RUTAS CRITICAS DE MANEJO EN RCCP AVANZADA: SU APLICACIN POR EL PERSONAL DE URGENCIAS

Dr. Javier Saavedra Uribe.

URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS MEDICINA DE REANIMACION

REANIMACION CARDIOPULMONAR

S i p re d eb em o s co n si erar q u e l em d a RCP no es una destreza nica, si no una serie de evaluaciones e i terven ci n es n o

Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5. December 13, 2005

REANIMACION CARDIOPULMONAR

ILCOR l INTERNATIONAL LIAISON COMMITTEE ON RESUSCITATION. AHA l AMERICAN HEART ASSOCIATION GUIDELINES 2000

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ HISTORIA

Antes de los 60s la RCP solo se realizaba por algunos expertos. l Hasta 1960- solo reanimacin para el paro 1960respiratorio. l 1956 primera descripcin de desfibrilacin externa para FV l Respiracin boca-boca bocal

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ HISTORIA

l
l

l
l l l

1960 kouwenhoven y cols. : Nace la RCP moderna. 1966 primera conferencia sobre RCP (National Academy of Sciences). Guias de la AHA. 1974,1980,1986,1992,2000, 2005 European Resuscitation Council 1992,1996,1998, 2002 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recomendations. AHA. Dallas, Texas.
(January 23-30. 2005) 23-

REANIMACION CARDIOPULMONAR

Avances y Controversias

____________________________________________
CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES APLICADAS

CLASE I
Beneficio>>>Riesgo
Procedimiento/ tratamiento prueba diagnstica/ DEBE REALIZARSE O APLICARSE.

CLASE IIa
Beneficio>>Riesgo
ES RAZONABLE REALIZAR un Procedimiento/ tratamiento prueba diagnstica.

CLASE IIb
BeneficioR iesg o
Procedimiento/ tratamiento prueba diagnstica/ DEBE CONSIDERARSE

CLASE III
RiesgoB en eficio
Procedimiento/ tratamiento prueba diagnstica/ NO DEBE REALIZARSE O APLICARSE. NO ES UTIL Y PUEDE SER PELIGROSA

Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5. December 13, 2005

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ CASO CLINICO

Masculino de 59 aos de edad. Ingresa a Urgencias trado por sus familiares, refiriendo que 20 minutos antes presento dolor opresivo retroesternal, diaforesis y prdida del edo. de alerta. l Historia de DM 5 aos de evolucin, HTA 3 aos evolucin. Tabaquismo positivo l Cul es el nuevo manejo para ste paciente?
l

REANIMACION CARDIOCEREBROPULMONAR BASICA

SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C.

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ___________________________________________ ___

RCP BASICA
1992
CHECAR VENTILACION: 4 respiraciones de rescate
(2 segs. cada una)

2000
CHECAR VENTILACION: 2 ventilaciones de rescate
(2 segs. cada una)

15 a 2 un rescatador 5 a 1 dos rescatadores

15 a 2 uno o dos rescatadores

OVA inconciente
Abrir va area retirar cuerpo extrao. Maniobras para retirar cuerpo extrao

OVA inconciente
RCP estndar (IIb) RCP sin respiraciones es aceptable (IIa)

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ Frecuencia Compresin-Ventilacin Compresin-

Para que la RCP sea efectiva debe alcanzarse un flujo sanguneo cerebral y cardiaco adecuados. La interrupcin de las compresiones torcicas disminuyen la presin de perfusin coronaria y disminuyen la sobrevida del paro cardiaco.

La ventilacin que se requiere es mucho menor que la normal, debido a que el flujo sanguneo pulmonar es bajo.
Kern KB, Hilwig RW, Berg RA. Circulation 2002; 105:645-649

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ___________________________________________ ___

RCP BASICA
20052005-2006
CHECAR VENTILACION: 2 respiraciones de rescate

(1 seg. cada una)

CHECAR PULSO: NO ms de 10 segundos

30 a 2 un rescatador 30 a 2 dos rescatadores

1 Identificar estado de alerta

l Esta

Usted bien?

Generalidades

2
l

Activar el sistema de emergencia

Solicitar ayuda l Obtenga un desfibrilador l Solicite carro de paro

ABCD primario

A
l

Va area permeable

Triple maniobra de la va area l Traccin axial y subluxacin mandibular en caso de trauma cervical l En el paciente conciente como se permeabiliza la va area?

ABCD primario

Ver, escuchar y sentir si el paciente respira durante 10 segundos l Dos ventilaciones de rescate: 1 seg. c/u l FiO2 100% l Qu apoyo ventilatorio se le da a un paciente que respira?
l

Ventilacin

ABCD primario

C
l l l
l

Circulacin

Verificar pulso carotideo Compresiones torcicas 30 x 2 Coloque palas del cardiodesfibrilador Verifique ritmo electrocardiogrfico

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

REALIZAR 30 COMPRESIONES POR 2 VENTILACIONES

1 rescatador

2 rescatadores

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

Compresiones torcicas efectivas Compresiones fuertes y rpidas Disminuir interrupciones para el masaje cardiaco Intercambiar rescatadores cada 2 minutos: Mejor calidad de compresiones

ABCD primario

D
l l l

Preparese para desfibrilacin en caso de:

Fibrilacin ventricular Fibrilaci Taquicardia ventricular sin pulso Taquicardia Ventricular Polimrfica Inestable

360J

ABCD primario

Recomendacin: l RCP l Compresiones torcicas l Inmediatamente despus intentar desfibrilacin l No interrumpir las compresiones torcicas para checar circulacin, hasta despus de 5 ciclos de 30 x 2

Desfibrilacin

En sitios especficos (Unidades Hospitalarias con monitorizacin continua), la secuencia puede ser modificada a discrecin del mdico.

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

La Desfibrilacin temprana es crtica para la sobrevivencia de un paro cardiaco sbito por varias razones:
1. 2. 3. 4.

El ritmo inicial ms frecuente es FV El tratamiento para la FV es la Desfibrilacin La probabilidad de que la desfibrilacin sea efectiva, disminuye rpidamente con el tiempo La FV tiende a deteriorar a asistolia en pocos minutos

Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1652-1658

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

La interrupcin en las compresiones torcicas es asociada con una disminucin en la probabilidad de convertir FV a otro ritmo. Si la descarga inicial falla para eliminar la FV, el beneficio de una segunda descarga es baja, y el continuar con masaje cardiaco inmediato confiere mayor valor que una segunda descarga

Yu T. Weil MH, Tang W. Circulation. 2002; 106:368-372

ABCD secundario

Va area permeable

Permeabilice en forma definitiva la va area: l Inicie hiperventilacin l Preparar equipo de intubacin l Intubacin orotraqueal
l

ABCD secundario

Ventilacin

l l l
l l

Confirme la posicin del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenacin y ventilacin Oximetro de pulso

Qu apoyo ventilatorio se le da a un paciente que respira?

ABCD secundario

l l
l

l
l

l
l

l
l

Continuar compresiones torcicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Identifique y trate el ritmo Monitor electrocardiogrfico Acceso venoso perifrico Muestras sanguneas Requiere tratamiento elctrico? Desfibrilacin cardioversin? Requiere tratamiento farmacolgico? Adrenalina, atropina, amiodarona, lidocaina?

Circulacin

ABCD secundario

D
l

l
l

D. Diagnstico diferencial Identifique causas reversibles y trtelas

Hipoxia l Hipovolemia l Hidrgeno (acidosis) l Hiper/hipokalemia l Hipotermia l Hipoglucemia

Toxinas l Taponamiento cardiaco l Tensin neumotrax l Trombosis (coronaria pulmonar) l Trauma (hipovolemia, incremento de la PIC)
l

Algoritmo para fibrilacin ventricular

Algoritmo para Fibrilacin Ventricular

l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Va area permeable B. Ventilacin C. Circulacin D. Verifique ritmo y desfibrile en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

360 Joules

ABCD secundario

A B

A. Va area permeable Permeabilice en forma definitiva la va area Intubacin orotraqueal

B. Ventilacin Confirme la posicin del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenacin y ventilacin Oximetro de pulso

ABCD secundario

C. Circulacin Continuar compresiones torcicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiogrfico Acceso venoso perifrico Muestras sanguneas

Adrenalina Vasopresina

Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina)
-Efectos benficos durante el Paro Cardiaco l Estimulacin de receptores adrenrgicos (ej. vasoconstriccin): Incrementan la presin de perfusin cerebral y coronaria. l Efectos adrenrgicos controversiales:pueden incrementar el trabajo m i crd i y l p erfu si n su b en d o card ica o co a

Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina)
-Dosis l IV 1mg cada 3 a 5 minutos (Clase IIb) l ET 2 a 2.5mgs l Dosis Altas solo para problemas especficos: sobredosis bloqueadores de canales del calcio beta bloqueadores l Pacientes sin paro cardiaco, pero que requieren soporte inotrpico vasopresor: Clase IIb para bradicardia sintomtica, si la atropina y el marcapaso fallan el marcapaso no sta disponible.

Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina)

-Infusin l Preparar 1mg (solucin 1:1000) a 500ml Solucin salina normal G5%: Iniciar a 1 microgramos/minuto hasta alcanzar la respuesta hemodinmica deseada. l Dosis tpica: 2 a 10 g/minuto

Farmacologa Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 VASOPRESINA

Vasoconstrictor perifrico no adrenrgico l Causa vasoconstriccin renal y coronaria l Una dosis de 40U IV puede reemplazar la primera segunda dosis de adrenalina en el manejo de el PCR (Clase Indeterminada)
l

360 Joules

AB C

Continuar compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

Farmacologa Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 AMIODARONA

IV: acta sobre los canales de sodio, potasio y calcio; as como propiedades bloqueadoras adrenrgicas l Para FV TV sin pulsos, que no responden a Desfibrilacin y a un vasopresor (Clase IIb) l Dosis inicial de 300mg IV; dosis subsecuentes de 150mg IV
l

Farmacologa Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

LIDOCAINA l Antiarrtmico alternativo l No ha demostrado eficacia a corto largo plazo en PCR. l Debe considerarse tratamiento alternativo a la Amiodarona (Clase Indeterminada) l Dosis Inicial: 1 a 1.5 mg./Kg. IV l Si persiste la FV/TVSP: Dosis adicionales de 0.5 a 0.75 mg/Kg en bolo IV-hasta dosis mxima de IV3mg/Kg

1 x 360J

AB C

Continuar compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

1 x 360J

AB C

Continuar compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina

1 x 360J

Algoritmo para taquicardia ventricular sin pulso

ALGORITMO PARA TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Va area permeable B. Ventilacin C. Circulacin D. Verifique ritmo y desfibrile en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

360 Joules

ABCD secundario

A B

A. Va area permeable Permeabilice en forma definitiva la va area Intubacin orotraqueal

B. Ventilacin Confirme la posicin del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenacin y ventilacin Oximetro de pulso

ABCD secundario

C. Circulacin Continuar compresiones torcicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiogrfico Acceso venoso perifrico Muestras sanguneas

Adrenalina V aso p resi a n

360 Joules

AB C

Continuar compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

360 Joules

AB C

Continuar compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

1x360 J

AB C

Continuar compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

1x360 J

Algoritmo para taquicardia ventricular con pulso inestable

Algoritmo para taquicardia ventricular inestable

l

l
l

1.- Identificar estado de alerta Alerta, somnoliento,ansiedad 2.- Activar el sistema de emergencia

l ABCD

primario

A. Va area permeable B. Ventilacin

Requiere oxigeno suplementario?

presente

C. Circulacin Pulso D. Verifique ritmo

Cardioversin inmediata o desfibrilacin?

ABCD secundario

A B

A. Conserve va area permeable Prepare equipo de intubacin

orotraqueal

B. Ventilacin Confirme oxigenacin y ventilacin Oximetro de pulso

ABCD secundario

Busque signos de hipoperfusin o bajo gasto Hipotensin, llenado capilar lento Deterioro neurolgico Diaforesis, nusea Disnea, ortopnea Dolor torcico Sincope previo

ABCD secundario

Monitor electrocardiogrfico Monitorizar tensin arterial Acceso venoso perifrico Muestras sanguneas

Algoritmo para taquicardia ventricular inestable

Analgesia y sedacin l Midazolam l Flunitrazepam

360 Joules

AB C de Magnesio(?) Sulfato

Verificar pulso Valorar inicio de compresiones torcicas

lAmiodarona

lLidocaina

Farmacologa Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

SULFATO DE MAGNESIO l No es efectivo en TV polimrfica/irregular con un intervalo QT normal. normal. l Util en TV polimrfica/irregular con QT prolongado (Torsades de Pointes) l Dosis: 1 a 2g, diluidos en 10ml G5% IV en bolo; en 5 a 20 minutos (Clase IIa) l En paciente con pulso: 1 a 2g diluidos en 50 a 100ml SG5%; en 5 a 60 minutos IV

Algoritmo para Actividad elctrica sin pulso

ALGORITMO PARA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

l l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Va area permeable B. Ventilacin C. Circulacin D. Descarte fibrilacin ventricular o TV

Ritmos que pueden incluirse en la actividad elctrica sin pulsos

ABCD secundario

A B

A. Va area permeable Permeabilice en forma definitiva la va area Intubacin orotraqueal

B. Ventilacin Confirme la posicin del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenacin y ventilacin Oximetro de pulso

ABCD secundario

C. Circulacin Continuar compresiones torcicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiogrfico Acceso venoso perifrico Muestras sanguneas

Adrenalina

Adrenalina
1 mg IV en bolo Repetir cada 3 - 5 minutos

Atropina
1 mg IV en bolo (si la frecuencia de la AESP es lenta) Repita cada 3 5 minutos Dosis total 0.04 mg/Kg

ABCD secundario

D
l

l
l

D. Diagnstico diferencial Identifique causas reversibles y trtelas

Hipoxia l Hipovolemia l Hidrogenin acidosis l Hiper/hipocalemia l Hipotermia l Hipoglucemia

Txicos l Taponamiento cardiaco l Neumotrax a tensin l Trombosis (coronaria, pulmonar) l Trauma

l

Algoritmo para Asistolia

ALGORITMO PARA ASISTOLIA

l l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Va area permeable B. Ventilacin C. Circulacin D. Descarte fibrilacin ventricular o TV

Tratamiento elctrico o farmacolgico?

ABCD secundario

A. Va area permeable Permeabilice en forma definitiva la va area Intubacin orotraqueal

B. Ventilacin Confirme la posicin del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenacin y ventilacin Oximetro de pulso

ABCD secundario

C. Circulacin Continuar compresiones torcicas Monitor electrocardiogrfico Acceso venoso perifrico Muestras sanguneas

Adrenalina

ABCD secundario

D
l

l
l

D. Diagnstico diferencial Identifique causas reversibles y trtelas

Hipoxia l Hipovolemia l Hidrogenin acidosis l Hiper/hipocalemia l Hipotermia l Hipoglucemia

Txicos l Taponamiento cardiaco l Neumotrax a tensin l Trombosis (coronaria, pulmonar) l Trauma

l

No Responde Gritar solicitando ayuda

Abrir va area Buscar signos de vida

Algoritmo universal

Activar SME y llamar equipo de reanimacin

B
C D

Dar 2 -5 ventilaciones iniciales si la respiracin no es regular

Iniciar 30 compresin (casi 2 compresiones/segundo) Seguido de 2 ventilaciones. Hasta que llegue el desfibrilador

Evaluar ritmo

FV/TV sin pulso RCCP Avanzada

Asistolia/AESP

Dar una descarga

Reanudar RCCP 30 compresiones: 2 ventilaciones por 5 ciclos

Mantener va area Ventilacin y oxigenacin Obtener acceso vascular Verificar electrodos/posicin y contacto de paletas Corregir causas reversibles Considerar: Vasopresores/Antiarrtmicos Monitorizar y manejo: Glucosa, temperatura, CO2, electrolitos

Reanudar RCCP 30 compresiones: 2 ventilaciones por 5 ciclos

Algoritmo RCCP bsico

Llegada del desfibrilador

Evaluar ritmo
FV/TV sin pulso Asistolia / AESP

Dar un shock Reiniciar RCCP inmediatamente por 5 ciclos

Reiniciar RCCP Inmediatamente por 5 ciclos y posteriormente checar ritmo. Continuar RCCP avanzada

Algoritmo del paro cardiaco

Paro cardiaco
Algoritmo soporte bsico: solicitar ayuda Iniciar RCCP, Iniciar oxigeno Utilizar monitor/ desfibrilador

Evaluar ritmo
FV/TV sin pulso Asistolia/AESP

Dar 1 shock
Bifsico 120- 200J Monofsico 360 J Reiniciar inmediatamente RCCP

Iniciar RCCP por 5 ciclos Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Si

No

Reiniciar inmediatamente RCCP por 5 ciclos Iniciar vasopresor IV u OT Epinefrina 1mg IV/OT repetir cada 3-5 minutos o Iniciar vasopresina 40U IV/OT Considerar atropina 1mg IV/OT cada 3-5 minutos (asistolia/AESP)

Continuar RCCP y cargar el desfibrilador Dar 1 shock Bifsico 120-200 J Monofsico 360 J Reiniciar RCCP inmediatamente despus del shock Epinefrina 1mg IV/OT repetir cada 3-5 minutos o Iniciar vasopresina 40U IV/OT

Iniciar RCCP por 5 ciclos

Evaluar ritmo

Iniciar RCCP por 5 ciclosAsistolia dar tratamiento

Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Si

No

AESP dar tratamiento Si tiene pulso iniciar cuidados postreanimacin

Si

Si

Dar TX

Continuar RCCP y cargar el defibrilador Dar un shock Bifsico 120-200 J Monofsico 360 J Reiniciar RCCP inmediatamente despus del shock Considerar antiarrtmicos antes o despus del shock Amiodarona 300mg IV/OT Considerar dosis adicional 150mg IV/OT Lidocana 1-1.5 mg/Kg IV/OT en la primera dosis, continuar 0.5-0.75 mg/Kg IV/OT dosis mxima 3 mg/Kg Considerar magnesio 1-2 g IV/OT Despus de 5 ciclos de RCCP evaluar ritmo

Durante RCCP
Comprimir fuerte y rpido Asegurar que se expanda el trax Minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas Un ciclo de RCCP corresponde a 30 compresiones 2 ventilaciones; 5 ciclos=2 minutos Evitar la hiperventilacin Asegurar la va area y confirmar su colocacin Evaluar ritmo cada 2 minutos y cambio de reanimador en las compresiones torcicas Buscar y tratar causas Hipovolemia Hipoxia Acidosis metablica Hipo/hipercalemia Hipoglucemia Hipotermia Txicos Tamponade cardiaco Neumotrax a tensin Trombosis (pulmonar/coronaria) Trauma

Taquicardia con pulso

Realizar ABC si es necesario Iniciar oxigeno suplementario Monitor EKG ( Evaluar ritmo), presin sangunea, oximetra Identificar y tratar causas reversibles
Sntomas persistentes Establecer acceso IV Estable ECG de 12 derivaciones Es el QRS estrecho (<12 sec)?
El paciente es estable? Signos de inestabilidad: alteraciones Inestable del estado mental, dolor torcico, hipotensin, otros signos de shock Sntomas relacionados con la frecuencia Poco comn si la FC es < 150/min

Realizar inmediatamente cardioversin sincronizada Establecer acceso IV e

iniciar sedacin si el paciente esta conciente Considerar consulta con el experto Si presenta paro cardiaco iniciar manejo

Ancho (>0.12 sec) Estrecho QRS estrecho: Ritmo regular? Regular Irregular

QRS ancho: Ritmo regular?

Iniciar maniobras vgales Iniciar adenosina 6 ms rpido Taquicardia de complejos estrechos irregular si no cardiovierte repetir 12 ms rpido, se puede Probable fibrilacin auricular o dar una tercera dosis 12 ms Posible flutter auricular o TAM Considerar consulta al experto Utilizar Diltiazem, bloqueadores (con precaucin en ICC o enfermedad pulmonar)

Regular

Irregular

Se convirti el ritmo?

convertible

No convertible

Si es taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg IV en 10 minutos Repetir si es necesario dosis mxima 2.2 grs en 24hrs Preparar cardiovesin sincronizada electiva Si es TSV con Aberrancia Iniciar adenosina

Si es fibrilacin auricular con aberrancia Iniciar tratamiento Si es Fibrilacin auricular preexitada Utilizar bloqueadores del nodo AV ( adenosina, digoxina, diltiacem, verapamil) Considerar antiarrtmico amiodarona 150 ms IV cada 10 minutos Si es TV polimrfica dar tratamiento Si es torasada de puntas iniciar magnesio 1-2 grs.

Si el ritmo se convirti probablemente es una TSV de reentrada Observar si recurre Tratar las recurrencias con adenosina o agentes que bloquean el nodo AV( diltiazem o - bloqueadores)

Si el ritmo no se convirti Posiblemente es un flutter Auricular, taquicardia auricular Ectopica o taquicardia de la unin controle la FC ( diltiazem, - bloq. tratar causa posible considerar consulta con el experto

Durante la evaluacin
Asegurar va area y acceso IV Considerar consulta con el Experto Preparar para cardiovesin

Tratar factores contribuyentes

- Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones - Hipo e Hiperkalemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Toxinas - Tamponade cardiaco - Neumotrax a Tensin - Trombosis - Trauma ( hipovolemia)

PREGUNTAS ?