Tomografia computadorizada e caractersticas clnicas de hiperparatiroidismo renal secundrio

Abstract Um caso atpico de hiperparatireoidismo renal secundrio foi diagnosticado em uma miniatura de schnauzer de 9 anos de idade, depois de uma tomografia computadorizada do crnio (TC) mostrar a presena de dois tecidos moles bilateral e simtrica massa maxilar e osteopenia do crnio. Aos 9 anos de idade a schnauzer miniatura foi levada ao servio de oncologia do Centro Hospitalar da Universidade Veterinria (CHUV) da Faculdade de Medicina Veterinria para investigao de crescimento lento infraorbital bilateral das massas. Essas massas foram observadas pela primeira vez 4 meses antes, associadas com anorexia e respirao difcil. Os exames realizados pelo veterinrio sobre ambas as massas foi indolor e no ulceroso. A sistlica, grau III/VI sopro cardaco e da doena renal crnica leve associada com hiperfosfatemia leve (3,23 mmol/L, normal: 0,81-2,19 mmol/L) foram identificados. Tratamento com um agente de ligao de fsforo e antibiticos foi iniciado, no entanto, o co foi encaminhado para o CHUV para investigao diagnstica devido progresso de sua condio respiratria. Descrio do caso Ao exame fsico no CHUV, 2 protuberncias simtricas nos arcos zigomticos foram observadas (Figura 1). Eram firmes e pareciam estar anexadas ao osso palpao. Houve diminuio do fluxo de ar atravs de ambas as narinas. Um grau III/VI sopro cardaco foi auscultado com o ponto de intensidade mxima localizado sobre a sistlica. Anlises de sangue indicaram insuficincia renal crnica, a Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS) estgio III/IV (uria: 25,83 mmol/L; intervalo de referncia: 2,09-7,91 mmol/L e creatinina: 313 mmol/L; intervalo de referncia: 58-127 mmol/L) (1), aumento da atividade da fosfatase alcalina srica em 436 U/L (referncia intervalo: 6-80 U/L), hiperfosfatemia (2,17 mmol/L; intervalo de referncia: 0,75-1,7 mmol/L) com um total de clcio concentrao dentro da faixa normal de referncia (2,5 mmol/L; intervalo de referncia: 2,38-3,0 mmol/L) e no regenerativa, leve anemia (0,30 L/L; intervalo de referncia: 0,37-0,57 L/L). Radiografias do abdome mostraram mineralizao distrfica dos rins. Radiografias do trax foram normais Aspiraes por agulha fina de ambas as massas foram realizadas e o exame citolgico foi compatvel com um osteosarcoma. No entanto, a localizao simtrica e bilateral das massas foi atpico para um tumor sseo primrio, portanto, um exame de tomografia computadorizada (TC) foi recomendado em combinao com uma bipsia para confirmar a natureza e extenso da patologia. A tomografia computadorizada (Hi-Speed ZX/i; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EUA) foi feito com o co em decbito esternal sob anestesia geral. O co foi anestesiado com uma injeo intramuscular (IM) de hidromorfona

(hidromorfona injeo USP, Sandoz, Boucherville, Quebec, Canad), 0,15 peso corporal mg/kg (BW) como pr-medicao seguida de uma injeo intravenosa (IV) de propofol (Rapinovet; Sade Animal Schering-Plough, Kirkland, Quebec), 4 mg/kg de peso corporal e midazolam (Versed injeo USP, Sandoz), 0,2 mg/kg de peso corporal, IV e mantidos com isoflurano (IsoFlo, Abbott Laboratories, Saint-Laurent, Quebec). Imagens de cortes axiais contguos, transversal de 2 mm de espessura de toda a cabea foram obtidos (mAs: 200; kVp: 120; matriz: 512 3 512), antes e aps a injeo de IV iopamidol (Isovue-300; ER Squibb & Sons Company, Princeton, New Jersey, EUA), 2 mL/kg de peso corporal reconstitudos utilizando algoritmos de tecidos moles e sseo. Imagens de tomografia computadorizada mostraram uma atenuao acentuada generalizada da diminuio dos ossos do crnio, que foi particularmente grave ao nvel da mandbula, da maxila, e da arcada zigomtica onde um alargamento da cavidade medular tambm foi observado (Figura 2A). Expanso bilateral das cavidades medulares maxilar foi particularmente acentuado e associada a duas simtricas massas de tecidos moles (3,5 cm de dimetro) rodeadas por uma linha discreta de atenuao mineral obstruindo a poro rostral da cavidade nasal (Figuras 2C e 2D). As cavidades medulares da maxila e da mandbula mostraram uma valorizao difusa e heterognea moderada aps a injeo do meio de contraste iodado. Tambm houve perda total da atenuao mineral do osso alveolar com a perda do espaos dento-alveolar dando a impresso de que os dentes estavam flutuando em tecidos moles (Figura 2B). A aparncia da CT das leses foi altamente sugestivo de uma doena metablica e suspeita de hiperparatireoidismo primrio ou secundrio. Uma ultra-sonografia da face ventral do pescoo cervical com uma sonda multifreqencial curvilnea (5 a 8 MHz) foi usada para visualizar as glndulas tireide e paratireide. As medies de ambas as glndulas paratireides foram na parte alta do intervalo de referncia normal (, 4 mm) (2), medindo at 3,8 mm. Isto foi compatvel com hiperplasia da paratireide secundria. Ultra-sonografia abdominal foi recusada pelos proprietrios. Amostras de sangue para anlise paratormnio (PTH), clcio ionizado, e 25-hidroxivitamina D foram submetidas a Michigan State Centro Universitrio de diagnstico para Populao e Sade Animal. A concentrao de PTH foi significativamente aumentada (182,6 mmol/L; intervalo de referncia: 3-17 mmol/L). O clcio ionizado diminuiu (0,99 mmol/L; intervalo de referncia: 1,25-1,45 mmol/L), como foi o de 25-hidroxivitamina D (39 nmol/L; intervalo de referncia 60-250 nmol/L). Bipsias de ambas as massas revelou osteodistrofia fibrosa grave (90% de tecido fibroso e 10% do tecido sseo e osteoclastos). Todos estes resultados confirmaram o diagnstico de insuficincia renal e hiperparatireoidismo secundrio. Tratamento constitudo por um agente de ligao de fsforo, e uma dieta restrita em fsforo e calcitriol foi iniciado. Infelizmente, devido a restries financeiras, o proprietrio no foi capaz de administrar os medicamentos e o co foi sacrificado, por seu veterinrio regular, um ano aps a apresentao inicial para o CHUV devido ao agravamento do seu estado geral. Um exame post-mortem no foi permitido. Discusso

O hiperparatireoidismo ocorre devido a um aumento na secreo de PTH que podem resultar principalmente da transformao neoplsica da glndula paratireide secundria a um desequilbrio nutricional ou doena renal. Hiperparatireoidismo secundrio nutricional causado por desequilbrios minerais dietticos, como dietas que so pobres em clcio ou vitamina D, ou dietas contendo uma excessiva quantidade de fsforo, como uma dieta alimentar exclusivamente de carne (3-5). Hiperparatireoidismo renal secundrio um bem documentado efeito da fisiopatologia da insuficincia renal crnica que tem sido bem descrita (6-8). Sinais clnicos associados com osteodistrofia renal, no entanto, so relativamente incomuns em ces e gatos (8). Em ces, os animais jovens em crescimento so preferencialmente afetados, provavelmente porque seus ossos so mais sensveis ao do PTH (8). A explicao clssica para o desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundrio renal envolve a incapacidade crnica, progressiva de excreo renal de fsforo. Por exemplo, o fosfato reteno de clcio extracelular diminui como resultado da lei da ao em massa, que exige que o produto de soro clcio e fosfato permanea estvel. Portanto, se o clcio aumenta, diminui fosfato e vice-versa. As glndulas paratireides tornam-se hiperplsicas em resposta estimulao crnica para manter as concentraes de clcio extracelular dentro da faixa de referncia normal. Embora essa descrio clssica no seja creditada, a hiptese "vitamina D trade-off" tambm foi proposta. Segundo essa hiptese, a patognese de hiperparatireoidismo renal secundrio est relacionada, principalmente, diminuio da produo de calcitriol. Dficit de vitamina D ocorre na insuficincia renal crnica, devido diminuio da populao renal proximal nas clulas tubulares que sintetizam vitamina D por meio da regulao de 1-alfa-hidroxilase. Diminuio do clcio extracelular so o resultado da diminuio da absoro intestinal de clcio, que mediada pela vitamina D. A diminuio da vitamina D precede o aumento do fosfato srico, no entanto, mais tarde no curso de insuficincia renal crnica, hiperfosfatemia atos inibem ainda mais a sntese de vitamina D. Alm disso, a vitamina D atua diretamente ao nvel da glndula paratireide via negativa feedback para regular a secreo de PTH. Portanto, diminui em vitamina D resultado na falta de feedback negativo e posterior secreo de PTH excessiva e, portanto, o desenvolvimento do ensino secundrio renal hiperparatiroidismo. Alm disso, provoca diminuio da PTH excreo urinria de clcio. Por razes indeterminadas, ossos do crnio e da mandbula so mais severamente afetados, e eles pode tornar-se to severamente desmineralizada e deformar. Isto comumente conhecido como mandbula borracha (8). Proliferao acentuada de tecido conjuntivo tambm ocorre, e tende a ser mais proeminentes na maxila (9), causando deformidades faciais. Normalmente, os casos de hiperparatireoidismo renal secundrio apresentam em animais jovens e esto associados com patologias de insuficincia renal congnita. Os animais so muitas vezes apresentados para polidipsia, poliria, letargia, fraqueza, anorexia, e uma incidncia aumentada de infeces devido imunodeficincia. Normalmente, o soro perfil bioqumico mostra uma elevao de uria, creatinina e fosfato. A concentrao de clcio total, entretanto, pode ser , normal ou elevada em ces com hiperparatiroidismo secundrio enquanto que as concentraes de clcio ionizado so muitas vezes dentro do normal limites ou mesmo diminudo. Descobertas em radiografias do crnio incluem difusa diminuiu a opacidade do crnio com afinamento do crtex, dentes opacos cercado apenas por opacidade dos tecidos moles, o chamado "sinal de dentes flutuantes" (10). A apresentao clnica deste caso foi atpico. O co no demonstra os sinais clnicos mais comuns de insuficincia renal, tais como polidipsia, poliria, vmitos e diminuio do apetite ou perda de peso, apesar de estar em estgio III IRIS insuficincia renal. Alm disso, a gravidade das leses (2 lento crescente massas bilaterais causando obstruo das fossas nasais) associados ao

hiperparatireoidismo renal secundrio so no tpica de um co de sua idade. Dois dos autores comumente tratar ces com IRIS estgio III insuficincia renal em sua prtica diria e nem tem testemunhado um co adulto com tais bilateral grave leses sseas. A imagem da tomografia computadorizada permitiu uma boa avaliao da extenso das massas e sua natureza de tecidos moles e permitiu a identificao de desmineralizao dos ossos do crnio. Estes achados foram teis para descartar osteosarcoma, que geralmente assimtrica e aparece como uma lticas e proliferativas mal definidas leso focal no CT. Avaliao de PTH, clcio ionizado, e 25-hidroxivitamina D concentraes sanguneas so necessrias para confirmar o diagnstico. A vitamina D deve ser includa ao avaliar as causas de hipercalcemia. A forma inativa de vitamina D transformada pelo rim ao seu composto ativo 1, 25dihidroxivitamina D3 (calcitriol) por 1-alfa-hidroxilase. Calcitriol aumenta nveis sricos de clcio pelo intestino aumentando absoro de clcio, bem como de fosfato e magnsio. Facilita PTH induzida a reabsoro ssea, e tambm aumenta reabsoro tubular renal de clcio e fsforo. Ensaios de calcitriol so freqentemente executados em conjunto com ionizado clcio, PTH, PTHrP e. Ces com hiperparatiroidismo primrio tendem a ter concentraes elevadas de vitamina D, enquanto aqueles com doena renal crnica tm diminuio da vitamina D concentraes. O mecanismo pelo qual isso ocorre tem sido descritos. Hiperparatireoidismo nutricional foi excludo neste co como ela foi alimentado com uma dieta comercial bem equilibrada. Radiografias do crnio devem ser realizadas quando h suspeita de que os resultados so bastante caractersticos de hiperparatireoidismo nutricional (11,12). Tomografia computadorizada, uma modalidade altamente confivel na avaliao de patologia do crnio (13,14), foi realizada neste paciente como osteosarcoma e um tumor multilobular fosse possvel diagnsticos diferenciais. Foi til para caracterizar o processo patolgico neste paciente, descartando uma fratura, avaliando a integridade da calota craniana, e confirmando que as massas foram invadindo as cavidades nasais e foram, assim, responsvel pela dificuldade respiratria do co. Embora TC no necessariamente a modalidade inicial escolhida de imagem para diagnosticar hiperparatireoidismo secundrio, pode ajudar a identificar leses tpicas em pacientes com sinais atpicos da doena. Ao nosso conhecimento, h apenas um outro relatrio de exame de TC de crnio de um co com hiperparatiroidismo (3). Semelhante ao nosso caso, a TC foi realizada devido apresentao incomum do caso e revelou inchao das mandbulas e osteopenia difusa do crnio. Diferentemente do caso relatado neste trabalho, o hiperparatiroidismo neste outro caso era secundrio ao clcio nutricional e deficincia de vitamina D. Embora o aspirado com agulha fina rendeu um diagnstico citolgico de osteossarcoma, diagnsticos adicionais foram recomendados pois a apresentao clnica deste co no era consistente com o sinais tpicos associados com osteossarcoma axial. Por isso, Note-se que TC-guiada bipsias podem ser realizadas e devem ser considerados quando se tenta aumentar a chance de obteno de um diagnstico, devido sua maior preciso (15) Reconhecimento Os autores agradecem a Dra. Julie Gallay por sua assistncia na gesto deste caso. O presente trabalho foi elaborado a partir de um estudo de caso. O objetivo deste trabalho relatar a incidncia de caso atpico da patologia de hiperparatireoidismo renal secundrio em ces, provveis causas, conseqncias e possveis tratamentos sugeridos.

No presente caso, observamos que os exames de imagem realizados foram imprescindveis para um diagnstico preciso. Com base nos exames realizados, foi possvel identificar a origem e evoluo da doena, possibilitando o estudo comparativo entre exames anteriores e atuais, proporcionando ao mdico a nitidez necessria para esclarecimento das suspeitas. Tendo em vista o diagnstico inicial de insuficincia renal crnica, o contraste iodado deveria ter sido evitado, j que conhecemos sua fisiologia de excreo, e que nesse caso, estaria comprometida pela mal funcionamento dos rins. Os exames de imagem realizados foram imprescindveis para o diagnstico conclusivo da patologia, seu estgio de acometimento e comprometimento. Os exames laboratoriais de sorologia no seriam suficientes para detectar e esclarecer a patologia, mas tambm so fundamentais para caracterizao do quadro avaliado.
Com os exames radiolgicos, possvel acompanhar a evoluo e remisso de muitas doenas. possibilitando o estudo comparativo entre exames anteriores e atuais, auxiliando o Mdico Veterinrio na definio e no acompanhamento de quadros clnicos e tratamentos.