TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN / HIPERACTIVIDAD

Dra. Isabel Orjales Yillar

Profesora del Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa (UNED)

NIOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS:

Cundo se puede hablar de un trastorno?

NIOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: Cundo se puede hablar de un trastorno?

En nuestras aulas han existido siempre nios dscolos, distrados, olvidadizos, inconstantes en el trabajo, impulsivos, habladores e inquietos. Tienen todos estos nios una "patologa" o se trata de "nios vagos y maleducados"? Existen realmente los nios y nias llamados "hiperactivos" o se reduce todo simplemente a una nueva moda?

En los ltimos aos, la expresin "nios hiperactivos" se ha estado utilizando como una mala y confusa reduccin de un trmino que pretende referirse a unos trastornos especficos: "los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad" o TDAH. De los dos grupos de sntomas que caracterizan este trastorno (la hiperactividad/impulsividad y el dficit de atencin) ha sido la hiperactividad, es decir, el exceso de actividad motriz sin objetivo definido, el sntoma ms fcil de identificar y el ms desadaptativo. De ah la generalizacin del calificativo "hiperactivo". A pesar de que, incluso entre los profesionales, se haya extendido la utilizacin de esta expresin, el trmino "hiperactivo" aplicado a los nios no refleja otra cosa que un exceso de actividad motriz, lo que podra darse en nios: normalmente inquietos, ansiosos, aquellos que se encuentran puntualmente ante una situacin emocional que les desborda o en otros poco acostumbrados a adaptar su comportamiento a las normas sociales convencionales. Este es el caso, por ejemplo, de nios de desarrollo normal recin adoptados que se esfuerzan por incorporarse a una nueva forma de vida o a muchos nios con falta de lmites educativos adecuados. Por lo tanto, utilizar el trmino "nio hiperactivo" como sinnimo de nio con un trastorno, el TDAH, es un error que confunde a padres y educadores. Para aclarar la terminologa, a lo largo de los prximos captulos utilizaremos el trmino TDAH para designar a aquellos nios y nias cuyo comportamiento y funcionamiento cognitivo puede considerarse patolgico debido a la elevada intensidad de una sintomatologa que puede

generar problemas de adaptacin social, escolar y/o familiar. Por otra parte, utilizaremos el trmino "hiperactividad" para describir el exceso de actividad motora, sntoma que puede ser parte del TDAH, del desarrollo normal o de otros muchos trastornos (la ansiedad, la depresin, el autismo o el hipertiroidismo por poner algunos ejemplos, pueden cursar con sntomas de hiperactividad sin ser en realidad TDAH). Qu son en realidad los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad?

La Asociacin Americana de Psiquiatra incluye Los trastornos por dficit de atencin con

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hiperactividad (TDAH) entre los trastornos del comportamiento que se dan en la infancia o adolescencia. Se trata de un cuadro con sntomas patolgicos que afecta de un 3 hasta un 6% de los nios en edad escolar, lo que supone que, estadsticamente hablando, en un aula ordinaria podramos encontrar con facilidad de uno a tres nios con TDAH. A pesar de que en los ltimos cinco aos se ha prestado una inusual atencin a este trastorno, el TDAH dista mucho de ser un "trastorno de moda pasajero". La alta incidencia y el elevado riesgo de desarrollo de trastornos asociados y de graves problemas de adaptacin social bien merecen la atencin que hasta ahora no se le ha dispensado. Existen todava muchas familias y muchos profesionales de la educacin desorientados por la falta de informacin y formacin sobre este trastorno. Como hemos mencionado antes, dos son los grupos de sntomas fundamentales que se valoran para el diagnstico de los TDAH: (1) el dficit de atencin; (2) la hiperactividad / impulsividad. Para el diagnstico de los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) la Asociacin Americana de Psiquiatra, en su Manual de Diagnstico Estadstico (DSM-IV TR; APA, 2002), recomienda observar con qu intensidad se presentan los sntomas que se describen en el cuadro 1. 1. Si el nio cumple 6 o ms de los sntomas de desatencin que se observan en este cuadro, pero ninguno de hiperactividad/impulsividad, PODRA tratarse de un nio con TDAH subtipo predominio dficit de atencin. 2. Si cumple 6 o ms de los sntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de dficit de atencin, PODRA tratarse de un TDAH subtipo predominio hiperactivo impulsivo.

3. Si cumple 6 o sntomas de desatencin y de hiperactividad/impulsividad PODRA tratarse de un TDAH de tipo combinado. Subrayamos la palabra "podra" porque el diagnstico de TDAH es mucho ms que la simple observacin de una serie de sntomas de falta de atencin y de hiperactividad. Si slo aplicramos esta lista de sntomas como criterio diagnstico fcilmente podramos incluir, en uno y otro subtipo, a por lo menos el 20% de los nios en edad escolar. Por lo tanto y, dado que todos los nios presentan en alguna medida falta de atencin, hiperactividad motriz e impulsividad y que estos sntomas pueden deberse a muchos problemas diferentes, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, 2002) considera que para poder diagnosticar a un nio con TDAH se deben cumplir, adems de los sntomas anteriores, las siguientes condiciones: 1. Los sntomas de hiperactividad/ impulsividad y/o los sntomas de dficit de atencin se deben manifestar por encima de lo que se esperara del nio o nia dada su edad cronolgica, su edad mental y la educacin recibida. 2. Se deben presentar en dos o ms ambientes (por ejemplo, en el colegio y en casa), aunque puedan manifestarse de forma ms moderada en un lugar que en otro. 3. Estos sntomas deben crear dificultades en su adaptacin escolar, social, personal o familiar. 4. El problema tiene un carcter crnico, es decir, algunos de los sntomas ya se observaban en el nio o la nia antes de los 7 aos. No son de observacin reciente, ni tienen una duracin de unas semanas o meses. 5. Se descarta que, los sntomas que presenta puedan deberse o explicarse mejor por la presencia de otro tipo de trastorno como un trastorno generalizado del desarrollo, un trastorno mental, del estado de nimo o un problema mdico especfico.

Cuadro 1: Sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) segn el DSM-IV TR (APA; 2002). SNTOMAS DE DESATENCIN Se considerara que el nio/a manifiesta sntomas de desatencin significativos si muestra 6 o ms de 6 de los siguientes sntomas: A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones). A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades. A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. A menudo es descuidado en las actividades diarias. SNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD Se considerara que el nio/a manifiesta sntomas de hiperactividad/impulsividad significativos si muestra 6 o ms de 6 de los siguientes sntomas: A menudo mueve en exceso manos o pies o se "remueve" en el asiento. A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. A menudo habla en exceso. A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas. A menudo tiene dificultades para guardar turno. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos).

Subtipos de nios con TDA

Bajo la denominacin comn de trastornos por dficit de atencin con hiperactividad, el DSMIV TR describe tres subtipos: 1. Nios con TDAH subtipo predominio dficit de atencin. Estos nios manifiestan conductas significativas de falta de atencin pero sin superar los 6 sntomas requeridos de hiperactividad/impulsividad

2. Nios con TDAH subtipo predominio hiperactividad/impulsividad que no presentan o no alcanzan los 6 sntomas de dficit de atencin. 3. Nios con TDAH de subtipo combinado, es decir, con la presencia significativa de ambos grupos de sntomas.

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Esta subclasificacin nos permite detectar nios y, especialmente nias, que cumplen todos los criterios antes expuestos, pero que su sintomatologa se centra nica y exclusivamente en la falta de atencin, sin rastro o con muy escasa manifestacin de conducta hiperactiva e impulsiva. Por qu incluir a estos nios bajo el trmino trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en su subtipo predominio dficit de atencin si algunos de ellos se muestran, incluso, hipoactivos? Cierto es que no parece tener mucho sentido y quiz esta situacin se deba a la raz histrica del trmino. En el DSM-III, una versin antigua del actualizado DSM-IV, el TDAH inclua los tres sntomas de falta de atencin, hiperactividad e impulsividad, pero su diagnstico exiga que los nios cumplieran obligatoriamente un mnimo de sntomas de cada grupo (la hiperactividad y la impulsividad eran

valorados entonces por separado). Por lo tanto, hasta hace unos aos, el TDAH slo inclua nios y nias que tuvieran un mnimo de hiperactividad motriz e impulsividad. Aquellos cuyo comportamiento era similar pero que no presentaban ms que falta de atencin quedaban excluidos del cuadro y en situacin de tierra de nadie. Dado que algunos nios con dficit de atencin parecan mostrar sntomas que entroncaban del mismo modo con aquellos que tenan tambin hiperactividad e impulsividad y que los tratamientos tambin son efectivos para ellos, el DSM-IV (versin previa al DSM-IV texto revisado) incluy el subtipo predominio dficit de atencin. An as, no parece que tenga sentido incluir a los tres subtipos bajo el trmino "trastornos por dficit de atencin con hiperactividad", suponemos que una revisin de dicha terminologa se realizar en las prximas versiones del DSM. De todo lo expuesto hasta ahora, qu tenemos que tener en cuenta los profesores? Que en nuestras identificar: aulas debemos

1. Nios y nias de subtipo combinado que presentan sntomas significativos (ms de 6) tanto de hiperactividad /impulsividad como de dficit de atencin. Es el grupo ms numeroso y claro de todos. 2. Nios y nias que muestran hiperactividad motriz e impulsividad por encima de los nios de su edad y de forma "crnica" (no algo puntual de unas semanas o un par de meses) pero que, por el momento, no dan seales de tener dficit de atencin. En este punto debemos hacer alguna salvedad. Algunos del subtipo "predominio hiperactivo/impulsivo" pueden tener dificultades para mantener la atencin y no ser detectadas por el profesor porque su rendimiento acadmico es adecuado debido a que: a) se encuentra en los primeros cursos escolares donde la exigencia de atencin y organizacin es menor,

(b) su buena dotacin intelectual le ayuda a compensar la falta de atencin. (c) recibe un importante apoyo de la familia. Este ltimo subtipo parece ser el menos frecuente de todos y exige que se descarte que los sntomas se deban a una ansiedad generalizada o a otro tipo de trastorno (recuerdo un nio cuyo exceso de actividad se deba, simplemente, a que llevaba mes y medio con lombrices). 3. Nios y nias que muestran falta de atencin (despistes frecuentes, trabajo inconstante, lentitud exagerada ... ) con menos de 6 o ningn sntoma de hiperactividad /impulsividad. Dentro de este grupo podremos distinguir: - Nios y nias claramente desatentos y nada hiperactivos. Estos nios confunden a los profesores, quienes normalmente no los identifican como nios con TDAH en el subtipo inatento, puesto que muchos de ellos no slo no presentan una actividad motriz excesiva, sino que parecen ms bien hipoactivos. Trabajan lentamente, comen lentamente, viven lentamente. No es infrecuente encontrar nias con TDAH inatento que los adultos confunden, errneamente, como nias cortitas intelectualmente que se esfuerzan mucho. Muchas de estas nias sorprenden en una evaluacin intelectual individual con un nivel por encima de la media. - Nios y nias que habiendo sido en el pasado nios de tipo combinado (es decir, presentaban sntomas de falta de atencin e hiperactividad/impulsividad significativos), en el momento actual, su sistema nervioso ha madurado y la hiperactividad e impulsividad ha reducido su intensidad (no cumple ahora los 6 criterios establecidos). Es frecuente en nios con TDHA que tienen ahora 12-13 aos. Desde el punto de vista educativo tenemos que pensar en este grupo de nios como nios de tipo combinado puesto que, normalmente, los sntomas de impulsividad

permanecen, pero quiz ms presentes en el plano cognitivo y, ms discretamente, en el comportamental (por ejemplo, responden impulsivamente, no se organizan. en el trabajo, se disparan emocionalmente con facilidad, les cuesta censurar sus emociones ... )

El diagnstico de los TDAH

El diagnstico del TDAH se basa en el estudio del comportamiento. Slo puede determinarse de forma fiable si se valora la intensidad de la conducta hiperactiva-impulsiva y/o el dficit de atencin, se confirma que estos sntomas no son propios de la edad y producen un nivel de desadaptacin significativa. Por este motivo y porque el trastorno debe manifestarse en ms de un ambiente (aunque sea con diverso nivel de intensidad) el especialista que realice el diagnstico debe recoger informacin de los padres y de los profesores. Aunque nos gustara, no disponemos, actualmente, de marcadores biolgicos (tests genticos, anlisis bioqumicos, pruebas de neuroimagen, etc.) que puedan determinar si un nio tiene o no tiene TDAH. Es cierto que si comparamos un grupo importante de personas con y sin TDAH, se encuentran diferencias entre ellos en algunas pruebas neurobiolgicas. Por ejemplo, estudios recientes revelan: diferencias anatmicas en el lbulo prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo y evidencias en estudios bioqumicos y genticos de alteraciones en los neurotransmisores que actan en estas zonas (dopamina y norepinefrina). Sin embargo, no parece existir una nica alteracin que sea medible, as que, hoy por hoy, no podemos utilizar ninguna de estas pruebas (PET, SPECT EEG) ms que como informacin complementaria. Para que un test o prueba pueda ser utilizada como elemento nico de diagnstico debera ser capaz de diferenciar, sin ningn tipo de duda, entre los nios con TDAH y los nios que padecen otro

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tipo de problema. Lamentablemente, hoy por hoy, no disponemos de pruebas tan concluyentes. El diagnstico del TDAH requiere un estudio clnico de la conducta en distintos ambientes, de los antecedentes familiares, de la evolucin, etc. En la valoracin de la conducta, la utilizacin de los criterios del DSM-IV TR para el TDAH supone una ayuda pero no est exento de problemas. Revisaremos algunos de ellos: A pesar de que se actualizan con frecuencia estos criterios, estn, hoy por hoy, pensados para la valoracin de nios desde los 6 aos hasta la adolescencia. No existe una adaptacin de los criterios para nios en edad preescolar o para jvenes y adultos pero se estn realizando muchos estudios al respecto. En educacin infantil, por ejemplo, investigaciones recientes apuntan a la aplicacin de los criterios pero con una correccin menos exigente (tomando como significativos 4 de falta de atencin y 4 de hiperactividad/impulsividad, en lugar de 6 de cada). Respecto a los estudios con adultos, las investigaciones son muy recientes. Debemos pensar que hasta hace 10 aos, en EEUU el pas ms avanzado en su estudio, no se comenz a considerar el TDAH como un trastorno de carcter crnico que podra tener manifestaciones en la edad adulta. Lgicamente, el nivel de actividad o la capacidad de atencin de una persona normal de 30 aos no es el mismo que una persona de 50 60. Por lo tanto, los estudios parecen revelar que el nmero sntomas del DSM necesarios para el diagnstico disminuye con la edad. El DSM-IV TR plantea que se debe valorar la intensidad con la que se manifiestan los sntomas de falta de atencin y/o de hiperactividad/impulsividad. Sin embargo, estos sntomas los tienen todos los nios y dependen de la maduracin general del sistema nervioso modificndose por lo tanto

con la edad. Cualquier nio corriente de preescolar es ms impulsivo movido y disperso que uno de 4. de Primaria, y ste, que uno de 6. Nos encontramos con la dificultad de carecer de estudios evolutivos claros que delimiten dnde termina, para esta sintomatologa, lo normal y dnde comienza lo patolgico en cada una de las edades. Esto podra hacernos pensar que el diagnstico del TDAH tiene bastante de "relativo" y en cierto modo es as. La forma de subsanar este problema es familiarizarse a fondo con el nio y pedir la valoracin de quienes ms tiempo conviven con l. Un profesor que lleva unos meses con un grupo de 25 nios durante varias horas al da y viendo cmo realizan actividades que requieren planificacin, atencin en un espacio reducido y que exige estar mucho tiempo sentado y quieto, puede valorar cules de sus alumnos se apartan ms claramente de la norma, cules son ms movidos, ms dispersos y ms impulsivos de lo que se esperara para su grupo de edad. Si slo utilizamos la informacin de los padres, tendremos una informacin parcial, no, como se piensa muchas veces, porque los padres sobreprotejan a sus hijos y los valoren subjetivamente, sino porque los valoran en una situacin diferente: normalmente en situaciones de trato ms individualizado (especialmente en el caso de hijos nicos) y con una exigencia cognitiva menor (tan slo el momento de los deberes). Por otra parte, no debemos olvidar el efecto que la educacin tiene sobre la sintomatologa del TDAH. Como explicaremos ms adelante, este trastorno tiene una base biolgica, pero nunca debemos olvidar que el autocontrol y las estrategias cognitivas se educan. Por lo tanto, el modo en que educamos a un nio con un perfil de TDAH puede contribuir a moderar la intensidad de la manifestacin de sus sntomas hasta

que, con la maduracin, se suavicen como para poder considerar que se trata ms bien de un "rasgo de personalidad" que una patologa. Del mismo modo, una mala actuacin escolar y familiar, junto con la falta del apoyo social, puede potenciar los sntomas hacia una patologa ms severa que puede generar la aparicin de otros trastornos (cuadros de ansiedad, depresin o trastornos de conducta entre otros). De ah que muchos profesores confundan, en ocasiones, a un nio con TDAH con un nio malcriado. Educar a un nio con TDAH es muy difcil. Son nios agotadores, que necesitan una supervisin constante a edades que tendran que ser ms autnomos, que parecen no responder a los castigos ni a los premios como los dems nios, que despistan porque son una mezcla de gran inmadurez, muchas veces con una muy buena capacidad intelectual. La duda eterna para muchos padres y profesores es: lo hace porque quiere o no lo puede controlar?, hasta dnde le debo permitir y hasta dnde le debo exigir? Por este motivo, es muy frecuente que muchos nios con TDAH especialmente de tipo combinado sean nios mal llevados por sus padres y profesores. Pero no podemos justificar todo su comportamiento por estos fallos educativos. Los nios con TDAH pueden estar "malcriados" pero no dejan de tener TDAH. Por otra parte, el DSM-IV TR exige para el diagnstico que la sintomatologa est generando cierto grado de desadaptacin. Este es otro de los problemas de la utilizacin de estos criterios. Cundo consideramos que un nio muestra un grado suficiente de desadaptacin como para considerar que tiene un TDAH? En el TDAH la prevencin es muy importante, tanto, que si esperamos para realizar un diagnstico a que el deterioro sea muy

evidente (por ejemplo, a que el nio haya suspendido de forma reiterada varios cursos, tenga problemas severos en casa y en el colegio o muestre un deterioro grave de la autoestima), estamos actuando tarde. En el diagnstico debemos valorar "la interferencia potencial" que tienen los sntomas en el desarrollo del nio y actuar si consideramos que de no hacerla afectara en breve y de forma importante a su adaptacin personal, familiar, social o escolar. En la literatura americana se ha comenzado a utilizar un trmino que podra traducirse como "nios de difcil manejo" para designar a nios en edad preescolar que tienen un perfil de TDAH a los que no se atreven todava a catalogar como tales. La deteccin de este grupo de nios en los que se prev que, de no cambiar su evolucin, desarrollarn problemas escolares, personales o familiares debidos a su conducta, es fundamental. Quiz no sea el momento de iniciar todo un programa de intervencin completo; pero s, y de forma urgente, un programa de intervencin educativa con los padres y un programa pedaggico de apoyo si es necesario. En la evaluacin de nios de Primaria no debemos tomar el rendimiento acadmico como nico baremo de "adaptacin". Muchos nios con TDAH no empiezan a tener suspensos reiterados hasta 5., 6. de Primaria o incluso hasta Secundaria, debido al gran esfuerzo que realizan los padres para compensar la falta de autonoma, la desorganizacin y los despistes del nio. No suspender asignaturas no es garanta de no tener un TDAH, aunque, claro est, es una excelente noticia para su evolucin. La ausencia de fracaso escolar favorece un mejor desarrollo personal siempre y cuando no sea a costa del agotamiento de los padres y el deterioro de las relaciones padres/hijo. El grado de desadaptacin que producen los sntomas del TDAH depende de la exigencia

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del entorno. Existen factores culturales y sociales que determinan cundo se considera una conducta como desaptativa. Por lo tanto, la valoracin de la conducta de un nio depende en gran medida de la exigencia del entorno y del nivel de tolerancia de padres y profesores. Por ese motivo, no es de extraar que encontremos diferencias en la valoracin de un mismo nio por diferentes profesores o entre stos y sus padres. Existen muchos factores que inciden en el comportamiento del nio. El TDAH desfavorece el buen rendimiento escolar, pero el nio puede alcanzar un buen rendimiento si le entusiasma la asignatura que imparte un profesor, tiene especiales cualidades para poderla cursar (por ejemplo, una buena memoria para retener datos o muy buena capacidad lgica para las matemticas) o se siente bien entendido, afectivamente arropado y bien exigido por su profesor (el nio con TDAH suele mostrar mayor dependencia emocional que los nios de su edad). Su actitud con un profesor u otro puede variar, aunque lo normal es que ambos profesores

detecten, en mayor o menor nmero, sntomas de falta de atencin, hiperactividad o impulsividad. La evaluacin de la conducta de un nio que est siendo diagnosticado debe ser realizada por un profesor o profesora que sea lo ms objetivo posible y que lo conozca suficientemente. Se recomienda aadir al cuestionario que suelen entregar a los profesores para la evaluacin de la conducta del nio comentarios, ejemplos, fotocopias de ejercicios y anotaciones que el profesor crea que pueden ser de utilidad para el especialista que va a evaluar al nio. La intensidad y el modo en que un nio manifiesta los sntomas del TDAH depende tambin de otras caractersticas de su personalidad/temperamento. Ser ms probable que un nio reservado, y con un gran miedo a ser regaado, se esfuerce ms en frenar su conducta hiperactiva/impulsiva en el colegio que en casa, donde se siente ms seguro.

Por el contrario, un nio extrovertido, temperamental e independiente, probablemente muestre ms problemas de conducta cuando trate de adaptarse a un entorno ms rgido como es el escolar. Del mismo modo sucede con factores que actan sobre el aprendizaje. Es posible que un nio bien dotado intelectualmente o un nio extraordinariamente motivado compense el esfuerzo que su cerebro debe realizar para mantener la atencin en determinado tipo de tareas logrando un buen rendimiento. No olvidemos que el dficit de atencin no impide que el nio sea capaz de concentrarse bien durante un tiempo breve. El problema reside en que el esfuerzo que debe realizar su cerebro para mantener esa concentracin bsica en una tarea prolongada es tal, que genera abandono de la tarea por cansancio, mayor nmero de errores o tiempos de respuesta ms lentos. Por lo tanto, el nio mantendr la atencin si est extraordinariamente motivado (por la tarea o el profesor) la tarea es fcil y no excesivamente montona, o sea muy corta. Los nios con TDAH muestran una mayor dificultad para mantener la atencin ante tareas montonas, largas y aburridas. Debemos pensar en estos nios como en alumnos que tienen ms dificultad que el resto para resistir la frustracin, el esfuerzo que suponen para todos los nios realizar este tipo de actividades. Como hemos visto, el diagnstico del TDAH exige un estudio a fondo del comportamiento del nio en casa y en el colegio, bucear en su historia clnica, en los antecedentes familiares y completar la exploracin con pruebas neurolgicas, cognitivas, de aprendizajes y emocionales, para trazar un perfil de la situacin del nio en el momento actual y para descartar que los sntomas puedan explicarse mejor por la presencia de otro tipo de problema (Amen, Paldi y Thisted, 1993).

El diagnstico del TDAH implica un estudio psicolgico, pedaggico y mdico con el fin de realizar un diagnstico diferencial adecuado y poder afirmar que los sntomas que parece cumplir de falta de atencin, hiperactividad e impulsividad se deben a un TDAH y no a otro problema. A pesar de que es relativamente sencillo detectar sintomatologa hiperactiva, impulsiva o desatenta, el diagnstico del TDAH requiere una exploracin exhaustiva y de la colaboracin de por los menos dos tipos de especialistas: uno del rea psicopedaggica y otro del rea mdica.

El TDAH no es sinnimo de trastorno grave de la conducta

Los nios con TDAH presentan los problemas de comportamiento lgicos derivados de su impulsividad, hiperactividad y falta de autocontrol. Por ejemplo, un nio o nia con TDAH de tipo combinado a menudo: pierde cosas, acta de forma atolondrada y puede provocar accidentes, se levanta con frecuencia o no para quieto en el asiento, no escucha opiniones e interrumpe a los dems, cambia de tema en las conversaciones, olvida dar recados, pierde material, trata de llamar la atencin, no obedece (a veces porque olvida las consignas), no censura sus emociones como debera (muestra genio o se re en situaciones inapropiadas) y se comporta de forma inmadura. Algunos nios, presionados por el entorno y saturados de cometer errores de forma constante, comienzan a mostrar baja autoestima, irritabilidad, hipersensibilidad ante situaciones que suponen un riesgo de fracaso, fobia al esfuerzo, rebelda, etc. A pesar de ello, debe quedar claro que existe una diferencia entre el TDAH y otros dos

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trastornos del comportamiento que el DSM-IV TR denomina: El trastorno negativista desafiante que incluye a los nios con conducta abiertamente oposicionista. El trastorno disocial, que lo manifiestan nios con conductas consideradas predelincuentes como agresiones a personas y animales, destruccin de propiedades, fugas de casa y otros abusos conscientes y planificados. En algunos nios con TDAH se dan tambin conductas claramente oposicionistas. Antes de diagnosticar al nio como TDAH + trastorno negativista desafiante, debemos hacer un estudio a fondo para determinar si la conducta es puramente oposicionista o si existen sntomas depresivos. Los nios deprimidos, al contrario que los adultos, suelen mostrar, entre otros sntomas ms claramente asociados a depresin, dos sntomas que no aparecen en los mayores afectados del mismo problema: irritabilidad y problemas de conducta. Un nio o adolescente con sntomas de depresin leve puede mostrarse como un nio con trastorno negativista desafiante. En el caso de que, efectivamente, se observe sintomatologa depresiva, el siguiente paso es determinar si sta es consecuencia lgica de las dificultades de vivir con TDAH o si existe con una intensidad que sugiera que se trata de dos trastornos que evolucionan de forma paralela. Es posible que un nio pueda recibir ms de un diagnstico conjuntamente, por ejemplo TDAH + trastorno negativista desafiante o TDAH + depresin. Al margen de lo anterior, si un nio con TDAH no recibe el tratamiento individual adecuado, carece de ayuda escolar, no es comprendido por los profesores y recibe una mala influencia social, aumenta considerablemente la probabilidad de que un nio con TDAH acabe

derivando hacia un trastorno comportamental ms grave como es el trastorno disocial, cuadros de adiccin al alcohol y otras drogas, problemas con la justicia, accidentes de trafico, embarazos no deseados, etc. Sin embargo, debemos insistir que TDAH no es sinnimo de trastorno de conducta.

Bases biolgicas del TDAH

El TDAH es un trastorno que se manifiesta en la conducta del individuo y que se produce por una afectacin de origen neurolgico que se ve modulada por el efecto potenciador o moderador de la educacin. No se trata de una lesin propiamente dicha, sino de un peor funcionamiento cerebral relacionado con el rea frontal del cerebro. Dicha afectacin neurolgica puede variar de unas personas a otras y manifestarse, desde un nivel que se puede intuir (porque no se puede medir de forma aislada separndola del efecto del ambiente) "leve", hasta una afectacin muy incapacitante y desadaptativa. Un nio con TDAH, tenga la afectacin neurolgica que tenga, se ve favorecido por dos procesos: (1) el proceso de maduracin de su sistema nervioso que puede suavizar los sntomas iniciales con la edad (en la mayora de los casos siempre estarn presentes pero no sern tan incapacitantes); (2) el efecto modulador de la educacin que reciben (no olvidemos que la atencin, las estrategias de pensamiento y el autocontrol tambin se educan). Por este motivo, cuando observamos y evaluamos la conducta de un nio o nia con TDAH, no estamos valorando directamente su afectacin neurolgica, sino el producto de sta unido al efecto que la educacin est teniendo sobre la sintomatologa que provoca. No debe parecernos extrao, pues, que en nuestra clase podamos encontrar nios muy diferentes. Por ejemplo, un nio con TDAH

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que parece tener una afectacin biolgica importante ya que los problemas de atencin y las dificultades de autocontrol parecen serias, pero cuyo comportamiento y adaptacin son estupendos debido ,a que recibe el tratamiento adecuado, tiene la suerte de tener un profesor que le sabe exigir y valorar, y una familia, ordenada, estructurada y contenedora que le transmite estabilidad y compensa con organizacin, algunos de sus dficit. Tambin podemos encontrar el caso contrario, aquel nio con TDAH cuya afectacin biolgica se intuye leve pero cuyo cuadro sintomatolgico, es decir, la manifestacin comportamental del trastrono, es muy escandaloso debido a que le falta el tratamiento, la estabilidad emocional, la contencin y los lmites educativos adecuados que le permitan canalizar su conducta. Estos nios viven en un entorno escolar o familiar que, en muchas ocasiones sin intencin, potencia la conducta impulsiva y explosiva, favorece la inestabilidad emocional y con ella agrava los problemas de conducta. Este tipo de nios son los que confunden a muchos maestros que tienden a pensar que el problema es slo educativo y que no existe, adems, un trastorno como eI TDAH, de fondo: Pero qu sabemos hoy sobre la afectacin biolgica del TDAH? Estudios neuropsicolgicos recientes sugieren en el TDAH un mal funcionamiento del: 1. Cortex prefrontal que interviene en la activacin de las conductas de las personas, en la resistencia a la distraccin y en el desarrollo de la conciencia del tiempo.
2. Nucleus

En los ltimos aos se han multiplicado investigaciones que tratan de profundizar en este funcionamiento cerebral atpico de las personas con TDAH. Se estn realizando estudios, por ejemplo, que tratan de demostrar mediante tomografa por emisin de positrones (PET) que existe, respecto a los sujetos sin este trastorno, una disminucin en el metabolismo e n la zona frontal del cerebro en los adultos y adolescentes con TDAH, o la existencia de menor riego sanguneo en el ncleo estriado y en las regiones prefrontales del cerebro. Los resultados son todava poco especficos y difciles de generalizar entre otras razones porque, bajo el diagnstico de TDAH, se incluyen una variabilidad muy grande de personas y porque, en muchos casos, el diagnstico de TDAH no se presenta de forma aislada, sino que coexiste con otros problemas como: trastornos de conducta especficos, trastornos del estado de nimo, epilepsia, tics, cefaleas, fobias o dificultades de aprendizaje, entre otros. No obstante, los mltiples estudios neuroanatmicos del TDAH han reactivado las investigaciones sobre las hiptesis bioqumicas de este trastorno. Estos estudios parecen sugerir una inmadurez o alteracin en la transmisin neuronal debido a un mal funcionamiento de determinados transmisores cerebrales. Se denominan transmisores o neurotransmisores a aquellas sustancias que permiten que la informacin pueda ser transmitida de una neurona a otra salvando el espacio sinptico que existe entre ellas. Un desequilibrio en la produccin o en la captacin de estas sustancias puede suponer un funcionamiento irregular, lento o alterado del cerebro. Se han formulado hiptesis diferentes basadas en el efecto positivo que algunos frmacos, especialmente estimulantes, tienen sobre el TDAH. Las hiptesis ms aceptadas parecen centrarse en el papel de transmisores como la dopamina (que parece influir en la regulacin del comportamiento motor) o la noradrenalina (como modulador de la atencin, la vigilancia

caudatus y el Globus pallidus, que ayudan en la inhibicin de respuestas automticas facilitando las actitudes reflexivas y el autocontrol. cerebeloso, cuya funcin parece estar asociada a la regulacin de la motivacin.

3. Vermis

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NIOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: Cundo se puede hablar de un trastorno?

alteraciones durante el embarazo o el parto; algunas alergias alimentarias y factores hereditarios. En el momento actual se considera el TDAH como un trastorno polignico en cuya manifestacin intervienen conjuntamente varios genes relacionados con la recepcin y transporte de algunos transmisores cerebrales. La concordancia de este trastorno en gemelos idnticos (gemelos monocigotos) es del 51 % respecto a mellizos (gemelos dicigotos), que es del 33%. Un nio con un padre o madre con TDAH tiene entre 5 veces ms riesgo de padecer tambin este trastorno que un nio cuyos padres estn sanos. En la "transmisin del TDAH" no debemos olvidar que no influyen nicamente mecanismos hereditarios, sino tambin ambientales y aprendidos. Pensemos que un padre o una madre con TDAH, tendrn ms dificultades para ofrecer a sus hijos un modelo de conducta reflexivo, les costar ms organizarse, mantener la constancia de las normas, la exigencia y las medidas disciplinarias e, incluso probablemente, la serenidad que requiere la educacin de un hijo mucho ms si, como se plantea en este caso, el nio o los nios tienen, tambin, TDAH. Desde la escuela debemos comprender y ayudar especialmente a estas familias.

y las funciones ejecutivas), pero tambin sobre la serotonina (implicada en la regulacin del estado de nimo), e incluso en el papel del cido gamma-aminobutrico (GABA). El procesamiento de la informacin en los nios con TDAH podra describirse de forma sencilla como un procesamiento ms lento, fatigoso y peor organizado que el de otro nio de su misma edad. Dado que la afectacin, como hemos visto, parece centrarse en una alteracin en los mecanismos de regulacin de algunos transmisores cerebrales, el tratamiento farmacolgico complementario al entrenamiento cognitivo-comportamental y el asesoramiento educativo escolar y familiar, resulta, en la mayora de los casos, muy efectivo: reduce la hiperactividad motriz, aumenta el autocontrol y mejora la capacidad de atencin.

Por qu se produce el TDAH?

En la aparicin del TDAH influyen factores muy variados como: la prematuridad; la toxicidad con altos niveles de plomo;

Deteccin de los primeros sntomas

Por lo general, muchos de los nios hiperactivos, especialmente los que tienen hiperactividad/impulsividad asociada a problemas de conducta, son detectados en Educacin Infantil. Otro segundo grupo se detecta en primero de Primaria, especialmente cuando los problemas de atencin afectan al rendimiento escolar, y un tercer grupo se detecta en 4. o 5. de Primaria, cuando la labor de apoyo de los padres durante los cursos anteriores comienza a ser insuficiente y el currculo

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escolar exige mayor tiempo de concentracin y una forma ms reflexiva y planificada de manejar la informacin. En Espaa, dado que el conocimiento y difusin del trastorno se ha realizado ms tarde que en otros pases, es frecuente encontrar adolescentes y jvenes con sntomas de TDAH no diagnosticados. En estos casos la evaluacin debe incidir en un fiel diagnstico diferencial, puesto que en estas edades es muy posible que el TDAH sea un trastorno menor que acompae a otros ms severos que deben ser tambin diagnosticados, por ejemplo: trastornos emocionales, de conducta, adiccin a sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.
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