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DIABETES MELLITUS: COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS Blanca Gorraiz Lpez (Urgencias HVC) Itziar Prat Cabodebilla (MIR MFYC) INTRODUCCION La Diabetes Mellitus es un conjunto de enfermedades metablicas caracterizadas por niveles elevados de glucemia en sangre (hiperglucemias) producida por ausencia total de insulina (DM tipo I) dficit parcial resistencia perifrica a la accin de la misma (DM tipo II) y que, sin tratamiento, se asocia a gran nmero de complicaciones agudas y crnicas. Los sntomas ms frecuentes son Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso. Criterios diagnsticos: -Sntomas de DM(poliuria,polidipsia,polifagia,prdida de peso)con glucemia casual >= 200 mgr/dl. -Glucemia en ayunas >= 126 mgr/dl -Glucemia a las 2h tras SOG (75 gr de glucosa) >= 200 mgr/dl -Intolerancia a la glucosa:- Glucemia en ayunas >= 110 y < 126 mgr/dl - Glucemia tras SOG >= 140 y < 200 mgr/dl Las complicaciones agudas son: - Hiperglucemia aislada - Hipoglucemia ( se trata en otro captulo) - Cetoacidosis diabtica - Coma Hiperosmolar

HIPERGLUCEMIA AISLADA DEFINICION Niveles de glucemia en sangre mayores de 200 mgr/dl sin otras alteraciones metablicas agudas. FACTORES IMPLICADOS -Diabtico conocido: mal cumplimiento del tratamiento, transgresin diettica, infecciones, corticoides -Diabtico no conocido: Debut de DM CRITERIOS DE INGRESO 1. -Glucemia > 500 mgr/dl 2. -Cetoacidosis cetonuria intensa( ms de 2+) 3. -Glucemia mayor de 300mgr/dl y descompensacin hiperosmolar 4. -Debut de DM tipo I sin control ambulatorio 5. -Vmitos no controlados imposibilidad de ingesta TRATAMIENTO 1.- En Urgencias. 500cc de S.F al 0,9% con 6UI de Insulina Actrapid i/v a pasar en 2horas. 2.-Tratamiento para el alta: DM tipo I: Aumentar la dosis habitual de Insulina un 10-20% DM tipo II: Recomendaciones dietticas y ajustar la dosis de Insulina ADO. Debut de DM:Recomendaciones dietticas, inicio de ADO (Sulfonilureas a dosis de 10 mgr/da).Si es obeso existe contraindicacin para Sulfonilureas: Metformina. Si requiere Insulina: 0,3 UI/Kg de peso en 2 dosis: 2/3 del total calculado en el desayuno y 1/3 en la cena. CETOACIDOSIS DIABETICA DEFINICION Cuadro de Hiperglucemia y Cetonemia causados por un dficit de Insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras. Es ms frecuente en DM insulinodependiente y se caracteriza por: Hiperglucemia: >300mgr/dl Acidosis metablica: PH < 7,3 y Bicarbonato en plasma < 15 meq/l y Anion GAP > 14 Deshidratacin: que produce glucosuria y diuresis osmtica Cetonuria cetonemia Hiperosmolaridad > 300

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CAUSAS 1. 2. 3. 4. Debut de DM insulinodependiente Infecciones Error de dosis dficit de Insulina Ciruga, embarazo, transgresin diettica, corticodes, ,ACV, IAM, etc

SINTOMAS Y SIGNOS SINTOMAS Poliuria, polidipsia Astenia, anorexia Nuseas, vmitos, dolor abdominal Calambres musculares Prdida de peso Somnolencia

SIGNOS Deshidratacin Hiperventilacin ( respiracin de Kussmaull) Taquicardia e hipotensin Piel caliente y seca Halitosis cetnica Disminucin del nivel de conciencia coma

ALTERACIONES BIOQUIMICAS Hiperglucemia > 300 mgr/dl : En DM I pueden estar bajos Acidosis metablica: PH < 7,3 con Anion GAP positivo > 14 y bicarbonato < 15meq/l Hipercetonemia y cetonuria Hiperosmolaridad en sangre: entre 280-330 mOsm/l Sodio bajo, Potasio finalmente disminuido, Cloro y Fsforo normales Leucocitosis con desviacin izquierda Elevacin de GOT,GPT, CPK,Amilasa,TGC en sangre Glucosuria PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Constantes y valoracin hemodinmica 2. Glucemia capilar 3. Canalizar 2 vas perifricas con suero fisiolgico al 0,9% 4. Analtica de sangre con gasometra arterial 5. Orina ( glucosuria, cetonuria) y sedimento 6. Hemocultivos y Urocultivos 7. Rx trax y ECG 8. Sondaje urinario y medir diuresis TRATAMIENTO 1 HORA

2 HORA

3 HORA Y SIGUIENTES

FLUIDOS: SSF al 0,9% 1-1,5 litros

INSULINA RAPIDA: Bolo inicial 0,15 U/KG i/v seguido de Perfusin 0,1 U/Kg/ hora i/v(50UI de Actrapid en 500cc de SSF)=1UI=10ml Si K< 3,3 no dar insulina hasta llegar a esa cifra

FLUIDOS: 250-1000ml(4-14ml/Kg/h) Si NA corregido es normal alto: SS Hiposdico 0,45%. Si NA corregido es bajo:SSF 0,9% INSULINA RAPIDA: Si glucemia no ha disminuido 5070 mg/dl en la 1h: doblar la dosis a 0,2U/Kg/h. Si glucemia ha

FLUIDOS: Si glucemia >250 mgr/dl: como en la 2h Si glucemia <250MGR/DL:dar S.Glucosado al 5% a 250ml/h INSULINA RAPIDA: Si glucemia >250mgr/dl. Igual que en la 2hora Si glucemia <250 mg/dl: disminuir la perfusin a 0,050,1U/KG/H

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POTASIO(asegurar diuresis) Si K >5: no administrar Si K <3,3:Dar 40 mEq en una H Si K >3,3 y <5: dar 20-30 mEq en cada litro. Repetir medicin cada hora BICARBONATO Si PH>7: no administrar Si PH = 6,9-7: Dar 300 ml 1/6M en 1 hora Si PH < 6,9: Dar 500 ml 1/6 M en 2 h. Repetir cada 2h hasta que PH=7

disminuido: seguir 0,1U/Kg/h POTASIO: Igual que en la 1 hora

POTASIO: Igual que en la 1 h hasta que se aporte via horal

BICARBONATO Igual que en la 1 hora

BICARBONATO: Igual que en la 1 hora

RESOLUCION: Glucosa<200mg/dl, bicarbonato>18mEq/l y PH > 7,3 Si est en dieta absoluta: continuar con fluidos e insulina en perfusin Si comienza dieta oral: Utilizar Insulina rpida-intermedia con la perfusin de Insulina A partir de la 4 hora: hacer las mediciones cada 2-4h En ancianos y pacientes de riesgo: administrar HBPM a dosis profilctica Si la causa es una infeccin: utilizar antibiticos de amplio espectro Complicaciones: Hipoglucemia, Hipopotasemia,Hiperglucemia,edema cerebral Siempre hay que ingresar a estos pacientes ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR( EHH) Cuadro ms frecuente en DM-II caracterizado por: 1. Hiperglucemia > 600 mgr/dl 2. Hiperosmolaridad plasmtica> 350 mOsm/Kg 3. Ausencia de cuerpos cetnicos en sangre: PH > 7,30 y Anion GAP normal 4. Alteraciones neurolgicas y nivel de conciencia variables CAUSAS Debut de DM-II Deshidratacin-Diurticos Frmacos( corticoides) Enfermedades intercurrentes ( infecciones, IAM, ACV) Abandono del tratamiento con ADO CLINICA DM-II previa Poliuria, polidipsia, polifagia Distermia Deshidratacin Anorexia, nuseas, vmitos Taquicardia, hipotensin Alteracin de la conciencia Acidosis lctica que provoca I.renal Aumento del riesgo de trombosis venosas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Constantes Glucemia capilar Canalizar 2 vas perifricas con SSF al 0,9% Hemograma, bioqumica, sedimento urinario Sondaje vesical y control de diuresis ECG, Rx trax Hemocultivos y urocultivos

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TRATAMIENTO 1 HORA

2 HORA

3 HORA Y SIGUIENTES

FLUIDOS: SSF al 0,9% 1-1,5 litros

INSULINA RAPIDA: Bolo inicial 0,15 U/KG i/v seguido de Perfusin 0,1 U/Kg/ hora i/v(50UI de Actrapid en 500cc de SSF)=1UI=10ml Si K< 3,3 no dar insulina hasta llegar a esa cifra

POTASIO(asegurar diuresis) POTASIO: Si K >5: no administrar Igual que en la 1 h hasta Si K <3,3:Dar 40 mEq en una H que se aporte via oral Si K >3,3 y <5: dar 20-30 mEq en cada litro. Repetir medicin cada hora En ancianos y pacientes de riesgo, administrar HBPM a dosis profilcticas Es un cuadro de ingreso hospitalario Todo paciente en coma debe ser valorado por UCI A partir de la 4 hora, los controles se pueden hacer cada 2-4h Si la causa es una infeccin: aadir antibiticos de amplio espectro Complicaciones: Hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia y edema cerebral. Bibliografa: 1. Julian Jimnez A. Hiperglucemias.Hipoglucemias.El diabetico en Urgencias.Manual de protocolos y actuacin en Urgencias.Complejo hospitalario de Toledo.Ed 2003.p 531538 2. Guias de diagnostico y tratamiento de la Diabetes Mellitas.Grupo de la DM de la SEMFYC.Marzo 2001. 3. DIAGNOSTICO.Complicaciones agudas de la diabetes Mellitus.Vol 39,N2,Marzo-abril 2000 4. Protocolos de tratamiento de las complicaciones de la DM. Txema Arraiza. Hospital virgen del camino.Urgencias.Nov-2003 (2 edicin) 5. Rita K.Cydulka y Jonathan Siff.Diabetes mellitus y transtornos de la homeostasis de la glucosa. ROSSEN.Tercera parte.Medicina y Ciruga.Seccin XI.Metabolismo y endocrinologa.Pag1744-1760. 6. htpp://escuela.med.puc.cl/.Nutricin.Complicaciones agudas de la diabetes mellitus. 7. htpp://www.cdc.gov/

FLUIDOS: 250-1000ml(4-14ml/Kg/h) Si NA corregido es normal alto: SS Hiposdico 0,45%. Si NA corregido es bajo:SSF 0,9% INSULINA RAPIDA: Si glucemia no ha disminuido 5070 mg/dl en la 1h: doblar la dosis a 0,2U/Kg/h. Si glucemia ha disminuido: seguir 0,1U/Kg/h POTASIO: Igual que en la 1 hora

FLUIDOS: Si glucemia >300mgr/dl: como en la 2h Si glucemia <300mgr/dl:dar S.Glucosado al 5% a 250ml/h INSULINA RAPIDA: Si glucemia >300mgr/dl. Igual que en la 2hora Si glucemia <300 mg/dl: disminuir la perfusin a 0,050,1U/KG/H

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