Agente antiarrtmico

Los agentes antiarrtmicos son un grupo de medicamentos que se usan para suprimir o prevenir las alteraciones del ritmo cardaco, tales como la fibrilacin auricular, el aleteo auricularsus indicaciones en las arrtmias auriculares an no aclaran si la supresin de dichas arrtmias prolongan la vida,1 2 la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular, a concentraciones en la que no ejercen efectos adversos sobre la propagacin normal del latido cardaco. Los antiarrtmicos son el tratamiento de eleccin para los pacientes con trastornos del ritmo cardaco, aunque pueden ser reemplazados en algunas ocasiones especificas por desfibriladores, marcapasos, tcnicas de ablacin y quirrgicas. En el pasado se pens que seguido de un infarto agudo de miocardio, la supresin de las arrtmias ventriculares podan alargar la vida del paciente. Sin embargo, en estudios clnicos de mayor cobertura y tamao, se ha demostrado que la supresin de estas arrtmias paradgicamente aumenta la tasa bruta de mortalidad,3 4 probablemente debido al efecto pro-arrtmico que estos agentes puedan tener. En individuos con fibrilacin y aleteo auricular, el uso de agentes antiarrtmicos se indica solo para aliviar los sntomas asociados con la incapacidad del componente auricular de llenar los ventrculos. De fallar el uso de agentes antiarrtmicos, en especial en pacientes con eventos frecuentes y en ciertos trastornos estructurales del corazn, puede que sea necesaria la implantacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI). La combinacin de agentes antiarrtmicos y DAIs pueden prevenir la muerte sbita cardiaca, especialmente por fibrilacin ventricular.

Contenido
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1 Fisiologa

1.1 Gentica

2 Uso clnico 3 Mecanismo de accin 4 Clasificacin de los antiarrtmicos

4.1 Tabla de clasificacin 4.2 Agentes clase I

4.2.1 Agentes clase Ia 4.2.2 Agentes clase Ib 4.2.3 Agentes clase Ic

4.3 Agentes clase II 4.4 Agentes clase III 4.5 Agentes clase IV 4.6 Agentes clase V

5 Referencias

[editar] Fisiologa
Los impulsos elctricos del sistema de conduccin cardiaca y que producen como consecuencia la contraccin del msculo cardiaco, se originan a intervalos regulares en el nodo sinusal, por lo general a una frecuencia en el adulto de 60100 impulsos por minuto. Estos impulsos viajan con rapidez por las auriculas hasta llegar al ndulo auriculoventricular, que es normalmente la nica va de conduccin entre las auriculas y los ventrculos. La conduccin por el ndulo AV es ms lenta, tomando unos 0,15 segundos antes de arribar a los ventrculos. Este retraso le provee tiempo a la contraccin auricular de llenar los ventrculos. El impulso viaja luego sobre las fibras del sistema His-Purkinje hasta las paredes de los ventrculos. La activacin de los ventrculos se completa en menos de 0,1 segundos, de modo que la contraccin de los ventrculos es sincronizada y hemodinmicamente efectiva. Muchos factores precipitan o empeoran las arrtmias, tales como la isquemia, la hipoxia, acidosis o alcalosis, trastornos de los electrolitos, exposicin excesiva a catecolaminas, influencias del sistema nervioso autnomo, toxicidad por drogas como los digitalicos o la presencia de cicatrices o tejido muerto en el corazn por infartos.5 Cualquiera de estos u otros trastornos pueden causar fallos en la formacin del impulso cardaco, en su conduccin o ambos.

[editar] Gentica
En algunas arrtmias, como el sndrome de QT largo o la taquicardia conocida como torsade de pointes asociada a sncopes y muerte sbita cardiaca, se ha descubierto una posible correlacin gentica. Algunos de los defectos heredados ocurren a nivel de mutaciones en las protenas que conforman los canales celulares. Algunos genes como el HERG o el KCNE2 codifican subunidades proticas de la corriente de potasio rectificadora rpida mientras que las subunidades lentas son codificadas por los genes KCNQ1 y KCNE1, todas potenciales puntos de mutacin y aberracin funcional de canales de potasio y causantes, por ejemplo, de una variante familiar de fibrilacin auricular.6 Similarmente, el gen SCN5A para uno de los canales de sodio y responsable por el sndrome de QT largo subtipo 3.7

[editar] Uso clnico

Potencial de accin cardaco, lugar donde tienen su efecto la mayora de los agentes antiarrtmicos. Las arrtmias cardacas son trastornos comunes en la prctica mdica, ocurriendo en un 25% de los pacientes tratados con digitlicos, 50% de pacientes anestesiados y ms de 80% de pacientes con infarto de miocardio. Las arrtmias reciben tratamiento por razn de que un ritmo muy rpido, muy lento o asincronizado, pueden causar una reduccin peligrosa del gasto cardaco. Algunos de estos trastornos de la conduccin elctrica del corazn pueden precipitar a situaciones que ponen en peligro de manera veloz la vida del individuo, como una despolarizacin prematura ventricular o una fibrilacin ventricular. En estos pacientes, los medicamentos antiarrmicos pueden salvar sus vidas, sin embargo son drogas peligrosas por su capacidad de, paradjicamente, crear arrtmias en algunos pacientes. Por esa razn se debe evaluar los riesgos con los beneficios y se debe evitar el tratamiento de arrtmias asintomticas.5

[editar] Mecanismo de accin

Los principales agentes antiarrtmicos bloquean los canales de sodio, bloquean los efectos del sistema autonmico sobre el corazn, la prolongacin de un perodo refractario efectivo y el bloqueo de los canales de calcio. El resultado es:5

Una disminucin de la aparicin de marcapasos ectpicos al nodo sinusal; La reduccin de la conduccin y excitabilidad cardaca aumentando el perodo refractarioeste efecto es el resultado del bloqueo de los canales de sodio o de calcio en las clulas despolarizadas; El bloqueo de la actividad elctrica en casos de taquicardia o cuando hay prdida del potencial de reposo celular;

[editar] Clasificacin de los antiarrtmicos

Clsicamente estos farmacos se dividen en cinco grupos, basado en la clasificacin Vaughan Williams presentada en 1970,8 uno de los esquemas de clasificacin ms frecuentemente usados para los agentes antiarrtmicos. Este

esquema clasifica a estos medicamentos basado en el mecanismo primario del efecto antiarrtmico individual. Sin embargo, su dependencia en el mecanismo primario es una de las limitaciones de este esquema de clasificacin, debido a que muchos de los agentes antiarrtmicos tienen mltiples mecanismos de accin. La amiodarona, por ejemplo, tiene efectos que lo ubican en los primeros cuatro grupos. Otra limitacin es la falta de consideracin por los efectos de los metabolitos de estas drogas. La procainamidaun agente de la clase Ia, cuyo metabolito N-acetil procainamida (NAPA) tiene acciones de la clase IIIes uno de tales casos. Una limitacin histrica radica en que medicamentos como la digoxina y la adenosinaagentes antiarrtmicos importantesno tenan cabida en el sistema de clasificacin, de all la instalacin de la clase V. Bajo la clasificacin de Vaughan Williams hay cinco clases de agentes antiarrtmicos:

Clase I: frmacos que bloquean los canales de Na+ dependientes del voltaje. Inhiben la corriente de sodio y, por lo tanto, disminuyen la velocidad de conduccin y la excitabilidad cardacas.9

Grupo Ia: frmacos con cintica de recuperacin intermedia (quinidina, procainamida, disopiramida). Grupo Ib: frmacos con cintica de recuperacin rpida (lidocana, mexiletina, aprindina). Grupo Ic: frmacos con una cintica lenta de recuperacin del bloqueo (propafenona, flecainida).

Clase II: agentes que se oponen al sistema nervioso simptico la mayora de ellos bloqueantes.9 Clase III:agentes que afectan la salida de K+, por lo tanto son frmacos que producen prolongacin del potencial de accin, y por lo tanto, del perodo refractario (amiodarona, sotalol).9 Clase IV:agentes que afectan los canales de Ca2+9 dependientes del voltaje de tipo L, con la excepcin de las dihidropiridinas, y son bloqueadores del ndulo auriculoventricular. Al inhibir el flujo de calcio, disminuyen la velocidad de conduccin y el perodo refractario de los nodos sinusal y AV, as como de clulas cardacas anormalmente despolarizadas, como el miocardio isqumico (verapamilo, diltiazem). Clase V:agentes cuya funcin es por otros mecanismos o por mecanismos desconocidos: Adenosina, sales de potasio y magnesio.

[editar] Tabla de clasificacin

Clas e Ia Ejemplos

Mecanismo

Usos clnicos10 Arritmia ventricular

disopiramida Bloqueo del canal


+ procainamida de Na por asociacin/disociaci quinidina n intermedia

Prevencin de fibrilacin auricular paroxstica recurrente iniciada por sobreactividad vagal Procainamida en el sndrome de WolffParkinson-White Tratamiento y prevencin durante e inmediatamente despus de un infarto agudo de miocardio, aunque es una prctica que ahora se usa menos por el gran riesgo de asistolia

Ib

lidocana fenitona

Bloqueo del canal de Na+ por asociacin/disociaci n rpida

taquicardia ventricular fibrilacin auricular

Ic

flecainida propafenona

Bloqueo del canal de Na+ por asociacin/disociaci n lenta

Previene la fibrilacin auricular paroxstica Tratamiento de taquiarrtmias recurrentes de una conduccin elctrica anormal Disminucin de la mortalidad en infartos de miocardio Prevencin de taquiarrtmias recurrentes En el Sndrome de WolffParkinson-White (sotalol:) taquicardias ventriculares y fibrilacin

propranolol timolol metoprolol sotalol atenolol amiodarona sotalol bretilio nibentan Bloqueo de canales de K+ Bloqueo de receptores adrenrgicos beta

II

III

auricular

(nibentan:) flutter auricular y fibrilacin auricular Prevencin de taquicardia supraventricular paroxstica recurrente Reduce la velocidad de contraccin ventricular en pacientes con fibrilacin auricular

IV

verapamil diltiazem

bloqueo de los canales de Ca2+

[editar] Agentes clase I

Los agentes antiarrtmicos de la clase I interfieren con el canal de Na+ y se agrupan de acuerdo al tipo de efecto que tienen sobre el canal sumado al efecto que ello tiene sobre la duracin del potencial de accin cardaco. A esta clase de antiarrtmicos se les llama agentes estabilizadores de la membrana, describiendo la disminucin de la capacidad excitable de la membrana celular producto de los antiarrtmicos clase I. Algunos antiarrtmicos de la clase II, como el propranolol tambin tiene efectos estabilizadores de membrana. [editar] Agentes clase Ia

Disminucin de la velidad mxima (Vmax) por un agente clase Ia, extendiendo as la duracin del potencial de accin. Los antiarrmicos de la clase Ia son bloqueadores del canal rpido de sodio con una cintica intermedia, es decir su capacidad de disociarse no es tan veloz.5 El bloquear a este canal, se deprime la fase 0 de la despolarizacin, reduciendo la velocidad mxima (Vmax) y prolongando el potencial de accin al enlentecer la conduccin elctrica. Los agentes en esta clase tambin causan una disminucin en la conductividad y un incremento en el perodo refractario cardaco. Las indicaciones de los antiarrtmicos clase Ia son en la taquicardia supraventricular y ventricular, latidos ventriculares prematuros sintomticos y la

prevencin de una potencialmente letal fibrilacin ventricular. Los agentes de esta subclase incluyen la quinidina, la procainamida y la disopiramida La procainamida tambin se usa en el tratamiento de la fibrilacin auricular en el abordaje del sndrome de Wolff-Parkinson-White y en el tratamiento de las taquicardias de complejo ancho que son hemodinmicamente estables. Aunque se puede usar la procainamida conjuntamente con una quinidina en la conversin de una fibrilacin auricular a un ritmo sinusal, solo deben ser usados junto con un agente bloqueador del nodo auriculoventricular, como la digoxina, verapamil o un beta bloqueante porque la procainamida y la quinidina pueden aumentar la conduccin a travs del ndulo AV y pueden causar una fibrilacin auricular tipo 1:1, causando un aumento en la contraccin ventricular. [editar] Agentes clase Ib

Efecto de los antiarrtmicos de clase Ib sobre el potencial de accin cardaco. Los agentes antiarrtmicos clase Ib son bloqueadores del canal de sodio con cintica de asociacin y disociacin rpida, es decir, que tienen poco, si algn efecto sobre las frecuencias cardacas ms lentas y son ms efectivos con la frecuencia cardaca rpida. Los agentes de la clase Ib acortan la duracin del potencial de accin y reducen su refractariedad. Estos agentes disminuyen la Vmax en clulas parcialmente despolarizadas por un potencial de accin de respuesta rpida. En su accin, los agentes de la clase Ib tienden a ser ms especficos por los canales de sodio dependientes de voltaje. La lidocana en particular, es altamente dependiente de la frecuencia, es decir, a mayor la frecuencia cardaca, mayor es su accin. Ello se debe a que la lidocana selectivamente bloquea los canales de sodio en su estado inactivo. Los antiarrtmicos de la clase Ib se indican para el tratamiento de la taquicardia ventricular y los latidos ventriculares prematuros sintomticos y en la prevencin de la fibrilacin ventricular. Algunos de los miembros de esta clase incluyen la lidocana, mexiletina, tocainida y la fenitona. [editar] Agentes clase Ic

Efecto de agentes antiarrtmicos clase Ic sobre el potencial de accin cardaco. Los agentes antiarrtmicos clase Ic causan una depresin marcada de la fase 0 de despolarizacin, disminuyendo as la Vmax. Disminuyen la contractilidad, pero tienen un efecto mnimo sobre la duracin del potencial de accin.5 De los antiarrtmicos de clase I, los agentes de la subclase Ic son los que tienen los efectos bloqueadores del canal de sodio ms potentes. La clase Ic de antiarrtmicos se indican en las potencialmente letales taquicardias ventriculares y fibrilacin ventricular y para el tratamiento de la taquicardia supraventricular refractaria, como la fibrilacin auricular. Estos agentes son potencialmente pro-arrtmicos, especialmente bajo situaciones con trastornos estructurales del corazn, como un pos-infarto, de modo que son contraindicados en esas instancias. Algunos de los agentes Ic incluyen la encainida, flecainida, moricizina, y propafenona.

[editar] Agentes clase II

Los antiarrtmicos de la clsse II son bloqueadores beta convencionales y actan bloqueando los efectos de las catecolaminas a nivel del receptor adrenrgico 1 disminuyendo as la actividad simptica sobre el corazn.5 Estos agentes son particularmente tiles en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares al disminuir la conduccin elctrica que pasa por el ndulo AV. Algunos agentes en esta clase incluyen el atenolol, esmolol, propranolol y el metoprolol.

[editar] Agentes clase III

Efecto de la clase III de antiarrtmicos sobre el potencial de accin cardaco. Los agentes antiarrtmicos de la clase III bloquean los canales de potasio, prolongando as la repolarizacin cardaca.11 Siendo que estos agentes no afectan

los canales de sodio, la velocidad de conduccin no se ve disminuida. La prolongacin de la duracin del potencial de accin y del perodo refractario, combinado con el mantenimiento de la velocidad normal de conduccin elctrica, previenen las antiarrtmias con circuitos de re-entrada. La clase III de antiarrtmicos exhiben una dependencia por uso revertida sobre la duracin del potencial de accin, es decir, el perodo refractario del miocito ventricular aumenta con las frecuencias cardacas ms lentas. Ello incrementa la susceptibilidad del miocardio a segundas despolarizaciones tempranas, o despolarizaciones tempranas que siguen a una despolarizacin completa, especialmente a frecuencias cardacas bajas. Los antiarrtmicos que as funcionan son ms efectivos en la prevencin de taquiarrtmias que en la conversin hacia un ritmo sinusal normal. La amiodarona se indica en el tratamiento de la taquicardia ventricular refractaria o la fibrilacin ventricular, en particular en presencia de una isquemia aguda. La prolongacin del potencial de accin por amiodarona es unifrome en un rango amplio de frecuencias cardacas, de modo que es un medicamento sin dependencia revertida por uso. En contraste, la dofeilida bloquea solo los canales de potasio rpidos, por lo que a frecuencias cardacas altas, cuanda hay menor participacin de canales de potasio, la dofetilida tiene un efecto menor sobre el potencial de accin.11 El sotalol se indica para el tratamiento de las taquiarrtmias auriculares y ventriculares y las arrtmias AV de reentrada. La ibutilida es el nico agente antiarrtmico aprobado en algunos pases para el uso de la conversin aguda de una fibrilacin auricular a un ritmo sinusal. Otros agentes de este grupo incluyen la azimilida, bretilio, clofilium, tedisamil y la sematilida.

[editar] Agentes clase IV

Los agentes antiarrtmicos tipo IV son bloqueadores de los canales de calcio, por lo que disminuyen la conduccin a travs del ndulo AV y acortan la fase 2 o meseta del potencial de accin cardaco.5 Como consecuencia, reducen la contractilidad del corazn por lo que estn contraindicados en la insuficiencia cardaca. Sin embargo, en contraste con los beta bloqueadores, los antiarrtmicos clase IV permiten que el cuerpo vuelva a tomar control adrenrgico de la frecuencia y contractilidad cardacas. Algunos agentes de la clase IV de antiarrtmicos incluyen al verapamil y al diltiazem.

[editar] Agentes clase V

Los agentes antiarrtmicos tipo V incluyen la digoxina y la adenosina. La digoxina aumenta la actividad vagal por medio de su accin central sobre el sistema nervioso central, disminuyendo as la conduccin de impulsos elctricos a travs del nodo AV.

[editar] Referencias
1. Wyse D, Waldo A, DiMarco J, Domanski M, Rosenberg Y, Schron E,

Kellen J, Greene H, Mickel M, Dalquist J, Corley S (2002). A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.. N Engl J Med 347 (23): pp. 182533. PMID 12466506.
2. Nichol G, McAlister F, Pham B, Laupacis A, Shea B, Green M, Tang A,

Wells G (2002). Meta-analysis of randomised controlled trials of the effectiveness of antiarrhythmic agents at promoting sinus rhythm in patients with atrial fibrillation.. Heart 87 (6): pp. 53543. doi:10.1136/heart.87.6.535. PMID 12010934.
3. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a

randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.. N Engl J Med 321 (6): pp. 40612. 1989. PMID 2473403.
4. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after

myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators.. N Engl J Med 327 (4): pp. 22733. 1992. PMID 1377359.
5. a b c d e f g Katzung, Bertram G. (2007). 14. Basic & Clinical

Pharmacology (9 edicin). McGraw-Hill. pp. 309-313. ISBN 0071451536.

6. Genetics Home Reference. KNCQ1 (artculo completo disponible en

ingls]. U.S. National Library of Medicine. ltimo acceso 08 de julio de 2008.

7. Genetics Home Reference. SCN5A (artculo completo disponible en

ingls]. U.S. National Library of Medicine. ltimo acceso 08 de julio de 2008.

8. Vaughan Williams EM. "Classification of anti-arrhythmic drugs." In:

Symposium on Cardiac Arrhythmias, Sandfte E, Flensted-Jensen E, Olesen KH eds. Sweden, AB ASTRA, Sdertlje, 1970;449-472.
9. a b c d Texas Heart Institute (Instituto del Corazn de Texas).

Antiarrtmicos (artculo completo disponible en espaol). Julio de 2007. ltimo acceso 08 de julio de 2008.
10. A menos que se especifque en las celdas individuales, la referencia para

la tabla de clasificacin es: Rang, H. P. (2003). Pharmacology. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 0-443-07145-4.
11. a b Lenz TL, Hilleman DE, Department of Cardiology, Creighton

University, Omaha,