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ENFERMEDADES DEL FONDO DE OJO

Jos Mara Molleda Carbonell y Eva M Martn Surez. Facultad de Veterinaria de Crdoba

En este captulo vamos a ocuparnos de las enfermedades que afectan a la retina y que, en muchas ocasiones, se acompaan tambin de alteraciones de la coroides. La retina proviene en su desarrollo embrionario de una evaginacin del diencfalo, que ocurre sobre los veinte o veinticinco das del desarrollo y que da lugar a la formacin de la vescula ptica. De aqu se forma la retina, al principio diferencindose la capa externa, que dar lugar al epitelio pigmentario, y la capa interna, de la que se desarrollar la neurorretina. Cuando el proceso de maduracin avanza, en la retina se diferencian diez capas alcanzando un grosor entre 0,1 y 0,5 mm. El desarrollo completo no se alcanza hasta las seis semanas postparto en el perro y los cinco meses en el gato. Para poder establecer un diagnstico de enfermedad de retina es necesario poseer un buen manejo del oftalmoscopio que nos permita conocer todas las variaciones normales para as ser capaces de detectar los aspectos patolgicos. Todo ello debe de estar englobado en una historia clnica completa donde se haya realizado una exploracin clnica general. As pues para abordar el diagnstico es necesario establecer estas etapas: Anamnesis, que se procurar realizar de la manera ms completa posible Un examen general, no olvidando ningn aspecto que pueda estar relacionado con el sntoma fundamental de la consulta. Una exploracin general ocular, sin descartar ninguna estructura que pueda estar de algn modo relacionada con el sntoma fundamental Y por ltimo es cuando se realiza una completa exploracin del fondo de ojo

En esta exploracin especfica para alteraciones de la retina es conveniente que analicemos los siguientes aspectos: El comportamiento del enfermo. En muchas ocasiones el animal est quieto atemorizado, su forma de andar denota una inseguridad ms o menos manifiesta. En otras ocasiones estos sntomas no se manifiestan y el propio dueo no ha sido capaz de darse cuenta si ha habido una prdida incluso acusada de la capacidad visual. Tambin podemos, en este momento, realizar una prueba para ver como el enfermo sortea una serie de obstculos que previamente hemos colocado. Es conveniente explorar el reflejo fotomotor pupilar, sin olvidar nunca que no es una prueba absoluta del grado de visin del enfermo. En ciertas ocasiones, como los traumatismos, puede ser imprescindible para proporcionarnos la informacin necesaria antes de tomar una decisin de enucleacin. El reflejo a la amenaza sin duda constituye la prueba ms fiable para comprobar la existencia de visin en el ojo explorado, y proporciona adems una informacin muy vlida sobre el estado de consciencia y procesamiento de la visin a nivel de la corteza cerebral.

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Ya hemos sealado la capital importancia que tiene dominar la tcnica de la oftalmoscopia tanto directa como indirecta en el diagnstico de las enfermedades del fondo de ojo.

Una vez llegados a este punto es necesario establecer la conveniencia de utilizar algn otro mtodo diagnstico complementario, destacando los siguientes: La ecografa. Es fundamental en los casos de opacidades en los medios oculares que impidan realizar una visualizacin oftalmoscpica de la retina. La electrorretinografa. Tiene un valor insustituible en el diagnstico de degeneraciones y displasias de los fotorreceptores por ello es imprescindible para el diagnstico precoz de las llamadas atrofias de retina progresivas y generalizadas de origen hereditario y antes de acometer la ciruga de catarata para comprobar el estado funcional de la retina. La angiografa fluorescenica es un mtodo de exploracin dinmico de las estructuras del fondo ocular cuya capacidad para proporcionar sntomas lo han convertido en poco tiempo de ser un procedimiento prcticamente desconocido a ser imprescindible en un examen de fondo de ojo con garantas.

De los pasos enunciados para el correcto establecimiento del protocolo de exploracin del fondo de ojo vamos a insistir en algunos aspectos que consideramos fundamentales. La exploracin oftalmoscpica debe de realizarse examinando ordenadamente las diferentes partes del fondo de ojo: Tapetum. En l hay que fijar su hiper o hipo reflectividad, la presencia de pigmentacin melnica o de lipopigmentacin, as como la posible presencia de otras alteraciones como hemorragias etc. Fondo no tapetal. Hay que procurar dirimir el grado de pigmentacin homognea del mismo o si por el contrario hay despigmentaciones o repigmentaciones. Tambin detectar la presencia de exudados inflamatorios o de otras lesiones. Cabeza del nervio ptico. Son varios los aspectos a considerar tales como la presencia de neovascularizacin, congestin o adelgazamiento vascular. Valorar la falta de nitidez as como los cambios de aspecto y la presencia de colobomas. Vasos de la retina. La informacin que proporcionan es de gran ayuda. Por una parte, la atenuacin de los mismos, sobre todo en la retina perifrica, es un dato muy sugerente de atrofia de retina. La congestin de los mismos se puede hallar en procesos de hipertensin sistmica y nos indica que, sobre todo, hay que realizar una evaluacin renal. Por ltimo la presencia de hemorragias de mayor o menor importancia es un dato a valorar.

Las enfermedades de la retina las vamos a clasificar para su estudio en diferentes apartados: inflamatorias, congnitas, displasias y distrofias hereditarias, degeneraciones adquiridas y por ltimo podamos hacer un apartado para los desprendimientos de retina.

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA Las alteraciones inflamatorias del fondo de ojo son relativamente frecuentes. En general, la afectacin de la retina suele ser secundaria a procesos que se extienden a partir de la coroides y en ocasiones del vtreo. Las retinitis primarias son poco frecuentes. Las retinitis o coriorretinitis pueden ser producidas por numerosas causas como virus, entre ellos el del moquillo, bacterias ya que cualquier bacteriemia puede ser responsable de una coroiditis, hongos, poco frecuentes en nuestra prctica, tales como los productores de coccidiomicosis, criptococosis, histoplasmosis y blastomicosis. Los protozoos tales como las leishmanias y toxoplasmas y parsitos como los toxocaris cuando emigran sus larvas pueden tambin ocasionar retinitis. Entre las causas tambin se encuentran alteraciones inmunolgicas como el Sndrome uveo dermatolgico, traumatismos y tumores. Es clnicamente muy importante el diferenciar por el aspecto oftalmoscpico las lesiones correspondientes a procesos activos de aquellas otras que son la expresin de lesiones inactivas o cicatrices. Entre los sntomas a destacar de inflamacin activa, podemos encontrar en la retina infiltracin celular, edema, hemorragias y exudados. De otra parte la presencia de hiperreflectividad tapetal, presencia de melanina en zonas degeneradas del Tapetum, despigmentacin en zona no tapetal y adelgazamiento de los vasos son signos de lesiones inactivas. El tratamiento va a estar siempre orientado hacia el de la enfermedad causante acompaado fundamentalmente de un tratamiento antiinflamatorio. ENFERMEDAD CONGNITA Entre las enfermedades congnitas destacamos la displasia de retina y la anomala del ojo de Collie. Displasia de retina La displasia de retina es una anomala congnita de la diferenciacin de una o varias capas de la retina. Debido a su frecuente presentacin debe de tenerse presente siempre que nos encontremos ante un cachorro ciego. Se puede presentar de forma espontnea o inducida. Entre las causas que la inducen podemos citar los herpesvirus, deficiencia de vitamina A, radiacin por rayos X, algunos frmacos y traumatismos intrauterinos. De todas formas las causas hereditarias son las ms frecuentes en el perro. Las lesiones bsicas comprometen por una parte a la proliferacin de la capa fotorreceptores dando lugar a la formacin de pliegues y rosetas, por otra existe un fallo de la unin de la neurorretina y el epitelio pigmentario. Los pliegues y rosetas suelen ser multifocales. Los primeros pueden distribuirse en formas lineales, de Y, en V, etc. Normalmente con este tipo de lesin la visin no suele estar afectada. En ocasiones se presenta tambin una degeneracin de la retina que suele ser multifocal destacando las zonas hiper reflectivas del Tapetum en ocasiones con migracin de melanina, lo que nos indica el grado de cronicidad de la lesin. En estos casos la visin, normalmente, no suele tampoco estar afectada. En los casos de fallos de la unin de la neurorretina con el epitelio pigmentario se puede producir un desprendimiento o, ms bien una desinsercin de retina y puede tomar un aspecto 283

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bulloso, oscilando su extensin hasta poder llegar a producir un desprendimiento total, quedando la retina flotando en el humor vtreo, sujeta alrededor de la cabeza del nervio ptico. En muchas ocasiones se produce una hemorragia intraocular. Por todos estos motivos en estos casos s suele estar la visin afectada. Los sntomas que sirven para reconocer la enfermedad es su presentacin congnita, su normalmente carcter hereditario autosmico recesivo, su presentacin bilateral aunque con aspecto oftalmoscpico diferente en ambos ojos, la visin puede estar ms o menos afectada, como hemos sealado y en los casos ms graves puede presentarse desprendimiento de retina y hemorragia intraocular. Su diagnstico es fcil, lo que permite, realizndolo precozmente, un control eficaz de la enfermedad. El tratamiento no existe, salvo la eliminacin de los sujetos enfermos para la procreacin, en el caso de causas hereditarias. Anomala del Ojo del Collie La Anomala del Ojo del Collie es una alteracin congnita de carcter hereditario que afecta a la tnica posterior fibrosa y vascular del ojo. Es tambin conocida como Sndrome de Ectasia Escleral. Se considera que la patogenia se basa en una diferenciacin mesodrmica anormal que desencadena defectos de variable importancia Los sntomas en que se basa el diagnstico son su presentacin congnita, su carcter hereditario recesivo, el hecho de que la visin se ve afectada en pocos casos y su presentacin pleomrfica que puede afectar a la esclera, coroides, retina y cabeza del nervio ptico. Existen cuatro tipos de lesiones cuya presentacin es variable. La hipoplasia coroidal es la que define la enfermedad presentndose en la totalidad de los casos. El coloboma en polo posterior se presenta en el 30% de los casos si, siguindole el desprendimiento de retina que solo lo vemos en el 6% y por ltimo la lesin menos frecuente es la hemorragia intraocular que solo afecta al 0,5% de los enfermos. La hipoplasia coroidal envuelve el rea lateral de la papila y afecta a los dos ojos aunque no de forma simtrica. Se caracteriza por una hipopigmentacin de la retina y la coroides, ausencia o hipoplasia del Tapetum y la presencia de vasos coroidales anormales en su tamao y nmero. El coloboma suele afectar a la cabeza del nervio ptico o estar muy prximo a ella. El diagnstico presenta dificultades debido al carcter pleomrfico de la enfermedad y asimismo a su carcter recesivo. A pesar de ello es posible realizar el diagnstico precoz a la edad de 6 7 semanas de vida, lo que favorece el necesario control de la enfermedad que tiene una muy alta incidencia. Este diagnstico si se hace a edades ms avanzadas puede resultar difcil pues algunas veces las caractersticas de la hipoplasia se hacen menos aparentes. El tratamiento no existe, fundndose el control de la enfermedad en la deteccin y eliminacin como reproductores de todos los individuos afectados. ENFERMEDADES HEREDITARIAS La denominacin de atrofia progresiva, generalizada o central, de retina es un cajn de sastre que agrupa a diversas alteraciones de los fotorreceptores con el factor 284

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comn de presentar un aspecto oftalmoscpico semejante y producir a la larga la prdida de visin. Con el uso de la electrorretinografa, histopatologa y otros procedimientos diagnsticos se han podido diferenciar diversas displasias y degeneraciones que afectan a los conos, a los bastones o a ambos tipos de clulas a la vez. Tambin se ha comprobado la existencia de una distrofia primaria del epitelio pigmentado de la retina. De todas formas clnicamente an se sigue hablando de atrofia generalizada y progresiva de retina, para las enfermedades que afectan primariamente a los fotorreceptores (tanto se trate de displasias como de degeneraciones), y de atrofia central de retina en el caso de que se afecte primariamente el epitelio pigmentado de la retina. Atrofia progresiva generalizada La atrofia progresiva generalizada de retina suele tener una etiologa desconocida. En el caso de la displasia de fotorreceptores se ha comprobado, en algn caso que la causa radica en un fallo enzimtico del glutamato monofosfato cclico. Se trata de un tipo de herencia autosmico recesivo. Los sntomas que la caracterizan son bastante ostensibles cuando la enfermedad est bien instaurada. Posemos encontrar una prdida de visin importante, al principio nocturna, midriasis y disminucin de los reflejos pupilares fotomotores. Los hallazgos oftalmoscpicos son los ms tpicos y consisten en hiper reflectividad tapetal, estrechamiento de los vasos de la retina, comenzando por los ms perifricos, la cabeza del nervio ptico se va poniendo plida y oscura y va perdiendo su forma. Se aprecia una repigmentacin en la zona no tapetal que se hace heterognea con alternancia de zonas hiper e hipo pigmentadas. En algunos casos casos se presenta cataratas lo que imposibilita la exploracin oftalmoscpica. El sntoma fundamental es un aplanamiento de las curvas obtenidas en el electrorretinograma. El diagnstico se basa en los sntomas sealados y no ofrece dificultad cuando la enfermedad est bien establecida. El desafo consiste en hacer un diagnstico precoz para evitar el uso del enfermo como reproductor y por ello es necesario realizar E.R.G. ante cualquier sospecha y sobre todo en razas donde la prevalencia de la enfermedad es importante, ya que la alteracin del electrorretinograma se produce desde los primeros meses de vida. La presencia de cataratas hace necesario realizar la E.R.G. en cualquier caso. No existe tratamiento alguno y lo nico efectivo es no dedicar estos animales para reproductores. Atrofia central de retina La atrofia central de retina es una afeccin menos grave que la anterior pues no suele producir el mismo grado de ceguera. Como hemos indicado es una distrofia primaria del epitelio pigmentado de la retina. Su etiologa es poco conocida y se atribuye a un fallo en la lisis de los detritus producidos por los fotorreceptores. Existe una ausencia de degradacin lisosomal que conlleva a un acmulo de elementos fagocitados en el citoplasma, los lipopigmentos, que interfieren en la nutricin de la neurorretina dando lugar a una degeneracin de los fotorreceptores. El tipo de herencia puede ser dominante, como en el caso del Labrador y del Collie, o recesiva como en el caso del Pastor de Briard. Como factores externos que incidan en la presentacin de la enfermedad se citan anomalas del metabolismo lipdico y dietas bajas en vitamina E.

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Los sntomas presentes son una disminucin de la visin centrall que se caracteriza porque el enfermo pierde capacidad para ver los objetos cercanos que no estn en movimiento, mientras si ve los lejanos y en movimiento. No hay ceguera nocturna y la presencia de cataratas es rara. Una vez ms el aspecto oftalmoscpico es fundamental, observndose un acmulo de pigmento en la zona tapetal, hiper reflectividad tapetal tarda, atenuacin de los vasos de la retina y una leve palidez de la papila. La electrorretinografa tiene poco valor diagnstico en estos casos pudiendo la angiografa fluorescenica aportar un esclarecimiento diagnstico. El tratamiento tampoco es efectivo en estos casos por lo que se debe evitar que los individuos afectados sean dedicados a la reproduccin. DEGENERACIONES ADQUIRIDAS Este es un amplio apartado en el que se incluyen todas las degeneraciones no hereditarias. Son muy variados los factores etiolgicos que pueden estar implicado y podemos sealar los txicos, entre ellos el exceso de luz, condiciones metablicas y nutricionales anmalas, anemias prolongadas, vasculopatas, hipertensin tanto sistmica como intraocular y alteraciones inmunopatolgicas. A pesar de este amplio abanico etiolgico muchas atrofias de retina siguen incluyndose en el apartado de idopticas. Los sntomas coinciden, en general con los indicados en las otras enfermedades. Su diagnstico se sigue basando en el aspecto oftalmoscpico aunque es de gran ayuda el empleo tanto de la E.R.G. como el de la Angiografa fluorescenica. El tratamiento siempre es, fundamentalmente, el de la enfermedad original teniendo ms o menos xito en consonancia con la precocidad de su puesta en marcha.

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