Alteraciones del lenguaje

Autor: Gema 1. Clasificacin y evaluacin de las alteraciones del lenguaje

ENFOQUE CLNICO: 1. Diagnstico clnico: identificacin de los sntomas y signos del trastorno. Catlogos descriptivos sobre sntomas observables agrupados en funcin de su frecuencia que proporcionan criterios para la eleccin de tratamientos alternativos. 2. Diagnstico diferencial: individualizacin y delimitacin diagnstica del sndrome. 3. Diagnstico por exclusin: identificacin de la etiologa y etiopatognesis del trastorno. No es til en y porque la conducta es multicausal (Ej.: TGD) 4. Intervencin: modificacin de la conducta lingstica alterada. ENFOQUE EDUCATIVO: 1. Dificultades de aprendizaje del lenguaje: aparecen durante todo el ciclo vital (especficas, concomitantes a otras condiciones incapacitantes) Todo problema de lenguaje es un problema de aprendizaje porque no se desarrollan las habilidades para usar el lenguaje funcionalmente. Toda alteracin es susceptible de mejorar (aprendizaje de competencias) Existe un periodo crtico slo para componentes formales (morfosintcticos) donde, no espontnea/, pero tambin puede mejorar sus competencias sobre principios lingsticos en funcin del contexto de intervencin. 2. Criterios de discrepancia respecto a lo que es funcional para el sujeto en su contexto habitual: informacin individual no normativa sobre las necesidades, funciones, relaciones lingsticas y comunicacin funcional en su ambiente normal. 3. Desarrollo de programas y estrategias de intervencin educativa en los diferentes contextos: la correccin del desajuste con el entorno interviene tanto en el sujeto como en la acomodacin de demandas respecto a ste. ENFOQUE PSICOLNGSTICO (COGNITIVISMO):

1. Descripcin de la actividad lingstica del sujeto: explicacin de los modos no funcionales, desajustados, para dar una explicacin funcional a dichas alteraciones. 2. Observacin de los casos: implica el uso de instrumentos diferentes a los recursos de la y clnica, que conllevan a la identificacin de patrones de alteraciones y de preservacin de funciones. 3. Formulacin de hiptesis explicativas cognitivas: relacionando sntomas y subsistemas de procesamiento.

2. Lenguaje: niveles de anlisis

Capacidad / actividad de comunicacin intencional (requiere motivacin), representacional (se refiere a algo) y con dimensin social y comunicativa (se dirige a alguien) mediante secuencias de signos, sonidos articulados o gestos manuales, arbitrarios (asociaciones: no existe relacin entre significado y significante), convencionales (compartidos por los dems), doble articulacin (carcter productivo de los signos lingsticos a partir de estructuras no significativas, fonemas y morfemas, que componen estructuras significativas, palabras) y dependiente de estructuras. No hay lenguaje sin gramtica, sin un cdigo de signos que nos permita referirnos a cosas que no estn presentes. CONDUCTUAL: plano descriptivo de conocimientos (base de clasificaciones clnicas). Qu hace la gente cuando utiliza el lenguaje? NEUROBIOLGICO: la existencia de trastorno neural no explica alteraciones lingsticas. COGNITIVO: procesos y que subyacen a los conocimientos lingsticos (soporte fsico) EL LENGUAJE COMO ACTIVIDAD COGNITIVA: CARACTERSTICAS 1. Complejidad representacional: competencia funcional (funcin simblica y cognitiva) vs lingstica (fonologa, morfologa, lxico, sintaxis y semntica) 2. Conocimientos lingsticos vs conceptuales: competencia pragmtica (uso del lenguaje adecuado al contexto) vs competencia gramatical ( fonologa, morfosintaxis...)

3. Modularidad: autonoma funcional (Fodor, 1983) Existe una relacin de independencia entre los procesos lingsticos y no lingsticos as como entre la fonologa y la morfosintaxis entre s y respecto al lxico (disociacin de estos patrones) 4. Robustez: tambin en casos de prematuriedad, pobreza, lesin neurolgica temprana... sustituye la T del periodo crtico por una ms adecuada como es el periodo sensible. As, el ser humano tiene una predisposicin gentica para la adquisicin del lenguaje. Niveles de procesamiento del lenguaje: Conceptual Intencional Emisin Codificacin Decodificacin Comprensin Articulacin Percepcin Emisin Los procesos se montan sobre representaciones. Son niveles para pasar de intenciones comunicativas a emisiones lingsticas. El primer nivel se apoya sobre la motivacin propia de comunicacin y el conocimiento sobre la audiencia y el mundo: procesos centrales que conectan con nuestro conocimiento del medio. Cuando esto est preparado, en el segundo nivel, hay que emplear el conocimiento gramatical para construir frases: la actividad de produccin del lenguaje requiere procesos perifricos de control motor (uso de representacin sobre esquemas motores de articulacin) Son procesos psicolingsticos donde se invierte el orden de los niveles en la comprensin del lenguaje. Aqu los centrales tambin son los procesos de intencin comunicativa; los perifricos son los procesos de percepcin y los intermedios o psicolingsticos son de codificacin y decodificacin gramatical. En el nivel intencional se hacen inferencias y es donde surgen el mayor nmero de problemas de comunicacin debido a su carcter constructivo. Clasificacin de problemas: Origen en el mal funcionamiento de las habilidades conceptuales o sociales: si existen problemas en este nivel, hay alteraciones tanto de expresin como de comprensin. Origen exclusivo en los aspectos gramaticales del lenguaje: son trastornos especficos del lenguaje o trastornos especficos en la adquisicin y procesamiento gramatical. Son trastornos selectivos entre los que destacan las afasias, en adultos, y las disfasias evolutivas en nios. A nivel de la expresin se dan problemas de forma aislada; a nivel de comprensin, conceptualizacin e intencionalidad, los problemas se relacionan con la alteracin.

 Origen en procesos perifricos del habla: trastornos de la ejecucin fsica del habla. Son problemas de ejecucin motora, por disglosia, por disfonas... En el mbito de comprensin, toda alteracin auditiva conlleva disfuncionalidad lingstica. Otros problemas del lenguaje son los derivados de los procesos deficitarios en lectoescritura, como las dislexias, donde el ncleo del problema est en el cdigo escrito y sus relaciones con el cdigo oral. Existe siempre relacin directa entre problemas de lenguaje oral y escrito pero no al contrario. Los problemas en el uso social del lenguaje, como el mutismo selectivo, se dan en sujetos lingsticamente competentes que no hablan pero s comunican. Son nios reticentes al habla que no tienen retraimiento en comportamiento social (no toman la iniciativa pero estn conectados al mundo)

3. Tipos de perturbaciones
DISCAPACIDADES AUDITIVAS: sordera, hipoacusia. VOZ: disfonas (orgnicas o por funcionamiento) HABLA: alteraciones de articulacin sonora. . Dislalias: mala pronunciacin de fonemas individuales. . Disglosias: problemas con la lengua (macroglosias en SD) . Dispraxias y disartrias: problema neurolgico en control motor (problemas para organizar patrones de comunicacin por lesin en rea cerebral motora) Alteraciones en la movilidad articulatoria. Las dispraxias se limitan a esquemas de articulacin y las disartrias tienen mayor problema de movilidad del aparato fonador. HABLA: problemas de fluidez. .Disfemias: alteracin en acoplamiento de la respiracin y articulacin sonora. Se relacionan con el ritmo de expulsin del aire y con el acoplamiento del aparato fonador. Es un habla espasmdica. Son estudiados por y conductuales porque la ansiedad requiere tratamiento de relajacin. Actualmente se cree que no es slo un problema conductual de fluidez sino que, cognitivamente, las micropausas del habla se identifican con la toma de decisiones (eleccin de palabras abiertas, constitucin de estructuras gramaticales...) aunque la seal del habla es continua. Estas pausas son mayores al inicio de prrafos, oraciones y eleccin de palabras

abiertas. Su distribucin informa del tipo de operaciones mentales que hace el sujeto en su toma de decisiones sobre la estructura de la frase y eleccin de sinnimos. Este patrn pausal existe tambin en los titubeos (pausas llenas) que, a veces, tienen contenido (muletillas). Analizando psicolingsticamente el patrn de pausas llenas y vacas (silencios) cumplen la misma funcin cognitiva (dar tiempo para planificar la comunicacin) Las pausas menores de 250 msg. no son cognitivas sino articulatorias en el habla espontnea, porque exista una transicin articulatoria entre las diferentes slabas (adaptacin motora). En la disfemia, lo que en condiciones normales son pausas largas vacas o titubeos breves se acenta, constituyendo adems de un problema de ansiedad y relajacin psicofisiolgica, un componente de dificultad lingstica: en su origen hay problemas de lenguaje (decisin de sinnimos, organizacin de frases...) Es un problema de emisin y, puede que, de decisin gramatical, como en las disfemias infantiles. . Tartamudez. . Farfulleo. LENGUAJE ORAL: . Aspectos conceptuales y aspectuales del lenguaje: autismo, TGD, RM, esquizofrenias (tambin infantil), psicosis, demencias, lesiones frontales (de lo que habla) y de HD (lesiones neurolgicas que afectan la comprensin: literalidad e intencionalidad, perseveracin y desajuste pragmtico) . Trastornos selectivos: . Disfasias evolutivas: no adquieren gramtica sin otro problema clnicamente significativo. . Afasias: prdidas selectivas por lesiones neuropsicolgicas. LENGUAJE ESCRITO: . Dislexias evolutivas: falta de desarrollo por falta de aprendizaje. . Dislexias adquiridas: consecuencia de lesin psicolgica (prdida de capacidades)

4. Clasificaciones mdicas (motivo etiolgico)

Alteraciones puras del habla: disfona, disfluencia y disartra.

 Alteraciones del lenguaje secundarias a prdidas auditivas: hipoacusias. Alteraciones del lenguaje asociadas a dficits de inteligencia (RM) y a alteraciones cerebrales (afasias congnitas) Disfasia derivada de lesin cerebral posterior al desarrollo del lenguaje: no hay disfasia en adultos (problema de desarrollo evolutivo) La afasia es la regresin y prdida de funciones previamente adquiridas. Hasta el final del periodo de desarrollo crtico hay recuperacin lingstica alterada. Alteraciones del lenguaje asociadas a trastornos conductuales o psiquitricos. Alteraciones del lenguaje por deprivacin ambiental: aislamiento e institucionalizacin. Alteraciones del lenguaje no atribuibles a lo anterior: disfasia evol. o alt. especfica del desarrollo. DSM - IV Trastornos de la comunicacin (trastornos del desarrollo): - F 80.0 Trastorno fonolgico (desarrollo de la articulacin) - F 80.1 Trastorno del lenguaje expresivo (mayor gravedad que en comprensin) - F 80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo- expresivo - F 80.9 Trastorno de comunicacin no especificado (voz) - F 98.5 Tartamudeo Otros trastornos de la infancia, niez o adolescencia: - F 94.0 Mutismo selectivo CIE - 10 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje - F 80.0 Trastorno de pronunciacin - F 80.1 Trastorno de la expresin

- F 80.2 Trastorno de la comprensin (necesariamente conlleva retraso en expresin) - F 80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de LandauKleffner) - F 80.8 Otros trastornos del habla y del lenguaje (ceceo y balbuceo) - F 80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia - F 94.0 Mutismo selectivo Trastornos del comportamiento social y emociones de comienzo en la infancia y adolescencia - F 98.5 Tartamudeo (espasmofemia) - F 98.6 Farfulleo Evaluacin del Lenguaje: - Elementos de referencia: Hay que realizar una evaluacin del desarrollo del lenguaje y una evaluacin extralingstica, del entorno social. Existe un sesgo en los estudios de lenguaje: son investigaciones y del lenguaje anglosajn. En alteraciones del lenguaje infantil tb aparecen sesgos en funcin de la clase social del nio. Espaa es un estado multicultural y multilinge. - Algunos problemas: faltan estudios rigurosos y completos del desarrollo normativo (las alteraciones son muy variables intrnseca/, inter e intrasujetos), variabilidad interpersonal, naturaleza evolutiva de los trastornos del lenguaje, relacin con otros procesos y aspectos, carcter interactivo (capacidad de cambiar el lenguaje segn el interlocutor y el contexto) - Situaciones de evaluacin: regladas (prueba ymtrica estandarizada), libres (informacin sin restricciones, como observacin) o semirregladas (procedimientos de valoracin que dan una definicin general) - Componentes del lenguaje a evaluar: hay que evaluar todos los componentes del lenguaje (pragmtico, semntico, morfosintctico y fonolgico) independiente/ de cul sea la demanda por la

modularidad que tiene el lenguaje y la predisposicin innata hacia la autonoma funcional del lenguaje. Cuanto ms pequeo es el nio, ms conexin existe entre todas las capacidades porque tiene un cerebro flexible que se va especializando. Las teoras actuales de desarrollo del lenguaje afirman que el cerebro y las habilidades mentales trabajan de forma interactiva mientras se van especializando por lo que no hay modularidad en los primeros aos: los trastornos selectivos slo existen cuando ha madurado el cerebro (6 aos). La valoracin del lenguaje sirve para definir los objetivos de intervencin. - Cambios en la evaluacin: en los aos 50 aparecen pruebas atericas que proporcionan ndices normativos para comparar a los nios con la poblacin normal aplicando un modelo mdico. Tambin hay pruebas conductuales que aportan al lenguaje el anlisis funcional. En la primera mitad de los 60, se desarrolla el conductismo mediacional (ITPA y PEABODY-edad mental verbal) En los 70, se consolida la postura chomskiana desarrollando los procedimientos de anlisis morfosintcticos.

5. Trastornos especficos del lenguaje: disfasias

Las disfasias son un problema en el desarrollo del lenguaje de elevada prevalencia (3-8%). Agrupa a todo sujeto con: Lenguaje expresivo y/o receptivo deficiente respecto al esperado, en ausencia de alteraciones significativas en otros dominios (CI no verbal) - discrepancia psicomtrica. Diferencias lingsticas que afectan a uno o varios de los componentes del lenguaje (fonolgico, morfosintctico, lxico y/o semntico-pragmtico) pero que se manifiesta clnica/ en formas muy diversas (subtipos) Diferencias de gravedad muy variable que pueden persistir ms all del periodo crtico de adquisicin del lenguaje y limitar otros desarrollos, dominios funcionales y rendimientos. Aunque en el origen del problema las diferencias estn en la adquisicin del lenguaje, cuando supera el periodo crtico, afecta a otros aspectos adems del lenguaje. Trastornos especficos del lenguaje:

1. Trastornos del desarrollo que no se explican por prdida auditiva, dao cerebral, baja inteligencia, dficits motores, factores socioambientales o emocionales. DSM IV: trastornos de la comunicacin de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo, trastorno fonolgico o tartamudeo) CIE 10: trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje (trastorno especfico de la pronunciacin, trastorno de la expresin del lenguaje, trastorno de la comprensin del lenguaje, ceceo y balbuceo) Otras denominaciones: trastornos especficos del desarrollo del lenguaje, disfasia, retraso del lenguaje, SLI, DLD, trastorno evolutivo del lenguaje y afasia congnita. Hay que separar aquellas denominaciones que inciden en el problema del retraso. Hay una presuncin de que los problemas de lenguaje se debe a un desfase cronolgico (enlentecimiento del desarrollo del lenguaje) Las etiquetas que incluyen el adjetivo especfico contienen un triple supuesto: no slo hay una alteracin del lenguaje, es una alteracin cuantitativa que puede incluir desviaciones cualitativas y esas peculiaridades afectan algunos componentes del lenguaje (gramaticales) y no a todos. El trmino afasia congnita conlleva varios supuestos: es un problema mdico (alteracin neuropsicolgica). 2.Trastornos del desarrollo del lenguaje asociados a sordera y a alteraciones genticas (SD, S. x-frgil, S. de Prader-Willi, S. de William, S. de Angelman...) 3.Trastornos del lenguaje adquiridos en la infancia. CIE 10: afasia adquirida por epilepsia (S. Landau-Klefner) y afasias adquiridas secundarias a traumatismos, tumores u otras patologas cerebrales conocidas. El concepto de disfasia es una categora de lmites difusos al diferenciar el desarrollo enlentecido del desarrollo normal. Desviacin estadstica (diferencias individuales en el desarrollo de la capacidad lingstica donde no hay pruebas para establecer los puntos de corte) vs desviacin funcional (entidad nosolgica).

 Puntos de corte y casos borderline. Asumimos puntos de corte arbitrarios: tiene que haber un problema en la funcionalidad y 6 meses presentando esta deficiencia. Los casos borderline suponen un problema para establecer estos puntos. Diagnstico por exclusin: no son casos de dislalia, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos derivados de deficiencias motrices, sensoriales o intelectuales; no identifica los signos o sntomas positivos del trastorno lingstico; no clasifica la potencial co-ocurrencia con otros trastornos. Existen varios criterios para diagnosticar trastornos especficos como: medidas ymtricas, diagnstico por exclusin y observacin de la evolucin del desarrollo lingstico. En el grfico podemos ver que en el desarrollo normal el inicio del lenguaje se da con unas 50 palabras a los 1,6 aos. La combinacin de dos palabras se produce a los 2 aos. El cambio de velocidad se produce de los 2 a los 3,6 con la explosin de vocabulario en cuanto cantidad y complejidad (desarrollo morfolgico). Posterior/ aparece una meseta donde se consolida el aprendizaje y se optimizan esas habilidades. A los 5 aos existe una nueva adquisicin de habilidades narrativas complejas con secuencia cronolgica, comprensin del lenguaje no literal por aparicin de la T de la mente con metarrepresentaciones de segundo orden e intencionalidad de emisiones y entrenamiento en lectoescritura. Los trastornos especficos del desarrollo son ms largos en el tiempo y presentan un patrn diferente donde no existe una adquisicin compleja jams, aunque haya un desarrollo muy lento (no hay recuperacin). Entre ambos patrones existen retrasos leves o simples del lenguaje que indican un retraso cuantitativo (cronolgico) y cualitativo. Su desarrollo es ms tardo por lo que clnica/ su evolucin a esta edad es igual que la de los disfsicos. La diferencia est en que el disfsico a esta edad presenta una evolucin distinta a los simples que dan respuesta al tratamiento y emula el desarrollo normal (recuperacin ilusoria) pero hasta los 5 aos vemos que tienen un nivel correcto para su edad cronolgica; con un seguimiento observamos que surge un nuevo retraso que impide alcanzar el desarrollo normal (siempre existe inmadurez lingstica) Dan lugar a posteriores consultas de trastornos de lectoescritura y dificultades de aprendizaje.

Segn estudios longitudinales podemos describir lingstica/ por componentes la competencia de nios que a los 4 aos estn diagnosticados con trastorno del lenguaje (retraso). A partir de una muestra se realiza una evaluacin sobre trastornos fonolgicos, morfosintcticos, semnticos y de comprensin. Si un nio tiene problemas en el tercer ivel (semntico), sabemos que tiene problemas tambin en el primer y segundo nivel pero desconocemos si en el cuarto. A mayor afeccin, peor comprensin; slo cuando existen trastornos mixtos un 14% tiene recuperacin. Aunque existen avances, no se da la recuperacin hasta que alcalzan el nivel propio de su edad (retrasos significativos) Existe una jerarqua funcional segn los componentes: para el desarrollo lingstico los procesos tienen diferente valor (cuanto ms central es el problema, ms complejo, peor pronstico) Existen indicadores tiles: si con 3,6 aos presenta retraso significativo en los cuatro niveles existe seguridad de que aparezca una disfasia (alteracin de los componentes centrales lingsticos que no puede recuperar en el periodo crtico)

Segn Rapin y Allen, existen varios subtipos clnicos de disfasias: Trastornos receptivos: agnosia verbal auditiva (sordera central). Donde no existe comprensin lingstica, no hay lenguaje expresivo (mutismo). En la sordera central (sordo para el lenguaje pero sin hipoacusia) aparece epilepsia o S.Landau-Klefner difcil de diferenciar inicial/ de cuadros autistas aunque posterior/ no implica problemas sociales o emocionales (mutismo selectivo) ya que existen contacto ocular e imitacin anticipada no alteradas. Trastornos mixtos: trastorno semntico-pragmtico y dficits lxico-sintctico y fonolgico-sintctico. Estos trastornos conllevan problemas de expresin y comprensin que permiten diferenciar varios patrones. El dficit fonolgico-sintctico es similar al habla agramatical de A. Broca (combinaciones de verbos, concordancias... con afectacin flexiva) El dficit lxico-sintctico se parece a los A. Wernicke (habla fluida pero vaca de significado por problemas de recuperacin de palabras de clase abierta) donde sustituyes los huecos verbales por gestos no verbales. Se diferencian de las afasias porque no existe prdida de habilidades sino que no llegan a

desarrollarse. El sndrome semntico-pragmtico lo presentan nios hiperverbales poco ajustados al interlocutor, irrelevante, con una organizacin del discurso desorganizada y pedantera: es similar al S. Asperger excepto en que para Asperger es ms normal la comunicacin y anormal sus intereses y relaciones sociales y para el dficit, son normales sus intereses y relaciones sociales mientras que es ms anormal en su desarrollo lingstico. Trastornos expresivos: dficit de programacin fonolgica y dispraxia verbal. Comprenden los trastornos fonolgicos puros y trastornos de articulacin. Estas etiquetas definen patrones de lenguaje en un momento determinado de su desarrollo pero los nios cambian en su evolucin Caractersticas lingsticas de nios-as con afasias: Problemas en la formulacin de oraciones (morfosintaxis). Problemas en la evocacin de palabras. Problemas de velocidad y fluidez en el habla. A mayor nivel de desarrollo lingstico es ms probable que aparezca tartamudeo. Verborrea (en niveles gramaticales ms elevados). Problemas pragmticos en el discurso. Dficits semnticos y referenciales (usos lxicos diferenciales). Signos lingsticos: se dan en el desarrollo normal pero en edades ms tempranas. - Fonologa: presentan un lenguaje caracterizado por la simplificacin fonolgica. - Omisiones y reducciones: consonantes finales, en slabas complejas, slabas dbiles... /d/, /ts/, /efante/... - Sustituciones y asimilaciones: fricativas y africadas por oclusivas y reduplicaciones... /Pabian/, /tote/, /tatato/... - Lxico: ritmo ms lento de adquisicin de palabras, errores lxicos y dificultades de generalizacin. - Morfosintaxis: retraso en la adquisicin de la morfologa, omisin y sustitucin de morfemas, simplificacin y desorganizacin sintctica...

6. Explicacin de las disfasias

Existen dos orientaciones: bsqueda de los dficits cognitivos (en el interior del nio) e interaccionista (modelos para la adquisicin lingstica en nios disfsicos). Tallal realiz estudios (base cognitiva) buscando dficits en el procesamiento de las seales del habla: plantea que hay algo en el sistema de procesamiento del habla que impide la construccin de una gramtica. La dificultad de procesamiento se relaciona con secuencias de seales que se presentan de forma rpida porque el lenguaje implica gran velocidad. Hace experimentos con estmulos no lingsticos: los disfsicos cometen un 35-40% de errores que se presentan en intervalos breves. Si el periodo es ms largo, el % de errores es inferior al que presentan los nios normales. Esto confirma que cualquier secuencia de estmulos se procesa difcil/ en los nios disfsicos: no sacan beneficios de estmulos gestuales o verbales. Tienen un punto de partida deficitario para procesar y analizar el lenguaje. Existen otras explicaciones cognitivas de la disfasia como son la menor capacidad de procesamiento (para analizar secuencias es necesaria una representacin mnmica problemtica en los disfsicos) y la menor velocidad de procesamiento (necesitan ms tiempo). El entrenamiento directo en tareas es un buen predictor de pronstico en estos nios (mejoran). En cuanto a la incidencia en familiares, estudiando parejas de gemelos se ha comprobado que existe una alta probabilidad de que si uno lo presenta, lo presente el otro. Hay un patrn de transmisin hereditaria dependiente del sexo. La adquisicin del lenguaje es un proceso constructivo (interacciones significativas adaptadas a las competencias del nio). La dificultad gentica inicial de los nios disfsicos determina los modelos y relaciones lingsticas (marco interactivo): La pasividad del nio proporciona al adulto menos oportunidades para la interaccin y la exhibicin de modelos normales. - Las madres usan un lenguaje ms directivo con sus hijos con TEL: es un lenguaje de direccin comportamental (regulacin) que no estimula el lenguaje del nio. - Las madres usan menos palabras por turno y similar nivel de desarrollo que las madres con hijos sin problemas. El lenguaje es ms infantilizado.

- Padres y madres usan menos respuestas contingentes ante los nios con TEL y menos cuanto menor es la inteligibilidad del habla del nio, fallando el refuerzo positivo natural del lenguaje y teniendo como respuesta inmediata la extincin de la conducta. - Padres y madres hacen menos devoluciones con extensiones y expansiones. Hay menos variedad de verbos en las devoluciones a nios con TEL. Los nios con TEL tienen menos oportunidades por las consecuencias sociales de sus dificultades lingsticas: modelo causal de correlatos de la formacin de estereotipos. - En el aula, los nios con TEL: - Tienden a dirigirse ms a los adultos que a sus iguales. - Fracasan al intentar acceder a interacciones de juego ya establecidas (lo logran mediante conductas no verbales) - Tienden a ser ignorados por sus iguales cuando inician interacciones. - No suelen responder cuando son interpelados directa/ por sus iguales. - Tienden a ocupar posiciones sociomtricas bajas. A partir de la menor competencia lingstica, el entorno social crea estereotipos acera del disfsico, empobreciendo las interacciones sociales. Esto ocurre incluso con los educadores. - Los adultos tienden a asumir que un nio con TEL: - Es menos inteligente. - Tiene menos probabilidad de ser un lder en su clase y de ser popular. - Es menos maduro social/. - Tiene ms probabilidad de fracasar en los programas escolares. La intervencin sobre el lenguaje La base de toda intervencin es la evaluacin que tiene que permitir determinar el nivel base, evaluar el nivel de desarrollo potencial y con esta informacin, y segn principios bsicos (criterios de

funcionalidad y pautas de desarrollo del lenguaje normal), se jerarquiza, se hace la programacin de objetivos y se deciden los contextos y modos de intervencin. Hay 3 itinerarios en funcin de la severidad del caso y la posibilidad de intervencin: 1. Estimulacin sistematizada: automtica en todos los casos y suficiente en algunos (casos leves o nios pequeos). Hacen programas para sistematizar y reforzar el entorno natural. Lleva a programas de intervencin familiar (en conversacin, clase de lenguaje y actividades escolares). Hay que ensearles que tengan paciencia y que sepan respetar los turnos, tomando conciencia del lenguaje, ritmo, estructura y contingencia. Se usa en todos los entornos: familia y educadores. 2. Actividades funcionales: implican sesiones aparte para trabajar objetivos especficos. Podemos trabajarlos en contextos formales para generalizarlos a contextos naturales. Conlleva aspectos pragmticos y formales. 3. Ejercicios dirigidos: fonemas, fonologa, lxico, morfosintaxis y meta-lenguaje se dan durante toda la vida. Esta estimulacin supone aprovechar los recursos naturales del lenguaje del entorno. En los casos ms graves se pasa inmediata/ a los niveles 2 y 3 con apoyo de signos (estrategia aumentativa de la informacin proporcionada por el lenguaje oral) En agnosias se plantean sistemas alternativos como buscar el sistema con el que puede comunicarse de forma funcional. En estos dos niveles hay que trabajar con el nio, la familia y el centro docente. Toda intervencin debe seguirse de una nueva evaluacin para comprobar mejoras o proponer otro programa de intervencin. El criterio de ajuste al desarrollo normal ha de ser evaluado peridica/. El objetivo ppal en la intervencin lingstica de las disfasias es mejorar la adquisicin oral, existiendo 3 niveles de intervencin: mantener los objetivos de la adquisicin del lenguaje oral, aadir una estrategia de habla complementada a dicha adquisicin y usar un proceso de intervencin de sistemas alternativos donde no importa el aprendizaje oral; es la intervencin ms segregada.

7. RM, autismo y otros TGD I

Lenguaje y autismo. El autismo en su definicin diagnstica implica la existencia de una alteracin cualitativa de la interaccin social, as como de la comunicacin y el lenguaje. Conlleva patrones

de comportamiento, intereses y actividades restringidas y estereotipadas (alteraciones de la actividad imaginativa y de simbolizacin) anteriores a los 36 meses. TGD: categoras diagnsticas. CIE 10: autismo infantil (Kanner), autismo atpico (surge a diferente edad), S. Rett (RM severo, trastorno motor, microcefalia y estereotipia lavado de manos), otros trastornos desintegrativos de la infancia (desarrollo normal con regresin entre los 4 y los 7 aos), trastorno hipercintico con RM y movimientos estereotipados y S.Asperger (>CI) El autismo infantil sin RM asociado es diferente del S. Asperger: este ltimo no posee un trastorno significativo en el desarrollo del lenguaje, lo que supone que el nio hable antes de los 24 meses. Segn Rutter, el problema de los nios con autismo en el lenguaje es, probable/ el ms severo, amplio y persistente de las alteraciones del lenguaje y uno de los ms graves y duraderos en la propia vida del sujeto autista. Datos epidemiolgicos: 50% mutismo funcional; 63% comprensin < 20 meses (no desarrollan el lenguaje ms all de lo que lo desarrolla un beb normal de 20 meses); < 10% lenguaje "normal" (lenguaje productivo, fluido, con complejidad gramatical) y 75% deficiencia mental (50< CI< 70). Caractersticas: - Dificultades muy severas en la comprensin del lenguaje: para el autista el mundo no tiene significado porque no existen pautas de desarrollo emocional y cognitivo con el mundo. Slo existe inters por determinados objetos que les autoestimulan perceptiva/. No aparece el juego simblico porque no establece relaciones cognitivas. Tampoco existe comprensin intencional (literalidad) - Retraso o ausencia de desarrollo del lenguaje hablado que no se compensa con gestos (no realizan gestos protodeclarativos) - Fracaso para iniciar o sostener intercambios conversacionales. - Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje. - Deficiencias en el tono, velocidad, ritmo y entonacin del habla. - Ecolalia. Fenmeno complejo de repeticin poco adaptativo. Existe una correlacin negativa entre los ecos y el nivel de comprensin as como entre los ecos y el nivel de complejidad gramatical del lenguaje

espontneo (a < nivel, > ecolalia) Hay muchos tipos de ecolalias clasificados en funcin de tres parmetros de anlisis: - Parmetro temporal: ecos o repeticiones inmediatas # ecolalias demoradas. - Parmetro estructural (formal): segn el grado de coincidencia entre la emisin ecollica y la original. La forma ms simple de ecos es la reduccin (segn el orden dan ecos reducidos) o la seleccin, segn relevancia de las palabras en el mensaje, que produce ecos expandidos (aade piezas) o ecos mitigados (implican produccin sintctica). - Parmetro funcional: expresiones ecollicas comunicantes # ecos no funcionales. La reaccin habitual de los padres es la evitacin: se consolida un esquema en el que no hay intencionalidad comunicativa de ninguna de las partes. Existe una correlacin positiva entre el % de ecos mitigados y el CI (el nio tiene mayor competencia lingstica) Existen tres patrones bsicos de autismo segn el nivel de desarrollo: - Casos ms severos asociados a RM (50%): mutismo funcional (ecos no comunicativos). Son cuadros similares a agnosia verbal auditiva con problemas severos en la comprensin de palabras y consignas simples. - Autistas verbales (30%): presentan espontnea/ algo de lenguaje expresivo. La rigidez que caracteriza sus conductas se manifiesta desde el principio en el lenguaje (poco vocabulario y estructuras sintcticas limitadas) produciendo emisiones breves y escasas con funcin imperativa. Presentan ecolalia (ocasional/ funcional) usando dicha imitacin para lograr un aprendizaje lingstico. Desde la comprensin existe un retraso evolutivo muy bajo segn la edad cronolgica y edad mental (comprensin de palabras aisladas y consignas simples). - Sndrome de Asperger o autismo con CI similar al normal: aparente/ buen nivel de competencia gramatical. El uso del lenguaje es de fluidez escasa con poca iniciativa de interaccin. Existe laconismo (retrados en el uso del lenguaje). Es bastante comn que sobre los 7-8 aos y la adolescencia existan tartamudeos porque es consciente de sus limitaciones (disfemia). La morfosintaxis es aceptable. Existe un repertorio limitado de funciones pragmticas del lenguaje aunque existen peticiones de informacin (hacen muchas preguntas sobre lo que les interesa). Las funciones declarativas son menos espontneas y surgen en respuesta a las interacciones de los

adultos. Esta ausencia declarativa se relaciona con la inexistencia de trminos abstractos y de verbos mentalistas porque su lenguaje es poco subjetivo. Tambin existen inversiones pronominales que aparecen en el desarrollo normal y no objetivan por tanto esta alteracin porque pueden estar relacionados con problemas de inflexibilidad cognitiva (trminos decticos). Desde la comprensin observamos su extrema literalidad en las oraciones (incapacidad para hacer interpretaciones en actos de habla indirectos como modismos). Existen numerosos indicadores que nos demuestran la ineficacia conversacional y narrativa que tienden a repetirse en sus intervenciones (=tema, comentarios, pasivos con informacin relevante para el interlocutor acompaados de ausencia de capacidad mentalista). No existe la funcin ftica ni paralingstica (no mantiene el canal de comunicacin y posee dificultades de expresin emocional)

8. RM, autismo y otros TGD II

Hiptesis explicativas: Hay gran variabilidad dentro de los autistas en sus caractersticas generales: 1. El autismo es un patrn conductual con signos clnicos y sntomas nucleares. La triada de Wing afirma que existen dficits social, comunicacin y simbolizacin. 2. A nivel neurobiolgico, diferentes condiciones pueden originar alteraciones del desarrollo. Existen diferentes hiptesis para la explicacin del autismo: - Dificultad en la capacidad de procesamiento lingstico. - Hipersensibilidad atencional: dificultad del procesamiento de informacin que impide todo desarrollo. - Dficit metarrepresentacional: desacoplamiento posterior a los 4 aos (ya es autista) - Empata intersubjetiva. - Habilidades de metarrepresentaciones tempranas: Baron-Cohen. Atencin conjunta, accin conjunta... - Alteracin de la funcin ejecutiva: mecanismos de planificacin, organizacin y seleccin de objetivos para alcanzar una meta.

- Coherencia central. Cada hiptesis trata de explicar observaciones de las conductas autistas que son diferentes entre s. Se ha pasado de buscar dficits generales que expliquen todo a teoras ms especficas que expliquen diferencias existentes en cada uno de los dficits que presenta el trastorno autista. Debemos explicar problemas concretos en los autistas sabiendo como es el desarrollo normal, donde somos conscientes de que para la adquisicin de las primeras palabras es necesaria la habilidad de atencin conjunta, referencial, conectando las habilidades de interaccin social con las de aprendizaje del cdigo gramatical. Las hiptesis generales nos sirven para definir grandes estrategias de intervencin. Cuando aparece la T Mente, los programas de intervencin cambian rpida/. Intervencin: - Nivel bajo: intencin comunicativa y acceso al cdigo (relacin entre lo que oye y lo que interpreta que el otro puede decir: los sonidos de la lengua contienen una informacin relevante que se puede descifrar para comprender). - Nivel medio: funciones pragmticas limitadas, uso poco flexible del cdigo lingstico y ecolalia. - Nivel alto: dificultades pragmticas (conversacin, prosodia, gestos...), semnticas de significado-sentido (contado desde fuera) y peculiaridad prosdica. Las redes semnticas autistas no estn tan relacionadas: representan fragmentada/ las tareas en su mente, la memoria semntica tiene poca conexin entre conceptos) El autista nace, no se hace (bases biolgicas). La reconstruccin evolutiva autista tiene problemas metodolgicos. En el primer ao de vida existen indicadores confusos que a menudo pueden pasar desapercibidos. Son conocimientos intuitivos los que pueden tomar como seal de alarma (sordera, lenguaje inexistente al ao...) La metodologa de vdeo ha descubierto que existen tres patrones de desarrollo: no desarrollo de habilidades bsicas (contacto ocular, sonrisa social...), prdida de funciones adquiridas y patrones indiferenciados. En los aos 70 se usaban tratamientos conductuales para tratar el autismo (enseaban lenguaje mediante instrumentos derivados de la modificacin de conducta - CO) A partir de los aos 80, enseaban lenguaje desde el control conductual (ensayos repetidos e imitaciones seguidas de refuerzos externos). A mediados de esta dcada, con la aparicin de la T Mente, confluyen dos visiones: el lenguaje conductista (para Skinner el lenguaje se adquiere, mantiene y

modifica en funcin de las contingencias de refuerzo del entorno) y aportaciones tericas sobre conductas funcionales que fallan en los procesos de construccin del lenguaje (lo importante es la comunicacin intencional, debiendo despertar el inters intrnseco por la comunicacin dando sentido a su vida y significado a sus experiencias cotidianas). De este modo surge un enfoque naturalista de intervencin en contextos cotidianos con ms nfasis en la intencionalidad que en la forma (cambio de orientacin en investigacin e intervencin). Definicin de objetivos: algunas cautelas - Limitaciones motivacionales, cognitivas, simblicas y metarrepresentacionales de cada nio/a: el disfsico tiene relacin simblica con el mundo pero no lo traduce a los sonidos de la lengua. El autista no encuentra inters por el habla; tiene un sentido de anlisis de la realidad inflexible y rgido que no necesaria/ conlleva RM; presentan un dficit de comprensin del mundo as como metarrepresentacional. - Diversidad y complejidad de los componentes y procesos del lenguaje: obtencin de perfiles de desarrollo, descripciones analticas por componentes. - Autonoma relativa de algunos componentes -fonolgico y morfosintctico (autonoma evolutiva funcional: programacin diferenciada de objetivos formales y funcionales) - Periodos crticos de adquisicin de la competencia lingstica - Jerarqua funcional y evolutiva: modelos lovaasianos conductuales vs modelos de coalicin evolutivos en funcin de la realidad del sujeto. Contextos de intervencin - Entornos significativos y variados: debemos trabajar un mismo objetivo en diferentes contextos para generalizar y romper la invarianza. - Entornos predictibles y semiestructurados: equilibrio entre entornos variados y predictibles para facilitar la capacidad de anticipar, necesario para aumentar el rendimiento. - Entornos que permiten la iniciativa: buscar los focos de inters significativos para cada sujeto.

- Entornos positivos: libres de errores en su aprendizaje para mantener una relacin reforzante a las adquisiciones (programas ms centrados en la persona que en la institucin- programas ad hoc individualizados) - Entornos enriquecidos: los estmulos o inputs de aprendizaje deben estar muy destacados. Objetivos prioritarios: - Grupo bajo: - Desarrollo de pautas de accin intencional: - Patrn bsico de interaccin: sonrisa social, atencin conjunta, intersubjetividad secundaria... - Percepciones de los efectos de la propia accin sobre los otros (modelado) - Funciones imperativas y declarativas bsicas (pedir, comentar...) - Adquisicin de un cdigo lingstico (lenguaje oral o SSAACC sistemas alternativos de comunicacin) - 12 mss. - Segmentacin de la experiencia en bloques significativos: entornos, actividades, personas, objetos y eventos. Facilita el desarrollo cognitivo y la construccin de representaciones base del aprendizaje de las primeras etiquetas verbales - Grupo medio: lenguaje ecollico, dificultad para hacer uso flexible y productivo del cdigo lingstico, limitacin pragmt. - Grupo alto: impresin de inadecuacin, dficits pragmticos y semnticos.

9. RM
Prevalencia: - RM global: 25/1000 hasta 1980; 8/1000 actualmente. - RM por tipos: CI < 50: 4-5/1000; CI > 50: 12-15/1000. Caractersticas del lenguaje en personas con RM: Del Ro, Vilaseca y Gracia, 1997.

- Lentitud en el desarrollo, que supera las diferencias individuales de la poblacin de desarrollo normal. - Desarrollo no armnico de los componentes del lenguaje (picos de desarrollo segn componentes). - Altsimas diferencias individuales, incluso en sujetos con similar nivel cognitivo. - Elevada frecuencia de trastornos asociados (hipoacusia, mutismo, tartamudeos...). - Alta probabilidad de que ciertos componentes o aspectos del lenguaje no lleguen a desarrollarse nunca completamente. Anlisis por componentes del lenguaje de sujetos con RM: Chapman, 1995. - Funciones comunicativas: poca iniciativa pero s funcin de respuesta y potencial de cambio; retraso evolutivo respecto a grupos control de la misma edad mental. - Intencionalidad comunicativa: respuesta a peticiones de clarificacin, ajuste al interlocutor y eficacia referencial. - Inmadurez fonolgico-articulatoria: en SD existe relacin con macroglosia. - Limitaciones perceptivas. - Buena adquisicin lxica (prototipos) aunque lenta (no existen distorsiones cualitativas) - Limitaciones sintcticas: efecto techo? sintcticamente los autistas corrigen mejor las anomalas que los nios normales. Semnticamente son los nios normales los mejores en esta tarea y siempre los SD lo resuelven significativamente peor. - Limitaciones de comprensin verbalrelacionadas con limitaciones gramaticales y de MCP. El hecho de padecer alteraciones especficas en el desarrollo del lenguaje ni implica que existan alteraciones en otros aspectos cognitivos o sociales. La pragmtica incluye la intencionalidad comunicativa y el ajuste de las formas lingsticas de un modo social/ correcto. Se puede ser competente en funciones declarativas e imperativas pero no serlo en ajustar nuestros conocimientos de la gramtica a diferentes contextos e interlocutores. Hay usos

peculiares del vocabulario en personas de alto nivel, lo que est relacionado con un problema no pragmtico de competencia. Las personas con limitaciones en recursos gramaticales tambin lo son en competencias pragmticas que no son la causa de una mala competencia social sino por los problemas en los recursos gramaticales. Clasificacin funcional operativa de tipos con RM y caractersticas por niveles: - Lmite: 84-70 CI. Problemas de comprensin pragmtica (habla indirecta y significado intencional) y de competencia narrativa - Ligero: 69-50 CI. - Moderado: 49-35 CI. - Severo: 34-20 CI. - Profundo: CI < 20.

10. Alteraciones del lenguaje en la vida adulta

ESQUIZOFRENIAS Krepelin define la esquizofrenia en el siglo XIX aludiendo a las alteraciones lingsticas. Bleuler habla de la demencia precoz dentro de la esquizofrenia sistematizando las diferentes patologas con sus sntomas asociados (anhedonia-aplanamiento afectivo-asociacin de ideas) incluyendo la nocin de desorden formal del pensamiento (diferente del contenido por ser una alteracin del cmo, resultando un lenguaje incomprensible, incoherente, ilgico y sin asociaciones que observamos como una alteracin de la expresin lingstica en el nivel intencional del lenguaje) Observacin Inferencia Atribucin (diagnstico) Alteraciones Del Lenguaje - D.F.P - Psicosis-Esquizofrenia Desde la y surge el inters por las alteraciones del lenguaje y la comunicacin en la esquizofrenia. Existen dos tradiciones: - Formalista: des-organizacin en 1974 la OMS descubre que no toda esquizofrenia desarrolla DFP (el discurso incoherente responde al tratamiento con neurolpticos) El anlisis de los problemas del discurso hasta los 80 conlleva descripciones lingsticas sin indagar y/

al individuo (estudia los rasgos formales del lenguaje) Sus caractersticas lingsticas no son cualitativa/ diferentes del lenguaje normal en CN segn Anderson, porque la coherencia lingstica (unin explcita entre ideas) es diferente a la coherencia y (conexin entre ideas tambin por inferencias del oyente segn su informacin previa) - Funcionalista: in-eficacia identifica la coherencia con ineficacia comunicativa (continuo que depende del contexto y la situacin). Los problemas lingsticos en esquizofrnicos estn en niveles centrales (conceptual, intencional) como la planificacin del contenido del discurso, del ajuste al interlocutor, aunque pueden tener como base otros problemas en procesos cognitivos. En la comprensin de oraciones, presentan problemas en el nivel de codificacindecoficacin gramatical. Los problemas cognitivos que ayudan a entender las alteraciones son los problemas primarios atencionales de la esquizofrenia y los problemas de la memoria de trabajo que mantienen los planes de accin (dficit de la funcin ejecutiva por problemas en los lbulos frontales), as como los dficits metarrepresentacionales en la T Mente. Segn el estudio de Belinchn, la farmacologa reduce la incoherencia del discurso aunque existen errores gramaticales ms frecuentes, ms ambigedad referencial y discurso poco cooperativo. As, aparecen diferencias en el lenguaje, en la organizacin sintctica y del discurso de los pacientes con estabilidad de la alteracin lingstica. Un dficit biolgico o y en pacientes en fase aguda se convierte en su marcador de vulnerabilidad (permite discriminar grupos de riesgo y desarrollar programas preventivos) cuando va acompaado por otros dos criterios: la alteracin se mantiene en la fase remitida y la alteracin coexiste en sus parientes de primer grado. En el lenguaje, las alteraciones gramaticales y de discurso en la fase aguda que se mantienen en remisin se encuentran tb deficitarios en hermanos y padres de esquizofrnicos que no presentan dicha sintomatologa.

11. Evaluacin y rehabilitacin de las afasias en adultos

Definicin: trastorno selectivo del lenguaje originado por lesin cerebral, mayoritario en adultos, con localizacin en HI. Criterios: presencia de dao cerebral, competencia lingstica normal previa a lesin, patrn selectivo de alteraciones y conversacin.

Clasificacin: -segn modalidades: afasias (lenguaje oral) vs dislexias y disgrafias (escrito). -segn tareas: afasias no fluidas (Broca) vs fluidas (Wernicke) -segn localizacin de la lesin: afasias anteriores (frontal) vs posteriores (temporal) -segn sndromes: afasia de Broca (expresiva, no fluida, anterior, disprosodia y agramatismo), afasia de Wernicke (receptiva, fluida, posterior, dficit de comprensin de palabras de clase abierta, jerga afsica, paragramatismo), afasia anmica, sordera verbal, afasia de conduccin, afasia verbal... Objetivos de la evaluacin segn enfoques: - Enfoque clsico: de sndromes. Evaluacin del sujeto en actividades lingsticas globales (comprensin, produccin, fluidez, conversacin) y clasificacin en categora diagnstica. Procedimiento: administracin de una batera completa de pruebas y elaboracin de un perfil. - Enfoque cognitivo: evaluacin del sujeto en categoras especficas (componentes lingsticos como dislexia fonolgica) Elaboracin y contrastacin de hiptesis sobre trastornos. Descubrimiento de las causas del trastorno (anomia). Procedimiento: seleccin de pruebas en funcin de las hiptesis y resultados paralelos con nfasis en aspectos cualitativos. Dislexia fonolgica: trastorno de la lectura con psudopalabras. Alteracin de 3 posibles componentes de la ruta fonolgica: segmentacin de palabras, conversin grafema-fonema, ensamblaje por problemas en memoria de trabajo. Anomia: dificultad para nombrar palabras u objetos. Medido por pruebas de vocabulario. Origen en diferentes componentes: percepcin, procesamiento semntico, fonolgica y fontica. Tipos de pruebas: - Bateras de exploracin neurolingstica - neuroy: Test de Barcelona; Test de Boston. - Pruebas de evaluacin del procesamiento del lenguaje: EPLA. Criterios en la evaluacin de las afasias:

Localizacin de la lesin: variabilidad entre sujetos, falta de correspondencia entre localizacin y sintomatologa, remisin espontnea de sntomas con el tiempo y estrategias de compensacin relacionadas con variables personales. Patrn diferencial de dficits y habilidades conservadas. Evaluacin de habilidades cognitivas generales: Test de Barcelona: orientacin espacio-temporal, praxis, atencin visual, percepcin hptica, esquema corporal, memoria, clculo semntico Test de Boston: lenguaje espontneo, comprensin auditiva y lectora, produccin oral, escritura, lenguaje automatizado y prosodia. EPLA: niveles tareas variables Procesamiento fonolgico discriminacin Reconocimiento lxico decisin lxica auditiva Conciencia fonolgica rima nmero de palabras Conciencia fonolgica segmentacin posicin del fonema