UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA NUTRICION Y DIETTICA CURSO DE MICROBIOLOGA

Anlisis del brote de Salmonella typhi en Chile; prevencin de infecciones asociadas a hortalizas

Integrantes: Giancarlo Alarcn Andrs Gmez Bastin Paredes Gonzalo Snchez Vanessa Villanueva o Fecha: 18 de enero de 2012

Introduccin Durante muchas dcadas, las infecciones por salmonela en Chile estuvieron dominadas epidemiolgicamente por la fiebre tifoidea, una enfermedad asociada mayoritariamente a Salmonella typhi. En este trabajo, se dar a conocer de qu se trata la enfermedad, diferencias con otros tipos de Salmonella, y cmo prevenir la infeccin de hortalizas con esta enterobacteria. Desarrollo La Salmonella typhi es un agente etiolgico de la enfermedad cosmopolita fiebre tifoidea. Esta de transmite a travs del agua y los alimentos contaminados o por transmisin fecal-oral directa por malos hbitos de higiene personal. La descripcin de la fiebre tifoidea estuvo mezclada con la de muchas otras fiebres y enfermedades infecciosas desde el principio de las investigaciones siendo el primer caso identificado en Estados Unidos una mujer portadora de nombre Mary Mallon, tambin conocida como Mara la Tifosa, emigr de Irlanda. Entre 1900 y 1907 trabaj como cocinera, en este periodo infect a 22 personas. Pas por diferentes familias lo que foment a que la enfermedad se extendiera. Tras una cuarentena de tres aos, fue liberada a condicin de que no trabajase con comida. Cambi su nombre y volvi a trabajar como cocinera, tras lo cual se produjeron otros 25 infectados y 2 muertos. Tras ser localizada de nuevo, le fue impuesta una cuarentena de por vida donde muri por otras causas. Por otra parte en Chile en el ao 1919, la morbimortalidad de la fiebre tifoidea super a la difteria, tifus exantemtico, viruela y peste bubnica. A partir de 1950, con la introduccin del cloranfenicol como tratamiento especfico de la enfermedad, se observ un descenso importante, con tasas en torno a 60 y con aumentos y

disminuciones cclicas llegando a tasas de hasta 80. Sin embargo, aos ms tarde se desencaden una de las mayores epidemias de fiebre tifoidea en las tasas duplicaron la media histrica con 121 a nivel nacional con la tasa mxima regional de 177 en la Regin Metropolitana. Las muertes anuales por fiebre tifoidea en el pas subieron de 56 a 120 , pero la letalidad fue disminuyendo y se mantuvo el nivel epidmico por lo que se le clasific como "hiperendemia" . Esta epidemia afect a toda la poblacin pero ms a las poblacin joven de bajo nivel socioeconmico, en Santiago por ejemplo, la mayor tasa fue en San Miguel y la ms baja en Las Condes, con 266,2 y 45,6 respectivamente y la edad media de los casos fue 15,5 aos promedio ; el mayor riesgo ocurra principalmente en los meses de verano. En 1986 empez a decrecer la epidemia bajando de 7.000 a 2.000 casos anuales en 1990. El 1992 present una baja histrica en Chile, con esta cada terminan los ciclos de la fiebre tifoidea.

En 2006 rompi un nuevo rcord bajando la cuenta anual de casos en Santiago a dos dgitos. Los casos mas importantes ocurridos en el transcurso de estos aos sern descritos a lo largo de este trabajo.

Diferencias generales entre Salmonella typhi y Salmonella enteritidis. La fiebre tifoidea es producida por un conjunto de salmonelas, que involucran mayoritariamente a S. typhi. Se adquiere a travs de agua o alimentos contaminados, con un perodo de incubacin de 11 das aproximadamente. Su reservorio natural es el hombre, que contamina el ambiente por la excrecin intermitente de estas salmonelas desde la vescula biliar. Los portadores de S. typhi son generalmente asintomticos. La Salmonelosis, en cambio, es producida por Salmonella enteritidis, un patgeno entrico que provoca un cuadro de enterocolitis con diarrea, fiebre y dolor abdominal, como su principal manifestacin clnica. Esta enfermedad tiene un corto perodo de incubacin que no supera los 3 das y que generalmente se expresa en menos de 24 horas. Su duracin es autolimitada, alcanzando en promedio 8 das. Las infecciones por S. enteritidis no tienen un perfil hospitalario, ya que rara vez se acompaa de complicaciones potencialmente letales; es bsicamente una causa de diarrea de manejo ambulatorio. S. enteritidis esta asociada al reservorio avcola y sus derivados (huevos, mayonesa, etc) Salmonella typhi en Chile y su evolucin en el tiempo.

Figura 1.

Chile estuvo durante dcadas con tasas estables de esta enfermedad, las cuales variaban entre 40 y 50 casos cada 100.000 habitantes, cifras caractersticas de una condicin endmica. Esta situacin sufri un cambio abrupto a partir de 1977 en una extensa epidemia que se prologo durante 10 aos y que

solo retorn a cifras histricas en 1986. Durante el tiempo en que existi esta epidemia hubo cifras superiores a 120 casos cada 100.000 habitantes y superaron los 500 casos cada 100.000 en algunas comunas. Posteriormente, esta enfermedad declin sorpresivamente alcanzando cifras inferiores a 10 por 100.000 en 1997, lo que acerca a nuestro pas a la realidad epidemiolgica propia de pases desarrollados ( <1 por 100000). En la Figura 1, las tasas de fiebre tifoidea fueron obtenidas de los registros de enfermedades obligatorias provistos por el Ministerio de Salud y de la referencia 1. Los valores para Salmonella enteritidis fueron calculados de acuerdo al nmero de casos registrados por el ISP y por informacin sobre tamao poblacional disponible en anuarios del Instituto Nacional de Estadsticas. Ntese que la escala de ambas tasas difiere. La disminucin de la fiebre tifoidea como un problema mayor de salud pblica se ha acompaado por la irrupcin de la Salmonella enteritidis, las infecciones por S. Enteritidis aparecieron de forma abrupta en 1994 en el norte de Chile con cifras de 3000% de aumentos espordicos. Las cifras aumentaron de un promedio de 0,35 casos por 100.000 entre 1990 y 1993 a valores superiores a los 3 casos por100.000 en 1994 y 5 casos por 100.000 en 1998. Se extendi hacia el resto del pas esta epidemia abarcando ms del 80 % de los servicios de salud en 1998. Sin embargo fue a partir de 1998 en que la opinin pblica se informa a travs de los medios de prensa la asociacin de S. enteritidis asociado a banquetes que intoxicaron a cientos de personas en la Regin Metropolitana. Actualmente la S. Enteritidis desplazo a S. typhi como la salmonella ms frecuentemente aislada en el ambiente clnico. Causas de la disminucin de la fiebre tifoidea en Chile La S.typhi se disemina en el ambiente principalmente por las deposiciones de los portadores asintomticos crnicos las cuales tiene su reservorio en la vescula biliar. Estas deposiciones pueden contaminar el agua y los alimentos por esta razn la fiebre tifoidea est directamente relacionado con el nivel de desarrollo de una regin y de su gente los cuales son mayormente afectados al existir deficiencias de saneamiento ambiental. La cobertura de agua potable, la disposicin de excretas y la aplicacin de medidas bsicas de higiene en conjunto a la educacin sanitaria personal han logrado modificar sustancialmente la transmisin, disminuyendo los casos de infeccin a lo largo de los aos, gracias al desarrollo econmico y humano de nuestro pas el cual ha permitido la declinacin progresiva de la fiebre

tifoidea como un problema de salud pblica y ello se ha logrado a pesar de la persistencia de portadores crnicos que intermitentemente contaminan el ambiente. En la medida que progrese este desarrollo, las tasas de esta enfermedad disminuirn an ms, permitiendo alcanzar cifras similares a las observadas en pases desarrollados. Sin embargo, ciertos atrasos regionales deberan observarse en la declinacin de estas tasas, ligados al subdesarrollo persistente en algunas reas de Chile. Prevencin de infecciones asociadas a hortalizas. Como se habr explicado anteriormente la fiebre tifoidea se contrae debido a la prctica de conductas asociadas a la falta de higiene, es por eso que la forma ms eficiente de evitar el contagio es tomar ciertas precauciones bsicas. En primer lugar, para evitar la fiebre tifoidea es sumamente necesario tener especial cuidado en cuanto al consumo de hortalizas ya que si estas han sido regadas con aguas servidas sern una fuente directa de contagio por lo cual se debe tener cuidado a la hora de proveerse de estas. Para asegurarse de que las verduras y hortalizas estn libres de contaminacin deben ser llevadas a coccin. Por otro lado no debemos dejar de lado el control de las moscas ya que estas suelen estar en contacto directo con las fecas, las cuales pueden actuar como vectores de transmisin si la mosca infectada se posa sobre los alimentos que nosotros ingeriremos posteriormente. Adems debemos recordar la importancia de consumir nicamente agua potable ya que de lo contrario podemos contraer no solo la fiebre tifoidea sino que tambin diversas patologas asociadas. Por ltimo, y no por eso menos importante, debemos tener precauciones y tomar medidas bsicas de higiene y mas aun si se trata de manipuladores de alimentos. Estas consisten principalmente en un lavado de manos adecuado por al menos 20 segundos con cantidades suficientes de jabn antes de manipular alimentos y despus de manipular alimentos posiblemente contaminados, tambin se debe hacer esto despus de ir al bao. Todo esto queda absolutamente demostrado a partir del ao 1992 cuando la implementacin de algunas normas como la prohibicin absoluta del riego con aguas servidas en todo el pas,

prohibicin absoluta del expendio para consumo en lugares pblicos de verduras crudas, cloracin de canales de riesgo y control estricto del cloro residual del agua potable, campaas de comunicacin masiva de higiene y lavado de manos, y refuerzo de controles sanitarios en las fronteras se traducen en una disminucin progresiva de la enfermedad, la cual continua hasta la actualidad.

Brote reciente de Salmonella typhi en Chile Durante el ao 2011 en Chile se produjo un aumento en el nmero de casos registrados en Chile entre las semanas 31 a la 38 con respecto al ao 2010 y a pocos aos anteriores, registrndose un total de 24 casos confirmados, de los cuales 19 fueron por Servicios de Salud de la Regin Metropolitana.

El seguimiento del brote Agosto-Septiembre 2011 del ISP dio nmeros importantes, entre los cuales destacamos que 12 pacientes (50%) fueron hospitalizado, y el rango etario ms afectado fue entre los 15-29 aos, con 10 pacientes. Reportes del ISP posteriores hasta la semana 47, o sea, hasta el 26 de Noviembre del 2011 que acumularon los datos ya obtenidos desde la semana 31 confirmaron un total de 62 casos (102 en lo que iba corrido del ao) de los cuales un 56% provenan de Servicios de Salud de la Regin Metropolitana, y el 66% (41 pacientes) fueron hospitalizados. El Laboratorio de Gentica Molecular en conjunto con el Laboratorio ETA, mantiene una vigilancia molecular de Salmonella Typhi, desde el ao 2008. A travs de ella se ha demostrado un alto grado de polimorfismo de esta bacteria durante este periodo. Este ao se han analizado por Electroforesis de Campo Pulsado (PFGE) 61 cepas de Salmonella Typhi. En este estudio hasta la semana epidemiolgica 31 se haban detectado 35 clones diferentes. Sin embargo entre la semana epidemiolgica 32 a la 38 se identific un nuevo clon denominado 73, en 15 cepas aisladas de 13 pacientes de la Regin Metropolitana y 2 del Servicio de Salud de Via del Mar-Quillota. Este hallazgo es importante, ya que en la vigilancia realizada desde el ao 2008, no se haba detectado un patrn gentico idntico en un alto nmero de pacientes. El seguimiento a lo largo de las semanas posteriores confirma este hallazgo.

Bibliografa FICA C., ALBERTO et al. Cambios epidemiolgicos de las salmonelosis en Chile: Desde Salmonella typhi a Salmonella enteritidis. Rev. chil. infectol. [online]. 2001, vol.18, n.2 [citado 2012-01-18], pp. 85 -93 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182001000200002&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018. doi: 10.4067/S071610182001000200002. DNNER P., ALEJANDRA. Informe de Fiebre tifoidea y paratifoidea. Departamento de Epidemiologa, MINSAL. Octubre de 2011. Instituto de Salud Pblica de Chile. Sa1monella entrica serotipo Typhi. Semana epidemiolgica 47, 2011 [online] <http://www.ispch.cl>. LAVAL R, Enrique y FERRECCIO R, Catterina. Fiebre tifoidea: Emergencia, cspide y declinacin de una enfermedad infecciosa en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2007, vol.24, n.6 [citado 2012-01-18], pp. 435-440 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182007000600001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018. doi: 10.4067/S071610182007000600001