inspeccin requiere mucha prctica para identificar las variables manifestaciones de las lesiones endometriales. A veces con la visin general de los rganos plvicos puede ser suficiente para el diagnstico (3), pero como se nombr en un principio, debe tomarse una muestra histolgica para no pasar por alto lesiones microscpicas o se pueden confundir a simple vista con endosalpingitis, hiperplasia mesotelial, depsitos de hemosiderina, hemangiomas, esplenosis, entre otros. (Imagen 1) Las lesiones clsicas de la endometriosis son pigmentadas superficiales generalmente de color azulado, caf o negro por el depsito de hemosiderina post-sangrado, rugosas y rodeadas por una variable cantidad de fibrosis (lesiones de plvora). Tambin hay lesiones atpicas o no pigmentadas como los implantes rojizos o en llama (petequias, plipos, etc)

y vesculas serosas. Otras lesiones incluyen placas blanquecinas o cicatrices y descoloracin de peritoneo (3,7). Se sugiere laparoscopa en toda mujer sospechosa de tener endometriosis, a excepcin de que se haya sometido a una durante el presente ao. Esta tcnica debe realizarse al inicio de la menstruacin o un da antes, porque es en ese instante donde las lesiones se observan con mayor claridad, siendo posible a veces ver sangrado activo (3). Otra recomendacin es hacerla en pacientes sin tratamiento hormonal por al menos tres meses para evitar un subdiagnstico (1).

Imagen 1. Vista laparoscpica de depsitos de tejido endometrial en el ovario (flecha). (2)

CA-125 El CA-125 es un marcador tumoral que se mide en la sangre. Niveles elevados de este marcador son generalmente asociados a carcinoma ovrico (7), pero se encuentra elevado regularmente en mujeres con endometriosis (>35 UI/mL). Niveles sobre 100 UI/mL han sido asociados primariamente con la presencia de lesiones endometriales extensas o endometrioma roto (1). El rendimiento de este examen en todas las etapas de la enfermedad es limitado, reportndose una sensibilidad de 28% y especificidad de 90% (7), por lo tanto no es til para diagnosticar ni excluir endometriosis (7,4). Otros marcadores Una revisin sobre la utilidad del marcador tumoral CA 19-9 mostr que tiene menor sensibilidad que el CA-125, pero puede tener una utilidad al determinar la severidad de la enfermedad (2). Tambin se ha estudiado a la IL-6 y se ha llegado a la conclusin de que tanto la IL-6 como el CA 19-9 se encuentran a niveles sricos similares a los de mujeres sin enfermedad, por lo tanto la real utilidad de estas protenas como marcadores sricos aun no se ha establecida (2,8). Imgenes Ultrasonografa Trans-vaginal: Tcnica til para reconocer endometriomas y lesiones retroperitoneales y uterosacras, pero no para identificar lesiones peritoneales o endometriomas pequeos (2,7,1). Tomografa Axial Computarizada: No ha sido estudiada en detalle, ni tampoco figura como una opcin diagnstica (2). Resonancia Nuclear Magntica: No hay evidencia de que sea til para el diagnostico o exclusin de endometriosis en comparacin con laparoscopa. Tiene mayor certeza diagnstica para quiste endometrial (1,2). CLASIFICACIN DE LA ENDOMETRIOSIS

El sistema ms usado fue introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) en 1979 y revisado en 1996. Este sistema

asigna puntos basados en el tamao, profundidad y localizacin de los implantes endometrisicos y adhesiones asociadas. Normalmente la endometriosis se clasifica en: (I) Mnima: Implantes aislados y sin
adherencias significativas. (II) Leve: Implantes superficiales < 5 cm adheridos o esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios. (III) Moderada: Implantes mltiples que yacen sobre la superficie o invasivos. Adherencias peritubarias o periovricas pueden ser evidentes. (IV) Severa: Mltiples implantes superficiales y profundos, que incluyen grandes endometriomas ovricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas. (Imagen 2) TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS En cuanto al tratamiento de la endometriosis, diversas estrategias se han elaborado en los ltimos aos, sin embargo ninguna lnea teraputica ha demostrado ser efectiva a largo plazo, siendo este el mayor problema, debido al curso crnico de la enfermedad. A esto se suman numerosas implicancias tanto del tratamiento quirrgico como mdico, tales como los efectos adversos a terapias hormonales y mantencin de la fertilidad en la paciente que desea concebir pero que requiere de tratamiento. Nuevas terapias se estn desarrollando y estn aun en estudio, algunas de las cuales se darn a conocer mas adelante en esta revisin. Se reconocen dos problemticas fundamentales a tratar en la endometriosis: el dolor plvico crnico y la infertilidad asociada a esta patologa; para lo cual existe tratamiento mdico y quirrgico. Tratamiento del dolor plvico Uso de AINEs A pesar de no existir suficiente evidencia sobre su efectividad, especficamente para Naproxeno; estos son ampliamente utilizados en el tratamiento sintomtico de la dismenorrea. Si bien pudieran ser prescritos para tal fin en contexto de endometriosis, se deben vigilar los efectos adversos de stos frmacos tales como ulceracin gastrointestinal y su efecto anovulatorio si son administrados en la mitad del ciclo. (3, 7)

Imagen 2. Clasificacin de endometriosis por ASRM (1).

Terapia Hormonal Esta estrategia se basa en la supresin de la funcin ovrica, que segn estudios, disminuiran el dolor plvico asociado a la endometriosis, sin embargo luego de discontinuados la recurrencia es inminente; ya que no se ven afectados los mecanismos biolgicos primarios responsables del desarrollo de esta enfermedad. Los frmacos a discutir a continuacin son igualmente efectivos y difieren en costos y potenciales efectos colaterales, lo que, como se ver ms adelante, definir cual ha de usarse de acuerdo a las caractersticas de la paciente. El uso de anticoncepcin combinada va oral es utilizado con el objetivo de suprimir la ovulacin y la menstruacin para as aliviar el dolor. Debido a que el tejido endometrial ectpico es estrgeno dependiente, se debieran utilizar preparados con bajas cantidades de estrgenos, sin embargo debido a que estos estn presentes, los resultados positivos son escasos. A pesar de esto, esta terapia ofrece la gran ventaja de poder ser utilizada a largo plazo sin tener mayores efectos adversos. (3, 7, 27). El uso de Medroxiprogesterona en esquemas de 100 mg cada 2 semanas en 4 dosis y despus 200 al mes por 4 meses. Otro esquema es dar 150 y cada 2 meses por 2 dosis y despus 150 y cada 3 meses (3) parece ser efectivo tambin en el tratamiento de la endometriosis al inducir atrofia en tejido endometrial. Un estudio publicado el ao 2006, compar el uso de medroxiprogesterona versus Leuprolide (GnRH agonista) para el alivio de dismenorrea, dispareunia y dolor plvico relacionado a endometriosis, en 300 mujeres tratadas durante seis meses y posteriormente seguidas durante doce meses ms, resultando ambas drogas igualmente efectivas; sin embargo hubo una mayor prdida de densidad sea y sntomas climatricos al usar leuprolide, mientras que se constato mastodinia como efecto adverso al uso de medroxiprogesterona, lo que reafirma las implicancias que tienen las caractersticas de los efectos adversos para la eleccin del tratamiento. (30) El uso de GnRH agonistas se fundamenta en que sta compite con la GnRH endgena en su sitio de unin en la hipfisis, logrando as un efecto rpido. Sin embargo, el hipoestrogenismo derivado de su uso genera anovulacin, amenorrea, sntomas vasomotores y disminucin de la densidad sea, lo que limita su uso a tratamientos a corto plazo. Una alternativa para proteger el tejido seo, podra ser el uso concomitante con progestina o tibolona (derivado sinttico) y estrgenos en bajas dosis, siendo imperativo el uso de ambos ya que el uso de progestgeno por si solo no tiene efecto. La duracin de esta terapia es controversial an, a pesar de la existencia de algunos estudios que sugieren su efectividad y seguridad por un periodo de seis meses y otros, de dos aos. Debido a lo anterior, esta terapia no debiera ser utilizada en aquellas mujeres que no han alcanzado la densidad osea mxima. (7, 27) Otra estrategia teraputica la constituye el uso de Danazol, un andrgeno derivado sinttico qumicamente relacionado con la 17 a-etiniltestosterona, el cual actua unindose con la globulina transportadora de hormona sexual (SHBG) aumentando as la concentracin de testosterona libre la que es biolgicamente activa; adems inhibe la liberacin de hormona luteinizante (LH) y folculo estimulante (FSH), lo que inhibe directamente la sntesis

ovrica de esteroides, generando as un estado hipoestrognico e hiperandrognico. Este hiperandrogenismo secundario al tratamiento, es responsable del hirsutismo, acn y cambios en la voz, y es la causa del alto porcentaje de rechazo a esta terapia. A pesar de lo anterior, Danazol es efectivo en el tratamiento del dolor y en inhibir el crecimiento de todo tejido endometrial, tanto ectpico como eutpico. (3, 7, 27) Estudios demuestran que tanto GnRH agonistas como Danazol, son capaces de aliviar el dolor asociado a la endometriosis, siendo de inters el meta anlisis de Ozawa et al., que sugiere que GnRH es ms efectivo al tratar pacientes durante seis meses; sin embargo no hay estudios que hayan seguido a sus pacientes por mas all de 12 meses, hacindose evidente la necesidad de nuevos estudios. An as, se debieran tener en cuenta los efectos adversos, destacando que stos seran ms severos con el uso de Danazol debido a hipoestrogenismo e hiperandrogenismo en comparacin con aquellos ocasionados los GnRH agonistas que dependen solamente del hipoestrogenismo: bochornos, sequedad vaginal, disminucin de la libido, cambios de humor, cefalea y deplecin mineral osea. Finalmente, cabe mencionar que no existen estudios que comparen la efectividad del uso de Danazol versus terapia hormonal anticonceptiva.(28) Levonorgestrel es ampliamente utilizado con fines anticonceptivos, tanto subdrmico como en dispositivos intrauterinos, sin embargo se ha visto que adems tiene otros efectos tales como mejorar menorragias e inhibicin de la proliferacin endometrial. A partir de lo anterior, otra terapia la ofrece el uso de Sistemas Intrauterinos que liberan directamente en la cavidad uterina 20 ug de Levonorgestrel diariamente durante un mximo de tiempo de 5 aos, pudiendo ser reemplazado despus de este periodo. El uso de este sistema, podra ser el tratamiento de eleccin en mujeres con endometriosis que requieren de tratamiento a largo plazo y en aquellas que no desean embarazarse por tener alta efectividad en anticoncepcin. Evidencia sugiere su utilidad en disminuir el dolor en al menos tres aos de uso, sin inducir hipoestrogenismo. (7, 31) Un estudio randomizado publicado el ao 2005, compar el uso de sistema intrauterino con levonorgestrel versus GnRH agonista en el tratamiento de dolor plvico crnico en 82 mujeres con endometriosis durante seis meses, y demostr que ambos son efectivos, difiriendo solamente en efectos adversos, anteriormente comentados. (31) Tratamiento Quirrgico Los objetivos de esta terapia incluyen la excisin de los focos endometrisicos, la reseccin de adherencias ya que stas podran tener tejido ectpico en su interior, y finalmente el restablecimiento de las relaciones anatmicas, hecho que toma especial importancia en aquellas mujeres que desean mantener su fertilidad al asegurar una correcta relacin tubo-ovrica. (3) Diversos estudios demuestran que pacientes que fueron sometidos a ablacin de lesiones redujeron el dolor y mejoraron su calidad de vida, sin embargo hay un grupo de pacientes que no responden al tratamiento quirrgico, lo que presumiblemente de debiera a excisin incompleta de las lesiones, recurrencia post operatoria o debido a que el dolor no tenia origen en la endometriosis. En conclusin, el tratamiento quirrgico no garantiza la

remocin de las lesiones en su totalidad, y adems de lo anterior los resultados dependern del grado de severidad y avance de la enfermedad. La eleccin entre ablacin y excisin de las lesiones se fundamenta en la localizacin de stas y en la experiencia y habilidad del operador. Por otro lado, no hay consenso sobre si se deben extirpar todas las lesiones o solo aquellas ms profundas y severas, ya que, se piensa que las potenciales complicaciones derivadas del procedimiento pudieran ser mayores al beneficio que ste ofrece. (3,7) Respecto a la ablacin laparoscpica del nervio uterino, no ha probado ser efectiva por si misma ni en conjunto con la ablacin de lesiones en la reduccin del dolor y dismenorrea relacionada a la endometriosis. En cuanto a la ciruga radical que comprende salpingo-ooforectoma se ha visto que disminuye el dolor y las posibilidades de requerir ms cirugas a futuro, ya que cesa el estimulo estrognico para el crecimiento de tejido endometrial. Es importante destacar que es una ciruga que puede ser planteada a aquellas mujeres que no desean embarazarse. (7) Se ha estudiado el uso de terapia anticonceptiva post operatoria durante seis meses, sin embargo no redujo significativamente la recurrencia de dolor, siendo el nico beneficio visto, el retardo en su aparicin despus de la ciruga. (28) Tambin fue estudiado el efecto del uso de GnRH agonistas pre y post operatorio, encontrndose que en tres meses de tratamiento no hizo mayor efecto, pero en seis meses retard significativamente la recurrencia de dolor. (28) Otro estudio publicado el ao 2007 prob la efectividad del uso de Desogestrel (progestgeno) versus etinil estradiol y desogestrel en el tratamiento, durante seis meses, de dolor plvico recurrente despus de ciruga conservadora en 40 mujeres que padecan endometriosis leve a moderada, y resultaron ser ambos efectivos ofreciendo ventajas de posibilidad de tratamiento a largo plazo, bajo costo y mnimos efectos adversos. (33) Finalmente, cabe mencionar un estudio publicado el ao 2009 en el cual se estudio la recurrencia de endometrioma despus de quistectoma laparoscpica al comparar tres grupos de mujeres bajo tratamiento con GnRH agonistas, terapia anticonceptiva a bajas dosis y complejos vitamnicos, respectivamente, durante 6 meses y seguidas posteriormente por 12 meses. Se constato que no hubo efecto significativo sobre los ndices de recurrencia de endometriosis ovrica en los grupos estudiados y, por lo tanto, el tratamiento de los endometriomas podra ser llevado a cabo exclusivamente mediante quistectoma laparoscpica sin tratamiento post operatorio siempre que se haya asegurado la excisin completa de la lesin. (34) Sin embargo son estudios pequeos y se requiere de otros. Por lo tanto, no existe evidencia suficiente ni estudios confiables que prueben un beneficio que justifique el uso de tratamiento hormonal pre o post operatorio respecto a la mejora del dolor, recurrencia y fertilidad. Tratamiento de la Infertilidad derivada de la endometriosis La infertilidad es un problema que afecta profundamente en la calidad de vida de aquellas pacientes que desean concebir, para lo cual la reproduccin

asistida ha cobrado real importancia por ser altamente efectiva. Actualmente dos tcnicas estn disponibles: inseminacin intrauterina y fertilizacin in vitro. La inseminacin intrauterina es efectiva incluso en presencia de enfermedad severa, mientras que la fertilizacin in vitro puede ser utilizada si la funcin tubaria se encuentra comprometida. Respecto a esta ultima tcnica, cabe mencionar que se realizo un estudio que demostr que el uso de GnRH agonistas durante los tres a seis meses previos, aumentaron significativamente las tasas de embarazo respecto al grupo control que no recibi el frmaco. La terapia hormonal coadyuvante no ha probado ser efectiva y podra, incluso, causar mayor dao debido a sus efectos colaterales, por lo que su uso no es recomendable para esta finalidad. (7) Terapias complementarias Se ha considerado el uso de TENS, acupuntura, homeopata, reflexologa, vitamina B1, Magnesio, etc., para el tratamiento de dismenorrea asociada a endometriosis, sin embargo, su rol an no es claro, ya que no existen estudios confiables sobre los mecanismos fisiolgicos implicados en su posible efectividad. Estas terapias no debieran ser excluidas del tratamiento mdico y/o quirrgico si la paciente cree que pudieran beneficiar y mejorar los sntomas. (7, 35) Algunas consideraciones en la eleccin del tratamiento La eleccin del tratamiento a seguir depender de las caractersticas de la enfermedad: avance, caractersticas de las lesiones, severidad de los sntomas (3). Otros factores a considerar en la decisin deben ser el deseo de concepcin y los costos que la terapia tendra para la paciente. As, frente a una paciente joven y con sntomas mnimos, sin infertilidad la mejor conducta ser expectante y se recomienda controlar cada seis meses, si existe sintomatologa leve a moderada se preferir tratamiento mdico; por el contrario en pacientes de mayor edad con enfermedad ms severa se plantear la posibilidad de intervenir quirrgicamente especialmente si se constata presencia de endometriomas o adherencias, cuyo tratamiento de eleccin es la ciruga (3). (Figura 2). Para el tratamiento emprico y sintomtico del dolor, sin un diagnstico definitivo se recomienda consejera y educacin, analgesia, uso de progestgenos o bien terapia hormonal combinada, debido a la posibilidad de uso largo plazo con mnimos efectos adversos, contrariamente a otras terapias en uso.(7). (Tabla 2)

Tabla 2. Agentes farmacolgicos para el manejo del dolor asociado a endometriosis. (Overton et al., 1994; Gestrinone Italian Study Group, 1996; Vercellini et al., 1997; Rice, 2002; Valle et al., 2003; Donnez et al., 2004; Crosignani et al., 2005; Schlaff et al., in press) (29)

Cundo pensar en ciruga? Se recomienda la ciruga en endometriomas cuyo dimetro sea igual a 4 cm o mayor. Respecto a esto, se ha demostrado que tiene mejores resultados la quistectoma excisional que la ablacin en el tratamiento quirrgico de endometriomas ovricos. Otras indicaciones de ciruga son sealadas a continuacin: (3) 1.- Si durante la observacin o el tratamiento mdico la lesin aumenta o se intensifican los sntomas. 2.- Si hay extensa fijacin entre el tero y el piso pelviano. 3.- Si aparece hematuria en pacientes con lesiones palpables a nivel vesical. 4.- Pacientes en esterilidad 5.- Dismenorrea o dolor abdominal baja asociada a masa palpable. 6.- Hallazgo de lesiones azuladas en la vulva vagina y perin, etc. 7.- Abdomen agudo. An cuando diversos estudios sugieren que esta intervencin mejora considerablemente los sntomas relacionados a la enfermedad, existen posibilidades de recurrencia y complicaciones derivadas del procedimiento lo cual debe ser notificado a la paciente para tomar una decisin adecuada en conjunto.

Figura 2. Algoritmo propuesto para el manejo diagnstico y teraputico del dolor plvico crnicoasociado a endometriosis en mujeres pre menopusicas no intervenidas quirrgicamente previamente por sta condicin. (Vercellini et al., 2009) (32)

Nuevas estrategias teraputicas en estudio Inhibidores Aromatasa: Anastrozole, Letrozole La aromatasa en una enzima que cataliza el paso crtico en la biosntesis de estrgenos a partir de esteroides. Ejerce su efecto al inhibir competitivamente al unirse irreversiblemente al sitio de activo de la enzima, bloqueando su accin. Es, potencialmente, una buena opcin teraputica debido a su especificidad ya que no se ven afectados otros sistemas enzimticos, apuntando directamente a aquellos sitios donde existe aromatasa incluyendo aquellos focos ectpicos de tejido endometrial, lo que reduce los efectos adversos derivados de su uso. Anastrozole y Letrozole an se encuentran en estudio ya que parecieran ser beneficiosos en el tratamiento del dolor, administrados en conjunto con tratamiento hormonal anticonceptivo sobretodo en pacientes refractarios a tratamientos convencionales. (27) Antagonistas progesterona: Mifepristona Este frmaco es un antagonista a nivel de receptor, teniendo efecto inhibitorio directo en clulas endometriales, modulando adems la expresin de receptores de estrgeno y progesterona en tejido endometrial tanto ectpico como eutpico. Se encuentra an en estudio, ya que lo que

actualmente se conoce es gracias a pequeos estudios y trabajos en modelos animales. (27) SPRMs (selective progesterone receptor modulators): Asoprisnil Asoprosnil es el primer frmaco de esta categora en ser estudiado clnicamente. Ejerce su accin especfica, al unirse selectivamente a receptores en tejido endometrial inhibiendo la proliferacin endometrial, induciendo amenorrea reversible y disminuir el dolor mediante la supresin de la produccin de prostaglandinas endometriales. Su efectividad an est en estudio, pero debido a su alta especificidad no se han reportado reacciones adversas ni efectos sistmicos derivados de deprivacin estrognica, a diferencia de otras terapias. (27) SERMs (selective estrogen receptor modulators): Raloxifeno Este tipo de frmacos ejerce sus efectos mediante su accin estrgenoagonista en ciertos tejidos sin los efectos adversos propios del hiperestrogenismo en otros, como por ejemplo la prdida de densidad sea, entre otros. Un estudio publicado el ao 2008, demostr que el uso de 180 mg de raloxifeno durante seis meses en 93 pacientes con endometriosis no tuvo efectividad en el tratamiento del dolor. An as se requieren ms estudios. (36) Terapia antiangiognica Un estudio del ao 2006 plante el uso de drogas angiostticas, basado en el supuesto de que se requiere angiognesis como pre requisito para el desarrollo de lesiones endometrisicas y adems se haba observado que stas se caracterizaban por tener densa vascularizacin. Para ello, se utilizaron modelos animales, demostrndose su efectividad en reducir la aparicin, mantencin y progresin de las lesiones endometrisicas. La efectividad de esta terapia debe ser an estudiada en humanos. (37, 38) Anti TNF-a: Infliximab Debido a que la endometriosis se asocia a una respuesta inflamatoria, se piensa que el tratamiento con este inmunomodulador podra ser beneficioso. Sin embargo un primer estudio publicado el ao 2008 concluye que el uso de infliximab no tiene un efecto beneficioso importante en el manejo del dolor asociado a endometriosis, y que a pesar de estos resultados, se reconoce que se requieren ms estudios. (39) Tiazolidinedionas: Rosiglitazona Rosiglitazona es un insulino sensibilizador ampliamente utilizado en el tratamiento de la diabetes mellitus, sin embargo, mediante un mecanismo no bien comprendido aun, acta como inmunomodulador al inhibir la migracin de monocitos y clulas inflamatorias en peritoneo y disminuir la expresin de citoquinas en estroma endometrial adems de modular la angiognesis, todo lo anterior observado en ratas. Su efectividad estudiada anteriormente en modelos animales, fue la base para un pequeo estudio publicado en el ao 2009, el cual sugiere que podra ser beneficioso, pero que se requiere de ms estudios al respecto.(40) Frente a estas terapias, es de gran importancia desarrollar nuevos estudios que apunten tanto a esclarecer la etipatogenia de esta enfermedad como a estudiar la efectividad de nuevas lneas de accin derivadas de sta, para as lograr un tratamiento definitivo y especfico reduciendo al mnimo los ndices

de recurrencia, refractariedad y tratamientos actualmente en uso.

efectos

adversos

derivados

de

los

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