INFLUENZA O GRIPE DEFINICIN La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de la gripo que afecta

a la porcin superior, inferior o a ambas de las vas respiratorias y que con frecuencia se acompaa de sntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias y debilidad. MICROORGANISMO CAUSAL Los virus de la gripo son miembros de la familia orthomyxoviridiae, de los cuales los virus A, B y C constituyen tres gneros separados. Los virus de la gripo a se subclasifican en mayor grado an (subtipifican) con base en los antgenos de hemaglutinina y de neuraminidasa. El virus de la gripe A tiene 16 subtipos H y 9 subtipos N distintos, de los que slo se han relacionado los subtipos H1, H2, H3 N1, N2 con brotes extensos de enfermedad en seres humanos. La hemaglutinina es el sitio por medio del cual el virus se fija a las clulas receptoras, en tanto que la neuraminidasa degrada al receptor y desempea una funcin en la descarga del virus desde las clulas infectadas despus de haberse replicado en su interior. Las respuestas inmunitarias contra el antgenno H constituyen los factores determinantes de la proteccin contra oa infeccin por virus de influenza, en tanto que las que sirgen contra el antgeno N limitan la propagacin del virus y contribuyen a la disminucin en la intensidad de la infeccin. EPIDEMIOLOGA Virus de influenza A. VARIACIN ANTIGNICA Y BROTES DE INFLUENZA. Los brotes ms extensos y graves han sido causados por los virus dela gripe A, en parte como consecuencia de la endencia notable de los antgenos H y N de estos virus a experimentar una variacin antignica periodica. Las variaciones menores se denominan mareas antignicas. Estos tipos de variacin antignica pueden abarcar nada ms a la hemaglutinina o tambin incluir a la neuroaminidasa. SIGNOS DE INFLUENZA PANDMICA E INTERPANDMICA Los virus de la gripe A que circulan entre las pandemias presentan desviaciones antignicas del antgeno H que, provienen de mutaciones puntuales que afectan al segmento del RNA que codifica la hemaglutinina, lo cual ocurre ms a menudo en cinco regiones hipervariables. Las epidemias de gripe A comienzan bruscamente, alcanzan su mximo en un plazo de dos a tres semanas, duran por lo regular dos a tres meses y a menudo ceden caso con la misma rapidea con la que empezaron. Un factor importante en la extensin y la gravedad de una epidemia es el grado de inmunidad existente en la poblacin de riesgo. Virus de la influenza B y C el virus de la gripe B generalmente causa brotes menos extensos y asociados con una enfermedad menos grave que los provocados por el virus de la gripe A. la complicacin ms grave de la infeccin por el virus de la gripe B es el sndrome de reye. El virus C parece ser una causa relativamente menor de enfermedad en el hombre. Morbimortalidad de la influeza. Los casos fatales se producen principalmente en sujetos con enfermedades subyacentes, calificada de alto riesgo para desarrollar complicaciones de la gripe.

PATOGENIA E INMUNIDAD En la gripe, el primer acontecimiento es la infeccin del epitelio respiratorio por el vorus, que se adquiere a travs de las secreciones respiratorias de los sujetos con infeccin aguda. La transmisin por aerosoles de partculas pequeas es ms eficaz que la producida por gotitas mayores. Al principio, la infeccin afecta a las clulas epiteliales cilndricas ciliadas, pero tambin afecta a otras del aparato respiratorio, como las clulas alveolares, las clulas de las glndulas mucosas y los macrfagos. En las clulas infectadas, la replicacin vrica tiene lugar en 4 a 6 horas. El periodo de incubacin vara entre 18 y 72 horas. La respuesta del hospedador a las infecciones gripales comprende una interaccin compleja de anticuerpos humorales, anticuerpos locales, reacciones de inmunidad celular, interferon y otras defensas del hospedador. Los anticuerpos secretores producidos en las vas respiratorias son sobre todo de la clase IgA. La eliminacin del virus generalmente se interrumpe dos a cinco das despus del comienzo de los sntomas. MANIFESTACIONES CLNICAS Enfermedad caracterizada por el comienzo brusco de sntomas generales, como cefalea, fiebre, escalofros, mialgias o malestar, acompaados de manifestaciones respiratorias, especialmente tos y dolor farngeo. La temperatura oscila entre los 38 y 41C. la temperatura se eleva rpidamente en las primeras 24 y de la enfermedad y suele ir seguida de un descenso paulatino en un plazo de dos o tris das, aunque a veces la fiebre puede durar incluso una semana. Las mialgias son ms frecuentes en la regin lumbosacra y piernas. Muchos pacientes se quejan de dolor farngeo o tos persistente que puede durar una semana. Los sntomas y los signos oculares incluyen dolor al mover los ojos, fotofobia y ardor ocular. Las complicaciones pulmonares se manifiestan por disnea manifiesta. Hiperpnea, cianosis, estertores difusos y signos de consolidacin. En la gripe no complicada, la enfermedad aguda por lo general se resuelve en un plazo de dos a cinco das y la mayora de los pacientes se ha recuperado prcticamente en una semana, aunque la tos puede persistir durante una a dos semanas ms. COMPLICACIONES Ocurren mayormente en personas > de 64 aos de edad, as como en los que experimentan ciertos trastornos crnicos, como enfermedades cardiacas y pulmonares, DB, hemoglobinopatas, disfuncin renal e inmunodepresin. El embarazo en el segundo o tercer trimestre tambin predispone a complicaciones de la gripe. Complicaciones pulmonares NEUMONA es la complicacin ms frecuente , que se puede presentar como neumona gripal primaria, neumona bacteriana secundaria o neumona mixta, vrica y bacteriana. NEUMONA FRICA DE LA GRIPE PRIMARIA. Es la menos frecuente, pero la ms grave de las complicaciones neumnicas. Se presenta como una gripe aguda que no se resuelve, sino que se agrava inexorablemente con fiebre persistente, disnea y finalmente, cianosis. La expectoracin puede contener sangre. La neumona vrica primaria tiene predileccin por los pacientes con cardiopatas, especialmente los enfermos con estenosis mitral, pero tambin se ha descrito en adultos jvenes sanos. NEUMONA BACTERIANA SECUNDARIA aparece despus de una gripe aguda. Mejora despus de la gripe, siguida de reaparicin de la fiebre y de sntomas y signos clnicos de la neumona bacteriana. Estos consisten en tos, expectoraci purulenta y sihnos fsicos y radiogrficas de consolidacin. En estos casos, las bacterias patgenas ms frecuentes son s. pneumoniae, S aureus, H influenzae. NEUMONA VIRAL Y BACTERIEMA MIXTA. Quiz la ms frecuente de las complicaciones neumnicas que aparecen en los brotes de gripe, vrica y bacteriana. En los cultivos de esputo es posible aislar el virus de la gripe A y una de las bacterias antes citadas. Aparecen principalmente en pacientes con enfermedades pulmonares y cardiovasculares crnicas. La gripe tambin se acompaa de trastornos como sinusitis y otitis media (frecuentes en nios)

Complicaciones extrapulmonares. En la gripe pueden surgir varias complicaciones extrapulmonares: y El sndrome de Reye, es una complicacin grave de la gripe B y con menos frecuencia, de la infeccin por el virus de la gripe A, as como de la infeccin por el virus de la varicela zoster. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. La faringitis estreptoccica grave y la neumona bacteriana pueden dar la impresin de gripe aguda, aunque las neumonas bacterianas no suelen tener una evolucin que se resuelve de manera espontnea. GRIPE TX En casos de gripe no complicada sepuede recurrir al tratamiento sintomtico de la cefalea, las mialgias y la fiebre utilizando paracetamol, pero se deben evitar los salicilatos en menores de 18 aos por su posible asociacin con el sndrome de Reye. Se pueden usar tratamientos con codena si la tos es muy molesta. Existe tratamiento antivrico especfico contra la influenza incluyendo los inhibidores de nauraminidasa zanamivir y oseltamivir contra las influenzas A y N y la amantadina y rimantadina contra la influenza A. El oseltamivir (en dosis de 75 mg dos veces al da durante cinco das) o el zanamivir (por inhalacin oral a dosis de 10 mg dos veces al da durante cinco das) acortan 1 a 1.5 das la duracin de signos y sntomas de influenza, si se administra en las primeras 48 h de iniciada la enfermedad. El zanamivir puede exacerbar el broncoespasmo en asmticos y el oseltamivir ha originado a veces nusea y vmito y la frecuencia de estas molestias puede disminuir si se administra el frmaco con los alimentos. El oseltamivir tambin se ha vinculado con efectos neuropsiquitricos adversos en nios. El tratamiento con amantadina o rimantadina, si se comienza en trmino de 48 h de haber aparecido la enfermedad por cepas de virus de influenza A sensibles, acorta a la mitad, en promedio, la duracin de los sntomas generalizados y de vas respiratorias propios de la influenza. Si el examen de las secreciones respiratorias no resuelve la etiologa de una neumona bacteriana, se deben elegir empricamente los antibiticos que sean eficaces contra las bacterias ms comunes en estos casos, en especial S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA. La hipertensin duplica el peligro de que aparezcan enfermedades cardiovasculares, incluidos coronariopatas (coronary heart disease, CHD) e insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure, CHF), accidente isqumico y hemorrgico de vasos cerebrales, insuficiencia renal y arteriopatas perifricas. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS en individuos de 60 aos y mayores las presiones sistlicas de las mujeres son mayores que las de los varones. En adultos, la presin diastlica tambin aumenta de manera progresiva hasta los 55 aos, en promedio, y despus de esa fecha tiende a disminuir. Por lo tanto, se ensancha la presin diferencial (la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) despus de los 60 aos. Hipertensin (definida por cualesquiera de los puntos siguientes: presin sistlica de 140 mmHg o mayor; presin diastlica de 90 mmHg o mayor, y los que reciben antihipertensivos). La ingesta baja de calcio y potasio en alimentos tambin pudiera contribuir al peligro de hipertensin. existe la posibilidad de heredar las caractersticas de la presin arterial, en lmites de 15 a 35%. CONSIDERACIONES GENTICAS segn se piensa, el gen de adducina alfa se relaciona con una mayor absorcin de sodio por los tbulos renales, y algunas variantes del gen pudieran asociarse con hipertensin y sensibilidad al cloruro de socio, propias de la presin arterial. Otros genes quiz vinculados con la hipertensin incluyen los que codifican el receptor AT1, la sintasa de aldosterona y el adrenorreceptor beta2. MECANISMOS DE LA HIPERTENSIN El gasto del corazn se calcula por medio del volumen sistlico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistlico depende de la contractilidad del miocardio y el volumen del compartimiento vascular. La resistencia perifrica se calcula por medio de los cambios funcionales y anatmicos en arterias finas (con calibre interior de 100 a 400 um) y arteriolas. VOLUMEN INTRAVASCULAR El volumen vascular es el elemento determinante y primario de la presin arterial, a largo plazo. El espacio de lquido extracelular est compuesto de los espacios vascular e intersticial pero, en trminos generales, las alteraciones en el volumen total de lquido extracelular se acompaan de cambios proporcionales en el volumen hemtico. El sodio predominantemente es un ion extracelular y es el elemento primario que rige el volumen de lquido extracelular. Si la ingestin de cloruro de sodio (sal de mesa) rebasa la capacidad del rion para excretar sodio, en el comienzo el volumen intravascular se expande y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares (incluidos los de rones y encfalo) tienen la capacidad de autorregular la corriente de sangre, y para conservar el flujo sanguneo constante en una situacin de mayor presin arterial, la resistencia dentro del lecho debe aumentar, razn por la cual: Flujo sanguneo = presin en todo el lecho vascular resistencia vascular El incremento inicial de la presin arterial en reaccin a la expansin volumtrica vascular est vinculado con el aumento del gasto cardiaco; sin embargo, con el paso del tiempo aumenta la resistencia perifrica y el gasto se revierte al nivel normal. Conforme aumenta la presin arterial en respuesta a la gran cantidad de cloruro de sodio ingerido, se incrementa la excrecin de dicho mineral por la orina y se conserva el balance del mineral a expensas del aumento en la presin arterial. El mecanismo de esta "natriuresis tensional" pudiera incluir un sutil aumento en la filtracin glomerular; menor capacidad de absorcin de los tbulos renales y posiblemente factores hormonales como el factor natriurtico auricular. La hipertensin que depende de cloruro de sodio pudiera ser consecuencia de una menor capacidad de los rones para excretar sodio, por alguna enfermedad intrnseca o por una mayor produccin de hormonas que retienen sodio (mineralocorticoides), con lo cual aumenta la resorcin de sodio por el tbulo renal. En cada una de las situaciones mencionadas se necesita una mayor presin arterial para alcanzar el balance de sodio (es decir, el fenmeno de natriuresis tensional). Por lo contrario, los trastornos natriopnicos (prdida de sodio) se acompaan de bajos niveles de presin arterial.. SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO El sistema recin mencionado conserva la homeostasia cardiovascular por envo de seales de presin, volumen y de quimiorreceptores. Los reflejos adrenrgicos modulan la presin arterial, a corto plazo, y la funcin adrenrgica, de manera concertada con factores hormonales y de volumen, contribuye a la regulacin a largo plazo de la presin arterial. Las tres Catecolaminas endgenas son noradrenalina, adrenalina y dopamina. Las tres son importantes en la regulacin cardiovascular tnica y fsica. Las neuronas adrenrgicas sintetizan noradrenalina y dopamina (precursoras de la noradrenalina) que son almacenadas en vesculas dentro de la neurona. Al estimular la neurona se liberan neurotransmisores en la sinapsis y a sitios receptores en tejidos "efectores". Ms adelante el transmisor es metabolizado o captado por la neurona por un proceso de recaptacin activo. Se sintetiza adrenalina en la mdula suprarrenal y es liberada a la circulacin con la estimulacin de suprarrenales. La noradrenalina y la adrenalina son agonistas de todos los subtipos de receptores adrenrgicos, aunque con afinidad variable. Con base en aspectos fisiolgicos y farmacolgicos se ha dividido a los receptores adrenrgicos en dos tipos principales: alfa y beta. Los tipos en cuestin se han diferenciado todava ms en receptores 1 y 2, 1 y 2.

Los receptores alfa son ocupados de manera ms vida y activados por la noradrenalina que por la adrenalina, y la situacin contraria es la que se observa con los receptores beta. Los receptores 1 estn situados en las clulas postsinpticas en msculo de fibra lisa y desencadenan la vasoconstriccin. Los receptores 2 estn en las membranas presinpticas de terminaciones nerviosas posganglionares que sintetizan noradrenalina. Los receptores 2, al ser activados por las catecolaminas, actan como controladores de retroalimentacin negativa e inhiben la ulterior liberacin de noradrenalina. Clases diferentes de agentes antihipertensivos inhiben los receptores 1 o actan en los agonistas de los receptores 2 y aminoran la corriente sistmica de salida de tipo simptico. La activacin de los receptores 1 del miocardio estimula la rapidez y la potencia de la contraccin cardiaca y, como consecuencia, aumenta el gasto del corazn. La activacin del receptor 1 tambin estimula la liberacin de renina por parte del rion. Otro tipo de agentes antihipertensivos actan al inhibir los receptores 1. La activacin de los receptores 2 por parte de la adrenalina relaja el msculo de fibra lisa en vasos y ocasiona vasodilatacin. Algunos reflejos modulan la presin arterial de un minuto a otro. Un barorreflejo arterial es mediado por terminaciones nerviosas sensitivas, que son sensibles a la distensin, situadas en senos carotdeos y cayado artico. La velocidad de activacin de dichos barorreceptores aumenta con la presin arterial y el efecto neto es una disminucin del flujo simptico, con lo cual disminuyen la presin arterial y la frecuencia cardiaca; ste es un mecanismo primario para equilibrar rpidamente las fluctuaciones agudas de la presin arterial que a veces surgen durante cambios posturales, estrs conductual o fisiolgico y modificaciones del volumen sanguneo. Sin embargo, la actividad del barorreflejo en cuestin disminuye o se adapta a los incrementos sostenidos de la presin arterial. RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA El sistema de renina-angiotensina-aldosterona contribuye a la regulacin de la presin arterial por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y la capacidad de retencin de sodio de la aldosterona. Gran parte de la renina en la circulacin es sintetizada en el segmento de la arteriola aferente renal (clulas yuxtaglomerulares) junto al glomrulo, y un grupo de clulas sensitivas situadas en el extremo distal del asa de Henle, que es la mcula densa La secrecin de dicha sustancia es inhibida por el mayor transporte del cloruro de sodio en la rama gruesa ascendente del asa de Henle; por un mayor estiramiento dentro de la arteriola aferente renal, y por bloqueo del receptor Pj. Adems, la secrecin de renina puede ser modulada por diversos factores humorales que incluyen la angiotensina II. Esta ltima inhibe de manera directa la secrecin de renina por parte de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las clulas yuxtaglomerulares, y la secrecin de renina aumenta en reaccin al bloqueo farmacolgico de los receptores de ACE o de angiotensina II. La renina activa, una vez liberada en la circulacin, desdobla un sustrato, el angiotensingeno, para formar la angiotensina I, decapptido inactivo. Una enzima convertidora o conversiva situada de modo predominante (pero no exclusivo) en la circulacin pulmonar, convierte la angiotensina I en el octapptido activo, angiotensina II. la angiotensina II es una sustancia presora potente, el principal factor trpico de la secrecin de aldosterona por parte de la clula glomerular de las suprarrenales y un potente mitgeno que estimula la proliferacin de clulas de msculo de fibra lisa y miocitos en vasos. Independientemente de sus efectos hemodinmicos, la angiotensina II pudiera intervenir en la patogenia de la ateroesclerosis por medio de la accin celular directa en la pared de vasos. Adems de regular la corriente sangunea local, la angiotensina II hstica es un mitgeno que estimula la proliferacin y contribuye a la remodelacin y la reparacin. El nivel excesivo de dicha sustancia en tejidos pudiera contribuir a ateroesclerosis, hipertrofia cardiaca e insuficiencia renal y como consecuencia pudiera ser un sitio en que acten frmacos para evitar el dao de rganos destinatarios de accin. La angiotensina II es el factor trfico primario que regula la sntesis y la secrecin de aldosterona por parte de la zona glomerular de la corteza suprarenal. La aldosterona tambin ejerce acciones en destinos no epiteliales. Dicha hormona, independientemente de su posible efecto en la presin arterial pudiera intervenir en la hipertrofia y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Acta a travs de los receptores mineralocorticoides dentro del miocardio para incrementar el depsito de matriz extracelular y de colgeno. la espironolactona (antagonista de aldosterona) impide la fibrosis miocrdica inducida por aldosterona. Ante los efectos hemodinmicos en rones, en sujetos con aldosteronismo primario, los niveles circulantes altos de aldosterona pueden ocasionar hiperfiltracin glomerular y albuminuria. Ambos efectos son reversibles una vez que se eliminan los efectos del exceso de aldosterona por extirpacin de suprarrenales o por el uso de espironolactona. MECANISMOS VASCULARES El radio y la distensibilidad de arterias de resistencia tambin son determinantes en la presin arterial. Cualquier disminucin pequea en el calibre interior incrementa la resistencia en grado significativo. La remodelacin consiste en las modificaciones geomtricas de la pared del vaso sin cambios en su volumen interior; la de tipo hipertrfico (mayor nmero de clulas, incremento en su tamao y un mayor depsito de matriz intracelular) o la de tipo eutrfico (ningn cambio en la cantidad de material en la pared del vaso) hacen que disminuya el calibre interior y de este modo contribuyen a una mayor resistencia perifrica. Tambin ayudan a la remodelacin la apoptosis, la inflamacin mnima y la fibrosis vascular. Los sujetos hipertensos por lo comn muestran arterias ms duras y los individuos arterioesclerticos pudieran tener presin sistlica particularmente alta y amplias presiones diferenciales como consecuencia de la disminucin de la distensibilidad vascular por cambios estructurales de la pared de vasos. Se sabe que en la hipertensin aumenta la actividad del intercambiador del Na+-H+ , con lo cual puede aumentar el tono vascular, por dos mecanismos. En primer lugar, la mayor penetracin de sodio puede hacer que aumente el tono vascular al activar el intercambio Na+-Ca2 + y con ello hacer que aumente el calcio intracelular. En segundo lugar, al aumentar pH se intensifica la sensibilidad del aparato contrctil al calcio, lo cual intensifica la contractilidad en lo que respecta a una concentracin particular de calcio intracelular. CONSECUENCIAS PATOLGICAS DE LA HIPERTENSIN La hipertensin es un factor de riesgo de todas las manifestaciones clnicas de ateroesclerosis. Constituye un factor independiente que predispone a la insuficiencia cardiaca, a la arteriopata coronaria, al accidente vascular cerebral, a nefropatas y a arteriopatas perifricas. CORAZN Las enfermedades del corazn o cardiopatas constituyen la causa ms frecuente de muerte en hipertensos. Las cardiopatas por hipertensin son consecuencia de adaptaciones estructurales y funcionales que culminan en hipertrofia de ventrculo izquierdo, disfuncin diastlica, CHF, anormalidades del flujo de sangre por ataque ateroesclertico de arterias coronarias y enfermedad microvascular en ellas y arritmias. Los factores genticos y hemodinmicos contribuyen a la hipertrofia de ventrculo izquierdo. Las personas con hipertrofia de la pared mencionada estn expuestas a un mayor peligro de CHD, accidente vascular cerebral, CHF y muerte repentina. El control intensivo de la hipertensin permite la regresin o reversin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo y aminora el peligro de enfermedades cardiovasculares. Las anormalidades de la funcin diastlica que varan desde la cardiopata asintomtica hasta la insuficiencia cardiaca manifiesta, son frecuentes en hipertensos. Las personas en insuficiencia diastlica conservan la fraccin de expulsin, la cual es un ndice de la funcin sistlica. En promedio, 33% de personas con CHF tienen funcin sistlica normal pero la funcin diastlica es anormal. ENCFALO La hipertensin es un factor importante de riesgo de infarto y hemorragia del encfalo. En promedio, 85% de los accidentes vasculares cerebrales provienen de infarto y el resto, de hemorragia, sea intracerebral o subaracnoidea. La corriente sangunea cerebral no cambia en un rango muy amplio de presiones arteriales (presin media de 50 a 150 mmHg); gracias a un proceso denominado autorregulacin de dicha corriente. La hipertensin tambin se acompaa de deficiencias en la esfera cognitiva en la poblacin de ancianos RONES La nefropata primaria constituye la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Por lo contrario, la hipertensin constituye un factor de peligro de lesin renal y ESRD. Las lesiones vasculares ateroesclerticas en el rion vinculadas con la hipertensin afectan predominantemente las arteriolas preglomerulares, de lo cual surgen cambios isqumicos en los glomrulos y estructuras posglomerulares. Las alteraciones glomerulares evolucionan hasta la forma de glomeruloesclerosis y al final los tbulos renales pueden mostrar isquemia y poco a poco atrofia. Desde el punto de vista clnico dos marcadores tempranos de dao renal son la macroalbuminuria (razn de albmina/creatinina en la orina tomada sin horario fijo >300 mg/g) o microalbuminuria (razn albmina/creatinina en orina tomada sin horario fijo, de 30 a 300 mg/g). Ambos tambin son factores de riesgo de evolucin de la nefropata y de enfermedad cardiovascular.

ARTERIAS PERIFRICAS Los vasos sanguneos, adems de contribuir a la patogenia de la hipertensin, pueden ser el destino en que se localice la enfermedad ateroesclertica que surja como consecuencia de la hipertensin de vieja fecha. Los sujetos con lesiones estenticas de extremidades plvicas posiblemente no tengan sntomas, pero el signo clsico de PAD es la claudicacin intermitente; se caracteriza por dolor sordo en las pantorrillas o glteos, durante la marcha, que cede con el reposo. DEFINICIN DE LA HIPERTENSIN Desde la perspectiva epidemiolgica no se ha fijado un nivel neto de presin arterial que defina la hipertensin. CUADRO 241-_1 CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL Clasificacin d e l a p r e s i n a r t e r i a l Sistlica, m m H g Diastlica, m m H g Normal <120 y<80 Prehipertensin 120-139 //80-90 Hipertensin en etapa 1 140-159 o 90-99 Hipertensin en etapa 2 >160 o>100 Hipertensin sistlica aislada >140 y<90 El riesgo de enfermedades cardiovasculares se duplica con cada incremento de 20 mmHg en la presin sistlica, y de 10 mmHg en la diastlica. En ancianos, elementos importantes de prediccin de enfermedad cardiovascular son la presin sistlica y la presin diferencial, ms que la sola presin diastlica. Desde el punto de vista clnico podra definirse a la hipertensin como el nivel de presin arterial en que el tratamiento que se emprenda disminuye la morbilidad y la mortalidad de origen tensional. En los nios y los adolescentes la hipertensin suele definirse como la presin sistlica, diastlica o ambos tipos, siempre por arriba del percentil 95 correspondiente a edad, sexo y talla. Se considera que las presiones entre los percentiles 90 y 95 constituyen prehipertensin y constituiran una indicacin para modificaciones en el modo de vida. La presin arterial tiende a ser mayor en las primeras horas de la maana, poco despus de despertarse el individuo, que en otros momentos del da. El infarto del miocardio y el accidente vascular cerebral son ms frecuentes en las primeras horas de la maana. Las presiones nocturnas por lo regular son 10 a 20% menores que las medidas durante el da, y una "disminucin" atenuada de la presin nocturna se acompaa de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los criterios recomendados para el diagnstico de hipertensin son: presin promedio con el sujeto despierto > 135/85 mmHg y presin con la persona dormitando, >120/75 mmHg. Los niveles mencionados se aproximan a la presin medida en una institucin clnica, de 140/90 milmetros de mercurio. TRASTORNOS CLNICOS DE LA HIPERTENSIN Con base en los mtodos para evaluar a los pacientes se sabe que entre 80 a 95% de los hipertensos se han impuesto el marbete de hipertensin "esencial" HIPERTENSIN ESENCIAL La hipertensin esencial tiende a daar familias y posiblemente sea consecuencia de una interaccin entre factores ambientales y genticos. Su prevalencia es mayor con el envejecimiento, y los sujetos que tienen presiones arteriales relativamente altas en la etapa juvenil estn expuestos a un mayor riesgo de que ulteriormente aparezca hipertensin. Se han descrito en personas con hipertensin esencial vnculos inconstantes entre la aldosterona plasmtica y la presin arterial. Adems, la espironolactona, antagonista de aldosterona, pudiera ser un antihipertensivo eficaz en algunos enfermos de hipertensin esencial que incluye a unos cuantos con la variante farmacorresistente. SNDROME METABLIC0 La hipertensin y la dislipidemia a menudo aparecen juntas y tambin acompaan a la resistencia a la captacin de glucosa estimulada por insulina; este agrupamiento de factores de riesgo suele acompaar a la obesidad (no siempre), en particular la de distribucin abdominal. La resistencia a la insulina tambin se acompaa de un desequilibrio desfavorable en la produccin endotelial de mediadores que regulan la agregacin plaquetaria, la coagulacin, la fibrinlisis y el tono vascular. Al coexistir los factores de riesgo mencionados aumentan todava ms los peligros de muerte por CHD, accidente vascular cerebral, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se ha llamado sndrome metablico a la coexistencia de resistencia a la insulina, hipertensin y dislipidemia. Desde la perspectiva grupal, los parientes de primer grado de individuos con hipertensin esencial tambin muestran resistencia a la insulina, y la hiperinsulinemia (marcador indirecto de la resistencia a la hormona) puede anticipar la aparicin final de hipertensin y enfermedad cardiovascular. ENFERMEOADES DEL PARNQUIMA RENAL Prcticamente todas las enfermedades del rion pueden causar hipertensin y la nefropata es la causa ms frecuente de la variedad secundaria del trastorno. La hipertensin aparece en ms de 80% de individuos en insuficiencia renal crnica. El alza tensional es ms grave en enfermedades glomerulares que en las intersticiales. la hipertensin puede originar nefroesclerosis y en algunas situaciones es difcil saber si el trastorno inicialfue hipertensin o nefropata. La proteinuria mayor de 1 000 mg/da y un sedimento activo en orina denotan nefropata primaria. H i p e r t e n s i o n r e n o v a s c u l a r . La hipertensin renovascular, que es la que surge por obstruccin de una arteria renal, es una forma de la enfermedad que puede ser curable. El mecanismo de su aparicin por lo comn depende de la activacin del sistema de renina-angiotensina. Dos grupos de personas estn expuestas al peligro de mostrar el problema: sujetos arteriosclerticos viejos que tienen una placa que obstruye la arteria renal, a menudo en su nacimiento, y pacientes de displasia fibromuscular de tal vaso. Los individuos con hipertensin de mucho tiempo, insuficiencia renal avanzada o diabetes mellitus, tienen menor posibilidad de beneficiarse de la reparacin de vasos renales. Las terapias mdicas ms eficaces incluyen un inhibidor de ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina II; a pesar de lo mencionado, dichos agentes disminuyen la filtracin glomerular en el rion con su arteria estentica, por dilatacin de la arteriola eferente. La arteriografa por contraste sigue siendo el "estndar de oro" para la evaluacin y la identificacin de lesiones de la arteria renal. Entre sus posibles peligros estn efectos nefrotxicos, particularmente en individuos con diabetes mellitus o que tenan ya insuficiencia renal. En casi la mitad de sujetos con enfermedad ateroesclertica se puede observar algn grado de obstruccin de la arteria renal y se cuenta con algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesin y as predecir el efecto de la reparacin vascular en el control de la presin arterial y de la funcin renal. En la angiografa, la presencia de vasos colaterales que lleguen al rion isqumico sugiere que se trata de una lesin funcionalmente importante. Los sujetos con enfermedad de tipo fibromuscular en la arteria tienen resultados ms satisfactorios que los que tienen lesiones ateroesclerticas, quiz por tener menor edad, porque su hipertensin haya durado menos y con un menor grado de ataque generalizado. En casi todos los sujetos ateroesclerticos, segn el sitio en que est la lesin, la estrategia inicial pudiera ser angioplastia transluminal percutnea renal, colocacin de una endoprtesis o ambas tcnicas. ALD0STER0NISM0 PRIMARIO La produccin excesiva de aldosterona por aldosteronismo primario es una forma de hipertensin que puede ser curada. En individuos con dicha alteracin, la produccin mayor de aldosterona no depende del sistema de reninaangiotensina y entre sus consecuencias estn retencin de sodio, hipertensin, hipopotasiemia y menor PRA. La prevalencia publicada de esta enfermedad vara de aproximadamente <2 a casi 15% de personas hipertensas. La hipertensin por lo comn es leve a moderada, pero a veces es intensa; hay que pensar en aldosteronismo primario en todo sujeto con hipertensin refractaria. La mayor presin arterial en dichos enfermos puede acompaar a la intolerancia a la glucosa. En un hipertenso con hipopotasiemia no provocada (es decir, no relacionada con diurticos, vmito ni diarrea), la prevalencia de aldosteronismo primario va de 40 a 50%. la hipertensin hipopotasimica puede ser consecuencia de aldosteronismo secundario, otros cuadros hipertensivos inducidos por mineralocorticoides y glucocorticoides, y feocromocitoma. Algunas anormalidades de suprarrenales culminan a veces en el sndrome de aldosteronismo primario, y su tratamiento adecuado depende de la causa especfica. Se sabe que 60 a 70% de los enfermos tienen un adenoma suprarrenal productor de aldosterona. Los sujetos con adenoma tienden a mostrar mayores niveles de aldosterona plasmtica en las primeras horas de la maana, mismos que disminuyen durante el da y ello refleja el ritmo diurno de la ACTH, en tanto que la

aldosterona plasmtica tiende a aumentar con la postura erecta en personas con hiperplasia y ello refleja la respuesta normal del eje de renina-angiotensinaaldosterona a los cambios posturales. la hipertensin mejora con operaciones de sujetos con adenoma, pero no en aquellos con hiperplasia de ambas suprarrenales. El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides es un trastorno raro, autosmico dominante y monognico que se caracteriza por hipertensin moderada o intensa a menudo desde edades tempranas. El diagnstico se puede confirmar por las cifras de excrecin de dichos esteroides hbridos en orina, que son 20 a 30 veces mayores que la cifra normal, o por mtodos genticos directos. En lo que respecta a la teraputica, la supresin de ACTH por medio de dosis bajas de glucocorticoides corrige el hiperaldosteronismo, la hipertensin y la hipopotasiemia. La espironolactona tambin constituye otra opcin teraputica. SNDROME DE CUSHING Se observa hipertensin en 75 a 80% de personas con sndrome de Cushing. El mecanismo del incremento tensional quiz dependa de la estimulacin de los receptores de mineralocorticoides, por parte del cortisol, y una mayor secrecin de otros corticoesteroides suprarrenales. FE0CR0M0CIT0MA Los tumores que secretan catecolaminas estn situados en la mdula suprarrenal (feocromocitoma) o en tejido paraganglionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la causa de hipertensin en aproximadamente 0.05% de los pacientes. En promedio, 20% de los feocromocitomas son de ndole familiar y se heredan de manera autosmica dominante. No identificado, el feocromocitoma puede originar consecuencias cardiovasculares fatales. Las manifestaciones clnicas, que incluyen la hipertensin, provienen predominantemente de un mayor nivel de Catecolaminas circulantes, aunque algunos de los tumores en cuestin pueden secretar diversas sustancias vasoactivas de otro tipo. La extirpacin quirrgica es el tratamiento definitivo del feocromocitoma y logra la cura en aproximadamente 90% de los pacientes. CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIN Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor la hipertensin causada por la apnea hpnica obstructiva (cap. 259). Independientemente de la obesidad, la hipertensin aparece en ms de 50% de los sujetos con tal variante de apnea, que es la culminacin grave de un sndrome de respiracin perturbada durante el sueo. La coartacin de la aorta es la causa cardiovascular congnita ms frecuente de hipertensin. El diagnstico se puede confirmar por medio de una radiografa de trax y un ecocardiograma transesofgico. Entre las opciones teraputicas estn la reparacin quirrgica o la angioplastia con baln, con colocacin de una endoprtesis endovascular o sin ella. Algunos trastornos endocrinos adicionales que incluyen enfermedades de tiroides y acromegalia causan hipertensin. La hipertensin diastlica leve suele ser consecuencia del hipotiroidismo, en tanto que el hipertiroidismo puede originar hipertensin sistlica. La hipercalciemia de cualquier origen, entre los cuales el ms frecuente es el hiperparatiroidismo primario, origina hipertensin. El alza tensional puede depender de diversos frmacos que se obtienen con receta o sin ella. HIPERTENSIN MONOGENICA Se han identificado formas raras de hipertensin monognica; se las puede identificar por sus fenotipos caractersticos, y en muchos casos el diagnstico se confirma por anlisis gentico. La hipertensin exacerbada en el embarazo depende de la activacin del receptor de mineralocorticoides por parte de la progesterona. ESTUDIO DEL PACIENTE: Hipertensin INTERR0GAT0RI0. La evaluacin inicial del hipertenso debe incluir la anamnesis y la exploracin fsica completas para confirmar el diagnstico del problema, identificar otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, buscar alguna causa secundaria de hipertensin, detectar sus consecuencias y otros cuadros coexistentes en el aparato cardiovascular, valorar el modo de vida vinculado con la presin arterial e identificar las posibilidades de intervenciones. La cefalea, considerada vulgarmente como un signo de la mayor presin arterial por lo comn aparece slo en casos de hipertensin grave. De manera caracterstica, la "cefalea por hipertensin" aparece en la maana y se localiza en la regin occipital. Otros sntomas inespecficos que pudieran vincularse con la mayor presin arterial incluyen mareos, palpitaciones, fatiga fcil e impotencia. MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL. Antes de medir la presin el sujeto debe estar sentado y tranquilo durante 5 min en un sitio quieto y aislado con una temperatura ambiental cmoda. El centro del aparato (esfigmomanmetro) debe estar a nivel del corazn. La presin sistlica es el primero de dos ruidos de Korotkoff regulares de "golpeteo" (como mnimo) y la diastlica es el punto en que se percibe el ltimo ruido regular de Korotkoff. PRUEBAS BSICAS DE LABORATORIO PARA EVALUACIN INICIAL r g a n o o sistema Estudios Rones Anlisis microscpico de orina, excrecin de albmina, BUN, creatinina o ambas en suero Aparato endocrino En suero, sodio, potasio, calcio TSH? Metabolismo Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol total, colesterol de las HDL y LDL (a menudo por computacin), triglicridos Otro Valor hematcrito, electrocardiograma HIPERTENSIN MODIFICACIONES EN EL MODO DE VIDA. Las modificaciones en el modo de vida que mejoren la presin arterial tienen consecuencias para la prevencin y el tratamiento de la hipertensin. Se recomiendan las modificaciones en el modo de vida que se orientan a la salud en personas con la fase prehipertensiva y como complemento de la farmacoterapia en individuos hipertensos. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presin arterial son la prdida ponderal, el menor consumo de sal de mesa, mayor consumo de potasio, moderacin en el consumo de bebidas alcohlicas y un esquema global de dietas sanas. La prevencin y el tratamiento de la obesidad son importantes para aminorar la presin arterial y el peligro de enfermedades cardiovasculares. Las dietas con deficiencia de potasio, calcio y magnesio al parecer guardan relacin con mayores presiones arteriales y una prevalencia ms alta de hipertensin. FARMACOTERAPIA. Se recomienda la administracin de frmacos en sujetos cuya presin arterial sea de 140/90 mmHg o mayor. Diurticos. Los tiazdicos en dosis pequeas suelen utilizarse como agentes de primera lnea, solos o combinados con otros antihipertensivos. Las tiazidas inhiben la bomba de sodio y cloruro en la porcin distal del tbulo contorneado, y con ello incrementa la extraccin de sodio. A largo plazo tambin pueden actuar como vasodilatadores. Las tiazidas son inocuas, eficaces y baratas y aminoran el nmero de problemas clnicos agudos; tienen un efecto hipotensor aditivo si se combinan con bloqueador beta, inhibidores de ACE o bloqueadores del receptor de angiotensina. A diferencia de ello, es menos eficaz aadir un diurtico a un bloqueador de conductos de calcio. Las dosis usuales de hidroclorotiazida van de 6.25 a 50 mg/da. Ante la mayor incidencia de efectos metablicos adversos (hipopotasiemia, resistencia a la insulina e hipercolesterolemia), por lo comn no se recomiendan dosis mayores. La amilorida y el triamtereno, dos diurticos que ahorran potasio, actan al inhibir los conductos sdicos del epitelio en la zona distal de la nefrona. Tales agentes son antihipertensivos dbiles, pero se pueden combinar con un tiazdico para evitar la hipopotasiemia. El objetivo farmacolgico principal de la accin de los diurticos con la actividad en asa de Henle es el cotransportador de Na+-K+-2Cl~ en la rama gruesa ascendente del asa de Henle. Los diurticos con accin en dicha asa por lo comn se reservan para personas hipertensas con menor filtracin glomerular [que se refleja en nivel de creatinina srica >220 u.mol/L (>2.5 mg/100 mi)], insuficiencia cardiaca congestiva o retencin de sodio y aparicin de edema, por otras causas, como la administracin de un vasodilatador potente como el minoxidilo. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina. LOS inhibidores de ACE disminuyen la produccin de angiotensina II, aumentan los niveles de bradicinina y aminoran la actividad del sistema nervioso simptico. Con los bloqueadores del receptor de angiotensina II hay un bloqueo selectivo de los receptores AT1 y el efecto de la angiotensina II en los receptores AT2 no bloqueados puede intensificar el efecto hipotensor. Entre los efectos adversos de los inhibidores de ACE y los bloqueadores

del receptor de angiotensina estn insuficiencia renal funcional por dilatacin de la arteriola eferente renal en un rion con una lesin estentica en la arteria renal. En aproximadamente 15% de los enfermos surge tos seca y el angioedema aparece en menos de 1% de individuos que reciben inhibidores de ACE. Antagonistas de aldosterona. La espironolactona es un antagonista no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o combinado con un diurtico tiazdico. Pudiera ser un agente particularmente eficaz en individuos con hipertensin esencial hiporreninmica; hipertensin resistente y aldosteronismo primario. La espironolactona se liga a la progesterona y a los receptores de andrgeno, razn por la cual sus reacciones adversas pueden incluir ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales. La eplerenona, agente nuevo, no causa tales reacciones y es un antagonista selectivo de aldosterona. Bloqueadores beta. Los bloqueadores del receptor adrenrgico beta pueden disminuir la presin arterial al aminorar el gasto cardiaco, al lentificar la frecuencia cardiaca y disminuir la contractilidad del corazn. El carvedilol y el labetalol bloquean ambos receptores beta y los receptores adrenrgicos alfa perifricos. Bloqueadores adrenrgicos alfa. A nivel postsinptico los antagonistas selectivos de adrenorreceptores alfa disminuyen la presin arterial al aminorar la resistencia vascular perifrica. Los agentes mencionados tambin son eficaces para tratar sntomas de la zona baja de vas urinarias en varones con hipertrofia prosttica. Los antagonistas de adrenorreceptores alfa no selectivos se ligan a receptores postsinpticos y presinpticos y se utilizan preferentemente para tratar a individuos con feocromocitoma. Simpaticolticos. Los agonistas cx2 simpticos de accin central disminuyen la resistencia perifrica al inhibir la corriente simptica de salida. Entre sus inconvenientes estn somnolencia, xerostoma e hipertensin de rebote al interrumpir su uso. Los simpaticolticos perifricos aminoran la resistencia perifrica y la constriccin venosa al agotar la reserva de Noradrenalina en las terminaciones nerviosas. Los antihipertensivos pueden ser eficaces, pero su utilidad es mermada por la hipotensin ortosttica, la disfuncin sexual e innumerables interacciones medicamentosas. Bloqueadores de conductos de calcio. Los antagonistas de calcio disminuyen la resistencia vascular por medio del bloqueo de los i-conductos, lo que aminora el nivel de calcio intracelular y aplaca la vasoconstriccin. Vasodilatadores directos. Disminuyen la resistencia perifrica y de manera concomitante activan mecanismos que protegen la presin arterial, en particular el sistema nervioso simptico, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona y la retencin de sodio. Por lo comn, no se les considera agentes de primera linea, La hidralazina es un vasodilatador directo potente que posee acciones antioxidantes y de intensificacin del xido ntrico, y el minoxidilo es un frmaco particularmente potente, y se le usa ms a menudo en individuos en insuficiencia renal que son refractarios a los dems frmacos. COMPARACIONES DE ANTIHIPERTENSORES. Clases diversas de antihipertensores, sugieren que poseen efectos hipotensores esencialmente equivalentes, cuando se utilizan solos. En promedio, las dosis corrientes de casi todos los antihipertensores disminuyen la presin arterial 8 a 10/4 a 7 mmHg. Las personas ms jvenes pueden reaccionar mejor a los bloqueadores beta y los inhibidores de ACE, en tanto que aquellos que tienen ms de 50 aos quiz reaccionen mejor a diurticos y antagonistas de calcio. Los inhibidores de ACE y los bloqueadores del receptor de angiotensina II disminuyen la proteinuria y retardan la progresin de la insuficiencia renal en nefrpatas diabticos y no diabticos. En hipertensos y en normotensos los inhibidores de ACE mejoran los sntomas y el peligro de fallecimiento por CHF y tambin la morbilidad y la mortalidad en el individuo que ha sufrido un infarto del miocardio. Los inhibidores de ACE brindan mayor proteccin coronaria que los bloqueadores de los canales del calcio, en tanto que estos ltimos protegen ms contra el accidente vascular cerebral que los inhibidores mencionados o los bloqueadores beta. OBJETIVOS DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSORA EN LA PRESIN ARTERIAL. la mxima proteccin contra la combinacin de puntos finales cardiovasculares se logra con presiones menores de 135 a 140 mmHg en lo que toca a la sistlica y <80 a 85 mmHg en lo referente a la diastlica. En diabticos, personas con CHD, nefropatas crnicas o que tienen otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular adicionales, habra que plantear objetivos tensionales ms intensivos para control de la presin arterial (como la presin arterial <130/80 mmHg medida en el consultorio o en una clnica). Para alcanzar los objetivos tensionales recomendados, la mayora de hipertensos necesitarn recibir ms de un frmaco. A menudo se necesitan tres medicamentos o ms en los diabticos y en los que tienen insuficiencia renal. El trmino hipertensin resistente incluye a sujetos con presiones persistentes mayores de 140/90 mmHg a pesar de recibir tres o ms antihipertensores que incluyen un diurtico, en combinacin razonable y en dosis completas. La hipertensin resistente o difcil de controlar es menos frecuente en personas >60 aos que en individuos ms jvenes. La hipertensin resistente pudiera depender de "seudorresistencia", falta de cumplimiento del tratamiento, causas identificables de hipertensin y el uso de muy diversos frmacos que se adquieren con receta o sin ella. URGENCIAS HIPERTENSORAS. El elemento clave para el tratamiento fructfero de la hipertensin grave es diferenciar una crisis, de una urgencia hipertensora. La hipertensin maligna es un sndrome que incluye el incremento repentino de la presin arterial en un sujeto con hipertensin primaria o que depende del comienzo repentino del alza tensional en una persona que era normotensa. El nivel absoluto de la presin no tiene tanta importancia como la rapidez con que aumenta. la disminucin rpida de la presin a niveles por debajo del lmite inferior de autorregulacin pudieran desencadenar isquemia o infartos cerebrales como consecuencia de disminucin de la corriente enceflica. El objetivo inicial de la terapia es disminuir la presin arterial media, a cifras que no excedan de 25% en trmino de minutos a 2 h, o que la presin quede en limites de 160/100 a 110 mmHg; ello puede lograrse con nitroprusiato por via intravenosa (IV), vasodilatador de corta accin con un comienzo de accin rpido que permite el control de la presin arterial, minuto a minuto. El labetalol y la nicardipina parenterales tambin son agentes eficaces para tratar la encefalopata por hipertensin.