Hemodinmica da Perfuso

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A principal funo da circulao extracorprea manter o metabolismo tissular ou, em outras palavras, assegurar a oxigenao dos tecidos e eliminar os seus produtos finais. Um circuito artificial composto por bombas propulsoras, oxigenadores e outros elementos adaptado em srie ao aparelho circulatrio, para a realizao daquelas funes. A energia para a circulao do sangue provm de uma bomba de fluxo linear, no pulstil, e as trocas gasosas do oxignio e dixido de carbono, so realizadas nos oxigenadores. A eliminao dos restos volteis do metabolismo feita nos oxigenadores, enquanto a gua e outras substncias, so eliminadas pelo organismo do indivduo. A distribuio dos fluxos de sangue no organismo controlada, conforme as necessidades de cada rgo, por um complexo sistema de auto-regulao que envolve numerosos mecanismos dinmicos, nervosos e hormonais. A bomba propulsora, alm de emitir fluxo no pulstil, no capaz de responder aos diversos estmulos do sistema de auto-regulao, o que torna o fluxo da perfuso relativamente fixo, em funo das necessidades gerais do organismo e da distribuio especfica de cada rgo. A circulao do sangue por tubos
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inelsticos, antes de alcanar o aparelho circulatrio, altera as caractersticas da presso arterial e da presso de perfuso dos tecidos. O contato do sangue com as superfcies no endoteliais dos circuitos, as caractersticas fsicas do circuito extracorpreo e a natureza do fluxo sanguneo suscitam um conjunto de estmulos reguladores do organismo, aos quais a bomba mecnica no consegue responder; os mediadores hormonais daqueles estmulos acumulam progressivamente, e as alteraes da relao fluxo-perfuso se perpetuam [1]. A circulao extracorprea, em linhas gerais, consiste na propulso de um fluxo linear, sem onda de pulso, de aproximadamente 2,2 a 2,4 l/min/m2, de sangue diludo por solues cristalides, de baixa viscosidade, para um organismo ligeiramente hipotrmico [2]. As relaes entre o fluxo de sangue e o organismo, diferem acentuadamente daquelas existentes no organismo intacto, e determinam uma fisiologia particular para a circulao extracorprea, com caractersticas hemodinmicas prprias e bem definidas. A deteriorao da funo ou a funo inadequada de alguns rgos, correspondem fisiopatologia da perfuso tissular, cujo conhecimento im-

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portante para a regulao mecnica da circulao extracorprea [3]. As repostas do organismo aos estmulos da circulao extracorprea, so objeto de estudo do captulo 21. No presente captulo, estudamos os principais aspectos da fisiologia e o comportamento hemodinmico do organismo, durante a circulao extracorprea. BOMBA ARTERIAL A energia para a circulao do sangue fornecida pela bomba arterial, geralmente do tipo de deslocamento positivo ou do tipo centrfuga, com orifcios de aspirao e descarga do sangue, que emite um fluxo linear, no pulstil, cuja velocidade e foras so maiores que as do bombeamento ventricular. H produo de turbilhonamento, em diversos pontos do circuito. As caractersticas do fluxo tem relao com a bomba propulsora e com a fase arterial e arteriolar da circulao do paciente [4] . A bomba de roletes o nico fluxmetro do circuito e sua regulao independe das necessidades do organismo; obedece ao seu operador. A melhor regulao dos fluxos da bomba arterial indicada pelo estado da saturao do sangue venoso, que representa o estado mdio da perfuso tissular. Na tentativa de tornar o fluxo mais semelhante ao fluxo da bomba reciprocante cardaca, diversos pesquisadores propuseram modificaes nas bombas convencionais, para oferecer fluxo pulstil. Em termos de hemodinmica e comportamento metablico, os efeitos indesejveis do fluxo linear so reduzidos ou eliminados pela perfuso com fluxo pulstil. Existe um slido embasamento terico e experimental, de-

monstrando as vantagens do fluxo pulstil, na circulao extracorprea. As principais razes, para a melhor perfuso tissular com fluxo pulstil, so a energia da onda de pulso, a presso de fechamento dos capilares e os mecanismos de controle dos receptores sensveis onda de pulso. A energia da onda de pulso tem importncia na sua transmisso at os capilares dos tecidos, favorecendo a perfuso tissular, enquanto a fase diastlica da presso de pulso, mantm os capilares abertos por um tempo mais prolongado, favorecendo as trocas lquidas com o lquido intersticial. Diversos receptores do sistema arterial dependem das variaes da presso e da onda de pulso, para emitirem estmulos reguladores do tnus vascular e da liberao de hormnios [5]. Esses fatores so, at certo ponto, responsveis pela elevao da resistncia arterial perifrica que ocorre na perfuso com fluxo linear. Diversos estudos experimentais e clnicos tem demonstrado que a perfuso cerebral, renal e de diversos outros rgos superior com o fluxo pulstil que, tambm produz menos acidose metablica e mantm a resistncia vascular normal [6]. Outros estudos e a experincia prtica demonstram que o orifcio da cnula arterial reduz, significativamente, a transmisso da onda de pulso ao sistema circulatrio do paciente, alm de contribuir para acentuar o trauma celular e a hemlise [7]. A introduo do fluxo pulstil e sua necessria transmisso atravs de oxigenadores de membranas e filtros arteriais gera complexidades que, at o momento, parecem no justificadas, ao menos para a du311

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rao habitual da perfuso. Os maiores benefcios do fluxo pulstil so demonstrados quando a pulsatilidade acrescentada na aorta, pelo balo intra-artico e, o mtodo, difcilmente ser largamente aceito e empregado. A utilizao de rotina, do fluxo pulstil em substituio ao fluxo linear, tem sido objeto de infindveis discusses; o tema continua em aberto [8-11]. Para a durao habitual da circulao extracorprea, as diferenas so do ponto de vista hemodinmico e metablico; os resultados clnicos, contudo, so semelhantes [3]. PRESSO ARTERIAL A presso arterial, durante a circulao extracorprea, reflete a relao entre o fluxo linear de perfuso e a resistncia arterial perifrica. Esta ltima depende do tnus arteriolar e da viscosidade de sangue [8]. O incio da perfuso se acompanha de presso arterial baixa, em consequncia da ausncia de onda de pulso e da reduo do tnus arteriolar, por diluio das catecolaminas do sangue pelo perfusato [4]. A mistura com os cristaloides do perfusato, reduz a viscosidade do sangue. Quando a perfuso hipotrmica, o incio do resfriamento desperta reflexos vasomotores que aumentam a resitncia arteriolar e, em consequncia, a presso arterial mdia. A perfuso normotrmica, depende da liberao subsequente das catecolaminas, para elevar a presso arterial [8]. A qualidade da perfuso tissular, em ambas as circunstncias, depende do fluxo arterial e, as alteraes do tnus arteriolar, modificam a distribui312

o do fluxo entre os diferentes rgos, privilegiando o crebro em detrimento do fluxo renal. A administrao de vasopressores, no raro, nessa fase da circulao extracorprea, contribui para o desarranjo hemodinmico, acentuando as irregularidades da distribuio especfica dos fluxos para as diversas regies do organismo. Quando o fluxo da perfuso se mantm constante durante o procedimento, a presso arterial mdia oscila, na dependncia das alteraes do tnus arteriolar, at prximo ao final da perfuso, quando o hematcrito est mais elevado, por eliminao de lquidos atravs a diurese ou pela redistribuio com o espao intersticial, aumentando a viscosidade do sangue [5]. Via de regra a presso arterial baixa no incio da perfuso e se eleva nos primeiros 5 a 10 minutos, atingindo um ponto de estabilidade. Volta a se elevar, de acordo com a liberao progressiva das catecolaminas e outros agentes vasopressores. O comportamento da presso arterial mdia, est ilustrado na figura 19.1. A influncia daquela dinmica arterial e arteriolar no metabolismo, se reflete na presena e na intensidade da acidose metablica [12]. Aps os primeiros trinta a quarenta minutos da perfuso, o volume total de perfusato, com frequncia diminui. Admite-se que o sequestro de sangue, em determinados compartimentos vasculares, principalmente as vsceras abdominais parcialmente responsvel pelo fenmeno. Breckenridge [13], dentre outros, demonstrou que o escape para o interstcio, pode remover at 20% do lquido

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circulante, em funo da dinmica especial da perfuso [14,15,16]. Quando a temperatura permanece acima de 25 a 26o C, o crebro, atravs dos mecanismos de auto-regulao, preserva o fluxo sanguneo para as suas diversas regies, exceto quando a PCO2 est abaixo de 28 mmHg. Em certos pacientes, como resultado de uma resposta exacerbada dos sistemas de defesa do organismo, ocorre uma liberao macia de substncias com efeito vasodilatador pronunciado, cuja ao paraliza a vasculatura arteriolar. Esse fenmeno conhecido por vasoplegia e constitui um quadro de difcil resoluo capaz de complicar a sada de perfuso. A sndrome vasoplgica considerada uma das formas da resposta inflamatria sistmica do organismo; melhor estudada no capitulo 21. PERFUSO DOS RGOS Quando o fluxo arterial linear, a viscosidade do sangue baixa e a presso arterial no tem onda de pulso, a perfuso dos rgos se altera substancialmente, em relao hemodinmica normal. Durante a circulao extracorprea a

perfuso dos rgos vitais depende do funcionamento de mecanismos de auto-regulao, alterados pelo excesso de estmulos dos receptores atriais, articos e carotdeos. Esses receptores so especializados na deteco da hipovolemia e da hipotenso arterial e determinam ao organismo um conjunto de respostas semelhantes s respostas hemodinmicas e metablicas do estado de choque hipovolmico. Os receptores atriais comandam uma srie de reaes que resultam na liberao do hormnio antidiurtico e na reteno renal de sdio; os receptores articos e carotdeos comandam reaes que liberam catecolaminas, aumentam o tnus arteriolar e reduzem o fluxo sanguneo renal, muscular e das vsceras abdominais [5]. A perfuso cerebral mantida s custas da preservao dos mecanismos especiais de auto-regulao que dependem da presso de perfuso, temperatura, do pH e, principalmente, da PCO2. O fluxo sanguneo cerebral mantido inalterado com presses de perfuso acima de 40 mmHg, em adultos [6]. A distribuio regional, no interior do tecido cerebral no

Fig. 19.1 Representa o comportamento da presso arterial. A, representa a fase pr-bypass; B, representa o perodo de bypass parcial; C, representa o bypass total; o perodo entre C e D, corresponde hipotenso arterial do incio da perfuso. A presso arterial estabiliza at iniciar a elevao pela ao das catecolaminas e outros vasopressores naturais. E, indica a elevao mais acentuada da presso arterial, aps 30 ou 40 minutos de perfuso e F, representa a sada de perfuso.

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bem conhecida, durante a circulao extracorprea. PERFUSO CEREBRAL A injria cerebral pode ter origem nas microembolias e nas alteraes metablicas, alm dos distrbios da perfuso, o que dificulta a sua avaliao, em relao s alteraes da perfuso do tecido cerebral. Existe, entretanto, uma relao direta entre a durao da perfuso e o aparecimento de leses neurolgicas, (Tabela 19.1) apontada por diversos autores [6,17].

leses anatmicas do tecido cerebral, seriam consequncia das embolias e outros tipos de agresso. PERFUSO RENAL A circulao extracorprea pode ser acompanhada por alteraes da funo renal que resultam em graus diversos de insuficincia renal. A insuficincia renal ocorre em 1 a 12% dos pacientes operados [19,20] . Embora diversos fatores possam estar envolvidos na produo de injria renal, sabido que, a onda da presso e a presso de pulso, so mais importantes nos mecanismos reguladores do fluxo sanguneo renal que nos demais rgos. O sistema de regulao do fluxo sanguneo renal tem capacidade de adaptao baixas presses, sendo menos eficiente, contudo, para compensar o fluxo renal na hipovolemia e durante a circulao extracorprea. Estudos comparativos da funo renal, com e sem fluxo pulstil mostram grandes diferenas na funo. A pulsatilidade do fluxo, mantm as funes de filtrao glomerular e excreo renal intactas, enquanto o fluxo linear se acompanha de reduo daquelas funes, tornando a produo de urina dependente da administrao de diurticos osmticos ou de outros tipos. A produo da renina e da angiotensina se reduz, com fluxo pulstil. Outros fatores da perfuso, como a elevao da resistncia arteriolar, contribuem para a reduo do fluxo sanguneo renal, durante a perfuso. A redistribuio sistmica dos fluxos sanguneos e a necessidade de preservar o fluxo cerebral so, ainda, adicionais na limitao do fluxo e da filtra-

Tabela 19.1 Relaciona o tempo de perfuso com a incidncia de leses neurolgicas. Aps 2 horas de perfuso, mais de 25% dos pacientes apresentam sintomas neurolgicos, de diversos graus.

A maioria das alteraes consiste de delrio ou desorientao, e revertem ao normal aps uma a quatro semanas. Aqueles fenmenos e a sua relao com as alteraes do fluxo cerebral, durante a perfuso, parecem depender do fechamento precoce dos capilares na microcirculao, pela falta da onda de pulso, propiciando a fuga de fluxo pelas anastomoses arterio-venosas. Esses mecanismos seriam mais importantes na circulao cerebral que em outras reas, pela grande velocidade de reposio de sangue oxigenado, para atender ao metabolismo cerebral. Taylor [18] acredita que a perfuso com fluxo linear responsvel por distrbios da funo cerebral, enquanto as
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o renal do plasma. O perfusato cristalide e a normotermia so eficientes em contrabalanar aqueles efeitos hemodinmicos na circulao renal. A perfuso dos tecidos e a distribuio regional dos fluxos sanguneos, durante a circulao extracorprea, dependem de um fluxo arterial adequado, que pode ser avaliado pela manuteno da

saturao do sangue venoso acima de 70 a 75%. A regulao do fluxo arterial, durante a circulao extracorprea, depende da presena e da intensidade dos distrbios do metabolismo aerbio. A perfuso adequada dos rgos vitais pode ser mantida pelo manuseio da resistncia arterial perifrica, em associao com variaes dos fluxos de perfuso.

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