UNIVERSIDAD

NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS BIOLGICAS
CARRERA PROFESIONAL DE BIOLOGIA

EVALUACIN DE STRONGYLOIDOSIS EN POBLACIN NATIVA DE KAMUNASHARI MARGEN DERECHA DEL RIO ALTO URUBAMBA Y SU CORRELACION CON LEUCOCITOSIS, EOSINOFILIA.

Tesis presentada por:

Bach. BARRIENTOS LIMA Isaas. Para optar al ttulo profesional de: BILOGO Asesora: Blga. FLAVIA CAROLL MUIZ PAREJA

CUSCO - PER 2007.

AGRADECIMIENTOS

A mis Dictaminantes: Primera Dictaminante Dra. Rosa Luz Pacheco Venero, Segunda Dictaminante Blga. Luz marina Zegarra Pea y mis Replicantes:

Primera replicante M. Sc. Dariela Flores Caldern, Segundo Replicante Dr. Vctor Aquilino Bejar Bravo por los aportes observaciones y sugerencias que realizaron para la mejor culminacin y presentacin del presente trabajo. A mi asesora Blga. Flavia Caroll Muiz Pareja por las correcciones y sugerencias realizadas a la tesis. A todos los docentes de la Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco y de la Facultad de Ciencias Biolgicas que me encaminaron en mi formacin profesional. A las Autoridades del centro de salud de Kiteni Dr. Fernando Vidal Apaza Quispe y todos los profesionales que me apoyaron en todo momento. A las autoridades, promotora de salud y pobladores de la comunidad

Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. A mis amigos: Sra. Fidelia, Sra. Dina, Sra. Nelly, Sr. Fidel, Lus, Samuel, Ana Maria, Cesar, Ofelia.

SUMARIO RESMEN. INTRODUCCIN. JUSTIFICACION. HIPTESIS. OBJETIVOS.

CAPITULO

REVISIN BIBLIOGRAFICA 1.1.1. Antecedentes. 1.1.2. 1.1.4. 1.1.5. Historia. Distribucin geogrfica y prevalencia. Morfologa, fisiologa e inmunologa. Huevos. Larva rhabditiforme. Larva filariforme. Macho de vida libre. Hembra de vida libre. Hembra parsita. Inmunologa de Strongyloides stercoralis. Mecanismos implicados en las respuestas inmunes. 1.1.3. Distribucin taxonmica de Strongyloides stercoralis 1 3 6 6 8 8 9 10 11 12 13 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21

1.1.5.1. 1.1.5.2. 1.1.5.3. 1.1.5.4. 1.1.5.5. 1.1.5.6. 1.1.6. 1.1.6.1.

- relaciones husped parsito. 1.1.6.1.1. Clulas y molculas efectoras. 1.1.7. Evolucin de las larvas. a) Ciclo de vida libre. b) Ciclo de vida Parsita. c) Auto infeccin. 1.1.8. Epidemiologa y control. 1.1.9. Efectos en el hospedador. 1.1.9.1. Invasin por la piel o cutneas.

1.1.9.2. 1.1.9.3. 1.1.9.4. 1.1.10. 1.1.10.1. 1.1.10.2. 1.1.11. 1.1.12. 1.1.12.1.

Lesiones pulmonares. Localizacin intestinal. Invasin a otras viseras. Manifestaciones clnicas. Sndrome de hiperinfeccin. Otras complicaciones. Respuesta leucocitaria. Diagnostico. Mtodos directos o coproparasitolgicos.

22 24 24 25 25 25 26 26 27 29 29 30 30 30 30 31 31 32 33 33 34 34 35 35 35 36 36 36 36 37 39 39 39 40 40

1.1.10.1.1. Causas predisponentes de hiperinfeccin. 1.1.10.2.1. Trastornos circulatorios.

a.-Sin concentracin de elementos. b.-Mtodos de concentracin. 1.1.12.1.1. Rendimiento de exmenes coproparasitolgicos. 1.1.12.2. 1.1.12.3. 1.1.12.4. 1.1.13. 1.2.1. Cultivos. Otros. Mtodos inmunolgicos o indirectos. Profilaxis. Leucocitos origen y concentracin.

1.2.1.1. Linfocitos. 1.2.1.2. Monocitos. 1.2.1.3. Neutrfilos. 1.2.1.4. Basfilos. 1.2.1.5. Eosinfilos. 1. 2. 3. 4. 1.2.1.6. 1.2.1.7. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. Eosinopoyesis. Anclaje al endotelio. Quimiotaxis. Denagrunacin. Tamao y forma de los eosinfilos. Ultra estructura del eosinfilo. Mediadores. Activacin. Tipos de grnulos.

1.2.4.1. Grnulos primarios. 1.2.4.2. Grnulos especficos.

A B C D 1.2.5. 1.2.6. 1.2.7. 1.2.7.1. 1.2.7.2. 1.2.7.3. 1.2.8. 1.2.8.1. 1.2.9. 1.2.10. 1.2.11. 12.12.

Protena Bsica Mayor. Protena Catinica Eosinofilica. Neurotoxinas derivadas de Eosinfilos. Peroxidasa del Eosinfilo. Vida de los Granulositos. Bioqumica de los Eosinfilos. Funcin de los Eosinfilos. Fagocitaria. Antiparasitaria. Helminto toxicidad. Recuento de Leucocitos. Nmero de leucocitos segn edad. Formula leucocitaria. Leucocitosis y eosinofilia. Sndrome Hipereosinofilico. Sndrome de Leffler.

40 40 41 41 41 41 42 44 44 45 46 47 47 47 48 50 51

1.2.4.3. Grnulos pequeos.

CAPITULO MATERIALES Y METODOS. 2.1. rea del estudio. Ubicacin geogrfica. Limites Mapa de ubicacin de Quiteni. 2.2.1. Determinacin de la Poblacin muestral. 2.3. 2.4. 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. Materiales. Material biolgico. Material de Laboratorio. Aparatos y equipos. Reactivos. Auxiliares. 2.3.1.

II.

52 52 52 53 54 55 55 55 55 55 55

2.1.1. 2.1.2.

2.5. 2.6.

Mtodos. Charla premuestral y muestreo. Examen parasitolgico. Concentracin por sedimentacin sin Centrifugacin. Fundamento . Procedimiento. Preservacin de sedimento. Examen hematolgico. Recuento leucocitario absoluto. Principio. Procedimiento. Formula leucocitaria Frotis sanguneo. Procedimiento. Coloracin Wright. Fundamento. Tratamiento estadstico. CAPITULO III a.b.c.-

56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 58 59 59 59 60 60 61 61

2.5.1. 2.6.1.

2.7. 2.7.1. a.b.2.7.2. 2.7.2.1. a.2.7.2.2. a.2.8.

b.- Procedimiento.

RESULTADOS Y DISCUSION. CONCLUSIONES. SUGERENCIAS. BIBLIOGRAFA. ANEXOS.

RESUMEN. El presente trabajo se realiz en la comunidad de Kamunashari margen derecha del ro alto Urubamba, ubicada en la jurisdiccin de Echarati, provincia de la Convencin, Departamento del Cusco. Para la realizacin de este estudio se acudi al censo poblacional efectuado por Centro de salud de Kiteni para la Vacuna de fiebre amarilla, que determin la existencia 96 pobladores nativos, cuyas edades fluctan entre los 2 a 70 aos. Aplicando la formula estadstica de proporciones se determino el mnimo de 77 pobladores requeridos para el estudio, sin embargo, se trabaj con 90 muestras de sangre venosa y 96 muestras de materia fecal. Adems, se dictaron charlas de concientizacin a los miembros de cada familia durante la visita domiciliaria, tomando los datos in situ del: tipo de vivienda, presencia de silo, convivencia con animales y el uso o no de calzado. La toma de muestra de sangre se hizo por puncin venosa a cada poblador durante la visita domiciliaria, adems, se les instruy sobre la manera adecuada de tomar la muestra de heces (seriada). El examen parasitolgico se realiz por el Mtodo de Concentracin por Sedimentacin sin Centrifugacin, previamente homogenizado con el Fijador de Burrows. El examen hematolgico, se efectu por Frotis Sanguneo y coloracin Wright para la formula de Schilling y el recuento leucocitario absoluto se hizo en cmara de Neubauer. Resultando con Strongyloides stercoralis un 16.5% de la poblacin estudiada. El grado de leucocitosis se da en el primer grupo etreo (2 a 10 aos), los leucocitos exceden a la media normal en 4400 leucocitos / mm de sangre, en el segundo grupo etreo (11 a 20 aos), los leucocitos exceden a la media normal en 5375 leucocitos / mm de sangre. Para nuestra poblacin adulta (21 a 70 aos), los leucocitos exceden a la media normal en 5520 leucocitos / mm de sangre. El grado de eosinofilia que se puede observar en presencia de Strongyloides es de 81.25% cuyos valores estn por encima de 17 eosinfilos y un 18.75% con valores entre 9 a 17 eosinfilos. De acuerdo al Anlisis de Varianzas (ANOVA) cuyo valor de significancia es igual a 0.000, por lo que se acepta que existe una relacin lineal entre la eosinofilia y la leucocitosis. De acuerdo al valor de R podemos precisar que el 64,5% de la variabilidad en el nmero total de leucocitos es explicada por la variabilidad de los eosinfilos.

INTRODUCCIN. Desde que Normantd realiz sus investigaciones en 1876, observ Strongyloides stercoralis en soldados franceses procedentes de Cochinchina y los trabajos de Durme, Loos, Ramson y Fuller Bor, detectaron las vas de invasin del parsito en el humano, hasta la fecha son numerosos los trabajos realizados en reas tropicales, sin embargo en cuanto se refiere a sus correlaciones con el estado del infectado, pocos son los que reportan las tasas de leucocitosis y eosinoflia as como el riesgo acumulado de contraer intrainfeccin parasitaria4. Sin lugar a dudas, este parsito es el que reviste mayor importancia medica entre los Nemtodos Phasmidios, sobre todo cuando producen la entidad clnica parasitolgica de auto-infeccin interna que puede causar la muerte en el infectado hasta en un 77% de inmunocomprometidos y en el 43 % en inmunocompetentes (lvarez Bianchi, Lima. 1973). Los eosinfilos constituyen entre el 2 al 5 % de los leucocitos perifricos y presentan una matriz electrodensa en los que se puede encontrar enzimas como la peroxidasa, beta glucoronidasa, fosfatasa cida, etaminaza y una protena bsica mayor (MBP), mientras que en los grnulos pequeos se encuentra la enzimas arilfosfatasa y fosfatasa cida. Se ha descrito recientemente fosfolipasa A y D, lisolecitinas la cual sera responsable de los corpsculos de Charcot Leiden en los tejidos orgnicos; el macrfago activado frente a un organismo libera nterleucinas (IL5) que tienen el rol de aumentar los eosinfilos, la consecuencia se da en las helmintiasis y tienen tendencia a la destruccin o al dao de los parsitos13. En poblaciones peditricas, los agentes helminto-parasitarios serian responsables de alrededor del 80% de las eosinoflias dadas (Noem, Atas 1991 Chile.). Entre los helmintos Strongyloides son los que generan mayores eosinoflias, en cuyos cuadros subagudos alcanzan valores entre 15 a 40% y van descendiendo, cuando la infeccin llega a la cronicidad, el nmero de leucocitos varia entre 8000 a 30000 U / mm.3

En el Per la Strongyloidosis se da en un 6.4% de prevaleca para la sierra de Huaral. (Chumpitas F. 2000 Per.). Y para la selva de Junn en un 7.55 %.57. Los sospechosos de Strongyloidosis, muestran cuadros digestivos caracterizados por episodios de diarrea, dolor abdominal y Eosinoflia elevada 5. El tratamiento con los Benzimidazoles generan leucopenia, nauseas, vrtigos y vmito, hematuria en los hipersensibles 5. La Strongyloidosis es frecuente en reas de clima tropical como en la comunidad nativa de Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba que se encuentra a 600m de altitud, la comunidad, esta constituida por viviendas rusticas de adobe y techo de palmera, con costumbres tpicas de la selva, el poblador es propenso a la Strongyloidosis principalmente por la exposicin de sus pies desnudos a los fomites donde se encuentra el inculo infectivo (L3). Se propone el estudio de Leucocitosis y eosinoflia por Strongyloidosis en esta poblacin nativa. Realizando los muestreos in situ y procesando las muestras en el Centro de Salud de Kiteni desde Noviembre del 2004 a Marzo del 2005, se hicieron las evaluaciones laboratoriales con la metodologa propuesta para los coproparasitolgicos4,17,39,79., con la tcnica de Sedimentacin sin Centrifugacin para las concentraciones de larvas de Strongyloides stercoralis en las muestras fecales previamente fijadas en solucin de Burrows79., se preservaron los sedimentos ya observados en solucin formolada al 10%. Para la muestra de sangre se aplic la tcnica de recuento de Leucocitos por formula de Schilling 44, 75. y as determinar la eosinoflia como estila el Ministerio de Salud36, 37, 44, 66.. Para la leucocitosis se hizo el recuento en Cmara de New Bahuer con solucin de Turk
75.

, que nos da el valor absoluto de leucocitos. comn en reas tropicales y

Strongyloides stercoralis es un parsito

subtropicales donde el calor, la humedad, la falta de sanidad y las actividades del hombre favorecen su desarrollo y reciclaje. No habindose realizado ningn estudio parasitolgico en esta rea, se propone como un lugar ptimo de investigacin.

JUSTIFICACIN. Se considera de importancia este estudio ya que la Strongyloidosis se da en biocenosis de ambiente clido hmedo como Kamunashari, adems, estos pobladores no cuentan con atencin sanitaria in situ por lo que no hay un control peridico permanente de su entorno parasitario. Los resultados de esta investigacin, sern integrados a la base de datos de este tpico, por ser este un enteroparsito de ingreso esencialmente tisular y ser un organismo caracterizado con ciclo de vida parasitaria y libre, adems, favorecido por el suelo calido hmedo de esta zona. Hasta hace pocos aos el parasitismo por Strongyloides stercoralis haba sido visto ms como una entidad de inters biolgico y mdico que de salud publica propiamente, pero, en los ltimos aos, esta parasitosis ha adquirido gran importancia por su aparicin como un organismo oportunista, generando un creciente nmero de infecciones masivas fatales en pacientes debilitados o inmunosuprimidos (por causa natural o artificial), adems, enfermedades orgnicas o infecciosas, quemaduras graves y la mal nutricin calrico proteico en nuestro medio. De las observaciones realizadas en la dcada de los 90, se deduce que el 77% de inmunocomprometidos y 43% de inmunocompetentes muestran casos fatales por strongyloidosis2.

HIPTESIS. En la poblacin en estudio parasitada por Strongyloides stercoralis, se presentan diferentes grados de Eosinoflia y Leucocitosis. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL. -Evaluar la Strongyloidosis en la poblacin nativa de Kamunashari de la margen derecha del ri Alto Urubamba y su correlacin con leucocitosis y eosinoflia. OBJETIVOS ESPECFICO. -Determinar Strongyloides stercoralis en pobladores nativos de Kamunashari margen derecha del ro alto Urubamba. La Convencin. -Cuantificar la Leucocitosis y Eosinoflia en los pobladores en mencin. -Determinar la correlacin entre Strongyloidosis, Leucocitosis y Eosinoflia.

CAPITULO I 1.1. REVISION BIBLIOGRAFICA.

1.1.1. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS (por orden alfabtico). 1.1.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES. - Jercic M. I. y col., Santiago. 2001. Diagnostic la infeccin y partiendo de un estudio de cuadros de eosinoflia sangunea elevada; en un grupo de 20 individuos se observ que 4 eliminaron larvas de Strongyloides stercoralis en sus deposiciones. En este grupo de pacientes adems se pesquisaron anticuerpos especficos anti Strongyloides stercoralis mediante ELISA IgG e inmunofluorescencia indirecta anti IgG. en la Universidad Federal de Uberlandia (Brasil), determinndose por primera vez en pacientes chilenos anticuerpos para esta infeccin parasitaria63. - Martnez C.; Vzquez y col. Madrid 2003. Reportaron el caso de un varn de 25 aos, natural y residente en Fornelos de Montes (Madrid). Acudi a urgencias en el mes de Octubre remitido al objetivrsele 22000 eosinfilos / mm 58. - Mercado R.; Jercic M. I.; Col.; Santiago 2001. Realizaron un estudio en 490 pacientes crnicos internados y reportaron 11,6% de Strongyloides stercoralis62. - Nez S. L.; Venezuela. 2000. Realiz un estudio en 94 pacientes infectados por Strongyloides stercoralis, reportando un grado de eosinoflia, en asintomtico de 9 a 53% y en sintomticos de 0 a 70%69. - Terashima I. A.; Ruiz W. y Col. Argentina. 2003. En pacientes con

Strongyloides stercoralis detectaron anemia en 15 pacientes con valores de hemoglobina entre 4 a 10 (7 varones, 8 mujeres), cuyas edades fluctuaron entre 20 y 78 aos. Ninguno tena neomalignidad ni otra enfermedad asociada81. 1.1.1.2. ANTECEDENTES NACIONALES. - lvarez B. H. y Terashima I. A. 2000. En Lima, han descrito casos de

Strongyloidosis autctonos, Hallando el 37.5% de pacientes con Strongyloidosis

en el hospital del Cono Norte, siendo estos casos autctonos, estando comprometidos sobre todo los pobladores del Cono Norte (San Martn de Porres, Comas, etc.), quizs ello porque en este estudio el Hospital al cual acudan los pacientes se encuentra ubicado en el Cono Norte2.

- Lau CH. C.; Salmavides C. F.; Terashima I. A.; 2005. De 109 muestras de pobladores de Nagaz, (con una altitud de 1480m). Pasco, report 38.5% de parasitsis positiva para Strongyloides stercoralis47. - Terashima A.; Tello R.; Canales M.; y Col.; Per 2003. Estudio de enteroparsitos en pacientes VIH+ con diarrea en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Se hall Strongyloides stercoralis en 5.37% y otros parsitos79. 1.1.1.3. ANTECEDENTES REGIONALES. - Cuzcazo M.; 1999. Report a: scaris lumbricoides, Strongyloides

stercoralis, Giardia lamblia y Uncinaria concurrentes en tetraparasitismo del 30% de 488 escolares de 3 a 15 aos de la comunidad nativa de Kiringueti situada a 320 m de altitud, esta ubicada en la selva del Cusco. Unidad Bsica de Salud Santa Ana (UBAS)22. - Egoavil E.; 2000. Reporta 19 % de Strongyloides stercoralis de 52 escolares de 5 a 12 aos de la zona rural selvtica del Per en el puesto de salud de San Isidro Huanuco, MINSA. Apurmac. - Quispe E. H.; 1998. Report 12,5 % de Strongyloides stercoralis en heces y expectoracin en el centro de salud de Mazuko (450 m. de altitud).Madre de Dios. - Tineo E.; Medina A.; 2002. Realizaron una investigacin con 236 escolares procedentes de zonas urbanas y rurales en Madre de Dios, Reportando un 16.5% de strongyloidosis84. -Valdivia, E. Crdova y col. 1998. Realizaron un estudio de parasitismo intestinal familiar, e intensidad de las infecciones por Geohelmintos en Puerto Maldonado

(230 m. de altitud), en 146 personas, hallando Strongyloides stercoralis en 34 %86. -Tomando los antecedentes anteriores se tiene un promedio de 27.5% para la selva peruana, correspondiendo un limite inferior de 12.5% en Masuko i el limite superior de 38.5% en Nagazu. 1.1.2. HISTORIA. El agente etiolgico de la Strongyloidosis fue descubierto por Normand (1876) en las materias fecales de los soldados que estuvieron en la Cochinchina y padecan diarrea incontrolable. Cinco de estos pacientes murieron, y al practicrseles la autopsia se hallaron en la pared del ileon, en los conductos pancreticos y biliares pequeos gusanos cilndricos, de una especie que pareca diferente de la propia de los obtenidos de las heces. A estos les dio Bavay el nombre de Anguillula stercoralis y Anguillula intestinales a los parsitos que se encontraban en el intestino. Gras (1879), Perroncito (1880) y Leuckart (1882) demostraron que estas dos especies eran fases distintas de un mismo ciclo vital heterognico con una generacin parasitaria y otra de vida libre. Despus se descubri que estos gusanos tenan dos tipos de ciclo vital, uno con desarrollo directo (homognico) y otro con desarrollo indirecto (heterognico), y Leichtenstern (1899) defendi la posicin de que el primero corresponda a una sepa de zona templada y el segundo, a una cepa tropical. Askanazy demostr en 1900 que las hembras parsitas vivan en la pared del intestino y depositaban su progenie en ella y no en la luz intestinal. Ramson (1907) y Fellerborni (1914) demostraron que las larvas infectantes de Strongyloides suelen penetrar en el cuerpo a travs de la piel y llegan al intestino, donde se desarrolla la generacin parasitaria. Faust (1933) descubri todas las etapas de desarrollo y diferenciacin sexual de la generacin parasitaria. Faust (1933, 1935) tambin confirm y amplio las observaciones de fuellerbon (1914) de que los gusanos hembras penetran a veces en el epitelio respiratorio, donde maduran y procrean20. La Strongyloidosis puede persistir durante muchos aos. De 125 prisioneros de guerra de los japoneses durante la Segunda Guerra Mundial, 11 (8,8 %) seguan albergando Strongyloides en 1981 (Gill y Bell, 1981)4., tambin de 36 a 50 aos51.

existiendo el record de permanencia en un ser humano de 65 aos 87.

La

Strongyloidosis suele ser particularmente frecuente en sujetos internos en instituciones como hospitales mentales y prisiones en climas calidos y hmedos. Es ms prevalente en adultos que en nios en la poblacin general, pero se ha comunicado una gran prevalencia en instituciones para nios retrasados, incluso en regiones templadas. (Georgi y Sprinkle, 1974). En otros casos, las larvas filariformes se eliminan con las heces, y al entrar en contacto con la piel de la regin anal o perineal producen reinfeccin87. (Caplan, 1949; Napier 1949) y a veces tambin una erupcin reptante , perineal irradiada, que fue descrita por primera ves por Flleborn (1914). Con menor frecuencia en pacientes de muy escasas defensas, las larvas rabditoides de la pared intestinal se transforman en larvas filariformes, pueden invadir capas ms profundas, penetrar en las vnulas mesentricas e inician por va interna una reinfeccin fatal. Los casos de infeccin humanas de varios aos de evolucin (durante los que el paciente no ha tenido contacto con focos externos de contagio) se explican probablemente por autoinfeccin interna, pero no parece probable que las hembras parsitas sobrevivan tanto tiempo4, 17, 20. Larva currens. En 1949, Caplan comunic que haba visto en un perodo menor de 3 aos varios centenares de casos de erupciones migratorias una caracterstica curiosa de la lesin urticante lineal era su progresin rpida e intermitente, que a veces alcanza los 10 cm. /hora17. Un tipo similar de erupcin reptante haba sido descrito mucho antes por Felleborn (1926). Quien demostr experimentalmente (en si mismo) que el agente causal era la larva de fase infecciosa de Strongyloides stercoralis. La denominacin de larva currens (que significa larva corredora) fue propuesta por Arthur y Shelley (1958), El comienzo es brusco, por lo general por la tarde y la progresin es evidente en un periodo de 1 hora. La lesin esta compuesta de dos partes: la zona de progresin, que es rojiza, elevada, dolorosa y de 2-3 mm. de anchura, y la zona ms antigua que esta menos enrojecida, no es tan elevada y es mucho ms amplia ( hasta 12 mm.). Las lesiones duran de 12 a 48 horas y desaparecen despus sin presentar descamacin ni pigmentacin (Stone y cols., 1972; Brumpt y Ho, 1973; Chestier y cols., 1978)20.

Los sntomas de la infeccin intestinal suelen recordar los de la lcera pptica. En una autoinfeccin voluntaria. Desportes (1944-1945) desarroll sntomas abdominales prodrmicos 20 das despus de la inoculacin cutnea, caracterizados por espasmos de hambre y seguidos en un perodo de pocos das por una sensacin de laxitud profunda con dolor abdominal difuso, que aumentaron de frecuencia e intensidad durante un lapso de hasta 6 semanas, al cavo de las cuales comenzaron a disminuir. Jones (1950) comprob que el sntoma ms comn era el dolor abdominal, localizado de forma bastante definida en el cuadrante superior derecho del abdomen. Milder y cols. (1981) observaron que la diarrea y el dolor abdominal eran igualmente frecuentes. Coulaud y cols. (1980) comunicaron que en aproximadamente el 30 % de los casos se haba encontrado dolor abdominal y en el 13 % sntomas de lcera pptica. Los signos radiogrficos pueden sugerir una enfermedad de Crohn del intestino delgado proximal (Brasitas y cols. 1980)20. 1.1.3. Distribucin Taxonmica de Strongyloides stercoralis88. Reyno: Animalia. Subreino: Eumetazoa. Phylum: Nematoda. Clase: Secernentea Phasmidea. Sub Clase: Rabdities. rden: Rabditida. (Chitwood, 1933) Suborden: Rabditidina Superfamlia: Rabditoidea, (Railliet, 1916). Famlia: Strongyloididae. Gnero: Strongyloides. Especie:Strongyloides stercoralis. 1.1.4. DISTRIBUCIN GEOGRFICA Y PREVALENCIA de Strongyloides stercoralis a nivel Mundial. Alrededor de cien millones de personas en el mundo4, 47, se encuentran infectadas con Strongyloides stercoralis, especialmente en regiones tropicales y

subtropicales4, 17, 92, 87., La prevalencia de la infeccin oscila entre menos de 1% hasta 48%4.,en las diferentes regiones estudiadas: USA, 0.6%, Japn Okinawa, 1% a 10%, Somalia, 2.9%, USA Kentucky, 3%, Brasil, 15% a 82% 4, Central, 48%4,
47, 60. 60.

; Congo,

26%; Zaire, 26%; Sudeste de Estados Unidos 15 -82%60, Repblica Africana Europa Central 2 a 16%60., Puerto Rico 6.0%60., Chile 7 a 11.6%62., Venezuela 4.4 a 25.7%17., Colombia 2.1% al 16%4., Costa Rica 1 a 16.5%4, 39., Honduras 23%24. , Per 16.4% a 96%4., en Selva Central 19%, Bagua 24.1%, Maldonado 34.2%43., Para la selva peruana 27.5%, Strongyloides stercoralis esta fundamentalmente adaptado a los climas calidos, pero se le ha encontrado de manera espordica en zonas templadas2.

Mortalidad y Morbilidad. La Strongyloidiosis aguda a menudo es asintomtico y puede permanecer oculta durante dcadas. Los pacientes inmunocompetentes a menudo tienen infecciones crnicas asintomticas que producen morbilidad no muy importante.La Strongyloidiosis clnicamente aparente puede llevar a sntomas cutneos, gastrointestinales y pulmonares25. La Strongyloidiosis diseminada severa tiene una alta tasa de mortalidad que llega hasta 85,7%87 y 87%25.

1.1.5.1.

MORFOLOGA, FISIOLOGA e INMUNOLOGA de Strongyloides stercoralis.

De acuerdo al estado evolutivo se tiene: 1.1.5.1. Morfologa y fisiologa de los huevos:

Huevo de Strongyloides stercoralis.

El huevo es esfrico de alrededor de 30 m20., u ovoide que miden entre 50 m. a 58 m. por 30 a 34 m. y con una cubierta fina o gruesa transparentes51, 96. En esta parasitsis no se ve un proceso de embriognesis, porque el huevo se observa ya embrionado y siempre tiene en

Foto N 01. 400x

www.pigsite.com.cn/.../StrongyleEggs.jpg

su interior una larva. Lo comn es aislar larvas en

Huevo Larvado

materia fecal74,
79.

Estos huevos, suelen eclosionar en el epitelio mucoso20, 79., no se encuentran en las heces, excepto cuando hay diarrea o existe hiperperitaltismo. Puede diferenciarse de los huevos de las Uncinarias por el hecho de que contienen larvas bien desarrolladas cuando se encuentran en las heces frescas. Los huevos estn confinados en el intestino delgado en donde eclosionan y liberan las larvas rabditiformes12. La Fisiologa de estos huevos suelen eclosionar en el Foto N 03 400x http://membres.lycos.fr/testudo/microscopie.html epitelio mucoso, y las larvas que salen de ellos migran hacia la luz intestinal y se Huevo larvado Foto N 02
400x

workforce.cup.edu/buckelew/i mages/Strongyloid...

evacuan en las heces. Los niveles del intestino que comnmente son parasitados son el duodeno y la porcin superior del yeyuno, pero se han encontrado

invadidas todas las porciones desde la pared pilrica del estomago hasta el ano, incluidos el apndice20. 1.1.5.2. Larva Rhabditiforme. Slo se encuentran
Grafico N 02 Larvas Rabditiformes.

larvas

rabditiformes

hembras, miden de 150 a 250 m. por 30 a 50 m.

12, 87.

de , son

dimetro4, altamente Fuente: medic.stup.ac.ru/.../image007.jpg mide

mviles,

aproximadamente 250 m. de longitud por 15 m. de dimetro; cavidad bucal corta extremo anterior romo, esfago con tres partes: cuerpo, istmo con anillo nervioso y bulbo posterior; intestino que termina en el ano en el extremo posterior; primordio genital grande y en forma de media luna un poco posterior a la mitad del cuerpo 39. y el extremo caudal es agudo, similar a la de la Uncinaria20, 91. Ver graficas N 04 y 05
Larva Rabditiforme L1.

Larva Rabditiforme L2.

Foto N 04 www.ksu.edu/.../FIGstrongyloides.jpg

Foto N 5 www.internationalhealth.unimelb. edu.au/images...

Su fisiologa se da Cuando se presenta condiciones desfavorables la larva rabditoide

se transforma en larvas filariformes que son largas y delicadas bastante parecidas a las de Uncinarias, salvo que tienen el esfago relativamente ms largo y una muesca en el extremo caudal. Casi inmediatamente son infectantes y pueden permanecer vivas en el suelo o en el agua durante varios das. En el agua puede nadar cosa que no hacen las larvas de Uncinarias9, 12. La evolucin de las larvas rhabditiformes puede tener 3 posibilidades: transformarse a filariformes infectantes en la tierra; originar gusanos de vida libre que produce nuevas generaciones larvarias, o producir formas infectantes en el intestino del mismo husped estas tres caractersticas biolgicas dan origen a tres formas de ciclo de vida:4, 12, 17. En casos de autoinfeccin, todas o algunas de las larvas rabditoides que se encuentran en la luz del intestino experimentan una muda hasta el segundo estadio rabditoide y se transforman luego en larvas filariformes infectivas en trnsito hacia los segmentos inferiores del intestino4, 17, 87. 1.1.5.3. Larva filariforme.

Muy mvil, con 500 a 700 m. de largo por 25 m. de dimetro; puede o no tener membrana envolvente no se observa cavidad bucal, presenta en la parte anterior Grafico N 03 Larva Filariforme. un estilete; el es llega del sin y esfago largo media parsito, El Fuente: medic.stup.ac.ru/.../image007.jpg constituye la principal diferencia
4, 12, 20, 60.

hasta la parte

bulbo muscular. extremo posterior termina en una muesca, lo que En su fisiologa de la L3 puede resistir e ingresan en hasta 50 das sin alimentarse en el suelo hasta entrar en contacto con la piel de los seres humanos estas larvas filariformes penetran la piel aproximadamente unos 15 minutos87. en los pequeos vasos

sanguneos cutneos desde donde son transportados al corazn derecho y luego Larva Filariforme. Larva Filariforme.

Foto N 06
www.personal.psu.edu/.../images/Strong16.jpg

Foto N 07
w3.ufsm.br/.../larvastrongyloidescolostro.jpg
17, 87.

a los pulmones, donde rompen los capilares pulmonares9 en 24 a 48 h.

alcanzan los alvolos y migran a travs del rbol respiratorio hasta la faringe, y de ella al intestino. En el intestino penetran al epitelio mucoso, sufren dos mudas y se convierten en hembras maduras en un periodo de unas 2 semanas20, 62. de 24 a 28 dias17. 1.1.5.4. Macho de Vida Libre.Grafica N 04 Strongyloides stercoralis macho de vida libre.

Fuente: medic.stup.ac.ru/.../image007.jpg

Cuya larva rabditiforme mide 0.7mm de largo por 40 50 m. en su dimetro transverso mayor, no tiene aletas caudales, pero posee dos espculas y un gubernculo desarrollados, la porcin caudal termina en punta y es curva en su

Strongyloides stercoralis Macho de vida libre

parte

ventral87. es

El

macho y

rabditiforme

fusiforme

ancho20. Los parsitos machos adultos miden de 0.8 a 1.1mm. , por 0.5 mm. de dimetro8, 79. La Fisiologa de esta larva se alimenta muda una vorazmente ves y de sigue crece partculas orgnicas del suelo,
Foto N 08 www2.bvs.org.ve/img/fbpe/rsvm/v22n2/art19fig4.jpg

alimentndose,

rpidamente y puede convertirse en filariforme e infectante en 24 a 36 horas, sino logra invadir a un husped en 2 a 4 das62. sigue el curso de tres mudas y se convierte en adulto de vida libre. 1.1.5.5. Hembra de vida libre.-

Grafica N 05

Fuente: medic.stup.ac.ru/.../image007.jpg La hembra rabditiforme tambin es gruesa, mide aproximadamente 1mm por 50 m. a 75 m, tiene un tero bicorne y la vulva es pequea y se abre cerca de la parte media de la cara ventral20, 87. Las hembras adultas de 2.2 mm. por 45 m27., 1.0 a 1.4 por 0.6 a 0.7 mm., son de color blanco rosado79. En la fisiologa de esta hembra adulta se da cuando las personas infectadas eliminan con las heces larvas cuyo desarrollo tiene lugar en las propias heces o en el suelo con un exceso de agua dulce. En el ciclo vital bsico del parsito y el que se encuentra casi de manera constante en los climas calidos, la humedad del

suelo y su abundancia en materias fecales favorecen la existencia de vida y multiplicacin.

Strongyloides Stercoralis hembra de vida libre.

Los

huevos

en

vas

de

desarrollo llenan el tero y ocupan la mayor parte del cuerpo. fecundadas completan unas eclosionan. Las liberas su hembras huevos en y

parcialmente embrionadas, que desarrollo horas Las cuantas

larvas

rabditoides de primer estadio Foto N 09

www2.bvs.org.ve/img/fbpe/rsvm/v22n2/art19fig4.jpg

que salen de los huevos4, 20, 87. Algunas larvas rabditiformes en

la tierra se pueden convertir en gusanos macho y hembra de vida libre; estas formas no parasitarias tienen morfologa muy diferente a la hembra parsita4, 12, 87. 1.1.5.6. HEMBRA PARSITA ADULTA de Strongyloides stercoralis. La
Grafica N 06 Hembra parsita adulta.

hembra

parsita es pequea,

adulta muy

partenogentica4, 62, 87. , filariforme y mide al rededor de 2 mm20. 2.7 mm. de longitud y 30 m. a 40
62.

m. , de

de con la

dimetro4, Fuente: medic.stup.ac.ru/.../image007.jpg tercera

esfago que ocupa la parte longitud del cuerpo20., el estomago cilndrico se extiende a lo largo del tercio o dos quintos anteriores del cuerpo. La extremidad caudal es puntiaguda, y el orificio anal esta situado en posicin medio ventral un poco por delante del extremo caudal. El tero doble, los oviductos y los tbulos ovricos se extienden formando ngulo recto desde la vulva corta, dirigindose uno hacia el extremo anterior del cuerpo y el otro, hacia el posterior. Cuando maduran, las hembras ponen un

nmero determinado de huevos entre 15 a 50 parcialmente embrionados cada da20. Por su Fisiologa la localizacin habitual para el desarrollo y puesta de huevos es el duodeno y la parte superior del yeyuno, las larvas penetran en el epitelio respiratorio donde maduran y producen huevos que incuban a este nivel. La hembra parsita perfora profundamente la mucosa, principalmente en el duodeno y deposita huevos que eclosionan in situ y liberan larvas Rhabditiformes que se alimentan pero que no son infectivas4, 12, 17.. Se sabe poco sobre el mecanismo de penetracin dentro de la mucosa del epitelio bronquial. Cabe suponer que la parsita adulta se valga de un movimiento de socavado, pero hay que subrayar el hecho de que el huevo inmvil, cuyo dimetro es casi igual al del gusano, tambin ocupa este habitad poco profundo y delicado4, 20, 87. Pueden ser causa de reinfeccin al invadir la mucosa del segmento terminal del ileon o la del colon; a travs de la vena porta y sus venas accesorias llegan a los pulmones, para volver luego al intestino y madurar en su mucosa4, 20. El ciclo vital completo consta de una o ms de estas fases en el mismo periodo o diferentes periodos de desarrollo:20, 87. Los Strongyloides son sensibles al 2-(4-tiasolil)-bencimidazol (Tiabendazol). Los porcentajes de curacin son alrededor del 90%. Mecanismo de accin. Desconocido. Se cree que el tiabendazol inhibe las vas metablicas del parsito y la formacin de microtbulos dependientes de tubulina4., daa de forma selectiva los microtbulos citoplasmticos de las clulas intestinales de los nematodos, ocasionando la ruptura de las clulas y la perdida de funcionalidad secretora y absortiva. En consecuencia, se produce una acumulacin de sustancias secretoras en el aparato de golgi del parsito disminuyendo la captacin de glucosa y la deplecin de los depsitos de glucgeno. Como muchas de las sustancias secretoras presentes en el aparato de golgi son enzimas proteolticas que se liberan intracelularmente, la consecuencia final es la autolisis de la clula intestinal y finalmente, la muerte del nematodo 23., acta inmovilizando, bloqueando la captacin de glucosa pudiendo inhibir el desarrollo de huevos y larvas5. La eficacia de la Ivermectina en esta parasitosis debe considerarse como un importante avance, la ivermectina es efectiva en casos de Strongyloidosis 12.modo de accin. Desconocido. Se cree que acta por un aumento a la permeabilidad

del cloro de los Strongyloides. En otros helmintos parece causar parlisis del parsito al bloquear la transmisin nerviosa, al obrar como un antagonista del cido gamaaminobutrico4. 1.1.6. INMUNOLOGIA de STRONGYLOIDES. El conocimiento sobre la inmunobiologa de Strongyloides stercoralis es muy rudimentario; la informacin de los diferentes aspectos es contradictoria 4 combina fases tisulares (Larva migrans) con periodos de estadio intestinal La respuesta inmune a estos parsitos esta determinada, en gran medida por el lugar e intimidad del contacto parsito-husped e influida fuertemente por la biologa peculiar del parsito considerado. Solo la frecuente produccin de anticuerpos IgE y la estimulacin de una respuesta eosinoflica parecen ser elementos comunes a las infecciones por helmintos, los anticuerpos IgE tiene un rol importante en la destruccin, la expulsin de los helmintos intestinales5 estudios en modelos experimentales sugieren la necesidad de poseer la subunidad en los receptores de alta afinidad FcRI. Animales experimentales carentes de esta subunidad, presentan una mayor intensidad de la infeccin74. Los helmintos inducen una expansin de los linfocitos Th2. No est claro si esta respuesta que incluye aumento de la concentracin de IgE total, eosinoflia y mastocitosis es importante en la respuesta inmunitaria protectora, Como en todos los nematodos, la transicin de una etapa del ciclo de vida a la siguiente est caracterizada por una muda, en la cual, la nueva cutcula es sintetizada y la antigua eliminada. La Glutation Peroxidasa cuticular gp, se expresan en todos los estadios del ciclo de vida examinado, aunque la cantidad relativa y el grado de Glicosilacin de la molcula vara entre las diferentes etapas14. La eosinoflia es estimulada por mediadores qumicos producidos durante las reacciones anafilcticas, las reacciones de inmunidad celular, o por substancias elaboradas por los parsitos mismos, la verificacin de eosinoflia perifrica. Las formas migratorias de los nematodos del hombre logran un contacto mucho ms ntimo con los tejidos del husped y suelen ocasionar intensas reacciones inmunes humorales y celulares. Las larvas de Strongyloides stercoralis, mudan en el pulmn. Producen una intensa reaccin eosinoflica, tanto local como

sistmica. Las alteraciones producidas por las larvas vivas, sin embargo, parecen deberse ms a fenmenos traumticos que inmunolgicos. La migracin cutnea de larvas Strongyloides stercoralis producen reacciones de alergia humoral y celular, que se acentan ms con las reinfecciones5. Hay que resear que la respuesta inmune efectora Th2 debe jugar un papel decisivo en los mecanismos de defensa parasitaria. En primer lugar el carcter protector de la IgG humana frente a Strongyloides stercoralis, En segundo lugar, se ha visto como ratones con sobre-expresin de IL-5 presentan intensa eosinoflia que consigue matar rpidamente a larvas de Strongyloides74. Relacin husped-parsito. Sujetos con una respuesta inmunolgica adecuada y la capacidad suficiente para erradicar la parsita. Sujetos con una respuesta inmunolgica parcial, como para contener la infeccin sin erradicarla, con el consecuente desarrollo de strongyloidiasis crnica. Sujetos con respuesta inmunolgica normal, que pierden esta habilidad, con el consecuente desarrollo de hiperinfeccin o forma diseminada87. La intensidad de la infeccin en algunos nemtodos puede cambiar con la edad del hombre; sin embargo con Strongyloides no se ha podido demostrar esta relacin. Por el contrario, hay evidencia de que puede permanecer durante muchos aos en el intestino, gracias a su capacidad de autoinfeccin. Anticuerpos IgG contra Strongyloides stercoralis con ELISA (Enzime Linked Immunosorbant Assay) y con inmunofluorescencia indirecta se pueden descubrir anticuerpos IgG especficos contra la larva filariforme hasta en 85% de los pacientes con infeccin por este nemtodo40. La IgG especfica es del subtipo IgG4. Estas son algunas de las evidencias que se conocen con respecto a la IgG, sin que se sepa claramente cul es su papel69. Los niveles de la IgG son ms bajos en estados severos de la enfermedad.

En infeccin experimental tambin se documentaron niveles altos de IgA e IgM, que caen igualmente en Strongyloidiasis diseminada. No se entiende con claridad cul es el significado de esta respuesta4, 12.

1.1.6.1. MECANISMOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTA INMUNE. En 1986, Mosmann et al., inician un concepto revolucionario en Inmunologa al dividir las clulas T cooperadoras (Th) en dos poblaciones segn los perfiles de citocinas implicadas, las respuestas mediadas por clulas Th1 acaban con parsitos intracelulares y respuestas Th2 eliminan los extracelulares. Experimentos in vivo, con anticuerpos neutralizantes de IL-4, han mostrado que la expulsin del gusano es dependiente de la IL-4 durante la infeccin14. 1.1.6.1.1. CELULAS Y MOLECULAS EFECTORAS. Gran cantidad de estudios han demostrado que la capacidad para expeler nematodos intestinales est mediada inmunolgicamente y particularmente por las clulas Th CD4+ que son cruciales para la expulsin de los parsitos. Las clulas Th CD4+ regulan las respuestas inmunes por la secrecin de citocinas, las clulas Th se han definido por los grupos de citocinas que secretan. Las clulas Th1 se han asociado, principalmente, con la secrecin de IL-2 e IFN- y las clulas Th2, se han relacionado con la secrecin de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10. No se conoce la funcin precisa de la mucosa intestinal pero, mediante ensayos in Vitro, se ha demostrado que el atrapamiento de larvas por dos vas: por formacin de una red cargada de anticuerpos que atrapa a la larva y por bloqueo de alguna funcin requerida para su progreso a travs de la mucosa14.

1.1.6. EVOLUCIN DE LAS LARVAS DURANTE LOS DIFERENTES CICLOS. Grafica N 7 Evolucin de larva.

Fuente: www.philippzilles.de/.../strongentwicklung.jpg.

a)

Ciclo de vida libre.

Basado esencialmente en la fase de vida libre y su transformacin en la fase parasitaria cuando son desfavorables las condiciones del medio ambiente; se observan en los climas hmedos20, 87. Como se observa en el grafico N 7. Incluye una o varias generaciones de Strongyloides de vida libre. Estos se originan a partir de las larvas rhabditiformes que salen en la materia fecal y que genticamente estn destinadas a transformarse en la tierra en gusanos adultos no parsitos. Los machos y hembras copulan y dan origen a huevos que embrionan para producir larvas rhabditiformes. Estas pueden dar de nuevo gusanos de vida libre que mantienen su existencia indefinidamente en la tierra. Algunas de las larvas se convierten a filariformes, las cuales continan el ciclo de tipo directo4, 12, 17. b) Ciclo de vida parasitaria.

Responsable fundamental de la infeccin humana, puesto que necesita una vida parasitaria para su continuacin; es el tipo ordinario o predominante en los climas templados17, 20. Las larvas rabditiformes que caen en el suelo con las materias fecales, se alimentan y mudan 2 veces para transformarse en filariformes. Estas larvas permanecen en la parte ms superficial del suelo sin alimentarse, esperando el contacto con la piel. Cuando esto sucede, penetran atreves de ella para buscar los capilares y por circulacin llegan al corazn derecho, pasan a los pulmones, rompen la pared del alveolo donde mudan para caer en las vas areas, ascienden por los bronquiolos expulsados por las cilias bronquiales hasta alcanzar bronquios, traquea, laringe y llegar a la faringe para ser deglutidas. En el intestino delgado penetran la mucosa y se convierten en parsitos hembra adulto. El periodo prepotente en Strongyloidosis humana es de un mes aproximadamente
12, 87.

c)

Ciclo de Autoinfeccin.

Que suministra las larvas filariformes para la infeccin perianal o la reinfeccin sin salir del husped4, 20. Sucede cuando las larvas rhabditiformes se transforman a filariformes en la luz del intestino. Estas penetran la mucosa intestinal, llegan a la circulacin y continan el recorrido descrito en el ciclo directo. La transformacin a larvas filariformes puede suceder tambin en la regin perineal y all penetrar a la circulacin4, 17, 87. Este ciclo permite: - que exista hiperinfeccin cuando las defensas del husped se encuentran deprimidas; en este caso hay implantacin de parsitos adultos en todo el intestino delgado, en el grueso y en los pulmones; las larvas filariformes que se producen en gran cantidad pueden invadir ganglios y viseras. Se constituye as un cuadro de autohiperinfeccin interna grave, que en pacientes en malas condiciones generales puede ser mortal12. - que las parasitosis persistan indefinidamente sin reinfeccin externa. Este mecanismo explica el hecho de que individuos que estuvieron en zonas endmicas y que se trasladaran a sitios en donde no puede adquirirse esta parasitosis, se encuentren infectados aun despus de muchos aos.

En determinadas ocasiones se acepta la posibilidad de que alguna larvas permanezcan un largo tiempo en los pulmones y puedan alcanzar all su estado de adulto, produciendo Strongyloidosis pulmonar12, 39. 1.1.7. EPIDEMIOLOGIA y CONTROL. El hombre es el hospedero ms importante del Strongyloides stercoralis, Las larvas infectantes se desarrollan en el suelo, del cual el hombre adquiere la infeccin por contacto cutneo. La autoinfeccin es la causa de la Strongyloidosis de las personas que durante aos no han tenido contacto con suelos infestados4,
17, 87.

Los mecanismos de infeccin con Strongyloides son cuando las larvas filariformes penetran por la piel, por lo cual la poblacin ms afectada es la que vive descalza en zonas rurales. Los mtodos de prevencin son todos tendientes a disminuir la contaminacin de la tierra con materias fecales y el contacto de esta tierra contaminada con la piel humana39. En los pases desarrollados se ha aumentado el inters de la Strongyloidosis por el creciente nmero de casos observados en pacientes inmunodeficientes. Se ha descrito la transmisin entre homosexuales y se ha informado sobre la posible infeccin a partir de perros. Estos animales son huspedes ocasionales y se han utilizado como modelo experimental de esta parasitosis para estudiar lo que sucede cuando reciben corticoesteroides. Por la frecuencia mundial de la inmunosupresion y por la posible diseminacin de la parasitosis en el SIDA, la Strongyloidosis debe prevenirse en lo posible y los procedimientos diagnsticos deben utilizarse al mximo para detectarla precozmente y dar un tratamiento eficaz y oportuno. Los tratamientos comunitarios peridicos, utilizados en el control de otras nematosis no son efectivos en Strongyloidosis pues las dosis nicas utilizadas no curan esta parasitosis12.

1.1.9. EFECTOS EN EL HOSPEDADOR.

En la gran mayora de los casos de Strongyloidosis, la infeccin es benigna y se descubre de forma casual. La nica anomala que se aprecia objetivamente suele ser una eosinofilia perifrica. Sin embargo, la enfermedad tambin puede ser grave. Los tipos de enfermedades producidas por la Strongyloidosis pueden clasificarse en cutneas, pulmonares e intestinales20. Debemos diferenciar claramente en esta parasitosis las distintas etapas de invasin al organismo humano, que corresponden a cuadros patolgicos diferentes. La cuales pueden ser:12 1.1.9.1. Invasin por la piel o cutneas.

En la piel, la entrada de las larvas L3 filariformes se acompaa de la secrecin de una colagena8 y Metaloproteasa con actividad Elastasa (protena de 40 kDa), que acta sobre las Glucoproteinas y elastina que degrada la matriz drmica extracelular favoreciendo la penetracin en la piel8, 74., sucede principalmente en los espacios interdigitales de los pies, pero puede efectuarse a travs de cualquier parte, puede pasar inadvertido si la infeccin es por pocas larvas. A veces se confunde con la picadura de algn insecto, rasguo. En personas hipersensibles expuestas repetidamente a la infeccin se producen petequias, lesiones urticariformes o placas eritematosas con ppulas, seguidas de edema local, con el riesgo de infectarse por el rascado, infecciones secundarias. puede producirse bacterianas Estas larvas
Larva de Strongyloides infeccin en el pie.

provocan una reaccin escasa o nula, aunque, si el nmero de larvas es muy grande, puede haber prurito y eritema en el punto la de penetracin. continua La o Foto N 10 Gary Wiliams M D sensibilizacin del husped por infeccin

inoculaciones repetidas origina a veces una respuesta alrgica a las larvas penetrantes.

En un individuo muy sensibilizado, las larvas no siempre consiguen migrar inmediatamente a los pulmones sino que se desplazan a la piel y producen un tipo de erupcin exudativa o larva migrans20. En muchos casos las larvas abren tneles debajo de la piel, la migracin sub epidrmica de las larvas se puede presentar canales serpentiginosos, que se observan a simple vista, pudiendo migrar por tiempo indeterminado, produciendo el cuadro clnico conocido como migracin larvaria cutnea o erupcin reptante, dermatitis serpentiginosao larva currens (corredora) que se manifiestan con los signos i sntomas de una inflamacin local como son: dolor, rubor, calor y edema12,
51.

Larva de Strongyloides autoendoinfeccin.

El cual se presenta ms comnmente en regin perineal En algunos pacientes hay migracin de las larvas por la piel antes de penetrar a la circulacin tal como sucede en el sndrome de migracin larvaria cutnea12. 1.1.9.2. Lesiones pulmonares.

Las larvas migratorias que consiguen llegar a los pulmones rompen los capilares pulmonares y penetran a los alvolos provocando pequeas hemorragias e infiltraciones celulares en los sacos alveolares y los bronquolos, la intensidad de la reaccin de los tejidos de los huspedes es proporcional a su grado de sensibilizacin a los productos de las parsitas. Una reaccin grave puede manifestarse en forma de neumona y provocar un retraso en el paso de los parsitos por los pulmones y posiblemente la muerte de alguno de ellos, la etapa pulmonar se encuentra asociada a la elevacin de los eosinfilos circulantes. En la rara circunstancia de que los parsitos lleguen al estado adulto en el pulmn, las hembras invaden el epitelio bronquial y dan lugar a una inflamacin local con las caractersticas de bronquitis o bronconeumona12., durante esta fase de infeccin y tambin despus si existe endoautoinfeccin, Ocasionalmente si las

larvas se alojan en el epitelio bronquial, donde alcanzan la madures y producen una bronquitis crnica o sntomas asmticos con aparicin de huevos y larvas rabditoides en el esputo20., la congestin bronquial impide que las larvas sean eliminadas lo que permite que estas sigan creciendo dentro del epitelio bronquial o traqueal y maduren a gusanos adultos, de esta manera aumentan el dao y se perpeta la infeccin, en este caso el paciente presenta una franca dificultad respiratoria, hemoptisis y expectoracin profusa51. Este cuadro clnico grave esta asociado al ciclo de autoinfeccin que ocurre en pacientes inmunodeprimidos. En estos casos es comn la infeccin bacteriana secundaria que agrava la sintomatologa12. La eosinoflia pulmonar o sndrome de Leffler es un cuadro clnico caracterizado por eosinoflia elevada es causado por las larvas de nematodos propios del hombre que hacen ciclo pulmonar como Strongyloides15,
51.

, la

presencia de los cristales de Charcot-Leyden (que son eosinfilos lesionados y degenerados)4 y de eosinfilos en el examen microscpico del esputo, la observacin de opacidades pulmonares fugases en radiografas seriadas y la presencia de elevada eosinoflia circulante, En algunos pacientes la mortalidad ha llegado al 90%, en los cuales, la complicacin pulmonar no es la causa de muerte cuando en ellos no existe otra enfermedad de base. La infeccin intensa del pulmn se complica generalmente con infecciones por entero bacterias Gram negativas y hongos como las cndidas que hacen mas difcil el diagnostico y el tratamiento51. Los eosinfilos lesionados y degenerados darn lugar a los cristales de CharcotLeyden, que se pueden encontrar en esputos, exudados y muestras de heces siempre en estados que se caracterizan por un gran nmero de eosinfilos, por parasitsis6. 1.1.9.3. Localizacin intestinal.

Las hembras parsitas penetran a la mucosa intestinal produciendo inflamacin catarral. La intensidad de la patologa est en relacin directa con el nmero de parsitos existentes provocando sntomas a nivel del duodeno o yeyuno. Estos son principalmente dolor epigstrico, a veces agudo, con sensaciones de punzada

o de ardor, similares a los que se observan en ulcera pptica o en otras formas de duodenitis. Esta sintomatologa epigstrica acompaada de elevacin eosinoflica es base suficiente para hacer pensar en Strongyloidosis adems de los anteriores sntomas la diarrea es acuosa y abundante, a veces alternada con costipacin12. En casos de hiperinfeccin puede extenderse a todo el intestino delgado y aun al grueso. En estos casos las lesiones son ms extensas, pueden producir necrosis de la mucosa, ulceraciones. En la etapa de invasin intestinal y en las formas crnicas hay leucocitosis y eosinofilia circulante elevada hasta de 60 %12, 20. En la pared intestinal se forma ulceras de diversas tamaos, distribuidas al azar y dando origen a hemorragias en todas las capas del tracto intestinal. Con el transcurso de la infeccin la pared se vuelve fibrtica, e intensamente infiltrada con clulas epiteliales, macrfagos, eosinfilos y cristales de Charcot Leyden. La reaccin inflamatoria forma numerosos granulomas y abscesos eosinfilos, lesiones que se localizan preferentemente cerca de los vasos sanguneos51. 1.1.9.4. Invasin a otras viseras.

Cuando se presenta el ciclo de autoinfeccin con marcada intensidad los daos son severos y el parsito se encuentra desde el esfago hasta el recto, inclusive se puede encontrar en la cavidad nasal y en la traquea 51.., las larvas pueden invadir otros sitios diferentes al intestino. Existe migracin a los ganglios linfticos, pulmn, hgado, cerebro, etc. Se presenta un infiltrado de plasmocitos, macrfagos, clulas gigantes y eosinfilos. Los parsitos adultos se encuentran nicamente en intestino y pulmones. En las infecciones severas los pacientes inmunodeficientes los eosinfilos circulantes estn normales, lo cual es signo de mal pronostico12. 1.1.10. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Hasta el 50 % de las infecciones leves en personas inmunocompetentes puede ser asintomtico. Cuando existe sintomatologa, puede considerarse varias categoras, relacionadas con el punto de invasin de los parsitos y con la intensidad de la infeccin12. 1.1.10.1 Sndrome de hiperinfeccin.-

En esta forma clnica la invasin masiva del intestino delgado y grueso produce sntomas digestivos muy acentuados. Hay dolor abdominal, diarreas, nauseas y vomito. La diarrea es persistente, hay interferencia con la absorcin de elementos nutritivos y por consiguiente enflaquecimiento o hipoproteinemia. Se puede presentar leo paraltico, obstruccin intestinal y hemorragia. Aun puede observarse peritonitis con un cuadro clnico de abdomen agudo. Se describe casos graves con gastritis, esofagitis y colitis de tipo pseudo membranoso. La invasin de larvas a otras viseras u rganos en caso de hiperinfeccin, produce una sintomatologa de acuerdo a los sitios infectados. Se conoce la presencia de hepatitis granulomatosa y comprometimiento de viseras tan variadas como rin, corazn, pncreas, tiroides, paratiroides, prstata y cerebro. A la sintomatologa causada por la invasin parasitaria se agrega el cuadro clnico propio de la enfermedad que esta induciendo al estado de inmunodeficiencia. Con frecuencia, en casos de enfermedad grave, la Strongyloidosis, que acta como una infeccin oportunista, contribuye a un desenlace fatal12. 1.1.10.1.1. Causas que predisponen a la hipereinfeccin.Las causas desencadenantes de hiperinfeccin por Strongyloides son muy variadas y estn relacionadas principalmente con la deficiente inmunidad medida por clulas. Entre las drogas el principal grupo son los corticoesteroides, seguidos por agentes citotxicos. Las enfermedades que causan inmunodeficiencias muy variadas, entre ellas varios tipos de leucemia, enfermedades de Hodgkin, linfomas y carcinomas entre las malignas. Enfermedades renales crnicas como glomrulo nefritis, sndrome nefrtico y uremia. Enfermedades crnicas debilitantes como la desnutricin avanzada, tuberculosis, lepra y sfilis terciaria y otras de origen variado como irradiacin total del cuerpo, quemaduras extensas, alcoholismo crnico, lupus eritematoso sistmico, etc. Es tambin importante mencionar que se ha observado hiperinfeccin en caso de hipogammaglobulinemia con funcin normal de clulas T, lo cual indica que tambin es importante la deficiencia de la inmunidad humoral, el SIDA. Se ha reportado varios casos fatales, algunos de ellos en Colombia, en los cuales se encontraban presentes los dos sndromes, el virus tipo 1 humano linfotrpico de clulas T (HTLV-1). La prevalencia de Strongyloides es mayor en portadores de HTLV-1 y la IgE, que esta baja en portadores de virus, se presenta aun ms baja en los que tienen la asociacin del

virus y el parsito. Esta disminucin de IgE puede ser la explicacin para que los Strongyloides permanezcan mayor tiempo y produzcan ms autoinfecciones en portadores de HTLV-1. En varios pases se ha encontrado la relacin de las dos infecciones y se ha concluido que la Strongyloidosis es ms invasora o fatal en los portadores del virus12. 1.1.10.2. Otras Complicaciones.

Las principales complicaciones se deben a la invasin bacteriana secundaria, probablemente por que las larvas llevan en su superficie o en su intestino esas bacterias procedentes del intestino. Los principales sndromes de origen bacteriano son: meningitis, endocarditis, neumona, colecistitis y peritonitis. Las principales causas de muerte son: Shock, insuficiencia respiratoria, bronconeumona y septicemia12. 1.1.10.2.1. Trastornos circulatorios. Otra complicacin circulatoria importante que suele ser causa de muerte, como ocurre cuando se interrumpe el flujo de sangre a un tejido luego de un ataque al corazn o de un accidente vascular cerebral. Cuando se restablece el riego sanguneo al rgano, una onda destructiva recorre el tejido (proceso conocido como dao por reperfucin), Otra es la enfermedad tromboembolica del territorio cava superior e inferior, del territorio menngeo, con posibles infartos cerebrales, lo que ocurre con frecuencia en nios, a menudo, se produce tambin la embolia pulmonar que a veces desencadena un edema pulmonar. Si la trombosis es de territorio porta, puede haber infartos intestinales y embolias intrahepticas. El territorio del ventrculo izquierdo y aorta no estn exentos del fenmeno trombtico, con la posibilidad de la complicacin embolia del cerebro, baso riones o extremidades. Por ltimo, queremos recalcar que en las enfermedades parasitarias el trastorno circulatorio aislado, como por ejemplo, simple hiperemia o edema, casi no existe; lo que se ve, es la aparicin simultnea o sucesiva de varios trastornos circulatorios que pueden ir desde la simple hiperemia hasta el shock, pasando por diversa etapas o combinaciones5. 1.1.11. RESPUESTA LEUCOCITARIA.

La inflamacin es una de las respuestas primarias de los vertebrados a la infeccin, siendo los parsitos seres extraos al organismo del husped3., es de suponer que este reacciona con un proceso inflamatorio. Esto es cierto para aquellos que se sitan dentro de los tejidos pero no siempre para los que viven en las cavidades naturales del organismo. Sin embargo, hay toda una gama de situaciones, algunas de ellas difciles de comprender. Estas larvas son ms traumticas, especialmente cuando las larvas penetran en el corion y entonces es usual ver una importante infiltracin polinuclear de tipo neutrofilico, difuso; en ocasiones se observa una enteritis aguda neurtica y lo probable es que se haya producido una infeccin bacteriana secundaria. Es interesante sealar que no hay aumento de eosinfilos en el tejido de la vecindad de las larvas de Strongyloides, sus larvas o huevos, cuando estn en los tejidos, producen reaccin eosinofilica de intensidad variable siendo mayor frente a las larvas o huevos vivos y menor, cuando el parsito muere o se calcifica. Esta reaccin inflamatoria, en muchos coincide con los focos de necrosis, cuando el parsito se aloja en los ganglios linfticos y su bsqueda de los parsitos en los tejidos exige que las tcnicas corrientes sean bien hechas, y la tenacidad para multiplicar el nmero de muestras y de cortes histolgicos ya que, como se menciono, el parsito puede estar lejos del foco de la reaccin inflamatoria o puede ser muy poco abundante en el tejido. En suma, el grado de patologa que las infecciones parasitarias producen en el individuo infestado, depende de la interaccin entre la capacidad agresora del parsito y la capacidad reaccional del husped. En la capacidad agresora del parsito son importantes, entre otros factores, la virulencia, las caractersticas de las cepas parasitarias, los tropismos por determinados tejidos, el mecanismo especifico del dao propio de cada parsito. La capacidad reaccional del husped depender, a su ves, de su sustrato constitucional, de la mayor o menor velocidad y eficiencia con que se ponen en juego los procesos de defensa inespecfico y especifico, un tipo de fagocito que produce la protena antiinflamatoria llamada histamina, y la condicin nutricional general en la que se encuentra: se establece as una tendencia al equilibrio que modera o atena los efectos patolgicos de una parasitosis. Este equilibrio, puede, a veces, perderse por procesos que interfieren en su mantencin, como otras enfermedades simultaneas que debilitan la reaccin del husped, o por efectos iatrognicos que pueden tanto bloquear la

capacidad reaccional del husped, como exacerbar la capacidad agresora del parsito; as ocurre, por ejemplo, con algunos frmacos como los corticoesteroides, inmunosupresores y ciertos antibiticos, o por influencia de radiaciones5. Aunque la inflamacin es una respuesta protectora, tambin produce efectos colaterales negativos como fiebre, hinchazn por acumulacin de lquido, enrojecimiento y dolor. Tambin puede desencadenarse una inflamacin inapropiada, como ocurre cuando se interrumpe el flujo de sangre a un tejido luego de un ataque al corazn o de un accidente vascular cerebral. Cuando se restablece el riego sanguneo al rgano, una onda destructiva recorre el tejido (proceso conocido como dao por reperfucion). Una respuesta inflamatoria excesiva tambin puede producir asma, sndrome de shock toxico y sndrome de sufrimiento respiratorio46. Las actividades biolgicas descritas constituyen una parte importante de la respuesta inflamatoria, que desempea un papel protagonista en las reacciones inmunitarias alrgicas. De hecho, el sistema del complemento es suma de las principales vas efectoras del proceso inflamatorio. La inflamacin lleva consigo una serie de fenmenos: a) b) aumento del suministro sanguneo a la zona afectada. Aumento de la permeabilidad capilar, que permite el paso a travs del endotelio de sustancias de mayor tamao que las que lo hacen habitualmente. Ello permite que los mediadores del proceso lleguen al lugar de la inflamacin. c) Migracin de los leucocitos, sobre todo de los polimorfonucleares neutrfilos, hacia el lugar de la infeccin. Los productos generados en la activacin del complemento por cualquiera de las dos vas de activacin, poseen propiedades que hacen que participen de una forma importante en el desarrollo del proceso de inflamacin, que a fin de cuentas, es un fenmeno de tipo inespecfico que tiene como finalidad la destruccin del agente extrao3. 1.1.12. DIAGNSTICO.-

Ante la sospecha de Strogyloidosis en casos que presenten sntomas de duodenitis con dolor de epigastrio, asociado a elevada eosinoflia circulante. El

mtodo ms utilizado para confirmar el diagnstico es el hallazgo de las larvas en materias fecales por Coproparasitoscopa4, 8, 17, 39., o en lquido duodenal, esputo o en tejidos12. diagnstico directo. A pesar de existir la parasitsis en algunos casos no se revela su presencia por la localizacin tisular de los parsitos, cuyas larvas no caen de manera constante a la luz intestinal. 12, 62, 87., en esos casos se adecua el diagnostico indirecto. 1.1.12.1. Mtodos Directos Coproparasitolgicos. Determinan al agente etiolgico por su constatacin morfolgica. Tenemos los siguientes:4, 32, 87,87. a.- Sin concentracin de elementos56, 79. Examen directo de Beaver. Tcnica de Kato y Kazt, Kato y Miura.

b.- Mtodos de concentracin47, 56, 70, 79. Tenemos los siguientes: Tcnica de Sedimentacin espontnea en tubo. Tcnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras. Tcnica de Sedimentacin rpida de Lumbreras. Tcnica de Burrows. Tcnica de Nace en solucin de Suero fisiolgico.

1.1.12.1.1. Rendimientos de Exmenes coproparasitoscopicos.Como se sabe que en una infeccin moderada hay menos de 25 larvas/g. de heces4., es conveniente hacer estudios seriados de materias fecales, pues en la Strongyloidosis la irregularidad en la salida de las larvas dificulta el diagnostico, a diferencia de las otras helmintiasis ya estudiadas. Se ha demostrado que un solo examen corpoparasitolgico directo detecta nicamente el 15% de los casos, cifra que se aumenta al 50% si se hacen 3 exmenes 12, 74., combinado con un mtodo de concentracin aumenta a un 80%17., 100%87. , uno, tres siete coproparasitolgicos nos da un 30, 50, 100% de sensibilidad respectivamente 4, 17. . No se utiliza el recuento de larvas para dar el grado de intensidad de la infeccin

debido a esta irregularidad por lo cual no es posible clasificar las infecciones en leves, medianas e intensas12. 1.1.12.2. Cultivos32, 47, 74, 82.

Cultivo en tubo con agar agar en placa. Cultivo en carbn o Dancescu. Cultivo de Harada Mori.

Otros. Contenido duodenal. Biopsia de piel. Frotis de esputo.

Cuando no se cuenta con recursos econmicos, tecnologa y equipamiento a pesar de que en otras latitudes, estos podran ser de uso rutinario fcticamente no son realizables cuando existe carencia de recursos por lo que un coproparasitolgico bien realizado da buenos resultados a pesar de su aparente simplicidad, sin embargo resulta mostrar cierta sensibilidad. Justificando su empleo y la relacin costo beneficio ELISA. 1.1.12.3. Mtodos Inmunolgicos o Indirectos. Los mtodos indirectos tienen real importancia cuando se los elige como alternativa a procedimientos invasivos en cuadros complicados extraintestinales. Para la strongyloidosis se han empleado IFI y ELISA, con sensibilidades menores al 90%. La implementacin del WB en el pas mejorar su diagnstico5, 87. Los mtodos inmunolgicos proporcionan buenos indicios para el diagnstico de esta parasitosis aunque cabe recordar que la confirmacin parasitolgica se logra mediante las tcnicas directas8.
(WHO 1992).A

pesar de que las tcnicas de

inmunodiagnstico muestran una ventaja del 47% cuando se uso la prueba de

La prueba de ELISA es la ms til se realiza en suero sanguneo, utiliza antgenos de las larvas filariformes de Strongyloides stercoralis obtenidas de cultivos. La positividad es de 80 a 90% y revela la presencia de IgG especfica, la cual existe en el suero de pacientes con Strongyloidosis. En los casos positivos por ELISA, los exmenes coprolgicos demuestran la presencia de larvas en nicamente el 50%. Por el contrario en los confirmados por la presencia de larvas en materia fecal la sensibilidad de la prueba de ELISA es de 97%. La hemoaglutinacin indirecta es positiva solo en el 60%. Existen mtodos ms complicados como los de radioalergoabsorvencia (RAST) que miden la IgE especfica. Este mtodo y la medida de IgE total demuestran aumento en el 90% de los casos12, 87. Sato y Col. Recientemente describieron un nuevo mtodo de serodiagnstico; se trata de un test de aglutinacin indirecta, usando nuevas partculas de gelatina (GPAT) que tiene la ventaja de realizarse rpidamente, es tan efectiva como el mtodo de ELISA y puede ser conveniente para el diagnostico de algunos casos ocasionales de Strongyloidosis87. 1.1.13. PROFILAXIS.

Es indudable que a medida que cambian los hbitos sociales, se eleva la cultura media y se mejora el nivel de vida, las parasitosis irn disminuyendo, como ha sucedido en los pases industrializados. El problema subsiste en las regiones atrasadas o en los pases en vas de desarrollo. En donde previamente se necesita un mejor conocimiento de la frecuencia y distribucin de las parasitosis en las comunidades. Para ello, se requiere organizar laboratorios de diagnostico parasitolgico y serolgico, a nivel regional y nacional que sirvan de apoyo para las investigaciones epidemiolgicas, las cuales, deberan incluir estudios inmunobiolgicos, como son las respuestas inmunoglobulnicas humorales y celulares, en los diferentes grupos de edades, especialmente en las mujeres embarazadas y en los recin nacidos. Las medidas biolgicas de control de las parasitosis incluyen: el control de vectores, la quimioprofilaxis y la vacunacin. Esta ultima, todava se encuentra en fase experimental5. La profilaxis de las parasitosis requiere de acciones sanitarias de costo elevado y que consisten fundamentalmente en: -Saneamiento del medio y de los cursos de agua. -Mejoramiento de las viviendas y sus facilidades de higiene individual y familiar.

-control de vectores. -Mejoramiento de la nutricin y la higiene de alimentos. -Educacin sanitaria individual y de grupo, organizada tanto en los enfermos como en sus familiares y en la comunidad. -Quimioprofilaxis en masa. -Vacunaciones antiparasitarias. 1.2.1. LEUCOCITOS ORIGEN Y MORFOLOGA. Los leucocitos incoloros y menos abundantes en la sangre se ignoraron hasta la aparicin de los lentes con mejor resolucin para los microscopios. William Hewson fue el primero que los observ en el siglo XVIII. Pens que estas clulas nucleadas provenan de las clulas nucleadas de la linfa y que por ltimo surgan del bazo como eritrocitos. En el siglo XIX, el inters por los glbulos blancos se intensific con los estudios sobre inflamacin e infeccin microbiana. La era de la hematologa morfolgica empez con el descubrimiento hecho por Pal Ehrlich con un colorante tricido. El colorante junto con los microscopios compuestos de mejor calidad, permiti diferenciar a los leucocitos en el frotis fijados de sangre segn sus caractersticas nucleares y citoplasmticas. Proceden de las clulas madres pluripotenciales primitivas de la medula sea. Mediante estimulaciones hormonales especificas la clula precursora prolifera y se diferencia en los diversos tipos de leucocitos: granulocitos (que incluyen neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y agranulocitos (monocitos y linfocitos). Al madurar estas clulas pueden pasar a la sangre perifrica o permanecer almacenadas en la medula sea hasta que se necesiten.
Linfocitos

Se clasifican en: Agranulocitos que son:

Foto N 12

1.2.1.1. Linfocito. Los linfocitos son un tipo de leucocitos es el ms pequeo de todos, su tamao es de 8 a 12 micrmetros, se presenta de 24 a 32% en la sangre. Presenta un ncleo esfrico que se tie de violeta-azul, su citoplasma frecuentemente se observa como un anillo perifrico de color azul. Hay varios tipos de linfocitos

Linfocitos

B:

(respuesta

humoral)

producen

anticuerpos

(inmunoglobulinas).

Linfocitos T : ayudan a detectar los antgenos

o o

Linfocito T4 Linfocito T8

clulas asesinas naturales o linfocito grande granular.

1.2.1.2. Monocitos. Es el Leucocito ms grande de todos con un tamao de 15 a 20 micrmetros. Se encuentra en 48 % en sangre, presenta un ncleo arrionado (forma de rin), que se tie de color violetaazulado con una proporcin 2:1 con respecto al resto de la clula. El citoplasma es abundante y de color gris azulado pudiendo estar acompaado de vacuolas blanquecinas. Son producidos en la mdula sea, despus viajan por la sangre, para luego emigrar a diferentes tejidos como hgado, bazo, pulmones, ganglios linfticos, hueso, cavidades serosas, etc. Su principal funcin es la de fagocitar o "comerse" a diferentes microorganismos o restos celulares. Granulocitos son: 1.2.1.3. Neutrfilo denominado tambin micrfagos son leucocitos de los llamados "Granulocitos", mide de 12 a 18 micrmetros, es la clula ms abundante en sangre de los leucocitos. Se presenta de 40 a 75%. Se caracterizan por presentar un Foto N 14 PBNeutrophil. Foto N13 PBNeutrophil
Monocito.

Neutrfilo

ncleo con cromatina compacta segmentada en 2 a 5 lbulos conectados por delgados puentes, su citoplasma contiene abundantes grnulos finos color prpura que contienen abundantes enzimas destructoras, as como una sustancia antibacteriana llamada fagocitina, necesarias para la lucha contra los grmenes extraos, es una clula muy mvil y su consistencia gelatinosa le facilita atravesar las paredes de los vasos sanguneos y migrar hacia los tejidos para destruir microbios y responder a estmulos inflamatorios, la principal funcin es la fagocitosis y son capaces de ingerir bacterias y pequeas partculas tambin la de detener o retardar la accin de agentes infecciosos o materiales extraos, adems de defender el organismo contra las infecciones, pueden tambin ser dainos, al liberar los componentes de sus grnulos txicos en diversos tejidos. 1.2.1.4. Basfilo. Se denomina as a cualquier clula que se tie fcilmente con colorante bsico. Es uno de los tipos de leucocitos, es un granulocito polimorfo nuclear, Los grnulos de los basfilos son gruesos pero escasos. Son clulas de unas 10 micras de dimetro y su ncleo tiene una forma que recuerda a un 5. Se originan en el mismo lugar que el resto de los granulocitos, y son los menos numerosos, ya que constituyen slo el 0,5% del total. Tienen una activa participacin en la respuesta inmunitaria, a travs de la liberacin de histamina y otras sustancias qumicas. 1.2.1.5. EOSINOFILO. El eosinfilo fue diferenciado de otros polimorfos nucleares por Pal Erlich en 1978, basndose en su ncleo bilobulado tpico y en sus caractersticas tintoriales con eosina13. Son polimorfo nucleares (PMN)45., y en su citoplasma se distinguen grnulos brillantes que se tien de color rojo-naranja, sus valores normales van de 0-500 cel / mm 13.;350 a 700 cel / mm de sangre89., como se observa en la grafica N 16. Foto N 15 PBNeutrophil Basfilo

1. Eosinofilopoyesis. El eosinfilo maduro es derivado de la clula madre pluripotencial por medio de interleucina-5 en la mdula sea13. 2. Anclaje al endotelio. El eosinfilo maduro migra a travs del vaso sanguneo por los procesos de rodamiento, adhesin y diapdesis a los tejidos inflamados con participacin de las molculas de adhesin VLA-4 / VCAM-1, producidas por IL-4 y IL-13 derivadas del patrn Th213 Grafico N 8 Ciclo de vida del Eosinfilo.

Fuente: Modificado de Hoffman. 2003

13

3. Quimiotaxis. El eosinfilo se dirige al tejido inflamado por medio de eotaxina y PAF y prolonga su supervivencia en los tejidos por medio de interleucina IL-3- IL-5 y GM-CSF, si estas citocinas no estn presentes se produce muerte del eosinfilo13. 4. Degranulacin y liberacin de mediadores qumicos13.. 1.2.1.6. TAMAO Y FORMA DE LOS EOSINFILOS. Es aleatorio afirmar que el eosinfilo se origina del mieloblasto o de una clula madre unipotencial separada. Colonias discretas de eosinfilos se desarrollan en

cultivos de agar blando, separadas de las de neutrfilos y monocitos, por accin de un FEC secretado por linfocitos T activados. Eosinfilo. Esto sugiere que los eosinfilos tienen una clula progenitora independiente18., mide de 10 a 15 m. de diametro1, 6, 13, 19. El la
Foto N 16 Dpto. de Patologa Universidad de Valencia Tejido sanguneo (coloracin Wright), 1000X

eosinfilo del

experimenta No es

una posible

maduracin morfolgica semejante a neutrfilo. diferenciar por su morfologa a los precursores eosinfilos de los correspondientes neutrfilos con el microcopio de luz hasta la etapa de mielocito, cuando aparecen tpicas. en las Al los granulaciones primarios y acidfilas Eosinfilo.

contrario de la formacin de grnulos secundarios neutrfilos, las pruebas indican que durante el proceso de maduracin del eosinfilo solo se forma un tipo de granulo citoplasmtico18, 61.
Foto N 17 Dpto. de Patologa Universidad de Valencia Tejido sanguneo (coloracin Wright), 1000X

1.2.1.7. Ultra estructura del eosinfilo. La produccin empieza en la etapa de promielocito, cambia en forma gradual sus caractersticas de tincin de prpura oscuro o azul, y por ultimo a color rosa anaranjado tpico. Los mielocitos eosinfilos son clulas distintivas que se caracterizan por la abundancia de grnulos eosinfilos grandes (0,5 a 1,5 m.). La maduracin de mielocito a metamielocito, banda y forma segmentada es anloga a la descrita en los neutrfilos con depresin y segmentacin gradual del ncleo. No hay cambio apreciable en el citoplasma. Los grnulos esfricos anaranjados rojizos son de igual tamao y distribuidos de manera uniforme en toda la clula.

Debido al escaso porcentaje de eosinfilos en la medula sea, no es til intentar la diferenciacin de eosinfilos y de sus etapas de maduracin, cuando la cuenta es normal. Su tiempo de maduracin y almacenaje medular es ms o menos de nueve das61. Los eosinfilos estn en la sangre perifrica en concentraciones menores de 450 Grafica N 9 cel. / mm (1 a 3 %) con un promedio de 350 cel. / mm. La clula muestra variacin con mximos en la los diurna valores en la

maana y menores tarde. tres la de puede veces Durante existencia cuenta El eosinfilo61 mayor que en el adulto61. Los leucocitos acidfilos tambin se conocen como eosinfilos por su afinidad con la eosina, un colorante cido que tie intensamente sus grnulos. Los eosinfilos representan cerca del 3 % de los leucocitos circulantes, lo que significa 70 a 450 cel / mm. Los grnulos de los eosinfilos son diferentes a los de los neutrfilos. Mediante el microscopio ptico se aprecian sus diferencias en propiedades de coloracin, mientras que en el electrnico se aprecia los grnulos ms voluminosos tienen un centro cristaloide bien definido, formado en buena parte por la protena bsica principal. Esta protena (con peso molecular de 6000 D) se observa como un antgeno de reaccin cruzada comn a los eosinfilos de distintas especies de animales. Tambin se observa en los eosinfilos grnulos ms pequeos que carecen de centro cristaloide1. El eosinfilo maduro contiene masas de cromatina densas, los eosinfilos con ms de dos lbulos nucleares se ven en el dficit de vitamina B12 y cido flico y eosinfilos ser tres

primeros meses de

en desordenes alrgicos. El citoplasma esta completamente lleno de grnulos de modo que su color azul plido solo se pueden ver cuando se desprenden los grnulos, los grnulos son de tamao uniforme esfrico y no cubren los ncleos. Se pueden ver sus caractersticas cuando se hace mover el micrmetro arriba y abajo. En el contaje diferencial todos los eosinfilos se colocan en un grupo, excepto el mielocito y el promielocito eosinfilo, que se cuentan aparte6. 1.2.2. MEDIADORES. Los principales mediadores producidos por eosinfilos incluyen en primer lugar mediadores preformados, derivados de protenas granulares, que son almacenados en grnulos especficos, en segundo lugar mediadores lipdicos sintetizados de novo, los eosinfilos son unos de los principales productores de leucotrienos en la inflamacin alrgica, adems tambin generan cantidades significativas de factor activador de plaquetas y en tercer lugar la produccin de citocinas como TNF y caractersticamente IL-56, 13. 1.2.3. ACTIVACIN. En la sangre perifrica y los tejidos no inflamados, los eosinfilos se encuentran en estado de reposo. Para montar una respuesta inflamatoria efectiva los eosinfilos primero deben estimularse, un proceso por el cual las funciones efectoras tales como migracin, adhesin, y fagocitosis son incrementadas y luego ser activados para liberar sus mediadores. la produccin y activacin de los eosinfilos estn controlados por las clulas T, del subgrupo Th2 que regulan la sntesis de IgE. La IL-5 acta como factor de activacin de eosinfilos48. Una vez en los tejidos los eosinfilos pueden generar sus propias citocinas inductoras de sobre vivencia en particular IL-5 y GM-CSF a travs de la interaccin entre VLA-4 y VLA-6 y entre fibronectina tisular y laminina6, 13. 1.2.4. TIPOS DE GRNULOS. 1. Grnulos primarios. 2. Grnulos grandes o especficos tambin llamados secundarios. 3. Grnulos pequeos. 1.2.4.1. Grnulos primarios

Son de tamao variable, redondos, forman cristales by piramidales, hexagonales y no tienen core, estn localizados en la membrana del eosinfilo, contienen lisofosfolipasa A, protena que forma los cristales de Charcot-Leyden stos son una caracterstica del esputo asmtico, estn presentes en tejidos y lquidos corporales, constituyen el 5 a 10% de la protena eosinfila13. 1.2.4.2. Grnulos especficos Formados por un ncleo cristaloide, o core, rodeado por una matriz, miden 0.3 a 1.2 nm de dimetro y estn adheridos a la membrana, contienen 4 protenas catinicas eosinfilas bsicas. A. Protena bsica principal (MBP). B. Protena catinica eosinoflica (ECP). C. Neurotoxina derivada de eosinfilos (EDN). D. Peroxidasa de eosinfilo (EPO) e hidrolasas lisosomales e histaminaza. La primera de ellas est localizada en el core o envoltura granular y las ltimas tres estn localizadas en la matriz del grnulo13. A. Protena bsica principal Constituye el 55% de los grnulos de protena, posee toxicidad contra helmintos, estimula la liberacin de histamina de los basfilos, es liberada de los eosinfilos y depositada en la superficie de parsitos. Su efecto es ms pronunciado en la va clsica del complemento que en la va alterna13. B. Protena catinica eosinoflica Consiste de una cadena polipeptdica simple, se localiza en el cromosoma 14 de eosinfilos, se une a heparina y neutraliza actividad anticoagulante por lo que altera la fibrinlisis, acorta el tiempo de coagulacin del plasma, es una helminto toxina 8 a 10 veces ms potente que MBP13. C. Neurotoxina derivada de eosinfilos Es una neurotoxina poderosa. D. Peroxidasa de eosinfilo Es un potente bacteriosttico, se encuentra en la saliva, y en la leche humana es el principal oxidante producido por EPO, cuando sta se agrega al H2O es capaz

de oxidar haluros, para formar cido hipotiocianoso, esto induce la degranulacin de las clulas cebadas y cataliza la iodinacin de protenas y la muerte bacteriana. La produccin de sper xido por eosinfilos es incrementada por TNF- (factor de necrosis tumoral alfa) 13. 1.2.4.3. Grnulos pequeos Contienen arilsulfatasa B y fosfatasa cida La liberacin de protenas granulares citoplsmicas es el proceso de degranulacin que ocurre en respuesta a estmulos especficos, tales como la unin de IgA a los receptores de superficie del eosinfilo para IgA13. 1.2.5. VIDA DE LOS GRANULOCITOS. Se ha estudiado tanto in Vitro como en vivo, marcando los granulocitos con disopropil fluoruro fosfato P 32 (DF32P) y con fsforo 32 (P32). Los granulocitos circulantes o el total del pool de granulocitos sanguneos constan de dos porciones: a) el pool de granulocitos circulantes (PGC)y b) el pool de granulocitos marginales (PGM). El PGM consta de granulocitos marginados a lo largo de la pared de los pequeos capilares y venulas. El recuento de leucocitos de sangre venosa mide solo a corriente axial y son granulocitos circulantes. Los granulocitos se intercambian rpida y continuamente entre los dos grupos. Las clulas son removidas de la circulacin al azar con una vida media, Los neutrofilos de 4 a 8 horas circulan en la sangre y de 4 a 5 das en los tejidos, los eosinofilos es de 18 horas circulan en la sangre y de 7 a 8 das en los tejidos, los basfilos pasan muy rpido a los tejidos. Los granulocitos circulantes se recambian 2,5 veces diariamente y el tiempo promedio que la clula esta en circulacin es cerca de 10 horas. In Vitro se han marcado el DNA de los precursores de los granulocitos con fsforo 32 (P32) y con timina (H ). Se ha demostrado que la vida de los granulocitos de nacimiento a muerte es de 9 a 10 das y una ves que entran a la sangre se movilizan a los tejidos17.

Los granulocitos que abandonan la medula entran en la sangre y la dejan. Desaparecen por senectud. Muchos aparecen en la secrecin bronquial e intestinal21. 1.2.6. BIOQUIMICA DE LOS EOSINFILOS. Se sabe muy poco acerca de la cintica de los eosinfilos. La mayor parte de la poblacin corporal de eosinfilos se encuentra bajo la capa epitelial de los tejidos expuestos al ambiente externo como conductos nasales, piel y vas urinarias. Estas clulas pasan muy poco tiempo en la sangre perifrica (una a ocho horas) antes de emigrar a los tejidos; empero, los eosinfilos titulares pueden entrar de nuevo a la circulacin y la medula sea. El eosinfilo es perezoso para fagocitar e ineficaz para destruir en comparacin a los neutrfilos. Por lo general, no se encuentran en los exudados inflamatorios, permanecen en la periferia del rea. Los eosinfilos tienen receptores de membrana y responden a las mismas quimiotaxinas que los neutrfilos, es decir, IgG y complemento. La membrana celular posee tambin receptores para IgE e histamina. La densidad de estos receptores aumenta al activarse la clula. Quimiotcticos especiales para eosinfilos son los productos liberados de basfilos y clulas cebadas, las linfocinas de linfocitos sensibilizados y las reacciones antigeno-anticuerpo de alergia. A sus ves; el eosinfilo segrega sustancias que pueden neutralizar los productos de clulas cebadas y basfilos; por lo tanto, modulan la respuesta alrgica61. Los eosinfilos son fosfatasa alcalina y naftol AS-D cloroacetato esteraza negativa; contiene una peroxidasa6. Los granulositos poseen la enzima mieloperoxidasa que da color verdoso a la pus. La limosina o muramidasa es una hidrolasa potente que se asocia con los lisosomas de los granulocitos y Monocitos. Su valor aumenta en leucemias de este tipo. Los granulocitos poseen, adems: catepcinas, proteasas y plasminogeno, lacto ferina, colagenaza y amilopeptidasa21. Su funcin principal es la defensa inespecfica frente a grandes parsitos, como helmintos: se unen a las larvas de las parasitas previamente recubiertas por IgE o IgG, y entonces se degranulan, vertiendo una toxina (protena bsica) y enzimas

que controlan la respuesta inflamatoria, hidrolizando factores anafilcticos liberados por los mastocitos45. Los eosinfilos tienen actividad fagoctica. Sus grandes grnulos son ricos en peroxidasas, cationes, betaglucoromidasa y fosfolipasa. Tienen papel importante en la infestacin por parsitos, larvas de helmintos. Larvas en los tejidos cubiertas por IgG o IgE o complemento activan los eosinfilos que se adhieren a la larva y le forman un molde. El contenido de los grnulos es liberado y degrada la pared de la larva hacindola susceptible al ataque de neutrfilos y macrfagos. La protena catinica tiene efectos larvicidas. Los eosinfilos en presencia de huevos de los parsitos contribuyen a formar granulomas. Fagocitan los complejos inmunes. El eosinfilo modula y controla la reaccin alrgica. Los grnulos contienen protena bsica mayor que neutraliza la heparina e histamina. La liberacin de los grnulos ocasiona la muerte de la clula. Hay eosinoflia cuando el recuento es mayor de 250 cel / mm 21. Los eosinfilos poseen movilidad ameboidea y son fagocticos, aunque menos activos que lo neutrfilos. La degranulacin y el metabolismo oxidativa estn asociados con la fagocitosis, aunque dichos fenmenos son menos citocidas que los de los neutrfilos1. Los eosinfilos son fosfatasa alcalina y naftol AS-D cloro acetato esterasa negativa; contiene una peroxidasa que difiere de las mieloperoxidasas encontradas en otros leucocitos. La fosfatasa cida se localiza en pequeos grnulos, que con el microscopio electrnico no contiene un centro cristalino; la actividad de la fosfatasa alcalina esta limitada a las membranas nuclear y mitocondrial6. Los eosinfilos inflamatorios de las reacciones de fase tarda tienen de manera caracterstica muchos eosinfilos. Los eosinfilos son granulocitos derivados de la medula sea cuyos grnulos contienen protenas bsicas que se unen a los pigmentos cidos como la eosina. De hecho, la principal protena del eosinfilo se llama protena mayor bsica y protena catinica del eosinfilo. La protena mayor bsica es txica para los helmintos, y los eosinfilos son las principales clulas efectoras en la toxicidad mediada por clulas dependientes de los anticuerpos (ADCC) contra las infecciones helmnticas. La protena mayor bsica tambin lesiona los tejidos normales.

Existen cada vez ms pruebas de que los eosinfilos hipodensos se reclutan de forma selectiva en las reacciones inflamatorias de fase tarda. Los eosinfilos. Como los neutrfilos, se unen a las clulas endoteliales que expresan la selectinaE. Sin embargo, al contrario que los neutrfilos, los eosinfilos expresan VLA-4 (CD49dCD29) y tambin se adhieren a las clulas endoteliales que expresan la molcula de adhesin celular vascular-1 (VCAM-1). La IL-4 puede inducir a las clulas endoteliales a que expresen una quimiocina selectiva para el eosinfilo. En consecuencia, los lugares de inflamacin enriquecidos con clulas T Th2 basfilos productores de IL-4 atraern eosinfilos. Una ves reclutadas en el lugar de la inflamacin, los eosinfilos actan como clulas efectoras. Ya hemos comentado el hecho de que estas clulas liberan protenas toxicas de sus grnulos que pueden matar helmintos por ADCC o lesionar los tejidos en las reacciones alrgicas. La ADCC puede estar mediada por el receptor FcRII para IgE o por un receptor del Fc. de la IgA aun no caracterizado. Se sabe poco acerca de los mecanismos implicados en la degranulacin del eosinfilo. Los eosinfilos estimulados tambin producen mediadores lipdicos vaso activos, que pueden aumentar los efectos de los mediadores producidos por los mastocitos y basfilos48. 1.2.7. FUNCIN DE LOS EOSINFILOS. Dentro de las funciones principales de los eosinfilos tenemos las siguientes: 1.2.7.1. Fagocitaria: El mecanismo de la fagocitosis incluye6, 21. Quimiotaxis.- Es el proceso por la cual la clula se mueve en determinada direccin bajo la influencia de sustancias qumicas ambientales21. Opsonizacin.- Es el fenmeno por el cual los anticuerpos que envuelven un antgeno activan la fagocitosis mediante los receptores Fc de los fagocitos21.

Ingestin.- El fagocito se mueve por movimiento amebiode, extiende seudpodos alrededor de la partcula y se forma la vacuola y luego en el citoplasma la vescula fagocita. 21.

Degranulacin,- Los grnulos o lisosomas citoplasmticos contienen enzimas hidrolticas y peroxidasa que se adhieren al parsito21.

1.2.7.2. Antiparasitaria. Por las sustancias que contienen en sus granulaciones PBM (10Dd) y radicales superxido, hidrolasas lisosomales y productos de cido aroquidnico62. los eosinfilos son fagocitos y bactericidas, semejantes a los neutrfilos. La eosinoflia se asocia frecuentemente con los desordenes alrgicos y parasitarios5., puesto que los eosinfilos responden selectivamente a un nmero de factores quimiotcticos eosinoflicos, por ejemplo, complejos inmunes despus de la activacin del sistema del complemento, linfocitos sensibilizados, el factor quimiotactico eosinfilo de la anafilaxis (ECF-A), (FQE-A), y el complejo inmunelinfocina (IgE), y el promotor de la estimulacin del eosinfilo ((PEE)) relacionado con un nmero de parsitos de Strongyloides. Otros factores Quimiotcticos de los eosinfilos son complejos del complemento y la histamina. Una ves el eosinfilo ha sido atrado a la zona de actividad le corresponde fagocitar un nmero de materiales, por ejemplo, complejos inmunes, grnulos de las clulas cebadas, monocitos, bacterias y partculas inertes. El mecanismo de la muerte de la bacteria en el eosinfilo es distinto de la que ocurre en el leucocito polimorfo nuclear, ya que las peroxidasas de estas clulas no son las mismas. Los eosinfilos daan a los parsitos mediante la produccin de radicales oxidantes o de protenas parasitotxicas contenidas en sus grnulos. Estos componentes actan solo en la vecindad inmediata de su produccin, de manera que los eosinfilos deben fijarse sobre los parsitos para ser efectivos. Los anticuerpos IgE e IgG y ocasionalmente factores del complemento, son esencialmente para esta fijacin otras clulas como los macrfagos son los neutrfilos tambin exhiben importantes funciones parasitolticas7.

1.2.7.3. Helminto toxicidad. El eosinfilo es la clula mediadora de la helminto toxicidad, desde hace aos se conoce la asociacin entre eosinoflia e infeccin parasitaria, fundamentalmente en aquellos parsitos que tienen fase hstica, se unen a las larvas previamente recubiertas de IgG o IgE, degranulan, vertiendo la PBM, las enzimas que controlan la respuesta inflamatoria43., la PBM es helmintotoxica48. La accin helminto txica del eosinfilo en parsitos grandes no ingeribles, requiere un contacto directo para romper la membrana y se realiza en dos fases: La primera fase o de unin especfica eosinfilo-parsito se realiza a travs de la unin del eosinfilo a C3b o IgG especficas unidas al parsito. La segunda fase refuerza la unin mediante la liberacin del contenido de grnulos sobre la superficie del parsito, especialmente en estado larvario, son helmintos txicos la MBP, ECP y los derivados oxidativos (sistema de la peroxidasa), desafortunadamente estas mismas protenas catinicas pueden daar las clulas del husped13. Las infecciones parasitarias establecidas pueden asociarse a eosinoflias leves a moderadas, pero en las etapas tempranas de la infeccin cuando los parsitos estn emigrando a los tejidos puede encontrase eosinoflia profusa. 1.2.8. RECUENTO DE LEUCOCTOS. El recuento de leucocitos expresa el nmero total de los diversos tipos de clulas presentes en 1 mm de sangre6. Se informa como miles de leucocitos por milmetro cbico. El aumento sobre el valor normal se denomina leucocitosis, mientras que su disminucin es llamada leucopenia. La medicin del nmero total de los leucocitos, sirve de gua para evaluar la severidad de la enfermedad. 1.2.8.1. Nmero de leucocitos segn la edad.

Nmero de leucocitos segn la edad. Recin nacido 9000 - 30000 leucocitos / mm Al ao de edad * 12000 leucocitos / mm A los 4 aos * 8000 leucocitos / mm A los 6 aos * 8500 leucocitos / mm Varon adulto 3900 - 10600 leucocitos / mm Mujer adulta 3500 - 11000 leucocitos / mm * Valor promedio

Fuente: 61. 1.2.9. FORMULA LEUCOCITARIA FORMULA DE SCHILLING. La frmula leucocitaria mide el porcentaje presente de cada tipo de leucocitos en el total de glbulos blancos, la Schilling. En los granulocitos debe informarse el nmero de lobulaciones del ncleo; mientras mayor edad tiene la clula, mayor el nmero de lbulos y todo lo contrario. Un ncleo nico indica clula joven que puede variar entre mielocito y clula en banda. En la sangre perifrica normal las clulas jvenes son clulas en banda21.
F ula leucocitaria segn S orm chilling T ipos de Leucocitos P orcentaje N eutrfilos. A bastonados 01 - 04 % S egm entados 54 - 62 % E osinfilos 01 - 03 % B asfilos 00 - 01 % M onocitos 04 - 10 % Linfocitos 20 - 40 %
Fuente:48, 61, 75.

frmula leucocitaria normal, que expresa la

cantidad porcentual de los mismos, queda expresada en el hemograma de

Los valores de eosinfilos se mantiene constante en 1 a 3 % (0 a 450 eosinfilos / mm.). Es posible que la eosinoflia no pueda verse en un diferencial de cien clulas; no obstante, un sondeo cuidadoso del frotis entero deber revelar una eosinoflia ocasional18.

1.2.10. LEUCOCITOSIS Y EOSINOFILIA. Muchas de las observaciones de Ehrlich y de los experimentos de Metchnikov sirvieron de base para identificar a los leucocitos como defensores contra la infeccin. Ehrlich reconoci que la variacin de las cifras de los leucocitos era especfica de determinados trastornos patolgicos, as las leucocitosis cuando los valores estn sobre los 11000 leucocitos / mm 34, 61. El incremento o decremento en el nmero total de leucocitos puede causarse por alteraciones en la concentracin de todas las lneas celulares o en forma ms comn, por modificacin de un tipo especifico de leucocitos. Por esta razn, una cuenta anormal deber acompaarse por medicin diferencial. Un diferencial enumera cada tipo de leucocito en forma relativa. Se cuenta 100 leucocitos y los resultados se anotan en porcentajes de cada tipo contado. Para interpretacin precisa de la existencia de aumento o disminucin de algunas de las lneas celulares es necesario calcular la concentracin absoluta utilizando la cuenta leucocitria total y diferencial de la siguiente manera: 61. Cuenta diferencial Relativa (%) X Cuenta leucocitaria total (Leucocitos / mm) = Cuenta absoluta (Clulas / mm).

Ahora se sabe que la funcin defensiva incluye dos sucesos separados, pero interrelacionados: la fagocitosis y el sub. siguiente desarrollo de la respuesta inmunitaria. Granulocitos y monocitos se ocupan de la fagocitosis mientras que monocitos y linfocitos interactan para producir una respuesta inmunitaria eficaz61. La eosinoflia es producida por la invasin tisular de parsitos y produce una Eosinoflia ms pronunciada que la infeccin parasitaria del intestino o de la sangre. La Eosinoflia puede desaparecer cuando el parsito se enquista. Los eosinfilos presentan una eficacia especial en la lucha tisular contra las larvas de los parsitos. Una ves que las larvas son recubiertas con IgG, IgE y / o complemento, el eosinfilo se vuelve agresivo y empieza a atacar al parsito. Los productos secretados por las clulas cebadas, aceleran la migracin eosinofilica e incrementan la densidad de receptores para quimiotaxinas en su superficie celular. La larva es demasiado grande para que el eosinfilo la fagocite; en su

lugar, la clula se acomoda al contorno del parsito. Los grnulos intracelulares se fusionan con la membrana del eosinfilo y expulsan su contenido al espacio entre la clula y el parsito. Las sustancias granulares atacan ala pared de la larva y la digieren en forma parcial. El eosinfilo continua su ataque enviando especulas (procesos) celulares al interior del parsito a travs del rea lesionada y expelen ms grnulos sobre el parsito61. El cuadro hematolgico al comienzo de la fase intestinal comprende de modo caracterstico una leucocitosis con eosinoflia perifrica relativa que alcanza el 50 75 % en algunos casos. En la fase crnica son habituales las eosinoflias menos intensas, cuando exista una diarrea continua con exceso de moco, dolor en la parte superior del abdomen y eosinoflia elevada se sospecha de Strongyloides 17,
20, 24.

La eosinoflia es un incremento de los eosinfilos mayores a 5%30., de 15 a 40%62. cifras que van decreciendo a medida que la infeccin se hace cronica 5.,y de 8 a 15%3. mayores a 450 eosinfilos / mm 61, una eosinoflia moderada 1500 a 5000 eosinfilos / mm, y alta mayores a 5000 eosinfilos / mm moderada de 15 a 30% y severa mayores a 30%24, 34, 92. La eosinoflia relativa se induce por sustancias secretadas por linfocitos T. Diversos estados relacionados con la respuesta inmunitaria celular (mediada por linfocitos T). Se caracterizan por eosinoflia los trastornos patolgicos de las infecciones parasitarias entricas y tisulares. Como la eosinoflia en asma, infecciones parasitarias y dermatitis cuando alcanzan valores elevados. Cuando la cuenta de eosinfilos es alta y hay formas inmaduras en el frotis, el cuadro hematolgico puede parecerse al que se observa en la leucemia eosinoflica crnica. Este cuadro se conoce como reaccin leucemoide eosinoflica. 1.2.11. SINDROME HIPEREOSINOFILICO. El sndrome hipereosinfilico (HES) es un termino global usado para describir una eosinofilia sangunea persistente, mayor de 1500 eosinfilos / mm de sangre, con
18.

; leve de 10 a 15%,

infiltracin tisular y sin causa aparente. Los varones lo manifiestan con mayor frecuencia; la hepato- esplenomegalia es comn. Si la eosinofilia idiopatica se acompaa de un incremento de IgE serica, se considera que HES es el resultado de una respuesta inmunitaria. La eosinofilia crnica puede causar dao tisular extenso cuando los grnulos son liberados de eosinfilos en desintegracin. En algunos casos la eosinofilia puede suprimirse con antihistamnicos y corticoesteroides. En muchos individuos con HES, el corazn se lesiona por el gran nmero de eosinfilos circulantes. En HES deber considerarse la posibilidad de una leucemia eosinofilica. En las leucemias eosinoflicas hay por lo general, gran cantidad de mieloblastos y mielocitos eosinfilos, en tanto que en HES, los eosinfilos son maduros. Adems, un cariotipo cromosmico anormal sugiere leucemia eosinofilica y no HES61, 92. 1.2.12. SNDROME DE LOEFFLER. Esta entidad se caracteriza por un cuadro autolimitado de tos, fiebre e infiltrados pulmonares transitorios (das) debida al paso transpulmonar de algunos nematodos. El principal agente causal es Strongyloides stercoralis15. es una forma pulmonar autolimitada benigna de HES que sede en algunas semanas. El tejido pulmonar se infiltra con eosinfilos, pero el dao tisular es mnimo o nulo, por lo general el esputo contiene eosinfilos. Se piensa que el sndrome de Lffler lo puede causar una reaccin alrgica a helmintos, medicamentos o antgenos inhalados61.

CAPITULO II MATERIALES Y METODOS. 2.1.- AREA DE ESTUDIO. 2.1.1. UBICACIN GEOGRAFICA. Kamunashari esta ubicada en la jurisdiccin de Echarati a 8601000 UTM. Latitud Norte i a 712000 UTM. Longitud Este (Navegador PSAD 56, Carta 26-P, IGN). Se encuentra a 160 Km. al Noroeste de Quillabamba, a su ves, esta ciudad est a 150 Km. del Cusco. En la comunidad de Kamunashari, la temperatura flucta entre 33,7 C y 18 C y con precipitaciones pluviales promedio de 2020 mm. al ao (Segn datos de las Estaciones meteorolgicas de Echarati y Cirialo). La comunidad se encuentra a 600 msnm. El nombre Kamunashari, significa lugar donde abunda una palmera comestible y procede de la lengua oriunda Machiguenga (etnia local que habita la zona de la reserva de Koribeni). La comunidad estudiada esta dentro de la jurisdiccin de Kiteni, las viviendas estn localizadas en forma dispersa rodeadas por sus terrenos de cultivo. Se sabe que la poblacin inicial estuvo integrada por considera nativos colonos andinos y actualmente la poblacin que consta de 96 personas pertenece ya a la tercera generacin. Se a estos pobladores por que nacieron en este lugar, segn por el centro de salud de Kiteni. consta en el ltimo censo poblacional efectuado para la vacuna de la fiebre amarilla en (Octubre-Noviembre) del 2004 Kamunashari es una zona prcticamente inaccesible, la ruta de acceso solo es peatonal y tomando en cuenta la distancia de las vivienda hasta el centro de salud que son bastante largas, se hace muy difcil prestar una atencin de salud adecuada y oportuna, adems, por la insuficiente infraestructura, equipamiento y escaso personal lo que hace an ms ardua la labor.

2.1.2. LIMITES: Por el este con Santa Teresita y Santo Ato. Por el oeste con Kiteni y Rankao. Por el norte con Yomentoni. Por el sur con el ri Alto Urubamba. Mapa de ubicacin de Comunidad Kamunashari

FUENTE: Ministerio De transportes y comunicaciones.

2.2.1 DETERMINACIN DE POBLACIN MUESTRAL.

En base a la formula estadstica de proporciones se tiene23, 33. z2. N pq n = ------------------------E 2N + p q z2 Donde: n N z E p q = = = = = = Nmero de muestras. Poblacin total de nativos de Kamunashari M. D. = 96. 1,96 Nivel de confianza al 95% 0,05 error estndar. 0,5 Proporcin favorable. 0,5 Proporcin desfavorable.

Remplazando valores se tiene: n = (1,96)2 x 96 x 0,5 x 0,5 ---------------------------------------------------(0,05)2x 96 + 0,5 x 0,5 x (1,96) 2 92.2 ---- -----------------------0,24 + 0,9604 92.2 -------------1,2004 76.80 Que equivale a 77 pobladores.

n =

n = n =

Aplicando la formula estadstica de proporciones se determino el mnimo de 77 pobladores requeridos para el estudio, sin embargo, se trabaj con 90 muestras de sangre venosa y 96 muestras de materia fecal de los pobladores de la comunidad de Kamunashari, cuyas edades fluctan entre los 2 a 70 aos de edad y sin distingo de sexo ni edad.

2.3. MATERIALES.

2.3.1. Material biolgico. Para la realizacin de este estudio se acudi al censo poblacional efectuado por Centro de salud de Kiteni para la Vacuna de fiebre amarilla, que determin la existencia 96 pobladores nativos, cuyas edades fluctan entre los 2 a 70 aos. Aplicando la formula estadstica de proporciones se determino el mnimo de 77 pobladores requeridos para el estudio, sin embargo, se

Cuadro N 1.
Distribucin de la poblacin de Kamunashari M.D. del ro Urubamba para Noviembre de 2004

Fuente: Elaboracin propia.

trabaj con 90 muestras de sangre venosa y 96 muestras de materia fecal.

2.4.1. APARATOS Y EQUIPOS. Horno Pasteur. Microscopio ptico de campo claro. 2.4.2. REACTIVOS. Aceite de inmersin. Alcohol Yodado. Colorante Wright. Formol al 10 %. Lugol de Dobell OConor. Solucin de Burrow. Solucin de Nace. Solucin de Turk. 2.4.3. AUXILIAR. Agujas hipodrmicas No. 21 descartables. Algodn.

Cmara de Neubauer. Colador de malla fina. Contador manual. Copas para sedimentacin. Embase descartable de 100cc. Esparadrapo. Guantes descartables. Hipoclorito de Sodio al 5.25 %. Ligador. Pipeta comn descartable. Pipeta de glbulos blancos (De Thoma) Placas petri. Porta objetos y Cubre objetos. Tubo de goma. Tubos descartables con EDTA y tapa hermtica. 2.5. MTODOS.

2.5.1. Taller Premuestreo y muestreo. Se realiz talleres de concientizacin a los miembros de cada familia en la visita domiciliaria a la comunidad de Kamunashari, tomando los datos in situ de: tipo de vivienda, presencia de silo, convivencia con animales, si usan o no calzado. Adems indicndoseles la manera correcta de cmo deban tomarse la muestra de heces (seriado). A los 96 nativos considerados como poblacin objetivo. Para lo que se les entreg bolsitas plsticas de primer uso conteniendo un embase descartable con tapa hermtica conteniendo 10 ml. de solucin de Burrows y una esptula de madera, el embase debidamente etiquetado, para cada muestreado, que deban llevar al laboratorio del centro de salud de Kiteni. Se indic tambin que se les deba tomar una muestra de sangre venosa a cada poblador. La que se realiz luego del taller de concientizacin a los miembros de la familia, en tubos descartables con tapa hermtica y anticoagulante EDTA. 2.6. EXAMEN PARASITOLOGICO.

- Las muestras contenidas en el embase con el fijador de Burrows se somete a sedimentacin. Esta fijacin en Burrows permite a las muestras fecales conservar los parsitos por ms de 3 meses por contener fijadores como el alcohol y fenol que coagulan el coloide protoplasmtico y el formol lo precipita12, 20. 2.6.1. Mtodo de concentracin por sedimentacin sin centrifugacin9. a) Fundamento.- Se basa en la sedimentacin de los huevos, quistes y larvas de parsitos por gravedad debido a su mayor peso especfico (1,045 a 1,175) que el lquido de dilucin. Debido a la mayor cantidad de materia fecal empleada, dan una mayor posibilidad de diagnostico que en el frotis directo de Beber. b) Procedimiento.- La muestra fecal ms el fijador de Burrows se homogeniza en una pasta a la cual se le va agregando progresivamente con la solucin de Nace. - Esta suspensin se filtra por un tamiz a copa de sedimentacin de 250 CC. - Se deja en reposo durante 25 a 30 min. - Transcurrido el tiempo de reposo se descarta el liquido sobrenadante y se aade sobre el sedimento nueva solucin de Nace hasta enrrasar a 250 CC. -El procedimiento anterior se repite hasta que el lquido sobrenadante quede lmpido. - El sedimento se transfiere a una placa Petri por incorporacin. - Luego se observa al microscopio a 10 x luego a 40 x. c) Preservacin del sedimento.- Con el fin de facilitar la observacin de las muestras en serie, estas se preservaron en bialitos de 5 ml. y se le agrega 5 gotas de formol al 10 % para su preservacin estas muestras pueden durar ms de 3 meses. - Reconocimiento de Strongyloides stercoralis. Para tal fin se utilizan los parmetros morfolgicos de la revisin bibliografa y anexo. 2.7. EXAMEN HEMATOLOGICO.

La toma de muestra de sangre se hizo por puncin venosa a cada poblador durante la visita domiciliaria en tubos descartables con anticoagulante EDTA lo cual fue trasladada al laboratorio del Centro de Salud de Kiteni para su procesamiento. 2.7.1. RECUENTO LEUCOCITARIO ABSOLUTO. a.- Principio. La sangre anticoagulada con EDTA se deposita en Solucin de Turk, que permite evidenciar los leucocitos, mantenindolos visibles, mientras que los eritrocitos son hemolizados. El recuento del nmero de leucocitos o glbulos blancos se expresa por mm3 (milmetro cbico) 44, 66. b.- Procedimiento44, 66, 75. - Una vez obtenida la sangre con anticoagulante, se procede a aspirar la sangre con la pipeta de glbulos blancos hasta la marca de 0,5 y limpiar la punta con papel absorbente. - Se introduce la pipeta en el tubo que contenga la Solucin de Turk y absorber hasta la marca de 11 (no debe haber burbujas). - Luego se tapa ambos extremos y proceder a mezclar agitando suavemente por 2 3 minutos. - Se monta la laminilla de vidrio en la cmara para recuento que debe estar limpia y seca. - Se agita la pipeta y descartar las cuatro primeras gotas para luego colocar una gota pequea de esta solucin en la cmara. - Se deja reposar por espacio de 3 minutos para que las clulas se sedimenten. - Luego se realiza la observacin y se enfoca con objetivo de 10x y contar en 4 cuadrados grandes angulares.
Modo de Lectura de leucocitos.

Grafico N 10.

-La lectura se realiza en los campos 1, 3, 7 y 9, en cada cuadrado grande se empieza a contar en el extremo superior izquierdo y se sigue hacia la derecha, luego abajo y hacia la izquierda, y as sucesivamente. Se cuenta tambin aquellas clulas que toquen las lneas divisorias de la izquierda y arriba y omtase aquellas que toquen las lneas divisorias de la derecha y abajo34, 44.

2.7.2. FORMULA LEUCOCITARIA. - Aprovechando la sangre que queda en la aguja hipodrmica con la que se extrajo la sangre por puncin venosa, se realiza el frotis sanguneo. 2.7.2.1. Frotis sanguneo9, 36, 37, 44, 66. a.- Procedimiento. 1) Con la gota colectada de sangre sobre un portaobjetos de el a 2 de de sobre cm. los otro la Frotis Sanguneo. aproximadamente 2) Se coloca uno Grafica N 11

extremos se realiza el frotis. borde portaobjeto esmerilado

superficie del primer portaobjeto (en la que se encuentra la gota de sangre) formando un ngulo de 45. 3) Se desliza suavemente y a velocidad moderada el portaobjeto sobre el otro en sentido longitudinal, hasta que la gota de sangre quede bien extendida sobre la superficie portaobjeto
75.

del

primer

Grafico N 12

4) Luego realizamos el rotulado con los datos del paciente y la fecha a las dos lminas de frotis. - Dejar secar por 10 a 15 minutos.

- Efectuar la coloracin. 2.7.2.2. Coloracin Wright. a.- Fundamento37. El colorante de Wright va a permitir suministrar un medio para estudiar la sangre y determinar las variaciones y anormalidades de forma y tamao de los leucocitos y eritrocitos. La tincin de Wright es una tincin de tipo Romanowsky, contiene en azul de metileno y la eosina Y y eosina B. La accin combinada de estos colorantes produce el efecto Romanowsky y da una coloracin prpura a los ncleos de los leucocitos y a los grnulos neutroflicos y de color rosado a los eritrocitos. Los componentes de este efecto son el azul B y la eosina Y. Las propiedades de tincin dependen del enlace de los colorantes a las estructuras qumicas y de las interacciones del azul B y la eosina Y. Los agrupamientos de cidos nucleicos, las protenas de los ncleos celulares y el citoplasma inmaduro reactivo, fijan el azul B, colorante bsico, La eosina Y, colorante cido, se fija a los agrupamientos bsicos de las molculas de hemoglobina y a las protenas bsicas. b.- Procedimiento36, 66. - Colocar la preparacin en un soporte y cubrir con el colorante de Wright, dejndolo por espacio de 5 (2) minutos. - Aadir la solucin amortiguada tamponada en partes iguales hasta obtener un brillo metlico, dejando 6 (8) minutos adicionales. - Finalmente se lava con agua corriente y se deja secar. - Observar al microscopio a 10x para verificar la calidad de la coloracin, la cantidad aproximada de glbulos blancos y escoger el sitio para iniciar el recuento. - Colocar una gota de aceite de inmersin y enfocar a 100x y realizar el recuento hasta 100 leucocitos diferenciando entre neutrfilos, eosinfilos, linfocitos, basfilos y monocitos44. buscando en zig-zag, teniendo de esta manera el hemograma de Schilling75. Cuadro patrn para sangre normal expresada en porcentaje36, 37, 75. 2.8. TRATAMIENTO ESTADISTICO.

Los datos obtenidos fueron colectados y procesados en una base de datos Elxel para Windows 98 y el paquete estadstico SPSS 12.0 en espaol, las comparaciones por el mtodo de Chi-cuadrado.

CAPITULO III.

RESULTADOS Y DISCUSION

3.1 RESULTADOS.

Cuadro N 02.- Distribucin de frecuencias segn edad y sexo de los pobladores de la comunidad nativa Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La convencin.

Fuente: Elaboracin propia.

En este cuadro podemos observar que existe un 31.25 % de la poblacin que son menores de 11 aos, 18.75% tienen entre 11 y 20 aos, 13.54% de 21 a 30 aos, 14.59% de 31 a 40 aos, 8.33% de 41 a 50 aos, 6.25% de 51 a 60 aos y 7.29% de 61 a 70 aos de edad, tambin se determina que el 50% de la poblacin tiene menos de 20 aos, 21.87% lo constituye la poblacin adulta de 41 a 70 aos. Grafico N 1.

res

Grupo etreo en aos 02 a 10 11a 20 31 21 9- 30 2 2 31 7a 40 25 41 3a 50 2 2 1a 60 51

19

Cuadro N 03.- Distribucin de frecuencias de enteroparsitos por sexo y edad de los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin.

G ru p o e t re o
Fuente: Elaboracin propia.

T t.
En este cuadro se observa que existe Ascarisis en un 69.7%, Trichuris en un 35.4%, Strongyloides en un 16.5%, Giardiasis y Negativos 12.5%, Entamoeba 11.4%, Uncinarias 7.2% y Hymenolepis 2%. Grafico N 2.

en aos 02 a 10 11a 20 21 - 30 31 a 40 41 a 50

3 3 3 2 2

Cuadro N 04.- Distribucin de frecuencias del tipo de parasitismo de los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin..

Fuente: Elaboracin propia.

En este cuadro podemos observar que existe 33.3% de pobladores con Monoparasitismo, 37.5% Diparasitismo, 15.6% Trparasitismo y 1% Tetraparasitismo. Grafico N 3.

Grupo etreo en aos 02 a 10 11a 20 21 - 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70

Cuadro N 05.- Distribucin de frecuencias segn la Strongyloidosis que presentan los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin..

Fuente: Elaboracin propia.

En este cuadro se observa que el grupo etreo ms parasitado con Strongyloides stercoralis es el de 11 a 20 aos con 25%, el grupo menos parasitado es el de 21 a 30 aos con 6.25%.

Grafico N 4.

Grupo etreo en aos 02 a 10 11a 20 21 - 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60

Cuadro N 6.- Tipo de vivienda de los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin..

Fuente: Elaboracin propia.

El tipo de vivienda que predomina en los nativos de esta comunidad son las de dos habitaciones con un 80 %.

Grafico N 5.

N de Hab monohabitacio Biahabitaciona Total

20% 80%
Monohabitacional Bihabitacional

Cuadro N 7.- El grado de convivencia con animales domsticos dentro de su vivienda de los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin..

Fuente: Elaboracin propia.

El 91.66% % de los pobladores de esta comunidad conviven con sus animales domsticos (cuyes y gallinas) dentro de su habitacin.

Grafico N 6.

8.34%

91.66% ; Si conviven No conviven

Cuadro N 8.- Presencia de silo en el domicilio de los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin..

Fuente: Elaboracin propia.

El 90,70 % de los nativos hacen sus necesidades en zonas de cultivo o alrededor de su vivienda. Grafico N 7.

Presencia Si No Total
9.30% 90.70%

Tienen silo

No tienen silo

Cuadro N 9.- Grado de eosinofilia sangunea en relacin del entero parsito presente de los pobladores nativos de la comunidad Kamunashari margen derecha del ri alto Urubamba. La Convencin..

Pruebas de Chi-cuadrado

Fuente: Elaboracin propia.

En este cuadro se puede observar que en presencia de Strongyloides se produce un 81.25% de eosinoflia con valores mayores a 17 eosinfilos / mm y 18.75% entre los de 9 a 17 eosinfilos / mm cuyos valores son altos con relacin al grado de eosinoflia. Grafico N 8.

Parsitos

Strongyloides stercoralis

Uncinaria sp. otros parsitos Negativos Total

Cuadro N 10 Estadsticos descriptivos.

En este cuadro se observa lo siguiente: Neutrfilos Abastonados con una media de 2.8 y una desviacin tpica de 1,923. Neutrfilos segmentados con una media de 57.7 y una desviacin tpica de 7.322. Eosinfilos con una media de 6.5 y una desviacin tpica de 6.471. Basfilos con una media de 0.3 y una desviacin tpica de 0.776. Monocitos con una media de 1.9 y una desviacin tpica de 1.488. Linfocitos con una media de 30.5 y una desviacin tpica de 6.799.

Estadsticos descriptivos N 90 Mnimo 5400 Mximo 14800 Media 8277,22 Desv. tp. 1947,011

Nmero total de leucocitos

Se desea ver si existe relacin entre las variables: Y X1 X2 X3 X4 X5 X6 = = = = = = = N de leucocitos. Neutrfilos Abastonados. Neutrfilos Segmentados. Eosinfilos. Basfilos. Monocitos. Linfocitos.

Para lo cual se propone el siguiente modelo:

Y = 0 + 1 X 1 + 2 X 2 + 3 X 3 + 4 X 4 + 5 X5 + 6 X 6.

Regresin.
a Variables introducidas/eliminadas

Modelo 1

Variables introducidas

Variables eliminadas

Eosinfilos

Mtodo Por pasos (criterio: Prob. de F para entrar <= ,050, Prob. de F para salir >= ,100).

a. Variable dependiente: Nmero total de leucocitos

Luego de la introduccin de las variables, este mtodo seleccion a los Eosinfilos por ser la nica que explica la variabilidad del nmero total de leucocitos.

b ANOVA

Modelo 1

Regresin Residual Total

Suma de cuadrados 217567471 119818335 337385806

gl 1 88 89

Media cuadrtica 2,18E+08 1361572,0

F 159,791

Sig. ,000a

a. Variables predictoras: (Constante), Eosinfilos b. Variable dependiente: Nmero total de leucocitos

De acuerdo al ANOVA cuyo valor de Sig. = 0.000, se acepta que existe una relacin lineal entre la Eosinofilia y la Leucocitosis.
a Coeficientes

Modelo 1

(Constante) Eosinfilos

Coeficientes no estandarizados B Error tp. 6706,643 174,830 241,628 19,115

Coeficientes estandarizad os Beta ,803

t 38,361 12,641

Sig. ,000 ,000

a. Variable dependiente: Nmero total de leucocitos

Por lo tanto el modelo es:

Y = 6706,643 + 241,628 X 3.
De aqu afirmamos que a mayor cantidad de Eosinfilos, mayor nmero de Leucocitos.

Resumen del modelo Modelo 1 R R cuadrado ,803 a ,645 R cuadrado corregida ,641 Error tp. de la estimacin 1166,864

a. Variables predictoras: (Constante), Eosinfilos

De acuerdo al valor de R cuadrado, se precisa que el 64,5 % de la variabilidad en el nmero total de leucocitos es explicada por la variabilidad de los Eosinfilos. Grafico N 9 Grado de dispersin.

Fuente: Elaboracin propia.

En este grafico podemos observar que el grado de dispersin de los puntos se asemeja a una lnea recta por ello podemos aseverar que existe una correlacin lineal entre la Leucocitosis y la Eosinofilia.

CUADR

C o d . I n ic ia le

1 0Y . H . V .

- De los 96 pobladores nativos de la comunidad Kamunashari estudiados resultaron exclusivamente con Strongyloidosis dos mujeres de 14 aos. La primera muestra 18% de eosinfilos en 13900 leucocitos / mm; con un valor absoluto de 2505 eos. / mm de sangre. La segunda 15% de eosinfilos en 14800 leucocitos / mm; con un valor absoluto de 2220 eos. / mm de sangre. Para ambas, la cifra promedio absoluta es de 2362.5 eos. / mm. significando una eosinoflia elevada. - En la concomitancia triparasitaria de Strongyloides stercoralis con scaris y tricocfalos, se tiene una media de 21.28% de eosinoflia con un valor absoluto promedio de 2720.4 eos. / mm de sangre. - En la concomitancia diparasitaria de strongyloides stercoralis con scaris se tiene 20.8% de eosinoflia y un valor absoluto promedio de 2876 eos. / mm. - En la concomitancia de tricocfalos y Strongyloides stercoralis se tiene una media de 22.5 % de eosinoflia que corresponde a un valor promedio absoluto de 2936.5 eos. / mm. No existiendo diferencia significativa entre los Mono, Di y Trparasitismo. - Se observa que existe una diferencia en cuanto a las cifras absolutas de eosinfilos que se presentan en los dos casos de Monoparasitosis por Strongyloides stercoralis que resulta bastante alta en relacin a las cifras normales, cuadruplicndose los valores. - . Si aplicamos la prueba de CH, las cifras absolutas de 2720.4 eos. / mm. Ss. Al. Tt. = 21.28%, 2876 eos. / mm. Ss. Al. = 20.8% y 2936.5 eos. / mm. Ss. Tt. = 22.8%, son casi semejantes aparentemente no mostrando diferencia significativa.

3.2 DISCUSION.

- De la poblacin estudiada resultaron con Strongyloides stercoralis 9 varones y 7 mujeres cuyas cifras de eosinfilos comprenden un promedio de 20.68% con un lmite inferior a 15% y un limite superior a 26%, (mayores a los indicados por Aguilar3. que reporta de 8% a 15 %. Atas indica cifras de 15 a 40%5, resultando estas mayores a los resultados hallados en el presente estudio. (Cuadro N 4). - La Organizacin Mundial de Gastroenterologa (OMG)25., indica que la frecuencia de infectados por Strongyloides stercoralis para el Per es del 13.8%, para nuestra investigacin en una comunidad reportamos un 16.7% . - En el presente trabajo se demuestra diferencia significativa entre las frecuencias de strongyloides stercoralis para varones 9.38% y mujeres 7.29%.(Cuadro N 4). -Tomando reportes que figuran en los antecedentes (Pg.2,3); la frecuencia de Strongyloides stercoralis para la selva peruana, un promedio de 27.3%, con un limite inferior de 12.5% y un limite superior de 38.5% y comparndolos con el presente estudio resulta menor la frecuencia de Strongyloides stercoralis para Kamunashari estando este poblado a 600 m. de altitud y los reportes tomados estn a altitudes menores (Maldonado, Nagazu, Kiringeti). -En cuanto a leucocitos, la cifra normal para el primer grupo etreo vara entre 10000 a 14000 U / mm. Con una media de 12000 leucocitos / mm de sangre considerado por el colegio Mexicano de alergia13., para nuestro trabajo se tiene entre 15900 a 16900 leucocitos / mm, lo cual indica leucocitosis con una media de 16400 leucocitos / mm., siendo mayor en 4400 leucocitos que la media normal para este grupo etreo. (Cuadro N 9). -Para el segundo grupo etreo tenemos los valores normales que van de 5500 a 12000 leucocitos / mm con un valor medio de 8750 leucocitos / mm. 13., y para nuestro grupo estudiado tenemos valores que van de 13400 a 14800 leucocitos / mm de sangre, con un valor medio de 14125 leucocitos / mm de sangre. Siendo mayor en 5375 leucocitos / mm de sangre que la media normal para este grupo etreo. (Cuadro N 9). -Para nuestra poblacin adulta estudiada tenemos cifras de 4500 a 10000 con un valor medio de 7250 leucocitos / mm
13.

y en nuestro estudio obtuvimos una

media de 12770 leucocitos / mm. Siendo mayor en 5520 leucocitos / mm de sangre que la media normal para este grupo etreo. (Cuadro N 9).

- Sin embargo, el 83.3% de la poblacin presenta otras parasitsis como: scaris lumbricoides 69.8%, Trichuris trichura 35.4% Hymenolepis nana 5.20%. , Giardia lamblia 12.7%, Entamoeba coli 11.5%, Uncinaria sp 7.3%. Solamente el 12.7% no presenta ningn parsito. (Cuadro N 2). -En la poblacin estudiada, la incidencia de Monoparasitosis es de 30% reportado por Cuscano22. (Cuadro N 3). - La Strongyloidosis produce un 78.6% de eosinofilia que est por encima de 17 Eosinfilos por muestra y un 21.4% con valores entre 9 a17 Eosinfilos (Cuadro N 8). -De acuerdo al ANOVA, cuyo valor de Sig.= 0,000 se acepta que existe una relacin lineal entre la leucocitosis y la eosinoflia, por lo tanto, se afirma que a mayor cantidad de Eosinfilos, es mayor el nmero de leucocitos; de acuerdo a R2 podemos precisar que el 64.5% de la variabilidad en el nmero total de leucocitos es explicada por la variabilidad de los Eosinfilos. (Estadisticos descriptivos) El tipo de vivienda que predomina en los nativos de esta comunidad son las de dos habitaciones con un 80 %. (Cuadro N 5). Un 91.66% de los pobladores de esta comunidad conviven con animales domsticos (cuyes y gallinas) dentro de su habitacin. (Cuadro N 6). El 90,70 % de los nativos no tienen silo por lo que defecan en las zonas de cultivo o alrededor de su vivienda. (Cuadro N 7). 33.33%, Diparasitosis 37.5%, Trparasitosis 15.5%, Tetraparasitosis 1%. Cifra menor al

CONCLUSIONES.

De los 96 pobladores de la comunidad de Kamunashari estudiados, resultaron: con Strongyloides stercoralis un 16.5%.

Strongyloides stercoralis produce leucocitosis: Para el primer grupo etreo (2 a 10 aos), los leucocitos exceden a la media normal en 4400 leucocitos / mm de sangre, en el segundo grupo etreo (11 a 20 aos), los leucocitos exceden a la media normal en 5375 leucocitos / mm de sangre. Para nuestra poblacin adulta (21 a 70 aos), los leucocitos exceden a la media normal en 5520 leucocitos / mm de sangre. Produce un 81.25% de eosinoflia con valores mayores a 17 Eosinfilos por muestra, 18.75% entre los valores de 9 a 17 Eosinfilos por muestra cuyo rango es elevado.

De acuerdo al ANOVA, cuyo valor de Sig. = 0.000, se acepta que existe una relacin lineal entre Leucocitosis y Eosinoflia y de acuerdo al valor de R cuadrado, podemos precisar que el 64,5 % de la variabilidad en el nmero total de Leucocitos es explicada por la variabilidad de los Eosinfilos.

RECOMENDACIONES.

-Mejorar la infraestructura de saneamiento bsico que permita el consumo de agua tratada y filtrada. -Consolidar el sistema de letrinas con una mayor educacin sanitaria, que impida el embalse de los silos secos que ponga en peligro a la poblacin al llegar estos deshechos al curso de agua. -Dotar de medicamentos especficos a los servicios de salud y para que los pacientes tengan una dosificacin oportuna y pertinente. -Una adecuada implementacin de los laboratorios clnicos para que se realicen diagnsticos rpidos y certeros. -Entablar talleres de concientizacin y de conocimiento de los factores ambientales que favorecen la presencia de los parsitos en la poblacin rural. -El examen seriado de coproparasitoscopa, debe ser realizada de 3 a 8 veces para destacar la presencia de Strongyloides. -Se debera realizar unos ensayos de tratamiento naturista con aceite de Chenopodium ambrosoides al que el Strongyloides es sensible y mucho ms aun al ltex de Ficus inspida que actualmente son utilizados por las tribus Machiguenga de la zona de estudio.

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stercoralis en Chile utilizando la prueba de ELISA. Chile. 2002. 64 Morales Martnez R. y Col.; Eosinoflia en inmigrantes. Unidad de Medicina Tropical y Atencin al Viajero. Espaa. 2004. 65 Muoz M. J. y Cols.; Asistencia a inmigrantes en consulta de atencin primaria: Protocolo de Actuacin. Medicina de Familia Volumen 4 N 1. Espaa. 2003 66 Muoz Z. Mara. Morn C. Cecilia. Manual de procedimientos de laboratorio en tcnicas bsicas de hematologa. Serie de Normas Tcnicas N 40. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Per. 2005. 67 Navarro M. Nieves y Col.; III Congreso virtual Hispanoamericano de Anatoma Patolgica. Colitis crnica simulando una enfermedad de CROHN en paciente con sintomatologa respiratoria de larga evolucin. Murcia. Espaa. 68 Noemi H. Isabel. Revista chilena de pediatra. Volumen 70 N 5. Eosinoflia y Parasitosis. Chile. 1999. 69 Nez S.1 Luz T.; Revista de Medicina Interna Volumen 16 N 2. Strongyloidosis: Aspectos clnicos, Hematolgicos e Inmunolgicas. Venezuela. 2000. 70 Pajuelo C. G. y Col.; Revista Medica Herediana. Volumen 16 N 3. Estudio de enteroparsitos en el Hospital de Emergencias Peditricas, Per. 2005. 71 Rea, Mara J. F.; Centro Nacional de Parasitologa y Enfermedades Tropicales (CENPETROP). Geohelmintiasis y la eosinoflia. Universidad Nacional del Noreste. Argentina. 2000. 72 Iannacone O. J.; Alvario F. L.; Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica. Helminto fauna de Rattus rattus y Rattus norvegicus en el distrito de San Juan de Lurigancho, Lima. Per. 2002. 73 Roman L.; Terashima A. y Col.; Revista Diagnostico. Volumen 44 N 3. Estudio comparativo, prevalencia de Hymenolepis nana y otros enteroparsitos en el distrito de San Lorenzo de Quinti, Huarochir. Per. 2005. 74 Ruano Ana L. y Cols.; Universidad de Salamanca Facultad de Farmacia. Avances en el estudio sobre la strongyloidosis. Volumen 7 N 2. Espaa. 2005.

75 Senz T. A.; Colorantes y coloraciones. Editorial Los andes. Edicin I. Per 1983. 76 Smith C. A.; Word E. J.; Biologa molecular y Biotecnologa. Editorial Adison Nersey Longman. Edicin I. Mxico. 1998. 77 Stichting van Openbaar. Instituto de Medicina Tropical Prncipe Leopoldo de Amberes, Blgica. 2005 78 Stuar T. Walter. Microbiologa. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Edicin I. Mxico 2001. 79 Tello Casanova R.; Canales Ramos M.; Revista Diagnostico. Volumen 39 N 4. Tcnicas de diagnstico de enfermedades causadas por enteroparsitos. Per. 2000. 80 Terashima A. y Col.; Revista de Gastroenterologa del Per. Volumen 19 N 1 Strongyloides stercoralis: Formas Clnicas Severas Asociadas a Infeccin por HTLV-I. Per - 1999. 81 Terashima A; Ruiz W.; Col.; 11 Congreso Panamericano de Infectologa. Anemia en Strongyloidosis intestinal. Argentina. 2003. 82 Terashima I. A. y Col.; Revista Herediana. Volumen 16 N 1.Evaluacin de tcnicas parasitolgicas en el diagnstico de strongyloidiasis por Strongyloides stercoralis. Per. 2005. 83 Terashima I. A.; Revista diagnostico. Volumen 39 N 3 Enteroparasitsis. Per. 2000. 84 Tineo E.; Medina A.; Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica. Volumen 19 Suplemento, Resmenes I Congreso Cientfico Internacional, 24 - 25 enteroparasitsis en escolares de Madre de Dios. Per. 2002. 85 Universidad Nacional del Noreste. Departamento Acadmico Farmacologa. Quimioterapia de la Parasitsis. Argentina. 2000. de

86 Valdivia L. y Col.; IV Congreso de Parasitologa. El parasitismo intestinal y familiar e intensidad de las infecciones por Geohelmintos en Puerto Maldonado. 1998. 87 Vildosola G. Herman. Revista Gastroenterolgica del Per. Volumen 17 N 1. Strongyloidosis. 1997. 88 Wilford Olsen O.; Parasitologa animal. 2 edicin. Barcelona: Argos, 1990.

89 Werner Apt y Col.; Parasitologa latinoamericana. Volumen 59. N 1-2. Strongyloidosis no autctona en Chile. Chile. 2004. 89 Zamora P.; Pareja M.; IV Congreso peruano de Parasitologa. p- 69. Parasitsis en pobladores de Bagua. Per. 2000. 90 Zubero S. Z. y Cols. Revista Medicine Volumen 08 N 70 p. 3778 - 3782 Protocolo diagnstico de la eosinoflia en pacientes procedentes de pases con riesgo de parasitsis. Espaa. 2002. 91 Zuloaga Nora A.; Botero Jorge. Revista Medica. Universidad de Antioquia. Volumen 14 N 1. Nematodos intestinales de importancia Mdica en Colombia. 2001.

Paginas Web.
1.- www.pigsite.com.cn/.../StrongyleEggs.jpg 2.- workforce.cup.edu/buckelew/images/Strongyloid... 3.- http://membres.lycos.fr/testudo/microscopie.html 4.- medic.stup.ac.ru/.../image007.jpg 5.- www.ksu.edu/.../FIGstrongyloides.jpg 6.- www.internationalhealth.unimelb.edu.au/images... 7.- www.personal.psu.edu/.../images/Strong16.jpg 8.- w3.ufsm.br/.../larvastrongyloidescolostro.jpg 9.- www2.bvs.org.ve/img/fbpe/rsvm/v22n2/art19fig4.jpg 10.- www.philippzilles.de/.../strongentwicklung.jpg.

ANEXOS

Casuistica de Stron derecha del rio

Cod. Iniciales

77 A.A.M. 5 K.V.C. 46 Y.G.CH. 69 Y.V.Y.H. 76 M.A.M. 4 J.A.V.C.

75 N.M.Q. 19 M.A.M.CH 57 C.C.R. 91 W.H.S. 96 F.H.S 13 R.A.A. 74 M.A.P. 48 N.C.L. 18 W.CR.

PREPARACIN DE FIJADORES Y SOLUCIONES. FIJADOR DE BURROWS (PAF)9, 12, 20. Cristal de fenol (blanco).................................................10 g. Solucin salina fisiolgica 0.85% ...825 ml. Alcohol etlico al 95..125 ml. Formaldehdo (40%)....50 ml. Fundamento: Esta fijacin en Burrows permite a las muestras fecales conservar los parsitos por ms de 3 meses por contener fijadores como el alcohol y fenol que coagulan el coloide protoplasmtico y el formol lo precipita. Preparacin: Disolver los cristales de fenol en la solucin salina fisiolgica, luego agregar alcohol etlico de 95, finalmente agregar el formaldehdo. SOLUCIN DE NACE (SOLUCIN SALINA FISIOLGICA AL 0.85%)12, 20. NaCl al 0.85%..............................................................................0.85 g. Agua destilada...100 ml. Preparacin: Disolver el NaCl en agua destilada y conservar a temperatura ambiente. SOLUCIN DE TURK66. Reactivos cido actico glacial. 2,0 mL Solucin acuosa de violeta de genciana al 1%............................. 1,0 mL Agua destilada c.s.p. 100 mL Fundamento: La sangre anticoagulada con EDTA se deposita en Solucin de Turk, que permite evidenciar los leucocitos, mantenindolos visibles, mientras que los eritrocitos son hemolizados. El recuento del nmero de leucocitos o glbulos blancos se expresa por mm3.

Procedimiento Mezclar los reactivos y guardar en frasco mbar en lugar fresco. COLORANTE DE WRIGHT66. Reactivos Eosina azul de metileno....0,3 g Metanol (CH3 OH)97,0 mL Glicerol3,0 mL Fundamento: El colorante de Wright contiene en azul de metileno y la eosina Y y eosina B. La accin combinada de estos colorantes produce el efecto Romanowsky y da una coloracin prpura a los ncleos de los leucocitos y a los grnulos neutroflicos y de color rosado a los eritrocitos. Los componentes de este efecto son el azul B y la eosina Y. Las propiedades de tincin dependen del enlace de los colorantes a las estructuras qumicas y de las interacciones del azul B y la eosina Y. Los agrupamientos de cidos nucleicos, las protenas de los ncleos celulares y el citoplasma inmaduro reactivo, fijan el azul B, colorante bsico, La eosina Y, colorante cido, se fija a los agrupamientos bsicos de las molculas de hemoglobina y a las protenas bsicas. Procedimiento Disolver en un mortero el colorante con el glicerol. Una vez disuelto se adiciona el metanol trasvasndolo a un frasco oscuro (color caramelo), luego agite. Filtrar antes de usar.

ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA. 1.-Datos personales: Nombres y apellidos. ..... Edad.Sexo Padre ( ) Madre ( ) N de hijo: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (Masculino) (Femenino)

Ocupacin:. Autctono ( ) 2.- Tipo de vivienda: Nmero de personas que la habitan. Nmero de habitaciones. PisoPared... Techo 3.- Tienen silo: si ( ) no ( ) Migrante ( )

Si la respuesta es No donde realizan sus deposiciones?. .. .. 4.- Tenencia de animales: En su habitacin conviven con sus animales: Si ( ) No ( ).

5.- Calidad de agua que consumen:.... .. ..

Lectura del frotis sanguneo.

Coloreando las laminas con colorante Rwigt.

Procesando las muestras de heces.

Frontis del centro de salud de Kiteni.

Frontis del centro de salud de Kiteni.

Casa de uno de los pobladores de la comunidad.

Sendero por donde se llega a una casa de la comunidad.

Puente pasarela por donde se va a la comunidad.

Ambulancia del centro de salud Kiteni.

Ri alto Urubamba Camino a Pangoa.

Casa de la promotora de salud de la comunidad.

Cocina tpica de la zona.

Animales que cran los algunos pobladores.

Tres nios de la comunidad jugando en la arena cerca al ro

Oroya que cruza el ri alto Urubamba.

Calle principal del centro poblado de Kiteni.

FOTOS TOMADAS EN EL LABORATORIO DE PARASITOLGIA UNSAAC.

Huevo de Ascaris lumbricoides 400 X

Huevo larvado de Ascaris lumbricoides 400 X

Huevo de Trichuris trichura. 400 X

Huevos de Ascaris lumbricoides y Trichuris trichura. 400 X

Larva de Strongyloides stercoralis. 400 X

Larva de Strongyloides stercoralis. 400 X

Larva de Strongyloides stercoralis. 400 X

Huevo de Hymenolepis nana. 400 X

Huevos de Hymenolepis nana y Ascaris lumbricoides. 400 X