CORRELACIN TEST NO ESTRESANTE - APGAR COMO PRONOSTICO DE BIENESTAR FETAL PRIMIGESTAS HIPERTENSAS

* Carlos Dinarco Faiz Calvo ** Francisco S. Medina S

RESUMEN Se estudiaron 50 pacientes primigestas hipertensas, de 34 o ms semanas de gestacin, quienes presentaron el Test No Estresante (NST) reactivo. Se les correlacion con el ndice de Apgar al minuto y 5 minutos de vida del recin nacido (RN). Este estudio fue realizado en el lapso de Julio a Diciembre de 1993, en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Central "Antonio Mara Pineda". El ndice de Apgar valorado al minuto con 7 puntos o ms, correspondi a 47 RN (94%), slo 3 casos (6%), fueron menores de 7 puntos, Valorado a los minutos, con 7 puntos o ms, fue la totalidad (100%). Estos resultados evidencian que el NST reactivo, pronostica buen estado de salud fetal y del un valor predictivonegativo del 100%.

SUMMARY: The study in 50 primigravid hypertensive patients of 34 weeks or more of gestation, which took the reactive No Stress Test (NST) in correlation with the Apgar Index at 1 and 5 minutes of birth. This study took place during July to December 1993, in the Ginecology and Obstetrics Department Hospital "Antonio Maria Pineda". The Apgar lndex at 1 minute with 7 stitches or more in 47 New Born, was (94%) only 3 cases (6%) with 7 stitches orless. Estimated at 5 minutes 7 stitches or more gave a total 100%. Theses results gave evidence that the reactive NST prognosis a good fetal health and determine a predictive - value negative of 100%.

* Cursante del Postgrado en Ginecologa y Obstetricia. Hospital Central Universitario "Dr. Antonio Mara Pineda" Barquisimeto, Edo. Lara. ** Mdico Gineco-Obstetra. Docente. Decanato de Medicina., Universidad Centroocidental "Lisandro Alvarado". Jefe Servicio de Estudios Especiales, Hospital Central Universitario "Dr. Antonio Mara Pineda" Barquisimeto, Edo. Lara.

INTRODUCCIN La evaluacin del estado fetal, ha conllevado al uso de tecnologas cada vez ms complejas, para facilitarla deteccin oportuna de sufrimiento fetal, y as poder liberar al feto del medio hostil en el que puede encontrarse. La hipertensin arterial es una patologa que en el embarazo, amerita determinar el bienestar fetal, por su implicacin vascular y su efecto fetoplacentario, que en caso severo puede comprometer rganos, y causar hipxia, sufrimiento fetal, retardo del crecimiento intrauterino y muerte fetal (1). Se presenta entre el 19 al 27% de todos los embarazos (2, 3), con el 7% en primigestas (1), siendo la eclampsia ms comn en los primeros embarazos que los subsecuentes (4). La monitorizacin clnica y bioqumica, no detectan con prontitud los signos de sufrimiento fetal, que puedan evitar la muerte fetal intrauterino (5, 6). La monitorizacin del Ph sanguneo fetal, requiere de un cuello uterino dilatado, Y membranas ovulares rotas (7). El perfil biofsico fetal, es costoso y consume tiempo; motivo por el cual, se utiliza el NST, que se registra en forma continua, la frecuencia cardaca-fetal, la contractilidad uterina, y los movimientos fetales, a travs del cardiotocgrafo siendo econmico, no invasor, y de resultado inmediato (7, 8), se basa en la premisa que un feto normal, oxigenado, exhibir aceleracin cardaca ante cualquier estmulo, o a sus movimientos, aunque en fetos menores de 32 semanas de gestacin, la inmadurez neuromotora puede impedirle esta reaccin (8). El ndice de Apgar, como mtodo de evaluacin neonatal, puede ser correlacionado con el NST reactivo, para as conocer el pronstico de bienestar fetal del NST (9). PACIENTES Y MTODOS Se estudiaron 50 pacientes seleccionadas por el mtodo de la lotera de todas las pacientes primigestas hipertensas de 34 o ms semanas de gestacin, que fueron ingresadas en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Central "Antonio Mara Pineda" de Barquisimeto, Estado Lara durante el lapso de Julio a Diciembre de 1993, a quienes se les realiz el NST en un cardiotocgrafo Hewlett Packard, modelo 8041A, con estado postpandrial no mayor de 2 horas, se omiti medicamentos tipo fenobarbital u otros sedantes o

narcticos 48 horas antes de realizar la prueba, el tratamiento con Alfa-metildopa sola o combinada con Hidralacina va oral fue mantenido, la paciente se coloc en posicin semi-fowler con ligera inclinacin lateral izquierda, se registr la tensin arteria al inicio y al final de la prueba, fue colocado el transductor de la frecuencia cardaca fetal en el sitio de mayor nitidez, as como el transductor de la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas en el sitio correspondiente al fondo uterino de la superficie abdominal materna. La velocidad de registro en el papel fue de 1cm por minuto. El resultado se determin en base a la reactividad de Schifrin, el cual toma por lo menos 2 ascensos transitorios de por lo menos 15 lat/min., de por lo menos 15 segundo de duracin sobre la frecuencia cardaca fetal basal en 10 minutos, si en 20 minutos no hay reactividad se estimula al feto y se registra por otros 20 minutos. Siendo excluida del estudio las pacientes con Test no reactivo. Se elabor para cada paciente una ficha de registro del NST repetida cada semana hasta el momento del parto. A cada recin nacido se le determin el Apgar al minuto y 5 minutos y se registr en la misma ficha del NST. RESULTADOS La reactividad del NST fue de 1394 minutos promedio (Cuadro 1). La duracin promedio de la gestacin fue de 38,4 semanas, presentando 6 pacientes (12%) embarazos entre 34 a 36 semanas, 44 pacientes (88%) embarazos entre 37 a 41 semanas (Cuadro 2). No se registraron en el estudio embarazos post-trmino. La edad promedio de estas pacientes fue de 20 aos, con el (84%) entre edades de 15 a 24 arios, slo 2 pacientes (4%) con 14 o menos aos y 6 pacientes (12%) entre los 25 a 31 aos de edad (Cuadro 3). Se atendieron 35 partos eutcicos (70%) y 15 pacientes (30%) ameritaron cesreas (Cuadro 4), realizadas debido a 4 distocia de dilatacin (27%), 3 estrechez plvica (20%), 3 presentacin pelviana (20%), 3 desproporcin feto plvica (20%) 91 distocia de descenso de la presentacin (6,50%) y 1 pre-eclmpsia severa (6,5%) (Cuadro 5). En 47 recin nacidos (RN) el (94%) se determin 7 punto o ms en el ndice de apgar al minuto

y slo 3 recin nacidos (6%) presentaron menos de 7 puntos (Cuadro 6); correspondiendo a 1 recin nacido producto de 28 semanas de gestacin con 5 puntos; 1 recin nacido de 29 semanas de gestacin con 6 puntos y 1 recin nacido de 40 semanas de gestacin con 6 puntos, todos atendidos por parto eutcico. El ndice de apgar a los 5 minutos fue de 7 puntos o ms en todos

los recin nacidos (100%). Este resultado demuestra que el NST reactivo en primigestas hipertensas de 34 o ms semanas de gestacin, pronostica bienestar fetal satisfactorio, al ser correlacionado con el apgar al minuto y 5 minutos; determinndose un valor predictivo negativo del 100%.

Cuadro 1. Tiempo de reactividad deL NST en primigestas hipertensas de 34 o mas semanas de gestacin
TIEMPO EN MINUTO (1) 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 TOTAL50 No. DE PACIENTES fi (2) PROMEDIO DE LA CLASE Xi (3) 16 19 5 7 1 2 l3,4 7 12 17 22 27 32 670 TIEMPO TOTAL DE CADA CLASE fi xi (4) 112 228 85 154 27 64

Cuadro 2. Edad gestacional durante el parto en primigestas hipertensas de 34 o ms semanas de gestacin con NST reactivos EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS 34-36 37-41 TOTAL X = 38.4 Cuadro 3. Primigestas hipertensas de 34 o Ms semanas de gestacin con NST reactivos EDAD EN AOS 14 o menos 15-19 20-24 25-29 30-34 TOTAL FRECUENCIA 2 23 19 3 3 50 PORCENTAJE 4 46 38 6 6 100 FRECUENCIA 6 44 50 PORCENTAJE 12 88 100

X = 20.18 aos Se observ en la determinacin del Apgar que slo 6 recin nacidos (12%), presentaron la puntuacin mxima de 10 puntos a los 5 minutos; porque en el resto de los recin nacidos persista acrocianosis al ser evaluados en 1 y 5 minutos.

Cuadro 4. Va del parto en primigestas hiportensas de 34 o ms semanas de gestacin con NST reactivos. VIA DEL PARTO Vaginal Cesrea TOTAL FRECUENCIA 5 15 50 PORCENAJE 70 30 100

Cuadro 5. Indicacin de cesrea en primigestas hipertensas de 34 o ms semanas de gestacin con NST reactivos INDICACION DE CESAREA Distocia de dilatacin Estrechez plvica Presentacin pelviana Desproporcin feto-plvica Distocia de descenso de la presentacin Pre-eclmsia severa TOTAL FRECUENCIA 4 3 3 3 1 1 15 PORCENTAJE 27,0 20,0 20,0 20,0 6,5 6,5 100,00

Cuadro 6. ndice de Apgar en recin nacidos de primigestas hipertensas de 34 o ms semanas de gestacin con NST reactivos segn puntuacin al minuto. INDICE DE APGAR PUNTUACIN AL MINUTO 7 o ms punto < 7 puntos TOTAL DISCUSIN El embarazo de riesgo, es considerado aquel en el que puede comprometerse el bienestar fetal intrauterino, y/o el de la propia madre (7). Representa el 20% de total de embarazos y el 80% de la morbilidad y mortalidad perinatal (8). La hipertensin arterial asociada al embarazo, se considera un riesgo obsttrico, y amerita valoracin fetal intra-uterina La frecuencia cardaca fetal (FCF) es un parmetro utilizado para valorar el bienestar fetal, por ser la actividad biofsica, que primero se altera en caso de compromiso de la salud fetal (10); debe tenerse presente, al ser monitorizada, que en pacientes hipertensas, los medicamentos antihipertensivos como: Alfa-metil-Dopa, sola o asociada con Hidralacina, va oral, FRECUENCIA 47 3 50 PORCENTAJE 94 6 100 disminuyen la FCF (11). al igual que el Labetalol, va endovenoso (12). El mtodo para valorar bienestar fetal, difiere entre los diferentes investigadores, pero el NST, como pesquisa primaria, ofrece la ventaja de ser econmico, sencillo, no invasor, y de resultado inmediato (8); aunque se observa que la determinacin del resultado del NST vara entre los investigadores, en cuanto al nmero de Ascensos de la FCF basal, la amplitud de estos ascensos, la variabilidad no es tomada en cuenta si no se dispone de un dispositivo de autocorrelacin (13, 14). En este estudio se tom la reactividad de Schifrin, por no considerarla. La duracin de la prueba tambin difiere.

El resultado en este estudio refleja un pronstico satisfactorio de bienestar fetal del NST, al ser correlacionado con el Apgar al minuto y 5 minutos de vida del recin nacido. Se pudo observar que slo 6 recin nacidos 12%, present puntuacin mxima de lo puntos a los 5 minutos; porque en el resto de los recin nacidos persistir acrocianosis, al ser valorados al minuto y 5 minutos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cameron A D et al: Doppler waveforms in the fetal aorta and umbilical artery in patients with hypertension in pregnancy. Am J Obstet. Gynecol. 158 (2): 339-345. 1988. 2. Brown R and John Patrick: The nonstress test: How long is enough? Am J Obstet. Gynecol. 141 (6): 646651. 1981. 3. Freeman R K et al: A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitodng. Am J Obstet. Gynecol. 143 (7): 778-782. 1982. 4. Loudon l: Some historical aspects of pregnancy. A review. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 98. 853-858. 1991. 5. S.Carrera J M ; Martnez T: Modelos de la FCF. En Mallafr, Dols. J. Clnica Ginecolgica. Mallorca. 69-102. 1980. 6. Sadovsky E and Yaffe H: Daly fetal movement. Recording and fetal prognosis. Obstetrics and Gynecology. 41 (6): 845-850. 1973.

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