EDUCAO PERMANENTE PROCESSO DE TRABALHO E QUALIDADE DE SERVIO NA SADE

Pedro Brito Quintana (1) Maria Alice Clasen Roschke (2) Eliana Claudia de Otero Ribeiro (3)

O contedo e as propostas terica e metodolgica contidas neste captulo tm como objetivo contribuir na superao de determinados problemas detectados nas reas do trabalho, da educao e da ateno que se oferece nos servios de sade, considerando as dificuldades que estas reas atravessam e tratando de aproveitar todas as oportunidades que possam surgir para que se transforme ou se reverta esta situao. Estas questes se referem difcil situao dos servios pblicos de sade que atendem a maioria da populao nos pases latino-americanos e perda do sentido de responsabilidade social junto a essa mesma populao, fato que se configura como uma ruptura do contrato social entre ambas as partes. Aqui sero discutidos: o trabalho do pessoal da Sade nesses servios e os deteriorados contratos de trabalho vigentes. Faz-se referncia tambm educao como um instrumento importante para que o trabalho nos servios de sade se realizem em melhores condies e com um atendimento de melhor qualidade; por ltimo, sero consideradas as oportunidades que podem e devem ser aproveitadas nos servios de Sade para que neles sejam inseridos processos educativos para desenvolver tanto a qualidade do trabalho quanto a dos servios oferecidos populao. Para contribuir no xito dos objetivos propostos e gerar essas oportunidades, a Educao Permanente em Sade (EPS) orienta-se pela linha de trabalho que a Organizao Pan-americana de Sade promove desde 1984 e que tem se desenvolvido procurando estabelecer vnculos entre a Educao e o Trabalho, essas duas inseparveis dimenses da vida e das instituies. Nesse contexto, o eixo, a grande motivao da educao permanente o trabalhador, seu trabalho e sua contribuio para ateno sade da populao e a

educao permanente dos trabalhadores como instrumento essencial de seu desenvolvimento. Para se alcanar estes objetivos, idias e sugestes operacionais esto propostas neste Captulo.
1. 2. Funcionrio do Programa de Desenvolvimento de Recursos, Organizao Pan-americana de Sade, Washington, D.C. Consultora a curto prazo do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos, Organizao Pan- americana de Sade, Washington, D.C. Diretora, Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade (NUTES), Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Traduo livre por Fernando Cardoso Nascimento Jornalista MT-DRT 05489

3.

Servios, Crises e Cidadania

Os complexos processos nacionais de reformas estatais, o ajuste estrutural e a consolidao de instituies democrticas tm conseqncias tangveis sobre as condies de vida das populaes e suas demandas por bem-estar. Em geral, est instalado na Regio das Amricas um ativo debate sobre o benefcios e prejuzos que atualmente apresentam as hegemnicas polticas econmicas neoliberais para o bem-estar social. Os processos recessivos tendem a reverter-se em alguns pases, apesar de que ainda no se observa uma consistente recuperao do emprego e nem o ingresso da populao no mercado [de trabalho]. No setor da Sade persiste a preocupao pelas questes pendentes de igualdade e acesso, assim como pela conteno dos custos e a redefinio do financiamento, j que tais propostas econmicas tm definido que os recursos financeiros para os servios no sejam aumentados e que at sejam reduzidos. O ajuste estabilizador baseado no corte dos gastos pblicos tem afetado a capacidade operacional dos servios pblicos de Sade, Educao e do sistema de Cincia e Tecnologia, ao mesmo tempo em que promoveu importantes mudanas na estrutura e no financiamento do setor. A consolidao democrtica afetada pelas dificuldades do descompromisso em razo da regressiva estrutura de distribuio dos benefcios sociais, pela debilidade institucional, pelos abusos do autoritarismo e pela violncia verificada em alguns pases. A construo da cidadania fica dificultada em conseqncia dessas limitaes econmicas e polticas e, atualmente, tem-se a impresso de que at mesmo a noo de cidadania (tal como era entendida na dcada de 80) tende a ser reconvertida sob critrios economicistas: restringida, regulada, segmentada, e para alguns at financivel. Ainda que na dcada passada tenham sido incorporados em diversas constituies nacionais os direitos sade e a responsabilidade do Estado (esta em atual processo de diluio), deve-se dizer que, sob o enfoque das tendncias econmicas, polticas e sociais, a vigncia efetiva da cidadania ainda pode ser considerada matria pendente, no que diz respeito ao direito sade. A meta de SPT-2000 e a estratgia de Ateno Primria em Sade (APS) foram compromissos formais de todos os pases; muitos deles tentaram pr em prtica, em passado no muito distante, diversas formas de ampliar o acesso ateno sade na Amrica Latina,

regio que se caracteriza pelas dificuldades que apresenta no desenvolvimento da APS e para se alcanar essa meta. O setor da sade tem se consolidado como rea de inverso e reproduo de capital. A dcada de 80 caracterizou-se, entre outras coisas, pela substituio gradativa da medicina estatal por uma medicina comercial, como estrutura bsica de ateno populao. As propostas dominantes se orientam para a configurao de estruturas segmentadas de mercados privados de ateno mdica, em razo da disponibilidade de financiamento dos diversos setores populacionais. O Estado, reformado e descentralizado na viso neoliberal, ficou responsvel por atender com servios bsicos aqueles setores de pobreza crtica e indigncia. Adicionalmente, tambm da responsabilidade estatal a atribuio de servios no pessoais e de ateno ao meio ambiente. Neste quadro, a crtica condio de muitos servios pblicos obriga a se pensar inclusive em estratgias de sobrevivncia desses servios. Sob tais condies chegou-se ao ponto de rompimento unilateral do contrato social, cuja vigncia condio institucional bsica de cidadania em sade. Nesses servios, foram geradas condies tcnicas, econmicas e institucionais que afetam o trabalho e o cumprimento do servio e que chegam a configurar uma situao de no vigncia dos contratos de trabalho, favorecendo o desenvolvimento de concepes e prticas corporativas dos trabalhadores que muitas vezes atentam contra o cumprimento do servio. Estas condies se refletem nos estilos de gesto que na prtica levam a considerar como objetos tanto os pacientes quanto o pessoal prestador dos servios. Eles deixam de ser sujeitos de direito, cidados, para se tornar objetos de cobertura financeira ou populao/objeto de um programa de emergncia social. Na fase da chamada transformao produtiva, foram transformadas, esvaziadas ou mudaram de sentido noes como igualdade, cobertura ou qualidade, para citar algumas. Neste captulo, ao se falar de Educao Permanente em Sade, considere-se que o servio, o trabalho, a ateno, a educao e a qualidade (como reflexos do usufruto da cidadania em sade) tm como finalidade ou razo de ser a contribuio satisfao das necessidades individuais e coletivas da populao. Para sustentar este enfoque prope-se revisar algumas categorias importantes a fim de que se construa outra concepo de servio de sade. Estas categorias so a instituio de sade como espao social (complexo e atravessado por diversas intencionalidades) e o trabalho que se realiza nesse espao.

Outra viso da instituio de sade

A instituio de sade (o hospital, o ambulatrio, o centro de sade, o consultrio) se insere nessa categoria denominada construo social, enquanto resultado de um processo histrico de gestao coletiva de valores, cultura, saber e capacidades, que se produzem e reproduzem como prticas em contnuo movimento. Torna-se importante ressaltar esta noo, porque certas formas de entender a gesto de servios de sade privilegiaram a noo fsica de construo (estabelecimento) e deixaram de lado a noo social. Para fundamentar uma proposta de educao permanente essencial entender que a instituio de sade tambm um lugar de trabalho e de educao, e que nele encontraremos um conjunto complexo de relaes, acontecimentos e processos de natureza ideolgica, cultural, tcnica e econmica que, em resumo, definem um espao social. Esse lugar sofre influncia de um conjunto de determinaes complexas e de origens diversas, como a tecnologia, o financiamento, as polticas sociais, o paradigma mdico, as modalidades de formao de pessoal, o mercado de trabalho, a situao do emprego, etc. Esses fatores esto experimentando de forma muito rpida importantes transformaes que afetam a arquitetura do setor e at mesmo a prpria existncia dos servios. Neste contexto deve-se ressaltar alguns componentes institucionais de importncia para se entender as transformaes, na medida em que so espaos de realizaes prticas: a cultura institucional, a estrutura de poder e o processo de trabalho.

A cultura institucional
O hospital ou o ambulatrio devem ser compreendidos em seu contexto por sua finalidade ou funo social, mas tambm em sua dimenso cultural. O servio um lugar de encontro de pessoas, de umas que buscam satisfao para determinadas necessidades, e de outras que esto ali porque se qualificaram e se diferenciaram social e tecnicamente por seus conhecimentos adquiridos e pela capacidade de contribuir na satisfao dessas necessidades. Nesse encontro, entre outras coisas, se produz e se reproduz cultura. Uma categoria que pode ser til para se entender esse clima e esses intercmbios culturais o habitus, idia proposta por Bourdieu. Os hbitos so sistemas de disposies duradouras e intransferveis, princpios geradores e transformadores de prtica e de representaes que podem ou no estar adaptadas aos seus objetivos, sem que pressuponham

uma representao consciente de alcanar determinados fins e o domnio dos mecanismos de ao que possibilitem alcan-los. Essas disposies so regulares e reguladas, mas no obedecem a nenhuma ao organizadora de algum diretor de orquestra. Todo profissional de sade j passou pela experincia de se defrontar com novos hbitos, algo como respirar outros ares, ou como iniciar trabalho em nova instituio (2). As instituies de sade, definidas historicamente como lugares de cincia e de cura, geram hbitos e dinamicamente os mantm. So produto da histria, produzem prticas individuais e coletivas e, portanto, produzem histria. Asseguram a vigncia de experincias passadas que, incorporadas em cada organismo sob a forma de esquemas de percepo, de pensamento e de ao, tendem a garantir a conformidade das prticas e sua constncia atravs do tempo, de um modo mais seguro que todas as normas explcitas. O habitus institucional o ambiente cultural e ideolgico em que transcorre o trabalho, em que se produzem, pautados por normas implcitas e explcitas (gesto), os encontros e desencontros entre profisses e profissionais, aonde acontecem de forma definitiva as relaes de produo de servios.

A estrutura de poder
O espao institucional contm uma estrutura e uma dinmica polticas de caractersticas especiais: por um lado, trata-se de um poder compartilhado e disputado

ativamente; por outro lado, uma parte desse poder em disputa se refere ao poder simblico, derivado da posse de determinado conhecimento relevante, o conhecimento mdico. Do ponto de vista da sociologia das profisses, parece no haver dvidas de que so os mdicos quem detm o poder de conduo dos servios. Politicamente, a estrutura do poder formal no coincide com a informal e, na realidade, em muitos casos no so os diretores (a quem delegado outro poder) quem efetivamente dirigem os servios. Essa distribuio desigual de poder ergue estruturas piramidais de rgidas hierarquias que definem regras tcnicas de funcionamento dos servios. Configura-se assim um territrio altamente conflitante, complexo e de difcil governabilidade.

A enfermeira confundida com um empregado comum, com uma mucama. usada para levar e trazer coisas. Os mdicos no sabem quem enfermeira e quem auxiliar. Para eles a mesma coisa. (Uma chefe do departamento de enfermaria de um hospital na Argentina) (3).

Nos ltimos tempos, em parte em razo da crise e do ajuste, outro protagonista importante apareceu no cenrio poltico dos servios de sade: a corporao (o sindicato e a associao de profissionais). A desvalorizao do salrio, em um contexto de maior importncia da classe assalariada, ainda entre as profisses liberais, as condies e o meio ambiente de trabalho em deteriorao, as propostas de flexibilidade/instabilidade no trabalho, etc., tm obrigado a que esses atores tenham maior presena e faam maior presso. Sem dvida, interessante constatar que, em sua maioria, as reivindicaes do pessoal ao mesmo tempo que pressionam em busca de melhores condies de trabalho, tendem a preservar a rigidez da atual ordem laboral e da estratificao dos servios. Com freqncia entram em contradio os interesses dos trabalhadores, dos dirigentes dos servios e dos usurios. Ainda que no exista, atualmente, tenso mxima no conflito laboral clssico (tal como ocorreu h poucos anos) e que se verifique apenas conflitos de baixa intensidade que repercutem negativamente nas relaes interprofissionais (disputa por incumbncias e objetivos de trabalho) e na qualidade do servio, a presena dos grmios agora obrigatria e necessria nesse cenrio do poder. A questo do poder institucional em sade nos leva a considerar a gesto e seus estilos como outra varivel importante na criao de possibilidades e superao de dificuldades para se chegar a uma estratgia de mudana que reconduza o trabalhador e o trabalho como elementos-chave na melhoria da qualidade do servio. Isto no se refere somente maior ou menor democracia interna que se estabelea na instituio e as possibilidades de participar, mas tambm viso estratgica de aes que possibilitem resgatar e manter a finalidade do servio e abrir ou sustentar oportunidades de mudana no quadro dos processos atualmente em marcha, como so, por exemplo, a descentralizao, os programa de garantia de qualidade e os projetos de modernizao institucional ou estratgias de eficincia, vigentes na Regio. Existe uma relao nem sempre percebida entre poder, estilo de gesto e trabalho nos servios de sade. Esta questo se refere vigncia do princpio de separao entre planificao e execuo (entre o poltico e o tcnico), entre pensar e fazer (segundo a

premissa taylorista ainda vigente na maioria dos servios). Este princpio consagra a separao, a verticalidade e a assimetria das relaes de poder de trabalho na instituio.

O processo de trabalho
O trabalho que se realiza nas instituies de sade (seja de ateno mdica ou de sade integral) caracteriza-se por sua grande complexidade, heterogeneidade e fragmentao. Afirma-se, com razo, que um hospital uma das instituies de maior complexidade em razo da diversidade de profisses, profissionais, usurios, tecnologias, relaes sociais e interpessoais, formas de organizao, espaos e ambientes que comporta. Mas, essa complexidade existe principalmente em razo da natureza dos processos que compem sua finalidade: os processos de sade, enfermidade, morte; como tambm em razo das variveis que entram em jogo nas decises e aes que esses processos acarretam. O processo de trabalho pode ser caracterizado como modalidade de organizao que conjuga uma gama de fatores, como a tecnologia, os recursos (materiais econmico e financeiro) e o pessoal, para sua transformao em determinado produto ou resultado (neste caso, ateno mdica ou ateno integral), capaz de satisfazer uma necessidade socialmente determinada, como finalidade desse processo (4). Em sade esse processo bastante heterogneo, engloba muitos outros processos de trabalho, alguns dos quais aparentemente sem relao entre si. Embora tenham uma finalidade em comum, esta muitas vezes no aparece claramente ou alterada, em razo da forma de organizao do processo e sua articulao com outros (semelhantes ou diferentes). Sem dvida, se existe uma caracterstica da atual ordem de trabalho nas instituies de sade que defina o tcnico e o social, esta caracterstica a fragmentao; est baseada no princpio de Taylor da separao entre concepo e execuo da atividade, como condio de produtividade (5). Trata-se de uma fragmentao que encerra vrias dimenses: conceitual (entre pensar e fazer), tcnica (definida pela aplicao de diversos conhecimentos e tecnologias por diversos trabalhadores cada vez mais especializados) e social (estabelecem-se relaes de hierarquia e subordinao diviso social internamente e entre diversas categorias profissionais). A grande diversidade de processos que compem o trabalho em sade nada mais do que uma propriedade funcional da produo de tais servios, ou um desafio a ser enfrentado em sua gerncia, se em realidade no implicasse

submeter o usurio, com sua personalidade viva, aos ritmos diversos de dezenas de engrenagens parciais que, ao interagir com o corpo dele, produzem o efeito til esperado dos servios. De fato, do usurio se espera que cumpra o papel de viver a lgica da fragmentao desses servios em sua prpria pele: o ritmo administrativo da ordem mdica e a espera pela consulta de um ou talvez dois ou trs especialistas em medicina; a passagem por inumerveis instncias de exames complementares; as entrevistas de conselho psicolgico, do assistente social, entre outras. O usurio se v obrigado a recorrer a um mnimo de servios e especialidades ou subespecialidades, tendo que obter uma coisa aqui, outra ali, ignorando o por qu de tantas intervenes e intervenes realizadas sobre seu prprio corpo - Como se fosse pouco, ainda solicitam sua participao ativa em cada um desses atos (6). Essa forma de organizar o trabalho (tcnica, social e espacialmente) em um ambiente cultural, ou habitus, que tende a entender as coisas da vida em termos biolgicos e mecnicos, com uma estrutura de poder compartilhado, tem gerado locus diversos para diversas modalidades de processos de trabalho. Esta condio se reflete na tipologia de servios normalmente aceita para os hospitais: servios finais ou de ateno direta, de apoio tcnico de diagnstico e tratamento, de apoio geral ou logstico e de apoio administrativo. O curioso que a condio ou qualidade de apoio se refere sempre ao servio final que brinda a ateno mdica direta e no precisamente finalidade da instituio como um todo. Sob outro ponto de vista, pode-se dizer que um servio como o hospital tem em suas funes um desenvolvimento desigual e combinado: existem reas de organizao tipo trabalho e oficina (lavanderia, almoxarifado, cozinha), reas de organizao tayloriana (sala de operaes, radiologia) e outras reas fordistas (laboratrio, cuidados intensivos, urgncias) para maior produtividade ou melhor controle do processo. No existe uma modalidade paradigmtica de trabalho no hospital e essa , entre outras (formas de remunerao, processos de profissionalizao diferentes), uma das razes que tornam difcil o crescimento da produtividade. O papel da tecnologia no trabalho em sade de grande importncia. o fator mais dinmico de desenvolvimento da ateno mdica no perodo recente e uma das razes do crescimento dos custos. A tecnologia organiza e reorganiza o trabalho: gera novas competncias, especialidades e novas relaes tcnicas que logo se incorporam em novas relaes sociais. Mas a tecnologia no somente um fator de produo e organizao do trabalho, tambm um elemento estruturador de formas de ateno e de modalidades de prtica,

portanto, um fator ideolgico e cultural de prticas futuras (nos servios) e de pautas de consumo ou demanda de ateno (entre a populao) (7).

A gesto de pessoal e a qualidade

A proposta de educao permanente assume como objetivo a melhoria de qualidade do servio que se oferece populao, constituindo-se em um instrumento pedaggico da transformao do trabalho e do desenvolvimento permanente dos trabalhadores nos planos individual e coletivo. Aqui necessrio estabelecer do que se fala quando se faz referncia qualidade do servio em sade. A primeira observao a se levar em conta que a maior parte da bibliografia existente a esse respeito se refere qualidade da ateno mdica, grande parte da qual se deriva dos postulados da boa medicina, formulados por Lee e Jones a dcada de 30, baseados no paradigma flexneriano de qualidade (8). Esta concepo baseia o critrio de qualidade nas possibilidades absolutas da aplicao do conhecimento cientfico e na incorporao da tecnologia mdica, e se constitui em condio essencial pressuposta na ao dos agentes de ateno, principalmente da ao do mdico. A idia de qualidade que se expressa e se promove nesta obra est mais prxima das linhas de pensamento de Deming e de Duran; por isso, ressalta-se a idia de qualidade como resultado integral ligado a determinados processos de trabalho, no quadro da produo de servios sociais, de fatores de satisfao de certas necessidades sociais. Significa dizer que a qualidade no algo intrnseco, pressuposto nos agentes, uma coisa em si derivada de seu alto nvel de formao ou de qualificao, mas, sim, uma condio complexa em razo da qual os diferentes componentes dos agentes produtores de servios (aes de sade) alcanam esse resultado. Por isso, esses agentes esto constantemente preocupados em obter ou aperfeioar qualidade, para dar maior satisfao aos que necessitam desses servios. A qualidade , ento, uma resultante das formas pelas quais acontece o processo de produo de servios (9,10,11). Na atual condio crtica da prestao e entrega de servios pblicos a necessidade e o desafio de se elevar a qualidade da ateno um objetivo maior (junto com a

universalidade do acesso) ligado construo desse contrato social rompido, mencionado anteriormente. No se pode falar em qualidade sem se considerar o princpio da igualdade:

no existe qualidade de um servio sem igualdade. De certa forma pode-se dizer que a qualidade da ateno um critrio ou requisito do estatuto de cidadania no que se refere sade. Outros autores se referem tambm a esta dimenso tica e poltica como o

componente humano da qualidade do servio de sade. Entende-se o trabalho em sade como uma prtica complexa que tem como conseqncia uma dimenso tcnica (que supe a aplicao de conhecimento e tecnologia para satisfazer necessidades relevantes da sociedade) e uma dimenso social (que se refere s relaes sociais por ela mobilizadas e aos intercmbios simblicos que isso supe). Esse trabalho complexo, heterogneo, desigual e combinado segue sendo em essncia organizado sob cnones tayloristas, mas com caractersticas de indefinio de funes e de ausncia de uma funo intencional de gesto de trabalho. Chama ateno esta carncia, considerando-se que os hospitais esto entre as instituies sociais mais complexas, conflituosas e numerosas de pessoal que existem. Essas condies fazem com que os projetos que articulam estratgias de educao permanente e objetivos de melhoria de qualidade de trabalho e o servio sejam enormes desafios tcnicos e polticos. Nesse desafio, o papel desempenhado por uma gesto de pessoal centrada no trabalho de grande importncia. certo que as instituies de sade como as que existem agora na Amrica Latina, com as caractersticas j anotadas e na situao crtica j descrita, so muito reticentes para gerar e aceitar processos de educao permanente com os objetivos enunciados. Mas isto no significa, como se pensa freqentemente, que nestas organizaes autoritrias e em crise seja impossvel iniciar e manter uma experincia de transformao. Em tal circunstncia, quais seriam as condies bsicas (polticas e tcnicas) para se iniciar ou apoiar programas de educao permanente caso existam grupos e iniciativas com tal potencial? A resposta a esta pergunta difcil. Para responder, talvez no haja outra possibilidade que no seja a de realizar tal intento. Mas, assim colocada, essa questo apresenta uma inteno reflexiva e provocativa, e ao se pensar nela tambm se pensar sobre o papel efetivo que a educao permanente pode desempenhar em um contexto especfico, e esta uma questo estratgica central. importante tornar evidente essa questo em razo da facilidade com que se pode cair na tentao de atribuir maior potencial educao permanente quando se pensa de forma

abstrata, sem (considerar) o substrato efetivo do servio, ou ento, ao contrrio, considerar que nessas organizaes no h nada a fazer. Tem sido freqente que se proclame a importncia do pessoal nas organizaes de sade, sem que esse discurso se faa acompanhar de aes correspondentes, em razo da falta de compreenso do papel do pessoal, da inoperncia dos modelos de gesto vigentes ou do temor por um possvel custo poltico. Em muitos pases, pensar em recursos humanos

significa pensar em capacitao, e essa atividade a principal, ou at mesmo a nica resposta que se oferece para os problemas do pessoal. Conforme foi dito, deseja-se ressaltar duas condies: a primeira que, ainda que as estratgias educativas possam desempenhar um importante papel na mudana, o capacitacionismo isolado no o caminho. Nem todos os problemas do pessoal se deve falta de conhecimentos, habilidades ou destreza. A segunda condio de ndole estratgica: a importncia de aproveitar com critrio estratgico as oportunidades que podem se apresentar em razo da presso do meio social por mudanas nos servios. O momento crtico atual dos servios pblicos caracteriza-se pela conjuno de maiores demandas por qualidade dos servios (em confronto com as prioridades oferecidas pelos servios) e a fragilidade dos paradigmas administrativos para poder atend-las. Queirase ou no, essas exigncias induzem a mudanas de diferentes orientao e alcance, algumas das quais podem oferecer caminhos para o avano de estratgias de mudana do trabalho para a qualidade. um erro pensar que essas mudanas acontecero de um dia para outro e que sero normalmente positivas, como tambm um erro pensar que somente em instituies democrticas e participativas (que no momento so excees) existem condies para uma mudana como essa que se prope. Ao contrrio, pode-se dizer que o caminho para se construir essas novas instituies passa pelas fases das mudanas no trabalho e das possibilidades da educao permanente no servio. Essas demandas por capacidade gerencial e qualidade obrigam a buscar, alm de um novo perfil gerencial e implementao de estratgias adequadas de capacitao, novos paradigmas e modos de organizao, ou seja, novas prticas de gesto, principalmente no que se refere gesto do trabalho. Esta uma condio necessria para um projeto de educao permanente para a qualidade do trabalho e do servio. Em dezembro de 1992 foi realizada uma oficina sobre Gesto de Servios de Sade na cidade patagnica de Neuqun (no Sudoeste argentino) da qual

participaram 50 diretores de hospitais, de reas programticas e de zonas sanitrias das provncias de Neuqun e Rio Negro. Na oportunidade foram passados em revista os principais problemas da gesto sanitria. Todos concordaram que os problemas de pessoal esto entre os trs principais, e entre aqueles os diretores destacaram os seguintes: Insatisfao do pessoal. Problemas da organizao e administrao do pessoal das unidades. Dficit de pessoal em algumas reas e a alta rotatividade em outras. Deficincias no desempenho em razo da falta de capacitao. Falta de incentivos econmicos e deteriorao progressiva dos salrios. Absentesmo crescente. Condies inadequadas de trabalho em muitos servios. Problemas de superviso e m comunicao entre o pessoal. Escassez de insumos para o trabalho. Permanentes conflitos laborais (de trabalho). A gesto de pessoal tem sido sempre uma rea relegada a um plano de mnima importncia nos modelos de gesto agora questionados. Em muitos casos a gesto de pessoal no considerada um componente da gesto de servios global. Sendo um setor cujas caractersticas institucionais, j mencionadas, so de alta complexidade tcnica e social, cuja funo esteve reduzida (e ainda est) a uma oficina ad hoc encarregada do registro administrativo de eventos de um pessoal considerado como objeto (12). Uma nova gesto de pessoal que tenha por eixo o trabalhador e seu trabalho (que um atributo de sujeitos histricos) e no o expediente do trabalhador deve considerar: O reconhecimento do papel central dos profissionais na vida da instituio; isto supe uma prtica de administrao participativa, e no trabalho, a abertura de espaos e oportunidades para a criatividade e a iniciativa do trabalhador, substituindo o controle do desempenho de tarefas pensadas l fora (externamente?) e por outros, pela responsabilidade com a finalidade e os resultados de seu trabalho. A atualizao de mecanismos reguladores da autonomia e do corporativismo dos trabalhadores, o que demanda iniciativas dos responsveis pela gesto de trabalho no mbito da negociao. Trata-se de respeitar o contrato de trabalho (por ambas as partes) para cumprir com o contrato social (13). Uma anlise dos conflitos trabalhistas no setor de Sade no Peru, nos dez anos que vo de 1980 a 1989, mostrou que aconteceram 117 conflitos, isto significa quase uma mdia de 12 por ano ou um por ms. Dos 14 conflitos ocorridos entre 1900 e 1991, 78 % eram por questes salariais, e os 37 ocorridos entre 1987 e 1990 ocasionaram 315 dias de ausncias no trabalho (14).

Uma gesto de pessoal distinta tenderia a/teria que gerar respostas a perguntas substantivas como as seguintes: Quais so as formas de interveno para enfrentar as conseqncias deletrias da diviso do trabalho em sade, que se expressam de forma desumana, risco no atendimento, alienao do trabalhador e ineficincia? Que solues requerem os conflitos laborais nos servios de sade resultantes da contradio entre os interesses dos usurios, trabalhadores e dirigentes? Como responder influncia corporativa no trabalho cotidiano dos servios quando esses interesses interferem no xito da finalidade do servio? Como estabelecer, consolidar e aperfeioar mecanismos e instrumentos que assegurem a relao entre o contrato de trabalho e a efetiva produo de servios no setor pblico? Que medidas podem-se promover para estimular os trabalhadores a alcanar maior e melhor desempenho, buscando integrar produtividade com qualidade? (5). As aes dirigidas gerao de novas metas polticas de ingresso, o melhoramento das condies e o meio ambiente de trabalho, a busca de sistemas e incentivos para elevar a produtividade, a avaliao do desempenho individual e de equipe, a vigncia de critrios reguladores do trabalho, etc. podem ser aes importantes para elevar a qualidade de trabalho e do servio, quando se realizam em funo de objetivos que refletem a identidade de finalidade do servio, qualidade e cidadania. Esses objetivos so: Reconstruir e/ou melhorar uma relao respeitosa, responsvel e tecnicamente eficaz entre a populao e o pessoal, tanto individual quanto coletivamente. Assegurar condies institucionais para a negociao e resoluo de conflitos de interesse que ocorram no servio, em nvel de equipes, das corporaes e com a populao. Contribuir para melhorar e monitorar de forma permanente a produo dos servios e a qualidade da ateno. Ao contrrio, trata-se da gesto de trabalho coletivo requerido para o desempenho adequado das aes necessrias para alcanar resultados acordes com a misso institucional, que envolve diferentes categorias profissionais e momentos distintos da produo do servio. Ao final da tarde o dr. Srgio Z. analisa as histrias dos pacientes que no recorreram consulta do ambulatrio. Entre eles est dona Maria, de 42 anos, assintomtica, que havia recorrido ao servio para fazer um exame preventivo de cncer cervical uterino. O informe do exame mostrou um carcinoma localizado. O dr. Srgio chama a enfermeira responsvel e solicita

que a paciente volte a ser convocada. A visitadora domiciliar no consegue localizar a casa de dona Maria porque o endereo est incompleto. O funcionrio administrativo responsvel pelo preenchimento da ficha de identificao disse que cumpriu a tarefa, preenchendo a ficha com as informaes que a paciente lhe havia passado. Este exemplo trata da diviso do trabalho em um ambulatrio. Poder-se-ia perguntar: Que viso tem o funcionrio administrativo do seu trabalho e de sua misso instituio? Ele tem conscincia de que o cuidado da sade dos usurios tambm depende dele, ou cumpre mecanicamente sua tarefa de preencher fichas de identificao? Como est sendo avaliado seu desempenho e em relao a qual resultado? Quais oportunidades recebe e busca para valorizar seu trabalho e encontrar gratificao no que faz? A perspectiva de gesto de trabalho coletivo traz uma nova viso sobre a pergunta: Quem deve estar envolvido com as mudanas ?. Nessa viso se assume a participao de todos os trabalhadores envolvidos em cada um dos problemas em estudo na instituio, com uma nova lgica que define a equipe de trabalho no mais por categorias profissionais ou servios e programas formalmente definidos, mas, sim, por participao efetiva no processo de trabalho em anlise. No consultrio externo de Ginecologia de um hospital os mdicos esto insatisfeitos porque empregam a maior parte do seu tempo atendendo pacientes com leucorria. Um estudo simples de demanda mostra que esta a primeira causa de ateno, e que houve uma concentrao mdia de quatro consultas para as pacientes que receberam tratamento. Inicia-se uma discusso com a equipe de mdicos sobre a rotina da ateno: anamnesis, segunda consulta; avaliao da resposta e melhoria clnica e eventual solicitao de um novo preventivo na terceira consulta. O responsvel pelo laboratrio de patologia clnica presente na reunio disse que o volume de exames preventivos est sobrecarregando seu servio e que os mdicos poderiam contar com a lmina original como recurso mais apropriado para o diagnstico etiolgico da leucorria. Os mdicos afirmam que no tm como fazer esse exame porque no dispem de microscpio e muitos deles disseram que j esqueceram de como faz-lo. O patologista considera que muito mais eficiente destacar um tcnico no consultrio com um microscpio que realizar tantos preventivos caros, inespecficos para esse fim e desnecessrios. Os mdicos se interessam pelo procedimento que lhes permita j na primeira consulta diagnosticar e prescrever o tratamento s pacientes, e em menos de um ms poderiam se sentir preparados para realizar eles mesmos os exames, prescindindo do tcnico.

A conexo entre o trabalho do laboratrio de patologia clnica e do consultrio externo de ginecologia, neste caso, se deu em razo da discusso de um problema vivido por uma categoria profissional insatisfeita com seu trabalho. A interao dos profissionais desse servio, at ento isolados e desconhecidos uns dos outros, redefiniu o processo de trabalho e as condutas no consultrio externo e no laboratrio, com benefcio para os usurios e aumento da produtividade, da eficincia desses servios. Essas mudanas estavam ao alcance dos profissionais e os aproximam, como sujeitos, do sentido e da orientao da misso institucional. A abordagem proposta implica que a resposta pergunta resulta na indagao de com quem estamos trabalhando. Nesse momento fica explcita a dimenso do trabalho cooperativo para a produo de um servio desejado e, ao mesmo tempo, a orientao tcnica do trabalho das diferentes categorias profissionais envolvidas nessa produo. Nem todas as discusses da equipe de trabalho requerem consulta ou discusso coletiva: a especificidade do trabalho profissional deve assegurar autonomia em sua ao. No obstante, isso no significa que um trabalhador especfico no se aproprie e conhea o conjunto das etapas do processo que conduz a um determinado resultado. A ao profissional nesse sentido autnoma, mas tambm dependente de outras intervenes para alcanar a qualidade desejada para o usurio. Essa direo de para quem e para qu a que orienta a resposta a uma nova questo para a equipe de trabalho: Como estamos trabalhando?. Chama a ateno da auxiliar, num dos encontros para o controle pr-natal, uma senhora que se aproxima com o retrato de um menino estampado em sua camiseta. A senhora marca sua consulta e vai embora. No dia marcado, com o mesmo retrato estampado em sua roupa, aparece a senhora no ambulatrio, mas diz que deseja postergar sua consulta. E assim, sucessivamente, vrias vezes a senhora voltou, j identificada como a louca do retrato da camiseta que s posterga a consulta. Numa tarde, o Dr. Pedro R. aproximou-se dela e perguntou: -- Por que a senhora sempre vem no dia marcado, mas s para postergar a consulta? -- Chorando, ela diz que aquele retrato do seu filhinho, que morreu de uma causa que ela desconhece, e afirma que enquanto no souber a causa da morte no conseguir cuidar desse novo filho que carrega no ventre. O mdico promete solicitar a informao junto ao hospital onde aconteceu o decesso. E assim fez, e comunica me as condies e o porqu da morte de seu menino. A paciente agradece e diz que agora poder cuidar deste novo filho. Nesse momento, quem se emociona o mdico.

Essa situao mostra como os acontecimentos cotidianos podem ser reveladores de como se estabelecem as relaes entre os profissionais e entre eles e os usurios. Compartilhar com a equipe do ambulatrio o que ocorria com essa senhora representou a oportunidade de reflexo sobre o prprio anonimato em seus limites de atuao. Um momento fecundo dessa reflexo foi o reencontro com o sentido do cuidado sade, com a razo de ser do trabalho individual e coletivo. As relaes interpessoais so uma dimenso relevante, tanto no trabalho cooperativo em equipe quanto no sentido da aplicao do conhecimento tcnico e, portanto, fazem parte da reflexo sobre o que estamos fazendo. Por influncia do modelo predominante de formao de profissionais de sade, h uma tendncia a privilegiar a abordagem da dimenso tcnica do cuidado quando se enfrenta um problema e, particularmente, a valorizar mais o domnio do conhecimento cientfico em si que a pertinncia de sua aplicao. Sob uma perspectiva de trabalho para a qualidade, o conhecimento no o nico atributo da competncia profissional. Seu valor est na possibilidade de que seu uso se oriente em assegurar a satisfao das necessidades do usurio. Considerando-se que essas necessidades so complexas, diversas e variveis, e considerando-se tambm que o processo e a diviso do trabalho tambm se modificam, a criatividade, o encontro com outros conhecimentos, a flexibilidade e a abertura para a busca permanente de novos conhecimentos passam a ser atributos tambm valorizados. E so justamente os processos de reflexo sobre os problemas da prtica do trabalho e da busca das intervenes necessrias para alcanar a imagem de qualidade que permitem o exerccio e a construo desses atributos. Muitas vezes os profissionais se vem inclinados a buscar cursos de reciclagem e atualizao para obter novos conhecimentos, com a expectativa, geralmente frustradas, de que nesses cursos encontraro os caminhos e as receitas para a transformao de sua prtica. Um estudo de avaliao da assistncia perinatal em instituies pblicas de uma regio metropolitana revelou que as maternidades A, B e C apresentavam elevados ndices de morte neonatal por hipoxia e que 70 % dos bebs nascidos banhados em mecnio no foram aspirados na sala de parto. O coordenador geral solicita de imediato a programao de um curso sobre hipoxia perinatal. Os diretores da maternidade recebem um ofcio para que indiquem os profissionais que iro ao curso para assistir uma reunio com o coordenador. Nela se discute o problema e aparecem os seguintes elementos: na maternidade A a equipe de aspirao no est funcionando adequadamente; na maternidade B no h recursos humanos

suficientes para a realizao do procedimento, e na maternidade C h equipes e pessoal suficientes.

A situao reproduz o que tem ocorrido freqentemente nos servios de sade. Diante dos problemas identificados na assistncia, a primeira suposio, e s vezes a nica, que eles resultam do desconhecimento dos profissionais, que deveriam te sido capacitados. O exemplo, ao contrrio, trata de pr em evidncia que a situao em cada uma das maternidades era conseqncia de problemas distintos, o que, logicamente, deveria levar a intervenes diferentes para sua efetiva resoluo. Fica mais uma vez a idia da predominncia do valor do atributo conhecimento em detrimento do exerccio de anlise das condies concretas do processo do trabalho, que aponta necessidade de intervenes mltiplas e criativas. Nesse contexto a gesto redefine o espao, o papel e a orientao do componente de educao permanente para a construo do trabalho coletivo orientado qualidade.

A Construo de Projetos de Educao Permanente nos Servios

A esta altura do desenvolvimento deste Captulo, e sem nimo prescritivo, prope-se considerao dos grupos de trabalho interessados algumas premissas terico-metodolgicas para desenvolver em nvel local (do hospital, policlnico, rea programtica ou sistema local) um projeto de educao permanente. Deseja-se promover a reflexo acerca dessas e de outras reas que o grupo possa identificar, analis-las com nimo de problematizao, para adaptlas definitivamente no operacional ao seu prprio servio e realidade. O esquema seguinte sintetiza os elementos conceituais, estratgicos, de gesto e de operao de um projeto de educao permanente baseado na qualidade do trabalho. Nele se mostram, simplificando, muitas das consideraes conceituais prvias sobre a lgica (do porqu e do onde) e sobre a dinmica institucional (essa conjuno de estratgias de gesto pessoal centrada no trabalho, e de estratgias educativas baseadas na pedagogia da problematizao), para melhorar o servio reorganizando-o.

GRFICO: EDUCAO PERMANENTE: ENFOQUE EDUCATIVO

Ateno: (o grfico da pgina 53 do texto em espanhol precisa ser formatado para verso em portugus)

Projeto Coletivo Para um Trabalho Solidrio

Esta premissa se compe de um princpio e uma aposta. O princpio se refere natureza social do trabalho em sade e do processo de produo de servios de sade, e na aposta sustenta-se que possvel transformar o trabalho atual (fragmentado, desumano, conflituoso, alienante por efeitos da lgica tayloriana imperante) por meio de estratgias de educao permanente orientadas para a melhoria da qualidade. Foram revisadas sucintamente as principais caractersticas do processo laboral nos servios de sade e definidos os traos essenciais de sua problemtica. Aqui se considera importante ressaltar a condio coletiva da produo de aes de sade: o trabalho nos servios um trabalho de grupo. Deste trao deriva a premissa de que a proposta educativa permanente tem como protagonista principal a equipe de sade. A equipe se define por sua interao tcnica e social para dar conta, em conjunto, de um determinado objeto de trabalho: para resolver um determinado problema de sade, segundo a funo que se realize nesse complexo institucional chamado servio (hospital, ambulatrio ou centro de sade). Essa equipe possui uma misso e uma prtica. A ordem laboral vigente define a ordem institucional ao separar a concepo da execuo e a redistribui aos membros do grupo segundo esse critrio. Essa ordem, intervindo sobre os componentes da prtica, define pautas de diviso tcnica do trabalho e chega a interferir no alcance da misso grupal. Perde-se a aderncia ao objeto, perde-se o controle dos meios de trabalho, fragmenta-se o objeto, diferenciam-se ideologicamente, profissional e

economicamente os componentes da equipe e se gera uma condio conflituosa que impede o trabalho solidrio e o sucesso da misso. O projeto de educao permanente para o melhoramento da qualidade do trabalho um projeto institucional, o que supe mudanas na cultura institucional e no estilo de gesto, mas tambm , em todos os casos, um projeto grupal, das equipes de sade. um trabalho de grupo a anlise estratgica da situao institucional, a problematizao da misso (reviso ou

reencontro), a construo da imagem objetiva de qualidade e o momento essencial do processo: a definio dos problemas de qualidade sobre os quais se vai intervir. Do mesmo modo, tanto o componente programtico educacional como as diversas estratgias de gesto pessoal se caracterizam por sua orientao aos grupos e por sua definio conjunta, coletiva, participativa. O objetivo estratgico de todo o processo o reencontro com o trabalho solidrio, com a reconstruo das equipes, com a satisfao do pessoal como condio bsica de um servio de sade com eqidade e qualidade.

A qualidade: idia e esforo de todos

Esta premissa consiste na definio coletiva (por equipe ou equipes de trabalho) da imagem ou imagens-objetivo de qualidade do servio que fornecem e de seu prprio trabalho, assim como dos problemas que impedem o xito dessa imagem. uma atividade que combina elementos tcnicos (critrios de qualidade fornecidos pela gesto) e elementos axiolgicos derivados da misso institucional. o momento em que se escuta dos usurios sua apreciao do servio que recebem e as propostas que podem fazer para melhor-lo. Esta primeira aproximao da interface servio/populao deve ser completada com a anlise das relaes internas de cliente/provedor que foram estabelecidas no servio (recordese da relao consultrio/laboratrio, por exemplo). O resultado desse momento um conjunto de imagens-objetivo para as equipes e que funcionam tambm como critrio de gesto. O momento seguinte a definio dos problemas de qualidade, que segundo os peritos de gesto de qualidade o aspecto mais delicado e requer mais tempo. O propsito explcito identificar aqueles problemas que impedem que o servio alcance sua imagem de qualidade, ou seja, aqueles problemas de trabalho de pessoal que contribuem para essa dificuldade. A identificao dos problemas se faz sempre contra essa imagem ou imagens de qualidade que antes foram construdas. Diz-se que so imagens porque precisamente ajudam a enxergar os problemas de qualidade. Nem todos os problemas existentes so problemas de qualidade, somente aqueles que contrastam com as imagens (17). Para a identificao dos problemas se faz uso de diversas possibilidades: experincias individuais ou grupais, reviso de informao existente (estatstica ou no, quantitativa ou

qualitativa) nos diversos ambientes

ou unidades comprometidas. Pode-se usar tambm

metodologias para se estabelecer categorias, hierarquias ou prioridades dos problemas tais como folhas de verificao, tempestade cerebral e diagramas de Pareto, entre outras. Um breve pargrafo para insistir e recordar que nem todos os problemas de qualidade so problemas educacionais, mesmo em um projeto de educao permanente.

Uma nova gesto para o pessoal

Nos pargrafos anteriores caracterizou-se o que foi chamado de uma nova gesto de pessoal como uma das condies estratgicas (a ser construda no transcurso do processo de mudana institucional) para uma soluo situao crtica dos servios. Insistiu-se na criao e aproveitamento das oportunidades que poderiam ser geradas pelas difceis condies e processos de mudana atualmente em marcha. Nesta seo deseja-se enfatizar o papel especfico dessa gesto pessoal em um projeto educativo de transformao do trabalho. Isso supe, nitidamente, que no h mais uma orientao por uma concepo de objetos, mas, sim, que se assume a condio histrica e subjetiva do pessoal, dos trabalhadores de sade. Trata-se de uma de uma gesto de trabalho coletivo e ao mesmo tempo uma gesto coletiva de trabalho. Em um processo de educao permanente a construo de um novo tipo de gesto de pessoal supe, inicialmente, que se outorga hierarquia tcnica e poltica questo dos recursos humanos no desenvolvimento dos servios de sade. uma manifestao da chamada deciso poltica, que freqentemente se reclama como condio para as mudanas. Mas, necessrio assinalar com clareza que no se reclama aqui uma mudana vinda de cima. Prope-se, ao contrrio, a importncia de se ter a participao de todos os nveis (incluindo os nveis de deciso) da instituio para se levar adiante um processo que em essncia se realiza na base: pelos atores produtores nas situaes cotidianas de entrega de servio. No poderia ser de outra maneira quando se trabalha com situaes (e perspectivas) to transcendentes e complexas como retomar a misso do servio de sade e reconstruir o contrato de trabalho. Uma nova gesto de pessoal inclui em seu repertrio modalidades educativas de ao para transformar a situao. A educao permanente aparece como opo estratgica quando faz parte de outras opes a partir das possibilidades polticas e tcnicas que abrem a nova gesto. Nestas condies, a gesto e a educao so vias simultneas (no necessariamente paralelas), que se potencializam mutuamente.

Esta questo requer clareza para no atribuir educao permanente capacidades que ela no possui e para poder potencializar as diversas opes (prprias da gesto) em jogo. Nem todos os problemas de pessoal e do trabalho podem ser enfrentados com respostas educativas (como acontece no capacitacionismo que recorre a muitos servios como resultado de algumas vises eficientistas ou simplesmente carentes de criatividade, e que terminam por reforar a ordem existente e a crtica situao atual dos servios).

Projeto pedaggico Pedagogia problematizadora

Uma maneira de descrever panoramicamente esta proposta seria : um programa educativo (de educao permanente) no quadro de uma estratgia educativa (de pedagogia problematizadora) de transformao do trabalho baseada em um conceito (definido e adotado coletivamente) de qualidade do servio.

(Ateno: aps o ponto final (acima) o texto original sofre descontinuidade (da pg. 56 57 )

.........geral de mudana e como programa operacional. Nesta premissa d-se uma concordncia com a perspectiva de alguns pais da gesto de qualidade total, quando se prope que essa gesto se inicia e termina com a educao. (18). Uma atitude problematizadora frente proposta, ante s condies existentes e as medidas para super-las, a base da estratgia geral, que uma estratgia educativa na medida em que se orienta para transformar a prtica (em sua qualidade e integralidade, j referidas ) mediante a construo e o intercmbio de conhecimentos, capacidades e valores. Esta atitude problematizadora define a dvida como um princpio e como um mtodo de

conhecimento. Existe nesta condio um parentesco com a investigao, na medida em que ambas so esforos para superar o erro. A atitude e as metodologias problematizadoras esto instaladas ao longo de todo o processo. Esto presentes no momento de anlise estratgica da situao (que leva a uma iniciativa de educao permanente), de anlise de estilo e da capacidade de gesto de servio, assim como da redefinio da gesto de pessoal. Ao mesmo tempo em que so

requerimentos de estratgia educativa, essas metodologias vo gerando definies e premissas para os momentos posteriores.

Nos momentos seguintes, instalada a lgica de problemas na dimenso institucional (ver esquema....( pg. 53 ) ), as equipes de trabalho (as to discutidas equipes de sade: o pessoal do consultrio de ginecologia ou da consulta externa) vo se constituindo educativa e problematicamente no que se pode chamar de equipes de qualidade. Depois, no momento das respostas, das estratgias de inovao ou mudana, se define a dimenso programtica: o programa de educao permanente propriamente dito, como um componente importante do menu de possibilidades de melhorar o trabalho e os servios. A partir da se reinicia um ciclo sob a mesma dinmica, correspondente essncia daquilo que permanente do processo educativo. O componente programtico dever incluir diferentes orientaes, junto ao programa educativo para qualidade que define a orientao estratgica e na medida em que as necessidades educativas dos grupos e dos indivduos requeiram: educao formal (semelhante a algumas experincias para completar o segundo grau no pessoal de enfermagem), capacitao tcnica, atualizao, etc. Tambm dever incluir diversas modalidades formais e informais, presenciais e a distncia, quando forem necessrias.

Integrar estratgias educativas e no educativas

O repertrio de problemas do trabalho com segurana incluir problemas que

requerem estratgias de educao propriamente ditas (que formaro um programa de educao permanente, to diversificado quanto seja necessrio), mas tambm outros que requeiram intervenes desde a gesto. Tratando-se de processos laborais caracterizados pela heterogeneidade e fragmentao de se esperar que neles existam problemas de relaes profissionais nas equipes (como os conflitos pelas chamadas incumbncias), assim como problemas de pertinncia da atividaderesposta (ato mdico ou resposta de sade) com a necessidade de sade que a gerou, ou problemas de desempenho ou de eficcia tcnica individual ou grupal, de insumos ou de uso eficiente de recursos. A maior fonte de erros e defeitos da qualidade so os problemas do processo de trabalho (19). Portanto, esta premissa assinala a necessidade de integrar as estratgias educativas com as estratgias de gesto de pessoal no quadro de um clima cultural institucional (e de

estilos de gesto) sensibilizado por mudanas grandes ou pequenas, feitas de dentro para ou de fora para dentro, mas que definitivamente colocam a instituio no rumo do reencontro com sua misso. Essas outras estratgias podem ser orientadas principalmente para reverter as dificuldades tcnicas do processo de trabalho ou para intervir sobre os componentes polticos, ideolgicos e ticos das relaes laborais para a reorganizao qualitativa do trabalho. So as estratgias de promoo de responsabilidade, de incremento da produtividade e de negociao contnua, previamente assinaladas.

Desenvolvimento e monitorao permanente (de qualidade, de trabalho e de educao)

O processo de melhoria de qualidade de trabalho com base na educao permanente no termina com a aplicao de estratgias paliativas. A razo a mesma que gerou as dificuldades: trata-se de processos sociais complexos, que tendem a se reverter e voltar aos nveis prvios de desempenho, ainda quando tenham sido introduzidas mudanas efetivas, a menos que se tomem medidas para incrementar o nvel da melhoria alcanada, e a menos que se possa acompanhar e registrar as mudanas produzidas. Conta uma supervisora de Enfermaria participante em um programa de qualidade: Ns somos peritos em solucionar problemas. De fato, freqentemente somos capazes de resolver um..............................Texto interrompido (pg. 58). Inicia-se outro pargrafo na pg. 59 (do original. Portanto, necessrio estabelecer sistemas de monitorao e de avaliao permanente dos avanos e retrocessos que podem ocorrer. Supe-se identificar um reduzido mas

indispensvel nmero de fontes de informao, indicadores e mtodos de registro dos diversos eventos e processos em desenvolvimento. Novamente aparecem como importantes as imagens de qualidade construdas pelas equipes e os padres e critrios que a gesto haja definido.

Reabertura em lugar e concluses

Neste captulo forneceu-se idias para trabalhar na operao de programas e de projetos de educao permanente, centralizados no trabalho e orientados para a busca da qualidade e do xito da misso dos servios pblicos na Amrica Latina. Como em todo o

processo de educao permanente, no h lugar aqui para uma concluso, e sim para uma abertura. Nesse sentido se propem, derivadas do exposto, trs rea problemticas para reflexo, estudo e interveno prtica. So estas:

1. O atual nvel de conhecimento que se possui sobre os processos de trabalho ou sade em suas diversas dimenses (reguladoras, sociais e tcnicas) insuficiente. Necessita-se aprofund-lo e ampli-lo. Essa tarefa dever incluir tambm a metodologia de anlise dos processos laborais nos diversos tipos de servio e de avaliao do desempenho de pessoal desde uma viso de equipe e no somente desde o posto de trabalho individual. Este conhecimento indispensvel para fortalecer aqueles esforos de promover o trabalho de equipe e o resgate da misso institucional.

2. marcante a insuficincia no manejo e a falta de adequao s especificidades do campo de Sade dos atuais modelos, estilos e instrumentos de gesto de trabalho nos servios de sade. A exigncia de uma nova gesto de pessoal poder ter resposta se houver avano na gesto do trabalho, como elemento-chave de um novo enfoque dos recursos humanos em sade

3. As estratgias, mtodos e tcnicas de gesto da Educao Permanente so premissas de uma fase do processo mais centrado na operao de programas e projetos, utilizando, validando e alimentando com metodolgicos produzidos. novos elementos da realidade os avanos tericos e

Captulo III

GESTO ESTRATGICA DA EDUCAO PERMANENTE EM SADE

Mario R. Rovere 2

O que Qualidade? A Qualidade o orgulho da mo-de-obra(1)

E. Deming

Introduo
A Educao Permanente no espao dos servios de sade uma modalidade de interveno de enorme potencial que alcanou diversos graus de visibilidade e prioridade em funo das concepes e enfoques administrativos e organizacionais vigentes. Um considervel avano foi gerado sobre suas dimenses conceituais e metodolgicas, incluindo extensas experincias de validao. Sem dvida, na medida em que as experincias avanam, parece necessrio identificar e delimitar um espao que poderamos denominar de gesto da Educao Permanente, que nos permita, mediante um aprofundamento das relaes entre Educao Permanente, Estilos Administrativos e Cultura Organizacional, identificar mecanismos que incrementem a eficcia e o impacto destas intervenes. O mundo do trabalho em sade pode ser abordado desde distintas perspectivas: a administrao geral, a sociologia do trabalho, os desenvolvimentos das diversas profisses e especialidades, o desenvolvimento tecnolgico, anlises econmicas e os processos de aprendizagem, entre outras. Sem dvida, so escassas as anlises que intentam articular estas perspectivas de abordagem, possibilitando no s uma maior compreenso do objeto como tambm a identificao de estratgias combinadas mais eficazes para sua transformao. Na necessidade de delimitar a caracterstica do espao e a natureza das intervenes da Educao Permanente em Sade foi estabelecido o seguinte esquema de trabalho:

GRFICO 1
EDUCAO PERMAMENTE EM SADE PROCESSO DE TRABALHO PRODUO DE SERVIOS SITUAO DE SADE

ORGANIZAO COMO SISTEMA TCNICO E SOCIOCULTURAL

ARTICULAO SERVIOS-SOCIEDADE

Neste esquema conceituamos a Educao Permanente operando sobre o processo de trabalho em sade orientada a incidir diretamente sobre a qualidade dos servios de sade e mais teleologicamente sobre a situao de sade da populao, dentro das determinantes das caractersticas do modelo organizacional e das formas de relacionamento dos servios com a sociedade. Identificado este espao possvel de reflexo e interveno, comearemos a trabalhar com a seguinte hiptese: as diferentes concepes que tiveram xito em estruturar a cultura dos servios de sade trazem implcitas concepes do trabalho, do trabalhador, das relaes de poder, da participao, da natureza dos contratos de trabalho formais e informais, que predeterminam os espaos permitidos, os estilos educacionais, os contedos e as caractersticas das demandas que especificamente pode-se fazer para a Educao Permanente em Sade (EPS). O esforo resulta convergente, j que nos ltimos anos deu-se nfase em se definir a Educao Permanente como uma proposta educativa realizada nos mbitos laborais, destinada a refletir e intervir sobre o processo de trabalho direcionado a melhorar a qualidade dos servios e as prprias condies laborais (educao no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho(2)). Isto indica que no necessariamente as mltiplas atividades de formao e capacitao que se realizam no e para o setor sade correspondem ao que caracterizamos como Educao Permanente.

Os processos no campo de sade podem ser considerados como intervenes capazes de mobilizar, circular, produzir e transferir conhecimento, tecnologia, valores e sentimentos, j que estas intervenes por definio se instalam em instituies, operam sobre estruturas de poder formal e informal estabelecidas, sobre grupos com sua prpria dinmica de liderana, legitimidade e influncia, e em definitivo sobre uma trama de relaes de poder estruturada e reforada por uma determinada cultura. Por ser a EPS uma atividade de natureza cultural, ao intervir pode operar como um fator pr-cultural (reforando a cultura dominante ou oficial), subcultural (abrindo um espao virtual dentro da cultura dominante) ou contracultural (enfrentando a cultura dominante). Em todos os casos trata-se de uma interveno que acumula conhecimentos em um outro grupo da organizao, desprezando alguns saberes e reforando outros. A estreita relao e reforo recproco entre saber e poder faz com que esta circulao, estas intervenes que legitimam uns saberes e no legitimam outros, nos faam interpretar a EPS como uma atividade tcnica mas simultaneamente poltica (recordando o conceito de Mario Testa: Poltica toda proposta de redistribuio de poder(3).

As instituies de sade
A partir destas perspectivas tcnicas e polticas poderamos perguntar que representao no sentido poperiano de mapa mental temos dessas instituies que genericamente denominamos servios de sade e que alcanam sua mxima complexidade nos hospitais universitrios. Nossa releitura social destas instituies que sua complexidade pode ir muito mais alm de seu nvel de organizao e/ou de sua capacidade resolutiva e que se estende, o que neste momento nos interessa, ao sistema microssocial que constituem. A esse respeito nos posicionaremos afirmando que os servios de sade so uma das estruturas sociais mais estratificadas e mais rgidas, no que se refere mobilidade horizontal e principalmente vertical. necessrio realizar uma certa genealogia de nossas instituies para detectar a origem dos mecanismos que as levaram a constiturem-se quase em uma sociedade de castas cerradas. Atravs desse estudo podemos inclusive interpretar o papel da Universidade e como esta instituio, associada geralmente com a mobilidade social no macrossocial, pode chegar a

desempenhar uma funo de reforo da imobilidade no nvel microssocial ou institucional no setor de sade. Para ilustrar este ponto podemos observar como, com freqncia, possuir um grau profissional no serve como antecedente nem como crdito para obter outro, (inclusive esse fato poderia ser visto como uma desvantagem). Por exemplo, uma auxiliar de enfermaria, ainda que tenha 20 anos de experincia laboral, se desejasse iniciar estudos de enfermagem ou universitrios seria considerada na maioria de nossos pases em condies de igualdade com uma aspirante que tivesse recentemente completado o 2* Grau. No sentido da genealogia desta estruturao de redes de poder, autoridade e legitimidade, que desejaramos decodificar duas dimenses de anlise: uma, que denominaremos interna, proveniente dos mecanismos atravs dos quais chegou-se a formar um pensamento administrativo prprio a partir de uma seleo intencionada de retalhos daquelas escolas administrativas que resultaram mais funcionais s necessidades desta estratificao; a outra dimenso, a que denominaremos externa, se desprende das modificaes na funcionalidade social (a relao hospital/sociedade) que foram adquirindo

os servios de sade. Nesta ltima dimenso nos referimos ao longo processo de modificao dos papis dos servios de sade em diferentes sociedades e em diferentes configuraes da relao sociedade/Estado. possvel analisar neste sentido a funcionalidade do hospcio ingls disciplinar (que melhor garantia que os pobres desejassem voltar o quanto antes ao trabalho), a do hospital religioso (baseado na caridade crist que formava parte das atividades regulares da Igreja e que em alguns pases foi substitudo pelas sociedades de beneficncia) e a do hospital da Seguridade Social, orientado a repor rapidamente a fora de trabalho. O atual hospital, mescla de fbrica, laboratrio e supermercado, atravs da exposio de uma vasta gama de servios sobre-segmentados, parece resultar funcional para reforar a sobreespecializao e a sobretecnificao, oferecendo um modelo ideolgico implcito para

a formao de tcnicos e profissionais e, sobretudo, resultando funcional para o crescimento e internacionalizao do denominado Complexo Mdico Industrial. No estudo das relaes de poder nos servios de sade devemos ter em conta no s as relaes hierrquicas das organizaes, mas tambm a capacidade de estend-las at aos pacientes colocados em situao de objeto, o que facilitado pelo seu carter de necessitados, desvalidos, com reduzida informao e controle de seu processo de recuperao.

Alguns referenciais tericos

Se a EPS trabalha sob determinantes e condicionantes internos e externos, podemos analisar suas propostas de interveno fazendo algumas releituras que rompem com a aparncia de neutralidade e que revelam a natureza (micro) poltica do seu acionar: Sob qual modelo organizacional se desenvolve uma proposta de EPS ? Para qual forma de relacionamento dos servios com a sociedade resulta funcional ? Quem define o tipo de interveno que se desenvolver ? Qual grupo profissional se beneficiar ? Em detrimento de qual ? Quem define se a organizao ser feita por grupo profissional ou por equipe de trabalho e por qu ? Qual conhecimento legitimado pela EPS como oficial e qual no ? ( interessante refletir sobre o uso da normatizao no setor sade, que, como logo veremos, resulta em um excelente exemplo de articulao entre saber e poder). Quais prticas profissionais se legitimam e quais no ? (observe-se por exemplo os conflitos profissionais e legais que se colocam em alguns pases quando se inclui a capacitao para aplicar injees a Promotores de Sade). Considerando-se que freqente que as intervenes educativas se contam entre as mais idealizadas, ser muito til desvendar estas dimenses cratolgicas (de cratos: poder) da Educao Permanente, j que explicam no s o porqu de no haver possibilidade de neutralidade nelas, mas tambm por que, em algumas ocasies, enfrentam grandes resistncias, e por que, em outras, tm um xito muito superior ao esperado. Em outras palavras, ser de grande utilidade realizar uma releitura desde uma perspectiva estratgica da Educao Permanente, afim de aportar elementos para uma melhor compreenso dos elementos e das foras que mobiliza, para a gerao de uma base de sustentao e para um a melhor adequao de suas atividades e contedos. A reviso do campo da EPS remete, em conseqncia, a uma srie de autores que

podem ajudar a entender de que maneira circula ou no circula o conhecimento nos servios de sade, e entre estes e a populao. Com referncia a natureza poltica do conhecimento, Foucault (4) afirma que com Plato se inicia um grande mito ocidental: o que de antinmico (contraditrio) tem a relao entre o poder e o saber: se possui-se o saber preciso renunciar ao poder; ali onde esto o saber e a cincia em sua pura verdade jamais poder haver poder poltico. H que se acabar com este grande mito - continua , um mito que Nietzsche comeou a demolir ao mostrar, nos

textos que temos citado, que por detrs de todo saber ou conhecimento o que est em jogo uma luta de poder. O poder poltico no est ausente do saber, ao contrrio, est entranhado nele . Em outro texto (5) amplia esta concepo apontando que cada sociedade tem seu regime de verdade, sua poltica geral da verdade, ou seja, os tipos de discurso que ela acolhe e faz funcionar como verdadeiros; os mecanismos e as instncias que permitem distinguir os enunciados verdadeiros ou falsos, a maneira de sancionar uns e outros; as tcnicas e os procedimentos que so valorizados para a obteno da verdade; o estatuto daqueles (que esto) encarregados de dizer o que que funciona como verdadeiro. Enumera o que considera os cinco traos de uma economia poltica da verdade: A verdade est centrada na forma do discurso cientfico e nas instituies que o produzem; est submetida a uma constante incitao econmica e poltica (necessidade de verdade tanto para a produo econmica quanto para o poder poltico); objeto, sob diversas formas, de uma imensa difuso e consumo; produzida e transmitida sob controle no exclusivo de grandes aparatos polticos e econmicos; o ncleo da questo de todo um debate poltico e de todo um enfrentamento social. Estes traos se aplicam de uma maneira substantiva construo social das profisses de sade. As profisses geram um discurso cientfico validado pelas universidades,

academias e colgios, e que, apesar de certas dissidncias, surge como homogneo frente sociedade, que deposita sua confiana nos critrios de verdade que produzem. Est (quem, ou o qu ?) submetida a uma brutal incitao econmica que tem originado nas ltimas dcadas um dos complexos industriais de maior xito, e a uma incitao poltica gerada por distintas foras sociais que tm conseguido colocar uma boa parte do acionar de sade como questo do Estado. um objeto de difuso e consumo de massa, como se pode verificar tanto na generalizao do modelo de medicina ocidental e suas pautas de tecnologizao, estendidas at a cultura da populao, que assume pautas de automedicao, em boa independentes das indicaes profissionais. Existem grandes aparatos nacionais e internacionais de circulao e reforo de conhecimentos que, apesar de sua heterogeneidade, estabelecem uma notvel regularidade e medida

padronizao nas formas com que se abordam os problemas sanitrios, hospitalares e farmacuticos, em diferentes pases e regies. o ncleo de todo um debate poltico, especialmente visvel atualmente em todos aqueles pases que esto desmontando suas estruturas de estado de bem-estar, fazendo retroceder servios e prestaes que a populao reconhece como direitos sociais

adquiridos, dentro dos quais o retrocesso do direito sade aparece como uma das questes ticas e polticas mais complexas. Em seus dilogos com Paulo freire (6), Antonio Fandez retorna ao mesmo tema, mas desde uma perspectiva que permite penetrar o mesmo fazer pedaggico: Penso, Paulo, que este problema de ensinar ou educar fundamental e que, sem dvida, se relaciona com o que dizamos antes: posies polticas bem determinadas, em um mundo hierarquizado no qual os que detm o poder detm o saber, e no qual a sociedade atual oferece ao professor uma parte do saber e do poder. Este um dos caminhos de reproduo da sociedade. Entendo, ento, que profundamente democrtico comear aprender a perguntar. ...estabelecer as respostas... um absolutismo, no deixa lugar curiosidade nem a elementos por descobrir. O saber j est feito... A reflexo se torna complexa e polmica quando se transfere ao setor sade, j que ali a autoridade profissional pode se instrumentalizar como um recurso sobre o paciente, dando lugar a uma legitimao da certeza, a uma valorizao da segurana. Isto tem impedido na prtica, at hoje, uma discusso em profundidade no s sobre a maneira pela qual o trabalhador e o profissional de sade aprendem, mas tambm sobre aquilo que to ou mais importante: a reinterpretao da natureza dos contratos, ou formas de relacionamento que se estabelecem entre o mdico e o paciente ou entre a populao e os servios de sade. Em ltimo caso verificamos a perda habitual no processo teraputico da canalizao da energia do prprio paciente, condenado muitas vezes a cumprir rituais que no compreende e a ter f em teraputicas sobre cujas conseqncias no foi advertido. A possibilidade de se levantar modelos analticos diferentes surge quando buscamos romper com as lgicas racionalistas sem sujeitos, que coisificam as relaes entre pessoas do ponto de partida da assimetria do seu poder relativo. Por esta razo, Bordieu menciona

que a noo de estratgia o instrumento de uma ruptura com o ponto de vista objetivista e com a ao sem agente que supe o estruturalismo.

Educao Permanente: Alguns aprofundamentos

A Educao Permanente aparece em boa parte da bibliografia como um fim com definies controvertidas, desde a alfabetizao de adultos, passando pela capacitao profissionalizante, a atualizao profissional e o estudo/trabalho. Esta confuso obriga a optar por uma definio operativa neste Captulo, respaldada na produo que vem gerando e sistematizando o programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organizao Panamericana de Sade h mais de dez anos (embora com distintas denominaes). Em uma espcie de sntese operativa temos definido a Educao Permanente em Sade como a educao no trabalho, pelo trabalho nos diferentes servios, cuja finalidade melhorar a sade da populao. Esta definio marca um espao prprio para centrar a EPS que, embora amplo, o diferencia de outras propostas e intervenes educativas. interessante advertir como as diferentes concepes de trabalho em sade tm seu correlato na forma como se concebe a Educao no e para esse trabalho. A tendncia crescente ao deslocamento do trabalho em sade, desde o exerccio liberal autnomo, individual e independente para formas de equipes, organizaes ou redes, no tem permeado os imaginrios profissionais, que continuam instalados na chamada prtica liberal da profisso, e com freqncia a educao ps-graduao vista como uma ferramenta para tornar realidade esses imaginrios. Em contraposio, neste captulo, centraremos o eixo em grupos, equipes e redes que formam unidades de ateno, buscando no s o reconhecimento e a legitimao destas forma de organizao preexistentes, mas tambm propiciando atravs da EPS o reforo e a estruturao de formas cooperativas de trabalho. Ser interessante refletir sobre a relao existente entre a contradio prtica liberal/prtica assalariada das profisses e a contradio Educao Contnua/Educao Permanente. Nos primeiros termos da equao percebe-se os interesses da histria pessoal e nos segundos os da instituio e das equipes de trabalho.

As organizaes em geral e as de sade em particular

Manejar um quadro referencial comum sobre as organizaes e o pensamento administrativo torna-se imprescindvel para compreender em que espaos estamos intervindo, e quando o trabalho em sade se tornou cada vez mais institucional. A Cincia administrativa nasceu como um campo de prtica e conhecimento autnomo nos Estados Unidos, focalizando no trabalho manual, de maneira que transformou o trabalhador numa mquina ergonmica suscetvel de adestramento e otimizao. O

fordismo foi responsabilizado pela desumanizao do trabalhador, sujeitado a uma linha de montagem (o que foi magistralmente dramatizado no cinema por Charles Chaplin no filme Tempos Modernos), e o Fayolismo consagrou, atravs da Administrao cientfica, um rgido modelo autoritrio de dominao, disciplina e controle, como base para o desenvolvimento organizacional. Os processos de adestramento eram importantes para os clssicos. Para Taylor, por exemplo, o adestramento sobre o trabalhador depois de haver realizado um estudo cientfico e comparativo de tempos, de movimentos e ferramentas, utilizando os trabalhadores com maior rendimento como fator de emulao era o principal fator de incremento da produtividade. Para Fayol, o adestramento necessrio devia centrar-se nos gerentes, dando possivelmente origem e base profissionalizao dos administradores do trabalho, concepo que influir sobre as estratgias dominantes das Escolas de Sade Pblica at nossos dias. Definitivamente, para os clssicos (concepes ou imaginrios que ainda perduram dentro dos servios de sade), o edifcio de poder das organizaes se baseia em autoridade, responsabilidade e disciplina, sendo a autoridade o direito de mandar e o poder de fazer-se obedecer...e a disciplina a obedincia ao sistema de autoridade existente... absolutamente necessria e nenhuma organizao pode prosperar sem ela. (8) Como mostrou Foucault, as disciplinas de adestramento, disciplina e poder sobre os corpos no s estavam estreitamente interrelacionadas entre si como tambm transferiam-se de um tipo de instituio a outro. Assim, as inovaes disciplinadoras da escola, do exrcito, da cadeia, do hospital ou da fbrica se intercambiam para tornar mais eficaz a ao produtiva,

(o poder produz, afirma poder e proibio).

Foucault, para diferenciar a tradicional associao histrica entre

No final dos anos 20 as Escolas de relaes humanas descobrem, quase por acaso, que o sujeito de mudana (ou de no-mudana) das instituies no so os trabalhadores isolados, mas sim os grupos, que podem gerar uma cultura propcia para as inovaes, mas que tambm podem gerar resistncias ou pautas de produtividade sob os padres fixados, com a capacidade de neutralizar socialmente ou de excluir aqueles que trabalhem alm das pautas no escritas. Na referncia ao poder esta escola detecta a importncia da anlise de conflitos manifestos e ocultos, e os mecanismos da presso horizontal dos grupos, que tambm pode ser considerados como redes de poder e influncia, e que podem chegar at excluso e retirada da organizao e da representao. (8) Nessa poca, Drucker (9) mostra um episdio que, na opinio dele, iria mudar a histria da capacitao. Menciona que durante a segunda guerra mundial os E.U.A, que estavam em considervel atraso no campo da tica, entenderam que seguindo os cnones tradicionais de capacitao no iriam reverter sua desvantagem relativa nesse campo, por isso produziram uma inovao educacional que lhes permitiu reduzir os tempos de desenvolvimento de novas habilidades, utilizando para isso a experincia de alguns de seus prprios trabalhadores. Os neoclssicos so, provavelmente, os que mais influram na formao do

pensamento hegemnico dentro da administrao hospitalar na Amrica Latina, sobretudo porque os autores de maior sucesso neste campo, em lngua espanhola, formaram-se na poca em que essa escola era dominante nos E.U.A (o texto de Koontz H. e Donell

Princpios de Direo foi um best seller nas Escolas de Sade Pblica at recentemente). Desenvolveram as funes administrativas, flexibilizaram as estruturas diversificando as unidades de linha (comando) e as de staff (assessoramento). Sem dvida, trabalhavam com os mesmos conceitos de autoridade usados pelos clssicos; afirmam que a autoridade formal segue sendo a fora bsica que faz do trabalho direcionado o que (...). A autoridade a nica fora coesiva que existe na empresa(8) ( assim interpretaram nossos administradores dentro do hospital ). Max Weber considerado um autor no campo da administrao; contribuiu para o estudo e desenvolvimento da teoria da burocracia e para uma concepo do poder nas

organizaes; para Weber o conceito de poder a capacidade de induzir o outro a aceitar ordens, mas complementa esse conceito com outro fator a que chama de legitimao, que o nvel de aceitao dessas ordens por afinidade com elas, por reconhecimento ou por delegao de autoridade, geralmente associada ao fenmeno de liderana, que tambm surgiria como uma categoria para as Escolas da Sociologia Industrial, apoiada nos estudos de Kurt Lewin. Os estudos de liderana deram origem identificao de diferentes mecanismos, que parecem legitimar este obscuro fenmeno. Para Weber, a liderana podia ser tradicional, carismtica ou burocrtica; neste sentido vale a pena verificar a preferncia de Weber por um poder impessoal, sem titular, que nos remete s concepes de um liberal ingls, J. Bentham redescoberto por Foucault -. A burocracia perfeita para ele um panptico, ou seja, um dispositivo de poder que funciona sem titular. Para Lewin, a liderana se diferenciava em autoritria, democrtica e laissez-faire, ou permissiva. Durante suas investigaes chegou a inferir que a mxima produtividade estava associada liderana autoritria, mas que na ausncia do lder da produtividade esta caa abaixo da de outros grupos. Detectou que nos grupos com liderana democrtica a produtividade no era to alta como no primeiro grupo, mas se mantinha com escassas modificaes, ainda que o lder no estivesse presente. Nos grupos de liderana permissiva encontrou baixa produtividade e tambm baixo nvel de satisfao com o trabalho. As Escolas da Teoria da Organizao se confrontaram duramente com os clssicos, demolindo sua pretenso de cientificidade ao denunciar que um conhecimento cientfico no

poderia estar constitudo a partir de princpios ou postulados, inclusive demonstrando que muitos dos postulados dos clssicos se contradiziam entre si. No que se refere base de poder de sua teoria, afirmam que o importante no mandar ou ter autoridade sobre os demais, mas ter a influncia necessria para que a conduta dos demais se ajuste aos objetivos perseguidos. Influncia , ento, a conjuno da autoridade com a comunicao, com o treinamento, com a identificao e com a eficincia. Por essa mesma concepo, esta escola detecta as possibilidades das intervenes educacionais como mecanismos de construo de influncia.

Apesar de a teoria da organizao ter gerado alguma inquietude entre administradores neoclssicos, essa preocupao foi substituda pelo advento das Escolas que aplicaram a teoria geral de sistemas, representados por autores como Kazt e Johnson. Esta teoria, na realidade gerada como tal nos anos 30, fez em algumas dimenses a administrao retroceder . Sem dvida, sua seduo para as Escolas de Sade era irresistvel, j que sua inegvel origem biolgica tornava mais simples sua aprendizagem para alunos provenientes da carreiras da sade. Podemos considerar alguns aportes desta escola se tivermos em conta sua capacidade de entender o todo funcionando, a articulao das interrelaes das partes com o todo e as relaes entre sistemas, subsistemas e metassistemas. Sem dvida, de suas analogias biolgicas se desprende um paradigma conservador; por exemplo, se considerarmos o hospital como um sistema, o objetivo dever ser a homeostase, ou equilbrio, que leva a ver toda mudana como uma ameaa, e todo questionamento do poder formal como iniciativa entrpica (princpio dos sistemas que fala da tendncia sua desorganizao e desintegrao); em outras palavras, a Escola sistmica, a ltima das chamadas tradicionais, surgiu como uma escola epistemologicamente conservadora (como muitos dos intentos de aplicar este paradigma biolgico ao social), e retomou critrios de autoridade que j haviam sido superados pela Escola da Teoria da Organizao. Os anos 70 debutam com uma profunda crise e uma marcada desconfiana com o que haviam aportado as Escolas tradicionais de administrao, dada a grave transmutao que atravessavam as economias dos pases centrais: pela estagnao dos mercados, pela mudana dos sistemas produtivos, pelo incremento do preo das matrias primas, especialmente do petrleo, entre outras coisas. O certo que aquelas cincias de administrao, baseadas exclusivamente na eficincia interna, tornaram-se incapazes de dar conta do fracasso e da quebra de organizaes de primeira linha. Sob essas condies surge uma importante inovao, que ser considerada por muitos autores como uma verdadeira ruptura com o pensamento administrativo tradicional. Referimo-nos ruptura instalada por um heterogneo grupo de Escolas includas no movimento da denominada administrao estratgica (AE). Hermida e Serra (8) detectam, desde 1970 at 1991, oito escolas de administrao estratgica, que prope agrupar em escolas hard e escolas soft. As primeiras so as que reestruturam a organizao sob o princpio de gerar um pensamento de fora para dentro. Isto significa, na prtica, o translado do poder organizacional da rea de produo para a rea de

mercado (conceito interessante se considerarmos que a maioria dos nossos administradores de hospitais continuam sendo gerentes de produo, uma produo independente de resultados, e que existe uma histrica dificuldade para incorporar epidemilogos nos servios de sade). As escolas soft, por sua parte, concentram-se em detectar que em situaes de alta competitividade, em ambientes turbulentos e, mais ainda, considerando o deslocamento dos sistemas produtivos de organizaes mo-de-obra intensiva para instituies talento

intensivo, literalmente impossvel desconhecer a qualificao, motivao, criatividade e iniciativa dos trabalhadores como um dos principais fatores que podem outorgar essa pequena ou no to pequena vantagem comparativa. Assim, nossos servios de sade acabam enredados em uma situao que, se no fosse dramtica, poderia ser qualificada de cmica. Caracterizando-se como o mais conservador de um pensamento administrativo que havia sido desenhado para a produo de bens, em organizaes mo-de-obra intensiva, em empresas com finalidades lucrativas, em pases centrais e economias em crescimento, os hospitais pblicos pensaram-se a si mesmos como fbricas que produzem consultas e egressos. Ignoraram que eram organizaes produtoras de servios, organizaes talento intensivo, sem fins lucrativos, em pases que no so precisamente centrais e em ambientes turbulentos com polticas econmicas e sociais regressivas, e com um discurso de Estado benfeitor em retirada. A Universidade estatal tampouco ficou isenta deste esprito modernizador acrtico, debatendo-se em muitos casos entre a incorporao de modelos administrativos fabris e uma ausncia de administrao. A ltima escola de administrao estratgica que os autores citados identificam vai mais alm do que o descobrimento de um trabalhador sujeito de seu processo de trabalho como uma das vantagens comparativas de uma organizao. Esta escola parece haver-se gerado para enfrentar o problema que surge para algumas organizaes, quais sejam, outras organizaes geradas por dissidentes internos com iniciativa, com criatividade. Baseados neste referencial emprico, propuseram uma nova figura, que denominaram empreendedor interno (ou entrepreneur). Esta pessoa ou grupo que agora se busca reter desenvolve toda uma nova linha de produo, contida dentro da mesma organizao. A relao direta se considerarmos o carter expulsivo que tm nossas organizaes a respeito dos inovadores, a quem consideram um risco, e o prmio quase absoluto para quem se limita a trabalhar em seu nvel mnimo de necessidade.

Como se isto fosse insuficiente algumas experincias comearam a sustentar que a unidade de mando no imprescindvel para a produo, que o mesmo que demolir o pouco que restava de p do pensamento administrativo clssico e neoclssico. A esse respeito promoviam-se novas formas administrativas e novas formas de trabalho, como os Grupos Autodirigidos (GADs) nos quais se verifica o papel subalterno da capacitao tcnica, se acaso no se desenvolvem o que Hicks e Bone (10) chamam de as habilidades interpessoais, que para nosso caso se traduz como microadministrao. Se pensarmos em formas de organizao mais democrticas, a priorizao dos contedos de educao permanente pode realizar-se sobre as mesmas formas de organizao de trabalho, com contedos que incluem conhecimentos que denominamos de formao microadministrativa, e que antes se reservavam somente para a alta gerncia. Como conseqncia disto, em um segundo momento se desencadeiam processos de investigao para incorporar aqueles contedos tcnicos que os grupos no podem obter por si mesmos. Um aporte difcil de se caracterizar, mas com marcada ressonncia, o realizado por Senge (11), que gera toda uma proposta de desenvolvimento organizacional centrado em processos de aprendizagem, promovendo o que se denomina a quinta disciplina; utilizando analogias tecnolgicas o referido autor afirma que o xito organizacional no pode depender de uma s disciplina ou de um s eixo de inovao, e assinala a ausncia de educao no pensamento administrativo, afirmando que as vantagens comparativas nos atuais ambientes turbulentos s as alcanam as organizaes abertas ao aprendizado. O controvertido do aporte de Senge a recuperao, no incio dos anos 90, de uma escola administrativa, a administrao sistmica, linha de pensamento que havamos visto nos anos 70, sem incluir uma discusso dos mecanismos pelos quais esta linha foi abandonada nem por que razo se recuperou esta linha de pensamento. Suas analogias de instituies-escola recordam a antiga tradio do Hospital-Escola, ou Hospital Universitrio, que a administrao hospitalar conseguiu estender, pelo menos conceitualmente, a todos os servios de sade ao identificar a docncia e a investigao como duas das seis funes bsicas do hospital moderno. Temos realizado esta viagem um tanto prolongada pelo pensamento administrativo porque pensamos que a Educao Permanente no pode permanecer indiferente nem neutra a respeito destes fatores, especialmente se considerarmos os marcos tericos e metodolgicos que a alimentaram. Em caso contrrio, cairemos no paradoxo de incorporar intervenes

fundadas em concepes progressistas de educao de adultos para reforar organizaes autoritrias, e se isto no fosse possvel, poderamos haver gastado uma forte carga de energia e esforos para uma interveno que j estaria condenada ao fracasso.

O aporte das cincias sociais

evidente que um dos motivos para a incorporao acrtica das tcnicas de gesto nos setores sociais na Amrica Latina a ausncia de um pensamento prprio em administrao. Esta carncia poderia ser mais decepcionante se quisssemos recuperar os mais de 80 anos que leva de vantagem a administrao norte-americana . Sem dvida, por um lado no necessrio inventar tudo de novo, mas por outro podese constatar que uma das maiores debilidades deste pensamento ter nascido como um

pensamento fechado, sem conexo com um desenvolvimento paralelo das cincias sociais, ( como, em contrapartida, ocorreu em alguns pases europeus, como a Frana). Este conceito

muito importante porque, enquanto temos uma grande impermeabilidade pensamento administrativo, isto no acontece no campo das cincias sociais (Sociologia, Psicologia Social, Antropologia, Educao e outras), nas quais se verifica a existncia de escolas de ponta, que se confrontam sem complexos com escolas de pases centrais e geram aportes de valor universal. Estas cincias, sem dvida, tm sido historicamente reticentes ao trabalhar no campo das organizaes, como se tratassem com um campo social de menor dignidade epistemolgica. Felizmente, existem excees muito importantes, mas que no tm conseguido articular-se com equipes de estudo provenientes da Administrao. Referimo-nos, por exemplo, s Escolas de Anlise Organizacional como as de Ulloa ou Schlemenson, s de Psicologia Social como as de P. Riviere (12), entre outras. Estas Escolas tm estudado intensamente os aspectos vinculados anlise de conflitos, autoridade, coao, cooperao e organizao nos grupos, s relaes de vnculo dos trabalhadores com sua organizao e com a tecnologia e seu impacto sobre o cuidado das equipes que esto a seu cargo. (13) Atravs destas linhas de trabalho possvel encontrar os aportes especficos das cincias da educao, articuladas com as outras cincias sociais, e contribuir para elucidar temas como a combinao entre participao e governabilidade, que as organizaes podem desenvolver para garantir sua produtividade, cumprir suas finalidades sociais e manter ou

incrementar sua legitimidade e prestgio frente a uma populao usuria que est demandando servios que podem ser vitais ou que podem resultar em danos ou incapacidades permanentes.

Explorando aportes possveis

A primeira considerao que os trabalhadores que esto em uma linha de produo ou grupos mais ou menos autodirigidos constituem unidades sociais que tm uma histria, uma determinada estrutura de poder interna e externa, uma cultura que inclui o sentido de xito do trabalho que se realiza e da forma como este se articula com os objetivos institucionais, indicadores de filiao (ao grupo) e de pertinncia das tarefas que se realizam, cdigos internos implcitos ou explcitos, assim como certo nvel de conflito, oculto ou manifesto, entre outras coisas. Estes traos servem para enfatizar que ao se imaginar uma interveno educativa e muito mais uma que vai se instalar nos mesmos espaos de trabalho, esta no poder ser considerada neutra dentro do conflito preexistente; (inclusive, se fosse neutra, duvidar-se-ia da proposta que se poderia haver colocado em um plano de excessiva generalidade, como estratgia para fugir do conflito, reduzindo consideravelmente, em conseqncia, sua capacidade de impacto sobre o trabalho). Como e atravs de quem se contratam ou se promovem estas iniciativas questo de grande significao, pelo que essas pessoas ou instncias organizacionais representam. Isto nos coloca, definitivamente , no tema do agente externo ao processo de educao permanente, j que de uma forma ou de outra a instalao desses processos raramente surge s como iniciativa interna, ou pode ser sustentada como tal na prtica; consideramos a existncia de um projeto de transformao com agentes promotores, que mesmo com a ideologia de cooperao mais horizontal no deixam de ser atores de carter subjetivo, que se somam anlise do conflito do grupo ou da instituio. Se os grupos esto em conflito no s intil como contraproducente ignorar o fato, j que a aprendizagem se encontra paralisada para todo aquele que se distancia daquilo que o grupo problematiza. Desta maneira, quando se pensa em processos de motivao deve-se levar em conta esta problematizao, que permite utilizar a energia do conflito (buscando verbaliz-lo, objetiv-lo, permitindo sua elaborao), e ao mesmo tempo direcionar as intervenes no sentido de sua resoluo.

Neste caso a Educao Permanente no to permanente, como para no reconhecer um incio que ser geralmente posterior instalao dos grupos, equipes ou coletivos de trabalho, e que ter xito se assumir a gnese e a cultura destes grupos. Por sua vez, a cooperao pode instalar-se acompanhando uma parte da histria destes grupos, at que o processo de Educao Permanente seja auto-sustentado.

Implicaes para a cooperao

Na opinio do autor, estas reflexes tm importncia, j que podem induzir a modificaes nas estratgias docentes daqueles programas substantivos de sade que em algumas situaes transferem em grande quantidade pacotes tecnolgicos, e que logo do Supondo que, se somos

lugar a interrogaes sobre a eficcia destas transferncias.

conseqentes com nosso enfoque frente a uma difuso tecnolgica em grande quantidade, alguns grupos de trabalho podem se encontrar em algum momento, particularmente motivados para essa incorporao. So esses grupos que geralmente se utilizam legitimar a difuso. Consideraremos esquematicamente que os grupos de trabalho (e as instituies) passam por momentos de: satisfao com o trabalho internas e/ou externas de funcionamento formas de trabalho satisfao . tenso crescente por inadequaes para

conflito oculto ou manifesto -> busca de novas

Com base neste esquema, provavelmente s os grupos que se encontram no momento de busca estaro receptivos a uma difuso tcnica, enquanto que um processo de Educao Permanente deveria poder trabalhar em todas as fases ou momentos, compreendendo suas diferentes necessidades e nveis de motivao e abrindo inclusive espaos virtuais para a cooperao. S a ttulo de conjectura poderamos pensar que uma organizao que esteja em uma fase de satisfao poderia necessitar de mecanismos de investigao para avaliar at que ponto esta satisfao est baseada em informao interna e externa objetivas; uma instituio, grupo ou equipe que esteja em estado de tenso pode necessitar de apoio para transformar

essas tenses em problemas suscetveis de ser definidos, descritos e explicados, para que se possa desenhar formas eficazes de interveno (14); uma instituio que se encontra em conflito poderia estar paralisada por um conflito oculto, mas pode beneficiar-se de mecanismos de explicitao desse conflito; se o conflito for manifestado poder facilitar a

prpria delimitao, ao se buscar mecanismos de entendimento, arbitragem ou confrontao, sob regras que permitam sair da paralisia que esse mesmo conflito gera; se um grupo est em processo de busca significa que est altamente motivado, em pleno processo de aprendizagem e, conseqentemente, necessita somente de acompanhamento e cooperao para detectar o conhecimento e as ferramentas mais adequadas s suas necessidades.

Algumas especificidades dos servios de sade

Os servios de sade, como organizaes, compartilham traos e caractersticas com outros mbitos de trabalho, mas apresentam outros traos que marcam sua especificidade. Brito, Mercer e Novick (15), em excelente artigo, assinalam que o hospital tem gerado um locus para diversas modalidades do processo de trabalho, identificando reas que poderiam caracterizar-se como ofcio e ateli (a cozinha, a lavanderia); outras reas caracterizadas como de norma, seqncia e cronmetro (a sala de operaes), e outras como reas de produo em cadeia (o consultrio externo). Isso determina que em um mesmo espao fsico convivam formas diferentes de organizao de trabalho, em uma heterogeneidade que se estende at mesmos aos servios mdicos, organizados em diferentes momentos histricos, e que arrastam na organizao de seu trabalho muitos traos dos modelos de prtica que eram vigentes no momento de sua instalao. Assim, quando algum atravessa o limite entre as salas de pediatria e neonatologia, ou desde (........ATENO: seqncia ilegvel..........).........clnica de cuidados intensivos pode, por um salto tecnolgico e arquitetnico, experimentar a sensao de uma viagem no tempo, apesar de que ambos so servios do mesmo hospital. Edifcios do sculo XIX que albergam tecnologia do sculo XXI, sem que se tenha resolvido problemas de infraestrutura, constituem-se mais em regras que em exceo na Amrica latina. Ao mesmo tempo, muito pouco se tem trabalhado sobre o aspecto social das

instituies de sade. Em geral, considera-se os servios de sade como espaos constitudos para suporte dos processos teraputicos que ali tm lugar, mas pouco se tem refletido sobre o fato de que tanto os servios como o hospital, como um todo, so ou podem ser considerados em si mesmos como espaos teraputicos, dependendo de sua organizao, sua funcionalidade, sua conteno dos problemas de sade.

Afirmam os mesmos autores (15) que persistem os obstculos para uma homologao definitiva entre fbrica e hospital, o que pode expressar uma oportunidade no muito duradoura para reconfigurar os servios de sade sob moldes diferentes de outras grandes unidades produtivas de nosso tempo. Existe uma discusso antiga, porm incompleta, sobre quem deve conduzir os servios de sade em geral e os hospitais em particular, e como se deve faz-lo. J uma tradio na Amrica Latina que so os mdicos os profissionais quem habitualmente detm a conduo dos servios de sade; menos freqente que tal conduo seja encomendada a outros profissionais de sade, e ainda menos freqente que esteja a cargo de profissionais que no pertenam ao setor de sade. Os mecanismos de legitimao so diversos; em alguns casos consideram-se sistemas meritocrticos baseados nos antecedentes gerais e em algumas formas de capacitao de psgraduao que hajam incluido contedos de Administrao; em outros casos a legitimidade poltica, a conduo exercida por uma espcie de interventor que se legitima por delegao de autoridade, que vem de instncias que conduzem as macroorganizaes, das quais o servio faz parte. Em alguns casos se ensaiam mecanismos de eleio interna de pessoas, ou de contedos que so propostos s instancias superiores, que logo aceitam a legitimidade que este mecanismo supe e a legalizam com um ato poltico-administrativo. Em todo caso, a tendncia nos pases latino-americanos parece estar dirigida para um sistema de governo no colegiado, que derrama poder de interveno para baixo, em subdiretores, chefes de departamento, chefes de servio e outros, em um tpico modelo weberiano. A prevalncia na cultura institucional deste referencial burocrtico no permite explicitar que a estrutura informal da organizao no coincide com a formal e que atualmente um dos principais problemas de administrao hospitalar na Regio das Amricas que, na realidade, em muitos casos, em um sentido estrito, os diretores no dirigem os hospitais. Em outras palavras, o problema dominante dessas organizaes o da governabilidade, apesar de que no se pode atribuir essa ingovernabilidade aos excessos de participao, j que evidente que se trata de uma estranha combinao de ingovernabilidade com traos de autoritarismo.

Flippo (16) apresenta um princpio que serve para explicar, ao menos em parte, as razes estruturais desta ingovernabilidade. Afirma que quanto mais simples so as decises que se tomam na linha de produo, mais fcil concentrar poder na cabea da organizao; se lemos o princpio de Flippo ao contrrio, podemos refletir que provavelmente no no exista uma organizao na qual se tomem decises to complexas na linha de produo (ao ponto em que muito poucas organizaes tm profissionais universitrios muitos deles com ps-graduao na linha de produo). Isto explica por que no se pode estruturalmente aplicar modelos fabris nem burocrticos aos servios de sade (ao menos no se pode aplicar sem gerar conflito, oculto ou manifesto). Se acrescentarmos a isto a convico de que, tal como o expressa Foucault, existe uma ampla circulao entre estes sistemas microssociais e a sociedade em seu conjunto, no s no sentido de como a sociedade determina, mas tambm no sentido de como as organizaes instituem uma ordem social, deveramos dizer que nenhum processo de democratizao da sociedade estar completo se no alcanar as instituies. Este conceito especialmente relevante em alguns de nossos pases que se encontram em um doloroso percurso, desde uma histria recente de autoritarismos; ainda assim, o processo de democratizao das instituies se encontra mais atrasado que o processo da sociedade como um todo. Os trabalhos da Administrao Hospitalar cientfica introduzidos por Fajardo Ortiz (17), Barqun e a verso traduzida de Owen, ao se apoiarem no pensamento da escola neoclssica com seus paradigmas sobre a autoridade, a natureza do trabalho e as caractersticas do trabalhador, no ajudam muito a resolver o dilema. Sem dvida, continuam sendo os referenciais da formao neste campo, em muitas das Escolas e cursos de psgraduao de Sade Pblica da Regio. O problema de base parece ser a maneira pela qual se estruturam mecanismos de conduo para que as estruturas formal e informal se aproximem e como se libera esse profissional ou trabalhador de sade, sujeito a um modelo organizacional que no lhe permite desenvolver suas potencialidades individuais ou grupais, esse trabalhador que, conforme mencionamos, a administrao estratgica aplicada a organizaes talento intensivo busca desamarrar, para poder contar com sua criatividade, sua capacidade de inovao, sua capacidade de empreendimento. Isto nos leva a considerar, antecipando-nos aos que entendem esta proposta como muito desestruturada, que estamos discutindo sobre democratizao das instituies, e em

conseqncia no estamos propiciando mecanismos que diminuam a governabilidade, mas, ao contrrio que, a aumentem. Outra dimenso central da discusso sobre a atual situao dos servios de sade a de haver gerado uma organizao hipercompartimentada, que faz com que as unidades no s estejam isoladas entre elas, mas, o que mais grave, que se estruturem sobre um total desconhecimento do que acontece fora da instituio. O pessoal do servio de sade, como se trabalhasse na sala de mquinas de um barco cujo rombo desconhece, se encontra isolado de qualquer reflexo ou anlise sobre necessidades de sade da populao. Supe-se que esta anlise estaria expropriada na ponte de comando; sem dvida, lamentavelmente em muitos servios de sade tampouco existem mecanismos, informao ou capacidade de leitura de informao epidemiolgica, social, demogrfica ou cultural. Isto se verifica pelo lquido predomnio de indicadores de produo para medir a eficcia institucional e a quase inexistncia de informao ou indicadores de resultado. A esse respeito vale a pena mencionar que, como parte da revoluo do pensamento administrativo dos anos 70 verificou-se a instalao de um estilo de pensamento de fora para dentro, que gerou uma transferncia de poder dos gerentes de produo para os gerentes de marketing, fenmeno que ainda no se verifica em nossos hospitais nos quais os diretores continuam sendo gerentes de produo.

Educao Permanente e Qualidade

A problemtica de Recursos Humanos se torna habitualmente invisvel para a populao em geral, inclusive para os usurios dos servios de sade. Sem dvida, o usurio percebe (ou sofre) claramente o que poderamos chamar de qualidade da ateno, que quando no satisfatria se transforma em um importante problema social. Donabedian (18) distingue dentro desse intangvel conceito de qualidade trs dimenses: a tcnica, a interpessoal e a de amenidades, ou conforto; fica evidente que em diferentes propores todas elas se vinculam com o nvel de desenvolvimento e motivao do pessoal de sade. Por isto, para ns fica evidente que sendo os servios de sade servios de pessoas para pessoas, o principal fator de qualidade da ateno est constitudo pela disponibilidade, a atitude, o conhecimento e o desempenho dos trabalhadores de sade. Neste sentido, a

Educao Permanente, tanto como ferramenta para a investigao e (auto)anlise do trabalho quanto instrumento de problematizao, tanto como mecanismo para elaborar conflitos

quanto como proposta de busca e incorporao crtica de novas tecnologias e de novos procedimentos, ou seja, de novas formas de fazer as coisas, pode constituir-se em uma das principais estratgias para melhorar a qualidade dos servios de sade. Quer se trate de servios pessoais hospitalares ou desconcentrados, simples ou complexos, preventivos ou recuperativos, quer se trate de programas ou projetos de sade pessoais ou ambientais, a qualidade destes servios no ser maior que a qualidade das pessoas que trabalham neles. (Sim, pode ser inferior, j que problemas organizacionais e tecnolgicos podem reduzir o nvel de desempenho abaixo da capacidade potencial dessas pessoas ). A recente exploso do conceito de qualidade total, vinculada diretamente ao xito da indstria japonesa e aos desenvolvimentos de Demming (1), chegou at ao campo dos servios de sade com alcance que merece ser explorado. Dados seus antecedentes como estatstico e o conhecimento de primeira mo de

Demming sobre as experincias desenvolvidas por E. Mayo nos espaos fabris de Wawthor possvel pensar em sua proposta como uma pragmtica combinao entre a aplicao de

padres de qualidade, por tcnicas de amostragem, e os desenvolvimentos da escola psicossocial. Os campos de ao que a vinculam com a Educao Permanente so justamente aqueles que formam o corao de sua proposta. Referimo-nos ao desenvolvimento dos chamados crculos de qualidade, que estabelecem formas concretas de participao dos trabalhadores na avaliao, anlise e redesenho do processo de trabalho com base em experincia e em uma reflexo sistemtica sobre esse processo. Os questionamentos sobre os prmios e estmulos produtividade individual, sobre as avaliaes peridicas de pessoal, sobre a rgida diviso e especializao do trabalho, a nfase no desenvolvimento de liderana, a importncia colocada no treinamento como inverso no sacrificvel , sua insistncia em desterrar o temor como base de um clima organizacional supostamente produtivo, o levantamento sistemtico da suspeita sobre o trabalhador como principal gerador de defeitos no sistema produtivo e seu convite para envolver a todo o sua

pessoal nas propostas de mudana mostram claramente que mais da metade da proposta de

qualidade se baseia no desenvolvimento de Recursos Humanos, mas sobretudo na dignidade e no protagonismo do trabalhador. Os crculos de qualidade se constituem com um grupo pequeno de trabalhadores (5 a 10), que se renem para analisar um problema e desenhar novas formas de organizao de trabalho. Os grupos so flexveis e podem se dissolver e voltar a se constituir de outra forma, em funo do problema que se enfrenta. Rico (19) conta que no Japo funcionam mais de um milho de crculos de qualidade, mas no momento atual trata-se de um fenmeno que se estende rapidamente aos Estados Unidos, Coria, Taiwan, Europa Ocidental e Amrica Latina. Em uma lgica similar a dos grupos operativos ou centrados na tarefa (12), a funo dos crculos enfrentar um problema que a constituinte do grupo, explorar suas causas, desenhar em consenso novos procedimentos e experimentar em forma negociada com a gerncia sua colocao. Desta forma pode-se alcanar uma participao ativa nos processos de mudana, uma multiplicao da criatividade e da inovao em um clima organizacional estimulante e distendido. Os problemas podem ser de diferentes naturezas e so gerados em um sistemtico questionamento do processo do trabalho, tendo como ponto de partida a qualidade do produto, concebida fundamentalmente desde a perspectiva das necessidades do usurio. De certa maneira a agenda se forma com problemas que se geram ou se constrem desde uma cultura organizacional centrada na qualidade. Fica evidente a aplicabilidade dos desenvolvimentos da Educao Permanente e da Investigao Educativa atividade dos crculos de qualidade, aos que oferecem um instrumental terico-metodolgico amplamente validado. O enfoque de qualidade total se torna funcional para o xito econmico e para o desenvolvimento dos mercados, mas representa ao mesmo tempo uma concepo valorativa ao reivindicar o respeito pelo usurio. Esta noo ainda muito mais importante se a considerarmos nos servios de sade, naqueles em que o usurio joga sua vida ou sua integridade fsica e/ou mental a uma qualidade que em muitos casos intui, mas que est longe de poder avaliar. Neste caso, e como ensima ratificao, volta a instalar-se a problemtica de Recursos Humanos como eixo do desenvolvimento dos processos produtivos e da mesma mudana

desses processos, ao ponto em que na organizao de um recente congresso de Auditoria Mdica chegou-se a propor lev-lo a cabo sob o lema: qualidade Recurso Humano.

Educao permanente e controle do processo de trabalho

A dimenso do controle do processo de trabalho se converte em um problema bsico da Educao Permanente, e como j temos visto, tem estreita relao com o pensamento administrativo prevalecente e com as concepes de poder nas quais se sustenta . O pensamento neoclssico, que considero hegemnico na atual estrutura dos servios, se baseia fundamentalmente na fragmentao do trabalho, a normatizao ajustada de cada um dos processos e a reconstruo dos processos globais somente como exerccio possvel para a alta gerncia. Este modelo fabril, acriticamente transferido aos servios de sade, pode levar a extremos de desatino verificveis em processos globalmente irracionais, por sua vez

constitudos por um conjunto de procedimentos individuais de qualidade aceitvel. Isto se verifica em fenmenos to freqentes como o exagerado prolongamento de dias de estadia por desarticulao dos servios de diagnstico e tratamento, a comprovao de que um paciente mais rapidamente e melhor atendido quando oculta que foi referenciado por outro Centro de Sade, ou por ambulncias que deixam as parturientes na porta de um hospital, com a sugesto de que no digam que vm de outro hospital, para evitar que sejam rejeitadas, por exemplo. Em conseqncia, a baixa qualidade da ateno global no sequer percebida pelo pessoal de sade, cada um encerrado em seu servio, s vezes at otimizando seus prprios procedimentos e resultados sem uma compreenso do funcionamento do todo. (Isto ocorre ocasionalmente, por exemplo, quando um empregado de um hospital necessita hospitalizar-se e tem ento a oportunidade de analisar o processo desde o outro lado do balco). Essa fragmentao tem dado origem a mltiplos estudos sobre a alienao do trabalhador, mas pior ainda que sua funcionalidade s pode ser compreendida pela incorporao acrtica da lgica de linha de produo, gerada pela Engenharia Industrial para tarefas mo de obra intensiva, como mecanismo para o aumento da produtividade. Os servios de sade fazem com que o paciente passe (como se tratasse da matria prima a processar) por distintas fases de um processo de montagem. Isto sem um responsvel

visvel pelo processo como um todo, e com o agravante de que aqui o produtivismo carece quase por completo de significado se acaso no se resolve o problema do paciente; parafraseando Matus: ...medir a efetividade de um hospital pelo nmero de consultas e egressos atira (20). Um processo de Educao Permanente s pode sustentar-se sobre a base de um trabalhador que sujeito de seu processo de trabalho, ainda que intencionalmente isto contradiga a cultura dominante dos servios de sade. Por isto, a Educao Permanente por um lado demanda organizaes mais democrticas, mas por outro, se coerente ideologicamente, tambm desencadeia um processo de democratizao institucional. A fantstica liberao de energias e mobilizao que gera esta passagem de objeto a sujeito pode ser vivida ao mesmo tempo como uma ameaa por aqueles que preferem uma ineficcia ordenada, por aqueles que temem os processos de participao e tambm por aqueles que se beneficiam com o fato de as instituies se manterem como esto. Claro que a reflexo sobre esta passagem nos leva a interrogarmos sobre as dificuldades que pode ter um trabalhador para ser sujeito de seu processo de trabalho, se tampouco como estudante no pde ser sujeito de seu processo de aprendizagem. Por outro lado, este trabalhador, vtima de um processo de expropriao de seu protagonismo institucional, ao mesmo tempo aquele que faz vtimas ao ser ele mesmo o expropriador do protagonismo da populao sobre seu processo de sade/enfermidade. Por isso temos interrogado freqentemente quais so os limites da participao popular em sade, quando esta faz interseco com aqueles servios de sade nos quais a participao do trabalhador est vedada. Na busca de uma forma de expressar de maneira didtica o incremento destes processos, temos especulado sobre as possibilidades de imaginar condies que permitam gerar uma recuperao do carter de sujeitos dos estudantes dos cursos de sade nos processos de ensino/aprendizagem, do pessoal e dos profissionais de sade no processo de trabalho, e da mesma populao no processo de sade/enfermidade. GRFICO 2 (21) PASSAGENS DE OBJETO A SUJEITO OU RECUPERAO DO PROTAGONISMO que produz como medir a efetividade de um exrcito pelo nmero de balas que

DO ESTUDANTE DE SADE

NO PROCESSO DE APRENDIZAGEM NO PROCESSO DE TRABALHO

DO PESSOAL DE SADE

NO PROCESSO DE SADEENFERMIDADE ______________________________________________________________________

DA POPULAO

A educao permanente em grandes sistemas

A gesto da Educao Permanente adquire maior visibilidade em mbitos organizacionais complexos e de grandes dimenses. Torna-se um desafio particular analisar a problemtica e encontrar as estratgias adequadas gesto das grandes organizaes de Sade. Estamos nos referindo queles

Ministrios de Sade, instituies da Seguridade Social e outras, com grande estrutura prpria, rede de hospitais, centros de sade e programas de sade. A gesto destes grandes aparatos podem enfrentar, dada sua grande complexidade, 0problemas especiais de Educao Permanente, como estes: a reconverso laboral de trabalhadores efetivos que tenham estado ligados a programas ou projetos que se desativam; a abertura, fechamento ou transferncia de um hospital ou de uma unidade completa; a mudana ou profissionalizao das estruturas gerenciais; a incorporao de novos servios, de especialidades ou de novas profisses; mudana nos modelos de organizao hospitalar, desde uma de especialidades at outra centrada na ateno progressiva do paciente, desde um hospital de internao a um hospital de dia, por exemplo; a absoro de clientelas novas: migrantes recentes, refugiados, convnios com caixas ou seguros, entre outras; a absoro de novas atividades docentes de pr ou ps-graduao, por convnios de integrao docente assistencial; o apoio ou a aplicao de carreiras sanitrias e/ou funcionrias que regulam deveres e direitos laborais, e o aparecimento de Convnios de Educao Permanente com participao da Universidade.

Provavelmente, em casos como estes que se pode validar mais extensamente a utilidade de se aplicar enfoques estratgicos, j que fcil identificar a fragmentao de vises e de atores sociais reais e potenciais envolvidos.

Uma proposta: Gesto estratgica da Educao Permanente em Sade

Concebemos a Educao Permanente como uma ao tcnico/poltica de alta eficincia, mas cujo xito depende da existncia de uma poltica institucional mas ampla que a inclua. Em outras palavras, se concebemos a Educao Permanente como uma ferramenta, esta deve estar inserida em uma proposta de mudana que uma fora social concreta leva adiante, com um adequado clculo de suas possibilidades e do campo de foras na qual esta interveno se insere. A dimenso educativa adquire assim um valor ttico, j que evidente que a melhor estratgia ficar invalidada se no existir capacidade ttica para lev-la a cabo, sendo inclusive necessrio pensar isto simultaneamente, j que as propostas educacionais no tm validade universal, e necessrio uma adequada consistncia entre projeto institucional e proposta educativa que inclua as dimenses ideolgicas, tcnicas e metodolgicas. Um dos erros observados o daquelas grandes instituies de sade que incorporam pedagogos, psicopedagogos ou licenciados em Cincias da Educao, solicitando-lhes quase sem informao o desenho de um programa de Educao Permanente, sem considerar que so as mesmas unidades tcnico-/polticas que devem realizar tal tarefa. cooperando com estas unidades que o apoio e o assessoramento dos profissionais em educao se otimiza. O desenvolvimento de um processo de Educao Permanente requer clara conscincia de que no se trata de uma atividade marginal, nem de um adorno, nem de um mecanismo de descanso ou de refresco do pessoal; trata-se, bem utilizada, de uma das ferramentas mais eficazes de mudana estrutural, capaz de inscrever-se nada menos do institucional. Neste sentido, a tarefa costuma requerer uma ampla anlise das necessidades de mudana institucional a partir de suas principais inadequaes (a problemtica). necessrio identificar em um plano mais estrutural as foras sociais que concorrem ou intervm sobre a situao analisada, seus recursos, seu poder relativo, sua posio tanto na situao como que na cultural

frente nossa proposta de mudana, seu sistema de valores, sua possibilidade de aliana com outras foras, em funo do nvel de ameaa que a proposta suponha. Ao definir o programa direcional e os projetos atravs dos quais se alcanar a viso, devem ser includas as intervenes educativas necessrias. Mas importante assinalar aqui que s excepcionalmente se alcanar o xito de um processo de Educao Permanente se este no estiver acompanhado de outras intervenes que reforcem o que aquele possa alcanar. Como exemplos: um modelo de estudo/trabalho pode requerer mudana nos regulamentos de pessoal ou nas condies de trabalho...; uma capacitao pode requerer simultaneamente uma mudana no sistema de alocao de recursos. uma capacitao gerencial para a descentralizao tem que ser razoavelmente contempornea com as medidas legais e tcnicas que efetivem essa mudana na estrutura do poder. Se estas aes no se realizam simultaneamente no s invalidam o que foi obtido atravs da ao educativa como tambm criam um clima de descrdito que se estender a iniciativas posteriores. (.........ilegvel....)........a viso com tcnicas de desenvolvimento institucional; o

desenho de projetos com o instrumental terico/metodolgico da Educao Permanente (ver neste livro o Captulo IV preparado por Davini); a construo de viabilidade, mudando a Educao Permanente com outras estratgias de mudana organizacional, e o programa operativo mediante o desenvolvimento de um processo de gesto da Educao Permanente, na lgica de qualidade/eqidade.
GRFICO 3 MOMENTO DE PLANIFICAO ESTRATGICA APLICADA EDUCAO PERMANENTE EM SADE Maior Globalidade: as instituies

ANLISE DE SITUAO

IDENTIFICAO DE VISO

CONSTRUO DE VIABILIDADE

ANLISE DESENVOLVIMENTO OUTRAS ESTRAGIAS DE ORGANIZACIONAL INSTITUCIONAL MUDANA INSTITUCIONAL _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Maior Especialidade: os problemas do _______________________________________________________________

INVESTIGAO DE PROBLEMAS DESENHO DE PROJETOS PROGRAMA OPERATIVO

processo

de

trabalho

________________________________________________________________
INVESTIGAO EDUCACIONAL, INVESTIGAO DE SERVIOS DE , SADE PROGRAMAS E PROJETOS DE EPS GESTO DA EPS PARA MUDANA

INSTITUCIONAL

Objeto Transformao

de

Processo de trabalho orientado para obter qualidade nos servios e eqidade na situao de sade e no acesso aos servios.

Anlise de situao
A anlise de situao nos processos de Educao Permanente se beneficia com os aportes da anlise organizacional. Nas instituies podemos identificar ao menos duas dimenses, uma mais estrutural, que Serra e Hermida denominam tcnico/administrativa, ou dimenso hard, outra mais funcional que denominam de Cultura Organizacional, ou dimenso soft. A dimenso hard nos obriga a relevar a estrutura organizacional, a diviso vertical e horizontal do trabalho e das redes de informao e de poder/saber que se estabelecem. A anlise da estrutura formal e informal da organizao e a diferena entre ambas pode oferecer muitas informaes. Os manuais de procedimentos, a descrio dos postos e em geral da normatividade do trabalho nos oferece um testemunho indireto dos graus de liberdade das diferentes categorias profissionais. A dimenso soft nos orienta a relevar a cultura organizacional, a compreenso e considerao das formas relacionais e a mtua representao interna que se estabelece entre os diferentes grupos ou agrupamentos, que podem formar-se segundo diferentes critrios de recorte desses mesmos grupos.

Conceitos como filiao, pertinncia, responsabilidade, vnculo, objetivos comuns, podem servir para orientar os instrumentos de semiologia institucional nesta dimenso. O campo ou o locus (Bordieu; alm disso, ver nesta obra o Captulo II de Brito, Ribeiro e Roschke) fica predeterminado pelo sujeito que analisa em funo de sua percepo , seus interesses e o alcance de suas decises. A complexidade da anlise deve de todas as maneiras responder s mesmas dificuldades e complexidades que orientam a anlise situacional em outros espaos, sempre que definimos as instituies como espaos microssociais. Referimo-nos s grandes complexidades da anlise situacional que enunciamos assim: 1. O sujeito que analisa est includo no objeto analisado. Este princpio recorda a necessidade de reconhecer o carter subjetivo de toda anlise social, e as formas pelas quais podemos trabalhar com esta complexidade (revelao do cdigo operacional e cada ator considerando suas dimenses de posio, recursos de poder, ideologia, experincia e intencionalidade, anlise ou reconstruo intersubjetiva, anlise objetiva ou de variveis para todos os atores). 2. O fenmeno oculta sua essncia (em ocasies intencionalmente)(22). Esta segunda complexidade nos indica que existem problemas cujos elementos explicativos no se manifestam e no podem ser detectados, a menos que se desenvolva uma metodologia adequada para revel-los. Este fenmeno, que a base da necessidade de toda investigao, se torna complexo adicionalmente nos espaos sociais quando o ocultamento pode ser intencional como parte das estratgias de poder que um ou mais atores sociais desenvolvem (na dinmica transparncia/opacidade). Novamente, para isso necessrio desenvolver ferramentas que enriqueam a anlise situacional; sem dvida, necessrio considerar que em algumas ocasies o essencial se revela como conseqncia da investigao, porm, em outras como conseqncia da interveno. Isto faz com que essa interveno possa ser considerada uma ferramenta de produo de conhecimento. A anlise histrica particularmente til para reverter esta complexidade porque contribui na resposta para interrogaes como estas: Como que a realidade chega at aqui? Baseada em quais relaes de fora? Baseada em quais conjunturas favorveis ou desfavorveis ? Na anlise da situao importante identificar o sujeito que analisa, o qual, como temos visto, ainda que sendo um agente externo, fica rapidamente includo na situao, geralmente colocado prximo da unidade organizacional que o contratou; desta forma (segundo Schlemenson), agente externo e sistema/cliente formam uma unidade analtica cuja decodificao imprescindvel para a ao.

A psicologia social aproxima um olhar particular ao fornecer seu desenvolvimento sobre a dinmica dos grupos. Este olhar, embora necessrio, no suficiente, j que as instituies complexas so mais que um conjunto de grupos conectados (Schwartein) quando existem relaes hierrquicas entre eles. A aprendizagem em grupo, por sua vez, uma dimenso bsica da EPS: trabalha-se com dificuldades e resistncia dos grupos que se enfrentam em situao de aprendizagem, o que no simples; mas, ao mesmo tempo deve-se considerar o impacto que pode ter a translao de representaes de um grupo que decide mudanas e busca novas formas de organizao de trabalho. Em outras palavras, a EPS, que trabalha com grupos laborais, pode gerar uma quebra na forma de um vnculo paralisante, que mais cedo ou mais tarde gerar crises, instalando uma dinmica de grupo na aprendizagem. O conflito ocupa um lugar central em nossa anlise; forma parte da histria natural dos grupos e instituies, mas uma dimenso habitualmente mal compreendida e pior utilizada na mudana institucional. O conflito emerge do desacordo em relao ao sentido em que se move (ou como se move) o grupo, inclusive pode emergir por uma razo mais banal ou mais estrutural, mas habitualmente expressa o descontentamento de uma ou mais personagens em relao s caractersticas no escritas do projeto de mudana grupal ou institucional; esta pode ser percebida como beneficiando a uma parte do grupo, em prejuzo da outra. No existe tal coisa como a resistncia mudana; na realidade ou no imaginrio de um grupo se percebe a mudana (ou a no mudana) proposta, como uma verdadeira ameaa para a posio institucional que uma pessoa ou um conjunto de pessoas detm. Desde que o conflito pode manter-se de forma oculta e o equilbrio de um grupo ou servio pode ser muito instvel, a EPS pode produzir uma intensa reao negativa, incluindo a possibilidade de transformar um conflito oculto em um manifesto. Se mantivermos a consistncia da nossa proposta e ainda considerando o custo emocional que esta situao supe, podemos considerar que ao emergir o conflito estaremos melhor que antes, j que fica mais fcil lidar com um conflito manifesto. Alguns autores entendem, inclusive, que em uma realidade heterognea e complexa o conflito pode oferecer uma pista relevante (um verdadeiro ponto de apoio) para suportar uma proposta de mudana institucional. Pode chamar a ateno do leitor o fato de que neste captulo se vincule uma interveno educativa com conflito. Mas vale a pena recordar que, apesar do carter de valor simblico que adquire o conhecimento, possuir (ou no) esse saber pode transformar-se em um recurso de poder que, por maior ou menor que seja, pode ser capaz de desequilibrar uma situao.

Um conceito bastante interessante para ser trabalhado em instituies o de equipe. Existem algumas diferenas entre grupo e equipe, ainda que exista uma ampla possibilidade de circulao de noes, esquemas e tecnologias entre eles. * Grupo se refere mais a um conjunto de pessoas que explicitam um objetivo comum, que parte de uma certa simetria em termos de poder, funcionalidade e hierarquia de cada membro dentro dele. Os grupos podem ser de diferentes tipos, mas os mais pertinentes ao tema de que tratamos, por sua articulao com o trabalho, so os grupos centrados na tarefa; grupos que compartilham um objetivo comum e que apesar de se organizarem ao redor de diferentes tarefas reconhecem uma tarefa comum, capaz de estabilizar os diferentes grupos, que a aprendizagem (P, Riviere). A idia de equipe refere-se mais especializao de tarefas, mais freqente nos mbitos institucionais, nos quais cada qual opera no conjunto conforme sua especialidade. As imagens de equipes esportivas ou de orquestras so com freqncia analogias utilizadas para explicar este conceito e para motivar equipes de trabalho avaliando individuais a um resultado de conjunto. os aportes

Investigao de problemas
A investigao de problemas um momento que alcana uma dimenso diferente quando a aproximao dos problemas se faz desde a perspectiva da descoberta de necessidades educacionais. No se trata de transformar todos os problemas em problemas educacionais, mas indagar os vazios de conhecimento ou estruturas de atitudes que formam parte da estrutura explicativa desses mesmos problemas. A investigao educacional aplicada anlise do trabalho uma ferramenta que permite iluminar a partir de uma posio terico/metodolgica precisa at s necessidades educativas, que podem ser mais eficazes para a transformao do processo de trabalho, do modelo prestador e mesmo da situao de sade.

Os problemas emergem a partir da mesma anlise do processo de trabalho, sistematicamente interrogado atravs dos emergentes (conflitos, inadequaes) e de uma atitude pr-ativa tendente a buscar novas formas de trabalho mais eficazes, mais gratificantes

e mais participativas. A investigao de problemas de planificao no alcana uma profundidade maior que a necessria para sustentar uma interveno eficaz. A necessidade bsica para a interveno est centrada na rede explicativa dos problemas sempre que alcancemos aquela dimenso que permita passar do conhecimento compreenso; j Herclito afirmava que conhecer muito no ajuda por isso a compreender, orientando-nos para a busca de uma trama de articulaes lgicas e de teorias como meio para a compreenso, mais eficiente que uma interminvel explorao de causas que muitas vezes no conseguem iluminar o objeto em estudo. Os problemas para identificar, delimitar, descrever e explicar, podem ser de diferentes naturezas, vazios de conhecimento, tcnicas inadequadas , agressivas ou custosas, vazios de informao e/ou comunicao, queixas (com referncia s queixas, estas so definidas como uma insatisfao de um sujeito com uma resposta estereotipada), resistncia a erros

sistematizados, vazios de compreenso, excessos de tcnica, desumanizao do trato ou da ateno, rejeio ou barreiras de acessibilidade, especialmente a de natureza cultural, conflito de modelos prestadores, conflito de profisses ou categorias profissionais para controlar um determinado processo de trabalho, procedimento ou tecnologia conflito de formas de

contratao e/ou de formas de remunerao, desatualizao de grupos profissionais e/ou de normas de ateno e/ou a ausncia destes. Para qualificar um problema como direta ou indiretamente educativo basta que uma dimenso de educao permanente emerja em sua formulao, em sua descrio ou em algumas de suas explicaes. Tambm aqui se adota a toxonoma de problemas que temos adotado em planificao ao identificar problemas intermedirios (majoritrios na EPS) mas tambm alguns terminais (rejeio, barreiras culturais, bloqueios participao popular em sade, etc.). Uma evidente nfase detectaremos em problemas atuais, e tambm podemos identificar alguns problemas potenciais que nos permitem que antecipemos sua ocorrncia; a esse respeito, Benis e Namus (23) identificam nas instituies dois diferentes tipos de aprendizagem, uma aprendizagem de manuteno, tendente a sustentar ou melhorar o desempenho sobre suas atuais bases e uma aprendizagem inovadora, que tende a gerar novos produtos e novos processos produtivos. Com respeito aos indicadores descritores de problemas, necessrio melhorar nossa capacidade de identificao deles, a fim de facilitar os necessrios processos de avaliao (ver Captulo VII, de Roschke y Collad ..(ilegvel).... nesta mesma obra).

Com referncia cartografia de planos e espaos que utilizamos em nossa matriz de descrio e explicao de problemas, alguns grupos consideram complexo seu uso; nossa idia que a complexidade faz parte do problema e que considerando-se a gradao de planos/espaos desde o funcional singular at a geno-estrutural geral pode-se compreender como os planos e espaos de diferentes densidades em termos de relao de poder servem para identificar graus de vulnerabilidade das explicaes segundo o plano/espao em que se encontram, ou, em outras palavras, os graus de facilidade/dificuldade para remov-las.

Identificao da viso
O momento de identificao da viso um processo de mudana institucional que privilegia a EPS como projeto e como estratgia, requerendo explicitar a situao, objetivo de carter simultaneamente desejvel e possvel, que seja capaz de orientar os esforos coletivos. Esta concepo supe que no s possvel imaginar um trabalho tcnico de definio de uma situao objetiva, mas que tambm necessrio explorar os desejos implcitos e explcitos daqueles que formam a instituio e que de alguma forma devem ser apanhados pela viso. A possibilidade de articular valores como eqidade e eficincia social e de desenvolver um pensamento de dentro para fora permite orientar as mudanas institucionais, e estas so esperadas pelos enfoques administrativos gerenciais. Nesta perspectiva, a opinio externa como a dos usurios, dos pacientes, da scio/antropolgicos, polticos e

comunidade, das instituies que entram em rede de referncia e contra-referncia adquire um altssimo valor poltico e a instituio no deve poupar esforos em obter essa informao. Entendemos aqui como opinio no s a que se emite sobre o funcionamento atual dos servios, mas tambm as expectativas sobre quais padres de qualidade e que tipos de servios podem ser satisfatrios. Percebe-se ento que a viso est colocada no espao do desenvolvimento institucional; instituies que percebemos essencialmente como servios de sade, mas que por extenso poderiam ser tambm universidades, colgios profissionais, sindicatos, por exemplo.

A quantidade e a diversidade de variantes (variveis que o ator planifica com controle) internas e externas que possam enfrentar este processo de planificao solicita a incorporao de ferramentas de previso como as tcnicas de palco. Mudanas de autoridades e/ou de polticas, mudanas significativas no financiamento originado em rendimentos gerais ou em outras fontes. Mudanas no panorama epidemiolgico, greves externas ou internas, encerramento transitrio ou definitivo de outros servios nas mesmas reas geogrficas, infeces hospitalares, obsolescncias ou inovao tecnolgicas, que representam um punhado de variantes que podem ser enfrentadas e cuja capacidade de resposta deve necessariamente integrar o processo de planificao. Se verificarmos o Grfico 1 poderemos identificar espaos de interveno e os valores que podem iluminar a construo de uma viso que os integre.
GRFICO 4

ESPAO RESU LTADO TERMINAL ITUAO SADE S DE

VALORES ORGANIZADORES EQIDADE EXPRESSADA como nos riscos e eqidade AUTOGESTO, CO-GESTO.

EQIDADE NA ACESSIBILIDADE, PARTICIPAO SOCIAL, NOS

finais DE
PROD UTO P RODUO DE SERVIOS D E SADE OBJE TO DE TRAN SFORMAO INST RUMENTAL TER ICOmetodolgico] E DUCAO PERMANENTE P ROCESSO DE TRABALHO

QUALIDADE, COBERTURA E EFICINCIA SOCIAL, PENSAMENTO DE FORA PARA DENTRO

PARTICIPAO DOS TRABALHADORES, TECNOLOGIAS APROPRIADAS, CULTURA ORGANIZACIONAL INOVADORA E DEMOCRTICA

PROBLEMATIZADORA EM, POR E PARA O TRABALHO CENTRADA EM EQUIPES MAIS DO QUE EM PESSOAS

dE
TRANSFORMAO

Completamos o comentrio sobre este momento recordando que, sim , temos explorado na anlise de situao um plano mais profundo da realidade a ser transformada, expressa como um plano de Atores Sociais, e de fato, este plano tem capacidade determinar a variedade de possibilidades de

de nosso objeto de transformao. As

modificaes necessrias da correlao de foras entre os atores sociais relevantes da situao devem ser includas na viso para se manter o carter estratgico do exerccio.

Desenho de programas e projetos

Caracterizamos a diferena entre programas e projetos em funo de critrios nem sempre coincidentes com a bibliografia especializada. O critrio que temos utilizado aqui o que atribui aos projetos a funo de enfocar uma ou mais explicaes estruturais do problema a ser enfrentado, com a idia de resolv-lo ou modific-lo de forma definitiva; portanto, a lgica de um projeto a de intervir e sair, a de ser transitrio, de esgotar-se por si mesmo na busca de seu objetivo. Um programa de mudana est destinado a enfocar ou neutralizar explicaes funcionais, que por suas naturezas no se esgotam, mas emergem sistemtica, peridica e imprescindivelmente. Em conseqncia, um programa est sempre disponvel e forma parte do equipamento de uma instituio. A diferena assinalada relevante para a educao porque seu carter de permanente evoca mais lgica de programa que lgica de projeto. Sem dvida, cremos que a EPS se adapta tanto lgica de programas como lgica de projetos, por exemplo, quando se busca uma interveno que possa causar impacto sobre a cultura institucional, ou dar suporte a uma reforma do modelo prestador que operar como projeto. Quando se trata de uma forma sistemtica de adequao para novos trabalhadores o desenvolvimento de crculos de qualidade operar como programa. Em ambos os casos possvel aprofundar-se no desenvolvimento deste momento revisando neste mesmo texto o Captulo V, de Davini y Roschke. Conclumos este momento levando em conta a necessidade de avaliar o que denominamos de potncia direcional, ou seja, a contribuio que os programas ou projetos de EPS podem dar para se alcanar a viso.

O momento de construo de viabilidade

Os programas ou projetos de EPS operam freqentemente como programas ou projetos substantivos de um processo de transformao institucional; em outros casos podem

anteceder sua necessidade e em outros ser identificados como um mecanismos privilegiados de manuteno das mudanas alcanadas. Em qualquer caso, verifica-se que em projetos de manuteno ou em processos de transformao a EPS no uma forma de interveno que possa conceber-se isolada de outras intervenes e desarticular-se da histria e do desenvolvimento institucional. Neste momento necessitamos identificar a viabilidade tanto dos programas e projetos da EPS quanto da prpria percepo deles. Durante esse mesmo momento buscamos articular a EPS com outros programas e projetos de desenvolvimento institucional e verificar a necessidade de gerar operaes ou projetos de suporte para construir viabilidade. Por

exemplo, um projeto de EPS pode prever reunies peridicas de todo o pessoal de um Centro de Sade, mas este pode no contar com um espao fsico para esses eventos. Um processo de fortalecimento do servio de laboratrio de um hospital, com uma lgica de desenvolvimento de trabalho em equipe que busca uma reduo substancial dos tempos de espera, no

consegue reunir tcnicos e profissionais que trabalham em diferentes horrios. Estes recursos tcnicos de um programa/projeto de EPS, longe de nos paralisar nos orientam na busca de estratgias (movimentos que tendem a tornar acessvel o objetivo) que construam viabilidade. Estas estratgias podem ser simples como operaes ou complexas como projetos, inclusive em alguns casos mais complexas que o projeto que buscam mobilizar. Na viabilidade de uma viso de desenvolvimento institucional podemos imaginar ento uma rede de programas/projetos e operaes substantivas e de suporte dentro da qual a OPS se inclui no s como programas/projetos substantivos ou de suporte mas tambm como concepo terica/metodolgica que pode contribuir para a formulao de outros programas e projetos. No nvel mais complexo das estratgias referentes lgica de oponentes e aliados, necessrio reforar a idia de que a EPS pode ter um carter de violncia simblica, que Bordieu identifica na educao em geral porque fora mudanas nas representaes internas dos sujeitos envolvidos, mas, alm do mais, nos espaos institucionais gera transferncias de saber/poder dentro das estruturas formais e informais das organizaes. Em conseqncia, as estratgias devem prever tanto momentos de cooperao e motivao quanto de confrontao e conflitos, fatos estes que acompanham todo o processo educativo e que no se encontram na superfcie das coisas.

Programa direcional
No programa direcional ou momento ttico/operativo colocamos em jogo nossa capacidade de levar adiante programas/projetos de EPS articulados com outros programas/projetos em uma rede ou trajetria estratgica predefinida. A gesto da EPS no s requer uma adequada formulao estratgica mas tambm a capacidade ttica de execut-la. De nada adianta incluir tcnicas educacionais ou grupais inovadoras se no contarmos com pessoas que dominem essas tcnicas, tcnicas que em mos no experientes podero ter efeito inverso daquele que se quer alcanar. Os programas/projetos de EPS necessitam de preciso e flexibilidade, qualidades que supem o domnio das tcnicas que vo ser utilizadas e que, como pode-se ver na bibliografia sobre o tema neste mesmo texto, so extensas e provm de diferentes origens nem sempre

concordantes entre si. Ao domnio das tcnicas antecede um fator que pode at dissimular algumas incongruncias metodolgicas, que a coerncia ideolgica das tcnicas, instrumentos e contedos da EPS desenvolvimento institucional. A gesto destes processos em tempo real pode ser beneficiada se forem formadas equipes de conduo deles e nas quais se combinem representantes ou delegados das e destes com os outros programas ou projetos de

autoridades da instituio, dos trabalhadores da rea ou espao de transformao, peritos na rea ou espao de transformao, peritos nas tcnicas educacionais selecionadas, algum responsvel pela logstica e infra- estrutura (de acordo com a complexidade do projeto) e a Cooperao externa, quando corresponda. Temos tentado, em sntese, mostrar formas de articulao terico/metodolgica com a proposta de planificao estratgica , com o objetivo de se fazer aportes concretos na construo do que temos chamado de Gesto Estratgica da Educao Permanente em Sade (GEEPS). Esta uma construo inconclusa, e se coloca no texto do captulo apenas como estmulo para impulsionar os verdadeiros desenvolvimentos metodolgicos, que esto sempre situados, espacial e temporalmente, em instituies concretas.

A universidade e a educao permanente

Em princpio, parecia que a Educao Permanente era uma atividade exclusiva das instituies empregadoras. Sem dvida, existem diversos argumentos que fazem pensar que isto necessariamente no tem que ser assim. Por um lado, as grandes estruturas estatais com servios prprios (Ministrio da Sade, Segurana Social, Foras Armadas) podem ter um quadro de pessoal to amplo e diversificado que a montagem de um sistema de Educao Permanente com cobertura

razovel suficiente para causar impacto pode supor uma tarefa to complexa como o desenho de uma universidade (imaginemos na regio exemplos de instituies com mais de 10.000 agentes, desde superespecialistas at empregados de servios gerais. Mesmo que uma tarefa destas solicite de imediato a descentralizao, como j temos visto, a tarefa se realiza com melhor qualidade quando a compartilhamos com instituies que manejam conhecimento e tecnologia para assumir tarefas desta dimenso, como o caso da universidade. A isto deve-se juntar a necessidade de apoiar o desenvolvimento da EPS em tcnicas de Investigao Educacional que possam desenvolver-se como projetos multiinstitucionais. Por outro lado, existem pontes entre a universidade e os servios de sade atravs dos convnios de integrao docente assistencial (IDA), que geralmente geram atividades que so vividas desde os servios de sade como uma carga, verificando-se freqentemente graves problemas naquilo que denominamos microcontratos (isto significa que enquanto os

macrocontratos explcitos entre autoridades institucionais funcionam razoavelmente bem, os microcontratos implcitos no nvel de profissionais de servios e docentes podem no funcionar, seja por diferenas salariais, pelo no reconhecimento acadmico dos docentes de servio ou por recproca desconfiana entre ambos os grupos). Talvez uma coisa diferente poderia ocorrer se a universidade se envolvesse nos

processos de educao permanente nos servios, o que na seqncia lhe permitiria capacitar seus docentes. Outro elemento bsico surge ao se considerar que na realidade a maioria das Universidades no tem experincia na formao especfica em Educao Permanente, o que uma dificuldade, em primeiro lugar porque a Universidade tambm tem necessidade de manter e incrementar a formao de seus prprios quadros; em segundo lugar, essa

atualizao pode ser de natureza acadmica, mas fica muito mais ajustada quando os docentes participam de atividades de EPS nos servios (um exemplo real, talvez um pouco extremo, o de algumas escolas de enfermagem que nos informavam que ensinam tcnicas de

esterilizao com equipamento mais moderno, que o que, conseqentemente , os alunos encontram nos servios mas o mesmo poderia acontecer inversamente. Desde esta

perspectiva, envolver-se nos processos de Educao Permanente pode ser de grande proveito paras Universidades, como aconteceu com as residncias mdico/profissionais em vrios pases da Regio. fato conhecido que , assim como para a maioria das Universidades no ocorre que seja necessrio consultar os servios de sade para realizar reformas educativas e curriculares, aos servios de sade no ocorre que poderiam realizar a Universidade em to algo interno como a Educao Permanente de seu prprio pessoal. Sem dvida, podemos pensar em uma proposta mais global que proponha a possibilidade de realizar simultaneamente convnios que envolvam Educao permanente em Sade e Integrao Docente Assistencial (EPS-IDA). Cremos que estrategicamente os convnios s se estabelecem quando as duas partes percebem que se beneficiam de forma razoavelmente simtrica e se estabilizam se isto efetivamente acontece. Por isso, um convnio EPS/IDA, em decorrncia do componente IDA, poder ser visto como benefcio para a Universidade (mesmo que seja para ambos) e em conseqncia do componente EPS poder ser visto como benefcio para servios (mesmo que tambm seja para ambos ).

Concluses (provisrias e novas interrogaes)

A Educao Permanente nos servios de sade tem sido amplamente conceituada como uma interveno de natureza tcnico-poltica, por sua capacidade de fazer circular saber e poder, como tem sido analisada em referncia s caractersticas dos mbitos de trabalho. Neste captulo queremos levantar alguns pontos, mas tambm abrir novas interrogaes para a Educao Permanente nos servios de sade. Selecionamos aqueles que nos parecem particularmente importantes, e cuja elucidao pode ampliar a capacidade de impacto desta proposta: 3. At que ponto o processo de EPS fica predeterminado pelas formas contratuais? (ou seja, quem que contrata, para qu contrata, a quem contrata e para trabalhar com quem ). 4. Quais so as possibilidades de se reconverter as demandas quando se detecta que na opinio dos contratados as necessidades institucionais diferem daquelas explicitadas pelos contratantes ?

5. Existem processos de Educao Permanente sem agente externo? Como esses processos se desencadeiam? Como se estabilizam? 6. Afirmamos antes que os processos que possam ter xito em Educao Permanente s podem ser gerados quando existe uma proposta de mudana institucional na qual a EPS possa se inserir como estratgia. possvel pensar que a EPS possa ser em si mesma uma poltica de mudana institucional ? 7. Temos proposto a necessidade de priorizar investigaes, contedos e metodologias, em funo de sua orientao para a reformulao do processo de trabalho tanto em nvel de tecnologias centrais como de gesto (microadministrao). At que ponto se pode reorientar, neste sentido, as intervenes, quando, por exigncia das instituies de cooperao tcnica e/ou financeira, se inverte a lgica desses processos ? Ou seja, o processo de trabalho que deve adaptar-se capacitao promovida e financiada ? 8. Quais so os critrios usados para se estabelecer os cortes mais adequados que operaro como unidades de aplicao dos processos de Educao Permanente dentro das instituies ? Por servio ? Por categoria profissional ? Por processo ou procedimento tcnico ? Alguma combinao desses critrios ? 9. Como desenvolver atividades de natureza interdisciplinar, e mais ainda, como faz-lo quando os participantes de um mesmo processo de trabalho so recrutados combinando profissionais, tcnicos, auxiliares e pessoal emprico ? At onde se pode e convm um processo conjunto ? Deveria combinar-se com atividades especficas por grupo profissional ? 10. At onde se pode avanar nos servios de sade na gerao...................... (Ateno: texto ilegvel !!!!!........) 11. At onde se pode avanar nas instituies de sade em mecanismos de autogesto e co-gesto? Pode-se pensar em hospitais que se governam como Universidade com sistemas de co-gesto? Deveriam incluir os centros de sade conectados? 12. At aonde se pode avanar no controle social dos servios de sade? Quem poder? Sob que formas organizacionais? 13. Pode-se pensar em incluir os usurios nos processos de Educao Permanente em Sade? Educao Mdica e Sade, no ltimo captulo de seu volume 27, em 1933, foi includo o relato de experincias de nove pases que realizam, de diferentes maneiras,

aproximaes com estas e outras interrogaes, gerando uma significativa acumulao de material com um claro desenvolvimento e um forte referencial emprico. Para concluir, mencionemos a Studs Tefkel, citada por Paulo Mota (24), que comea sua obra dizendo: Este livro, sendo sobre trabalho, por sua natureza fala sobre a violncia, tanto contra esprito como contra o corpo. Fala tanto sobre lcera como sobre acidentes,

sobre lutas ruidosas como silenciosas, fraturas de brao, sobre colapsos nervosos e pequenas reaes nervosas. sobretudo (ou abaixo de tudo) sobre as humilhaes cotidianas. Este breve e duro retrato que serve para olhar sem idealismo muitos dos referenciais da literatura no campo laboral no , lamentavelmente, diferente das condies de trabalho de muitos servios de sade em nossa Regio. Mostra-nos que uma mudana organizacional imprescindvel e urgente, no s para melhorar a eficcia dos servios como tambm, em conseqncia, melhorar a sade da nossa populao. Alm disso, necessrio para melhorar a sade e tambm a valorizao do pessoal de sade. Objetivo congruente e consistente, que deve acompanhar todo projeto crvel tendente a melhorar a sade e a qualidade de vida. A Educao permanente em Sade, articulada em outras mudanas significativas da estrutura organizacional, pode dar conta disso.

Resumo
O presente captulo explora a interao entre as dimenses polticas e dimenses tcnicas da Educao Permanente. Revisa brevemente as caractersticas do pensamento administrativo e do pensamento gerado pelas cincias sociais instituies, detectando que aplicadas...(ilegvel...)

nem todos os enfoques so propcios para uma proposta

educacional que tenda a tornar o trabalhador de sade consciente e protagonista de seu processo de trabalho. Conjectura-se que um enfoque estratgico poder contribuir nos desenhos

educacionais que maximizam os graus de liberdade que possam existir nas organizaes de sade, dentro dos determinantes fixados geralmente pelos estilos administrativos dominantes (regras do jogo), e identifique quando a interveno no tem outra possibilidade de questionar essas mesmas regras do jogo. Detectam-se tambm algumas estratgias que podem estabilizar uma mudana significativa nos processos de trabalho, tais como identificar os momentos pelos quais est atravessando a instituio ou seus grupos, a reviso dos convnios entre universidade e servios de sade para potencializar os processos educacionais, etc Conclui-se abrindo algumas interrogaes e linhas de investigao para aumentar a eficcia das intervenes.

Captulo IV

PRTICAS LABORAIS NOS SERVIOS DE SADE: AS CONDIES DE APRENDIZAGEM

Maria CristinaDavini Docente da Faculdade de Filosofia e Letras, Universidade de Buenos Aires,

Nossas teorias determinam o que medimos

A. Einstein

Introduo
Como foi j afirmado em captulos anteriores desta obra, a dcada de 80 foi palco de um importante esforo pela insero de processos de Educao Permanente nos servios de sade em distintos pases da Regio. Essas inseres tm contado com o apoio dado pela Organizao Panamericana de Sade, assim como o de uma significativa produo, por parte de grupos profissionais latino-americanos, de aportes conceituais e metodolgicos

destinados a aprofundar a anlise e a apoiar tecnicamente as iniciativas. Entre os variados aportes cabe destacar o de um grupo de trabalhadores de sade do Brasil, dirigido anlise do processo educativo, centrado na reviso do processo de trabalho em sade e em propostas de desenvolvimento dos trabalhadores por uma educao comprometida com a transformao do servio. (1) Essas contribuies se desenvolveram paralelamente produo de um importante movimento no pensamento da educao profissional e de processos de trabalho.Este movimento aponta para uma revalorizao do processo de trabalho como centro privilegiado de aprendizagem. O novo enfoque no um exclusivo resultado de uma opo valorativa, mas, sim, produto da constatao de que precisamente no mbito do trabalho que se consolidam os comportamentos e formas de atuao laboral individuais e coletivas. A concepo tradicional atribua s organizaes prestadoras de servio o mero papel formal de campo de aplicao de conhecimento j adquiridos, e as Escolas e Universidades como espao prprio da educao. As investigaes realizadas tm mostrado que esta diviso de tarefas abstrata e que o aprendizado no acontece fora do processo efetivo de trabalho, mas em seu prprio seio. Trata-se neste Captulo de aproximar alguns resultados de estudos e investigaes sobre a relao entre aprendizado, socializao profissional, mudana organizacional e mudana subjetiva/cognitiva e sugerir algumas linhas de ao tendentes a expandir o potencial educativo da situao de trabalho. A inteno ltima colaborar para o

fortalecimento de quadros tericos e metodolgicos da Educao Permanente do pessoal de sade, articulando a participao dos servios, escolas e centros universitrios.

Aprendizagem e socializao profissional: o potencial educativo da situao de trabalho

fato sabido que pensar no o mesmo que fazer. Mas no se pode afirmar que pensar e fazer no tenham nada a ver entre si. O problema aqui a relao, problema, por exemplo, para a psicologia do conhecimento. Mas a relao importante para a pedagogia, em vista da educao profissional: como introduzir processos de formao e aprendizagem com resultados efetivos ? E importante, tambm, para as organizaes laborais? Como consolidar processos de mudana ou conseguir alcanar os fins que se persegue? O estudo desta relao relevante, pois se assenta na observao da discrepncia entre as necessidades de desenvolvimento dos servios de sade em torno dos valores de qualidade e eqidade e as prticas de trabalho, entre o que as Escolas esperam formar e os resultados que realmente alcanam. Com freqncia, busca-se explicar este problema na chamada resistncia mudana dos sujeitos, sem se aprofundar no modo como se modela seu comportamento. Em outras palavras, trata-se de saber aqui o que que efetivamente faz parte formao dos trabalhadores de sade. A bibliografia circulante sobre a formao em distintos campos profissionais incluindo as profisses de sade contm muitas informaes acerca do que deve formar e como h de formar-se, supondo que a palavra formao tem uma conotao necessariamente normativa, isto , indicando que o que deve formar aos profissionais. Mas quando se inverte a leitura do problema, se se quiser responder pergunta sobre o que sucede realmente na formao destes trabalhadores e quais efeitos tem efetivamente a educao de grau na prtica laboral, ser preciso recorrer a um movimento emprico para alcanar uma compreenso orgnica deste processo. ( ATENO: , nesta pgina do original (111) algumas palavras no canto direito da folha esto cortadas, dificultando o entendimento. Para indic-las haver

reticncias............... ) Existe um importante nmero de investigaes em distintas lnguas..............referidos a distintas especialidades de formao, tanto de profisses sociais como as referentes produo, tanto em estudos de longa durao como em carreiras tcnicas breves. Mas, apesar dos distintos sistemas de educao superior e de formao profissional e dos diversos

enfoques de investigao utilizados, os resultados mostram sempre uma tendncia unitria: a preparao profissional formal , antes de tudo, uma empresa de baixo impacto, de resultados geralmente dbeis, seja quando alcana os objetivos da formao dos estudantes ou em seu impacto na formao e transformao das prticas laborais.(2) Como se pode entender estes resultados ? Para isso necessrio partir do conceito de socializao profissional como processo de longo alcance, que implica na incorporao explcita e implcita de formas de pensamento, avaliao e atuao em distintos mbitos sociais. Assim, a preparao formalmente institucionalizada das distintas profisses (sobretudo na etapa universitria) no a fase decisiva, somente a fase de iniciao dos aspirantes; uma entre outras. As instncias que completam o processo de socializao profissional se encontram na experincia direta nas instituies de desempenho ou empregadoras. As investigaes na matria confirmam, quase sem exceo, que o fenmeno conhecido de que a transio da primeira fase segunda ou, de forma mais geral, o contato progressivo com a prtica, leva a uma adaptao s suas estruturas. Os ideais, as nobres motivaes e as prticas depuradas e cientficas (que costumam apresentar-se como teoria) a que aderiu o estudante, aparentemente so esquecidas no servio preparatrio (prticas e residncias, no caso da sade) e, sobretudo, depois do ltimo exame (choque da prtica) Parece tratar-se de um fenmeno internacional, j que as bibliografias em lngua inglesa, alem e francesa coincidem neste ponto, ainda que se estendam a distintas profisses, mais......(ilegvel).......das caractersticas de uma nica carreira. No mbito da bibliografia alem este fenmeno alcanou alguma notoriedade com o nome de banheira de Constanza: um grupo de investigadores da Universidade de Constanza averiguou empiricamente que as atitudes profissionais conservadoras aparecem com clareza no comeo da carreira, retrocedem durante o curso dela, cedendo...............posies mais liberaise cientficas, e depois dos primeiros contatos com a prtica se impem de novo rapidamente. Recordemos aqui: no perodo de prticas o graduado no se faz conservador, mas volta a ser conservador. Neste sentido, cabe incorporar a anlise de fatores relativos biografia de carreira, ou seja, aos pressupostos e atitudes prvias ao ingresso s Escolas profissionais, com patres sociais incorporados (avaliaes/valorizaes, motivaes, prejuzos,

expectativas individuais,modelos de interao) e, por conseguinte, no trabalham

pedagogicamente sua transformao. Neste sentido, a fase universitria ou escolar da preparao dos nveis tcnicos ou especialistas representa, em ltima anlise, um episdio de dbeis conseqncias dentro do processo global da socializao profissional. Ante a insegurana da situao no contexto de trabalho e do contato com os colegas, com outros trabalhadores, superiores, supervisores, clientes, pacientes e populao, o jovem graduado regressa a esse fundo de saber, regras de ao e atitudes que adquiriu em suas biografia de carreira e que ainda reforou em contato com seus professores. A efetiva socializao profissional, nos vrios modos de pensar e atuar individuais e coletios de uma determinada categoria, se completa e se afirma no campo da prtica laboral. Em recente trabalho, Brito e seus colaboradores (3) destacam que as instituies de sade so tambm instituies culturais e educativas, sejam ou no sedes docentes, modelando as prticas profissionais e estratgias de insero e competncia laboral. A produo e reproduo do hbitus profissional se processa na instituio de desempenho laboral. Com isso, internalizam-se as formas de pensar, perceber e atuar (hbitus, Bourdieu, 1988), garantindo-se a regularidade das prticas e sua continuidade atravs do tempo. Se considerarmos a vertente institucional, a sociologia da profisses (4) caracteriza o trabalho em sade como uma modificao de pessoas e como uma deciso sobre elas; no idioma ingls as instituies correspondentes organizations, que pode-se traduzir como so chamadas de people-processing-

instituies que processam e modificam as

pessoas. Nesta categoria entram as escolas, os tribunais, os centros psiquitricos, os hospitais e clnicas, a assistncia social, os centros de assessoramento, entre outras. Suas notas

caractersticas consistem em que cada vez ganham mais em importncia quantitativa e qualitativa a relao entre o fracasso e o xito, o que difcil de medir em comparao com os centros de produo material; essas instituies impem crescentes exigncias de

preparao cientfica para quem trabalha nelas, ao mesmo tempo em que seu xito requer recursos emocionais e motivacionais. (?) Tambm nelas se constata uma crescente dependncia de regulaes externas, prescries e vias de comunicao padronizadas, com exigncias igualmente elevadas no fator pessoal. Este estado pessoal, motivacional e emocional parece ser, claramente, o elemento decisivo para um trabalho profissional positivo.

Contrariamente ao que ocorre com o trabalho na produo material, o trabalho nas people processing organizations , definitivamente, um trabalho relacional, em que as valorizaes, percepes e padres de interao incidem nas prticas tcnicas. Assim, o exerccio das profisses de sade representa um trabalho de relaes orientado para um trabalho tcnico preventivo/curativo, em processos complexos de equipes laborais e normativas institucionais, explcitas e implcitas (5), dirigidas a uma populao heterognea, tanto em idade e situao econmica como em condio social e cultural. As formas de relao social (hegemonia, processo decisrio, conflito, controle do saber) e as prticas tcnicas (diviso de trabalho, circuitos operativos, saber fazer so produtos histricos e funcionam como matriz de aprendizagem nos postos de trabalho, mais do que qualquer coisa aprendida nas escolas formais. Talvez no desconhecimento destes processos e destes domnios educativos resida a causa do freqente desencontro entre as escolas e os servios de sade. Esse desencontro se manifesta tanto na insatisfao das escolas pela pouca eficcia na transformao da prtica nos servios quanto na distncia ou desvalorizao dos aportes escolares que subjazem ao comportamento dos servios. Um estudo mais profundo e realista do problema possibilitaria compreender onde reside a aprendizagem e como promover projetos de ensino comprometidos com a transformao das prticas e dos servios de sade. A inteno deste pargrafo no afirmar que os esforos das Escolas sejam em sim mesmos inteis ou de carter perifrico, nem de apresentar os servios como mbito da deformao dos graduados. Pelo contrrio, pretende-se estimular no s investigaes

empricas orgnicas base indispensvel para identificar os pontos de conflito mas tambm projetos significativos de desenvolvimento de Educao Permanente em sade, centrados no potencial educativo da situao de trabalho. Se as prticas laborais podem impedir as aprendizagens transformadoras, tambm pode aceler-las. A sociologia das profisses pode descrever e interpretar as peculiaridades e condies de desenvolvimento que marcam estas prticas. A pedagogia, em transformao, tem que encontrar repostas para estas questes, que sero abordadas nos prximos pontos.

Aprendizagem significativa, problemas e problematizao do processo de trabalho. As condies institucionais

A percepo do contexto de trabalho como contexto de aprendizagem tem conseqncias importantes na concepo de programas educativos na administrao de instituies de sade. Tradicionalmente o mbito laboral tem sido concebido como um peso negativo tanto sobre as condies de realizao da educao de pessoal como sobre seus efeitos (um chefe que no permite que os trabalhadores deixem momentaneamente seu posto de trabalho para participar de aes de formao; os conhecimentos adquiridos rapidamente e que se conservam como uma boa recordao, mas que nunca so aplicados, entre outros). Sem dvida, a Educao Permanente ligada reviso crtica e resoluo dos problemas efetivos da prtica laboral, e mesmo a reelaborao da cultura do trabalho tm representado uma mudana significativa na prpria organizao da instituio. No administrativo, isto supe passar da viso da organizao como mbito de reproduo de prticas, de controle, adestramento e mero acatamento viso de organizao lanada construo do futuro. Senge (6) indica que as organizaes que cobraro relevncia no futuro sero as que descobrirem como aproveitar o entusiasmo e a capacidade de aprendizagem das pessoas em todos os nveis da organizao. As organizaes inteligentes so aquelas nas quais as pessoas expandem suas aptides para criar os resultados que desejam, aonde se cultivam novos e expansivos padres de pensamento, aonde a aspirao coletiva encontra liberdade e as pessoas continuamente aprendem a aprender em conjunto . No fundo, somos todos aprendizes, incluindo os docentes e supervisores. No educacional, esta mudana significa passar da pedagogia do reforo na qual se abandona a planificao deliberada das mudanas diante do peso reprodutivo e espontneo das prticas caducas para avanar em direo a uma pedagogia de reconverso, centrada na estimulao do pensamento e na ao conjunta ao redor dos problemas de servio. Os problemas, ou desordem, perdem seu carter catastrfico e adquirem o status de interlocutor permanente da ordem. A dialtica permanente, pois o processo no se cristaliza em uma sntese, mas compreende dois fins em constante confrontao: a organizao deixa de ser um estado para converter-se em um processo (7). A atitude defensiva ou que oculta os problemas tende ao congelamento da organizao e leva a um bloqueio da potencialidade educativa. A utilizao dos problemas na mudana, como fonte de interrogao e inovao, permite explorar ao mximo a prtica cotidiana desde

uma tica educativa. O processo de trabalho se converte assim em um instrumento de aperfeioamento, transformao e antecipao de novos problemas. Considerados como emergentes e alavanca de mudana, os problemas podem ser utilizados de forma estratgica. Mas, para avanar neste campo importante deter-se na anlise da noo de problema, pois a maneira de conceb-lo orienta modos deferentes de ao pedaggica. Rovere define como problema a brecha entre uma realidade e um desejo acerca de como deveria ser essa realidade para um determinado observador. A partir desta perspectiva podemos afirmar que os problemas no existem independentemente dos sujeitos que o problematizam. Sobre este carter centralmente subjetivo de conhecer, pensar e problematizar voltaremos a falar mais adiante. Entretanto, pode-se encontrar problemas em zonas de relativa certeza, naquelas em que a ao se dirige a aplicar conhecimentos e tcnicas resultantes do saber cientfico. certo que os xitos da cincia so sempre provisrios (um tipo de tratamento considerado o melhor durante longo tempo depois abandonado por ineficcia ou pelos riscos). Tambm certo que cada caso ou situao tem caractersticas particulares. Mas existe um alto grau de probabilidade de se obter resultados previsveis caso seja aplicado um determinado comportamento tcnico. A este tipo de problema correspondem os problemas semiestruturados (8). Esta maneira de identificar e resolver problemas se orienta pela racionalidade tcnica que postula que os profissionais solucionam problemas de prtica mediante meios tcnicos idneos derivados do conhecimento sistemtico, mais rigoroso na medida em que mais cientfico. Uma crtica a esta racionalidade pode ser encontrada nos trabalhos de Schn (9). Mas h outra categoria de problemas colocados em zonas complexas e sem estruturas (8), cuja soluo no est nos livros e que no respondem racionalidade tcnica. Muitos deles supem conflitos de valores (por exemplo, entre tecnologia e eqidade); outros derivamse de caractersticas nicas do contexto ou situao (fatores culturais, tradies, compreenso situacional do paciente e famlia, condio scioeconmica, grupos de poder, normas

implcitas); outros surgem da organizao do trabalho (conflito de funes e de linguagens, entraves interpessoais, competitividade, ausncia de sentido de misso do servio, predomnio de rotinas automticas, insatisfao dos trabalhadores); outros que o sujeito no percebe porque ele mesmo contribuiu para cri-los.

Em sua maioria, os problemas que envolvem a prtica esto alm da racionalidade tcnica, permanecendo imersos em complexas redes interpessoais e institucionais. Nelas, o sujeito se v na necessidade de tomar decises sem compreender todas as dimenses do caso nem seu prprio comportamento na situao. sobre este tipo de problema que se concentra boa parte da atividade laboral dos indivduos e grupos e a maior parte da vida da organizao. Mas, ainda nos casos dos problemas semi-estruturados, quando se aprofunda sua anlise mais alm da reposta tcnica imediata eles se transformam em problemas noestruturados: uma menina que apresentou 17 quadros de diarria no espao de um ano e o servio se restringe a proporcionar-lhe a reposio de lquidos; um paciente que ao longo dos anos se hospitaliza em dez oportunidades em diferentes salas com diferentes quadros patolgicos. Somente depois de dois anos o pessoal da enfermaria toma conhecimento de que este paciente era, desde o comeo, portador de AIDS; o registro de vacinaes e, em geral, da administrao de medicamentos no se realiza adequadamente e muitas vezes no consultado no momento do atendimento; Na realidade, a ocorrncia de problemas tcnicos ou semi-estruturados , com freqncia, s a ponta do iceberg: eles expressam e remetem a condies latentes, modos de ver, pensar e atuar, conflitos e avaliaes. Estas reflexes so relevantes, posto que a Educao Permanente em sade, como estratgia de mudana individual e coletiva, deve operar sobre a complexidade dos comportamentos e suas mltiplas determinantes. Trata-se de pensar em processos e no s em momentos. Assim mesmo, importante fazer esta distino, diante da evidente tendncia de identificar a proposta pedaggica de problematizao com a metodologia de soluo de problemas (problem solving). A primeira aponta para a transformao de sistemas de comportamento da organizao e dos grupos a partir da tomada de conscincia por parte dos sujeitos, de suas mltiplas dimenses e de seu prprio papel no processo. A segunda, na mudana, opera sobre a anlise de momentos caracterizados como problemas semi-estruturados, de soluo probabilstica e ajustados racionalidade tcnica.

Se bem que a soluo de problemas desafia o sujeito (que em geral um sujeito individual) a tomar decises sobre casos, estas decises devero estar fundamentadas na aplicao de conhecimentos tcnicos em sade, predominantemente biolgicos.

Sem deixar de incorporar o aporte deste tipo de conhecimento, a pedagogia da problematizao vai muito mais alm, buscando uma reorientao dos padres de pensamento, avaliao e ao coletivas. Nela: predomina a categoria de conflito mais que a racionalidade tcnica; integra-se a resoluo tcnica desde que esteja encaixada na anlise do conflito; trabalha-se ao mesmo tempo com o manifesto e o latente, com o subjetivo e o objetivo; centra-se na equipe de sade e na misso da organizao, contextualizando a prtica; no descarta o desenvolvimento individual, mas privilegia o avano coletivo em funo da organizao. A perspectiva que considera a Educao Permanente em Sade como busca de respostas a problemas emergentes da prtica de trabalho levou a ampliar o campo de observaes para incorporar os dados do ambiente scio-organizacional , determinar o contedo da formao a partir dos problemas e selecionar a metodologia, estratgias e recursos mais adequados para os adultos em situao de trabalho. A anlise dos dados do ambiente scio-organizacional (condies institucionais) est dirigida a detectar as resistncias, os obstculos e os facilitadores, assim como a detectar os pontos de vista dos distintos atores. Este aprofundamento abarca diferentes nveis: a anlise operativa, destinada a compreender o processo de trabalho em conjunto, sua diviso tcnica (saber fazer) de grupos e setores de trabalho e sua articulao (fluxo de trabalho, incluindo a forma com que os diferentes membros tendem a perceb-lo). O propsito ltimo verificar os problemas de capacidade tcnica especfica e os pontos conflitantes, vazios ou deficincias de conhecimento neste campo (interrupo da cadena de fro para conservar vacinas em diferentes momentos do fluxo de trabalho; descuido com a assepsia do ambiente de servio; aplicao (prescrio ?) indiscriminada de antibiticos; ruptura na articulao com o laboratrio e a lavanderia, entre outros); a anlise operativa, destinada a compreender as condies expressas e latentes no processo de trabalho quanto ao controle de circulao do saber, ao controle de normas, da comunicao e da informao, ao controle, ao controle na creditao dos recursos. O propsito ltimo compreender os processos decisrios, as possibilidades de acordo, de negociao ou de conflito, e detectar eventuais bloqueios e facilitadores (pede-se administrar cursos para os trabalhadores quando na realidade o problema a insatisfao do pessoal; rupturas na comunicao com os chefes; conflitos com os pacientes); a anlise histrica, complementar das anteriores, persegue o propsito de compreender a histria da instituio, os costumes, os valores, os mitos e os ritos. O propsito compreender o passado para interpretar o presente e formular estratgias de interveno educativas oportunas (dificuldade

em desenvolver inovaes em razo do peso do pessoal antigo e falta e motivao do pessoal mais jovem; peso dos costumes e ritos em uma instituio fechada mudana). A transformao do comportamento (aprendizagem) no pode ser alcanada se os prprios atores (membros da equipe, desde auxiliares a chefes) no tomam conscincia do problema e de como sua forma de pensar e atuar colabora com a manuteno desse problema. Se houver vontade de se chegar a uma nova resposta que atenda ao caso e se encaixe nas teorias e explicaes do sujeito, esse mesmo sujeito deve construir o problema, isto , os problemas no existem se os sujeitos no o percebem como tais e para isto devem constru-los a partir da prpria situao. Mediante aes complementares e graduais de identificao, de estabelecimento de relaes e reestruturao do seu pensamento, os sujeitos selecionam seus pontos de observao e ateno, buscam coerncia e marcam uma nova direo para sua ao. Esta reflexo deve envolver e comprometer os grupos de trabalhadores na anlise de sua prtica e na identificao dos problemas, assim como na busca de estratgias de soluo. A maioria das pessoas tem condies de participar ativamente, deseja avanar em seus conhecimentos e perseguir ideais importantes. Esta a melhor alavanca parta a mudana institucional e representa j o comeo de um processo educativo permanente. Apostar nas pessoas tambm apostar na organizao. Se as pessoas no aprendem, a organizao tampouco poder aprender. A histria nos tem levado muitas vezes a pensar que as pessoas e a organizao so coisas antagnicas. O problema desta relao est mal colocado em termos de alternativa e no de conjuno. A hiptese central deste processo reside em incrementar a situao de trabalho como campo de anlise e soluo de problemas, vinculando a educao vida cotidiana dos servios como uma ferramenta a mais (e no por isso menos importante) para o desenvolvimento da organizao. A aprendizagem problematizadora como instrumento (tanto na formao de grau como no exerccio laboral) permite fortalecer nos sujeitos seu juzo sobre a situao na qual se encontram de uma ou de outra forma envolvidos, sobre o desenvolvimento de sua atividade, uma vez que exercita o trato com o saber (entendendo o saber no sentido amplo, tanto o saber cientfico como o da experincia pessoal, e entendendo por trato no s a introduo nas

esferas da cincia, mas tambm as mais diversas formas do saber com vistas ao caso concreto). Isto no deve ser considerado simplesmente como um fator de motivao, mas, sim como uma aprendizagem significativa (10) que estabelece conexes entre a teoria e a prtica, entre o saber e sua finalidade social e institucional. Trata-se de uma qumica simples (11) que articula trs finalidades substantivas: os critrios de mudana, que oferecem a direo das transformaes (valor das utopias e os fins elevados) e a definio de prioridades; a anlise dos problemas da prtica, que determinam o contedo do processo educativo; isto supe o estudo de demandas e necessidades a partir da viso e participao dos atores da prtica e das caractersticas institucionais especficas; as propostas de ao, expressas em uma gama de aes de educao viveis e apropriadas, aproveitando as mltiplas situaes de trabalho com potencial educativo que, em geral, no so percebidas como tal.

Aprendizagem e trabalho: a questo da mudana subjetiva

Se o pensamento e a ao esto acordes, se necessrio produzir mudanas no modo de pensar e perceber, mudanas que reorientem as prticas, a questo da mudana subjetiva no uma questo aleatria. Muito mais se se quiser trabalhar sobre as causas subjacentes (e no meramente sobre os sintomas) para se produzir efeitos consistentes e de longo prazo. Recuperando nossa frase inicial, so nossas teorias (como teorias interiorizadas) que determinam aquilo que enxergamos, e so nossos modelos mentais (12) que muitas vezes representam as barreiras aprendizagem. No se trata de ignorar a presena da realidade objetiva, mas de reconhecer a primazia do sujeito na produo do sentido da experincia (13). Para compreender e orientar processos de mudana subjetiva. Podemos contar com os aportes da psicosociologia de grupos e instituies e da psicologia do conhecimento, em especial em sua vertente da reestruturao cognitiva. Enquanto esta ltima tem produzido importantes investigaes sobre os processos de pensamento, a primeira mostra que o sujeito no pensa s, posto que est imerso em condies scio-institucionais e em confronto com o pensamento dos outros. A chamada revoluo cognitiva tem proporcionado mudanas qualitativas na maneira de abordar o estudo da aprendizagem. J no ano de 1945 Wertheimer distinguia o pensamento reprodutivo do pensamento produtivo. O primeiro aquele que consiste simplesmente em

aplicar destreza ou conhecimentos adquiridos anteriormente em situaes homogneas ou semelhantes. Na mudana, o pensamento produtivo o que conduz a uma nova organizao perceptiva ou conceitual com respeito a um problema ou situao. Enquanto que o pensamento reprodutivo se apoia na reiterao de seqncias e na associao de seus elementos semelhantes (tambm chamado pensamento associativo), o pensamento produtivo recorre compreenso dos traos estruturais da situao mais alm de seus componentes visveis. A superao de problemas complexos no se obteria, ento, , por associao mais ou menos mecnica de elementos prximos, mas por compreenso da estrutura global das situaes. A partir da instaurou-se uma polmica reviso crtica sobre as formas de ensinar, em detrimento da aprendizagem memorizada de dados, informaes e teorias em mbitos escolares ou da tendncia difusionista da educao dos graduados atravs de cursos espordicos com total desvinculao da anlise de problemas. Hoje ningum duvida da importncia da difuso e da informao (conhecimento sistemtico), desde que estejam integradas compreenso de problemas concretos. Desde ento, as investigaes em psicologia cognitiva desenvolvidas por Piaget tm fortalecido a noo de pensamento como processo de restruturao. A reestruturao o processo pelo qual o sujeito reorienta e reorganiza seu pensamento ao redor dos problemas propostos pelo mundo externo. O mencionado educador prope que, para guiar e/ou facilitar a aprendizagem efetiva h que, em primeiro lugar, explicar como procede o sujeito para construir ou inventar, e no somente como repete e copia (4). Para isto, sempre necessrio partir de um conflito cognitivo, seja entre os esquemas mentais do sujeito e o comportamento da realidade objetiva, seja entre esquemas mentais diversos e opostos. Novas derivaes tm estendido esta linha de pensamento (15), mas todas elas coincidem em trs pontos fundamentais: que o aprendizado oproduto da interao entre dois sistemas, cada um deles dotado de sua prpria forma de organizao: o sujeito e o objeto de conhecimento. que o objeto, situao ou assunto devem constituir-se em problema, produzindo um desajuste emergente de erro ou de desequilbrio entre o comportamento e as expectativas do sujeito (o que indica que o erro pode ser fonte de conhecimento). Que o sujeito deve tomar conscincia da inadequao de suas prprias formas de perceber e pensar.

Claxton (16) ilustra esta interao tomando como exemplo a relao entre mapas e territrios. Segundo esse autor, para nos movermos em uma determinada situao o territrio necessitamos dispor de modelos ou teorias pessoais que dem significado a esta situao os mapas - Para que mudemos o mapa (reestruturemo-lo) no basta que este no se corresponda com o territrio, j que por definio os mapas diferem dos territrios que representam. necessrio, ademais, que nos percamos no territrio e que revisemos

criticamente nosso mapa, nosso modelo mental. Definitivamente, como assinala outro autor (17), no so nunca os dados os que refutam as teorias, mas, o aparecimento de uma teoria melhor. Assim, a educao eficaz que aponta para a mudana subjetiva poderia ser definida como um processo sistemtico, gradual e intencional de ampliao da conscincia, de reviso permanente dos nossos modos de pensar, perceber e atuar, de pr prova nossos conhecimentos e nossas experincias e o contraste de pontos de vista. Para isto, a ferramenta bsica a linguagem (logos: palavra) como veculo de significados e o contexto o grupo (dilogos: atravs da palavra). O dilogo em grupo permite comear a reconhecer os padres de interao pessoais e institucionais, perceber o pensamento do outro e avanar na consolidao do grupo, e do grupo equipe de trabalho, identificados atravs da tarefa em comum (Daban, 1989). A equipe, dentro do contexto cotidiano de trabalho, tem uma experincia que transcende aos indivduos, tem metas comuns mais alm das metas individuais. importante que os indivduos avancem em seus prprios conhecimentos e objetivos. Sem dvida, a aprendizagem individual, em certo nvel, irrelevante para a aprendizagem organizacional. Mas, se as equipes aprendem, transformam-se em um microcosmo para aprender atravs da organizao. Os novos conceitos levam prtica. As novas atitudes podem ser comunicadas a outras equipes (18). (*)(Ateno: nas cinco ltimas linhas do pargrafo acima (no original) o autor abriu aspas e no as fechou !) Sem dvida, na comunicao afloram resistncias, obstculos e condutas defensivas (deslocamento de carga ou da culpa). Mas um coordenador/facilitador inteligente, atento aos sinais do grupo e da dinmica prpria do dilogo tender a super-los na medida em que se instaure um clima de confiana, abertura e aprendizagem (19). Existem suficientes evidncias

acerca do aumento de satisfao do trabalhador quando atua em instituies abertas comunicao e ao crescimento. Para isto, importante considerar e graduar, ao longo das reunies e da anlise dos problemas, alguns aspectos para facilitar a mudana subjetiva. Entre eles: o custo psicolgico ou esforo a ser feito pelos sujeitos da comunicao em relao aos seus valores, e as barreiras de ordem psicolgica diante de uma proposta de reflexo e mudana (dificuldade para que os trabalhadores expressem seus pensamentos em ambientes em que historicamente tm estado confinados e reproduzindo ordens da autoridade; dificuldade para assumir os prprios erros em contextos nos quais predomina o depsito da culpa ?em outros? por exemplo); a carga mental ou esforo intelectual demandado pela situao (dificuldade para manejar ou interpretar informaes por falta de quadros explicativos prvios; dificuldade de compreender textos e mensagens em linguagem cientfica, que inibe o pensamento prprio por estar muito distanciada das possibilidades de comunicao do grupo); As motivaes individuais e coletivas (conflito entre a expectativa individual e a de grupo; conflito entre interesses do grupo e necessidades do servio e da populao); A interferncia do conhecimento vulgar e os costumes dentro do processo de trabalho e na situao considerada (hbitos de trabalho rotineiros, nocivos, de risco, difceis de remover; concepes socialmente compartidas, prejuzos, tradies) que dificultam um pensamento mais racional; O nvel de competncia ou capacidade dos participantes, levando em conta seus conhecimentos em relao ao assunto em questo (dificuldade para compreender um conceito, o que leva necessidade de avanar gradualmente para a construo de conhecimentos prvios); Os propsitos explcita ou implicitamente perseguidos (distncia entre o que dizem que desejam e o que perseguem realmente; conflitos de interesse entre grupos); As estratgias de comunicao grupal (mensagens latentes na comunicao verbal ; confiana em um nico lder; comunicaes indiretas); A anlise destes fatores poder indicar critrios de ao educativa apropriados para cada caso e situao. O ponto de partida reconhecer que estes fatores existem e devem ser analisado na escolha de alternativas e atividades de Educao em servio.

Educao Permanente: alm da fragmentao

A experincia indica que quando a gente ctica a respeito das contribuies da Educao Permanente em Sade, na realidade ctica a respeito do tipo de educao que vem se desenvolvendo, como aes espordicas, fragmentadas, unidimensionais e desvinculadas da anlise e transformao dos problemas da prtica de trabalho nos servios. Necessita-se, na mudana, avanar at a um programa educativo integral que contemple: reviso crtica da cultura institucional, dos modos de pensar, perceber e atuar que servem de suporte aos processos de trabalho, processos de interao e comunicao; a apropriao ativa do saber cientfico , entregue ao saber da experincia, ao redor da anlise do processo de trabalho e dos problemas da prtica; o fortalecimento dos objetivos de equipe, em funo de valores compartidos. As respostas a estas necessidades podem ser encontradas se a Educao Permanente em Sade for situada como uma funo integrante e reconhecida dentro das organizaes prestadoras de servios de sade. ...... ......Ateno: a partir daqui at a prxima pgina o final das palavras est cortado na margem direita (no original)..... Considera.... a formao como envolvida na vida cotidiana da instituio uma hiptese rica em possibilidades, tanto para os trabalhadores quanto para as organizaes. O contnuo significado deste processo poder ser o caminho para a dinamizao dos servios ao redor de fatores de eficincia, eficcia e qualidade, para a valorizao dos trabalhadores de todos os nveis de formao e para a superao dos problemas da prtica (20). A insero da Educao Permanente em Sade na vida cotidiana dos servios permite reconhecer diversos meios de formao que no so suficientemente aproveitados: os dados do servio, as reunies formais e informais, o contato com os superiores, a participao e intercmbio entre diferentes equipes e/ou especialistas presentes na instituio, o estudo de casos prototpicos ou especiais, a observao no terreno, a circulao em diferentes salas ou setores de servio em intervalos regulares, as tutorias ou estudos especializados aproveitando os recursos da organizao, a aprendizagem sobre a tarefa, as sesses de estudo e/ou debate, painis e seminrios, a observao da comunidade, as entrevistas com pacientes, as estatsticas, as sesses de leitura, etc., so todos meios e recursos presentes no servio que s precisam ser utilizados com inteno de educao e desenvolvimento. Isto no impede, tambm, a realizao de cursos formais externos organizao. O importante estabelecer um desenho ou programa de aes com a participao ativa dos

atores da prtica e a partir da identificao dos problemas do servio. Em matria de educao, diferente do que sucede na multiplicao, a ordem dos fatores altera o produto: as diversas iniciativas requerem de um seqncia, cujo ponto de partida a reviso crtica da prtica, a identificao do contedo que atender o programa, o reconhecimento dos recursos imediatos do servio, o desenvolvimento gradual de atividades e a permanente reunio de dilogo e anlise dos casos. Se bem que as consideraes realizadas neste trabalho apontam para o desenvolvimento de programas de educao em servio, muitas das afirmaes so vlidas para o ensino em centros universitrios e escolas. Enquanto organizaes inteligentes e abertas mudana, as instituies de educao formal ou de grau poderiam reconsiderar seus planos educativos ao redor deste eixos. Assim mesmo, poderiam impulsionar aes

conjuntas de Universidade e Servios que enriqueam o trabalho de ambos e se transformem no progresso da Educao Permanente de Sade.