REFERAT VIDEONYSTAGMOGRAPHY Pembimbing: Dr. Asnominanda, Sp.

THT-KL

Disusun oleh : Muhammad Sjahrir 030.05.152

Kepaniteraan Klinik Telinga Hidung Tenggorok RSPAU Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 5 Juli 7 Agustus 2010 Jakarta

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat berjudul Videonystagmography. Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Telinga Hidung dan Tenggorok Rumah Sakit Pusat Angkatan Udara. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Asnominanda, Sp.THT-KL selaku dokter pembimbing dan rekan-rekan koass yang ikut membantu memberikan dorongan semangat serta moril. Tidak lupa pula penulis ingin mengucapakan terima kasih kepada Dr. Hari Haksono, Sp.THT dan Dr. B.Munar, Sp.THT yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan referat

videonystagmography ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Telinga Hidung Tenggorok khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, 29 Juli 2010

Penulis DAFTAR ISI

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan Manfaat videonystagmography Macam-macam pemeriksaan BAB II Dasar-dasar videonystagmography BAB III Persiapan pemeriksaan videonystagmography Perlengkapan dan persiapan Pemeriksaan fisik BAB IV Pemeriksaan viedonystagmography Video Adjusment Calibration Saccade Test Tracking test 11 Optokinetic test Gaze test Static Position Test Dynamic position test (Dix-hallpike) Bithermal Caloric Test Daftar Pustaka

1 2 3 3 3 5 8 8 9 10 10 10 10

11 12 12 13 13 15

BAB I PENDAHULUAN Videonystagmography (VNG) adalah alat yang dapat merekam pergerakan bola mata dalam hal ini adalah nystagmus kedalam bentuk grafik sehingga dapat dianalisa guna menghasilkan suatu diagnosa. Videonystagmography adalah salah satu dari beberapa alat yang tersedia yang dapat mengukur pergerakan bola mata, alat yang lain adalah electronystagmography (ENG)2. A. Manfaat Videonystagmography (VNG) bermanfaat untuk1: 1. Untuk menunjang diagnosa seperti: a. Kerusakan unilateral atau bilateral fungsi vestibular b. Mengkonfirmasi Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) terdeteksi dengan c. Mendeteksi kelainan pada sentral yang tidak pemeriksaan fisik biasa. 2. Menentukan pemeriksaan penunjang tambahan lainnya. 3. Sebagai evaluasi pre-operasi Acoustic neuroma, cochlear implants 4. Mendeteksi kelainan pada 50% pasien yang mengalami dizziness B. Macam-macam pemeriksaan Pemeriksaan VNG terdiri dari beberapa pemeriksaan standar dan pemeriksaan tambahan, pemeriksaan utama terdiri dari2: 1. Saccade test 2. Tracking test 3. Optokinetik test 4. Gaze test 5. Position test: 4

a. Static (Positional) b. Dynamic (Dix-Hallpike) 6. Bithermal caloric test Pemeriksaan tambahan terdiri dari: 1. Ice water caloric test 2. Pressure (fistula) test 3. Head shaking test Pada makalah ini penulis membatasi pembahasan pada pemeriksaan utama. Berdasarkan macam pemeriksaan tersebut dapat di klasifikasikan berdasarkan fungsi, yaitu5,7: 1. Tes untuk fungsi okulomotor (dengan fiksasi) Saccade, tracking, optokinetik dan gaze (dengan fiksasi) 2. Tes untuk fungsi vestibular (tanpa fiksasi) Caloric, static position, gaze (tanpa fiksasi) 3. Tes untuk etiologi yang spesifik Dix-hallpike manuver (dynamic position), pressure (fistula)

BAB II DASAR-DASAR VIDEONYSTAGMOGRAPHY Pergerakan bola mata yang terdeteksi dalam bentuk grafik pada VNG merupakan fenomena yang ditangkap sebagai refleksi dari sistem labirin atau sistem vestibular. Pada kenyataannya belum ada alat yang dapat meninjau dan mendeteksi secara langsung pada sistem organ labirin atau sistem organ vestibular sehingga para ahli menciptakan alat ini. Secara umum sistem vestibularis membentuk respon motorik sekunder yang terdiri dari1: 1. Postural movements Vestibulo-spinal reflex 2. Eye movements Vestibulo-ocular reflex Skema pergerakan bola mata (Vestibulo-ocular reflex) LABIRIN (peripheral vestibular) NUCLEUS VESTIBULAR (central vestibular) JALUR OKULOMOTOR (CNS) OTOT EXTRAOKULAR PERGERAKAN BOLA MATA Vestibulo-ocular reflex berfungsi mempertahankan penglihatan dengan cara mengatur pergerakan bola mata pada pergerakan kepala secara otomatis. Videonystagmography (VNG) menggunakan alat yang dipasang didepan mata (goggle), mempunyai kamera sinar inframerah yang dapat merekam pergerakan bola mata. Sinar inframerah ini mendeteksi pergerakan bola mata melalui pupli dan terhubung dengan komputer dalam bentuk video. Melalui video ini pergerakan bola mata diterjemahkan dalam bentuk grafik sehingga dapat dianalisa untuk mendapatkan diagnosa yang lebih akurat. Kualitas video yang dihasilkan bergantung pada focus, brightness, contrast dan camera6.

Perbandingan

antara VNG

videonystagmography

(VNG) ENG

dengan

electronystagmography (ENG)3 Resolusi Sekitar 0,1 Mendeteksi pergerakan sampai 0,5o Dapat mengukur horizontal dan vertikal sampai torsional Tidak ada beda antara horizontal dan vertikal Range of eye position Sampling frequency Kendala dalam pemeriksaan Horizontal mencapai 30 Verikal hanya 20o 60 Hz Sulit untuk memeriksa pasien dengan bulu mata lebat atau pupil yang besar. Beberapa pasien tidak Perbedaan yang paling mencolok menyukai memakai goggle Memvisualisasikan pergerakan bola mata secara langsung secara digital tanpa menggunakan elektroda
o o

Sekitar 1 Mendeteksi pergerakan 2-3o Dapat mengukur horizontal dan vertikal tetapi tidak dapat mendeteksi torsional Vertikal lebih sering tidak beraturan dan dipengaruhi oleh kedipan mata Horizontal dan Vertikal sama besar yaitu 30o Dapat mencapai 240 Hz Tidak bisa memeriksa pada pasien yang tidak memiliki corneoretinal potensial Beberapa pasien mengalami reaksi kulit dengan elektroda Mengukur pergerakan bola mata secara tidak langsung dengan menggunakan corneo-retinal potensial dari permukaan elektroda untuk menentukan

Pergerakan bola mata

Terminology

posisi bola mata With fixation (with vision) Eyes open (in light) Without fixation (without Eyes closed (in dark) vision)

Nystagmus dapat dibagi menjadi beberapa klasifikasi, terdiri dari4: 7

1. Fisiologis rotation/caloric induced, optokinetik, end point 2. Patologis (perifer vestibular/central) Spontaneous, gaze-evoked, positional 3. Kongenital Selain itu terdapat kalisifikasi lain yaitu: 1. Berdasarkan arah: Horizontal, vertikal, torsional dan kombinasi. 2. Berdasarkan bentuk: Jerk nystagmus, pendular nystagmus. 3. Berdasarkan fiksasi: Nystagmus present only with fixation, without fixation dan kombinasi. 4. Berdasarkan derajat keparahan: First degree nystagmus, second degree nystagmus, third degree nystagmus. 5. Vestibular nystagmus: a. Fisiologis b. Patologis 6. Central nystagmus efek fiksasi (horizontal, vertical, torsional)

BAB III

PERSIAPAN PEMERIKSAAN VIDEONYSTAGMOGRAPHY A. Perlengkapan dan Persiapan Perlengkapan yang digunakan dalam proses perekaman VNG terdiri dari: 1. Infrared goggle 2. Light bar 3. Prosesor dan monitor (software) 4. Printer untuk mencetak hasil Pemeriksaan VNG membutuhkan persiapan yang harus dijalankan oleh pasien, hal ini akan berpengaruh pada hasil pemeriksaan dan analisa. Pasien harus menjalankan instruksi yang diberitahu oleh dokter atau perawat sebelum menjalankan pemeriksaan VNG. Pasien yang tidak patuh atas saran-saran tersebut dapat memperoleh hasil yang tidak akurat seperti negatif palsu ataupun positif palsu. Instruksi pasien sebelum melakukan pemeriksaan VNG terdiri dari4: 1. Obat-obatan pasien dapat tetap meminum obat-obatan seperti obat jantung, hipertensi, diabetes, kejang dan lain-lain. Pasien harus menghentikan konsumsi obat sedatif, transquilizers, vestibular suppressants dan obat-obatan lain yang mempengaruhi sistem saraf pusat paling lambat 48 jam sebelum pemeriksaan. 2. Alkohol Pasien harus menghentikan konsumsi alkohol paling lambat 48 jam sebelum pemeriksaan. 3. Tidak dianjurkan memakai make-up disekitar mata. 4. Tidak dianjurkan untuk makan sejak 2 jam sebelum pemeriksaan. 5. Dianjurkan untuk mengenakan pakaian yang nyaman. Komunikasi yang baik sangat diperlukan dalam pemeriksaan VNG. Penjelasan mengenai proses pemeriksaan harus diberikan secara lengkap mulai dari persiapan sampai kemungkinan-kemungkinan yang terjadi selama proses pemeriksaan. Pastikan instruksi-instruksi yang sudah diberitahu sebelumnya sudah dijalankan oleh pasien seperti obat-obatan dan alkohol.

Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien juga perlu ditanyakan seperti:

1. Masalah kardiovaskular 2. Gangguan pendengaran yang berat 3. Gangguan penglihatan yang berat 4. Gangguan tumbuh kembang 5. Riwayat kejang-kejang 6. Riwayat operasi telinga 7. Riwayat terjadinya vertigo akibat perubahan posisi 8. Riwayat trauma kepala B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik sederhana pada telinga dan pergerakan bola mata sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan telinga yang dilakukan seperti melihat keadaan membran timpani dan liang telinga dengan menggunakan otoskop. Pemeriksaan fisik pada mata yang dilakukan seperti pemeriksaan pergerakan bola mata sekaligus melihat adanya nistagmus, strabismus ataupun kelainan lain yang berhubungan dengan pergerakan bola mata.

BAB IV

10

PEMERIKSAAN VIDEONYSTAGMOGRAPHY A. Video Adjusment Sebelum melakukan sesi pemeriksaan, perlu dilakukan beberapa pengaturan seperti pengaturan posisi kamera dan mirror. Posisi mata harus berada pada ditengahtengah pada layar monitor. Pengaturan lain yang penting adalah focus, brightness dan contrast untuk mendapatkan video yang jelas setelah itu atur batas pupil sampai terlihat biru penuh menutupi seluruh pupil jangan sampai ada gambaran biru lain selain pada pupil. Minta pasien untuk menggerakan bola mata ke semua arah dan pastikan tidak ada lagi warna biru selain pada pupil. B. Calibration Proses calibration adalah untuk mengkalkulasi faktor konversi antara parameter yang terdapat pada goggle dengan pergerakan bola mata. Pada alat videonystagmography (VNG) kamera inframerah pada goggle akan mengkonversi pergerakan bola mata kedalam bentuk sistem koordinat, hal ini bergantung pada jarak kamera dengan bola mata (pupil). Proses calibration dapat memberikan hasil error. Faktor yang mempengaruhi adalah pasien yang kurang kooperatif dan jarak yang tidak tepat antara pasien dengan light bar, hasil error ini dapat di konfirmasi pada tes saccade dan tracking. C. Saccade Test Saccade tes bertujuan untuk memeriksa kemampuan pergerakan cepat pada mata pasien. Tes ini merekam pergerakan mata saat melihat lampu target yang berpindah pindah pada light bar yang bergerak secara horizontal dan acak. Tes ini dilakukan 1,5 menit sampai 2 menit. Pasien diberitahu agar tidak mengantisipasi datangnya lampu target dan tidak menggerakan kepalanya.

Pada analisis data didapatkan:

11

1. Normal saccade 2. Saccadic slowing kelainan pada sentral seperti batang otak, ganglia basalis, serebelum atau pada peripheral oculomotor nerves dan otot. 3. Delayed saccade kelainan pada sentral pada area frontoparietal frontal atau ganglia basalis. Dapat terjadi pada pengaruh obat, kurang konsentrasi, dan kurang tajam penglihatan. 4. Dysmetria kelainan pada sentral pada cerebellar flocculus (hypometria) atau pada cerebellar vermis (hypermetria) 5. Lateropulsion kelainan pada sentral (lateral medulla atau cerebellum) 6. Flutter kelainan pada sentral (batang otak atau serebelum) D. Tracking test Tracking test bertujuan untuk mengevaluasi smooth pursuit pathways dengan melihat kemampuan pergerakan bola mata slow foveal tracking. Tes ini merekam pergerakan bola mata saat pasien mengikuti pergerakan lampu target yang bergerak secara horzontal ke kanan dan ke kiri, diawalai dengan pergerakan lampu target lambat semakin lama semakin cepat. Pasien diberitahu agar tidak menggerakan kepalanya. Analisis data didapatkan: 1. Normal tracking 2. Defective pursuit a. Bilateral/simetris kelainan pada sentral (koteks, ganglia basalis, serebelar) b. Unilateral/asimetris kelainan pada hemisfer serebelum, batang otak atau prieto-occipital regio. E. Optokinetic test Optokinetic test merekam pergerakan bola mata saat pasien melihat lampu target yang bergerak dari kiri ke kanan pada kecepatan 20o/sec dinaikan 30o/sec sampai 40o/sec lalu berbalik dari kanan ke kiri. Beritahu pasien agar tidak menggerakan kepala. Analisis data dilakukan dengan membuat rata-rata antara 3 slow phase velocity (SPV) dari 12

gelombang nistagmus dari setiap arah. Optokinetic test dikatakan normal jika penghitungan rata-rata >75% dari target kecepatan pada setiap arah. Perbedaaan antara optokinetik dengan tracking test adalah optokinetik test berasal dari stimulasi retina sedangkan tracking test berasal dari stimulasi fovea. F. Gaze test Gaze test bertujuan untuk memeriksa kemampuan pasien dalam mempertahankan pandangan terhadap satu titik arah. Tes ini merekam pergerakan mata saat mata pasien terfiksasi pada satu titik. Titik-titik tersebut adalah tengah, 25-30o kanan, 25-30o kiri, 2530o atas dan 25-30o kearah bawah. Waktu yang dibutuhkan adalah 20 menit pada setiap arah. Gelombang nystagmus harus dianalisa: 1. Arah horizontal, vertikal, oblik, torsional tentukan fase cepat atau fase lambat. 2. Efek dari fiksasi 3. Intensitas Slow phase velocity (SPV) 4. Latency dan durasi jika ada transient nistagmus Lokasi kelainan pada hasil analisa dapat pada sentral (serebelum, batang otak). G. Static Position Test Static position test bertujuan untuk memeriksa kemampuan pasien untuk mempertahankan pandangan mata pada berbagai posisi kepala dan merekam pergerakan bola mata tersebut. Pergerakan kepala minimal 4 posisi (sitting, supine, right ear down, left ear down, body right, body left). Perekaman gerakan bola mata dilakukan dengan fiksasi dan tanpa fiksasi. Perekaman dilakukan minimal 20 detik. Jika pada analisis terdapat nistagmus maka harus diteliti dengan seksama (arah, efek dari fiksasi, intensitas, latency dan durasi). kelainan yang terjadi dapat pada sentral sampai tidak dapat ditentukan lokasinya.

13

H. Dynamic position test (Dix-hallpike) Dynamic position test bertujuan untuk melihat adanya transient nystagmus yang diprovokasi oleh pergerakan kepala ke posisi yang kurang nyaman (critical position). Pasien harus diberitahu tentang prosedur pemeriksaan. Pemeriksaan dimulai dari posisi duduk dengan kepala 45o menoleh kekiri atau kekanan lalu berubah posisi secara cepat menajadi posisi supinasi dengan kepala tergantung dibelakang. Setelah itu observasi pergerakan bola mata pasien dengan VNG. Setelah nystagmus menghilang kembalikan posisi pasien keposisi semula. Tes ini tidak boleh dilakukan pada keadaan: 1. Kelainan pada leher dan tulang belakang yang berat 2. Stenosis arteri karotis yang berat 3. Batasan mobilitas akibat fraktur, dislokasi. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) terdeteksi pada saat terjadi transien nistagmus beberapa detik pada saat critical position. Prevalensinya sekitar 25% dari pasien yang mengeluh pusing dan terjadi lebih sering pada orang usia tua dengan rekurensi yang tinggi. Penyebab dari BPPV adalah idopatik, trauma, penyakit telinga dalam. Mekanisme dari BPPV adalah adanya partikel canalitiasis yang mengapung di dalam canalis dan partikel cupulolitiasis pada cupula. Canalis yang terlibat dapat posterior, anterior dan lateral. Terapinya dapat dilakukan canalith repositioning therapy. I. Bithermal Caloric Test Tes ini bertujuan untuk membandingkan respon yang ditimbulkan pada telinga kanan dan kiri. Tes ini sangat berguna untuk mendeteksi unilateral vestibular abnoramities. Hal mendasar dalam melakukan tes kalori ini adalah telinga kanan dan kiri harus dapat perlakuan yang sama kuat (tempratur, volume, durasi). proses pelaksanaan tes yaitu, tempatkan pasien dalam posisi supinasi dengan kepala fleksi 30o. Posisi ini membuat kanalis semisirkularis dalam posisi vertikal. Semprotkan air 250cc selama 30 detik dengan suhu 44o/30o 7oC. Contoh, pertama pada telinga kanan dengan air hangat lalu telinga kiri dengan air hangat setelah itu air dingin pada telinga kanan setelah itu telinga kiri.

14

Analisa data dilakukan dengan rumus unilateral weakness (UW) yaitu: Total RE Total LE UW% = Total RE + Total LE (RC RW) (LW LC) = (RC RW) + (LW LC) Jika didapatkan angka >25% maka dapat dikatakan abnormal. Unilateral weakness mengarah pada peripheral vestibular lession. x 100 x 100

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Baloh, RW, Honrubia, V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. FA Davis, Philadelphia, 1990 2. Desmond, A. Vestibular Function: Evaluation and Treatment. New York: Thieme, 2004 3. Goebel, JA. Practical Management of the Dizzy Pateient. Lippincott Williams & Wilkins Publisher, Philadelphia, 2001. 4. Jacobson, GP, Shepard, NT. Balance Function Assessment and Management. Plural Publishing, San Diego, 2008. 5. Vestibular [online]. Available from URL: www.vestibular.org accessed on july 27th 2010 6. Earinfosite [online]. Available from URL: www.earinfosite.org accessed on 27th 2010 7. Fetter, M. Assessing Vestibular Function: Which Test, When? J Neurol. Vol.247, no.5 (2000 May)

16