10 Primeras Causas

CLINICA SAN GABRIEL LTDA.
SAN JUAN NEPOMUCENO, BOLVAR
CODIGO No MPMG001 VERSION: 001 GUIAS DE MANEJO CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL FECHA: 15.01.2009 ELABORADO POR: Medico REVISO; Comit de Calidad APROBADO POR: Gerencia
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CLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.
CONTENIDO Pg. 1. ENFERMEDAD ACIDO PPTICA. 2. LUMBALGIA 3. DISLIPIDEMIAS 4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 5. PARASITOSIS INTESTINAL . 08 21 26 32 03
6. CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS 35 7. LITIASIS RENAL 8. OTITIS MEDIA 9. PIELONEFRITIS 10. VERTIGO 44 50 57 65
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I. ENFERMEDAD CIDO PPTICA DEFINICIN: La enfermedad cido pptica es una entidad crnica, recurrente, en la cual, por accin del cido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce ulceracin de la mucosa digestiva, es decir, una solucin de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo. FACTORES DE RIESGO: Genticos. Edad: la lcera duodenal es ms temprana que la gstrica. Las lceras asociadas a los AINES son ms frecuentes en mayores de 60 aos. Consumo de agresores gstricos: cigarrillo, alcohol, AINES (riesgo relativo siete veces mayor). Enfermedades asociadas: EPOC, insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, Zollinger Ellison, Crohn, urolitiasis. Helicobacter Pylori: tiene una relacin causal con la mayora de los casos de lcera gstrica y duodenal.
La etiologa de la mayora de las lceras gastroduodenales se encuentran relacionadas en primer lugar con la infeccin por Helicobacter Pyilori y en un porcentaje menor con el uso de AINES, dejando solo un pequeo grupo de pacientes con otras etiologas. 68
CLASIFICACIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS: Dispepsia tipo dismotilidad: saciedad temprana, nuseas, malestar difuso abdominal, pesadez, llenura, eructos y flatulencia. Dispepsia tipo reflujo: malestar epigstrico o subesternal, pirosis, regurgitacin, sntomas respiratorios que se acenta con las comidas, bebidas o cambios posturales. Dispepsia tipo lcera: dolor epigstrico nocturno que cede con la ingesta de alimentos (lcera duodenal) o dolor epigstrico nocturno que no cede con los alimentos (lcera gstrica).
DIAGNSTICO: La endoscopia digestiva se recomienda ordenar en primera instancia en: Pacientes con aparicin de novo de sntomas disppticos mayores de 45 aos. Dispepsia asociada a sntomas constitucionales como anorexia, saciedad temprana o prdida de peso. Signos de anemia o sangrado gastrointestinal. Sntomas claros que hagan sospechar dispepsia tipo lcera. El resto de individuos sern diagnosticados segn sintomatologa para definir el tratamiento. TRATAMIENTO. Dispepsia tipo dismotilidad No farmacolgico. 68 1. Educacin: Hay factores de riesgo modificables como son el consumo de AINES, alcohol y tabaquismo: estos se pueden intentar suspender como parte del manejo integral del paciente.
2. Dieta: La restriccin de los alimentos debe hacerse dependiendo de los sntomas que presenta el paciente al consumirlos. El paciente con enfermedad cido pptica debe llevar una dieta corriente con tres comidas diarias y con un horario regular. Farmacolgico 3. Antagonistas de receptores H2: la opcin teraputica inicial es con 300mg al da, dosis que puede ser repartida en dos tomas diarias, por 4 semanas. Si mejora o los sntomas disminuyen se contina por 4 semanas ms. 4. Inhibidores de la bomba de protones: Si al evaluar adherencia al tratamiento anterior esta es la adecuada y no hay mejora de sntomas como segunda opcin estn los inhibidores de la bomba de protones a dosis de 20-40mg al da lejos de las comidas por 4 semanas. Despus de este manejo y al evaluar nuevamente al paciente los sntomas disminuyen o ceden se contina manejo por 4 semanas ms con 20mg da. SI NO HAY MEJORA SE RECOMIENDA ORDENAR ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Dispepsia tipo lcera a. lcera asociada con Helicobacter Pylori: tratamiento triconjugado de eleccin. INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES: 20mg dos veces al da por 14 das y se contina 20mg al da por 2 semanas ms en lcera duodenal y por 4 semanas ms en lcera gstrica. 68 AMOXACILINA TETRACICLINA ( cuando hay alergia a la penicilina): 1gramo (2 tabletas de 500mgs) cada 12 horas por 14 das. METRONIDAZOL: 500mg cada 12 horas por 14 das.
En caso de lcera gstrica se realiza endoscopia digestiva de control al finalizar tratamiento para verificar cicatrizacin. En los casos de lcera duodenal se realiza endoscopia digestiva de control cuando no hay mejora. Cuando no hay mejora se evala la adherencia al tratamiento y la supresin de los factores de riesgo, si estos son adecuados y la patologa persiste, se remitirse al especialista. b. Helicobacter pylori sin lcera: OMEPRAZOL: 20mg al da 4-6 semanas. Si no hay mejora se recomienda la remisin al especialista. Dispepsia tipo reflujo: No farmacolgico. 1. Posicin: se evitara el decbito postprandial, la elevacin de la cabecera mejora la efectividad de la depuracin. 2. Dieta: Se suspenden los alimentos que desencadenan los sntomas. 3. Alcohol: se debe insistir en su supresin. 4. Cigarrillo: aumenta la frecuencia de los episodios de reflujo. 5. Medicamentos: si es posible se deben suspender la teofilina, betamimticos, prostaglandinas, anticolinrgicos, nitratos, anticlcicos y anticonceptivos. 6. Obesidad: es una medida benfica el control de peso. Farmacolgico Reflujo sin esofagitis se recomienda el siguiente manejo: 7. Antagonista H2 300mg da por 8 semanas.
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8. Sucralfate, antiH2 neutralizantes cidos eventualmente como terapia de mantenimiento si hay respuesta al manejo inicial. 9. Proquintico por 4 semanas como terapia combinada si los sntomas persisten. Si no hay mejora se recomienda la remisin al especialista. Reflujo con esofagitis el manejo de eleccin: 1. Omeprazol 20-40mg da por 4-8 semanas. 2. Proquintico como terapia combinada por 4 semanas si no mejoran los sntomas. Si no hay mejora se recomienda la remisin al especialista. BIBLIOGRAFA: Alvarado J, Hani A, Rodrguez A, Archila P, Beltrn O Enfermedad cido pptica Guas de prctica clnica basadas en la evidencia Seguro Social Salud ASCOFAME 2000.
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LUMBALGIA Son varios los factores que hacen que la regin lumbosacra sea mucho ms vulnerable que otras regiones del cuerpo, a las diversas fuerzas desestabilizantes implicadas en la conservacin de la posicin erecta. Dichas fuerzas desestabilizadoras tienen un origen nico: la fuerza de gravedad. Esta alteracin es muy frecuente en las personas de vida sedentaria, especialmente en aquellas que laboran sentadas. DEFINICION Se conoce como dolor lumbar, aquel que est localizado en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la regin gltea. Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbocitica. En este caso el dolor se irradia distalmente al miembro inferior, correspondiendo con la distribucin de las races nerviosas lumbosacras, con o sin dficit sensitivo o motor. Esta experiencia dolorosa no puede reducirse a una experiencia subjetiva desagradable, evocada por la estimulacin de una variedad nosolgica de receptores sensoriales, sino que nos enfrentamos a un estado emocional anormal provocado por determinados patrones de actividad en los sistemas aferentes reflejos y cambios hormonales que ocurren simultneamente, despertados por tal actividad. EPIDEMIOLOGIA Entre la mayora de personas que alguna vez han sufrido dolor lumbar, generalmente entre los 20 y 50 aos de edad, un alto porcentaje de ellos ha tenido episodios de dolor de baja intensidad y por perodos cortos, que no han requerido tratamiento mdico. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
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Las causas de la mayora de los dolores lumbares agudos y crnicos en trabajadores con factores predisponentes individuales, genticos son las alteraciones en la biomecnica de la columna vertebral, provocadas por las malas posturas en el trabajo y fuera de l, debilitamiento muscular, en especial de abdominales, ligamentos y tendones acortados por retracciones crnicas, sobrecarga mecnica e inflamacin de las articulaciones posteriores con diferentes grados de artrosis agravados por esfuerzos inadecuados y desacostumbrados, trabajos realizados en una misma postura usualmente sedente, uso inadecuado de sillas y un alto grado de estrs. Cuando se est frente a un paciente con dolor lumbar, deben plantearse tres preguntas claves que facilitan un adecuado diagnstico y manejo: Qu duele?, por qu duele?, y cundo duele?. Qu duele? Los dolores lumbares provocados por lesiones traumticas, inflamatorias, degenerativas o metablicas y neoplsicas, son originados en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones, msculos, ligamentos o cambios patolgicos en el disco intervertebral. El hueso como tal no origina dolor, salvo en las lesiones vertebrales cuando el hueso enfermo es invadido por tejidos blandos que llevan fibras nerviosas. En la osteoporosis el problema no est resuelto, pero la mayora de opiniones se enfocan a pensar que mientras que no haya microfracturas y deformaciones vertebrales, no hay dolor. Los nervios que conducen el dolor son los siguientes: el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraqudeas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, msculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plejo paravertebral, est formado por fibras simpticas y somticas y rodea la columna vertebral, an por la cara anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral.
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La nica estructura sin inervacin es el disco intervertebral; los signos dolorosos secundarios a la patologa del disco son debidos a compresin e inflamacin de estructuras vecinas como el ligamento longitudinal posterior, la superficie del anillo fibroso o las races a su paso hacia el agujero de conjugacin. La simple presin sobre un nervio sensitivo o raz posterior sano no produce dolor sino parestesias y dficit sensitivo; para que aparezca dolor se necesita que exista un fenmeno inflamatorio asociado a un trastorno inicial de desmielinizacin. Por qu duele? El dolor agudo, en condiciones patolgicas se debe a la alteracin brusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema, liberacin de histamina y bradiquinina (sustancias algenas) y espasmo muscular reflejo. El dolor crnico es ms complejo, puesto que en l interviene una serie de eventos somticos y psquicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener. Entre ellos estn la tensin emocional, los traumatismos fsicos, infecciones, etc. El dolor produce tensin muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberacin de sustancias algognicas e inflamacin. Esta ltima provoca una limitacin de la elongacin de la movilidad articular, llevando todo ello a la incapacidad funcional, formndose un crculo vicioso en el cual los factores orgnicos y psicolgicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor. Las situaciones que ms frecuentemente perpetan esta conducta dolorosa son: la atencin y simpata de familiares y amigos, el uso de medicamentos que suprimen estados afectivos desagradables, y la exoneracin de responsabilidades importantes: laborales, sexuales o que provocan ansiedad. Cundo duele? 68 El dolor lumbar puede aparecer cuando la columna est en reposo o en movimiento. El dolor lumbar en reposo es probablemente debido a modificaciones de las curvas normales de la columna. La lordosis exagerada produce dolor por traccin de los ligamentos posteriores
y de los msculos extensores de la columna que se mantiene en una contraccin crnica. La obesidad, especialmente cuando ocasiona prominencia abdominal, provoca aumento de la lordosis lumbar y aumento del ngulo lumbosacro. En estos casos, el peso del tronco se descarga sobre las articulaciones posteriores; por otra parte, se estrechan las agujeros de conjugacin y el aspecto posterior del disco se abomba hacia atrs, distendiendo el ligamento longitudinal posterior y comprimiendo la vaina dural de las raices. En estas condiciones, al presentarse un leve traumatismo o sobreesfuerzo se sensibilizan estas estructuras producindose dolor. Las alteraciones del disco, con disminucin de la altura del espacio intervertebral provocan una sobrecarga de las carillas articulares posteriores que desencadenan dolor. La lordosis exagerada, puede producir contacto de las apfisis espinosas, con formacin de seudoartrosis, como problema secundario a la degeneracin del disco que permite la aproximacin de las vertebras y aumento de la lordosis. Las alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar. El dolor en movimiento se debe probablemente a la accin del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas; bien sea que se trate de una columna normal que trabaje inadecuadamente o de una columna anormal sometida a trabajo excesivo, ocasionndose tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contraccin muscular sostenida y por la atraccin que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. En la osteoporosis el dolor crnico es debido a los cambios posturales secundarios al aplastamiento progresivo de las vertebras con aumento de las curvas normales de la columna. Cuando se presenta dolor agudo en esta afeccin es causado al aplastamiento brusco de una vrtebra, con espasmo muscular secundario y compresin radicular en el agujero de conjugacin
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respectivo. Este mismo mecanismo explica la aparicin del dolor en las lesiones vertebrales malignas o bacterianas. LUMBALGIA EN EL EMBARAZO Se presenta casi en el 50% de las embarazadas. La poca de ocurrencia ms frecuente es entre el quinto y sptimo mes de embarazo. En su manejo debe informarse a la paciente sobre el curso benigno de la enfermedad; slo se indica higiene lumbar y medios fsicos. Si se requiere medicacin se indica acetaminofn.
DIAGNOSTICO Despus de la cabeza, la regin lumbar es uno de los sitios donde, con mayor frecuencia, se produce dolor. Igual que la cefalea, el dolor lumbar es la expresin de un importante nmero de causas locales o de distancia que se expresan con espasmo muscular y dolor. Como respuesta a un estado de desequilibrio emocional y tensional agudo o crnico. Aunque las causas de dolor lumbar son mltiples slo se presenta en dos formas: dolor lumbar agudo y dolor lumbar crnico. DOLOR LUMBAR AGUDO Generalmente es precipitado por un esfuerzo leve o moderado, movimientos bruscos, tos o estornudos; a veces el dolor y el espasmo muscular son tan intensos que el paciente se queda "engatillado" en una posicin de semiflexin. Con mucha frecuencia las crisis dolorosas agudas son precedidas de dolor crnico difuso, de muy baja intensidad. El dolor generalmente es aliviado por el reposo, especialmente en decbito, e incrementado por el esfuerzo fsico y el movimiento. En otras ocasiones el dolor aparece sin estar precedido de episodios previos y algunas veces en pacientes aparentemente sanos.
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Si el episodio es agudo cualquier intento de movimiento se hace muy doloroso, de manera que el paciente procura estar quieto. Segn la etiologa el dolor puede desaparecer y reaparecer peridicamente; en estas condiciones el dolor se convierte en crnico como una molestia ms o menos intensa, segn la actividad del paciente. Aunque el dolor agudo se debe a directas o indirectas sobre la luxofracturas, las causas ms musculares, el estiramiento de articulaciones posteriores. lesiones infecciosas, traumticas regin lumbar como fracturas, frecuentes son los desgarros ligamentos y esguinces de las
Las lesiones traumticas de msculos, ligamentos y articulaciones son las causas tal vez ms comunes de dolor lumbar agudo. Las fracturas vertebrales sin compromiso medular producen dolor lumbar intenso. Cualquiera que sea la lesin traumtica, el diagnstico es generalmente sencillo por la aparicin de dolor despus de un traumatismo directo, un movimiento brusco o un esfuerzo considerable. Con mayor frecuencia el dolor es producido por movimientos bruscos como torsin, hiperextensin o flexin, como el levantar un objeto pesado mientras se hace simultneamente rotacin. Los desgarros musculares aparecen luego de un ejercicio violento como alzar un objeto pesado del piso o levantarlo ms arriba de la cabeza. En los desgarros musculares el dolor aparece sbitamente o una horas despus si el paciente contina haciendo ejercicio. Los esguinces ocurren generalmente en las carillas articulares entre la quinta vrtebra lumbar y la primera sacra por esfuerzos o movimientos bruscos. En el momento del esfuerzo, el paciente oye un chasquido seguido por un dolor intenso, profundo, como una punzada en la regin lumbar inferior, que lo inmoviliza totalmente haciendo necesario el auxilio para levantarse. Este episodio es seguido de un espasmo muscular intenso, dolor agudo a la palpacin y percusin sobre la vrtebra afectada.
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El dolor cede ms o menos rpidamente con el reposo, pero la recurrencia se presenta con relativa facilidad, con esfuerzos mucho ms leves que el producido en el primer episodio. El diagnstico es relativamente sencillo y depende del movimiento que desencadena el dolor, su localizacin en la regin lumbar inferior, el dolor a la palpacin en el sitio determinado, el aumento del dolor con el movimiento y su mejora con el reposo. Las fracturas y luxaciones causan dolor por el desplazamiento articular y los desgarros musculares y ligamentosos asociados. Cuando no hay desplazamientos el dolor es menos intenso y la fractura puede pasar inadvertida en ausencia de lesiones nerviosas. La fractura vertebral en la regin lumbar es debida generalmente a cadas en posicin sedente de una altura no muy considerable, o cada sobre los pies de una altura mayor. Cuando la fractura se presenta despus de traumatismos mnimos, se evala la existencia previa de afecciones seas, como osteoporosis, mieloma mltiple, carcinoma metastsico, etc. El dolor aparece inmediatamente, es intenso y se asocia a espasmo muscular acentuado y severa limitacin funcional, que se agrava con el movimiento y disminuye con el reposo. La articulacin sacroiliaca puede ser afectada por movimientos bruscos de rotacin del cuerpo mientras se levanta un objeto pesado, apareciendo dolor intenso en la articulacin comprometida, dolor y espasmo de los msculos lumbares y los de la para de ganzo del lado afectado, simulando un sndrome citico. La palpacin y la percusin sobre la articulacin comprometida son muy dolorosas; la extensin posterior forzada del muslo del mismo lado desencadena dolor y permite diferenciarlo del producido en las regiones lumbares. Las cadas en posicin sedente pueden provocar el esguinse, la luxacin y la fractura del cccix, dando origen a una coccigodinia. Sus sntomas consisten en dolor local al sentarse o al presionar la regin coccgea, dolor que puede irradiarse al perin, la regin sacra y la regin gltea. EXAMEN FISICO
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Para llegar a un diagnstico acertado del dolor lumbar agudo es indispensable realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen fsico minucioso. Antes de iniciar el examen del paciente, mientras se hace el interrogatorio, observar cmo se sienta, qu posiciones adopta y cmo se levanta de la silla. El examen se inicia en posicin de pies para mirar el aspecto de la columna, su acentuacin o desaparicin de las curvas normales, las desviaciones laterales, la prominencia del abdomen y la inclinacin de la pelvis en cualquier sentido, los cambios provocados por traumatismo reciente o antiguo, deformaciones vertebrales secundarias a espondilitis tuberculosas, osteoporosis, neoplasias o deformaciones vertebrales congnitas que hacen su primera manifestacin como un episodio de dolor lumbar agudo. En esta misma posicin se evala la movilidad de la columna para la flexin, extensin y movimientos laterales lo mismo que la inclinacin de la pelvis debida a diferencias longuitudinales de las extremidades inferiores. En la hernia discal aguda es caracterstico encontrar escoliosis por espasmo de los msculos paraespinales del lado del ncleo pulposo herniado y cuando el paciente intenta flexionar el tronco la escoliosis se acenta. En el disco herniado no agudo y en la distensin lumbosacra no hay dificultad para hiperextensin, la cual s se dificulta en el lumbago agudo. Al explorar la marcha se observa cmo apoya el paciente los pies en el piso, si cogea por el dolor en uno ambos miembros inferiores, o la posicin inclinada hacia adelante. Haciendo caminar el paciente en puntas o talones se tiene una informacin ms precisa sobre la fuerza de dorsi y plantiflexores. En la posicin sentada desaparece la escoliosis por acortamiento de un miembro inferior. A continuacin se indica al paciente que se acueste decbito prono y se realiza la inspeccin, palpacin y percusin de la columna. La palpacin y percusin sern dolorosas en un sitio determinado cuando hay fractura, lesin tumoral o infecciosa vertebral. El signo del timbre se presenta en casos de disco lumbar herniado y consiste en dolor irradiado al territorio de la raz afectada cuando se
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presiona la vrtebra correspondiente. El compromiso de la articulacin sacroiliaca se evidencia al presionar con una mano el sacro hacia abajo o al realizar extensin del muslo correspondiente, desencadenndose dolor en la articulacin afectada. En las afecciones renales y suprarrenales o en traumatismos de las apofisis espinosas hay sensibilidad aumentada en el ngulo costovertebral. En decbito dorsal se analiza la simetra en longuitud y volumen de los miembros inferiores, se exploran sensibilidad, motibilidad y reflejos de MMII, amplindose hasta un examen neurolgico completo cuando los hallazgos as lo indican. Tambin es importante hacer una exploracin adecuada del abdomen y pelvis. EXAMENES PARACLINICOS En un paciente que consulte por dolor lumbar agudo en su primer episodio no es necesario la realizacin de estudios radiolgicos, a no ser que la etiologa traumtica, neoplsica, infecciosa sean muy claras, o que, a pesar de tener un cuadro agudo, no se haya modificado con el manejo mdico despus de cuatro o cinco das. Con frecuencua en pacientes sometidos a urografas o exploracin radiolgica gastrointestinal se observan espondilosis, espondilolistesis, sacralizacin de la ltima vrtebra lumbar o lumbarizacin de la primera sacra, espina bfida oculta, espondiloartrosis y otra serie de anomalas o lesiones vertebrales que son asintomticas. Es evidente que los signos radiolgicos slo tiene valor si se correlacionan exactamente con el cuadro clnico del paciente. DOLOR LUMBAR CRONICO El dolor lumbar crnico es la forma ms comn de dolor lumbar. La principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones musculoesquelticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular
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paravertebral lumbar, y los malos hbitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. La obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensin crnica la regin lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis dorsal. Los msculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones estn sometidas a esfuerzos crnicos producindose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una descompensacin que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su exacerbacin. Cuando slo existen alteraciones funcionales la sintomatologa es discreta y espordica, producindose dolor en especial despus que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posicin; las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los sntomas nuevamente con el reposo en cama. Cuando existen cambios degenerativos secundarios el dolor es ms intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos fcilmente con el reposo. El sndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneracin de la hernia del disco intervertebral, a las cirugas de columna, a las alteraciones osteomusculares y articulares que se presentan despus de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la flexin, calambres y dolores en los msculos isquiotibiales, especialmente en la posicin de pie. El no reconocimiento de esta afeccin lleva a la invalidez, por fibrosis muscular y esclerosis articular. El dolor puede ser localizado en un punto ms o menos limitado de la columna, generalmente es permanente, contnuo y de intensidad progresiva en las afecciones malignas. La destruccin de un cuerpo vertebral por si solo no produce dolor; slo aparece cuando el cuerpo destruido se colapsa o la lesin invade otros tejidos; en estos casos el espasmo muscular existe en menor grado o algunas
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veces est ausente, este dolor adems es de predominio nocturno en las lesiones malignas. Las causas ms frecuentes de dolor local son las neoplasias primitivas o metastsicas, espondilitis pigenas o tuberculosas, absceso epidural y las lesiones tumorales intrarraqudeas. HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO El mdico debe observar al paciente como un todo. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el anlisis cuidadoso de su estado neurolgico perifrico. Observar deformidades, asimetra plvica, palpar puntos dolorosos, evaluar articulacin de la cadera y sacroiliacas, examinar musculatura abdominal, isquiotibial y gastrosoleos. Examinar extremidades, verificar acortamientos. Evaluar fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos. Buscar signo de Lasssegue.
TRATAMIENTO El manejo del dolor lumbar agudo se divide en: a. Sin dficit neurolgico o dficit estacionario b. Con dficit neurolgico progresivo El paciente sin dficit neurolgico o con dficit neurolgico estacionario se trata inicialmente con reposo en cama, relajantes musculares, y medios fsicos locales como el calor hmedo. Con este manejo pueden suceder tres situaciones: a. Mejora del dolor. El paciente es asintomtico luego del tratamiento, a quien se puede continuar manejando con actividades encaminadas a mejorar la higiene de columna. b. Ausencia de mejora del dolor, pero con desaparicin de los sntomas neurolgicos. A este paciente se le contina el manejo de rehabilitacin con medios fsicos locales como calor hmedo, ultrasonido; indicaciones sobre actividad fsica dirigida a mejorar la higiene postural y controles frecuentes; luego de esta situacin puede ocurrir que el paciente mejore
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completamente y en este caso se sigue como en el numeral 1. Si el paciente no mejora se estudia la posibilidad de colocacin de ortesis que no slo mejoren la posicin del paciente sino que ayuden al soporte de las estructuras lumbares. Este tipo de pacientes deben ingresar a una escuela de dolor lumbar, donde adems del soporte fsico, se les brinda soporte psicolgico. c. Ausencia de mejora del dolor, y aumento del dficit neurolgico. Este tipo de pacientes necesita estudios complementarios, como exmenes electromiogrficos, tomografas de columna dorsolumbar o resonancia nuclear magntica para decidir un eventual manejo quirrgico. DOLOR LUMBAR CRONICO Esquemticamente se divide su manejo as: a. desequilibrio muscular o trastorno postural b. artropatia degenerativa o inflamatoria c. con compromiso neurolgico: En este grupo se inicia el tratamiento corrigiendo los vicios posturales, estirando las estructuras retradas, fortaleciendo grupos musculares dbiles, corrigiendo diferencias de longitud de los miembros inferiores; aplicacin de medios fsicos como ultrasonido; tens, microdine, etc.; es importante en todo los grupos corregir el sobre peso, cuando existe. Con este manejo inicial, un buen grupo de pacientes mejoran su cuadro clnico. Cuando la mejora obtenida es poca, debe buscarse un sndrome miofacial del glteo medio, glteo mximo o del piramidal de la pelvis, de los isquiotibiales, de los oblicuos del abdomen, del cuadro lumbar, etc., o puede tratarse entonces de una fibromialgia, la que habitualmente se acompaa de un sndrome depresivo. 68 Para estos cuadros, debe hacerse el manejo de su patologa de base, con lo cual la inmensa mayora de pacientes mejora. De no ser as, se solicita estudio radiolgico de columna lumbosacra, que puede revelar una inestabilidad que en
muchos casos necesita fijacin quirrgica, o manejo ortsico para su inestabilidad s es de menor grado. Los pacientes que continen sintomticos deben ser evaluados por un grupo multidisciplinario en una clnica de dolor crnico. a. El segundo grupo esta dado por los pacientes que presentan artropata inflamatoria o artropata degenerativa. En aquellos con sospecha de artropata inflamatoria, se ordenan los estudios de laboratorio e imgenes diagnsticas pertinentes para confirmar su etiologa, as como para controlar su manejo con la medicacin apropiada. Se orientar al paciente en el manejo de rehabilitacin consistente en higiene de columna, correccin de vicios posturales y mantenimiento de la movilidad de las estructuras articulares axiales con ayuda de algunos mtodos fsicos. En los pacientes con sospecha de artropata degenerativa se realizarn estudios paraclnicos y exmenes radiolgicos. Si persiste la sintomatologa, se ordena practicar estudio radiolgico con estrs para buscar inestabilidad y llevar a cabo el manejo pertinente. b. En quienes se presenta compromiso neurolgico, se efecta una electromiografa, la cual confirmar o descartar la sospecha clnica. Si se trata de una radiculopata leve el manejo de rehabilitacin mencionado para el grupo A y se har observacin de su evolucin. Si se trata de una radiculopata moderada o severa, se practicar una resonancia nuclear magntica, para localizar el sitio de la comprensin radicular o un canal lumbar estrecho, para planear de esta forma el manejo quirrgico. Despus del acto quirrgico el paciente requiere del manejo de rehabilitacin que se haba mencionado para los casos con radiculopata leve, y posteriormente controles mdicos peridicos. Las imgenes diagnsticas lumbosacras pueden sealar la inexistencia de una compresin de races o un canal lumbar estrecho, pero en presencia de clnica de radiculopata, debe pensarse en un cuadro de compresin del nervio citico por el msculo piramidal de la pelvis (sndrome del piramidal de la pelvis) o por neoplasia primaria o secundaria.
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MEDIOS DE CONTROL Para prevenir la aparicin de dolor lumbar es necesario tener en cuenta que siendo el sedentarismo y los trastornos posturales los factores predisponentes ms importantes, se debe insistir sobre los correctos hbitos posturales durante las actividades de la vida diaria y en el desempeo de trabajo. Los malos hbitos y el estrs agravan la sintomatologa. LECTURAS RECOMENDADAS Bonica J. Tratamiento del Dolor. Salvat editores. Barcelona, 1982 Bustamante Zuleta E, Betancur Mesa S. El Dolor Lumbar. Prensa Creativa. Medelln, 1984 Dickson RA. Spinal Surgery: Science and Pactice Buttes worths. London 1990 TRATAMIENTO Retorno temprano a la actividad fsica normal y la limitacin del tiempo de quietud absoluta en cama. La incapacidad laboral prolongada estimula la percepcin negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Reposo relativo por 2 a 3 das, ms AINES y miorelajantes. Recomendaciones: Reduccin de peso Suspender cigarrillo Higiene de columna Aplicacin de hielo o crioterapia. El calor solo se recomienda para estadios tempranos de movilizacin activa, para facilitar los estiramientos y disminuir el dolor. Y en quien reporte mejora con este mtodo. Si no hay mejora con el tratamiento propuesto se inicia plan de fisioterapia despus de 4 semanas. Se autorizan 5 sesiones inicialmente y se revala por el mdico. CRITERIOS DE REMISIN
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No respuesta favorable al tratamiento propuesto. Cuadro clnico de radiculopatia. Necesidad de estudios especializados.
Bibliografa: Dr Alvaro Villa Vlez, Dr Alejandro Sanin Bernal, Dr Luis Fernando Johnson Fernndez, Dr Jaime Acosta Montoya, Dr Hernando Uribe Echeverry. Dolor Lumbar Guas de Prctica Basadas en la Evidencia Ascofame 1997. Octubre 18 de 2002
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DISLIPIDEMIAS OBJETIVOS: Establecer el manejo de las dislipidemias dependiendo de la categora de riesgo que tenga el paciente para hacer un evento coronario, que puede ser angina, infarto del miocardio o muerte sbita. Promover el autocuidado y un estilo de vida saludable DIAGNSTICO Se establece la categora de riesgo basndonos en la tabla de Framinghan que est en el anexo 1, donde se clasifican los riesgos como Alto, Intermedio, Latente y Bajo. RIESGO ALTO: personas que han sufrido un evento coronario o tienen pruebas positivas para enfermedad coronaria o tengan un riesgo superior al 20 % proyectado a 10 aos o diabetes. RIESGO INTERMEDIO: personas cuyo riesgo global es de 10 a 20% RIESGO LATENTE: riesgo global a 10 aos es inferior al 10%, pero tienen un factor de riesgo cardiovascular RIESGO BAJO: personas que no tienen riesgo FACTORES DE RIESGO: Tabaquismo Hipertensin (>135 mm/Hg.) Colesterol HDL bajo < 35 mg/dl. Hombre mayor de 45 aos o mujer mayor o igual a 55 aos Antecedentes familiares de cardiopata coronaria prematura 68 LABORATORIO: Realizar perfil lipdico en los siguientes casos:
Hombres mayores de 35 aos y mujeres postmenopusicas Presencia de enfermedad coronaria Enfermedad perifrica aterosclertica cerebrovascular o arterial
Sospecha de sindrome metablico Presencia de dos o ms factores de riesgo para enfermedad coronaria Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura Antecedente familiar de dislipidemia primaria
El colesterol total se califica de la siguiente manera: Nivel deseable: menor de 200 mg/dl Nivel limtrofe: entre 200 y 239 mg/dl Nivel alto: mayor o igual a 240 mg/dl El HDL se califica de la siguiente manera: Riesgo: menor de 35 mg/dl Normal: mayor o igual a 35 mg/dl Riesgo negativo o protector: 60 mg/dl
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Objetivos del colesterol LDL y puntos de corte para los cambios teraputicos en el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico en diferentes categoras de riesgo:
Categora de riesgo Objetivos del colesterol LDL Nivel del colesterol LDL en el cual Iniciar los cambios teraputicos en el estilo de vida Nivel de colesterol LDL, en el cual considerar el tratamiento farmacolgico Cardiopata coronaria o con equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria Menor de 100 mg/dl Mayor o igual a 100 mg/dl Mayor o igual a 130 mg/dl. Riesgo de 10 a 20%. Dos o ms factores de riesgo Menor de 130 mg/dl Mayor o igual a 130 mg/dl Mayor o igual a 160 mg/dl. Riesgo menor a 10% Cero a un factor de riesgo Menor de 160 mg/dl Mayor o igual a 160 mg/dl Mayor o igual a 190 mg/dl
CAMBIOS TERAPUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA EN EL TRATAMIENTO DE REDUCCIN DE COLESTERO LDL: Reduccin de la ingesta de grasas saturadas y del colesterol (Menor de 200 mg/dl) Aumento en el consumo de fibras Reduccin de peso Aumento de actividad fsica El tratamiento para el HDL bajo se reserva para las personas con cardiopata coronaria
EMPLEO DE FARMACOS HIPOLEMIANTES: RIESGO ALTO: 68 Comenzar tratamiento cuando se diagnostica la hiperlipidemia y en forma simultnea con los cambios en estilo de vida. El medicamento de primera eleccin es una estatina.
Se pueden considerar los fibratos como primera eleccin en las siguientes situaciones: Hipertrigliceridemia aislada Triglicridos por encima de 1000 mg/dl por el riesgo de pancreatitis Dislipidemia mixta con predominio de triglicridos y un colesterol total no mayor de 300 mg/dl
RIESGO LATENTE O INTERMEDIO: Se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando no se logra alcanzar la meta propuesta con los cambios en el estilo de vida en un perodo de tres meses Hipertrigliceridemia: Triglicridos Triglicridos Triglicridos Triglicridos Manejo: Triglicridos limtrofes: Se debe destacar la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica. Triglicridos elevados: Adems de la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica, es posible considerar el tratamiento farmacolgico en las personas de alto riesgo. 68 Existen dos enfoques para el tratamiento farmacolgico: normales: Menor de 150 mg/dl limtrofes: 150 a 199 mg/dl elevados: 200- 499 mg/dl muy elevados: 500 mg/dl
Intensificar el tratamiento con un agente reductor del colesterol LDL o agregar fibratos, para reducir ms el colesterol VLDL. En los raros casos en los cuales los triglicridos son muy altos (Mayor o igual a 500 mg/dl), el objetivo inicial del tratamiento es prevenir la pancreatitis aguda. Este enfoque exige dietas muy hipograsas, reduccin del peso, aumento de la actividad fsica, y habitualmente un agente reductor de los triglicridos (fibrato).
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Bibliografa: Cleeman, James y. Resumen Ejecutivo del Tercer Informe del Panel de Expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP) sobre deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipercolesterolemia en los adultos (Panel de tratamiento de adultos III). JAMA, Mayo 16, de 2001.
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 Objetivos: Hacer un adecuado diagnstico de diabetes mellitus. Reducir la incidencia de arteriosclorosis. Reducir el dao a rganos blanco Lograr un adecuado control de la glicemia, corregir los factores de riesgo y disminuir la resistencia a la insulina. Promover un estilo de vida saludable y el autocuidado
El paciente diabtico al igual que el hipertenso se clasifica dentro del llamado Sindrome metablico, caracterizado por: Uno de estos criterios: Intolerancia a los carbohidratos, resistencia a la insulina Ms dos de los siguientes: Hipertensin arterial HDL menor de 35 Triglicridos mayor de 150 IMC mayor de 30 diabetes mellitus o
CLASIFICACIN DESCRIPCIN Diabetes mellitus tipo 1 De comienzo temprano, asociacin familiar, falla insulnica grave. Puede ser autoinmune o idioptica. Diabetes mellitus tipo 2 Puede ser insulinoresistente con deficiencia relativa a la insulina o defecto secretor de la insulina sin resistencia a la misma.
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Diabetes Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o se reconoce por primera vez en el embarazo Otros tipos de diabetes Complicaciones: Agudas Hipoglicemia Hiperglicemia severa Crnicas Retinopata diabtica Nefropata diabtica Neuropata Vasculares: Enfermedad arterial coronaria Accidente cardiovascular Pie diabtico FACTORES DE RIESGO Sindrome metablico Obesidad Historia familiar de diabetes Antecedentes de diabetes gestacional o intolerancia a la prueba de glucosa oral Antecedente de parto con feto macrosmico Dislipidemia Consumo crnico de esteroides CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNOS DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA, INCLUYENDO DIABETES MELLITUS DiagnsticoAyunas Normal < 100 mg/dl. 2 horas postcarga < 126 mg/dl.
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Intolerancia a la glucosa: 140 199 mg/dl. Diabetes mellitus > = 126 en dos tomas. Paciente con sntomas sugestivos de diabetes y glicemia mayor de 200 mg/dl en cualquier hora del da > = 200 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO Visin borrosa Polidipsia, poliuria y polifagia Variacin anormal de peso Cansancio Valoracin cardiopulmonar Pulsos perifricos Examen cuidadoso de los pies Indice de masa corporal Palpacin de tiroides Revisin neurolgica general osteotendinosos
evaluacin
de
reflejos
LABORATORIO Glicemia en ayunas: se define como la prueba de tamizaje fundamental para el diagnstico, hecha en plasma de sangre venosa y posterior a un ayuno de 8 a 12 horas, sin otros factores que alteren el estado metablico basal como strss, cigarrillo, ejercicio, medicamentos, licor o modificacin de la dieta en las 72 horas previas. Una vez establecido el diagnstico se debe pedir como rutina inicial: Creatinina Perfil lipdico Parcial de orina Microalbuminuria en orina espontnea o de 12 horas
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Hemoglobina glicosilada ECG Hemoglobina glicosilada: El control del paciente se hace con glicemia en ayunas, si los resultados estn por debajo de 140 mg/dl debe hacerse una solicitud de hemoglobina glicosilada cada tres meses, si esta es mayor del 7% se debe controlar el paciente con glicemia pre y post
Si la microalbuminuria es positiva se debe repetir en 20 das, si los resultados son discordantes se debe pedir una tercera determinacin. Dos datos positivos de tres hacen diagnstico de microalbuminuria. En este caso se solicita proteinuria en 24 horas. El seguimiento del paciente diabtico se realizar con glicemia en ayunas y/o dos horas postprandial, segn el criterio mdico. Control con oftalmologa cada ao TRATAMIENTO Metas: Metas para el control de los parmetros de control glucmico. Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado Riesgo complicaciones crnicas Bajo Moderado Alto Glicemia ayunas <110 <126 126 -140 >140 Glicemia 1-2 horas postprandial <126 <180 <180 >180 Hemoglobina glicosilada <6 <7 7 -8 >8
El riesgo de Hipoglicemia aumenta cuando se mantiene niveles dentro del rango de una persona no diabtica y debe evitarse en adultos mayores admitiendo metas menos estrictas 68 Metas para el control de los parmetros bioqumicos y clnicos Nivel Adecuado Admisible Inadecuado Riesgo complicaciones crnicas Bajo Moderado Alto Colesterol total (mg/dl) <180 <200 > = 200 Colesterol LDL (mg/dl) <100 100 - 129 > = 130
Colesterol HDL (mg/dl) >40 35 - 40 <35 Triglicridos (mg/dl) <150 150 - 199 > = 200 IMC 19 - 24 25 -26.9 > = 27 Tensin arterial sistlica (mm/Hg.) <130 <140 > = 140 Tensin arterial diastlica (mm/Hg.) <80 <90 > = 90 En pacientes con dao renal se debe ser ms agresivo en el manejo de la HTA, manteniendo cifras ideales de 120/70 No hay un umbral donde el riesgo atribuible al colesterol desaparezca y por lo tanto el nivel de colesterol debera ser el menor posible. Toda persona con DM debera ser manejada con los criterios para LDL que se emplean en prevencin secundaria El papel protector del HDL aumenta en proporcin directa a su valor y por lo tanto idealmente su nivel debera ser el mayor posible Se recomienda el uso de ASA x 100 mg, teniendo en cuenta sus contraindicaciones. NO FARMACOLGICO MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA Perder peso, si est por encima del peso ideal Incrementar la actividad fsica aerbica Dejar de fumar Reducir la ingesta total de caloras con incremento de fibra, verduras y disminucin de azcares refinados y de grasas ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN DM TIPO 2 DM 2 CON SOBREPESO IMC >27 Se deben distinguir tres situaciones: 1. Sobrepeso, glicemia < 270 mg/dl, clnicamente estable: Iniciar tratamiento no farmacolgico. Si en uno a tres meses no se alcanzan metas iniciar metformina, si no se alcanzan metas, iniciar otro antidiabtico, pude ser sulfonilurea. 2. Sobrepeso, glicemia > 270 mg/dl, clnicamente estable:
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Tratamiento farmacolgico desde el principio. Inicie tratamiento con metformina o sulfonilrea bajo supervisin mdica estricta. Si ha perdido peso en forma acelerada requiere insulina o una sulfonilrea, asociado con una dosis nocturna de insulina. Se puede iniciar de 5 a 10 Unidades de Insulina humana nocturna 3. Sobrepeso, glicemia >270 mg/dl y presenta cetonuria o clnicamente inestable: Insulina desde el comienzo, aunque esta puede ser transitoria DM 2 CON PESO CERCANO AL NORMAL O IMC < 27 1. Inicie medidas no farmacolgicas y puede esperar un mes o iniciar tratamiento farmacolgico con una sulfonilrea 2. Persona no obesa que tiene una glicemia superior a 270 mg/dl, clnicamente estable y sin cetosis: Se inicia insulina o una sulfonilrea asociada con una dosis nocturna de insulina, en algunos casos el requerimiento de insulina puede ser temporal 3. Persona no obesa que tiene glicemias superiores a 270 mg/dl y cetosis o clnicamente inestable el tratamiento desde un comienzo Qu hacer si no se alcanzan las metas de tratamiento con la monoterapia inicial? El incremento de las dosis de los frmacos orales para el manejo de la diabetes debe hacerse en forma temprana si no se alcanza la meta de control metablico acordada. El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma precoz an antes de llegar a las dosis mxima del medicamento inicial. Fecha de revisin del protocolo: Septiembre de 2002 68 Bibliografa: Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellituas Tipo 2. Suplemento extraordinario No. 1. Ao 2000. Pag. 101 a 167.
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PARASITISMO INTESTINAL
FACTORES DE RIESGO: Inadecuadas condiciones higinico-saniatarias.
ETIOLOGA: Helmintiasis intestinal: Ascaris lumbricoides Trichocfalos Uncinarias (Necator americano Ancylostoma duodenale) Strongyloides Oxiuros Cestodos: Taenia
Protozooasis intestinal: Giardia Entamoeba
MANIFESTACIONES CLNICAS: Diarrea de intensidad variable. Mala absorcin. Desnutricin. Anemia Prdida de la atencin.
Uncinarias 68
Sndrome de Sntomas sugestivos. anemia crnica. Dolor abdominal en
Albendazol 400mg da por tres das nios mayores de 2 aos y
epigastrio. Pirosis nuseas.
adultos. y Pamoato de pirantel desde los 6m hasta los 2 aos de edad 10mg/kg/da por tres das. Terapia de restitucin de hierro. Albendazol 400mg dosis nica nios mayores de 2 aos y adultos.
Strongyloides
Giardias
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La mayora asintomticos. Trastornos cutneos (eritema muy pruriginoso en el punto de entrada), pulmonares (raros)y digestivos (diarrea, dolor abdominal, anorexia, nuseas.). Hipereosinofili a. Diarrea. Nauseas. Anorexia. Halitosis. Dolor abdominal epigstrico o periumbilical.
Sntomas sugestivos.
Sntomas sugestivos.
Metronidazol 250mg c/8h por 5 das adultos y 15mg/Kg./d c/8h por 5 das en nios.
Entamoeba
Aguda Sntomas sugestivos. Deposiciones mucosanguinol entas. Pujo. Tenesmo. Dolor abdominal clico en hemiabdomen izquierdo. Crnica Diarrea alternada con estreimiento. Meteorismo. Flatulencia. Eructos. Dolor abdominal tipo clico en marco clico. Retorcijn con deseo de realizar deposicin. Absceso amibiano
Metronidazol 500mg c/8h por 7 das en adultos y 30mg/kg/d c/8h por 7 das en nios.
El coprolgico se sugiere ordenarlo en aquellos casos con sospecha clnica y sntomas sugestivos de parasitosis y que despus del tratamiento el paciente no presenta mejora. Debe realizarse seriado con toma de muestra 1 vez a la semana. 68 DESPARASITACIN: Se realiza cada 6m en personas del rea rural y en nios, cada ao en zonas de rea urbana y en pacientes sintomticos.
El teclozn 500mg c/8h #3 dosis se reserva para embarazadas en el primer trimestre y en pacientes con intolerancia severa o alergia al metronidazol. Bibliografa: Dr Hernn Velez, Dr. Jaime Borrero, Dr. Jorge Restrepo y Dr. William Rojas.Fundamento de Medicina. Enfermedades infecciosas.1998 Dr. Jorge Botero. Nora Zuluaga. Nemtodos intestinales de importancia mdica en Colombia. 2001
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CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS Los procesos inflamatorios oculares son un frecuente motivo de consulta al mdico general. La inflamacin ocular puede ser de origen infeccioso (bacterias y virus principalmente) o secundaria a una enfermedad inflamatoria sistmica. La conjuntivitis, el orzuelo y la blefaritis son las infecciones oculares ms frecuentes. CONJUNTIVITIS La conjuntivitis es la infeccin ms frecuente del aparato ocular, la menos grave y la que deja menos secuelas. Es una causa comn de consulta para los mdicos generales. Sntomas: ojo rojo, secrecin. Signos : congestin superficial de la conjuntiva, secrecin. La secrecin puede ser abundante o escasa, purulenta, mucopurulenta o serosa. En ocasiones se acompaa de folculos, hemorragia subconjuntival, membranas, seudomembranas y papilas. Un folculo es una hiperplasia linfoide focal de la conjuntiva; se observa especialmente en el fondo del saco inferior y su apariencia es lisa, redondeada y elevada con vasos sanguneos visibles en la superficie. Aparece una membrana formada por fibrina y clulas inflamatorias adheridas al estroma de la conjuntiva. Si se retira sangra. La seudomembrana tambin est formada por fibrina y detritus, pero no est adherida y por tanto no sangra al retirarla. 68 Una papila es una elevacin del epitelio y del estroma conjuntival por inflamacin persistente; contiene un vaso sanguneo central. Se localiza especialmente en la conjuntiva palpebral superior.
Desde el punto de vista clnico, la conjuntivitis puede ser: hiperaguda, aguda, subaguda y crnica. CONJUNTIVITIS HIPERAGUDA EN EL ADULTO Se caracteriza por abundante secrecin purulenta, edema palpebral y quemosis. Siempre es necesario practicar frotis, cultivos y antibiograma, por la posibilidad de encontrar Neisseria gonorrhoeae, adquirida por auto transmisin de infeccin uretral o vulvo vaginal.
NEISSERIA GONORRHOEAE Tratamiento sistmico: 250 mg de ceftriaxona por va IM y posteriormente docixiclina en dosis de 100 mg por VO, dos veces al da durante 7 das. Tratamiento tpico: Penicilina cristalina una gota cada hora. De un frasco de lgrimas artificiales de 15 ml se toman 5 ml que se aaden a una ampolla de penicilina de G de 5 millones. Una vez disuelta la penicilina, se toman los 5 ml y se aaden al frasco de lgrimas que contienen los 10 ml restantes. Quedando as una concentracin de penicilina de 333.000 U x ml. GERMENES COMUNES Tratamiento tpico: Sulfacetamida sdica al 10 o al 15% una gota cada hora durante el da, si no mejora se contina con gotas antibiticas segn el examen bacteriolgico y preparacin para tal fin. CONJUNTIVITIS HIPERAGUDAEN EL RECIEN NACIDO (Oftalma neonatorum) Como en el adulto, hay edema palpebral, secrecin purulenta abundante y quemosis, Aparece en el primer mes de vida, pero puede ocurrir antes, durante o despus del parto.
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Algunos nios nacen ya con complicaciones cornales por gonococo en caso de ruptura prematura de membranas o incluso con membrana ntegras en caso de herpes simple. La mayora de las veces la infeccin se adquiere durante el paso a travs del canal del parto, quedando los prpados contaminados y posteriormente agravado por manipulacin de la madre o personas que cuidan el nio. Esta conjuntivitis en orden de frecuencia es producida por: a. Bacterias comunes: Estafilococo, Streptococcus pneumoniae estreptococo A y B y algunos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa b. Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis c. Chlamydia trachomatis d. Virus : Herpes simple I y II e. Nitrato de plata La conjuntivitis por gonococo se puede complicar con queratitis y endoftalmitis, dejando secuelas irreversibles. La Chamydia, adems de conjuntivitis, puede producir neumona al colonizar el tracto respiratorio luego de su paso por la va lagrimal. Los virus son menos compromiso sistmico. frecuentes y pueden causar tambin
El nitrato de plata por muchos aos se us para prevenir la conjuntivitis; en algunos nios produca una conjuntivitis violenta horas despus de la aplicacin, la cual desapareca espontneamente. Hoy casi ha desaparecido esta afeccin, pues el nitrato de plata ya no se usa en la profilaxis de la conjuntivitis y si se utiliza es al 1% y no al 2% como anteriormente. Tratamiento: Siempre lo debe efectuar el oftalmlogo, acompaado por el pediatra ante la ms mnima seal de compromiso sistmico. Se requiere frotis, cultivo, antibiograma y citologa de la secrecin conjuntival para investigar Chlamydia y virus.
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GERMENES COMUNES Tratamiento tpico: Iniciar con sulfacetamida sdica al 10 15%; una gota cada hora, si no mejora, se contina con gotas antibiticas segn el examen bacteriolgico. Neisseria gonorrhoeae Tratamiento sistmico: Penicilina G cristalina U/kg/da I.V. en 2 dosis divididas durante 7 das. acuosa 50.000
Tratamiento tpico: Penicilina cristalina una gota cada hora. De un frasco de lgrimas artificiales de 15 ml se toman 5 ml que se aaden a una ampolla de penicilina G de 5 millones. Una vez disuelta la penicilina se toman los 5 ml y se aaden al frasco de lgrimas que contienen los 10 ml restantes. Queda as una concentracin de penicilina de 333.000 U x ml. Chlamydia Tratamiento sistmico: Estearato de eritromicina 10 mg/kg o etilsuccionato de eritromicina 40 mg/kg/da durante 3 semanas. Tratamiento tpico: Sulfacetamida sdica al 10 15% una gota cada hora o terramicina oftlmica 4 veces en el da durante 3 semanas. HERPES SIMPLE El tratamiento se hace con base en los hallazgos oftalmolgicos y sistmicos cuando se presentan. Debe solicitarse la consulta con un oftalmlogo. 68 De la conjuntivitis del recin nacido, lo ms importante es la profilaxis. Se recomienda la sulfacetamida sdica al 10% una gota al nacer y luego una cada 6 horas durante 2 das. CONJUNTIVITIS AGUDA
De todas las conjuntivitis sta es la ms frecuente; en ocasiones aparece en forma epidmica. Puede ser bacteriana y viral. CONJUNTIVITIS BACTERIANA El paciente consulta porque amanece con los ojos "pegados" y rojos. El examen muestra congestin superficial de la conjuntiva (hacia los fondos de saco) y especialmente secrecin mucopurulenta acumulada en el canto interno. No requiere frotis ni cultivo, el germen ms frecuente es el estafilococo epidermidis. Tratamiento tpico: Sulfacetamida sdica al 10 15%, una gota cada hora durante el da. Para aplicar la gota el paciente mira hacia arriba, se retrae el prpado inferior y se aplica la gota en el fondo de saco inferior sin tocar las pestaas con el frasco, con el fin de no contaminarlo. Terramicina oftlmica en ungento durante la noche. Para esta aplicacin se sigue la misma tcnica que se usa para la aplicacin de gotas. NORMAS GENERALES a. No usar pauelos de tela, slo desechables y emplearlos una sola vez b. No usar maquillaje. El que se ha utilizado botarlo c. Si usa lentes de contacto, retirarlos d. Mantener las manos limpias e. Los estudiantes y adultos con actividad laboral no deben ir a estudiar ni a trabajar para evitar la transmisin de la enfermedad CONJUNTIVITIS VIRAL 68 El paciente consulta por ojos rojos, fotofobia y edema palpebral. Al examen se observa congestin de la conjuntiva, folculos en el fondo de saco inferior; puede haber microhemorragias subconjuntivales, membranas, seudomembranas y secrecin
serosa; en ocasiones se acompaa de queratitis punteada fina y de ganglios submaxilares o preauriculares. Se presenta como la fiebre faringoconjuntival en nios de 4 a 9 aos y como queratoconjuntivitis epidmica en adolescentes y adultos. Esta conjuntivitis es producida por adenovirus del tipo 3 en la fiebre faringoconjuntival y tipo 8 en la queratoconjuntivitis epidmica. Tratamiento: Sin infeccin sobreagregada: lubricantes cada 2 horas. En ocasiones esteroides tpicos (prescripcin exclusiva por el oftalmlogo). Con infeccin sobreagregada: Sulfacetamida sdica 10 o 15% una gota cada hora. CONJUNTIVITIS SUBAGUDA Se le denomina angular por su localizacin en el ngulo interno o externo. En ocasiones hay compromiso de la piel adyacente. Es producida por la Moraxella lacunata. Tratamiento: Sulfato de zinc 1 gota 4 veces al da o cloranfenicol una gota 4 veces al da. CONJUNTIVITIS CRONICA (conjuntivitis primaveral) Es una inflamacin conjuntival crnica y bilateral que produce ojos rojos, prurito y secrecin pegajosa. Se le denomina primaveral porque en los pases no ecuatoriales tiene relacin con las estaciones. En nuestro medio aparece en cualquier poca del ao. Se presenta en nios durante la edad escolar y puede existir antecedentes personales o familiares de atopia. Hay tres formas clnicas: a. Palpebral: Se encuentran papilas especialmente en la conjuntiva palpebral superior b. Bulbar o lmbica: Hay hipertrofia papilar en la conjuntiva adyacente al limbo y una media luna blanca en crnea paralela al limbo. El examen citolgico de la conjuntiva
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muestra abundantes eosinfilos, muchos de los cuales estn fragmentados, liberando sus grnulos. c. Mixta: Cuando hay localizacin palpebral y bulbar d. Tratamiento tpico: Cromoglicato disdico 4%, una gota 6 veces al da o levocabastina 1 gota en cada ojo, 2 veces al da MEDIDAS GENERALES
a. Evitar el sol. b. Usar anteojos oscuros o visera al salir al medio ambiente ORZUELO En los prpados hay varias clases de glndulas. Entre ellas, las glndulas pilosebceas de Zeiss que acompaan a las pestaas y las glndulas de Moll que son sudorparas y se encuentran adyacentes a las pestaas. Estos dos tipos de glndulas se localizan en el borde libre de los prpados. Las glndulas de Meibomio son sebceas, se encuentran localizadas en el interior del tarso y desembocan en el borde libre del prpado. La infeccin aguda de estas glndulas se denomina orzuelo y generalmente es de etiologa estafiloccica. CLASIFICACION Existen dos clases de orzuelos: Externo: Inflamacin de las glndulas de Zeiss o Moll; se localiza en el borde libre. Interno: Inflamacin de las glndulas de Meibomio; se localiza en el interior del tarso. Tanto el orzuelo externo como el interno tienen tres perodos: Fase inicial
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Sntomas: molestia y prurito localizados en cualquiera de los prpados. Signos: dolor localizado al practicar la palpacin con un aplicador. Tratamiento: sulfacetamida sdica 10 15% una gota cada hora durante el da. Hielo local. Colocar un cubito de hielo sobre la zona afectada, hasta que se derrita completamente. Fase de tumefaccin. Sntomas: dolor y presencia de tumefaccin en cualquiera de los prpados. Signos: tumefaccin dolorosa localizada en cualquiera de los prpados. Tratamiento: sulfacetamida sdica a 10 15% una gota cada hora durante el da. Calor local: colocar compresas de agua tibia sobre la zona afectada durante 10 minutos, dos veces al da. Absceso Sntomas: dolor y edema palpebral. Signos: gran edema palpebral y seudoptosis. Tratamiento: sulfacetamida sdica 10 15% una gota cada hora durante el da. Antibitico sistmico: Se recomienda dicloxacilina 500 mg cada 6 horas en los adultos y eritromicina cada 6 horas en los nios. Calor local: cuando se trata de un orzuelo externo y la pestaa se observa en el centro de la tumefaccin, sta puede ser retirada con una pinza y por este orificio se puede drenar.
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Drenaje en casos muy avanzados: en este momento se impone la remisin al oftalmlogo. Analgsicos.
BLEFARITIS La blefaritis es una inflamacin crnica y bilateral del borde libre de los prpados. Hay dos clases: la estafiloccica y la seborreica. La primera es ulcerosa y la segunda se puede acompaar de seborrea del cuero cabelludo, cejas y odos, aunque se describen los dos tipos aparte, generalmente estn presentes en forma concomitante. Sntomas: prurito, ardor, enrojecimiento y caspa en prpados, cada de las pestaas. Signos: bordes palpebrales rojos, escamas secas y grasosas en ocasiones ulceraciones y ausencia de algunas pestaas. Tratamiento: tpico. Limpieza diaria dos veces en el da con un aplicador hmedo para retirar las escamas. No usar maquillaje. Cloranfenicol en solucin oftlmica, una gota 4 veces al da. Pivalato de fluocortolona, aplicar en los prpados por la noche. LECTURAS RECOMENDADAS Bratcher D, Harrison C. Conjuntivitis. En: Conns Current Theraphy 1993. WB Saunders Company. Philadelphia, 1993 Instituto de Seguros Sociales. Guias de Manejo Clnico para el Nivel de Atencin Bsica. Santaf de Bogot, 1988
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Malagn Baquero R. Urgencias en oftalmologa. En: Manejo Integral de Urgencias. Editorial Mdica Panamericana. Santaf de Bogot, 1992.
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LITIASIS RENAL GENERALIDADES La litiasis del sistema urinario es una patologa que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin total. Ms o menos el 1520% de los pacientes con clculos son hospitalizados debido al dolor, la obstruccin, o al desarrollo de infeccin. La formacin de clculos renales se debe a diversas alteraciones metablicas, a la disminucin del volumen urinario, o al aumento en la excrecin urinaria de ciertos componentes qumicos, tal como sucede en la hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o cistenuria. La disminucin en la solubilidad puede deberse a la alteracin del pH urinario: un pH cido predispone a la formacin de clculos de cido rico, mientras que un pH alcalino facilita la formacin de litos que contengan fosfatos. ETIOPATOGENIA Los clculos renales son el resultado de la formacin y aglomeracin de cristales en una orina supersaturada. Dos factores priman en la formacin de los clculos. 1) la concentracin anormalmente elevada de iones en la orina y 29 el desequilibrio entre los factores que favorecen y los que inhiben la cristalizacin urinaria (Tabla No. 1). Tabla No. 1
ALTERACIONES METABOLICAS ASOCIADAS CON LA FORMACION DE CALCULOS RENALES 68 Anormalidad Volumen urinario bajo Tipo de calculo Todo tipo de calculo Causas Ambiente diarrea calido,
PH urinario alcalino PH urinario acido Cistinuria Hipercalciuria Hiperuricosuria
Fosfato calcico Acido urico
Infeccin tubular renal
acidosis
Diarrea, gota, idioptico Cistina Cistinuria Oxalato calcico Fosfato calcico Acido urico Gota, sndrome mieloproliferativo Esto supone la ausencia de algunos pptidos (perofostatos) o iones (citratos, magnesio) o existencia de promotores cuyo origen o naturaleza no se conocen a cabalidad. Los clculos de oxalato y fosfato pueden desarrollarse en los pacientes con hipercalciuria que puede cursar sin o con hipercalcemia. La hipercalciuria absortiva es el hecho ms comn, resultante de un incremento en la absorcin intestinal de calcio, lo que conduce a hipercalcemia transitoria y supresin simultnea de la hormona paratiroidea; el calcio srico se mantiene en niveles normales por la hipercalciuria compensatoria. La etiologa de este desequilibrio se encuentra en la produccin excesiva de vitamina D o una hiper-respuesta de la mucosa intestinal a cantidades normales de la vitamina. La hipercalciuria tambin puede ser reabsortiva, orignndose en la alteracin de la reabsorcin tubular del calcio; esto causa hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario que nivela la calcemia pero causando ms hipercalciuria. 68 El hiperparatiroidismo primario motiva tambin un aumento en la absorcin intestinal de calcio, con la hipercalcemia e hipercalciuria subsiguientes. No obstante, un porcentaje bajo de los pacientes con urolitiasis padecen de paratiroidismo primario. Hipercalcemia, acidosis tubular distal, gran ingesta de calcio
Los clculos de cido rico son debidos a la hiperuricosuria y la persistencia de un pH urinario bajo. La hiperuricosuria y la formacin de litos de cido rico pueden deberse a la ingestin aumentada de purinas, al incremento de su recambio, como ocurre en la gota primaria, o a un recambio celular acelerado, como acontece en los cuadros de hemolisis o en el sndrome de lisis tumoral. La persistencia de un pH urinario bajo se observa en la mayora de los pacientes con clculos de cido rico; los cristales aumentan de tamao y se forman clculos. La diarrea crnica es una causa importante de pH urinario persistentemente bajo y, por lo tanto, de formacin de clculos de cido rico. La deshidratacin y la prdida de bicarbonato por heces, reducen el volumen urinario, incrementan la excrecin cida neta y disminuyen el pH urinario. Otra causa de pH urinario persistentemente bajo es una ingesta aumentada de protenas, lo que causa una mayor excrecin neta de cido y por ende, una disminucin en el pH de la orina. En algunos pacientes no es posible evidenciar anomalas metablicas que expliquen la presencia de clculos, pero en ocasiones, es posible de demostrar anormalidades en la estridina renal como es el caso de rin ectpico, el poliqustico o el rin en herradura. MANIFESTACIONES CLINICAS El dolor de tipo clico en la fosa nasal y en el flanco del lado afectado con irradiacin a los genitales es la presentacin clnica ms frecuente. El dolor se origina por el aumento de la presin y la consiguiente dilatacin del rin y del sistema colector. Suele comenzar en forma sbita, alcanzar a los 30 minutos su mxima intensidad y luego permanece constante, con algunos intervalos de intensificacin dolorosa. La hematuria, la polaquiuria, las nuseas y el vmito son otras manifestaciones del paso de los clculos. Algunas veces, pueden asociarse sntomas de infeccin; en otras, el paciente puede tener poco dolor o permanecer asintomtico. 68 DIAGNOSTICO El diagnstico de litiasis urinaria se hace con base en la sintomatologa, el uroanlisis y algunos exmenes bsicos de
laboratorio (calcio srico, cido rico). Se confirman con la ayuda de imgenes diagnsticas. Uroanlisis. El hallazgo principal es la hematuria. Es importante recordar que los cilindros hemticos conforman enfermedad glorumelar. La leucocituria, infeccin del tracto urinario o del rin. Los clculos renales por s solos no producen proteinuria importante, pero sta puede ser producida por alguna de las causas del clculo (nefropata tubular intestinal debida a hipercalcemia). Radiografa simple de abdomen. Permite distinguir la presencia de clculos radio-opacos situados a lo largo del conducto ureterial. No obstante, no es infrecuente encontrar calcificaciones abdominales, retroperitoneales o plvicas que pueden conducir al error al ser confundidas con clculos ureteriales o renales. El ejemplo ms comn lo constituyen los flebolitos que son redondos y con centro radiolcido. Urografa excretora. Cuando existe obstruccin ocasionada por un clculo, la aparicin del nefrograma est retardada en el lado afectado. Las placas tardas ayudan a establecer el sitio exacto de la obstruccin. Los clculos radiolcidos pueden verse como defectos de llenado. Ecografa abdominal. Es el examen no invasivo ms utilizado en la actualidad, pues permite confirmar o descartar la obstruccin a nivel renal y a diferenciar con otras causas los defectos de llenado, observando en la urografa, tales como tumores o cogulos. Tomografa axial computadorizada. Es til para la identificacin de clculos levemente radio-opacos. TRATAMIENTO El objetivo primordial del tratamiento es aliviar el dolor e inhibir la formacin de nuevos clculos. El alivio de dolor puede lograrse con antiespasmdicos, el ms usado de los cuales es el bulil bromuro de hioscna, aplicado por va
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intramuscular. La alternativa son los opiceos, meperidina o morfina, y tienen excelente accin analgsica. El clorhidrato de meperidina suele formularse en dosis de 50-100 mg cada cuatro horas por va intramuscular. Se presenta en ampolletas de 100 mg/2 ml. Las nuseas y el vmito se alivian con metoclopramida (10 mg IV o IM cada 8 horas). Se canaliza vena perifrica y se ordena lactato de Ringer (120-150 ml/hora). Si el paciente mejora, se instaura dieta blanda ms lquidos y se inicia medicacin por va oral. Se debe dar indicaciones para filtrar la orina para recoger el clculo expulsado. El tratamiento quirrgico se indica cuando la nefrolitiasis se complica con obstruccin o infeccin severa. Si el clculo es muy grande la ureterolitotoma puede ser requerida; si es pequeo la alternativa es la exploracin retrgrada del urter. La nefrolitotoma percutnea y la litotricia extracorprea son mtodos bastante usados en la actualidad. Con la litotricia se desintegran los clculos menores de 2 cm de dimetro mediante ondas de choque, permitiendo el paso de los fragmentos por el urter. Sin embargo, el tratamiento mdico debe instaurarse para prevenir la recurrencia, fundamentado en la actividad metablica de la litiasis. LECTURAS RECOMENDADAS Claro J de A. Lima ML, Ferreira U, Rodrguez N (Jr). Blood pressure changes after extracorporeal shock wave lithotripsy in normotensive patients. J Urol 150:1765, 1993 68 Diaz J, Wilde T. Urinaria. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Editores Alvarado J, Casabuenas J, Prez G, Roa J.
Ediciones Acta Mdica Colombiana. Santaf de Bogot, 1994 Gamarra G, Cala RA. Urolitiasis y uropata obstructiva. En: Medicina Interna. Editado por F. Chalem, JE Escandn, J Campos, R Esguerra. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa. Editorial Presencia Ltda. Santaf de Bogot, 1992 Maffly Roy H. Nefrolitiasis. En: Medicine Scientific American Vo.l.2 Legis Editores SA. Santaf de Bogot, 1988 Meja G. Anotaciones sobre litiasis renal. Iatreia 2:230, 1989 Polinsky MS, Kaiser BA, Baluarte HJ, Gruskin AB. Renal stones and hypercalciuria Adv Pediatr 40:353, 1993 Reyes Leal B, Lastra G, Ardila E. Estudios sobre la litiasis renal clcica. Acta Med Colomb 10:234, 1985
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OTITIS La otitis es un proceso infeccioso que evoluciona en el conducto auditivo, generalmente agudo, aunque puede llegar a ser crnico. Su localizacin suele ser el odo medio o el externo. OTITIS EXTERNA Es la infeccin que se presenta en piel y tejidos blandos del conducto auditivo externo en la vecindad con el pabelln auricular. Clasificacin: Existen cuatro formas clnicas: 1. 2. 3. 4. Otitis Otitis Otitis Otitis externa externa externa externa aguda difusa crnica maligna
ETIOLOGIA Los grmenes ms comprometidos en esta patologa son el Staphylococcus aureus, el Staphylococcus epidermidis, los difteroides y en menor grado los anaerobios. CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO Otitis externa aguda localizada. Se inicia el proceso con una celulitis que con el tiempo se transforma en fornculo. El dolor compromete todo el pabelln auricular, aunque en ocasiones se centra slo a nivel de la concha. Para su manejo estn indicados los antibiticos por va oral acompaados de analgsicos. Puede usarse uno de estos: a. Dicloxacilina 250 mg VO cada 6 horas durante 10 das b. Eritromicina (etilsuccinato) 500 mg cada 6 horas durante 10 das c. Cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 7 das
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Otitis externa aguda difusa. Se localiza en el pabelln auricular y el canal se presenta con eritema, prurito y dolor intenso. Su manejo es semejante al que se da en la entidad anterior; sin embargo, en casos graves se recomienda emplear antibioticoterapia IV como la cefazolina (500 mg cada 12 horas). Otitis externa crnica. Es la complicacin de una otitis media supurativa. Su manejo es semejante al de la otitis media. Otitis externa maligna (necrotizante). Es la forma ms grave de las otitis externas. Su evolucin semeja a una infeccin necrotizante con diseminacin rpida a tejidos blandos vecinos incluyendo cartlago y hueso. El paciente refiere dolor intenso, y se observa secrecin seropurulenta que drena del conducto auditivo e inflamacin del pabelln auricular y de los sitios afectados. En un alto porcentaje se detecta parlisis facial lo que constituye un signo de mal pronstico. Es ms frecuente en ancianos, diabticos e inmunosuprimidos y en ocasiones se complica con mastoiditis, osteomielitis, meningitis y absceso cerebral. El germen causal es la Pseudomona aeruginosa, lo que obliga a establecer un tratamiento agresivo y utilizar antibiticos parenterales. Se recomienda el empleo de un aminoglucsido (gentamicina) asociado a un betalactmico con actividad antiseudomona (ceftazidina o cefoperazona). Las quinolonas (ciprofloxacina), ya sea por va oral o parenteral son una buena alternativa. El tratamiento debe prolongarse como mnimo a 4 semanas y se debe valorar posteriormente, mediante TAC cerebral, si el caso lo amerita. OTITIS MEDIA Es una infeccin aguda del oido medio cuya principal caracterstica es la presencia de secreciones seropurulentas; es ms frecuente en nios que en adultos. INCIDENCIA 68 Esta vara acorde a la edad y la poblacin. Los nios menores de 7 aos en un 80% han tenido por lo menos un episodio de otitis media en la vida; un 50% han tenido dos o ms episodios. La
incidencia es mayor en los primeros aos de vida, decreciendo despus de los siete aos. FISIOPATOLOGIA La otitis media es una enfermedad de la mucosa del oido medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio hasta las celdillas mastoideas. Los espacios del oido medio forman un conjunto de sistemas huecos (es un sistema neumtico) que se ventilan a travs de la trompa de Eustaquio, la cual se extiende desde la nasofaringe hasta la pared anterior de la caja del tmpano. El mecanismo desencadenante es la obstruccin de la trompa. Normalmente el aire sale y entra en el oido medio con la respiracin aumentando el flujo con el llanto, la tos y el estornudo. Cualquier bacteria o virus presentes en el aire farngeo puede ser transmitido hasta el oido medio. La trompa de Eustaquio puede estar obstruida por adenoides, edema de la mucosa o inflamacin facilitndose la absorcin del oxgeno, presente en el oido medio, por la corriente sanguinea creandose as un vaco. La estasis favorece la replicacin bacteriana. Cualquier organismo localizado en el oido medio obstruido puede multiplicarse incrementando la inflamacin y congestin. (figura No.2). La microbiologa de este tipo de otitis es consistente en el mundo siendo el Streptococcus pneumoniae el agente ms frecuente ( el 30%), le siguen el Hemophilus influenzae (20%); el Streptococcus pyogenes y la Moraxella catarrhalis (figura No.1). Figura No.1
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Estos microorganismos son proporcionalmente iguales a los identificados en la faringe. Los virus del tracto respiratorio superior ocasionan el 15-20% de la otitis media. Existe controversia sobre la causa de la otitis media aguda, pero en general se acepta la teora que sostiene que son las infecciones virales las que desencadenan el edema de la mucosa o la hipertrofia adenoidal facilitando el crecimiento bacteriano de los grmenes atrapados en el oido medio. 68 COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
Muchas de las otitis medias, no tratadas, curan espontneamente si no hay supuracin. Sin embargo, si sta aparece puede ser la causante de diversas complicaciones: a. b. c. d. Perforacin espontnea del tmpano Mastoiditis por extensin de la infeccin Osteitis petrosa que usualmente acompaa la mastoiditis Trombosis del seno lateral con alteracin de la presin intracraneana e. Meningitis como consecuencia de la ruptura e infeccin del seno lateral f. Absceso cerebral EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA 1. Infecciones virales y/o Hipertrofia adenoidal 2. Edema - Infamacin 3. Obstruccin de la trompa de Eustaquio 4. Alteracin de la ventilacin 5. Acumulo de secreciones en el odo medio 6. Infeccin bacteriana 7. Otitis media EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA SINTOMATOLOGIA El paciente refiere disminucin de la audicin en el oido afectado, con sensacin de tenerlo "tapado". Al evolucionar la infeccin aparece la otalgia, el vrtigo, las nuseas y la fiebre. 68 DIAGNOSTICO Depende bsicamente de la inspeccin de la membrana timpnica. Al principio de la enfermedad el tmpano suele estar retraido, con
alteracin del reflejo a la luz. A medida que la supuracin se acumula en el oido medio el tmpano se abomba pudindose perforar permitiendo el paso de la secrecin purulenta (otorrea). TRATAMIENTO La accin inmediata es el alivio del dolor y la mediata el manejo de la infeccin. Para ello se utiliza el ibuprofeno, que no slo es analgsico, sino tambin desinflamatorio o el acetaminofen al tiempo con un antibitico bactericida y un descongestionante nasal. Este limo para facilitar el drenaje tubarico de las secreciones. ESCOGENCIA DEL ANTIBIOTICO Esta se determina con base a la flora farngea del enfermo. Si el cuadro no da espera para hacer las pruebas de sensibilidad para la mejor escogencia del antibitico, el tratamiento emprico se impone. a. La amoxicilina ha sido la droga ms utilizada en las dos ltimas dcadas por su amplio aspectro, su respuesta rpida y sus dbiles efectos colaterales. Sin embargo, con el incremento de los organismos productores de betalactamasas su uso est cada vez ms restringido. b. Existen muchas alternativas para reemplazar la amoxicilina: 1. Amoxicilin/clavulanato. Esta combinacin es efectiva por cuanto el clavulanato previene la multiplicacin de los organismos productores de betalactamasas. La dosis indicada en el adulto es la de 500 mg v/oral cada 8 horas durante 7 das. 2. Cefalosporinas. El cefaclor tiene una potente accin bactericida incluyendo los grmenes productores de penicilinasa. Para el tratamiento de la otitis media se sugiere la dosis de 250 mg cada 8 horas durante 7 das. 68 Las cefalosporinas de tercera generacin presentan una accin potente contra los organismos Gram-negativos y son estables ante la beta-lactamasa. El cefixime es el frmaco de esta familia disponible para administrar oralmente. Es eficaz contra los
grmenes ms comunes incluyendo el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. La dosis indicada es la de 400 mg una vez al da durante 7 das. c. Macrlidos. La eritromicina es un antibitico eficaz en el tratamiento de la otitis media, aunque su accin sea ms bacteriosttica que bactericida. El etilsuccinato debe darse a la dosis de 500 mg cada 6 horas durante 10 das. La azitromicina es un nuevo macrlido para la administracin oral que ha demostrado un mayor cubrimiento de patgenos Gramnegativos, Gram-positivos e intracelulares, una vida media de duracin prolongada y una alta penetracin tisular. Se debe administrar en dosis nica diaria de 500 mg durante tres das. d. Ciprofloxacina. Esta quinolona con amplia accin bactericida est indicada en la otitis media resistente a otros antibiticos como la amoxicilina y las cefalosporinas. Debe ser administrada con cautela en pacientes ancianos por la posibilidad de causar mareo en ellos. La dosis sugerida es de 250 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das. e. Trimetropim-sulfametoxazol. Es una buena alternativa puesto que el 90% de las infecciones por H. influenzae y el 95% por S. pneumoniae y M. catarrhalis responden a su administracin. Las tabletas regularmente vienen con 80 mg de trimetropin ms 400 mg de sulfametoxazole para prescribir una cada 12 horas durante 10 das. En algunas ocasiones en las que no hay respuesta adecuada a la antibioticoterapia est indicada la Meringetoma que debe ser practicada por el especialista. Con este procedimiento se logra una rpida respuesta y una pronta resolucin de la afeccin. LECTURAS RECOMENDADAS 68 Juregui A. Infecciones de vas respiratorias superiores. En: Manual de Terapetica Mdica. Editores Carlos A. Aguilar, Jos A. Chevale, Eduardo Prado.
Interamericana Mc Graw Hill. Mjico, 1994 Kelin JO. Otitis externa, otitis media and mastoiditis. En: Mandell GL, Douglas G. Principles and Practice of Infections Diseases. Churhill Livingstone. New York, 1990 Rivas JA, Correa O. Otalgia. En: Manejo Integral de Urgencias. Gustavo Malagn-Londoo Editores. Editorial Mdica Panamericana. Santaf de Bogot, 1992 Tucker H. Otitis Media. En: Conns Current Theraphy. Editor Robert E. Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1993 PIELONEFRITIS La pielonefritis aguda es una afeccin urinaria que compromete el parnquima y el sistema colector renal, caracterizada clnicamente por signos generales de infeccin aguda. La etiologa corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae. ETIOLOGIA La Escherichia Coli es la bacteria ms frecuentemente aislada en pacientes ambulatorios no complicados (80%), mientras que otros grmenes como pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo y enterococo, se asocian con factores obstructivos y se aislan ms a menudo en pacientes hospitalizados. La infeccin hematgena es rara, salvo por Staphylococcus aureus y Candida albicans. 68 Aquellas personas que son objeto de manipulacin de las vas genitourinarias (cistoscopia), son ms susceptibles de padecer pielonefritis aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurolgicos especficos que afectan la funcin urinaria, tambin
predisponen a esta afeccin. La causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes inmunosuprimidos (Tabla No.1). PATOGENIA La infeccin puede originarse a travs de tres vas: Va hematgena. Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematgena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infeccin urinaria. Va linftica. La disposicin anatmica de los vasos linfticos permite, al menos tericamente, el paso de bacterias desde las vas urinarias bajas hacia el rin y del colon hacia el rin derecho. Va ascendente. Esta va es la ms frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relacin con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijacin bacteriana al urotelio, explican la ms frecuente aparicin de la enfermedad en las mujeres que en los hombres. La infeccin ascendente es posible a partir de la prstata y las glndulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crnicas particularmente difciles de tratar. El rin es un rgano sensible a la infeccin puesto que, a pesar de su alto dbito sanguneo, es relativamente pobre en clulas fagocitarias. La mdula renal es la zona ms propicia para la instalacin de la infeccin; la inoculacin de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de propagacin. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran concentracin en iones NH4+ explican por qu la fagocitosis y la fijacin del complemento estn disminuidas en la zona medular. Tabla No.1
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Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis DIAGNOSTICO El diagnstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, el examen fsico, el examen microscpico del sedimento urinario y el urucultivo. Las manifestaciones clnicas se traducen en malestar, cefalea, nusea, vmito, escalofros, fiebre, dolor en el ngulo costovertebral y sntomas de compromiso vesical (dolor supra pbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia). Ocasionalmente puede haber sntomas como dolor de localizacin epigstrica, subcostal o hacia la base del hemitrax, lo que obliga al diagnstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumnicos. El uroanlisis seala piuria y bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscpico de la orina localiza la infeccin a nivel del rin. El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones ptimas (mitad de miccin, puncin suprapbica), es definitivo. Cuando hay dificultades para cultivar un microorganismo patgeno en sujetos con sntomas clnicos sugestivos de pielonefritis, debe considerarse la posibilidad de infeccin por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.
% de casos
80 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1
90
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Las imgenes radiogrficas son tiles para delinear la silueta renal y detectar anomalas que afecten el tratamiento (anomalas congnitas, clculos renales, hipertrofia prosttica). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstruccin o absceso. El estudio ms sensible para detectar pielonefritis bacteriana aguda es la gamagrafa con radioistopos usando tecnecio 99 m succiner o 99 m gluceptato. La sensibilidad es del 80-85% y la especificidad del 81%. TRATAMIENTO Generalmente el tratamiento se efecta en forma ambulatoria. Sin embargo, los ancianos con pielonefritis deben ser hospitalizados para tratamiento intensivo. Los dibeticos, las mujeres embarazadas y los pacientes con inmunosupresin tambin deben ser internados para antibioticoterapia por va parenteral y observacin cuidadosa. TRATAMIENTO AMBULATORIO El paciente joven sin enfermedades de base, ni signos de descompensacin cardiovascular deben recibir tratamiento ambulatorio con antibiticos que varan desde la ampicilina por va oral hasta las fluoroquinolonas, entre ellas la ciprofloxacina y la ofloxacina (Tabla No.2). Tabla No. 2 Antimicrobianos por va oral para tratar pielonefritis ambulatoriamente Trimetropin - sulfametoxazol Ampicilina Norfloxacina Ciprofloxacina Cefalexina Amoxacilina/clavulanato de 160/800 mg c/12 h 500 mg c/6 horas 400 mg c/12 horas 500 mg c/12
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potasio
horas 500 mg horas 500 mg horas
c/12 c/12
En la actualidad ha umentado notoriamente la frecuencia de resistencia de Escherichia coli a la ampicilina, por lo cual se sugiere la utilizacin de cualquiera de los otros frmacos enunciados en la Tabla No. 2, o utilizar ampicilina/sulbactam 500 mg cada 8 horas por va IV. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Los pacientes sin una enfermedad de base se hospitalizan si las nuseas, vmito, dolor o la postracin limitan el cuidado domiciliario. En estos enfermos basta un solo frmaco por va parenteral. La eleccin del medicamento inicial se basa en la tincin de Gram de la orina. Las cefalosporinas, la amoxacilina y la ciprofloxacina son opciones teraputicas razonables. Si se observan cadenas de grampositivos, lo que sugiere infeccin por enterococos, la ampicilina es una buena alternativa. Cuando hay cmulos de grampositivos, con posibilidad de la presencia de Staphylococcus, una cefalosporina de primera generacin (cefalotina sdica, 1g c/6 horas) es una medida teraputica razonable. La ceftriaxona sdica tiene excelente farmacocintica, es econmica y eficaz en dosis de 1 g al da por va parenteral. Se sugiere ceftacidima, 3 a 4 g por va intravenosa al da, para tratamiento inicial de pacientes hospitalizados con sepsis o pielonefritis adquirida intrahospitalariamente. En individuos diabticos, inmunosuprimidos o nefrostomizados es prudente iniciar el tratamiento con dos frmacos: amoxacilina 1 g IV c/6-8 horas y una dosis de saturacin de 1.5 a 2 mg/kg IV, de un aminoglucsido, como gentamicina o sulfato de tobramicina, seguida de 1 mg/kg IV cada 8 horas hasta el momento que se disponga de los resultados del urucultivo. La eleccin final del antibitico depende de la sensibilidad de las bacterias cultivadas.
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Si hay buena respuesta por va parenteral, no es necesario un tratamiento prolongado. Despus de la desaparicin de la fiebre y el vmito, y si el microorganismo patgeno cultivado es sensible, un antibitico por va oral, como el trimetoprim-sulfa metoxazol suministrados cada 12 horas por 7-10 das, erradica la infeccin renal restante. COMPLICACIONES El indicador clnico de pielonefritis complicada es la fiebre que no cede con antibioticoterapia. Si pasadas 72 horas, bajo un tratamiento adecuado, persiste la fiebre, se procede con estudios adicionales de la parte alta de las vas urinarias (urografa excretora, ultrasonido o TAC) que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos renales o perirrenales y otras complicaciones. La sepsis es la complicacin ms frecuente. Diversas cepas de bacilos gramnegativos entricos son capaces de producir bacteremia sintomtica o shock. La persistencia de la fiebre, la aparicin de escalofros, cambios en el estado mental, hiperventilacin y acidosis metablica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronstico. La pielonefritis en inmunosuprimidos plantea consideraciones de diagnstico diferencial. La pielonefritis enfisematosa tiene reconocida relacin con la diabetes; los coliformes infecciosos producen gas. A menudo se requiere nefrectoma. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Johnson CC. Definitions, classification and clinical presentation of urinary tract infections. Med Clin North Am 75:241, 1991 2. Mandell GL, Douglas RG. Principles and Practice of Infections Diseases. 3th ed. Churchill Livingstone. New York, 1990 3. Merenick WM, Popky GL. Radiology of renal infection. Med Clin North Am 75:425, 1991 4. Mora JM. Infeccin urinaria. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn, J Campos, R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa. Editorial Presencia Ltda. Bogot, 1992
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5. Mora JM. Pielonefritis aguda. Act Med Colomb 8:128, 1983 6. Ronald AR, Pattullo AL. The natural history of urinary infection in adults. Med Clin North Am 75:299, 1991 7. Zinner SH. Diagnstico de la pielonefritis. Trib Med (Colombia) 77:19, 1988
INFECCION DE TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO. Uno de los cambios ms importantes que se producen durante el embarazo es el que compromete al tracto urinario. Durante la primera parte de la gestacin se desarrolla un hidrourter fisiolgico, que se mantiene hasta el trmino, causado por las propiedades relajantes del msculo liso que posee la progesterona y por la presin que el tero grvido ejerce sobre los urteres. Tambin disminuye el tono vesical y su volumen total puede doblarse sin provocar molestias o urgencia miccional. Adems de estos cambios fisiolgicos, en el 4 - 8% de las mujeres, se encuentra en el embarazo una bacteriuria asintomtica que si no es tratada, entre el 20 y 40% de los casos, desarrollarn pielonefritis aguda. No es raro, por lo tanto, que una mujer embarazada presente signos y sntomas de cistitis y pielonefritis. BACTERIURIA ASINTOMATICA La orina de las embarazadas favorece el crecimiento bacteriano en un porcentaje mayor al de las mujeres no embarazadas. Por tanto, es importante investigar la presencia de bacteriuria en todas las mujeres grvidas y tratar a las que presenten cultivos urinarios positivos. Si la orina es estril al comienzo del embarazo, por lo general permanece as hasta el trmino. Sin embargo, un pequeo nmero
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de embarazadas (1 al 2%) en quienes los cultivos de orina iniciales son negativos, desarrollan despus bacteriuria. BACTERIURIA SINTOMATICA La pielonefritis aguda se ha implicado en los retrasos del crecimiento intrauterino, prepaturidad, anomalas congnitas y muertes fetales. Por tanto, el tratamiento de la infeccin sintomtica debe ser enrgico y llevarse a cabo en una institucin hospitalaria. DIAGNOSTICO El diagnstico se fundamenta en el anlisis de la orina y el urocultivo. Para ello es necesario obtener una muestra limpia de orina para examinarla al microscopio y realizar cultivo y antibiograma. Se requerir tratamiento si el cultivo muestra ms de 100.000 colonias por milmetro. Es aconsejable realizar pruebas de sensibilidad para identificar la capacidad de respuesta a los diversos agentes antiinfecciosos. Si no se dispone de urocultivos, se emplea la prueba del nitrato o se examina un frotis teido del sedimento centrifugado. Si no se encuentran bacterias o piocitos y la paciente est asintomtica, lo probable es que no haya infeccin. TRATAMIENTO El tratamiento de la infeccin urinaria no complicada consiste en un rgimen de ampicilina (250 mg 4 veces al da). Se efectan cambios por otros frmacos segn los resultados de sensibilidad de los antibiticos, pero el tratamiento debe durar como mnimo dos semanas. Los antibiticos con sulfamidas no deben utilizarse durante las ltimas 8 semanas de la gestacin, porque atraviesan la barrera placentaria y compiten con los receptores de unin de la bilirrubina, agravando as la hiperbilirrubinemia neonatal.
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La pielonefritis requiere hospitalizacin, hidratacin adecuada y tratamiento con antibiticos por va intravenosa, como ampicilina o cefalotina (1 g cada 6 horas). Si existe urgencia urinaria se administra peridina en dosis de 100 mg cada 6 horas. Es aconsejable acidificar la orina (Vitamina C) y se administran analgsicos segn se requieran. LECTURAS RECOMENDADAS Gratacos E, Torres PJ. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 169:1392, 1994 Prez Rivas LH. Infeccin de vas urinarias bajas. En: Manejo Integral de Urgencias. Editado por Malagn Londoo y colaboradores. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 1992 Pfan A. Recurrent UTI in pregnancy. Infection. Suppl 1:549, 1994 Wilson DM. Test to detect asymptomatic urinary tract infection. JAMA 271:1399, 1994
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VRTIGO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Vrtigo perifrico CAUSAS: Sndrome de Meniere Vrtigo Posicional Benigno Neuronitas Vestibular Laberintitos Otitis Traumatismo acstico Neurinoma del Acstico Vrtigo central CAUSAS: ACV Vertebrobasilar Esclerosis Mltiple Malformacin Mltiple Malformacin de Arnold-Chiari Migraa Basilar Tumores cerebelosos o troncoencfalo Encefalomielitis Epiplepsia Otras alteraciones del equilibrio CAUSAS: Psicgeno: ansiedad/hiperventilacin Hipotesin ortosttica Presbivrtigo Multifactorial Traumatismo craneal y/o cervical Endocrinopatas Infecciones recientes Psicofrmacos diurticos Plomo Antihipertensivos
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AINES Antibiticos (sobre todo los aminoglucsidos). Antidiabticos orales. Antineoplsticos Mercurio Digitlicos Alcohol Anilinas CO.
VRTIGO PERIFRICO CLNICA Y EXPLORACIN: Giro de objetos rotatorio bien definido. Aparicin sbita y corta duracin. Influenciado por los movimientos Alteraciones vegetativas importantes No signos de localidad neurolgica. Nistagmo mixto siempre en la misma direccin proporcional a la intensidad del vrtigo fatigable con la fase rpida al lado contrario a la lesin. Romberg: cae al lado de la lesin. Marcha con ojos cerrados: hacia el lado contrario del nistagmo (hacia la lesin). Prueba de los ndices: desva los dos al mismo lado.
VRTIGO CENTRAL 68 CLNICA Y EXPLORACIN: Giro de objetos de rotatorio mal definido Aparicin lenta y larga duracin No influenciado por los movimientos.
Alteraciones vegetativas mnimas. Signos de localidad neurolgica de aparicin comn. Nistagmo: horizontal, vertical o rotatorio, en varias direcciones desproporcionado a la intensidad del vrtigo no fatigable con la fase rpida al mismo lado de la lesin Romberg: Cae indistintamente a los dos lados. Marcha con ojos cerrados: hacia el lado del nistagmo. Prueba de los ndices: solo se desva un solo dedo.
TRATAMIENTO Estas son las pautas bsicas: 1. El tratamiento ha de ser lgicamente dirigida a la causa del proceso. 2. El tratamiento sintomtico es variable segn la intensidad del cuadro clnico. Se aplicarn los frmacos segn la tolerancia del paciente. Se iniciar el tratamiento con un frmaco antivertiginoso pudiendo asociar 2 o alguno de los dems tipos de frmacos dependiendo de la sintomatologa acompaante. 3. Recomendaciones reposo en cama. 4. Ansiolticos: Diazepan: 5 mg/ 8-12h VO. 5. Antivertiginosos: Dimenhidrnato (25-50 mg/6 h VO o Rectal) Difenhidamina (25-50 mg/6 h VO) Tietilperazina (6,5 mg/8h VO o Rectal) Prometazina (25 mg/6h VO) Sulpiride (50-100 mg/8h VO) 6. Antiemticos: Domperidona (10-20 mg/8h VO) Metoclorpropamida (10 mg/8h VO). 7. Ejercicios de rehabilitacin vestibular. 68
68

10 Primeras Causas

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FACTORES DE RIESGO: Inadecuadas condiciones higinico-saniatarias.

Protozooasis intestinal: Giardia Entamoeba

Sndrome de Sntomas sugestivos. anemia crnica. Dolor abdominal en

Albendazol 400mg da por tres das nios mayores de 2 aos y

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epigastrio. Pirosis nuseas.

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PH urinario alcalino PH urinario acido Cistinuria Hipercalciuria Hiperuricosuria

Fosfato calcico Acido urico

Infeccin tubular renal

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80 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1

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horas 500 mg horas 500 mg horas

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