NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

SEPTIEMBRE 2011

I.- INTRODUCCION La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas ms frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial. Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos con un 8% de hospitalizacin; la tasa anual es de 270 por 100 000, principalmente en la poblacin de los lactantes de menos de 2 aos de edad y una letalidad promedio del 4% en los pacientes hospitalizados, y de menos de 1% en los ambulatorios. Se ha estimado que de las 1.8 a 1.9 millones de defunciones reportadas en el ao 2000 en nios de menos de 5 aos, el 30% corresponden a NAC y que esta cifra probablemente subestima la realidad ya que la informacin se extrajo exclusivamente de las muertes censadas en los hospitales. Las tasas de mortalidad por NAC varan regionalmente: 70% se registran en los pases en vas de desarrollo como frica, Asia y Amrica Latina. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, en el ao de 1999 fallecieron 550 000 nios en Latinoamrica y el Caribe, y de ellos principalmente en los menores de 5 aos de edad. I.- AGENTES ETIOLOGICOS MS FRECUENTES Sndrome neumnico
Neumona lobar, segmentaria, esfrica o con derrame Neumona intersticial bilateral o subaguda con infiltrado mnimo Agentes etiolgicos ms frecuentes Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae (escolares), adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR) (lactantes), virus de influenza y parainfluenza, C. trachomatis (< 6 meses) S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus influenza, citomegalovirus, virus de varicela zoster (Inmunocomprometidos) Tuberculosis Bacteremia diseminada (S. aureus) y fungemia S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, P. jiroveci, Aspergillus, M. tuberculosis, otras micobacterias, Citomegalovirus, otros virus

Neumona fulminante Neumona miliar Neumona nodular Neumona en pacientes con fibrosis qustica

Neumona en inmunosuprimidos

I.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1.- Criterios clnicos A.- Signos y sntomas: Sntomas: Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la va oral, dolor abdominal Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio, disminucin de murmullo vesicular, matidez a la percusin, estertores, sibilancias.

En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5 C y sntomas respiratorios, se deber considerar una NAC, como posibilidad diagnstica

Definicin de taquipnea de acuerdo a la OMS: Edad < 2 meses 2-12 meses > 12 meses Frecuencia respiratoria (FR) > 60 respiraciones/min > 50 respiraciones/min > 40 respiraciones/min

B.- Evaluacin clnica inicial B 1.- Determinar severidad

DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA SEGN CRITERIOS CLINICOS Y LABORATORIALES Criterios clnicos Criterios laboratoriales y de gabinete
Taquipnea: FR > 60/min en lactantes < 2 meses FR > 50/min en lactantes 2-12 meses FR > 40/min en nios > 12 meses Dificultad respiratoria Aleteo nasal Tiraje intercostal Quejido respiratorio Cianosis Respiracin paradjica Apnea intermitente Intolerancia a la va oral Signos de deshidratacin Sepsis Inestabilidad hemodinmica Meningitis Trastornos del sensorio Saturacin O2 < 92% (aire ambiental) PaO2 < 50mmHg (ambiente) PaCO2 > 50mmHg (ambiente) PaO2/FiO2 (Kirby) < 250 Presencia de SRIS, sepsis choque Necesidad e ARM Inestabilidad hemodinmica Necesidad de vasopresores Diuresis < 1ml/kg/hr Insuficiencia renal aguda Coagulacin intravascular diseminada (CID) Alteracin multilobar bilateral Duplicacin de infiltrados pulmonares en 48hrs Neumona por S. aureus o P. aeruginosa

SRIS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ARM: Asistencia respiratoria mecnica

B 2.- Determinar presencia ausencia de neumona complicada Compromiso de ms de > lbulo pulmonar Presencia de derrame pleural Parmetros de lquido pleural compatibles con empiema: Leucocitos > 50,000/mm,

pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas en la tincin de Gram Presencia de neumatocele, pioneumotrax o necrosis pulmonar 2.- Criterios de hospitalizacin: Edad < 6 meses Signos o sntomas clnicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia crnica) Neumona complicada Intolerancia a la administracin de medicamento va oral Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo Entorno social inadecuado: familiar incapaz de proveer observacin o supervisin adecuada, o bien incapacidad para administrar tratamiento completo Neumona recurrente Apariencia txica Enfermedad subyacente 3.- Indicadores de admisin a terapia intensiva peditrica (UTIP): Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes) Apnea recurrente, respiracin paradjica Incapacidad de mantener saturacin de O2 > 92%, con aporte de oxgeno de > 60% Kirby < 250, necesidad de ARM Inestabilidad hemodinmica Sepsis choque Insuficiencia renal aguda CID Meningitis Glasgow < 12

II.- INVESTIGACIN GENERAL: 1.- Neumona de la comunidad manejada ambulatoriamente: Rx. de trax Considerar biometra hemtica completa (BHC) y Protena C reactiva (PCR) No se requiere ningn otro estudio, ni investigacin microbiolgica (excepto bajo condiciones particulares) 2.- Neumona de la comunidad que se hospitaliza A.- Oximetra de pulso: En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital B.- Estudios de laboratorio y gabinete BHC, PCR y VSG Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos) Electrolitos sricos (ES) y qumica sangunea (QS) (glucosa, creatinina y nitrgeno ureico) Rx. de trax (PA y lateral) En caso de NAC complicada con derrame solicitar ultrasonografa C.- Estudios microbiolgicos especficos: En caso de sospecha de neumona por C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo, afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFA) para la misma en muestra de orofarnge En caso de sospecha de neumona de etiologa viral (VSR, adenovirus), solicitar aspirado nasofarngeo para IFA En caso de sospecha de neumona por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar aspirado orofarngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnstico serolgico En casos de sospecha de neumona por M. pneumoniae , solicitar adems, crioaglutininas (VPP 17%) En caso de derrame pleural: citoqumico, tincin de gram, coaglutinacin y cultivo de lquido pleural (aislamiento: 30-35%) En caso de neumona de curso subagudo, o ambiente microbiolgico que haga sospechar infeccin tuberculosa, solicitar PPD y lavado gstrico para BAAR El cultivo de esputo o muestras orofarngeas, no tiene validez, por lo que, no debe solicitarse

3.- Seguimiento Intrahospitalario: a) Pacientes estables Rx. de trax cuando no existe mejora clnica, considerando que antes de 72hrs, no ocurren cambios radiolgicos aparentes Oximetra de pulso c/4hr hasta retirar aporte de O2 suplementario BHC al 7 da

b) Pacientes crticamente enfermos inestables Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetra de pulso continua Gasometras arteriales (siempre que sea necesario) Rx. de trax c/12hrs BHC, ES y QS cada 24hrs Cultivo de broncoaspirado y/o lavado bronquioloalveolar en pacientes bajo ARM Tomografa de trax, cuando se sospecha complicacin y la Rx de trax no es concluyente

c) Evaluar curva trmica a las 72hrs Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el nmero de picos en la curva trmica, sobre todo si no hay mejora en la condicin clnica, se debe re-evaluar al paciente y considerar: 1. 2. 3. Si se esta recibiendo adecuadamente el antibitico y en dosis apropiadas Existencia de complicacin Inmunocompromiso

4.- Criterios de evolucin clnica desfavorable Persistencia de fiebre y signos clnicos por ms de 72hrs posterior al inicio de esquema antimicrobiano adecuado Aparicin de nuevas complicaciones

Generalidades de etiologa de NAC: S. pneumoniae es la bacteria ms comnmente asociada a neumona en nios La edad es un factor importante: los virus son ms comunes en lactantes y preescolares y M. pneumoniae es ms frecuente en > 5 aos 8-40% de las NAC, son de etiologa mixta Los virus son agente etiolgicos nico en 14-25% de NAC En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal IV.- TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL DE NAC Para la seleccin del tratamiento adecuado se debe considerar: Agente etiolgico segn grupo etreo Presentacin clnica Tipo de husped Patrn de resistencia regional a los antibitico Datos epidemiolgicos Concentraciones antimicrobianas en el sitio de infeccin Nios sin apariencia txica, infiltrado intesrsticial bilateral en la Rx de trax y signos y sntomas asociados a infeccin viral (rinorrea, faringitis, diarrea), se debe considerar etiologa no bacteriana y no requieren tratamiento antimicrobiano, esperndose resolucin espontnea de sintomatologa

1- Manejo antimicrobiano emprico de NAC no complicada

Grupo de Edad Etiologa
S. agalactiae, Bacilos entricos gram negativos (E. coli, Klebsiella sp), L. monocytogenes, C. trachomatis, virus respiratorios Virus S. pneumoniae, Bordetella pertusis,* S. pyogenes, C. trachomatis ** M. pneumoniae *** Virus M.pneumoniae*** C.pneumoniae,*** S.pneumoniae, virus

Terapia Ambulatoria (VO)

Terapia selectiva Hospitalizado

Ampicilina + Gentamicina o Amikacina

Terapia alternativa Hospitalaria

Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona (en pacientes con sepsis)

Menor 1 mes

No recomendado

1 mes a 5 aos

Amoxicilina

Ampicilina

Cefuroxima

> 5 aos

Amoxicilina#

Penicilina G Sdica cristalina

Cefuroxima

*En pacientes con tos paroxistica y/o emetizante y/o cianosis y/o apnea, se debe considerar infeccin por Bordetella pertusis y en este caso tratar con macrlido: En nios <4 sem, azitromicina es el macrlido recomendado **En pacientes < de 6 meses, afebriles con neumonitis, conjuntivitis, se debe considerar infeccin por C. trachomatis y en este caso tratar con macrlido *** Poco frecuente en nios < 5 aos, considerar cobertura emprica en nios > 5 aos, solo en caso de que un paciente previamente sano no responda al tratamiento habitual con betalactmicos Considerar la adicin de macrlidos si se sospecha atpicos

2. Antibioticoterapia incial de NAC complicada y/o severa

Edad < 1 mes Etiologa Enterobacetrias, S.aureus, S.agalactiae, L. monocytogenes S .pneumoniae S. aureus, H. influenza tipo b ** Anaerobios*** S .pneumoniae S. aureus, Anaerobios*** Terapia electiva Cefotaxima o ceftriaxona* + ampicilina Cefotaxima + Dicloxacilina Cefotaxima + Dicloxacilina Terapia alternativa Ampicilina + amikacina

> 1 mes-5 aos

Cloranfenicol + dicloxacilina Cloranfenicol + dicloxacilina

> 5 aos

* No administrar ceftriaxona en < 7 das de vida ** En < 5 aos de edad, sin vacunacin anti-Haemophilus influenzae tipo b *** En pacientes con neumona por aspiracin; en este caso se deber dar tratamiento con penicilina o clindamicina DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA Sndrome neumnico
NAC manejada ambulatoriamente NAC no complicada hospitalizada NAC complicada sin empiema NAC complicada con empiema

Das
7-10 (*) 7-10; paso a VO de acuerdo a evolucin y tolerancia 10-14 14- 21

* Excepto azitromicina, que se administra por 5 das 3.- Terapia con oxigeno Todos los pacientes con saturacin de O2 < 95%, deben recibir aporte de oxigeno, con casco ceflico, puntas nasales, mascarilla facial tienda facial, para mantener la SO2 > 95% 4.- Terapia hdrica Lquidos al 80% de requerimientos hdricos basales, con monitoreo de electrolitos sricos 5.- Analgsicos

V. COMPLICACIONES 1.- Derrame pleural y empiema 2.- Absceso pulmonar 3.- Neumatocele 4.- Infeccin metastsica: osteomielitis, artritis sptica 5.- Exantema, anemia hemoltica, poliartritis, pancreatitis, hepatitis, pericarditis, miocarditis, meningitis asptica, encefalitis y mielitis transversa (M. pnemoniae) 6.- Sndrome hemoltico urmico 7.- Necrosis pulmonar VI. SEGUIMIENTO 20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas. La funcin pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses No son necesarias placas de trax de control, salvo en pacientes que persisten con dificultad respiratoria sintomatologa clnica compatible con falla teraputica. VII. PREVENCION. 1.- Haemophilus influenzae Vacunacin universal contra H. influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6 meses de edad. 2.- Bordetella pertussis. Aplicacin universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 aos 3.- Streptococcus pneumoniae Vacuna conjugada antineumoccia 7-valente en todos los menores de 24 meses de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses. Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de riesgo para infeccin por neumococo (anemia de clulas falciformes, hemoglobinopatas, insuficiencia renal, cardiopatas congnitas, Sndrome de Down, asplenia, deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente cada 5 aos 4.- Virus Influenza Vacunacin anual con vacuna contra influenza en todos los menores de 2 aos, 1 dosis Vacunacin anual en la poblacin de mas de 2 aos con factores de riesgo 5.- Reducir exposicin a fumadores

ALGORITMO DE MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Hallazgos clnicos sugerentes de neumona

Tomar Rx de trax (AP y lateral)

Sin consolidacin ni datos compatibles con neumona (*) Con consolidacin o datos compatibles con neumona

Considerara otros diagnsticos

NAC

* En pacientes neutropnicos la Neumona puede no tener traduccin radiolgica hasta la recuperacin de la neutropenia - Edad < 6 meses Signos o sntomas clnicos de severidad Taquipnea: FR > 60/min en lactantes < 2 meses FR > 50/min en lactantes 2-12 meses FR > 40/min en nios > 12 meses Dificultad respiratoria Aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, cianosis Respiracin paradjica, Apnea intermitente Intolerancia a la va oral Signos de deshidratacin Sepsis Inestabilidad hemodinmica Meningitis Trastornos del sensorio - Neumona complicada - Intolerancia a admn. de medicacin va oral - Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo - Entorno social inadecuado - Neumona recurrente - Apariencia txica - Enfermedad subyacente

Ningn criterio presente Uno o mas criterios presentes

Manejo ambulatorio

Manejo intrahospitalario

BHC, VSG, PCR BHC, VSG, PCR, ES, QS, Hemocultivo Saturacin de O2 Estudio microbiolgico No NO Tx. sintomtico y vigilancia Tx. antimicrobiano emprico (7-10das) Criterios de ingreso a UTIP de NAC complicada? SI NO

Infeccin viral probable SI

NAC complicada

NAC en UTIP

<5 aos: Amoxicilina Amoxicilina/Clavulanato > 5 aos: Amoxicilina Macrolido(**) < 1 mes Cefotaxima+ Ampicilina > 1 mes < 1 mes > 1 mes Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima+ Dicloxacilina +Ampicilina Dicloxacilina

** Considerar macrolido ante sospecha de infeccin por C. pneumoniae o M pneumoniae

Tratamiento antimicrobiano emprico

> 1 mes Ampicilina+ gentamicina Ampicilina+cefotaxima 1mes-5 aos Ampicilina > 5 aos Penicilina Macrolido (**)

BIBLIOGRAFIA: 1.-Consenso de la Sociedad latinoamericana de Infectologa sobre Neumona adquirida en la comunidad. SLIPE. 2010 nov; 24(94). 1-5 2.- Franco RC, Fleisher FG, Roberto FJ. Antibiotic treatment schemes for very severe community-acquired pneumonia in children: a randomiced clinical study. Rev. Panamericana de salud Pblica 2011; 29(6): 444-50 3.-Zhang L, Lovatel R, Nocolete D, Sinzkel E, Matiello J, Stasko K, Linho C. Empiric antibiotic therapy in children with community-acquired pneumonia. Indian Pedtr 2008; 45: 554-60 4.- Kumar P, Mc Kean MC, Evidence based paediatrics: review of BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. J infect 2004; 48: 134.39 5.-Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison Ch, Kaplan SL, Mace Em, Mc Craken H, Moore MR, Shawn D, St. Peter D, Stockwell JA, Swnson JT. IDSA Guidelines. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older tan 3 months age: clinical practice guidelines by the pediatric infections diseases society and the infectious diseases. Society of American. Clin Infect 2011; (7): e25-76 6.-Bourayou R, Zenkhri F, Pariente D, Kon-Pant I. What is the value of chest radiography in making the diagnosis of children pneimuonia in 2011? Arch de Pediatrie 2011; 2846.