SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA SISTEMA NICO DE INFORMACIN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ESTUDIO DE CASO SOSPECHOSO DE CLERA`iO 2012

Fecha de notificacin: da mes ao Nmero de folio:

I. DATOS DEL NOTIFICANTE: 1.3. Localidad 1.5. Regin 1.8. Institucin: 2. IDENTIFICACIN DEL CASO: 2.3. Nombre del paciente:

1.1. Entidad o delegacin Jurisdiccin 1.6. Zona 1) SSA 2) IMSS Ordinario 2.1. Sexo 3) ISSSTE 1) Masc 4) Privado 2) Fem

1.2. Municipio:

1.7. Unidad Mdica 5) IMSS Solidaridad 2.2. Edad 6) Otros: aos <1 ao meses

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

2.4. Domicilio actual (calle, Nm)

Localidad o Colonia

2.6. Tipo

2.7. Unidad de adscripcin

2.8. Municipio o Delegacin Poltica 3. CARACTERSTICAS CLNICAS 3.1. Fecha y hora de inicio del padecimiento 3.2 Consistencia 1) Lquida 2) Pastosa 3) Normal 3.3. No en 24 hrs: Evacuaciones 3.4. Duracin en das

2.9. Entidad Vmito 3.6 Presencia 1) S 2) No 3.7 No en 24 hrs

2.10. Ocupacin

da

mes

ao

Hora

3.5 Aspecto 1) Agua de arroz 2) Otros:

3.8 Edo de hidratacin 1) Con deshidratacin 2) Sin deshidratacin 3) Choque hipovolmico 3.9 Calambres 1) S 2) No 2) Cardiopata mixta 3) Cirrosis Heptica

4. PADECIMIENTOS CRNICOS SUBYACENTES: 4. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

1) Diabetes Mellitus 5) Ninguno 6) Otros:

5. ATENCIN MDICA

5.1 Fecha en que recibe atencin mdica da mes ao

5.2 Tratamiento 1) Ambulatorio 2) Observacin o urgencias 3) Hospitalario duracin 4) Renuente 6. FACTORES DE RIESGO 6.1 Probable fuente de infeccin 6.2 Tipo de alimentos 6.3 Procedencia del agua 6.4 Lugar donde los consumi 3) Calle 6.5 Fecha de consumo da

5.3 Hidratacin 1) Vida Suero Oral 2) Hartmann 3) Otra:

5.4 Antibitico 1) 2) 3) 4) 5) Doxiciclina Eritromicina Trim / Sulfa Tetraciclina Otro:

Defuncin 5.5 Fecha en que ocurri: 1) Hogar da mes ao 2) Unidad mdica instituciona 3) Traslado a unidad mdica 4) Unidad mdica privada 5.6 Lugar donde ocurri

horas das

1= S 1) Pescado o mariscos 1) Ro 2) Pozo o noria 1) Hogar 4) Trabajo 2) Alimentos crudos 3) Pipa

2= No 3) Hortalizas

a) Alimentos 4) Otros: 6) Otro:

b) Agua

c) Hielo

4) Garrafn

5) Agua entubada 2) Reunin/Festejo

5) Otros:

mes

ao 1) S Especifique: 2) No

6.6 Tratamiento del agua para consumo humano y preparacin de alimentos 7. LABORATORIO 7.1 Toma de muestra de materia fecal 1=S 7.2 Fecha de la toma da mes ao 7.3 Resultado 1) Cultivo V. Ch. 01 Inaba 2) Cultivo V. Ch. 01 Ogawa 3) Cultivo V. Ch. 01 Hikojima 4) Cultivo V. Ch. 01 (sin serotipo) 5) Cultivo V. Ch. 0139 6) Positivo prueba rpida 7) Negativo

7.4 Fecha de resultado da mes ao

2=No

7.5 Clasificacin 1) Caso no hospitalizado 2) Caso hospitalizado 3) Portador 4) Defuncin con atencin mdica 5) Defuncin sin atencin mdica

8. ACTIVIDADES DE CONTROL 1=S 2=No 8.1 Bsqueda y tratamiento de contactos 8.3 Manejo sanitario de excretas

8.2 Cloracin de depsitos de agua 8.4 Educacin para la salud

Nombre y categora de la persona que notifica