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HISTRIA CLNICA
IDENTIFICAO
Nome: Sexo: Idade: Raa: Estado civil: Profisso: Naturalidade: Residncia: Religio:
Sintomas gerais:
alteraes do apetite, astenia, insnias, variaes do peso.
Sistema nervoso:
alteraes, nomeadamente cefaleias, traumatismos, tonturas , vertigens, lipotmias, sncopes, delrio, vmitos, alteraes mentais, alteraes do sono, perturbaes da sensibilidade (parastesias), nevralgias.
Olhos:
alteraes, nomeadamente perturbaes inflamaes, epfora, edema palpebral, dor. visuais (fotofobia, diplopia),
Ouvidos:
alteraes, nomeadamente hipoacsia, otalgias, otorreia, otorragias, otites, acufenos.
Nariz:
alteraes, nomeadamente obstruo nasal, rinorreia, coriza, epistaxis.
Boca:
alteraes, nomeadamente alteraes dos dentes, estomatites, glossites, gengivorragias.
Orofaringe:
alteraes, nomeadamente amigdalites, faringites.
Pescoo:
alteraes, nomeadamente adenopatias, fistulas, bcio.
Aparelho respiratrio:
alteraes, nomeadamente tosse, expectorao, hemoptses, dispneia, dor torcica, laringites, disfonia.
Aparelho cardiovascular:
alteraes, nomeadamente hipertenso arterial, palpitaes, dor torcica, dispneia, tosse, expectorao, tonturas, lipotmias, cefaleias, edemas, cansao, cianose, claudicao intermitente.
Aparelho urinrio:
alteraes, nomeadamente alteraes da diurese, disria, edema dos membros, dor lombar, infeces urinrias, tenesmo vesical.
alteraes da simetria mamria, da pele ou dos mamilos, ou presena de ndulos. doenas sexualmente transmissveis. HISTRIA GINECOLGICA: Menarca Periodos menstruais Fluxo menstrualCaractersticas das menorragias Dismenorreia Sndrome pr-mestrual Gravidez Parto Interrupes de gravidez Menopausa -
Sistema musculoesqueltico:
alteraes, nomeadamente perturbaes motrizes (paralisias, parsias, tremores), dores articulares, dores musculares, desvios da coluna (cifose, escoliose, cifoescoliose, lordose), fracturas sseas, inflamaes.
Sistema hematolgico:
alteraes, nomeadamente anemia, hemorragias, reaces transfusionais.
Glndulas endcrinas:
alteraes, nomeadamente bcio, diabetes e anomalias sexuais.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Me: Pai: Irmos: Colaterais: Doenas de carcter heredofamiliar
Ollhos: conjuntivas coradas e hidratadas, esclerticas anictricas; sem protuses, fendas palpebrais simtricas e sem retraco ou edema palpebral. Boca: lbios simtricos, sem deformaes aparentes; mucosa oral corada e hidratada; lngua centrada, corada hidratada e papilada. Nariz: implantao normal, sem leses, sem adejo. Ouvidos: implantao normal, sem leses.
Pescoo
Simtrico, com a traqueia centrada. Sem fstulas, adenopatias, ou cicatrizes. Boa mobilidade activa e passiva. Tirideia mvel com a deglutio, sem aumento de volume, sem ndulos e sem dor.
Trax
inspeco: simtrico, eupneico, equimvel, sem tiragem e sem alteraes cutneas (nomeadamente cianose, edemas, circulao colateral, leses), sem massas. palpao: transmisso das vibraes vocais mantida em ambos os hemitrax; sem pontos dolorosos. percusso: som claro pulmonar. auscultao: murmrio vesicular mantido em ambos os hemitrax; tempo expiratrio normal; frequncia respiratria de ____ cpm; sem rudos adventcios (fervores, roncos ou sibilos).
Cardiovascular
Pulso carotdeo idntico ao pulso radial (____ ppm), sem sopros. Sem ingurgitamento jugular. Ausncia de pulsaes visveis na rea pr-cordial. palpao: choque de ponta peceptvel ao nvel do 5 espao intercostal esquerdo, na linha mdio-clavicular, com dimetro normal (2 cm). No se palpam frmitos. auscultao cardaca: S1 e S2 audveis com intensidade normal, sem sopros ou extrasons.
Mamas
Simtricas. Com contorno normal, sem alteraes da colorao da pele. Sem hipertrofias. Mamilos com forma e dimenso normais, sem corrimento.
Abdmen
Globoso, simtrico, mvel com uniformemente com os movimentos respiratrios; cicatriz umbilical centrada, sem protuses ou sinais inflamatrios; distribuio pilosa adequada ao sexo e idade. Ausncia de massas visveis. Sem alteraes da colorao da pele ou leses cutneas. Sem rede venosa colateral visvel. Cicatriz, de cima para baixo, com cerca de ___cm, sem hipertrofias ou sinais inflamatrios. auscultao: rudos hidroareos audveis, ausncia de sopros. Timpanismo em todas as regies abdominais. palpao superficial: no se detectaram zonas de hiperestesia, massas, dor ou contractura abdominal. palpao profunda no se detectaram zonas dolorosas, defesa, ou reaco peritoneal. Detectou-se esplenomeglia, ultrapassando ligeiramente a linha mdio-clavicular esquerda, tendo como limite inferior a transio entre o hipocndrio esquerdo e o flanco esquerdo. No se detectou outras organomeglias ou massas.
Coluna Vertebral
Sem alteraes do aspecto geral, sem deformidades ou tumefaces; Mobilidade dentro dos parmetros normais para a idade e o sexo Apfises espinhosas alinhadas. Sem pontos dolorosos.
Membros
Sem edemas ou adenopatias. Sem deformaes. Alteraes trficas em ambas as pernas, desde o joelho at ao p.
Membros superior
Simtricos Sem deformidades ou tumefaces Sem desvios de eixo Sem dismetrias Fora muscular grau 5 em todos os grupos musculares testados Mobilidade do ombro, cotovelo e punho dentro dos parmetros normais. Sem alteraes da sensibilidade. Pulsos palpveis.
Membros inferiores
Inspeco: aparentemente simtricos, sem dismetrias, sem desvios de eixo evidentes Palpao: sem hipertrofias sseas ou musculares, sem tumefaces, sem pontos dolorosos. Fora muscular: grau 5 nos extensores, flexores, abdutores e adutores da coxa. Mobilidade: Abduo Aduo Rotao interna a 90 de flexo Rotao externa a 90 de flexo Flexo Extenso Medies: EIAS PIP PIP MI Circunferncia da coxa: Circunfercnia da perna: Sem deformidades fixas. Manobra de Thomas Trendelemburg Duschenne Marcha
Toque rectal
No foi realizado.
Toque vaginal
No foi realizado.
RESUMO