Traumatismo cervical

17.2.- TRAUMATISMO CERVICAL

Todo trauma o dao de columna cervical debe ser rpidamente identificado y manejado con extremo cuidado. El trauma a nivel cervical puede estar asociado con dao medular inmediato o tardo. La mayora de las lesiones de mdula espinal a nivel cervical ocurren simultneamente con el trauma inicial, sin embargo, en ciertos casos, los daos pueden ocurrir o empeorar tras el accidente. Factores que contribuyen a este fenmeno son la inmovilizacin inadecuada de columna cervical y el examen radiolgico inadecuado . Las lesiones de columna cervical son relativamente infrecuentes en nios, pero muy graves, entre un 2-5% de los casos de trauma peditrico se presentan con dao de columna cervical. Las causas ms comunes de trauma cervical son los accidentes automovilsticos, traumatismo relacionado con deportes de contacto, cadas y zambullidas en piscinas. La presentacin clnica es frecuentemente sutil, sin signos obvios de dao neurolgico.

EVALUACIN CLNICA
Cundo sospechar lesin cervical? y Politraumatizado. y Traumatismo importante de la cabeza, cuello o espalda. y Accidentes de trfico (peatones o pasajeros). y Cadas desde altura . y Nio inconsciente despus de un traumatismo. y Dolor cervical, rigidez cervical, tortcolis o debilidad muscular tras el traumatismo. y Alteraciones en la sensibilidad en las extremidades, aunque hayan sido transitorias. Recordar que es importante preguntar sobre lesiones neurolgicas transitorias en un nio con exploracin neurolgica normal, ya que estos pacientes pueden presentar una inestabilidad grave sin alteraciones radiogrficas (SCIWORA) que pueden desencadenar una grave lesin neurolgica. Cundo podemos descartar la posibilidad de lesin de la columna cervical? En algunos pacientes, se puede descartar lesin cervical simplemente con la historia clnica y con el examen fsico. y Mecanismo de trauma no severo. y Pacientes en los que se puede obtener suficiente informacin objetiva; edad suficiente para evaluar y obtener historia y sntomas (generalmente mayor de 5 aos de edad). y Ausencia de otras lesiones dolorosas que puedan enmascarar problemas a nivel cervical. y Ausencia de dolor, alteracin de la sensibilidad, rigidez cervical o cualquier deficiencia neurolgica aunque haya sido transitoria. Todos los pacientes que no cumplan los criterios anteriores necesitarn estudios radiolgicos para completar la evaluacin de la columna cervical. Clnica sugestiva de lesin medular Regla de las seisp : y Pain (dolor): dolor espontneo , o bien, sensibilidad o dolor a la palpacin cervical. y Posicin: la posicin de rotacin con cabeza lateralizada puede deberse a una subluxacin a nivel C1-C2 o lesin en la regin cervical alta. y Paralisis o paresia de extremidades superiores o inferiores . y Parestesias (hormigueo, entumecimiento, ardor). y Ptosis con miosis (Sdr Horner). y Priapismo, raro, solo en un 3-5 % de los lesiones medulares. Los sntomas y signos a nivel medular pueden ser enmascarados por otros problemas como alteracin del nivel de conciencia, shock y/o trauma craneal severo.

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Traumatismo cervical

Exploracin fsica Durante el examen fsico se debe evaluar: y Defectos neurolgicos. y Dolor o sensibilidad a nivel cervical . y Dificultad en los movimientos del cuello. y Contracturas musculares. La sospecha de lesin medular obliga a una exploracin detallada de la respuesta motora y sensitiva a distintos niveles: y Nivel sensitivo: explora dermatomas (rea de la piel inervada por axones sensoriales correspondiente a una raiz nerviosa). El nivel sensorial es el dermatoma ms distal con funcin sensorial normal y puede ser distinto en uno y otro lado del cuerpo.

Nivel motor: explorar movilidad activa y fuerza muscular. El nivel de la lesin motora se investiga mediante el examen de los msculos que tienen preservada su funcin. Capaz de respirar y toser------------------------- Nivel C4-C5 intactos. Abduccin del hombro----------------------------- Nivel C5 y superiores intactos. Flexiona el codo ------------------------------------ Nivel C6 intacto. Extiende el codo ------------------------------------ Nivel C7 intacto. Es capaz de coger objetos ---------------------- Nivel C8 y D1 intactos.

EVALUACIN RADIOLGICA
En todos pacientes que se sospeche lesin cervical y esta no se pueda excluir con la clnica y la exploracin fsica se solicitar estudio radiolgico.

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Traumatismo cervical RX LAT Normal alterada NEUROCIRUGA

RX A-P y odontoidea Normal

alterada

NEUROCIRUGA

Consciente y estable

Inestable No posibilidad de evaluar objetivamente lesin

Proyecciones en flexinextension

TAC RM

Inicialmente solicitaremos una RX lateral de la columna cervical, en caso de que esta sea normal y existan sntomas sospechosos de lesin cervical se recomienda realizar Rx anteroposterior y proyeccin odontoidea, si estas son normales, entonces se necesitan proyecciones oblicuas. En caso de que todas estas Rx sean normales valorar en caso de que el paciente este consciente y estable, proyecciones en extensin y flexin. Slo se le pide al paciente que realize movimientos de flexin- extensin en caso de que no exista dolor de cuello. En aquellos casos en los que el paciente no este estable o en los casos en los que no se puede evaluar objetvamente la posibilidad de lesin (nivel de conciencia alterado, edad, u otras lesiones dolorosas) las vistas en extensin y flexin no estn indicadas. En estos casos, los estudios a indicar incluyen la TAC o RM. Diferencias anatmicas de la columna cervical en nios y y Msculos del cuello ms dbiles y laxitud ligamentaria. Punto de flexin / extensin ms elevado. - C2-C3 en el nio menor de un ao de edad. - C3-C4 a los 5 aos de edad. - C5-C6 sobre lo 8 aos de edad Forma cuerpo vertebral en cua (aspecto anterior). Presencia de placas de crecimiento. Posibilidad de pseudosubluxacin a nivel de los espacios C2-C3 y C4-C5. Variabilidad del tejido blando durante la respiracin y el llanto.

y y y y

Evaluacin sistemtica de la Rx lateral de cuello A. B. C. D. E. Alineacin. Bones ( huesos). Carillas articulares y cartilagos de crecimineto. Discos intervertebrales. Espacios predental y prevertebral.

A. Alineamiento de estructuras y En la alineacin normal de la columna cervical se deben identificar 4 curvas lordticas 1. lnea anterior de cuerpos vertebrales ( lnea del ligamento longitudinal anterior). 2. linea anterior del canal medular o lnea porsterior de cuerpos vertebrales

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Traumatismo cervical ( lnea del ligamento longitudinal posterior). 3. Lnea espinolaminal ( parte posterior del canal medular). 4. Extremo posterior de las apfisis espinosas de C2 a C7.

1. Lnea anterior de cuerpos vertebrales. 2. Lnea posterior de cuerpos vertebrales. 3. Parte posterior de canal medular. 4. Parte posterior apofisis espinosas

Deben observarse los siete cuerpos vertebrales , incluso la unin de C7 con T1. Subluxaciones y dficits en fragmentos seos deben ser considerados como anormales. Los nios pueden presentar pseudosubluxaciones a nivel de C2 sobre C3 y C3 sobre C4. y Prdida del alineamiento de los lneas anteriores y posteriores del canal medular puede ser indicativo de atrapamiento o compresin de la mdula espinal. y La apertura de las apofisis espinosas en forma de abanico es sugestiva de rotura del ligamento porsterior. y Las curvas lordticas normales pueden no estar presentes en: - Nios menores de 6 aos de edad - Pacientes inmovilizados con collar cervical - Pacientes con contractura muscular B. Estructuras seas y Valorar cada vrtebra para buscar fractura, y aumento o disminucin de la densidad. y La forma de los cuerpos vertebrales debe ser uniforme. Prdida en su altura o deformidad anterior en cua pueden ser indicativos de fractura por compresin. C. Carillas articulares y cartilagos de crecimiento y Tener en cuenta que las placas de crecimiento pueden semejar una fractura. D. Discos intervertebrales y Prdida de uniformidad de discos intervertebrales. y Tener en cuenta que las placas de crecimiento pueden semejar una fractura. E. Espacios predental y prevertebral y Espacio prevertebral : la distancia de los tejidos blandos prevertebrales debe ser menos de 7 mm a nivel de C2 y menos de 5 mm a nivel C3-C4 , o bien, el espacio prevertebral debe de tener una anchura menor de lo dos tercios del dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral adyacente. El espacio prevertebral por debajo de C4 dobla su tamao por la presencia del esfago a este nivel. La espiracin, el llanto y la flexin del cuello pueden causar ensanchamiento del espacio prevertebral. La presencia de anomalas en estos espacios ocupados por tejidos blandos podra ser indiactivo de sangre o edema en esas reas y en ocasiones el nico dato de dao de la columna cervical. y Espacio predental (distancia atloaxoidea) normal hasta 5 mm. y y

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Traumatismo cervical Por el aspecto radigrfico las lesiones pueden calsificarse en: y y y Fractura de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores por compresin. Fractura con subluxacin o luxacin Subluxacin o luxacin

Lesin medular sin anomalas radiolgicas ( SCIWORA: Spinal Cord Injury WhitOut Radiographic Abnormality) Existe un porcentaje variable 5-70 % de los tramatismos raquimedulares en los que no se ven anomalias en las radiografas y presentan dao neurolgico. Esto ocurre generalmente en nios menores de 8 aos. EL diagnstico se realiza por RM, podemos encontrar edema medular, una seccin medular o un hematoma epidural aunque en ocasiones puede ser normal. La etiologa no esta claramente definida, sta puede incluir: y Dao vascular (oclusin, espasmo o infarto medular). y Dao a nivel de ligamentos. y Compresin a nivel del disco intervertebral. y Destruccin neuronal.

MANEJO
La lesin primaria de la columna cervical se produce en segundos en el momento del impacto siendo generalmente irreversible. La lesin secundaria , producida por isquemia, hipoxia y compresin puede prevenirse y tratarse. La evaluacin y el cuidado inicial de una columna cervical con posibilidad de lesin empieza con la inmovilizacin adecuada de la regin. Esto evita dao posterior o empeoramiento de la lesin inicial. El tratamiento de las lesiones secundarias exige asegurar adecuada oxigenacin, ventilacin y circulacin. La inmovilizacin en lnea media debe ser siempre mantenida durante toda las fases de evaluacin inicial (vas areas, respiracin y circulacin). Los objetivos en el manejo del paciente con sospecha de dao de columna cervical incluyen: A. Mantener vas area permeable. B. Respiracin adecuada. C. Control del sangrado y mantener circulacin adecuada. D. Mantener estabilidad de la columna cervical mediante inmovilizacin adecuada. E. Identificacin de lesiones asociadas con el trauma. F. Prevenir la progresin o deterioro del paciente. Manejo de va area y Inmovilizacin columna cervical en lnea o plano sagital. y Maniobras para abrir la va area deben ser realizadas con mucho cuidado: - Evitar hiperextensin y/o hiperflexin del cuello. - El desplazamineto anterior del maxilar inferior es maniobra segura aunque no se haya descartado lesin cervical, ya que se realiza en posicin neutra, colocandonos en la cabecera del nio se proyecta hacia delante la mandbula con 2 3 dedos colocados en el ngulo mandibular con los codos apoyados en el plano que descansa el nio. - Aspiracin para eliminar cuerpos extraos ( sangre, vmitos....). - Oxgeno en altas concentraciones. Manipulacin de va area y En casos severos en los que el paciente necesite urgentemente una va area estable, la intubacin debe ser hecha antes de la evaluacin radiolgica. Los siguientes pasos deben seguirse con mucho cuidado: - Mantener traccin manual de la columna cervical en la linea media. - Ventilar al paciente con amb mientras se prepara el equipo para la intubacin. - Intubacin orotraqueal. Circulacin

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Traumatismo cervical Pacientes con dao de la medula espinal pueden presentar el llamado Shock Espinal, que se acompaa de hipotensin, bradicardia y rubor. y Este tipo de shock debe distinguirse del hipovolmico que generalmente presenta taquicardia, palidez de la piel y extremidades fras. y El tratamiento de esta entidad incluye el uso de fluidos endovenosos y agentes inotrpicos para causar vasoconstriccin. Esteroides en el tratamiento del dao de la medula espinal Estudios realizados en adultos han sugerido que el uso de metilprednisolona en dosis de 30 mg/Kg en carga o bolo endovenoso (15 minutos), seguido de una infusin continua de la misma droga (5.4 mg/Kg de peso por hora) durante 23 horas, puede mejorar el pronstico funcional del paciente con lesin de la mdula espinal, siempre y cuando la infusin se inicie dentro de las primeras 8 horas despus del traumatismo. y

INMOVILIZACIN
Cundo esta indicada la inmovilizacin de la columna cervical? y Cada de una altura elevada. y Accidente de trfico (coche, moto o bicicleta a alta velocidad). y Traumatismo craneal o cervical por zambullida en el agua . y TCE grave ( Glasgow menor de 8). y Disminucin postraumtico de la movilidad cervical . y Postura cervical postraumatica inadecuada (desaceleracin grave de la cabeza frenazos bruscos sin reposacabezas, nio zarandeado con brusquedad). y Sntomas o signos: dolor espinal, espontaneo o al movimiento, posiciones antilgicas, traumas por encima de la primera costilla, alteraciones motoras o sensitivas, deformidades, presencia de hematomas paravertebrales, bradicardia e hipotensin , relajacin de esfiinteres y priapismo. Inmovilizacin ideal y Collar cervical rgido con apoyo mentoniano (collares de material blando o semirgido no ofrecen proteccin). Esto collares, sin embargo, son poco prcticos en nios menores de 3 aos de edad debido a que estos pacientes no tienen un cuello suficientemente desarrollado para el uso de estos collares. Inmovilizacin de la columna vertebral completa utilizando una tabla de inmovilizacin espinal. Cintas o correas para sujetar el paciente a la tabla de inmovilizacin espinal. - En la frente. - En la porcin anterior del collar cervical. - En prominencias seas a nivel de los hombros. - En prominencias seas a nivel de la pelvis.

y y

Cundo indicar inmovilizacin cervical domiciliaria? y y y En aquellos traumatismo de la columna cervical que se produzcan por un movimiento de desacelaracin o frenazos brusco y se encuentren asintmaticos. Rectificacin cervical (esguince cervical en la RX lateral). Dolor o postura antialgica tras descartar lesin cervical

Colocar collarin durante el mayor tiempo posible (lo mejor 24 horas, pero se pude retirar para dormir) durante 2-3 das. Retirar el collarin de forma progresiva en los siguientes das. Asociar analgesia y/o relajante muscular.

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