DECLARACIN JURADA DE TENER HABILES SUS

DERECHOS CIVILES Y LABORALES

Seores Municipalidad de Santiago de Surco Presente.Yo,_________________________________________________________ Identificado (a) con DNI N __________, declaro bajo juramento;

tener hbiles mis derechos civiles y laborales.

Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444- Ley de Procedimiento Administrativo General. Lima________ de_________ de 201__

Firma: _________________________ Nombre y Apellidos: ____________________________________________ DNI N : ________________

_______________________________________________________________
Nota: La persona que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en caso de haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativas en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS

Seores Municipalidad de Santiago de Surco Presente.De nuestra consideracin:

_____________________________,identificado con DNI N ___________, domiciliada juramento: 1.2.Conozco, acepto y me someto a las Normas, condiciones y procedimientos para efectos de la presente contratacin. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento para efectos de la presente contratacin. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. en ______________________________, declaro bajo

3.-

Lima, ...

.... Firma Nombre / Razn social del postor

DECLARACIN DE NO POSEER ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES

Seores Municipalidad de Santiago de Surco Presente.-

Yo,_______________________________________________________ Identificado (a) con DNI N _______________, declaro bajo juramento, no poseer Antecedentes Penales.

Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444- Ley de Procedimiento Administrativo General.

Lima______________________de_____________de 2012

Firma: _________________________ Nombre y Apellido: DNI N : ___________ __________________________

_______________________________________________________________
Nota: La persona que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en caso de haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativas en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

Santiago de Surco,

Seores: SUBGERENCIA DE ABASTECIMIENTOS MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO Jr. Bolognesi N 275 Santiago de Surco

De mi mayor consideracin: Adjunto al presente remito a Usted, la propuesta econmica presentada a fin de cumplir el servicio correspondiente a: Realizar actividades de la misma que asciende a : S/ _________.00

(_______________________________________________ y 00/100 Nuevos Soles) por el periodo de un mes. Atentamente,

Firma ____________________________ Nombre___________________________ Direccin__________________________ RUC______________________________

ANEXO N 09

DECLARACIN JURADA DATOS PERSONALES

I.

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________ Nacimiento Lugar _______________ Fecha: ___/___/_____ Edad: _______ Estado Civil: ________________ Domicilio___________________________ N de Telefono: __________ N DNI: __________ N L.M.:______________ A.F.P.__________________ N DE RUC _____________________ N Autogenerado de ESSALUD ________________ Cdigo AFP: _________

Inscripcin Servicio Militar: Ejrcito II. INSTRUCCIN

Marina

Aviacin

Lugar_____

NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA

CENTRO EDUCATIVO

DESDE

HASTA

Instruccin Tcnica: Entidad: ______________________________________________________ Especialidad___________________________________________________ Periodo: Del ____________________ al _______________________

Grado Obtenido________________________________________________ Instruccin Universitaria:

Universidad: ___________________________________________________ Especialidad___________________________________________________ Periodo: Del ____________________ al ________________________

Nivel Alcanzado: _____________________________________________ __ Grado o Ttulo Obtenido __________________________________________ Matricula N: ___________________________________________________ Post Grado: ____________________________________________________ Conocimiento de Computacin: ____________________________________ __________________________________________________ III. EXPERIENCIA LABORAL ENTIDAD DEL AL CARGO MOTIVO RETIRO LTIMA REMUNERA CIN

IV. DATOS FAMILIARES: a) Del Cnyuge : APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIN ACTUAL REMUNERACIN ACTUAL ENTIDAD EN LA QUE LABORA b) De los Hijos : FEC. NAC. SEXO EDAD INSTRUCCIN O PROFESIN

APELLIDOS Y NOMBRES 1.2.3.4.5.6.c) De los Padres: APELLIDOS Y NOMBRES 1.2.d) De los Hermanos: APELLIDOS Y NOMBRES 1.2.3.4.-

FEC. NAC. SEXO

EDAD

instruccin / ocupacin

FEC. NAC.

SEXO

EDAD

VIVEN?

FEC. NAC.

SEXO

EDAD

VIVEN?

En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaracin jurada. Santiago de Surco,

.. FIRMA ANEXO N 01

Huella

digital del declarante

DECLARACIN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Yo. Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad N., con domicilio en Provincia/ Departamento.

Vnculo con la entidad: Nombrado ( ) Contratado ( ) Designado ( )

DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que al momento de suscribir el presente documento: 1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales: a) Ley N 26771, Ley que establece prohibicin de ejercer facultad de nombramiento y contratacin de personal en el sector pblico, en casos de parentesco. Decreto Supremo N 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley N 26771, y sus modificatorias. Decreto Supremo N 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo.

b) c)

2.

He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES Y PRESTADORES DE SERVICIOS DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO, proporcionado por la entidad en el enlace http://www.munisurco.gob.pe/municipio/municipio.htm del Portal de la citada institucin, y he agotado las dems verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que . (indicar SI o NO) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vnculo conyugal, con trabajador (es) de la Municipalidad de Santiago de Surco. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que las (s) persona (s) con quien (s) me une el vnculo antes indicado es (son):

3.

4.

APELLIDOS Y NOMBRES

DEPENDENCIA

PARENTESCO

a) b)

La presente Declaracin Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Artculo 4-A del Reglamento de la Ley N 26771, incorporado mediante Decreto Supremo N 034-2005-PCM, manifestando someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalizacin posterior que la Municipalidad considere pertinente. Asimismo, para los fines del caso, adjunto copia simple de mi Documento Nacional de Identidad - DNI.

Santiago de Surco, .de del 201.. .

___________________________ Firma

Telfono: .

CARTA AUTORIZACION (Para el pago con abonos en cuenta bancaria del proveedor) Lima, .de del 201

Seor Gerente de Administracin de la Municipalidad de Santiago de Surco Presente.ASUNTO:

Autorizacin para el pago con abonos en cuenta

Por medio del presente, comunico a usted que el Cdigo de Cuenta Interbancaria (CCI) de la empresa que represento es el siguiente:
ENTIDAD BANCARIA: TIPO*

NUMERO DE CUENTA M.N.

*01= Cuenta corriente *02= Cuenta de ahorros Agradecindole se sirva disponer de lo conveniente para que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta y banco que corresponde. Asimismo dejo constancia que la factura a ser remitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato quedara cancelada para todos sus efectos mediante la acreditacin del importe de la referida factura a favor de la cuenta de la entidad bancaria a que se refiere el primer prrafo de la presente. Atentamente,

FIRMA: NOMBRE: DIRECCION: N RUC: TELEFONO: