1 DEUXIEME PARTIE : MALADIES ET GRANDS SYNDROMES Question 285 Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dpressive Rdaction : G. Fouldrin, F.J.

Bayl, R. Dardennes, F. Thibaut Relecture : M-C. Hardy-Bayle

Objectifs pdagogiques gnraux Savoir reconnatre et diagnostiquer un trouble de lhumeur, trouble dpressif et trouble maniaque Connatre les diverses modalits dvolution des troubles de lhumeur Connatre les modalits de traitement et de prise en charge de ces troubles Objectifs pdagogiques spcifiques Epidmiologie Connatre la frquence des tats dpressifs et du suicide chez les sujets dprims Connatre le pourcentage de rponse aux traitements, de rcidive et de chronicisation Connatre les principales donnes de lpidmiologie analytique des tats dpressifs (sexe, ge) Connatre les aspects socioconomiques et culturels de lpidmiologie analytique des tats dpressifs Connatre la prvalence du trouble bipolaire de lhumeur Diagnostic Connatre les diffrents modes dexpression clinique daltration pathologique de lhumeur (dpression majeure, hypomanie, accs maniaque, tat mixte, dysthymie) Connatre la smiologie dun tat maniaque Connatre lexistence de plusieurs sous-types de trouble bipolaire de lhumeur Connatre la smiologie dun tat dpressif majeur ou caractris Connatre les spcificits lies lge, au sexe, lenvironnement socioculturel Savoir distinguer le deuil de la dpression Connatre lexistence du syndrome de Cotard Savoir reconnatre les dpressions mlancoliques

2 Connatre lexistence de dpressions iatrognes Connatre lexistence des dpressions saisonnires et les dpressions secondaires des affections organiques Connatre lexistence des dpressions rcurrentes brves et des dysthymies

Psychopathologie et physiopathologie Connatre les grandes lignes des hypothses psychodynamiques de la dpression Connatre les grandes lignes des hypothses neurobiologiques de la dpression Prise en charge Connatre les situations ncessitant le recours lhospitalisation ou lavis dun spcialiste Connatre les objectifs et les mthodes de la psychothrapie de soutien du patient dprim ainsi que des autres psychothrapies Connatre les modalits du traitement pharmacologique de lpisode dpressif (posologie, dure, lments de surveillance) Connatre la dure de traitement antidpresseur Connatre les spcificits du traitement pharmacologique selon lge, la gravit de lpisode Connatre les principes des traitements et leurs lments de surveillance des troubles bipolaires. Connatre les indications de la sismothrapie

Les Psychoses Maniaco-Dpressives ou Troubles Bipolaires de lhumeur

1. Notions historiques : Les descriptions cliniques dpisodes maniaques et mlancoliques existent depuis lantiquit. Le lien fait entre ces deux syndromes et leur union au sein de lentit clinique de psychose maniaco-dpressive est rgulirement attribue Kraepelin. En ralit, quelques annes auparavant en 1854, Falret avait individualis la folie circulaire quand Baillarger parlait de folie double forme . Il est maintenant montr que depuis lantiquit, le lien qui unissait ces syndromes tait connu.

3 Kraepelin sera lun des dfenseurs de la notion dtiologie endogne des psychoses. Cest en rfrence cette conception tiologique quil persiste dans la nosographie clinique la notion dopposition entre dpression endogne qui appartiendrait ce groupe daffection et dpression psychogne. Nous savons prsent que cette approche dichotomique nest pas valide. Dune part les patients atteints dun trouble maniaco-dpressif peuvent prsenter des dcompensations dpressives psychognes et dautre part la notion de psychose endogne sous-entend que lindividu, constitutionnellement prdispos, ne pourrait chapper lapparition de la maladie Cest en partie pour ces raisons que la terminologie de Psychose ManiacoDpressive est fortement controverse ; les anglo-saxons prfrant parler de troubles bipolaires de lhumeur. Cette nouvelle dnomination a lavantage dinsister sur le fait que le trouble thymique constitue le problme essentiel de cette pathologie et de la dmarquer des psychoses chroniques notamment schizophrniques dont lvolution est totalement diffrente.

2. Les dpressions mlancoliques : 2.1. Description clinique : Il est possible de retrouver des facteurs dclenchant favorisant lapparition dun pisode de dpression mlancolique. Laccs mlancolique peut survenir tout ge et sinstalle le plus souvent progressivement mme si quelques cas sont dapparition brutale. Dans sa phase dtat, le patient prsente un tableau clinique de dpression svre dans lequel toutes les dimensions de la symptomatologie dpressive sont exacerbes : Caractristiques mlancolique : smiologiques de lhumeur dpressive du

Lhumeur est triste. Cette tristesse profonde envahit tout le champ de la conscience et se traduit par une douleur morale intense. Le patient prsente des sentiments dennui, de dgot, dinutilit ou encore de dsespoir. Le patient peut prsenter des ides dlirantes que lon qualifie de congruentes lhumeur, toute la thmatique du dlire tant en gnral imprgne par la tristesse. Il sagit le plus souvent dides dlirantes de ruine dindignit, dincurabilit, de culpabilit (le patient saccuse davoir commis des

4 fautes, des pchs, des crimes). Il est possible dobserver des ides dinfluence, de possession, de transformation corporelle et de damnation. Les mcanismes dlirants peuvent tre intuitifs, interprtatifs, imaginatifs ou hallucinatoires. Il existe une forme particulire de mlancolie dlirante appele syndrome de Cotard. Ce syndrome dcrit par Jules Cotard en 1880 se traduit le plus souvent par des ides de ngation dorganes. Il sagit en fait le plus souvent dune ngation du fonctionnement des organes (arrt du fonctionnement des intestins, du cur, de la respiration) que dune ngation de lexistence des organes. Ce syndrome regroupe galement les ides dlirantes dimmortalit et de grandeur (ces dernires sont reprsentes par des impressions de grandeur de parties de corps). Fonctionnement psychomoteur des mlancoliques : Le ralentissement psychomoteur du mlancolique est trs marqu. Le patient peut rester assis, immobile dans une inertie totale durant des heures. La lenteur du discours et idique correspond la bradyphmie et la pauvret de la mimique constitue lhypomimie. Linhibition peut tre telle sur le plan psychomoteur que le patient peut tre totalement mutique et clinophile, voire catatonique. Signes somatiques associs : Leur prsence est constante dans la dpression mlancolique. Les troubles du sommeil sont marqus par une insomnie totale ou avec des rveils prcoces et sont en gnral rebelles au traitement hypnotique simple. Les troubles digestifs sont reprsents par la constipation et les refus alimentaires. Il est dailleurs possible dobserver une perte de poids importante, des signes de carence nutritionnelle parfois mme de dshydratation. Evaluation du potentiel suicidaire : Il faut considrer que la dpression mlancolique saccompagne toujours dun potentiel suicidaire lev et ne surtout pas se sentir rassur par lintensit du ralentissement psychomoteur en pensant que le patient naura pas la force de tenter de mettre fin ses jours. Le dsir de mort est constant et permanent et est parfois considr par le patient comme un chtiment ou une punition ncessaire. Les tentatives de suicide peuvent survenir nimporte quel moment et parfois en fin daccs aprs une amlioration clinique franche.

2.2. Formes cliniques de dpression mlancoliques : Ces formes ont t dcrites en fonction de la prdominance de certains groupes de symptmes (mlancolie dlirante, stuporeuse, catatonique, anxieuse). Il ne sagit pas rellement de catgories distinctes de mlancolies. 2.3. Diagnostics diffrentiels : Peu de diagnostics diffrentiels sont envisager face un pisode de dpression mlancolique. Il faut principalement discuter les autres troubles dpressifs, les psychoses et rechercher une pathologie organique : La symptomatologie de la dpression mlancolique est en gnral suffisamment intense pour ne pas tre confondue avec un pisode dpressif non mlancolique.

Les symptmes dlirants, lorsqu'ils accompagnent un syndrome mlancolique, peuvent parfois tre au premier plan (notamment chez l'adolescent) et faire voquer tort une bouffe dlirante aigu ou un dbut de schizophrnie. L'analyse de la thmatique dlirante est alors essentielle. Dans le cadre des dpressions mlancoliques, l'ensemble de la thmatique est congruente l'humeur triste. Comme pour tous les pisodes dpressifs, il convient de rechercher, surtout lors d'un premier pisode, une pathologie organique ou un traitement responsables d'un tableau de dpression secondaire (nous ne prsentons ci-dessous que les principales tiologies) : - causes neurologiques : toutes les lsions crbrales (ischmiques, tumorales, lsions inflammatoires), notamment celles de l'hmisphre droit, peuvent donner des tableaux dpressifs. Les maladies neurodgnratives se manifestent rgulirement en dbut d'volution, et avant que leur diagnostic ne soit tabli, par des pisodes dpressifs. - causes endocrinologiques : les principales pathologies responsables de dpressions secondaires sont reprsentes par les dysfonctionnements thyrodiens (hyper et surtout hypothyrodie) et surrnaliens. - causes gnrales : un certain nombre d'affections gnrales telles que les maladies de systme, les pathologies carcinologiques (estomac, pancras), la tuberculose, et les hmopathies se traduisent parfois par des troubles dpressifs. - causes iatrognes : de trs nombreux mdicaments et toxiques provoquent des pisodes dpressifs. On retiendra notamment les corticodes, l'interfron alpha

2.4. Principes de prise mlancoliques :

en

charge

thrapeutique

des

dpressions

La prise en charge dun pisode dpressif mlancolique se fait en milieu hospitalier en gnral dans un service de Psychiatrie. On peut recourir un mode dhospitalisation sous contrainte si le patient refuse les soins. Il faut limiter au maximum les risques de suicide en retirant au patient objets tranchants, ceintures Le bilan ralis visera rechercher les rpercussions somatiques de lpisode (notamment en cas de refus alimentaire prolong), liminer un facteur organique responsable dune dpression secondaire ainsi quventuellement

7 liminer une contre-indication la ralisation de sismothrapie ou la prescription dantidpresseurs tricycliques. Nous ne prsenterons que quelques principes et exemples de traitement mdicamenteux : La clomipramine (Anafranil) reste dans cette indication le traitement mdicamenteux de rfrence permettant d'obtenir le plus de rmissions compltes. La voie dadministration peut tre orale ou parentrale. Aprs avoir limin les contre-indications classiques la prescription des antidpresseurs tricycliques (glaucome angle ferm, adnome de la prostate et troubles de la conduction cardiaques), il est recommand daugmenter la posologie progressivement par paliers de 25 mg tous les jours jusqu lobtention dune posologie de 100 150 mg par jour. Il faut souligner que parmi les nouveaux antidpresseurs seule la venlafaxine (Effexor) a obtenu en France une Autorisation de Mise sur le March dans cette indication. Lorsque le patient prsente un tableau clinique de mlancolie dlirante, il est recommand d'associer l'antidpresseur une petite dose de neuroleptique comme par exemple lamisulpride (Solian 50 100 mg par jour) ; cette association permet de potentialiser laction de lantidpresseur. Elle doit cependant tre ralise avec prudence, notamment chez le sujet g, car elle accentue des modifications de l'ECG (allongement du segment QT) pouvant favoriser l'apparition de troubles du rythme cardiaque.

La prescription de traitements sdatifs est ncessaire pour apaiser l'angoisse des patients, corriger les troubles du sommeil et prvenir la survenue dun geste suicidaire. Des neuroleptiques sdatifs comme la cyammazine (Tercian 50 150 mg / j) ou la lvopromazine (Nozinan 50 150 mg / j) ont l'indication : association avec un antidpresseur dans les dpressions graves. Il est galement possible de leur adjoindre des benzodiazpines. Les molcules dont la demi-vie est courte sont viter car elles augmentent le risque de dpendance et de sevrage. La sismothrapie ou lectroconvulsivothrapie est indique en cas de rsistance ou de contre-indication au traitement mdicamenteux. Elle peut galement tre indique demble en cas de mlancolie dlirante, stuporeuse ou de refus de soins et dalimentation mettant en jeu le pronostic vital. Elle consiste dclencher une crise dpilepsie gnralise dau moins 30 secondes par la diffusion dun faible courant lectrique au niveau crbral. Elle est ralise sous anesthsie gnrale au rythme de 2 3 sances par semaine et la gurison est obtenue en 8 12 sances. La sismothrapie reprsente le plus efficace des traitements antidpresseurs avec 80 85 % de rmission. Les contre-indications la sismothrapie sont reprsentes par celles de lanesthsie gnrale, par la prsence de lsions vasculaires ou tissulaires intracrniennes ainsi que par la prsence dun anvrysme de laorte abdominale. Il faudra donc raliser en plus du bilan et de la consultation pr-anesthsique une chographie abdominale, un scanner crbral avec injection. Il existe un certain nombre deffets indsirables de la sismothrapie. Les plus frquents, en dehors du risque anesthsique, sont les cphales, les troubles mnsiques (peuvent persister plusieurs mois), les luxations de lpaule, les tassements vertbraux chez le sujet g, les fractures dentaires, la sensibilisation faire des crises dpilepsie chez des patients prdisposs.

2.5. Evolution des dpressions mlancoliques : Sans traitement, un pisode mlancolique dure 6 8 mois. La prise en charge thrapeutique permet de ramener la dure de lpisode 4 8 semaines et surtout de rduire le risque suicidaire. Les patients qui prsentent des rsistances au traitement mdicamenteux doivent bnficier de la ralisation de sances de sismothrapie. Le second problme concernant lvolution de ces dpressions consiste savoir sil sagit dun pisode unique ou dun pisode sintgrant dans le cadre d'un

9 trouble bipolaire ncessitant la prescription dun rgulateur de lhumeur comme traitement prventif.

3. Les pisodes maniaques : 3.1. Description clinique : Les accs maniaques peuvent survenir tout ge mais sont beaucoup plus frquents chez les patients de 15 30 ans. Des facteurs dclenchants sont frquemment rencontrs dans les jours prcdant lapparition dun pisode maniaque. Les prodromes de laccs maniaque doivent tre recherchs. Ils ne sont pas spcifiques (irritabilit, insomnie, labilit motionnelle) mais sont souvent retrouvs en cas de rechute et leur dtection prcoce permet de sensibiliser le patient et son entourage. Les pisodes maniaques se caractrisent par un tat de surexcitation des fonctions psychiques lorigine dune exaltation de lhumeur et dune exacerbation pulsionnelle et affective. Certains dcomposent la smiologie des tats maniaques en diffrentes dimensions calques sur la smiologie des pisodes dpressifs en opposant les symptmes. Caractristiques de la thymie dans laccs maniaque : Le patient prsente une exaltation de lhumeur avec euphorie. Cette hyperthymie se traduit par une euphorie et un optimisme infatigable. Il fait preuve de jovialit, plaisante fait des jeux de mots et samuse durant lentretien. Il est possible que le patient prsente des ides dlirantes congruentes lhumeur. Leur thmatique est marque par la jovialit leuphorie et lexpansivit (ides mgalomaniaques, sentiments de grandeur, de supriorit, de puissance, dinvulnrabilit, projets dmesurs et capacits hors du commun). Les mcanismes dlirants sont le plus souvent linterprtation et les intuitions dlirantes. On retrouve plus rarement des hallucinations et parfois des lments dautomatisme mental notamment chez de jeunes patients. Fonctionnement psychomoteur des maniaques : Lexcitation psychique se traduit par une acclration des processus de pense (tachypsychie). Cette excitation se traduit par la fuite des ides, les passages du coq lne et des troubles de la concentration et de lattention, il existe une logorrhe difficile contrler. Sur le plan moteur, le patient a frquemment une prsentation dbraille, extravagante et lhyperactivit est importante et souvent non productive. Il est possible dobserver des troubles

10 des conduites sociales (mises en danger, conduites de dsinhibition, en particulier sexuelle, dpenses excessives). Signes somatiques associs : Le signe le plus frquemment rencontr est linsomnie totale sans fatigue. Les patients peuvent prsenter une hyperphagie, une hypersexualit, et parfois des troubles type de dshydratation.

3.2.

Formes cliniques des accs maniaques :

Quelques formes cliniques mritent dtre dtailles compte tenu de leurs particularits smiologiques. Lhypomanie : elle correspond une forme attnue de manie. Lhyperactivit reste productive et les rpercussions sociales sont limites. Cet tat constitue cependant une rupture avec ltat antrieur et lacclration des processus psychiques et leuphorie sassocie une rduction du sommeil. Cet tat risque dvoluer sans traitement vers un authentique accs maniaque. La manie dlirante : elle peut prendre notamment chez le jeune adulte et ladolescent laspect dune bouffe dlirante aigu lorigine de confusion diagnostique et thrapeutique. Chez ces patients, le dlire est souvent au premier plan de la clinique et leuphorie peut tre remplace par de lirritabilit et de lagressivit. Il faut galement noter que des symptmes appartenant lautomatisme mental peuvent tre observs dans les manies dlirantes. Les tats mixtes : ils se caractrisent par la prsence simultane des symptmes maniaques et dpressifs pendant une dure dau moins une semaine. La fureur maniaque : reprsente par un tat dagitation et de violence extrme ne sobserve presque plus. Particularits smiologiques lies lge : nous ne reviendrons pas sur celles de ladolescent ou de ladulte jeune.. Chez le sujet g, leuphorie est souvent absente et les manifestations agressives et caractrielles peuvent tre au premier plan. La frquence des tats mixtes est galement plus leve chez le sujet g et on cherchera attentivement une cause de manie secondaire en cas de premier pisode survenant aprs 50 ans.

3.3. Diagnostics diffrentiels des pisodes maniaques : Les manies iatrognes : Elles sont constitues par des pisodes maniaques dclenchs par la prise dune substance psychostimulante. Elles durent le plus souvent le temps de

11 lintoxication. On retiendra que ces accs peuvent faire suite la prise de toxiques (cannabis, cocane, opiacs, ecstasy) ou de mdicaments (antidpresseurs, corticostrodes, agonistes dopaminergiques, interfron alpha, hormones thyrodiennes, certains anti-inflammatoires non strodiens, antipaludens, izoniazide). Ces listes correspondent aux substances les plus frquemment retrouves mais nest en aucune faon limitative, de nombreuses autres molcules occasionnant des virages de lhumeur. Les manies secondaires une pathologie somatique : Cette ventualit suppose que devant tout premier syndrome maniaque des examens (cliniques et paracliniques) soient raliss. Sur le plan neurologique, des syndromes maniaques peuvent tre symptomatiques de lsions crbrales, de pousses inflammatoires de sclrose en plaques, dencphalopathies VIH, de syphilis tertiaire, dpilepsies partielles notamment temporales. Certains syndromes confusionnels peuvent saccompagner de symptmes maniaques. Des affections gnrales telles que les hyperthyrodies, les hypercorticismes ou encore les porphyries et la maladie de Wilson peuvent occasionner des manies secondaires. Les manies dans le cadre du trouble schizo-affectif : Les troubles schizoaffectifs correspondent lancienne dnomination de schizophrnie dysthymique. Ils sobservent chez des patients qui prsentent une symptomatologie schizophrnique persistante entre les troubles thymiques. Leur prsentation est par ailleurs souvent atypique, la symptomatologie tant incomplte.

3.4. Principes de prise en charge des manies : Le plus souvent la prise en charge des patients maniaques se fait en milieu hospitalier spcialis. Il est impratif de systmatiquement valuer la ncessit de raliser une mesure de protection de biens telle quune sauvegarde de justice. Le bilan ralis a pour objectifs dvaluer les rpercussions somatiques de laccs maniaque (par exemple sur ltat dhydratation du patient), de rechercher lexistence dune cause de manie secondaire et ventuellement de permettre linstauration dun thymorgulateur. Le traitement mdicamenteux a pour but de rduire lexaltation de lhumeur. Parmi les rgulateurs de l'humeur, le lithium semble tre celui qui soit dot de la plus grande action thrapeutique dans le traitement curatif de l'accs maniaque. Son action sur l'expansion euphorique de l'humeur est plus spcifique mais ne se

12 manifeste pas avant 8 10 jours de traitement. La dose de lithium ncessaire sera adapte en fonction de la lithimie plasmatique effectue le matin, jeun de lithium, 12h aprs la prise du soir et mesure au moins 4 jours aprs la dernire modification du traitement. La lithimie doit tre proche de 0.8-0.9 meq/l (Tralithe 250) ou de 1.2 meq/l (Tralithe LP 400). La surveillance du traitement portera sur les constantes (pouls, tension artrielle, temprature), la tolrance neurologique et l'efficacit du traitement. Le traitement chez l'adulte de moins de 50 ans devra tre dbut par 2 ou 3 cp de Tralithe 250 rpartis en 2 ou 3 prises avec la prise maximale le soir ou encore par 1 ou 2 cp de Tralithe LP 400 le soir. En cas de taux sriques de lithimie insuffisants, la dose sera augmente par paliers de cp. Le bilan et les effets secondaires seront dtaills dans le chapitre 6.1. Afin d'viter un surdosage en lithium, les doses seront rduites en fin d'accs maniaque. La carbamazpine (Tgretol) (600-1200 mg/j) et surtout le divalproate de sodium (Dpakote) (1-2 g/j) ont galement cette indication thrapeutique en cas d'intolrance ou de contre-indication au lithium. En pratique clinique, les patients bnficient souvent d'une association entre un thymorgulateur et un neuroleptique. Ces derniers mdicaments reprsentent souvent la base du traitement symptomatique de l'accs maniaque. Ils permettent de contrler rapidement les symptmes tels que l'agitation, l'excitation, l'agressivit et diminuent les lments dlirants. Les neuroleptiques sdatifs ou antiproductifs (halopridol) peuvent tre utiliss dans cette indication, mais leur usage est en gnral rserv aux formes svres de manie. Les neuroleptiques atypiques seront prfrs dans cette indication (rispridone ou olanzapine). Il ne faut pas perdre de vue que ces traitements peuvent tre l'origine d'effets indsirables srieux tels que les dyskinsies tardives ou les syndromes malins. Il faut donc dans la mesure du possible rserver leur usage au traitement symptomatique des accs maniaques et essayer de les interrompre le plus rapidement possible au dcours de l'accs. Cependant la neurotoxicit potentielle de l'association lithium-neuroleptiques impose une stricte surveillance neurologique et l'utilisation conjointe de doses modres de neuroleptiques et d'une lithimie strictement infrieure 1 Meq/l. Les neuroleptiques, bien que moins spcifiques que le lithium ou d'autres thymorgulateurs dans cette indication, prsentent un certain nombre d'avantages : rapidit d'action sur la rduction de l'agitation psychomotrice, existence de formes injectables qui peuvent tre utiles pendant les premiers jours de traitement. Le choix du traitement sera guid par les antcdents du patient (terrain, rponse un traitement neuroleptique antrieur ). L'adjonction de benzodiazpines pourra tre faite pour potentialiser la sdation. Des correcteurs anticholinergiques seront rservs aux cas de mauvaise

13 tolrance des systmatique. neuroleptiques et ne seront pas prescrits de manire

3.5. Evolution des accs maniaques : Lvolution spontane dun accs maniaque sans traitement est en gnral de 4 8 semaines. Le traitement permet de rduire la dure de cet accs. Il existe de rares cas de rsistance au traitement de laccs maniaque avec une volution chronique du trouble. Ces formes rsistantes peuvent ncessiter la ralisation de cures de sismothrapie. 4. Le diagnostic de trouble bipolaire de lhumeur : Le fait de pouvoir poser ce diagnostic va permettre de pouvoir proposer une prise en charge spcifique visant limiter les rechutes. Il faut retenir quaujourdhui encore le retard au diagnostic concernant ce type de troubles est considrable avoisinant 5 10 ans. Par ailleurs sans thymorgulateur, 10 15 % de ces patients dcdent par suicide. Ces dernires annes, la nosologie de ces troubles a suscit beaucoup de travaux et le champ des troubles bipolaires sest trouv largi. Les troubles bipolaires de lhumeur constituent ainsi un ensemble htrogne de troubles stendant de la forme classique de psychose maniacodpressive correspondant au trouble bipolaire de type 1, aux notions plus controverses que reprsenteraient les formes attnues de la maladie. Nous prsenterons les diffrentes situations cliniques au cours desquelles le diagnostic doit tre envisag et aborderons les limites de labord nosologique du trouble bipolaire.

4.1. Le trouble bipolaire de type I : Il correspond l'alternance dpisodes dpressifs, daccs maniaques et dintervalles libres. Cette situation correspond la forme typique. Toutes les combinaisons entre ces diffrents pisodes peuvent s'observer. Le diagnostic est facile si l'interrogatoire retrouve cette alternance. Le problme diagnostique est plus compliqu lorsque le patient est vu au cours du premier pisode de trouble de l'humeur. Si le premier pisode de trouble de l'humeur est un accs maniaque, il faut envisager systmatiquement ce diagnostic (en dehors dune cause organique ou toxique).

14 Si le premier pisode est une dpression mlancolique, il est propos d'attendre un deuxime pisode de trouble de l'humeur avant de poser un diagnostic et d'introduire un rgulateur de l'humeur. Cette attitude thrapeutique est justifie par le fait que les dpressions mlancoliques peuvent s'observer en dehors du trouble bipolaire et que les rgulateurs de l'humeur ont une action prventive modre sur les rechutes dpressives.

4.2.

Le trouble bipolaire de type II :

Il correspond la survenue de plusieurs pisodes dpressifs alternants avec des hypomanies. En gnral, la morbidit inter pisodes est plus importante, les dpressions sont plus svres et le risque de suicide est plus lev.

4.3. Les cycles rapides : Ils reprsentent une forme clinique particulire des troubles bipolaires de type I et II qui est dfinie par lvolution et le nombre daccs annuel ( 4 accs par an). Ces patients seraient plus souvent des femmes. Lorsque les accs des cycles durent 48 heures, on parle de cycles ultrarapides. Ils reprsentent 15 20% des troubles bipolaires. Le lithium a t accus d'acclrer la frquence des rechutes.

4.4. Les limites de la notion de troubles bipolaires : Les troubles prsents dans ce paragraphe reprsentent pour certains des formes mineures ou attnues de troubles bipolaires. Pour linstant, leur appartenance au spectre des troubles bipolaires est fortement discute au niveau international et il nest pas justifi de prconiser une prescription systmatique de rgulateur de lhumeur au long cours toutes ces personnes. La notion de temprament et ses liens avec le trouble bipolaire : La notion de temprament renvoie la clinique des traits de personnalit. Les tempraments constitueraient des tats de vulnrabilit aux troubles thymiques. Leur prvalence dans la population gnrale pourrait atteindre 20 %. Certains les considrent comme des tats de vulnrabilit prdisposant lapparition de troubles thymiques alors que dautres pensent quils constituent plus des prodromes de troubles thymiques ou encore des formes attnues de

15 maladie. Quatre tempraments diffrents ont t individualiss (hyperthymique, cyclothymique, dysthymique et irritable). Le trouble bipolaire de type III : Le diagnostic est envisag en cas d'pisodes maniaques ou hypomaniaques induits pharmacologiquement et en cas d'pisodes dpressifs rcurrents avec des antcdents familiaux de troubles bipolaires et un temprament hyperthymique. Le trouble dysthymique : Il constitue une forme attnue de trouble de lhumeur voluant de faon chronique et correspondrait un tat intermdiaire entre la notion dpisode dpressif majeur et celle dune vulnrabilit dpressive de temprament. Dans la nosographie classique, ce trouble correspond aux dpressions nvrotiques. Le trouble cyclothymique : Ce serait une forme attnue de trouble bipolaire de type 2 avec une alternance dhypomanie et dpisodes de dpressions lgres. Le trouble thymique caractre saisonnier : Le pic saisonnier de ces troubles dpressifs serait en septembre octobre et ils seraient associs une hypersomnie avec hyperphagie. La photothrapie serait efficace.

16 5. Principales notions dpidmiologie troubles bipolaires de lhumeur : et facteurs de vulnrabilit aux

La prvalence en population gnrale du trouble bipolaire de type 1 est estime 1 %. Les hypomanies toucheraient 4 6 % de la population. Lge moyen de dbut du trouble se situe entre 15 et 30 ans. Des dbuts tardifs ou, au contraire prcoces dans lenfance, ds 5 ans, sont cependant dcrits. De nombreux travaux ont dmontr que la part des facteurs gntiques tait importante dans lapparition des troubles bipolaires. Le modle physiopathologique le plus couramment admis serait celui dun modle multifactoriel et polygnique effet de seuil ; plusieurs gnes mineurs auraient un effet additionnel conditionnant un tat de vulnrabilit et le trouble se dclencherait lors de lexposition diffrents facteurs environnementaux. Les vnements de vie stressants sont frquemment retrouvs dans le dclenchement des premiers pisodes, notamment dpressifs. Les expositions rptes au stress engendreraient au niveau du systme nerveux central une baisse du seuil de ractivit aux stress ultrieurs. Cliniquement, cette sensibilisation se traduirait par lapparition de dcompensations thymiques pour des facteurs stressants moindres et aboutirait terme une vritable autonomisation du trouble bipolaire, les accs survenant sans facteur dclenchant. Cette hypothse physiopathologique correspond la thorie du "kindling" (embrasement), dveloppe dans la physiopathologie de certaines formes dpilepsie. Sa validit est actuellement sous-tendue par de nombreux travaux neurobiologiques et elle contribuerait laction thymorgulatrice des antipileptiques.

6. Les traitements prophylactiques des troubles bipolaires. La prescription d'un traitement mdicamenteux prophylactique dans le trouble bipolaire reprsente un point fondamental de la prise en charge. Les rgulateurs de lhumeur encore appels thymorgulateurs ou stabilisateurs de lhumeur ont fait la preuve quils diminuaient le risque dapparition de nouveaux pisodes dpressifs ou maniaques. Il existe deux grandes familles de thymorgulateurs : les sels de lithium et les anticonvulsivants mme si tous, parmi ces derniers, nont pas dautorisation de mise sur la march dans cette indication en France. 6.1. Le lithium :

17

Bilan prthrapeutique et instauration du traitement : Le lithium est disponible sous deux formes, le carbonate de lithium (Tralithe 250 mg et Tralithe LP 400) et le gluconate de lithium (Neurolithium) qui n'est presque plus utilis. Avant d'instaurer un traitement base de lithium, il est ncessaire de raliser un bilan visant liminer une contre-indication : - cratinmie, protinurie pour liminer une insuffisance rnale. Aprs 50 ans, il est prfrable de raliser en plus un dosage de la clairance rnale de la cratinine. - ionogramme sanguin afin dliminer une hyponatrmie. - ECG (en plus de l'examen clinique) afin d'liminer une insuffisance cardiaque svre - THSUS afin d'carter un dysfonctionnement thyrodien. - HCG, le lithium tant contre-indiqu lors du premier trimestre de la grossesse. Le traitement est instaur progressivement jusqu lobtention dune lithimie plasmatique efficace (0,6 0,8 mEq/l pour le Tralithe 250 mg et 0,8 1.2 mEq / l pour le Tralithe 400 LP). Chez le sujet g la lithimie sera rduite (0.4-0.6 meq/l). La demi-vie du lithium tant de 24 heures, on vrifie la lithimie plasmatique environ 4 5 jours aprs un changement de posologie. Un antcdent familial de trouble bipolaire, le dbut du trouble bipolaire par un pisode maniaque, une bonne adaptation pendant les pisodes intercritiques, l'absence de cycles rapides, l'absence d'abus d'alcool ou de substances toxiques, l'absence de troubles de personnalit prmorbide, sont des facteurs positifs de rponse au lithium. Lorsque la lithimie est satisfaisante, les dosages sanguins sont effectus toutes les semaines pendant le premier mois, puis tous les mois pendant le premier trimestre puis tous les 2 3 mois.

Surveillance du traitement : La surveillance du traitement consiste en une surveillance clinique des effets attendus et en un dpistage des effets indsirables associs une surveillance rgulire de la lithimie. Il est recommand de contrler la lithimie tous les 3 mois lorsque le traitement est quilibr. On dosera de faon annuelle la TSH et la cratinmie. Effets indsirables :

18 La survenue de la plupart d'entre eux dpend de la valeur de la lithimie. Leur incidence est accrue par l'ge et la co-prescription de neuroleptiques et d'antidpresseurs. - Troubles digestifs : ils sont frquents en dbut de traitement (jusqu 30%). Le plus souvent il sagit de diarrhes, de nauses, de vomissements, de douleurs pigastriques, de mtorisme abdominal, de brlures - Troubles neurologiques : sont essentiellement reprsents par un tremblement fin, dattitude et daction des extrmits. Il est augment par la fatigue, les motions, la cafine, lge du patient. Il peut ncessiter de rduire la posologie et peut tre amlior par les bta-bloquants (propranolol). Un syndrome extrapyramidal peut tre observ chez des patients traits depuis plusieurs annes et ncessite de rduire la posologie. Les lments confusionnels et la dysarthrie tmoignent dun surdosage. Les syndromes crbelleux constituent une complication rare mais grave des intoxications au lithium. Des crises comitiales peuvent tre observes. - Troubles de la fonction rnale : un syndrome polyuro-polydipsique est observ chez 10 40 % des patients traits par lithium, en dbut de traitement. Ce syndrome est directement induit par le lithium et ne se traite pas. Le patient doit augmenter son apport de boissons pour limiter le risque de dshydratation. Le lithium pourrait induire des nphrites chroniques interstitielles notamment lorsque la lithimie est trop leve de faon prolonge mais la responsabilit directe du lithium reste controverse. - Effets cardiovasculaires : ils sont reprsents par des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, des troubles de la repolarisation, des arythmies graves et des cardiomyopathies en cas dintoxication. - Effets endocriniens : on peut observer un effet antithyrodien rversible (baisse de T3 et T4 avec augmentation de TSH), un goitre euthyrodien, une hypothyrodie (dans 1 3% des cas, surtout en cas dassociation avec un antidpresseur tricyclique ou une phnothiazine) qui ne ncessite pas darrter le lithium. Un traitement substitutif thyrodien est alors propos. Les modifications sont rversibles larrt du traitement. Les hyperthyrodies et les hyperparathyrodies sont trs rares. - Effets mtaboliques : Il peut exister une hyperglycmie en dbut de traitement qui se corrige par un hyperinsulinisme. Le lithium galement un effet insuline-like responsable dune lgre prise de poids (3 5 kg en moyenne dans 70% des cas). - Effets hmatologiques : une hyperleucocytose avec leucopnie peut tre observe en dbut de traitement. - Effets cutans : ils concernent 1 % des patients traits par lithium. Il sagit dacn, de rvlation ou daggravation dun psoriasis, de prurit, dalopcie et exceptionnellement druption papulo-rythmateuse ou de rash cutan.

19 - Une diminution de la libido est parfois rapporte. - Effets sur les fonctions psychiques : presque 30% des patients dcrivent des troubles de lattention, de la concentration et surtout des troubles mnsiques. Linsertion sociale des patients traits demeure cependant nettement meilleure. La diminution des activits artistiques ne sobserve que lorsque cette dernire survient lors des pisodes de manie ou dhypomanie. Contre-indications : L'insuffisance rnale svre, l'allaitement et la grossesse de moins de trois mois (risque de malformations ftales graves en particulier cardio-vasculaires) sont des contre-indications absolues la prescription de lithium. Les contre-indications relatives sont essentiellement reprsentes par les interactions mdicamenteuses qui peuvent modifier la lithimie ou majorer la toxicit du lithium. Tous les AINS sauf les salicyls augmentent la lithimie. Les diurtiques, la mthyldopa, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les neuroleptiques augmentent galement la lithimie. L'association la carbamazpine (Tgrtol) majore la neurotoxicit des produits. L'association aux antidpresseurs srotoninergiques peut provoquer des syndromes srotoninergiques. L'association la clozapine (Lponex) peut donner des troubles neuropsychiques type de dsorientation, de myoclonies et de tremblements. Dans tous ces cas, la prescription doit tre prudente et ncessite une surveillance clinique et des dosages sanguins rguliers de la lithimie plasmatique. Les signes de surdosage : Les symptmes de surdosage apparaissent en gnral lorsque la lithimie plasmatique dpasse 1,2 mEq/l. Les principaux symptmes sont reprsents par des tremblements amples, un syndrome crbelleux, un syndrome extrapyramidal, une dysarthrie, des troubles de la conscience (de la confusion mentale au coma), une vision floue, des troubles digestifs (nauses, vomissements, douleurs gastriques, diarrhes), des fasciculations. Le dcs peut survenir par troubles du rythme cardiaque, insuffisance rnale et dme crbral. Ces formes svres peuvent ncessiter une puration extra-rnale. Le patient et son entourage doivent tre informs des symptmes et pouvoir les reconnatre prcocement. En gnral, on retrouve une cause ayant favoris lapparition de lintoxication au lithium. On retrouve les intoxications volontaires, les circonstances favorisant les tats de dshydratation (priodes de fortes chaleur, restriction hydrique, fivre, diarrhe), linstauration dun rgime sans sel et des facteurs iatrognes (diurtiques thiazidiques, anti-inflammatoires non stroidiens, inhibiteurs de

20 l'enzyme de conversion, inhibiteurs de l'angiotensine II, certains inhibiteurs calciques, digitaliques). La carbamazpine, les neuroleptiques fortes doses et surtout la clozapine, les antidpresseurs srotoninergiques (risque de syndrome srotoninergique) imposent une surveillance accrue.

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6.2. La carbamazpine (Tgrtol) : Instauration du traitement : Le bilan raliser avant dinstaurer ce traitement comporte une NFS avec dosage des plaquettes, un ionogramme sanguin et un bilan hpatique. Laugmentation de la posologie se fait progressivement et la posologie atteindre dans la prvention des rechutes des troubles bipolaires se situe entre 400 et 800 mg/j. La carbamazpine est un puissant inducteur enzymatique qui modifie le mtabolisme de nombreux autres mdicaments ; elle risque notamment de rendre inefficace une contraception oestroprogestative. Surveillance du traitement : Le dosage de la tgrtolmie peut tre ralis en cas de suspicion de surdosage, en cas deffets indsirables et en cas de doute sur lobservance du traitement. On surveillera rgulirement la NFS, le taux de plaquettes, le ionogramme sanguin et le bilan hpatique. Effets indsirables : - Effets neurologiques : Ils sont reprsents par la somnolence, les vertiges, lataxie, la diplopie et la confusion mentale. - Effets indsirables imposant larrt du traitement : neutropnie, thrombopnie, agranulocytose, aplasie mdullaire, hpatite, hyponatrmie, troubles de la conduction, ruption cutane, maladie thromboembolique. Signes de surdosage : Somnolence, tremblements, convulsions, ataxie, vertige, nystagmus, opisthotonos, coma, tachycardie, hypotension, troubles de conduction, tat de choc, nauses vomissements, oligurie. Prcautions demploi : Lutilisation devra tre prudente chez les sujets gs, les conducteurs de machine, en cas dadnome de prostate et de glaucome par fermeture de langle, dinsuffisance cardiaque, hpatique et rnale. Le bloc auriculo-ventriculaire, une porphyrie, une hypersensibilit la carbamazpine, un antcdent d'hypoplasie mdullaire, l'association avec des antidpresseurs IMAO reprsentent des contre-indications la prescription de carbamazpine. 6.3. Le valpromide (Dpakote) : (Dpamide) et le divalproate de sodium

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Instauration du traitement : Avant de dbuter un de ces traitements, il faut raliser une NFS avec dosage des plaquettes, un bilan hpatique avec un dosage du TP. A vise thymorgulatrice, le traitement sera augment par paliers progressifs pour atteindre 1000 2000 mg/j de Dpakote ou plus rarement 2 6 cp par jour de Dpamide 300. Le Dpakote (divalproate de sodium) est une association de valpromide de sodium (Dpamide) et de valproate de sodium (Dpakine). Effets indsirables : - Hpatotoxicit : une lvation modre et transitoire des transaminases est frquemment observe en dbut de traitement. Les hpatites cytolytiques sont exceptionnelles. - Effets neurologiques : confusion mentale, tremblements, convulsions - Autres troubles : irrgularit menstruelle et amnorrhe, troubles digestifs, alopcie, hyperammonimie, thrombopnie, anmie et pancratite. Signes de surdosage : Le surdosage peut donner un tableau de coma calme avec hypotonie et arflexie.

6.4. Autres molcules pouvant tre utilises comme rgulateurs de lhumeur : En France la carbamazpine, le valpromide et le divalproate de sodium ont des autorisations de mise sur le march vise thymorgulatrice. Dautres anticonvulsivants semblent galement tre dots daction thymorgulatrice (lamotrigine (surtout prvention des pisodes dpressifs), gabapentine, topiramate, clonazpam).

7. Choix et efficacit des rgulateurs de lhumeur dans les troubles bipolaires : La rcurrence du trouble est un facteur important considrer dans la prescription d'un thymorgulateur, que les pisodes soient dpressifs ou maniaques, en sachant que la squence manie puis dpression est prdictive d'une meilleure efficacit de ces traitements.

23 Chez les patients atteints de trouble bipolaire de type I, l'efficacit prventive du lithium a t parfaitement dmontre dans la prvention des rechutes, surtout lorsque les accs maniaques typiques sont prdominants. 70 % des patients auront une action satisfaisante sur la prvention des rechutes maniaques et 30 % sur la prvention des rechutes mlancoliques. Ils sont prescrits d'emble aux USA lors d'un premier accs maniaque notamment lorsqu'il n'existe pas de cause de manie secondaire (prise de toxiques, lsions crbrales, dysfonctionnement endocrinien), aprs au moins deux pisodes en Europe, sauf si le premier est trs svre ou s'il existe des antcdents familiaux au premier degr de trouble bipolaire. Dans 35% des cas, l'adjonction de neuroleptiques ou d'antidpresseurs sera ncessaire pour obtenir une bonne prvention. Face un premier pisode de mlancolie, le bnfice thrapeutique obtenu par la prescription d'un rgulateur de l'humeur semble plus modr et il est d'usage d'attendre 2 (en moins de 3 ans) voire 3 pisodes de trouble thymique avant d'initier ces traitements. Il faut souligner qu'aucun rgulateur de l'humeur n'a d'effet curatif sur l'pisode de dpression mlancolique et que l'efficacit des rgulateurs de l'humeur dans la prvention des rechutes dpressives demeure modeste. Dure du traitement : Pour certains auteurs (recommandations WFSBP 2004) le traitement doit tre maintenu vie. L'interruption du traitement ne peut tre envisage raisonnablement qu'aprs une priode de stabilisation parfaite de la maladie d'au moins 2 ans et sera ralise sous stricte surveillance mdicale. Cette interruption sera progressive (sur plusieurs semaines) pour viter une hypomanie de sevrage. Un mauvais contrle de la maladie dans l'anne qui a prcd l'interruption, une priode risque (printemps ou automne), l'absence de contrle mdical de l'interruption, la ncessit d'adjoindre des neuroleptiques ou des antidpresseurs afin d'obtenir une prophylaxie efficace sont des facteurs de risque de rechute l'arrt du lithium. La carbamazpine ou le divalproate de sodium sont utiliss dans le trouble bipolaire de type I, en cas d'efficacit insuffisante ou de mauvaise tolrance du lithium. 50 % des patients auront une action prophylactique satisfaisante dans la prvention des rechutes maniaques et 30 % dans la prvention des rechutes dpressives. Ils sont surtout prconiss lorsque le trouble bipolaire de type I est atypique ou chez les bipolaires de type II. Le valpromide a un effet prophylactique avoisinant 40 % dans la prvention des rechutes maniaques et 30 % pour les rechutes dpressives, il demeure un traitement prophylactique de seconde, voire de troisime intention, dans le trouble bipolaire de type I. L'olanzapine (neuroleptique atypique) a l'indication dans la prvention des rechutes du trouble bipolaire I, cependant, les risques mtaboliques et le risque

24 d'apparition de dyskinsies tardives doivent rendre prudent quant son utilisation prolonge. Lorsque les dpressions sont rptes en l'absence d'pisodes maniaques, les antidpresseurs peuvent tre maintenus au long cours au del du deuxime ou troisime pisode. Des thymorgulateurs peuvent tre prconiss en association avec les antidpresseurs dans les troubles bipolaires de type II et III. Le traitement des troubles bipolaires cycles rapides relve d'une prise en charge spcialise. Dans le traitement des troubles schizoaffectifs, l'association d'un thymorgulateur et d'un neuroleptique atypique est en rgle utilise. 8. Labord psychoducatif des troubles bipolaires : Le patient atteint dun trouble bipolaire doit apprendre vivre avec une maladie chronique et ladhsion aux soins, comme lobservance mdicamenteuse, sont amliors par la connaissance de sa maladie. En dehors des pisodes dpressifs et maniaques, le traitement repose sur le bilan des facteurs pronostiques susceptibles d'agir sur l'tat du patient et des propositions thrapeutiques pouvant y rpondre. Le bilan des autres facteurs susceptibles d'influencer le pronostic de ces troubles est essentiel afin de mettre en uvre l'ensemble des mesures utiles pour l'obtention de l'tat optimal de stabilit thymique et d'une qualit de vie satisfaisante : - La structure psychique du patient. Une co-morbidit trouble BP- trouble de la personnalit pjore le pronostic. La prise en compte de la dynamique intra-psychique du sujet dtermine en grande partie la compliance aux soins et le risque de rechute thymique aux vnements de vie. L'approche cognitivo-comportementale peut tre utile, notamment en l'absence d'indication ou d'engagement dans un travail psychothrapique du patient. En l'absence de pathologie flagrante de la personnalit ou d'une accessibilit une approche psychothrapique, la psycho-ducation est essentielle, l'information du patient tant un lment essentiel de l'alliance thrapeutique qu'il est essentiel d'obtenir. La nature de l'information transmettre, obligation de tout psychiatre l'gard de son patient, dpend du moment volutif du patient, de sa capacit s'engager dans un suivi psychiatrique et de sa capacit laborer cet vnement de vie.

25 - La qualit des relations entretenues avec les aidants naturels du patient, essentiellement le conjoint. L'valuation de l'impact de la pathologie sur la dynamique du couple est essentielle. Selon le caractre fonctionnel ou dysfonctionnel de cette dynamique, l'abord de la famille se limitera une information sur le trouble et les traitements et un soutien psychologique en fonction des difficults rapportes par la famille (psycho-ducation) ou imposera une approche vise plus thrapeutique (thrapie systmatique ou familiale notamment). - Les facteurs psycho-sociaux pouvant agir sur le devenir du patient et la stabilit de son trouble devront tre galement pris en compte (vnements de vie ou difficults durables, notamment la qualit de l'environnement professionnel et satisfaction du patient l'gard de cet environnement et plus globalement de ces conditions de vie). Quelques rgles dhygine de vie simples sont respecter pour limiter les dcompensations (aucune consommation de drogues et de psychostimulants, essayer de maintenir un rythme de sommeil rgulier, limiter les dcalages horaires, planification de lemploi du temps pour rduire les stress). - Les facteurs somatiques sont galement un facteur pronostique valuer.