ANATOMI REPRODUKSI WANITA Organ reproduksi wanita dibagi menjadi 2 golongan : a.

Genitalia Eksterna

b. Genitalia Interna

a. GENITALIA EKSTERNA Meliputi semua organ-organ yang didapatkan antara os pubis, ramus inferior dan perineum ialah: 1. Mons veneris 2. Labia mayora dan labia minora 3. Clitoris 4. Vestibulum dan Meatus Uretra 5. Hymen 6. Urethra 7. Beberapa kelenjar (Bartolini dan Skene)

1. Mons pubis (Mons Veneris) Bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan lemak yang menutupi bagian depan symphisis pubis, terbentuk dari tuberkel genital. Normalnya, pada awal pubertas akan tumbuh rambut kasar berwarna hitam diatas mons pubis. Selama masa reproduksi, rambut pubis sangat lebat, tetapi menjadi jarang setelah menopause. Saraf-saraf sensorik mons pubis adalah nervus ilioinguinal dan nervus genitofemoral. Mons pubis mendapatkan aliran darah dari arteri dan vena pudenda eksterna. Saluran limfe bergabung dengan saluran limfe dari bagian lain vulva dan abdomen superfisial. Persilangan peredaran limfe labia di dalam mons pubis sangat penting secara klinis karena memungkinkan terjadinya penyebaran metastasis kanker dari satu sisi vulva ke kelenjar inguinal di sisi yang berlawanan serta sisi yang terkena.
1

2. Labia mayor dan labia minor a. Labia mayor Dari korpus perineum, labia mayor kemudian meluas ke anterior mengelilingi labia minor dan bergabung dengan mons pubis. Labia normalnya tertutup pada wanita nulipara tetapi kemudian semakin lama akan semakin terbuka karena persalinan per vaginam dan menjadi tipis serta atrofi dengan rambut yang jarang pada usia lanjut. Kelenjar keringat subkutan terdapat di seluruh tubuh kecuali dibawah labia minor atau batas labia berwarna merah terang. Normalnya, sekresi cairan kelenjar keringat kecil yang bergelung (ekrin) yang tidak mempunyai rambut, tidak berbau. Kelenjar keringat besar yang bergelung (apokrin) yang bermuara ke dalam folikel rambut ditemukan di seluruh mons, labia mayor dan perineum serta aksila. Kelenjar ini yang mulai mengeluarkan cairan berbau pada saat pubertas menjadi lebih aktif selama menstruasi dan kehamilan. Kelenjar keringat dikontrol oleh sistem saraf simpatik. Kelenjar sebasea berhubungan dan bermuara ke dalam folikel rambut. Namun, pada labia minor yang tidak berambut, kelenjar sebasea bermuara ke permukaan. Pada saat pubertas, kelenjar ini menghasilkan cairan berminyak dengan sedikit berbau. Cairan ini melumasi dan melindungi kulit dari iritasi oleh sekret vagina. Di bagian anterior, labia mayor dipersarafi oleh nervus ilioinguinal dan nervus pudendus. Dibagian lateral dan posterior dipersarafi oleh nervus kutaneus femoralis posterior. Labia mayor mendapat suplai darah dari arteri pudenda interna (berasal dari bagian parietal anterior arteri iliaka interna atau arteri hipogastrikia). Drainase melalui vena pudenda interna dan eksterna. b. Labia minor Lipatan kulit yang memanjang, yang kecil, dan sempit, antara labia mayor dan introitus vagina. Labia minor berasal dari lipatan kulit dibawah klitoris yang berkembang. Pada nulipara, labia minor normalnya merapat, menutupi introitus. Di posterior, labia minor menyatu pada fourchette. Labia terpisah dari himen, suatu selaput yang menandai
2

jalan masuk ke vagina atau introitus. Di anterior, setiap labia bergabung di garis median dan bersatu berbentuk frenulum klitoris, suatu lipatan posterior yang menjadi prepusium klitoris. Labia minor tidak mempunyai folikel rambut ataupun kelenjar keringat tetapi kaya akan kelenjar sebasea. Ukurannya dapat membesar dengan stimulasi hormon dari ovarium. Tanpa stimulasi estrogen labia nyaris tidak tampak. Persarafan labia minor melalui nervus ilioinguinal, pudendus, dan hemoroidalis. Aliran darahnya berasal dari arteri pudenda interna dan eksterna.

3. Klitoris Homologpenis berukuran 2-3 cm, ditemukan pada garis tengah, sedikit anterior meatus uretra. Tersusun atas dua korpus kecil yang erektil, masing-masing melekat ke periosteum simfisis pubis dan sebuah struktur yang lebih kecil (glans klitoridis) yang banyak sekali mendapat persarafan sensoris. Glans sebagian ditutupi oleh labia minor. Klitoris mendapat persarafan dari nervus pudendus dan hipogastrik serta saraf simpatis pelvis dan mendapat aliran darah dari arteri dan vena pudenda interna.

4. Vestibulum dan Meatus Uretra Daerah segitiga di antara labia minor yang berada di anterior muara uretra dan pada posterior dibatasi oleh orifisium vagina disebut vestibulum vagina. Ditutupi oleh epitel skuamosa tipis yang berlapis. Meatus urinarius terlihat sebagai celah anteroposterior atau huruf v terbalik. Ditutupi oleh epitel transisional. Dipersarafi oleh nervus pudendus dan diperdarahi oleh arteri dan vena pudenda interna.

5. Kelenjar Parauretral (kelenjar Skena) Tepat di dalam uretra, pada bagian posterolateral, terdapat dua lubang kecil yang menuju duktus tubuler yang dangkal atau kelenjar skene yang merupakan sisa duktus wolfii. Dilapisi oleh sel transisionil. Persarafan dan suplai darah sama dengan vestibulum

6. Kelenjar dan Duktus Paravagina atau Vulvovagina (kelenjar dan Duktus Bartolini) dan hymen Tepat diluar himen terdapat kelenjar paravagina, vulvovagina atau kelenjar bartolini. Suatu saluran sempit berukuran 1-2 cm menghubungkan setiap lubang kecil ini dengan kelenjar kecil, datar, dan menghasilkan mukus, yang terletak antara labia minor dan dinding vagina. Himen adalah selaput tipis yang cukup elastis yang biasanya menutupi sebagian kanalis vaginalis tetapi jarang menutupinya secara total. Persarafan dilalui oleh nervus pudenda dan suplai darah dari vena pudenda dan hemoroidalis inferior.

b. GENITALIA INTERNA

1. Vagina Vagina adalah liang atau saluran yang menghubungkan vulva dengan rahim, terletak di antara kandung kencing dan rectum. Ukuran panjang dinding depan vagina (= 9 cm) lebih pendek dari belakang (= 11 cm). Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan yang berjalan sirkuler dan disebut: rugae, terutama pada bagian bawah vagina. Setelah melahirkan, sebagian dari rugae akan menghilang. Walaupun disebut selapur lender vagina, selaput ini tak mempunyai kelenjar-kelenjar sama sekali sehingga tak dapat menghasilkan lender, mungkin lebih baik disebut kulit. Ke dalam puncak vagina, menonjol ujung dari serviks yang menonjol ke dalam dan disebut portio. Oleh portio ini, puncak vagina dibagi dalam 4 bagian ialah fornix anterior, fornix posterior, fornix lateral kanan dan fornix lateral kiri. Fungsi penting dari vagina ialah sebagai (a) saluran keluar dari uterus untuk mengalirkan darah haid dan secret lain dari uterus, (b) alat untuk bersenggama, (c) sebagai jalan lahir pada waktu partus. Sel-sel dari lapisan atas epitel vagina mengandung glikogen. Glikogen ini menghasilkan asam susu oleh karena adanya basil-basil Doderlein hingga vagina mempunyai reaksi asam dengan pH = 4.5 dan ini memberi proteksi terhadap invasi kuman-kuman.
4

2. Uterus Dalam keadaan tidak hamil terdapat dalam ruangan pelvis minor di antara vesika urinaria dan rectum. Permukaan besar

belakang tertutup sedangkan depannya

sebagian oleh

peritoneum permukaan

hanya di bagian

atasnya saja. Bagian bawah dari permukaan depan melekat pada dinding belakang vesika urinaria. Uterus merupakan

alat yang berongga dan berbentuk sebagai bola lampu yang gepeng dan terdiri dari 2 bagian: 1. Corpus uteri berbentuk segitiga 2. Cervix uteri berbentuk silindris Bentuk dan Ukuran Uterus Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung usia dan pernah melahirkan anak atau belum. Sebelum pubertas, panjangnya bervariasi antara 2,5-3,5 cm. Uterus wanita nulipara dewasa panjangnya antara 6-8 cm, sedangkan pada wanita multipara panjangnya 9-10 cm. Berat uterus wanita yang belum dan sudah pernah melahirkan juga bervariasi antara 50-70 g pada yang belum pernah melahirkan, dan 80 g atau lebih pada yang sudah pernah. Hubungan antara panjang korpus uteri dan panjang serviks juga sangat bervariasi. Pada anak perempuan pramenarke, panjang korpus kurang lebih setengah panjang serviks. Pada wanita nulipara, panjang keduanya kira-kira sama. Sedangkan pada wanita multipara, serviks hanya sedikit lebih panjang dari sepertiga panjang total organ ini.

Sebagian besar korpus uteri terdiri dari otot, tetapi tidak demikian halnya dengan serviks. Permukaan dalsm dinding anterior dan posterior uterus hamper bersentuhan, rongga di antaranya hanya merupakan celah sempit. Pada penampang frontal, rongga korpus berbentuk segitiga. Kanalis servikalis berbentuk fusiformis dengan lubang kecil pada kedua ujungnya, yaitu os interna dan os eksterna. Pada wanita yang pernah melahirkan, tepi uterus menjadi cekung bukannya cembung, dan karenanya bentuk segitiga rongga uterus menjadi tidak jelas terlihat lagi. Setelah menopause, ukuran uterus berkurang sebagai konsekuensi dari atrofi miometrium dan endometrium. Anomali congenital pada fusi mullerian menyebabkan sejumlah kelainan uterus yang dapat dideteksi dengan hysterosalpingogram atau MRI. Dinding rahim secara histologik terdiri dari 3 lapisan: (1) Lapisan serosa (lapisan

peritoneum), di luar (2) Lapisan otot (miometrium), di

tengah, terdiri otot polos yang disusun sedemikian rupa sehingga dapat mendorong isinya keluar pada persalinan
6

(3) Lapisan mukosa (endometrium), di dalam. Pada endometrium didapatkan lubanglubang kecil, merupakan muara-muara dari saluran-saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan sektret alkalis yang membasahi cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk silindris. Tebalnya, susunan dan faalnya berubah secara siklis karena dipengaruhi oleh hormone-hormon ovarium. Otot uterus terdiri dari 3 lapisan:   Lapisan luar: Lapisan seperti kap melengkung melalui funduns menuju ke arah ligament. Lapisan dalam: Merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai sphincter terletak pada ostium internum tubae da orificium uteri internum.  Lapisan tengah Terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah, jadi dinding uterus terutama dibentuk oleh lapisan tengah ini. Masing-masing serabut mempunyai 2 lengkungan hingga keseluruhannya berbentuk angka 8, dengan struktur seperti ini setelah persalinan serabut-serabut ini berkonstriksi dan menekan pembuluh darah, jadi bekerja sebagai penjepit pembuluh darah.

Ligamen-ligamen Uterus: 1. Ligamentum Latum (Broad Ligament) Berupa lipatan peritoneum sebelah lateral ka. Ki. Dari uterus, meluas sampai ke dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae. Ruangan antara kedua lembar dari lipatan ini terisi oleh jaringan yang longgar, disebut parametrium, di mana berjalan arteria, vena uterine, pembuluh lympha dan ureter.

2. Ligamentum Rotundum (lig. Teres uteri; Round ligament)

7

Terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal dari

insertie tuba, keuda ligament ini melalui canalis inguinalis inguinalis ke bagian cranial lab.majus. Terdiri dari

jaringan otot polos (identik dengan myometrium) dan

jaringan ikat dan menahan uterus dalam anteflexie. Pada waktu kehamilan mengalami hypertrophied an dapat diraba dengan pemeriksaan luar.

3. Ligamentum infundibulo pelvicum (lig. Suspensorium ovarii) Dua buah kiri kanan dari infundibulum dan ovarium ke dinding panggul. Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul. Antara sudut tuba dan ovarium terdapat ligamentum ovarii proprium.

4. Ligamentum cardinal Kiri kanan dari serviks setinggi ostium uteri internum ke dinding panggul. Menghalangi pergerakan ke kiri atau ke kanan.

5. Ligamentum sacro uterinum Kiri kanan dari serviks sebelah belakang ke sacrum mengelilingi rectum.

6. Ligamentum vesico uterinum Dari uterus ke kandung kencing.

Pembuluh darah uterus: 1. A. uterine: Berasal dari arteri hypogastrica yang melalui lig.latum menuju ke sisi uterus kira-kira setinggi ostium uteri internum dan memberi darah pada uterus dan bagian atas vagina dan mengadakan a.ovarica. 2. A. ovarica: Berasal dari aorta, masuk lig.latum melalui lig.infundibulo pelvicum dan memberi darah pada ovarium, tuba, dan fundus uteri. Darah dari uterus dialirkan melalui vena uterine dan vena ovarica yang sejalan dengan arterinya hanya vena ovarica kiri tidak masuk langsung ke dalam vena cava inferior, tapi melalui vena renalis kiri. Pembuluh lympha dari cervix menuju lymphoglandulae hypogastricae sedangkan dari corpus uteri sebagian ke lympho glandulae lumbales. Serat-serat saraf uterus Kontraksi dinding uterus adalah autonom, tidak memerlukan rangsang dari susunan saraf pusat. Serat-serat saraf yang datang dari susunan saraf pusat rupanya hanya untuk mengkoodinir kontraksi. Uterus dipengaruhi oleh serat-serat saraf simpatis maupun parasimpatis yang menuju ke ganglion servikal dari Frankenhauser yang terletak di pangkal lig.sacro uterinum. Rangsang pada ganglion ini misalnya berupa tekanan oleh kepala anak dapat menguatkan his. anastomose dengan

3. Tuba Falopii Tuba uterina keluar dari korpus uteri dengan panjang 8- 14cm, diameter 3-8 mm. ini terdapat pada tepi atas lig. Latum, berjalan kea rah lateral, mulai dari cornu uteri kanan kiri. Pada tuba ini dibedakan 4 bagian: y Pars interstitialis (intermuralis): bagian tuba yang berjalan dalam dinding uterus, mulai pada ostium internum tubae. y Pars isthmica: bagian tuba setelah keluar dari dinding uterus, merupakan bagian tuba yang lurus dan sempit. y Pars ampullaris: bagian tuba antara pars isthmica dan infundibulum merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S. y Infundibulum: ujung dari tuba dengan umbai-umbai yang disebut fimbriae, lubangnya disebut ostium abdominal tubae. Fungsi tuba adalah (a) sebagai saluran telur, menangkap dan mebawa ovum yang dilepaskan oleh indung telur, (b) tempat terjadinya pembuahan (konsepsi = fertilisasi). 4. Ovarium Ovarium merupakan bangunan oval di dan kiri uterus berukuran kira- kra 5x3x1,5 cm pada masa reproduksi. Ovarium terletak di fossa ovarica ( fossa Waldeyer), yaitu suatu cekungan pada percabangan a. Iliaca ekserna dan a. Hipogastrika. Vaskularisasi berasal dari a. Ovarica dan a.Uterina. Ovarium diikat oleh dua ligamenta yaitu ligamentum ovarii proprium yang menggantungkan ke uterus dan ligamentum suspensorium ovarii (infundibulo-pelvicum) yang menggantungkan ke dinding lateral panggul. Selain fungsi utama sebagai temat pematangan sel-sel germinal, ovarium juga berfungsi sebagi sumber produksi hormon- hormon. Pada ovarium dibedakan : y y Permukaan medial yang menghadap kea rah cavum Douglasi dan permukaan lateral. Ujung atas yang berdekatan dengan tuba dan ujung bawah yang lebih dekat dengan uterus (ekstremitas tubaria dan ekstremitas uterine).

10

Pinggir yang menghadap ke muka (margomesovaricus) melekat pada lembar belakang lig.latum dengan perantaraan mesovarium dan pinggir yang menghadap ke belakang (margo liber).

Ovarium terdiri dari bagian luar (cortex) dan bagian dalam (medulla). Pada cortex terdapat folikel-folikel primordial. Pada medulla terdapat pembuluh darah, urat saraf dan pembuluh lympha.

11

RONGGA PANGGUL Tulang panggul terdiri dari 3 jenis yaitu: 1)os coxae (os ilium, os ischium, os pubis) 2) os sacrum dan 3) os coccigeus. Tulang-tulang tersebut satu sama lain saling berhubungan. Os illium merupakan tulang terbesar dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut Krista iliaka. Ujung-ujungnya disebut spina iliaka anterior superior dan spina illiaka posterior superior. Os ischium merupakan bagian terendah dari os coxae. Tonjilan di belakang disebut tuber ischii yang menyangga tubuh waktu duduk. Os pubis terdiri dari ramus superior dan inferior. Ramus superior berhubungan dengan os ilium., sedang ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium kira-kira 1/3 distal dari foramen obturatorius. Kedua os pubis bertemu dan simetris.

Sakrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar menghadap ke depan. Pinggir atas vertebta ini dikenal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting dalam penilaian ukuran-ukuran panggul. Permukaan sacrum berbentuk konkaf. Os koksigis merupakan tulang kecil, terdiri atas 4 vertebra koksigis. Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang terdiri dari pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis diatas linea terminalis yang tidak banyak

12

pentingnya dalam obstetric. Yang lebih penting adalah pelvis minor, dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu lengkung ke depan (sumbu carus) Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul (PAP) merupakan suatu bidang yang dibatasi disebelah posterior oleh promontorium, dilateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh pinggir atas simpisis. Pada panggul ginekoid PAP hampir bundar, kecuali di daerah promontorium agak masuk sedikit. Ukuran ukuran pintu atas panggul : 1. Diameter anteroposterior yang diukur dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simpisis disebut juga konjugata obstetrika. Normalnya, 10 cm atau lebih. Dapat diukur dari hasil panjang konjugata diagnoal dikurangi 1,5-2 cm. merupakan diameter anteroposterior terpendek yang harus dilewati oleh kepala untuk turun melalui pintu atas panggul 2. Konjugata diagonalis yaitu jarak tepi bawah simfisis sampai ke promontorium, yang dapat diukur dengan memasukan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal tidak teraba dengan jari yang panjangnya 12 cm. 3. Konjugata vera / true conjugate yaitu jarak tepi atas simfisis dengan promontorium. Selisih konjugata diagonalis dan konjugata vera sedikit sekali. 4. Diameter tranversa adalah jarak terjauh garis lintang PAP, biasanya 12,5-13 cm 5. Diameter oblique adalah garis persilangan konjugata vera dengan diameter tranversa ke artikulasiosakroiliaka.

13

Ruang Panggul Ruang panggul merupakan saluran diantara PAP dan Pintu bawah panggul (PBP). Dinding anterior sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan simpisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh ossakrum dan os koksigis, sepanjang 12 cm. Karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu melengkung ke depan. Dasar panggul tersusun atas otot, ligamentum dan fasia yang tersusun sedemikian rupa sehingga dapat menopang visera pelvis, berfungsi seperti sfingter bagi uretra, vagina dan rektum serta merupakan jalan lahir bayi aterm. Dasar panggul tersusun atas diafragma pelvis bagian atas dan bawah dan septum vesikovaginalis dan rektovaginalis yang menghubungkan kedua diafragma, korpus perineum dan koksigeus. Bangunana lain yang membantu keutuhan dasar panggul adalah ligamentum transversum servikalis (kardinal atau mackerrodt)dan otot gluteus maksimus. Diafragma pelvis bagian atas adalah bangunan muskulofasial yang tersusun atas fasia endopelvis, ligamentum uterosakrum dan muskulus levator ani. Diafragma pelvis muskulofasial bagian bawah meliputi diafragma urogenital dan otot sfingter pada pintu bawah vulva (muskulus iskiokavernosus, bulbokavernosus, dan perineum transversum). Jaringan diafragma muskulofasial yang berbeda-beda berperan penting dalam topangan dan daya kenyal. Jaringan ikat menyokong dasar panggul tetapi tanpa daya kerut, fasia memberi kekuatan tetapi tidak elastis, jaringan elastis mempunyai daya kenyal tetapi hanya sedikit kelewatan dan otot polos dan volunter mempunyai
14

keregangan dan daya kerut tetapi terbatas. Kelemahan atau relaksasi dasar panggul dapat terjadi dapat terjadi neuropati atau trauma selama melahirkan atau mungkin karena

kongenitalatau involusi. Otot-otot yang penting pada panggul adalah otot perut, punggung, pantat, perineum dan

ekstremitas bawah Pintu Bawah Panggul Batas pintu bawah panggul adalah setinggi spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5-10 cm. PBP berbentuk segi empat panjang disebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, dilateral oleh tuber ischii. Dan di posterior oleh os koksigis dan ligamentum sakrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis) adalah 90 derajat . Jika kurang dari 90 derajat , lahirnya kepala janin lebih sulit karena kepala memerlukan labih banyak tempat ke posterior.

Jenis Panggul Menurut Caldwell-Moloy panggul terdiri dari : 1. Jenis ginekoid: ditemukan pada 45% wanita. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan transversal. Diameter sagital posterior PAP sedikit lebih pendek dari diameter sagital anterior. 2. Jenis android: Bentuk PAP hampir segitiga. Pada umumnya pada pria. Diameter

anteroposterior hampir sama panjangnya dengan diameter tranversal, tetapi diameter tranversa dekat dengan sacrum. Bagian dorsal PAP

15

gepeng, bagian ventral menyempit ke muka. Ditemukan pada 15% wanita. Panggul android yang ekstrim menandai prognosis pelahiran per vaginam yang sangat buruk. Frekuensi tindakan forsep yang sulit meningkat cukup besar jika terdapat panggul android yang kecil. 3. Jenis anthropoid: bentuk PAP agak lonjong seperti telur, ditemukan pada 35 % wanita. Jenis panggul ini diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter tranversal. 4. Jenis platipelloid: ditemukan pada 5 % wanita . diameter transversa lebih besar dapirada diameter anteroposterior. Tipe panggul campuran disebut bila tidak memenuhi criteria 4 macam bentuk pelvis dasar yang dibagi oleh Cadwell.

Bidang Hodge Bidang hodge adalah menentukan bidang khayal jauh untuk bagian

seberapa

depan anak turun ke dalam rongga panggul. Bidang hodge terbagi menjadi: 1. Hodge I : sama dengan PAP 2. Hodge II : sejajar hodge I melalui pinggir bawah simpisis 3. Hodge III : sejajar hodge I melalui spina ischiadica 4. Hodge IV : sejajar hodge I melalui ujung os coccygis

16

DAFTAR PUSTAKA

Benson, Raphl and Martin L. Pernoll. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: EGC. 2009. Cunningham, F. Gary, et al. Obstetri Williams. Volume 1. Edisi 21. Jakarta: EGC. 2006. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1998. UGM. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta : Pustaka Cendikia. 2008. UNPAD. Obstetri Fisiologi. Jilid I. Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. 1983.

17