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Proceedings of the Congreso Ecuatoriano de Especialidades Veterinarias CEEV 2011 Nov. 15-17, 2011 Quito, Ecuador

Reprinted in IVIS with the permission of CEEV

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Hasta dnde llegar con el insuficiente renal crnico terminal?

Julio Lopez, DVM California Animal Hospital Los Angeles, CA, USA

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Insuficiencia Renal Crnico

Generalidades y Objetivos de el Tratamiento

Fases de la nefropata crnica

Tratamientos especificos

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Generalidades
Especifico para la causa
Si se puede identificar

Tratamientos de prevencin Tratamiento de las complicaciones Tratamientos para reducir la progresin

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Cosas Para Pensar

Cual es la meta Es seguro Es Eficaz y cuanto beneficio tiene Puede cumplirlo el dueo y habr satisfaccin Afectara la relacin de el dueo y su mascota Tiene Que haber un blanace

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Objetivos
Mejorar los signos clnicos de la uremia
Aumento en la actividad y el apetito Reducir los vmitos y crisis urmica

Reducir los trastornos asociados al exceso o la perdida de

electrolitos, vitaminas y minerales

Nutricin de apoyo adecuado

Complementos segn las necesidades El tratamiento debe de ser individualizado Mejorar la calidad de vida

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Fases de la nefropata crnica

Clasificacin por el International Renal Interest Society
http://www.iris-kidney.com/

Cuatro faces
Se asignan basando la magnitud de insuficiencia
nivel de la creatinina
Dos o mas medidas durante varias semanas en ayunas y en un
paciente buen hidratado

Subclasificacin
Proteinuria Hipertensin

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Fases de la nefropata crnica

http://www.iris-kidney.com/

Ayuda a evaluar y justificar la intervencin teraputica

Fases 1 2 3 4 No Azoemia Leve Moderado Grave

Creatinina Perro < 1.4 1.4 2.0 2.1 5.0 > 5.0

mg/dl Gato < 1.6 1.6 2.8 2.9 5.0 > 5.0

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Dieta para los riones

Evidencia fuerte
Perros en faces 3 y 4
Creatinina > 2 mg/dl Gatos en faces 2.5, 3 , 4

Prevenir o Retrasar
Uremia por 72 % Muerte por complicaciones 69%

Perros que consumieron la dieta vivieron 594 dias a comparacion

a 188 dias en los que no

Gatos
Un estudio indico supervivencia comparable en los dos grupos Otro estudio no aleatorizado 633 das a comparacin de 264

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Protenas y la dieta
Fases 3 y 4 Reduccin de protenas mejora los signos clnicos de
uremia La cantidad ideal no se sabe Se ha cuestionado en pacientes sin signos clnicos

Se puede usar el BUN como marcador Pueda ser que la NC progrese mas despacio si se empieza
la restriccin temprano

Las pruebas no pueden apoyar una recomendacin a favor

o en contra de la restriccin de protenas en fase 2

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Nutricin
La malnutricin es una causa principal de morbilidad y
mortalidad en fases 3 y 4

Consumo de las caloras necesarias

mantener la condicin de cuerpo 4/5 de 9

Buscar otras razones por la anorexia

Problema de dientes, gastritis por uremia, estomatitis,
acidosis metablica

Sonda esofagostomia o gastrostomia?

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Signos Gastrointestinales
Signos clinicos

Anorexia Nausea/Vmitos Estomatitis Hemorragia gastrointestinal Diarrea

Tratamiento en Fases 3 y 4
Evidencia dbil

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cidos grasos poliinsaturados omega 3

En las fases 2 4 En la fase 1 si hay proteinuria No se sabe
Cantidad ideal Proporcin de Omega 3 a 6

La evidencia esta mejor en perros que en gatos

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cidos grasos poliinsaturados omega 3

Beneficios posibles

Reduccin de Mortalidad Mejora la funcin renal Reduccin de lesiones renales Reduccin de proteinuria Reduccin de colesterol Suprimir la inflamacin y coagulacin Reduccin de la presin arterial Efectos antioxidantes

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Reduccin de Fosfato
El equilibrio es resultado de lo que se ingesta y la
excrecin renal La protenas son una fuente principal del fosforo

Limitar la retencin de fosforo para prevenir la

hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario Puede causar mineralizacin renal

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Reduccin de Fosfato
En las fases 2 4 cuando hay hiperpotasemia
Mantener nivel a
Fase 2 < 4.5 mg/dL Fase 3 < 5 mg/dL Fase 4 < 6 mg/dL

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Reduccin de Fosfato
Primero Restaurar la hidratacin y corregir la
hiperfosfatemia prerenal

Segundo control diettico

Esto puede ser suficiente en las fases 2 y 3

Tercero aadir quelantes del fosforo

Fases 3 y 4

La administracin de calcitriol
Cuando el control de fosforo es insuficiente para
normalizar PTH

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Reduccin de Fosfato
Evidencia para uso de dieta restringida de fosforo
Moderada para perros Dbil para gatos

Evidencia para uso de Quelantes del fosforo intestinal

Debil en perros y gatos No hay estudios

En los perros se ha demostrado que restringir el

fosforo aumenta la supervivencia hace mas lento el deterioro de la funcin renal

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Reduccin de Fosfato
Quelantes del fosforo intestinal

Se usan junto con la dieta El hiperparatiroidismo puede surgir antes de que las
concentraciones de fosforo superen los limites normales

Varias semanas para reducir el fosforo

Hay fosforo almacenado en el cuerpo

Son basados en aluminio o calcio

Se pueden usar alternando entre ambos tipos pero nunca
administrar juntos

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Reduccin de Fosfato
Se prefieren los de aluminio
eficaces, baratos y tienen pocos efectos adversos

Dosis inicial de quelantes basados en aluminio de 30100 mg/kg/dia

Estn disponibles sin receta en liquido o capsula como

anticidos

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Reduccin de Fosfato
Los frmacos basados en calcio pueden producir una
hipercalcemia especialmente si se administran con calcitriol/vit D es importante vigilar las concentraciones sricas de
calcio

Acetato clcico 60-90 mg/kg/dia Carbonato clcico 90-150 mg/kg/dia

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Reduccin de Fosfato
Polmero catinico del clorhidrato de sevelamer

No provoca hipercalcemia ni absorcin de aluminio Es mas caro Posibilidad que produzca deficiencia de vitamina D, E,
K, acido flico y hemorragia

Hay poca informacin sobre la seguridad, dosis y

eficacia en los perros y gatos

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Potasio
Mantener a nivel de 3.5 a 5.5 mEq/L
Tratamiento esta indicado en cualquier fase Meta de terapia es arriba de 4 mEq/L Evidencia debil

Hipopotasemia frecuente entre los gatos

El antihipertensivo amlodapino puede estimularlo

Polimiopatia
debilidad muscular generalizada y ventroflexion cervical

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Hipopotasemia
Complemento oral de potasio

Sales de citrato
Tambin es tratamiento alcalinizante 40-60 mg/kg por da en 2 o 3 dosis

gluconato (2-6 meq por dia)

Polvo, gel

No hay justificacin para el uso preventivo

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Hiperpotasemia
En la fase 4 Reducir el potasio de la dieta Reducir inhibidores de la ECA

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Acidosis metablica
Acidosis metablica

Tratamiento alcanizante para mejorar signos de acidosis

urmica anorexia, letargo, nauseas, vmitos, debilidad muscular,
perdida de peso

Reducir los efectos catablicos Mejorar la capacidad para adaptarse a la sobrecarga acida
diarrea, deshidratacin o acidosis respiratoria

Mejorar la contractilidad del miocardio y vasoconstriccin

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Acidosis metablica
Indicado en fases 1 4
Bicarbonato < 18 mEq/L Evidencia debil

Intervencin oral Intervencin parenteral

Bicarbonato <15 mmol/l y pH < 7.1

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Acidosis metablica
Dieta Bicarbonato sdico
8-12 mg/kg cada 8-12 horas desagradable, pero existe en comprimidos

Citrato de potsico
40-60 mg/kg cada 8-12 horas

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Deshidratacin
Equilibrio de lquidos se mantiene por la polidipsia
Con tiempo, el consumo de agua no es suficiente Se nota mas en gatos

Perdidas de lquidos GI agudos provocan

deshidratacin

Perdida de volumen provocan hipoperfusion renal y

azoemia prerrenal pueden exacerbar la NC hiperfosfatemia y hiperpotasemia, acidosis metablica y
crisis urmica

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Deshidratacin
No todos necesitan sueroterapia
Pocos perros, mas gatos

Episodios recurrentes son candidatos para

sueroterapia subcutnea en casa

Mejora el apetito y la actividad Reduce el extrenimiento

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Deshidratacin
Fases 2 4
Evidencia dbil

Intravenoso si es grave Subcutnea

50-150 ml Una a dos veces a la semana o diario

Observen para disnea por derrame pleural Se puede aadir hasta 30 meq/L de cloruro potsico Sonda esofagostomia o gastrostomia?

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Hipertensin arterial
La causa reconocida mas frecuente es NC Causa
Reduccin en funcin renal y empeora las lesiones Elevacin en proteinuria Elevacin en la mortalidad en perros
Fase 3 y 4

Complicaciones

renales oculares neurolgicas cardiacas

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Hipertensin arterial
Urgencia
presin arterial sistlica > 200 mm Hg lesiones relacionadas a la hipertensin

Consideracin
presin > 160 mm Hg
En fases 2 4 Evidencia moderada en gatos y dbil en perros

Objetivos
Reducir la presin < 160 mm Hg

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Hipertensin arterial
Frmacos inhibidores de la ECA

enalapril y benacepril Se prefiere en los perros Inhibidores de ECA provocan una reduccin pequea Efectos nefroprotectores por alteracin beneficiosa de la hemodinmica intraglomerular la proteinuria efectos profibroticos del sistema renina angiotensina
intrarrenal

0.5 mg/kg/dia

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Hipertensin arterial
antagonistas de calcio
amlodipino

En gatos

Los inhibidores de la ECA no son siempre eficaces Se prefiere en gatos usar la amlodipina Eficaz, rpido, pocos efectos adversos 0.625mg < 4 kg y 1.25 mg > 4 kg una vez al da

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Proteinuria
Fases 1 4
Evidencia debil Proteinuria empeora la NC

Empezar tratamiento
UPC > 2.0 en fase 1 UPC > 0.5 en fase 2 4

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Anemia
Minimizar la hemorragia yatrogena
Mas frecuente en gatos y perros pequeos

Hemorragia digestiva
Sin signos clnicos ni melena Deficiencia de hierro, microcitosis y aumento del cociente
BUN/Creatinina mas de lo esperado Pruebas de hemorragia oculta Ciclo teraputico con antagonistas de los receptores H2 de la histamina y sucralfato Respuesta positiva

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Anemia
Fase 3 y 4 HCT < 20% y Signos Clinicos Evidencia moderada

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Deficiencia de hierro
Falta de ingestin y absorcin o hemorragia digestiva Puede ser difcil evaluar el estado del hierro Concentracin srica de hierro no necesariamente
refleja el almacenamiento de hierro

Contenido de hierro en la medula sea

evaluar si hay hierro almacenado

Anemia de las enfermedades inflamatorias crnicas

no mejora en respuesta a los complementos de hierro hay hierro almacenado en la medula sea

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Deficiencia de hierro
La saturacin de tranferrina
evaluar la capacidad para movilizar los depsitos de hierro
para satisfacer la demanda de la eritropoyesis

Complementos orales con sulfato ferroso

100 - 300 mg/da perros 50 100 mg/da gatos Dividir la dosis para disminuir la molestia GI (diarrea)

Dextrano de hierro por inyeccin intramuscular

Cada 3-4 semanas
50 mg/gato 10-20 mg/kg perros Pequeo riesgo de anafilaxia y sobrecargo de hierro

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Vitaminas
riboflavina (B2), cobalamina (B12), folato, niacina o
piridoxina (B6) Deficiencia tericamente puede inducir una anemia

Complemento oral de vitaminas B (o cobalamina por

inyeccin), folato y niacina

Cuidado con complejos multivitamnicos por exceso de

vitamina A y D

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Esteroides anabolizantes
Tratamiento antiguo Para pacientes con anemia leve Tarda para tener efecto Usar si no hay otra opciones

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Transfusin de sangre
Corregir rpidamente la anemia Se puede usar para mantener el hematocrito

Son caras no siempre estn disponibles aumento de riesgo de reacciones con cada transfusin corta vida de clulas en pacientes urmicos

Obtener reaccin cruzada antes de administrar

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Reemplazo hormonal
Eritropoyetina (producto de humano) Cuando el hematocrito es < 20% y hay signos clnicos De 2 a 8 semanas para corregir la anemia
niveles normales bajos

Aumento en apetito, peso, energa y sociabilidad Inicialmente 50-150 U/kg SC tres veces a la semana

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Reemplazo hormonal
Si la anemia es grave (<14%)
150 U/kg diario para la primera semana

hematocrito de 30-40% en gatos y 37-45% en perros

Disminuir a dos veces por semana Dosis se puede disminuir tambin

Depende por caso si 2 o 3 veces por semana o 50-150

U/kg/inyeccin

Si la dosis es > 150 U/kg tres veces por semana se debe

investigar una resistencia a la eritropoyetina

Evitar cambiar dosis o frecuencia muy seguida

una vez al mes

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Reemplazo hormonal
Darbopoetina

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Reemplazo hormonal
Usar complemento de hierro Efectos adversos
Hipertensin sistmica convulsiones reacciones locales

Mas importante es el desarrollo de anticuerpos y la

hipoplasia de la medula sea eritroide Puede ocurrir en semanas o meses Los anticuerpos disminuyen cuando se parra el
tratamiento

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Calcitriol
Es el metabolismo mas activo de la vitamina D
producido por la hidroxilacion renal Inhibe la sntesis y liberacin de la PTH y el crecimiento
de las glndulas paratiroides

Causes de disminucin de calcitriol

Disminucin de la masa renal elevaciones en el fosforo srico estimula PTH

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Calcitriol
Fases 3 y 4
Evidencia Fuerte en perros
Reduce mortalidad Evidencia dbil en gatos En ambos no se encontr evidencia que mejora apetito, actividad o calidad de vida

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Calcitriol
Cuidado con causar hipercalcemia Primero reducir fosforo a menos de 6 mg/dl Dosis de 1.5 3.5 ng/kg/da Ajustar dosis basndose en la evaluacin de
calcio y fosforo y reduccin de PTH Medir cada 2 4 semanas, despus cada 6 meses

Objetivo es la normalizacin de la actividad de PTH

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Trasplant de rin
Una opcin cuando fracasa el tratamiento medico 1987 el primer trasplante renal clnico en gato Candidatos no deben de tener otras enfermedades Rgimen de inmunodepresin por 1 - 3 semanas
Infeccin latente (de va urinaria o Toxoplasmosis)

Adopcin de el gato donante Solo se hace en centros especializados

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Dilisis
Se usa mas para insuficiencia aguda
Mientras se recuperan los riones Para intoxicacin aguda

En unos casos se usa para insuficiencia crnica Cueste unos 30,000 USD para un serie de
tratamientos

Solo esta disponible en pocos lugares en EEUU

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Dilisis
Dialisis peritoneal

Usa el revestimiento peritoneal como una superficie de

intercambio dialitica

solucion de dialisis instalada en la cavidad abdominal Usa fuerzas de difusion y osmoticias

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Dilisis
Tratamiento de reemplazamiento renal continuo
Se sigue hasta que recuperen los rinones Es mas despacio, dias

Hemodilisis intermitente
Tres tratamientos por semana Cada tratamiento tarde de 3 5 horas

Complicaciones
Sndrome de Desequilibrio
Cambio de fuerza osmosis en la sangre < clulas Signos neurologicos Hemorragia

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En el futuro
Aunque no estn disponibles al publico, se han
desarrollado eritropoyetina de perro y gato Ayudara a empezar el tratamiento mas temprano sin
preocupacin que se formen anticuerpos

Tratamiento gentico para inducir la produccin

extrarrenal de eritropoyetina en los gatos

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En el futuro
El uso de Clulas madres mesenquimales Se colecta una muestra de grasa Se cultivan Se inyecta en vena o arteria Se concentran en los riones

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Preguntas?

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