HOSPITAL GENERAL DE MXICO, O.D. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA UNIDAD 110 HISTORIA CLNICA. FICHA DE IDENTIFICACIN.

Nombre: Reyes Marcelo Juana No. Expediente: 2221329 Sexo: Femenino Servicio: Medicina Interna Edad: 54 aos Pabelln: 110 Estado civil: Casada Cama: 07 Lugar de origen: Distrito Federal Lugar de residencia: Cuautla Morelos (desde hace 30 aos) Escolaridad: Primaria 6 grado Ocupacin: Ama de casa Religin: Testigo de Jehova Familiar responsable: Francisca Bazn Mdico responsable: Dr. ngel Ignacio Ponce Len Paoletti Fecha de ingreso: 4 de octubre de 2011. Fecha de estudio: 6 de octubre de 2011. Tipo de interrogatorio: DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES. Hermano mayor con diabetes mellitus tipo 2, hijo con sobrepeso, hija con parlisis cerebral desde el nacimiento. Infarto agudo al miocardio, epilepsia, alergias, malformaciones, cncer, COMBE negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. Inmunizaciones completas. Desconoce tipo sanguneo. Habita en medio rural, casa propia, en la que habitan 5 personas, piso, pared y techo de cemento. Tiene 2 recamaras, duerme en habitacin sola con su esposo, bien ventilada. Bao fuera de la casa conectado a drenaje. Mascota un perro y gallinas que viven fuera de la casa. Bao y cambio de ropa interior y exterior diario. Cepillado de dientes una vez al da con pasta dental, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. No lleva ninguna dieta especial, hace 3 comidas durante el da, desayuno leche, huevo, salsa, comida consom de pollo con dos tortillas, cena lo que sobro de la comida. Consume pollo 3/7, cereales 2/7, pescado 0/7, lcteos 7/7, verduras 4/7, frutas 1/7, leguminosas 1/7, embutidos 0/7 y caf 7/7 y t 7/7. Bebe agua simple de garrafn,

aproximadamente dos litros al da. Tabaquismo positivo, alcoholismo y toxicomanas negativas. Tiempo libre: acostumbra caminar diariamente de dos a tres horas. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Menarca a los 14 aos, con ritmo menstrual regular de 28/3 das, sangrado variable. Pubarca y telarca a los 12 aos. IVSA a los 15 aos con 1 compaero sexual, sin uso de anticonceptivos. Tuvo 5 embarazos, partos normales y lactancia a todos sus hijos. Menopausia a los 45 aos presentando previamente molestias del climaterio. Deteccin Oportuna de Cncer Cervicouterino hace 1 ao sin reporte de alteraciones. Diagnstico Oportuno de Cncer de Mama negativo, con autoexploracin regularmente cada mes. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Rubeola, varicela, sarampin, escarlatina, y parotiditis negativas. Diabetes Mellitus tipo II con 12 aos de evolucin tratada en Centro de Salud con 3 tabletas de glibenclamida y 2 de metformina diariamente. Quirrgicos: Oclusin tubarica bilateral hace 32 aos, hospitalizacin por el mismo motivo, sin complicaciones. Traumatismos, alergias, trasfusionales negativos.

PADECIMIENTO ACTUAL. Mujer con diabetes mellitus tipo dos que inicia su padecimiento actual hace 20 das con edema de miembro inferior de lado derecho, duro, rojo, caliente, sin predominio de horario, doloroso, ascendente hasta tercio inferior de rodilla, que deja fvea, no relacionado con oliguria, actualmente con disminucin de edema y dolor. Una semana despus se agrega dolor tipo quemante y difuso en la planta del pie derecho, de predominio vespertino que aumenta con la bipedestacin o al estar mucho tiempo sentada, incapacita la marcha, por lo acude a servicio de medicina particular, se da manejo a base de AINE y diurtico no especificado sin mejora, estando el dolor a un presente. Cinco das despus acude a servicio de urgencias donde inicia manejo por insuficiencia venosa y es enviada a servicio de medicina interna, donde se decide hospitalizacin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. o Sistema Nervioso central y rganos de los sentidos: Amaurosis, hipoacusia, disgeusia, ageusia, hiposmia, anosmia, anestesias, disestesias, parasomnias, hipersomnio, dismetras, discoordinacin, cefalea y vomito cerebral NEGATIVOS. Insomnio inicial a causa de preocupaciones desde hace 1 mes, actualmente presente. o Respiratorio: Sin datos patolgicos. o Cardiovascular: Sin datos patolgicos. o Urinario: Sin datos patolgicos. o Genital femenino: Sin datos patolgicos. o Hematopoytico: Sin datos patolgicos.

o o Endocrino: Poliuria, polidipsia, polifagia, sntomas de hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipocortisolismo e hipercortisolismo NEGATIVOS. Prdida de peso cuantificada en 3.5 kg en aproximadamente 1 mes. o Digestivo: Masticacin adecuada; aerofagia, sialorrea, xerostoma, ardor lingual, halitosis, disfagia, odinofagia, mecanofagia , dolor gstrico y duodenal, eructos, regurgitaciones, mericismo, pirosis, acedas, vmito, hematemesis, melena, meteorismo, flatulencia, borborigmo, clico intestinal, lientera, esteatorrea, creatorrea, membranas, enterorragia, rectorragia, diarrea, falsa diarrea, polaquiquesia, pujos, tenesmo rectal, pujo, prurito anal, dolor heptico, dolor biliar, dolor vesicular, dolor esplnico, ictericia, acolia, coluria, pleiocromia, hipocolia, urobilinuria, prurito, crecimiento abdominal y tumoraciones abdominales NEGATIVOS. Presenta constipacin intestinal desde hace 1 semana. o Musculo esqueltico: Disminucin de fuerza y tono muscular de miembro plvico derecho, con aumento de volumen en pie derecho, contracturas, flogosis, hidrartrosis, delitescencia, delicuescencia y anquilosis NEGATIVOS.

SNTOMAS GENERALES: o Anorexia, astenia, adinamia desde hace una semana, aun presentes. Prdida de peso cuantificada en 3.5 kg en aproximadamente 1 mes.

EXPLORACIN FSICA: Habitus exterior: Mujer de edad aparente similar a la cronolgica, despierta, orientada en tiempo, lugar y persona. Actitud libremente escogida, venoclisis en brazo derecho. Sin facies, hidratacin y coloracin adecuada de tegumentos, ntegra, bien conformada de complexin dbil y constitucin mesomrfica. Sin olores ni movimientos anormales. El entorno sin datos de importancia. Marcha no valorable.

Signos vitales: Frecuencia Cardiaca: 67 latidos por minuto Tensin arterial: 120/65 mmHg Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto Temperatura: 36.2 C

Somatometra: No valorada por imposibilidad del paciente para mantenerse en pie EXPLORACIN POR SEGMENTOS CORPORALES

Cabeza: Indice ceflico = 89, braquicfala, sin hundimientos ni exostosis, con implantacin de cabello normal, liso e hidratado. Odos: Implantacin auricular adecuada. Pabelln auricular y conducto auditivo externo permeable y sin alteraciones. Weber y Rinne predominio de la conduccin area sobre la sea.

Regin oculopalpebral: Prpados sin alteraciones con buena movilidad. Cejas simtricas muy pobladas. Conjuntivas de coloracin rosada y buena hidratacin, ojos con isocoria, sin exoftalmos; movimientos oculares normales, reflejos pupilar, consensual y de acomodacin positivos; Campimetra por confrontacin normal, agudeza visual y cromatopsia adecuadas. Nariz:Mesorrina de perfilrecto, con narinas permeables, bien hidratadas, de coloracin rosada, vibrisas normales. Cavidad Oral: Labios hidratados con adecuada coloracin. Mucosa oral de color rosado y estado de hidratacin adecuado. Edenturia 6 piezas dentales. Lengua de tamao normal, hidratacin y coloracin adecuada. Orofaringe sin alteraciones. Con reflejo nauseoso presente, adecuada movilidad de lengua. Cuello: Cilndrico sin aumento de volumen. Piel hidratada sin cambios en la coloracin a la inspeccin. Trquea central y movimientos musculares normales. No se encuentra tiroides palpable con maniobras de Lahey y Quervain. Pulsos carotdeos homcronos y homcrotos. A la auscultacin se aprecia soplo gltico normal y pulsos carotdeos sin alteraciones. Trax cara posterior: A la inspeccin se encuentra un trax astnico sin alteraciones en la forma, buena hidratacin. A la palpacin se aprecia temperatura, partes blandas y seas sin alteraciones ni dolor en los puntos de Valleix y buena conduccin de vibraciones vocales en todas las regiones. Amplexin y amplexacin simtricas a la respiracin esttica y dinmica. A la percusin se encuentran istmos de Knig normales y la determinacin de las lneas basal y bibasal fueron adecuadas.

Durante la auscultacin se escucha ruido respiratorio normal, sin alteraciones en la transmisin de la voz. Trax cara anterior: Se observa buena hidratacin de tegumentos. A la palpacin se aprecia temperatura adecuada, se encuentra choque de la punta cardaca de 1 cm de rea a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea axilar anterior. A la percusin se encuentra claro pulmonar en los espacios intercostales, matidez cardiaca dentro de los lmites normales (del 5 al 8 espacio intercostal sin rebasar el borde esternal derecho) y lmite heptico superior en 5 espacio intercostal derecho. Se auscultan ruidos cardiacos rtmicos, de intensidad y frecuencia normales sin presencia de soplos.

EXTREMIDADES

Inferiores A la inspeccin se encuentra buena hidratacin de piel, cambio de coloracin en pie de lado derecho siendo hiper crmico y un poco rojizo, a la palpacin hay ligero aumento de la temperatura y dolor localizado en la planta del mismo pie. Pulsos poplteos y pedios disminuidos de miembro inferior de lado derecho. Se encuentra edema asimtrico de lado derecho, duro, rojo, caliente, sin predominio de horario, doloroso, ascendente hasta tobillo, deja fvea. Disminucin de fuerza y tono muscular de miembro plvico derecho. Reflejos osteotendinosos presentes y sin alteraciones. Superiores Brazo derecho con pequeo equimosis en el pliegue de la articulacin debido a la venoclisis, pulsos braquial y radial homocrotos y homocronos. Reflejos osteotendinosos sin presentes y sin alteraciones. ABDOMEN A la inspeccin se visualiza un abdomen plano, coloracin e hidratacin adecuada, reflejo cutneo abdominales presentes, tono muscular conservado con la maniobra de Smith y Bates. Palpacin superficial y profunda con adecuada temperatura, sin alteraciones ni visceromegalias, percusin con timpanismo presente en el rea semilunar de Traube, as como en el resto del abdomen. A la auscultacin no se encuentran alteraciones de los ruidos intestinales.