Caractersticas generales y propiedades de cermicas sin metal

General features and properties of metal-free ceramics restorations lvarez-Fernndez, M. ngeles* Pea-Lpez, Jos Miguel* Gonzlez-Gonzlez, Ignacio Ramn* OlayGarca, M. Sonsoles**
* Mdico especialista en Estomatologa. Profesor Asociado de Prtesis Estomatolgica y Oclusin. Facultad de Odontologa. Universidad de Oviedo. **Mdico especialista en Estomatologa. Profesor Asociado de Integrada de Adultos. Facultad de odontologa. Universidad de Oviedo.

Correspondencia Marin lvarez-Fernndez Servicio de Prtesis y Oclusin Facultad de Medicina y Odontologa Catedrtico Jos Serrano s/n 33006 Oviedo E-mail: marianaf@correo.uniovi.es

Resumen: Introduccin y objetivos: los actuales sistemas restauradores cermicos sin base metlica son una realidad creciente debido a las inmejorables propiedades pticas y estticas que presentan gracias a su comportamiento con la luz, la capacidad para mimetizar con los dientes naturales, etc. A pesar de las ventajas indiscutibles que poseen todava presentan algunos problemas de tipo mecnico y funcional (como la fragilidad, la fractura, la abrasin de los antagonistas, etc.) que limitan actualmente su uso generalizado como materiales restauradores. Tanto los nuevos materiales cermicos, como los innovadores mtodos de procesamiento asistidos por ordenador auguran un futuro prximo donde el uso de porcelanas libres de metal sea masivo en el quehacer diario de la profesin odontoestomatolgica. Nuestro objetivo a la hora de abordar este tema es revisar los conceptos actuales sobre las porcelanas sin metal. Material y metodologa: se realiza en base a una revisin bibliogrfica del tema propuesto y que se estructurar en los siguientes apartados: evolucin histrica, definicin del material y sinonimia, propiedades deseables o exigibles a los materiales restauradores cermicos, ventajas e inconvenientes de ellos derivados, clasificacin de las porcelanas dentales, composicin de las porcelanas dentales y

algunas propiedades. Resultados y discusin: en base a los datos encontrados en la bibliografa consultada. Palabras clave: Porcelana dental, Restauracin, Tipos de porcelana, Composicin, Materiales cermicos. Abstract: Introduction and goals: Modern restorative metal-free ceramic systems are increasingly used because of their excellent optical and aesthetic properties, due to their light transmission, their ability to mimic natural teeth, etc. Despite their advantages, some mechanical problems persist related to ceramics (such as weakness, fracture incidence, wear of opposing enamel, ), thereby limiting their generalized use as restorative materials. Both the new ceramic materials and the CAD-CAM systems favour a massive use of all-ceramic systems in dentistry in a near future. The goal of the present article is to review the state of the art of metal-free ceramic systems. Material and methodology: Our study is carried out based on a review of the literature, structured as follows: historical evolution, definition and desirable properties of ceramic restorative materials, derived advantages and disadvantages, classification of dental ceramics, composition and properties of dental ceramics. Results and discussions: Based on the reviewed literature Key words: Dental porcelain, Restoration, Porcelain types, Composition, Ceramics

BIBLID [1138-123X (2003)8:5; septiembre - octubre 469-592] lvarez-Fernndez MA, Pea-Lpez JM, Gonzlez-Gonzlez IR, OlayGarca MS. Caractersticas generales y propiedades de las cermicas sin metal. RCOE 2003;8(5):525-546.

Introduccin
A pesar del xito innegable que las coronas ceramometlicas han tenido durante las ltimas dcadas del siglo XX, los esfuerzos por conseguir sistemas cermicos libres de metal que proporcionen mayor esttica no han cesado. La corona totalmente cermica constituye un modelo esttico difcil de imitar por otros medios restauradores ya que permiten una mejor transmisin de la luz a travs del mismo1. De la importancia del uso clnico de la cermica dental basta citar que en 1990 se colocaron unos 35 millones de coronas de las cuales el 71% de las mismas tenan porcelana como uno de los componentes que las integraban, total o parcialmente1.

Sin embargo, todava no han sido resueltos algunos de los problemas que presentan los sistemas de restauracin metalcermicos tales como el elevado coste de los metales nobles, el proceso de elaboracin, el compromiso esttico al disminuir la transmisin de luz a su travs y la sensibilidad y alergia a determinados metales que presentan un nmero no despreciable de pacientes. Todo ello unido a un creciente inters por parte de la sociedad en general y de los profesionales de la odontoestomatologa en particular, de obtener prtesis estticamente perfectas ha incrementado las investigaciones encaminadas a buscar un material que respondiera a stas expectativas (fig. 1).
Figura 1. Restauraciones protsicas mediante coronas unitarias en incisivos centrales superiores. a /.Corona metalcermica en 21; ntese el aspecto cervical antiesttico y la tincin provocada en la mucosa por efecto del metal; b/. Corona cermica sin metal en 11: aspecto muy esttico y natural.

En ste contexto la perfecta imitacin de los tejidos duros dentales en relacin a la luz incidente slo es posible con materiales que se comporten con ella de forma similar a la que presentan los dientes naturales en cuanto a translucidez, vitalidad, coloracin, textura, grosor, etc. De todos los materiales conocidos en la actualidad la porcelana dental es el material de restauracin de mejor comportamiento esttico de que disponemos en Odontologa. Tanto es as que se considera como el material ideal por sus propiedades fsicas, biolgicas y pticas que permiten mantener el color con el paso del tiempo, resistir la abrasin, adems de poseer gran estabilidad en el medio oral, biocompatibilidad elevada y aspecto natural en cuanto a translucidez, brillo y fluorescencia (fig. 2).
Figura 2. Translucidez que presentan las coronas de cermica sin metal

De ah que el gran reto para la industria y los profesionales consista en lograr prtesis exclusivamente cermicas que mejoren o minimicen algunos de los importantes problemas que estas restauraciones an presentan como la fragilidad y falta de resistencia sin perder sus excepcionales condiciones biolgicas y pticas. En este sentido la evolucin histrica de los materiales cermicos ha sido y es una dura batalla por encontrar el equilibrio entre belleza y resistencia. La cercana de nuevos materiales cermicos con mejores propiedades, el vertiginoso desarrollo tecnolgico de los sistemas de procesado CADCAM y los medios de adhesin y cementado actuales abren la puerta a un futuro prximo de buenos resultados tanto estticos como mecnicos mediante coronas y puentes exclusivamente cermicos y con elevada resistencia, hoy por hoy casi impensables de conseguir.

Nuestro objetivo al presentar sta revisin es ofrecer una panormica global de los sistemas cermicos actuales sin metal intentando aproximarnos a su clasificacin, composicin, ventajas e inconvenientes de cada una de las porcelanas sin metal ms representativas; adems de efectuar un anlisis comparativo y exponer finalmente las necesidades y expectativas futuras de estos tipos de cermica. El esquema organizativo ser el siguiente: breve evolucin histrica, definicin y sinonimia, propiedades deseables, clasificacin segn diversos parmetros, composicin segn tipo, discusin crtica, expectativas futuras y conclusiones.

Evolucin histrica
La cermica es uno de los primeros materiales producidos artificialmente por el hombre como demuestra el frecuente hallazgo de recipientes de cermica en excavaciones y ruinas muy antiguas (23.000 aos a.C)2 a la vez que hace patente la estabilidad qumica y fsica que ste material mantiene a travs del tiempo. La porcelana que nos ocupa es un tipo especfico de cermica, ms dura, translcida y de amplia difusin desde hace 3.000 aos para diversas utilidades. Sin embargo su introduccin para usos dentales se remonta a finales del siglo XVIII. Hasta esa fecha los materiales utilizados para la restitucin protsica eran muy variopintos (hueso, marfil, madera, clavos, dientes de cadveres, etc) y sufran el mismo envejecimiento, deterioro y desgaste que los dientes naturales por la accin del medio oral. Aunque a partir de 1717 los secretos de la fabricacin de la porcelana china fueron desvelados a los europeos por los misioneros jesuitas provenientes de oriente3, las primeras aplicaciones dentales fueron debidas a la rocambolesca y mal avenida asociacin de un farmacutico parisino (Dchateau), un cirujano dentista (Dubois de Chmant) y la fbrica de Sevrs en Francia. A Alexis Dchateau le surgi la idea de utilizar la porcelana como material dental al observar que los recipientes de porcelana que contenan las sustancias qumicas que utilizaba en su trabajo no sufran cambios de color ni de textura como consecuencia de los materiales que albergaban. Pero tuvo grandes problemas durante el proceso de fabricacin que slo fueron superados cuando se consuma la asociacin con Dubois de Chmant que mejor sustancialmente el mtodo de fabricacin superando en parte los problemas inicialmente encontrados. A pesar de que los primeros dientes fabricados en porcelana presentaban grandes defectos como el grado de contraccin que sufran

al cocer eran superados por la ventaja de su esttica y estabilidad en el medio oral. Tanto es as que se denominaron dientes incorruptibles, trmino que gan gran aceptacin, a la par que fue sinnimo de dientes de porcelana. Aos ms tarde, en 1808, un dentista italiano, G. Fonzi, public el primer mtodo para producir dientes unitarios con un sistema de retencin mediante pernos metlicos. No obstante la produccin industrial de dientes de porcelana se inici con Claudio Ash y rpidamente EEUU que se coloca a la cabeza mundial de la produccin industrial. En ste devenir histrico las primeras coronas cermicas puras fueron creacin de Land en 1886 al idear y patentar un sistema de coccin de los dientes de porcelana sobre una hoja de platino4. La corona as constituida sera la primera corona hueca con aspiraciones estticas en dientes unitarios2, aunque utilizadas fundamentalmente en dientes anteriores eran muy dbiles y de uso clnico limitado. No obstante aos antes, en 1857, E. Maynard en Washington haba construido con xito los primeros inlays cermicos4 Desde entonces y hasta nuestros das las investigaciones se han dirigido en su mayora a la bsqueda de mejoras en el proceso de produccin encaminado a disminuir algunos de los graves problemas que presentaban como la merma durante la coccin, aumentar la resistencia, disminuir su porosidad y en general perfeccionar la tcnica de elaboracin. As, un gran impulso fue posible con la presentacin de sistemas vitrocermicos desarrollado tras la presentacin en 1930 por Carder de un mtodo de cera perdida para la elaboracin de objetos de vidrio. En stas vitrocermicas se produce el principio de la dispersin de la solidificacin en el que se consiguen cristales mediante el proceso cermico en la matriz de vidrio que conducen a un aumento de la solidez estructural4. Unos aos ms tarde, en 1958, se produjo el mayor avance hasta ese momento en cuanto a la mejora de la esttica y la transparencia de las coronas totalmente cermicas cuando Vines y sus colaboradores desarrollaron un sistema de procesado de las porcelanas al vaco lo que redujo considerablemente la inclusin de burbujas de aire. Sin embargo la aportacin ms sobresaliente no se produjo hasta 1965 en que McLean y Hugues introdujeron una tcnica para reforzar la porcelana dental con almina (xido de aluminio)1 que actualmente contina en uso. La novedad fue que colocando sobre un ncleo de xido de aluminio porcelanas feldespticas se mejoraban notablemente la propiedades de las coronas cermicas puras.

Aos ms tarde, en 1983, se produjo un nuevo hito con la introduccin del sistema Cerestore, un sistema cermico de alta resistencia y libre de contraccin durante el procesado, que permito aumentar las indicaciones de las coronas cermicas de ms alta resistencia para los sectores posteriores5*. En ste sistema el porcentaje de almina del ncleo era mayor y con un proceso de elaboracin sumamente complejo, pero tena la ventaja de que contrarrestaba la contraccin durante la coccin del ncleo. A partir de entonces el desarrollo de los sistemas cermicos fue casi vertiginoso. Al sistema Cerestore le sigui cronolgicamente el Hi-Ceram que contiene el mismo porcentaje de almina que Cerestore pero que simplificaba considerablemente el proceso de fabricacin con lo cual el resultado final era ms predecible; sin embargo la resistencia para grupos posteriores no era satisfactoria y fue sustituido por el sistema InCeram en 1996. Este sistema se basa en la realizacin de coronas mediante un ncleo de almina presinterizado con un contenido de almina del 70% inicialmente poroso y que posteriormente es infiltrado con vidrio (fig. 3).

Figura 3. Corona unitaria infiltrada con vidrio. a/. Aspecto del vidrio infiltrado sobre el ncleo; b/. Vista final de la restauracin.

Finalmente y tras otros intentos, en 1993, se dio un importante paso en el desarrollo de las cermicas de mayor resistencia con el concepto Procera/AllCeram. Estas restauraciones constan de un ncleo de almina densamente sinterizada (99,9% de almina) recubierta por una cermica compatible convencional 7**. La introduccin de estos sistemas de elevada resistencia (In Ceram y Procera/All Ceram)8,9 han posibilitado que las indicaciones se puedan ampliar, con reservas, a la realizacin de puentes de hasta tres unidades mediante la utilizacin de porcelana libre de metal. En ste sentido, se estn realizando numerosos estudios para comprobar si se confirman las buenas expectativas observadas inicialmente y si se cumplen a largo plazo.

Definicin y sinonimia
Etimolgicamente, el trmino cermica viene del griego keramos y significa tierra quemada, hecho de tierra, material quemado. Curiosamente se suele definir por lo que no son; no son metlicos y no son orgnicos es decir son materiales inorgnicos y no metlicos que constituyen objetos slidos confeccionados por el hombre por horneado de materiales bsicos minerales a temperaturas elevadas bien en un

horno o directamente al fuego1,10 y en cuya estructura final se diferencian una fase amorfa (vidrio) y otra cristalina (cristales)11. As, todas las cermicas, tanto las ms finas como las ms toscas, estn constituidas fundamentalmente por los mismos materiales siendo la diferencia entre unas y otras la proporcin de componentes primarios o bsicos y el proceso de coccin empleado. Dependiendo de los distintos compuestos que los integran, del tamao del grano, temperatura de coccin, etc., se crea un amplio espectro de materiales cermicos que abarcan loza, gres, porcelana y vidrio, siendo las masas cermicas dentales tan slo un pequeo grupo dentro del amplio espectro de las cermicas. En cuanto a la porcelana, sta es una cermica de ms alta calidad, menos porosa, ms dura, ms rgida y con excelente aspecto y cualidades superficiales8. En ella slo se emplean componentes de gran pureza debido a los requisitos pticos que tiene que ofrecer. Pese a que de modo estricto, cermica y porcelana no son exactamente lo mismo, es bien cierto que se utilizan indistintamente en la prctica odontolgica dentro del amplio grupo de los materiales cermicos. En este artculo, siguiendo la tendencia mayoritaria en la literatura especfica sobre el tema que nos ocupa, se utilizarn indistintamente los trminos cermica y porcelana dental.

Propiedades deseables en los materiales restauradores cermicos y su relacin con las ventajas e incovenientes de ellos derivados
Los materiales cermicos dentales deben presentar una serie de propiedades que a continuacin destacamos: 1. Propiedades pticas de vitalidad, translucidez, brillo, trasparencia, color (posibilidad de incorporar pigmentos), reflexin de la luz y textura, lo que implica grandes posibilidades estticas al mimetizar los dientes naturales1. 2. Biocompatibilidad local y general. Son los que presentan el mejor comportamiento con los tejidos vivos. 3. Durabilidad y estabilidad en el tiempo tanto en integridad coronal como en su aspecto por la gran estabilidad qumica en el medio bucal. 4. Compatibilidad con otros materiales y posibilidad de ser adheridas y grabadas mediante los sistemas cementantes adhesivos actuales. 5. Baja conductividad trmica con cambios dimensinales ms prximos a los tejidos dentarios naturales que otros materiales restauradores utilizados9.

6. Radiolucidez: cualidad sta muy interesante pues permite detectar posibles cambios en la estructura dentaria tallada como caries marginales y actuar precozmente especialmente en las porcelanas de almina densamente sinterizadas y en las feldespticas12. 7. Resistencia a la abrasin debido a su dureza13. Esta propiedad constituye una seria desventaja y un importante problema clnico cuando se opone a dientes naturales, pues limita las indicaciones y depende directamente de la dureza del material cermico y de la aspereza del mismo al ocluir sobre las superficies dentarias. Actualmente se considera que la porcelana vitrificada de grano fino es menos abrasiva para el antagonista14. 8. Resistencia mecnica. Alta resistencia a la compresin, baja a la traccin y variable a la torsin, lo que las convierte en rgidas pero frgiles. Quiz sea ste el ms grave inconveniente que presentan, tanto es as que los mayores esfuerzos investigadores se han dirigido a dotarlas de mayor resistencia. Al respecto, las causas ms frecuentemente mencionadas como responsables de la fragilidad son la existencia de grietas en el material cermico y la propagacin de las mismas, as como la presencia de poros por una tcnica descuidada durante el procesamiento, coccin, etc. La porosidad y contraccin durante la coccin exigen una tcnica meticulosa para mejorar los resultados. Un intento de obviar este problema fue el fundirlas sobre metal a expensas de disminuir la esttica. Tambin se mejor la resistencia a la fractura mediante la dispersin de pequeos cristales dentro de la estructura cermica para impedir la propagacin de las grietas. La indeformabilidad que presentan ante deformaciones elsticas tambin contribuyen a su fragilidad si bien algunas de la actuales cermicas presentan cierta resistencia a la flexin. 9. Procesado simple y coste razonable: la realizacin de coronas de porcelana no es precisamente fcil de realizar lo cual lleva aparejado un coste elevado. Sin embargo la generalizacin y automatizacin de la tcnica hacen suponer que a la larga se producir un abaratamiento de los coste de produccin. Estos tres ltimos puntos constituyen los principales inconvenientes limitantes de su uso y hacia donde deben dirigirse las investigaciones para intentar solventarlos.

Clasificacin de las porcelanas dentales

Hacer una taxonoma de las porcelanas dentales es arduo y complicado, pues los criterios de asociacin son muy variados y artificiosos. En unos casos se atiende a la temperatura de procesado de la porcelana, en otros a las caractersticas estructurales o a la composicin, al lugar de

aplicacin sobre la superficie dentaria, a la forma de elaborar o procesar las restauraciones e incluso a las indicaciones de la misma. Entre los posibles parmetros de clasificacin destacamos: 1. Segn el criterio de la temperatura de procesado La necesidad de calor para su elaboracin ha conducido a que tradicionalmente se hayan clasificado en funcin de la temperatura a la que deben ser procesadas. Segn este criterio las porcelanas se clasifican en porcelanas de alta, media y baja fusin. Recientemente se ha ampliado la clasificacin con otras porcelanas que se trabajan a temperaturas muy inferiores e incluso en fro8,9. En la tabla 1 resumimos las temperaturas de procesado y las principales indicaciones clnicas de este tipo de porcelanas. El lograr porcelanas con temperatura de coccin alta o baja o muy baja presenta una serie de ventajas e inconvenientes13 que se reflejan en la misma tabla.

Hemos de destacar que la principal ventaja sobre el producto final que presentan las porcelanas de medio o bajo punto de fusin es que durante el enfriamiento acontecen menores cambios dimensionales lo que se traduce en menor aparicin de grietas y porosidad superficial, as como la posibilidad de que se puedan utilizar en tcnicas ceramometlicas con metales con menor temperatura como el titanio y que no son objeto de anlisis es este artculo. Sin embargo, la deformacin que sufren por cocciones repetitivas por ejemplo por causa de pruebas o reparaciones es un factor limitante en su uso. No obstante hoy por hoy las porcelanas de bajo punto de fusin son casi tan resistentes como las de alto punto de fusin y presentan una solubilidad y translucidez adecuadas13. Las cermicas a temperatura ambiente se denominan as porque permiten trabajar en clnica directamente sin necesidad del concurso del laboratorio dental. Aunque hay poca documentacin sobre ellas se trata ms de una tendencia en alza que de una realidad cotidiana. 2. Segn la composicin y caractersticas estructurales Pese a tener una composicin genrica que se analizar ms adelante, el predominio de uno u otro de sus componentes da lugar a un sistema de clasificacin que resumimos en la tabla 2.

3. Segn el sistema de procesado y presentacin Dado la gran cantidad de clasificaciones de las porcelanas se ha intentado un nuevo sistema de clasificacin atendiendo al sistema de procesado1 y obtencin que concretamos en la tabla 3.

4. Segn un criterio loco-regional de aplicacin de la porcelana y con tan slo finalidad indicativa, pues es un mismo tipo de porcelana con pequeas diferencias, tenemos las denominadas: porcelanas para dentina: tambin denominadas de cuerpo y cervicales, forman la parte principal del diente y de la zona cervical; porcelanas para esmalte: imitan el esmalte y son altamente translcidas porcelanas incisales; porcelanas opacas: destinadas para enmascarar coloraciones subyacentes sobre las que asientan; porcelanas correctoras: se utilizan para zonas de contacto o despus de corregir pequeos defectos tras el ajuste oclusal y morfolgico en clnica; porcelanas para glaseado: porcelanas muy transparentes que sirven para tapar los poros y grietas superficiales gracias a su capacidad para fluir a bajas temperaturas de fusin. Porcelana de maquillaje. Las diferencias entre todas ellas estriba ms bien en variaciones de color, translucidez, opacidad y temperatura de fusin que en diferencias en su composicin.

Composicin de las porcelanas dentales. Ventajas e incovenientes y algunas propiedades

No es nuestro objetivo hacer una presentacin ordenada y clara de los distintos componentes que constituyen las cermicas dentales pues es una tarea casi imposible de lograr por la gran cantidad y variedad de compuestos de que constan actualmente y por la reticencia y secretismo que manifiestan los fabricantes para desvelar los compuestos que las

integran; adems, conocer aisladamente la composicin no tiene gran relevancia si no se sabe exactamente la tcnica y la coccin.

Composicin bsica
Todas las porcelanas, sean del tipo que sean, estn formadas por tres materias primas fundamentales cuya proporcin vara en funcin de las propiedades que se quieren obtener o modificar y son feldespato, cuarzo (slice) y caoln o arcilla blanca10,11,13. El componente mayoritario es el feldespato seguido del cuarzo (forma cristalina del slice) y en menor medida del caoln13. La diferencia entre las porcelanas dentales y las no dentales la marc inicialmente el contenido en caoln11 (> 50% de la masa total en la cermicas no dentales) responsable ltimo de la manipulacin y moldeado de la masa a la que le confiere una gran opacidad y prdida de transparencia cuando es mayor del 10% de la masa, motivo ste por el que se redujo progresivamente su presencia hasta niveles mnimos en las porcelanas dentales actuales (fig. 4).

Figura 4. Corona de cermica sin metal del 46. La proporcin equilibrada de componentes en la masa cermica permite el modelado de la misma sin menoscabo de otras propiedades fsicomecnicas.

Adems de los componentes bsicos, otros materiales que se recogen en la tabla 4, aunque en menor proporcin, contribuyen a la mejora del aspecto y a brindar propiedades pticas de fluorescencia15,16. Conocidos los principales componentes, la composicin ms pormenorizada segn el componente mayoritario es el que sigue.

Porcelanas de concepcin clsica, tradicional o convencionales Porcelanas feldespticas

Antes de iniciar la descripcin de los compuestos que integran las porcelanas dentales, es conveniente hablar, aunque someramente, de la estructura que las constituyen. En cuanto a su estructura, el material cermico puede ser considerado un material compuesto, dada la diversidad de elementos que la integran, donde la estructura predominante la constituye la matriz amorfa o vtrea mientras que otros compuestos aparecen dispersos en el seno de ellos como estructura

cristalina o cristales. Los tomos o molculas de los materiales pueden distribuirse en el espacio de manera que se encuentren ubicados a igual distancia con los vecinos, con una distribucin completamente regular, ordenada, geomtrica y repetitiva. Se constituye as la estructura cristalina. Esta situacin estructural es la que se encuentra fundamentalmente en los metales. En los materiales cermicos puede darse una situacin equivalente pero con ms de un tipo de reticulado espacial; sin embargo tambin es posible que en alguno de ellos los tomos no se encuentren ordenados en un retculo cristalino geomtrico y repetitivo sino ubicados casi aleatoriamente en el espacio formando una estructura amorfa o vtrea, es decir sin ningn orden geomtrico repetitivo, constante o concreto11. La estructura cristalina es por tanto opuesta a la estructura amorfa o vtrea. Las porcelanas dentales presentan una dualidad estructural. El feldespato, uno de los componentes mayoritarios de las porcelanas, una vez fundido con los xidos metlicos solidifica en forma vtrea o amorfa y constituyen la fase vitrificada y son por tanto vidrios desde el punto de vista estructural, mientras que el cuarzo, el segundo componente cuantitativamente importante, contribuye a formar la fase cristalina de las cermicas. En general las porcelanas feldespticas responden a la composicin bsica mencionada anteriormente. El feldespato es el compuesto principal, responsable de la formacin de la matriz vtrea formado por silicatos de aluminio combinados con metales. En sus valencias libres se combina con Na, K y Ca que a su vez actan como fundentes para ayudar a la formacin de la fase vtrea. El feldespato no existe puro como tal en la naturaleza sino que se presenta como feldespato potsico o sdico. La funcin de cada uno de ellos ya ha sido mencionada en la tabla 4. Dentro del amplio grupo de los feldespatos hay un grupo que presenta menor proporcin de slice, como la leucita (silicato de aluminio y potasio) que aparece a ciertas temperaturas durante la fusin de los feldespatos y no suele aparecer como tal mineral en la naturaleza. La presencia de leucita es uno de los sistema de incremento de la resistencia de las coronas de cermica sin metal17. Las porcelanas que contienen mucha leucita son unas dos veces ms resistentes que las que contienen cantidades menores13.

El cuarzo es el mineral ms difundido de la corteza terrestre y por tanto muy abundante en la naturaleza es transparente, incoloro, brillante y muy duro. Tiene un elevado punto de fusin, un coeficiente de dilatacin lineal muy pequeo y es muy estable qumicamente pues apenas es atacado por los cidos salvo el fluorhdrico. Sirve de estructura sobre la que los

otros compuestos pueden acoplarse dando como resultado de la unin un material ms resistente. La presencia de almina (xido de aluminio) en distintas proporciones da lugar a un aumento de la dureza y disminuye de forma importante el coeficiente de expansin trmica de la porcelana. Su forma natural de presentacin es el corindn. El caoln es el silicato hidratado de almina. Es la ms fina de las arcillas y su presencia es necesaria para el moldeamiento de la porcelana. Le confiere plasticidad y facilita la mezcla con el agua manteniendo la forma durante el secado y el horneado, lo que permite, dependiendo de la composicin, hacerse densa y resistente sin perder la forma. El mayor problema que presenta es la prdida de transparencia y el aspecto opaco lo que ha conducido a una disminucin progresiva de la proporcin en la mezcla o a la sustitucin por distintas sustancias fundentes. La tcnica dental a diferencia de otros usos de la porcelana, maneja en general formas pequeas y simples por lo que la reduccin del caoln en el total de la masa no altera de forma importante la manejabilidad o plasticidad de la masa y contribuye a mejorar la translucidez y la opacidad que es inherente a la presencia de caoln en las masas cermicas. Los distintos colores que puede adquirir la porcelana dependen de la presencia de xidos metlicos y de su concentracin de tal forma que con un mismo xido se pueden obtener distintas gamas de un color variando las proporciones del compuesto y la temperatura de coccin. En la actualidad no se realizan coronas feldespticas como tales sino que los usos actuales son como recubrimiento de otras porcelanas, generalmente con elevado contenido en almina o vitrocermicas, en un intento de combinar las mejores propiedades de resistencia con la caracterizacin esttica que las porcelanas feldespticas pueden aportar. Marcas comerciales de cermicas feldespticas son entre otras la Optec, Mirage, Vintage, IPS Clasic, Ceramco, Creation/ surprise, Vita Omega 900 y Vitadur Alpha 62.

Porcelanas aluminosas
En un intento de mejorar algunos de los ms graves problemas que presentaban las porcelanas feldespticas como su fragilidad, McLean y Hugues1 modificaron las porcelanas anteriores aadiendo un 50% en volumen de almina (xido de aluminio) fusionado en una matriz de vidrio de baja fusin, lo que constitua hasta ese momento el sistema reforzador ms eficaz, tanto ms cuanto mayor era la cantidad de almina incorporada. Los investigadores mencionados anteriormente comprobaron que mejoraba significativamente la resistencia respecto a las porcelanas convencionales hasta el punto que la porcelana aluminosa es el doble de resistente que la porcelana feldesptica1 y su mdulo de elasticidad es 50% superior al de las porcelanas tradicionales.

Se obtiene as un material compuesto, en el que el material que funde primero por tener una temperatura de fusin inferior acta como matriz mientras que el xido de aluminio, que tiene un elevado punto de fusin queda repartido por toda la masa del primero en forma de pequeas partculas dispersas10. Aunque la almina ya se utilizaba en las porcelanas de concepcin ms antigua, el cambio lo constituye no tanto la utilizacin del compuesto como el alto contenido que presentan ste tipo de porcelanas. La presencia de almina hace que el vidrio disminuya una de sus caractersticas propias, que sea menos quebradizo y disminuye el riesgo de desvitrificacin proceso que consiste en una cristalizacin de la cermica lo que la vuelve frgil y opaca por perder la estructura amorfa o vtrea. Este proceso tambin se puede producir por un elevado nmero de cocciones. Con el paso del tiempo las proporciones iniciales de almina han ido aumentando de tal forma que actualmente algunas de las cermicas ms recientes tienen muy elevadas proporciones de xidos de aluminio combinadas generalmente con vidrios cuyo objetivo es constituir ncleos de gran dureza que reemplacen las estructuras metlicas de las restauraciones metalcermica y que son recubiertas por porcelanas feldespticas convencionales10 Sin embargo, a mayor cantidad de almina la esttica disminuye de ah que se utilice en proporciones ms elevadas en ncleos y en mucha menor cantidad en material cermico destinado a la dentina y el esmalte10. Si se incorpora almina a una porcelana feldesptica por encima de un 50% se obtiene una restauracin poco esttica, mate y muy resistente motivo por el cual en el desarrollo progresivo del material se ha combinado con otras porcelanas que aportan mejores propiedades pticas para las capas ms superficiales de la restauracin dejando ste compuesto para las capas ms internas. Actualmente los ncleos de almina de alta resistencia estn perfectamente establecidos y ha conducido a las cermicas aluminosas de colado fraccionado. El material se conforma en un capa slida sobre la superficie de un molde poroso (cofia) que succiona la fase lquida por medio de fuerzas capilares. Esta cofia de almina que tiene un tamao de partcula de 0,5 a 3,5 m es recubierto con porcelana de tipo aluminosa. Tras el modelado se infunde vidrio de baja fusin de expansin trmica similar que se mezcla y difunde a travs de la almina porosa por accin capilar produciendo una estructura de composicin vitroalmina muy densa15. A pesar de su mayor resistencia, uno de los mayores problemas que presentan las cermicas aluminosas es su contraccin durante el procesamiento por calor, por lo que su ajuste marginal es ms deficiente

comparado al que se obtiene con las coronas ceramometlicas1. Por otro lado aunque se considera que las coronas alumnicas presentan un aspecto de mayor vitalidad, son muy sensibles a la tcnica por lo cual su fractura clnica es relativamente elevada (2% en restauraciones anteriores y 15% en posteriores)2. Actualmente se ha mejorado estas porcelanas buscando un menor ndice de fracturas. Es de destacar que la resistencia de las coronas cermicas no slo es imputable a la composicin del material sino que depende de otros factores tan diversos como el soporte adecuado de la preparacin, el grosor y rigidez de las cofias y de la cermica de recubrimiento, el tipo de agente cementante, las imperfecciones de la superficie que actan como desencadenantes de estrs, las microgrietas y porosidades en superficie y que afectan a los distintos tipos de porcelanas y que no se analizaran en ste artculo por escapar a los fines del mismo. Las primeras porcelanas aluminosas comercializadas (Vitadur-N, NBK 1000, etc.) todava hoy, casi 40 aos despus, siguen teniendo indicaciones a pesar de existir en el mercado porcelanas con caractersticas superiores en otros aspectos16. Las ventajas e inconvenientes que presentan las cermicas de concepcin clsica o convencional y las ms modernas se presentan de modo resumido en la tabla 5. En la tabla 6 presentamos cermicas con alto contenido en almina y la proporcin de la misma en la masa cermica.

Porcelanas de concepcin moderna, actual o vitrocermicas

El desarrollo cermico dental es actualmente imparable; surgen nuevos materiales as como innovadores mtodos de trabajar las mismas o parecidas porcelanas por lo que la composicin se explica ahora no slo por los compuestos que los integran sino ms bien por el mtodo de procesado, lo que a su vez permite comprender mejor las caractersticas de los nuevos materiales utilizados. Las nuevas tcnicas consisten en utilizar las distintas porcelanas aprovechando sus diferentes propiedades. En la tabla 7 se refleja la composicin, con las limitaciones propias que presenta ste tipo de sntesis, de algunas cermicas modernas.

En la actualidad hay varios sistemas de cermica que han satisfecho las expectativas de la profesin dental17,18 recogidas en las tablas 8 y 9 donde aparecen reseadas algunas caractersticas diferenciales entre las porcelanas vitrocermicas. Estas porcelanas se fabrican en estado vtreo, no cristalino y se convierten posteriormente al estado cristalino mediante tratamiento calrico15 . Recordemos que se denomina estructura vtrea a todo fundido que solidifica en forma amorfa, mediante redes tridimensionales cuya principal caracterstica es la falta total de simetra y donde ninguna unidad estructural se repite con intervalos regulares ni peridicos, es decir, sin seguir un patrn cristalino. Se denominan vitrocermicas porque su dureza y rigidez es similar al vidrio (fig. 5). Su variedad es enorme y su composicin muy heterognea con mezclas muy complejas de diversos materiales pero todas o casi todas presentan en distintas proporciones slice, almina, y partculas cristalizadas. El mayor problema que presentan es la necesidad de coloracin externa que no es tan natural ni tan duradera como la porcelana convencional con pigmentos dispersos en el seno del material 13 Tanto es as que para obtener la coloracin definitiva es necesario aplicar vidrio coloreado sobre su superficie.

Figura 5. Secuencia de realizacin paso a paso de una corona vitrocermica infiltrada con vidrio. a/.Aplicacin del xido de aluminio; b/.Aspecto de la cofia sinterizada; c/. Colocacin del infiltrado del vidrio; d/.Aspecto de la cofia una vez infiltrada; e/. Corona finalizada revestida mediante cermica convencional.

Aunque las caractersticas y las composiciones de algunas vitrocermicas han sido reflejadas en las tablas 7 al 9, no nos es posible evaluar las mismas propiedades en todas las cermicas revisadas pues los estudios consultados no valoran exactamente los mismos parmetros15,16. La tcnica de elaboracin tan slo se menciona pues no es objeto del presente artculo. Haremos mencin a algunos aspectos puntuales dignos de destacar de las distintas porcelanas modernas que nos parecen que presentan algn inters clnico. Ante la imposibilidad de identificar las distintas vitrocermicas por el componente mayoritario que las integra hemos optado por utilizar nombres comerciales para una mejor caracterizacin. El material vitrocermico se puede obtener por distintos mtodos de procesado, se puede fundir, colar, infiltrar y tornear y segn el mtodo o forma de trabajarlo surgen nuevas clasificaciones del material ms

reciente o actual. Haremos un somero recorrido por algunos de ellos haciendo mencin al nombre comercial de la genrica del grupo para facilitar la lectura. 1. Vitrocermicas coladas: como la DICOR y CERAPEARL En las vitrocermicas coladas, el proceso de colado es similar al que se realiza para colar metales por el mtodo de la cera perdida. En concreto la cermica Dicor es una vitrocermica colable con cristales de fluormica tretrasilcica y conversin por ceramizacin19**. Esta cermica se presenta como lingotes de vidrio con xidos de aluminio y zirconio en proporciones variables que producen el bloqueo de los cristales de mica lo que aportan al material una resistencia transversal doble a la de la porcelana convencional con propiedades de comportamiento radiogrfico y mdulo elstico parecido al del esmalte15. En las cermicas coladas Dicor la translucidez es mxima al carecer de coloracin interna por lo que su efecto de mimetismo es importante aunque tiende ligeramente al gris por la formacin de cristales de mica durante el proceso trmico; el efecto esttico se controla y es sustancialmente mejor y ms fcil de caracterizar cuando se fabrica sobre un ncleo aluminoso semiopaco y luego se recubre con cermicas de alto contenido en leucita como la Optec o la IPSEmpress 17; sin embargo la diferencia de difusin trmica o incompatibilidad del vidrio con porcelanas feldespticas aumenta la posibilidad de fracturas16. Por otro lado la contraccin, durante el proceso, es importante, en torno al 16% lo que repercute en el ajuste marginal. La Cerapearl es una vitrocermica de apatita colable que presenta una elevada resistencia pero ningn color inherente, que debe ser aplicado posteriormente16. En su composicin el xido de calcio ocupa un alto porcentaje as como el slice, el anhdrido fosfrico y el xido de magnesio. La formacin durante el procesamiento de oxiapatita que posteriormente se transforma en hidroxiapatita, ha sido implicado como uno de los motivos que la hace ser ms biocompatible que otras, por su similitud con los tejidos duros del diente. 2. Vitrocermicas inyectadas o prensadas: como CERESTORE, IPS EMPRESS, OPTEC PRENSADA, CERAPEARL colada son las de mayor contenido en leucita, especialmente la Optec y la IPS-Empress y su presentacin suele ser en lingotes de vidrio que se ablandan con calor y se inyecta la masa en un molde a partir de un patrn previo. Es coloreada posteriormente o bien se recubren con otra porcelana por sinterizado11 (fig. 6). Las propiedades fsicomecnicas de las porcelanas inyectadas son buenas, con resistencia a la flexin variable entre 180-

200 MPa, el doble que las feldespticas convencionales y resistencia a la abrasin similar o algo mayor que el diente natural13. No presentan contraccin durante el proceso bajo presin lo que le permite mltiples cocciones y su esttica es superior que la aportada por las porcelana aluminosas y similar a la conseguida con cermica infiltrada con vidrio. Adems son muy resistentes a la accin de disolventes (slo tiene accin sobre ellas el cido fluorhdrico) y la coccin al vaco mejora la resistencia a la fractura pero no evita la rotura ante impactos13. En concreto la cermica IPS-Empress es una cermica vtrea reforzada con leucita que se prensa a alta temperatura en el interior de un revestimiento con base de fosfato. Esta porcelana el desarrollo del tipo 2 con un composicin qumica a base de bisilicato de litio en elevada proporcin (60% en volumen) y ortofosfasto de litio en menor proporcin, le confiere distinta microestructura que la IPS-Empress convencional y le proporciona ventajas como un aumento de resistencia a la flexin (350 50 MPa)15. Ello ha conducido a un aumento de las indicaciones para puentes de hasta tres unidades, si bien esta indicacin debe tomarse con enorme cautela.
Figura 6. Coronas unitarias en los incisivos superiores realizadas mediante cermica vtrea reforzada con leucita (IPS-Empress).

3. Vitrocermica infiltrada con vidrio: como la IN CERAM Son las de mayor contenido de almina (85%) y por tanto las de ms elevada resistencia flexural (500-630 MPa)11,15 por lo que se pueden indicar no slo para coronas unitarias sino tambin para puentes anteriores de pequeo tamao13, si bien no hay estudios de los resultados a largo plazo. En esta cermica en el polvo sinterizado de almina, se infiltra vidrio entre las partculas de almina lo que proporciona una estructura sumamente resistente debido en parte a que los cristales de xido de aluminio muy condensados limitan la propagacin de fisuras y a que la infiltracin de vidrio elimina la porosidad residual6 (fig. 7). Precisa una tcnica muy elaborada y debido a su elevado contenido en almina (7585% para In-Ceram frente al 50% para las porcelanas aluminosas) es muy opaca, por lo que debe ser recubierta con porcelana por sinterizado para obtener las caractersticas pticas.

Figura 7. Coronas vitrocermicas infiltradas con vidrio (In-ceram). a/. Aspecto que presenta el proceso de infiltracin de vidrio en el ncleo sinterizado de almina; b/. Corona In-Ceram en diente 22.

De la In-Ceram se comercializan tres variedades denominadas: almina, espinel de xidos de aluminio y magnesio, y zirconio.

- La variedad In-Ceram almina, tiene gran contenido de almina y su contraccin de sinterizado es pequea (0,3%) lo que unido a la escasa contraccin por el tamao de partcula da lugar a estructuras predecibles con ajuste marginal aceptable, tanto en coronas unitarias como en puentes de tres elementos (25 y 58 respectivamente) 15, siendo sta una de sus principales ventajas. - In-Ceram espinel, utiliza una mezcla de xido de aluminio y magnesio cristalizado y tiene que ser trabajado en vaco. Las estructuras obtenidas son muy traslcidas, (fig. 8) pero presentan una resistencia a la flexin menor (15 al 40% menos que las de alto contenido en almina), por lo que nunca deberan utilizarse en dientes posteriores.

Figura 8. Vitrocermica infiltrada con vidrio (In-Ceram).a/. Translucidez de un ncleo de Inceram espinel respecto a In-ceram almina. Obsrvese la mayor transparencia de InCeram espinel (izquierda) que In-ceram almina (derecha).b/. Aspecto de las coronas de espinel una vez finalizadas donde se aprecia su elevado aspecto esttico

- In-Ceram zirconio est constituida por una mezcla de xido de zirconio tetragonal (33%) y almina (67%)15 lo que posibilita uno de los valores ms altos de tenacidad y elevacin de la resistencia de flexin. Todo ello trae como consecuencia un aumento de la resistencia a la propagacin de las fisuras. Los resultados son esperanzadores pero sin confirmar a largo plazo. Investigadores como McLean consideran que los valores de resistencia alcanzados con esta cermica constituyen un importante paso adelante en la historia de la cermica dental, al conjugar la esttica en sectores anteriores sin sacrificar la resistencia en posteriores. 4. Vitrocermicas talladas o torneadas: como los sistemas PROCERA ALLCERAM , CEREC, DICOR MGC, DURET, DENTICAID, CELAY, DUX Estos sistemas se utilizaron inicialmente para la fabricacin de coronas y puentes combinadas con infraestructuras de titanio recubiertas de porcelanas de baja fusin. En la actualidad las porcelanas, bien feldespticas o vitrocermicas, son talladas o torneadas, sin que se astillen o fracturen sobre bloques adecuados al tamao de la restauracin, mediante un proceso de diseo asistido por ordenador (figs. 9 y 10).
Figura 9. Sistema de diseo y fabricacin asistido por ordenador. a/.Lectura ptica del mun; b/. Informacin procesada tridimensionalmente a partir de la cual se produce el fresado del bloque cermico. Figura 10. Sistema de diseo y fabricacin asistido por ordenador. a/. Repasado del

mun obtenido a partir

del bloque cermico; b/. Cofia ajustada lista para su con otra porcelana de revestimiento.

recubrimiento

Este tipo de porcelanas constan de un ncleo de almina de alta pureza densamente sinterizado, con un contenido de xido de aluminio del 99,9%, lo que le confiere la mayor dureza entre los materiales cermicos utilizados en dentistera20,21 con la posibilidad de sustituir las cofias de metal de las coronas. El mayor problema que presentan es la contraccin entre el 15 y el 20% debido al alto contenido en almina, que se debe compensar con el aumento proporcional del tamao del mun16 La fabricacin tiende a agrietar la cermica lo que supone una debilidad considerable a nivel marginal y falta de ajuste. Otros estudios18 por el contrario ponen de manifiesto valores de ajuste marginal similares a los considerados como clnicamente aceptables. La obtencin de bloque de almina densamente sinterizada de alta pureza y tallada sobre muones previamente ampliados para compensar la contraccin posterior se produce por medios mecnicos altamente sofisticados y controlados por ordenador; se obtiene as una estructura cristalina con una media de tamao del grano de 4 y una resistencia flexural de 601 Mpa7, lo que la capacita para sustituir al metal si responde clnicamente a las buenas expectativas que apunta. La translucidez y el color azulado que presentan las cofias de Procera y otros, debe ser complementado por los ceramistas, que generalmente recubren porcelanas de baja fusin15. El color todava es un problema para este sistema pues la almina sinterizada puede variar su color dependiendo de la temperatura y es ms difcil de controlar que en las porcelanas aluminosas. Dado el auge y vertiginoso desarrollo que stos mtodos relativamente recientes estn adquiriendo, diversos parmetros, como la resistencia a la flexin biaxial, a la compresin, a la tensin, efecto del grosor de la cofia, estabilidad del color con el paso del tiempo, biocompatibilidad, fracasos clnicos a los 5 y 10 aos, etc., se han evaluado con resultados muy prometedores18.

Discusin
Entre los aspectos ms estudiados en las coronas exclusivamente cermicas un gran porcentaje de los mismos se dirige al aspecto fundamental que se desea mejorar: la resistencia. Estudios realizados durante 10 aos por McLean18 referidos a coronas totalmente cermicas que inicialmente respondan a los criterios de ajuste, esttica y resistencia fueron realizados para valorar si la resistencia de alguna de ellas se mostraba superior a otras. El criterio elegido fue el mdulo de rotura o la resistencia a la flexin en especimenes de laboratorio en

barra. Las conclusiones de este estudio pusieron de manifiesto las dificultades encontradas para evaluar la resistencia de los materiales cermicos, y se comprob que no era posible comparar los sistemas estudiados al existir una amplsima variacin en los valores medios, obtenidos en cuanto a la resistencia a la flexin, valores que se reflejan en la tabla 9. Los valores obtenidos se dan exclusivamente con fines comparativos y no responden a las variaciones encontradas entre las muestras18. Por otro lado, los valores que influyen en la resistencia de los materiales cermicos dependen de una serie de valores en cuanto a composicin y estructura difciles de controlar en los especimenes de laboratorio y que en ningn caso pueden ser extrapolados a los valores de las coronas cermicas ya sea estudiada en el laboratorio y mucho menos en la clnica. Es lgico pensar que si las barras de cermica del laboratorio no pueden ser comparadas entre s a pesar de las condiciones estndar en las que se realizan las investigaciones, mucho menos podrn ser extrapolados los valores encontrados a las coronas clnicas donde la dispersin de parmetros de diseo y realizacin son mucho mayores y ms difciles de estandarizar que las obtenidas de muestras de laboratorio. No debemos olvidar que los factores que contribuyen a aumentar la resistencia no dependen exclusivamente de la composicin de las porcelanas sino tambin la uniformidad de la reduccin dentaria, la presencia de factores oclusales favorables o adversos, la situacin de la restauracin, la naturaleza del antagonista, el medio cementante, la tcnica de laboratorio y un largo etctera contribuyen a la supervivencia de las coronas en el medio bucal 17. As creemos que los valores absolutos encontrados en las diversas investigaciones parecen menos importantes para la evaluacin de los parmetros elegidos inicialmente que los modelos que sirven de referencia, como la corona jacket aluminosa. El comportamiento de las coronas de los ncleos de almina, la vitrocermica colada (Dicor) la cermica aluminosa sin contraccin (Cerestore ), la cermica reforzada con leucita (Optec) y la porcelana de ncleo aluminoso (Hi-Ceram) son aproximadamente iguales y relativamente comparables en resistencia cuando se valora en especimenes en barra17. Similares resultados se citan cuando los estudios se realizan sobre muestras reales; as las de cermica aluminosa sin contraccin (Cerestore ), vitrocermica colada (Dicor) y las jacket de porcelanas aluminosas no muestran una resistencia inferior a la fractura sino que su

resistencia es muy similar22. Los resultados de estas investigaciones muestran que en el intervalo 90140 MPa es difcil seleccionar un sistema superior a otro, y que dado que actualmente se consiguen cermicas con resistencia la flexin muy superiores, no se deberan utilizar de manera rutinaria cermicas con valores de resistencia a la flexin <150 MPa en grupos posteriores o en prtesis parcial fija23 por el riesgo potencial de fractura que presentan. Sin embargo, estos datos no son compartidos por todos los investigadores puesto que resistencias a la flexin tan bajas como 90-140 Mpa han presentado un ndice de fracaso a los 7 aos del 2% lo que representa un ndice muy bajo y aceptable clnicamente2. Atendiendo a este criterio exclusivamente las indicaciones de cermica en grupos posteriores, sometidos, en principio a fuerzas oclusales ms elevadas, deberan, segn McLean y Seghi, estar limitados a las cermicas reforzadas y presionadas por calor (IPS-Empress, valores de 160-180 MPa)15, cermica aluminosa de colado fraccionado (In-Ceram, valores de 420-520 MPa)11,15 y coronas de almina de alta pureza densamente sinterizadas (Porcera Allceram, valores variables entre 420-600 MPa)7. Estos valores de resistencia a la flexin coinciden tambin con el contenido en almina. As la mayor resistencia debera darse y se da, en las coronas de Procera Allceram (98% de almina) In-Ceram (75-85%) y Hi-Ceram (60%)18,23. Los valores aceptables de IPS-Empress se deben a su refuerzo en leucita (17,7%) y es llamativo que otra porcelana reforzada por leucita como la Optec, en la que se esperaran valores de resistencia a la flexin similares presente cifras muy inferiores (105-120 MPa). Es posible que la resistencia del material no sea debida exclusivamente a la composicin sino que otros factores como la estructura o incluso la tcnica puedan modificar las propiedades debidas a los componentes que las integran. Por otro lado, las pruebas de fatiga indican que IPS-Empress es menos susceptible a la fatiga que la porcelana feldesptica. Sin embargo presenta una resistencia a la compresin menor que las coronas de metalcermica o las In-Ceram24. Cuando se comparan los valores de resistencia a la flexin de diversos materiales cermicos de uso actual, IPS-Empress muestra una resistencia a la fractura menor que las cermicas reforzadas con xido de aluminio25 lo que contraindica su uso en prtesis parciales fijas pero posibilita su uso en coronas unitarias. Hace unos aos, en 1992, las cermicas sin metal ms utilizadas en esa fecha fueron estudiados por Prbster27 comparndolas con las coronas de metalcermica. Prbster manifiesta que las coronas de In-Ceram posean mayor resistencia a la compresin que las IPS-Empress pero ambas eran inferiores a las coronas metalcermica. Segn este autor el comportamiento de la resistencia a la flexin y la resistencia a la fractura

son los parmetros ms relevantes para su evaluacin clnica27. En este sentido, actualmente dentro de las distintas variedades que presenta el sistema cermico In-Ceram (almina, espinel de xido de magnesio y aluminio cristalizado y zirconio) la resistencia a la flexin es significativamente superior que otros sistemas cermicos estudiados26 . Gracias a esta propiedad, sta cermica se puede emplear y ha sido empleada para realizar puentes de hasta tres unidades en la regin anterior. Sin embargo otras porcelanas con semejante resistencia como las reforzadas con leucita (IPS-Empress) pueden tambin tener idntica indicacin aunque con reservas. A pesar de la buenas expectativas que este material presenta estos datos o indicaciones tericas en funcin de la resistencia deben confirmarse a medio-largo plazo26. Para aumentar an mas la confusin respecto al parmetro de resistencia algunos estudios presentan una resistencia de las coronas InCeram hasta 2,5 veces ms resistentes que Dicor y ms de tres que las coronas feldespticas tradicionales. Sin embargo, como ya se ha comentado, las mejores propiedades mecnicas las presentan las coronas In-ceram seguidas de Hi-ceram, ya abandonada, y Dicor si bien esta ltima es muy laboriosa y presenta un costo muy elevado y poco asequible por parte de la mayora de los profesionales27. La resistencia a la flexin biaxial de Procera Allceram tambin era significativamente mayor que IPS Empress20. En referencia a los aspectos estticos, en general son muy buenos en casi todas las porcelanas, y superior en cuanto a transparencia en la Dicor e In-Ceram espinel, mxime cuando se revisten con cermicas feldespticas. Sin embargo las porcelanas ms translcidas deben colorearse superficialmente y pueden perder con el paso del tiempo su caracterizacin por desgaste lo cual supone una limitacin clnica importante a corto/medio plazo que no debe ser olvidada y que creemos ser mejorada en un futuro prximo. Aun cuando los sistemas de cermica reforzada con almina mejoran significativamente la reflexin de la luz cuando se comparan con las coronas de metalcermica, no hay que olvidar sin embargo que el xido de aluminio opaco no lo hace y por tanto disminuye la translucidez, cuando se comparan con sistemas que utilizan como refuerzo los cristales de leucita (Optec, IPS-Empress). As en los casos en lo que se necesite una buena transmisin y reflexin de la luz por requerimientos altamente estticos, donde no se precise una resistencia mxima, el empleo de una espinela de xido de magnesio y aluminio estar indicado por presentar cualidades de transiluminacin similares al

diente natural 29 (fig. 8). La biocompatibilidad junto con la esttica es otro de los parmetros ms conseguidos en estos materiales siendo muy buena en todas ellas, quiz con sobresaliente en la Cerapearl por contener compuestos que dan lugar a oxiapatita que posteriormente se transforman en hidroxiapatita altamente biocompatibles por su analoga con los tejidos calcificados del diente21. El buen ajuste marginal como uno de los factores que influye en la supervivencia o el xito clnico de las coronas a largo plazo, y dependiendo de la contraccin o distorsin durante el procesado. La Cerestore era una cermica con casi ausencia de contraccin por lo que las restauraciones mediante porcelanas Cerestore poseen ausencia de contraccin por lo que su ajuste marginal es bueno y su resistencia terica aceptable en los estudios realizados; sin embargo, prcticamente se han retirado por su elevado fracaso clnico y por el complejo y costoso proceso de elaboracin. Se podra decir que las restauraciones hechas con la porcelana InCeram son las que mejor ajuste marginal ofrecen debido a que sufren menos distorsin durante el procesado. Esto parece una contradiccin pues en su composicin tienen un alto porcentaje de almina que a priori conlleva una mayor distorsin y que se compensa aumentando proporcionalmente el tamao de los muones. En sta lnea, las coronas de ms alto contenido en almina, inicialmente se consideraban con escaso ajuste marginal como la Procera Allceram lo que podra constituir una limitacin clnica para su aplicacin. Sin embargo estudios recientes realizados por May, Razzoog y cols30contradicen los hallazgos encontrados inicialmente. No obstante, el ajuste marginal no es tan bueno como el referido para In-Ceram (25), pues se han dado cifras para las coronas de Procera Allceram de 70, valores considerados para algunos clnicos como aceptables al estar por debajo de 10020. El ajuste marginal, que en un principio se consider una de las limitaciones de las coronas obtenidas por mtodos CAD-CAM, se encuentra tambin dentro de los lmites considerados clnicamente aceptables29,30. El desgaste de los dientes antagonistas, tambin valorado como limitante en el uso clnico de restauraciones cermicas y que alcanza sus valores mximos en las feldespticas convencionales, es mnimo y similar al del diente natural en la cermica de colado como la Dicor y debera por tanto ser utilizada sta cermica cuando el antagonista as lo requiera14. La mayor abrasividad para el antagonista la presenta una cermica como la Optec HSP por su elevado contenido en leucita siendo mucho menor para la cermica Procera Allceram23. Este dato es altamente

esperanzador para el clnico ya que un menor desgaste del esmalte siempre redunda en beneficio del paciente. En la tabla 10 se presentan los distintos grados de abrasividad para los dientes antagonistas en diversos sistemas cermicos usados actualmente.

Expectativas futuras
El desarrollo de las restauraciones completamente cermicas va a continuar buscando porcelanas ms resistentes mediante nuevos procesos de elaboracin, probablemente asistidos por ordenador y potenciado su uso por el desarrollo de nuevos y mejores sistemas de adhesin o cementado lo que facilitar su empleo en la clnica. A la vista de los datos actuales creemos que el uso de cermica dental es imparable, pero que deben seguir investigndose y mejorndose algunos aspectos que, hoy por hoy, aun no son satisfactorios y que constituyen una limitacin para su uso clnico generalizado. Entre esos aspectos destacamos los siguientes: - resistencia apropiada y menor fragilidad lo que posibilitara puentes exclusivamente cermicos y de mayor nmero de piezas, as como restauraciones en cualquier lugar de la arcada; - menores grosores de coronas, que permitiran tallados ms conservadores con la estructura dentaria; - mnimo desgaste del antagonista o ausencia del mismo; - disminucin del costo, incluso en la tecnologa asistida por ordenador; - precisin de ajuste marginal; - porcelanas que se puedan trabajar en fro sin el concurso del laboratorio en la propia consulta.

Conclusiones
1. La eleccin del tipo de cermica ms conveniente dentro de los citados, depende de la situacin clnica particular de tal forma que los materiales cermicos ms resistentes deben colocarse donde tengan que soportar ms cargas y los menos en las situaciones donde la abrasin dentaria pueda ser ms conflictiva. La principal base del xito clnico son la indicaciones correctas. 2. Al no existir estudios a largo plazo deben utilizarse de forma selectiva hasta comprobar que la supervivencia clnica se mantiene en el tiempo.

3. El xito esttico, en manos de tcnicos hbiles est asegurado prcticamente con todos los sistemas estudiados. 4. El futuro ser prometedor cuando la seleccin del paciente y el material sea la apropiada y se disponga de un buen laboratorio. La mejora de sus propiedades mecnicas (tanto en resistencia como en desgaste del antagonista), el abaratamiento de los procedimientos tecnolgicos y su empleo mayoritario como material restaurador odontolgico presagian un futuro esperanzador para las restauraciones cermicas dentales libres de metal.

Agradecimientos
A la casa Vita por la cesin de las imgenes de las figuras 2, 3, 4, 5, 7a, 8 y 10 y a la casa Nobel Biocare por la cesin de la figura 9.

Bibliografa recomendada
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