FORMULARIO:

DECLARACIN
PARTIDO
CODIGO
RESOLUCIN N

DECLARACIN JURADA
Para productores agropecuarios cuyas explotaciones se encuentren ubicadas en partidos
declarados en estado de Emergencia y/o Desastre Agropecuario
1. INFORMACIN PERSONAL
N C.U.I.T.
El que suscribe
LE/LC/DNI N
Domicilio:
Localidad:
Partido:
TELEFONO:
En mi carcter de: PROPIETARIO ARRENDATARIO ADMINISTRADOR APARCERO
Del campo de propiedad de
LE/LC/DNI N
Declaro BAJO JURAMENTO explotar en forma : TOTAL
PARCIAL
N INGRESOS BRUTOS
El establecimiento, bajo las formas que en este formulario especifico

2. IDENTIFICACIN DEL PREDIO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
LOCALIDAD O PARAJE
NOMENCLATURA CATASTRAL
PARCELA
CIRCUNS.

PARTIDA

SUP. EXPL. POR SUP. EXPL. POR

PROP. (HAS) (4) 3ros. (HAS) (5)

SUPERFICIE
TOTAL

TOTAL
3. DESCRIPCIN SEGN USO
Agrcola
Ganadero
Bajos
Lagunas
Montes
Sierras
Mdanos
Otros

Has.
Has.
Has.
Has.
Has.
Has.
Has.

OBSERVACIONES: ...............................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Has.

..........................................................................................................
.........

DECLARACIN

FORMULARIO:
4.

DESCRIPCIN DEL PLANTEO AGRCOLA

Situacin
Normal
CULTIVO

Rendimiento
(kgs/has)

SITUACIN ACTUAL
Has.
Destinadas
Has.
para
Sembradas
siembra

Has.
Cosechadas

PERODO

Rendimiento Afec.
(kgs/has)
(%)

De

Hasta

OBSERVACIONES:
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................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
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Porcentaje de afectacin sobre la superficie Agrcola

Porcentaje de afectacin sobre la superficie Total

Has./.%

Has...../.........%

5. DESCRIPCIN DEL PLANTEO GANADERO

CRIA
INVERNADA
5.1. EXISTENCIAS: situacin actual
Categora

Vacas

Vaquillonas

TAMBO

Perodo de../../..Hasta../../..
Ternero/as

Novillitos

Toros

Novillos

Total
Vacunos

Total
Ovinos

Existencia
Ventas forzosas
Evacuados
Tiempo de Evacua.
ESTADO GENERAL DE LA
HACIENDA
Bueno
Regular
Malo

PROMEDIO DE MORTANDAD

DISMINUCIN DE PREEZ

OBSERVACIONES:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
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5.2. PLANTEO FORRAJERO

Pasturas implantadas (+ de 1 ao)

Pasturas implantadas (- de 1 ao)

Verdeos
Campo Natural

Has y % de Afectacin
has Has y % de Afectacin
has Has y % de Afectacin
has Has y % de Afectacin

TOTAL PLANTEO FORRAJERO

has

Fardos
Granos
Rollos

has

has

has

has

has

Cantidad sobre lo normal

Kgs Cantidad sobre lo normal
Cantidad sobre lo normal

Kgs

OBSERVACIONES:
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................................................................................................................................................................................................
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Porcentaje de afectacin sobre la superficie Ganadera

Porcentaje de afectacin sobre la superficie Total

FORMULARIO:

Has....../... %

Has../....%

DECLARACIN

6. OTRAS ACTIVIDADES AGROPECUARIAS

Superficie destinada

NORMAL

has

ACTUAL

has

Descripcin de la Actividad y Afectacin:

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............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Porcentaje afectacin de otras actividades Agropecuarias
Has../%

7. CUANTIFICACIN GLOBAL DE LA AFECTACIN

PORCENTAJE ESTIMATIVO DE AFECTACIN EN
LA PRODUCCIN O CAPACIDAD DE PRODUCCIN

...%

8. DECLARACIN
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
PRECEDENTEMENTE SON VERACES Y REFLEJAN LA REALIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO, Y AUTORIZO AL MINISTERIO DE ASUNTOS AGRARIOS
A EFECTUAR LAS VERIFICACIONES QUE SEAN NECESARIAS.
ASUMO CONOCER LAS SANCIONES ESPECIFICADAS POR LEY QUE
ME CORRESPONDAN EN CASO DE VERIFICARSE FALSEDAD EN LOS
DATOS.

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Lugar y Fecha

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Firma

RESERVADO PARA LA COMISIN LOCAL DE

EMERGENCIA Y DESASTRE AGROPECUARIO
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Aprobado por Comisin

...%

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.
Firma Responsable
Firma
Comisin Emergencia Local
INTENDENTE MUNICIPAL
APROBADO COMISIN LOCAL