Qu es deglucin atpica? Qu caractersticas definen una deglucin para que sea llamada atpica?

Estas son las primeras preguntas que el fonoaudilogo se formula cuando recibe un paciente que se queja de deglucin atpica. Para iniciar esta discusin, vamos a conocer primero lo que es deglucin, algunas de sus caractersticas y cules son sus fases. La deglucin es una accin motora automtica, en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal. El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio. La deglucin es una actividad neuromuscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos 30 msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la deglucin son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII. La deglucin est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcin vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo. Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores, variando de autor para autor. Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren ms produccin de saliva. Producimos aproximadamente de un litro a un litro y medio de saliva por da. Las personas de ms edad tienen menos saliva, deglutindo menos veces. Para entender mejor el proceso de la deglucin, lo dividiremos en cuatro fases. La primera es la preparatoria, cuando preparamos el alimento mordindolo y masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo, facilitando la deglucin. La segunda fase es la oral. Despus de preparado, el alimento ser posicionado sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho. ste es accionado por el glosofarngeo. En este momento comienza la tercera fase de la deglucin, que es la farngea. El paladar blando se cierra, evitando el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y tambin se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar, facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo, para que el alimento pueda entrar en el esfago.

Ahora que sabemos qu es y cmo ocurre el proceso de la deglucin, volvemos a la pregunta inicial. Qu es la deglucin atpica y la deglucin adaptada? Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A su vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse. Cul es la importancia de la distincin entre estas palabras para el trabajo del fonoaudilogo? Volviendo al pasado cmo empez todo? Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientos ortodncicos, iniciaram programas de rehabilitacin muscular por entender que msculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados interferan con el posicionamiento de los dientes. Despus de un cierto tiempo mandando hacer ejercicios a los pacientes, los dentistas empezaron a ensear estos programas a otros profesionales, entre los cuales se incluyeron los fonoaudilogos, que, a su vez, no slo utilizaron los ejercicios creados por los dentistas, como crearon otros, adems de desarrollar otras tcnicas para reeducar los msculos de la cara y tambin para trabajar las funciones orales que no estuvieran bien. Los profesionales que trabajaban en esta rea, crean que si los msculos faciales tuvieran un buen tonus y si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgiran recidivas. Sin embargo, an despus de la reeducacin muscular, ocurran algunas recidivas. La duda continuaba ser que el problema de la recidiva resulta de la aparatologa, de los msculos, de las funciones, de ms de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas, dentistas y fonoaudilogos, a travs de pesquisas y de las experiencias clnicas, tentaron y tientan hasta este momento, comprender las causas de la recidiva y cules pueden ser las acciones ms eficientes para evitarla. La funcin de deglutir siempre pareci ser, para los dentistas, la ms perjudicial para el sistema estomatogntico, aunque la literatura mencione los perjuicios causados, no slo por la deglucin, como tambin por la respiracin bucal, por la masticacin y el habla, cuando alteradas. Enfocaremos aqu, con ms precisin, la deglucin, ya que sta ha sido la principal causa de que los dentistas encaminaran pacientes a los fonoaudilogos. Los dentistas, en general, entienden que deglutir atpicamente es proyectar la lengua contra o entre los dientes. Los fonoaudilogos clasifican la deglucin como atpica no slo cuando encuentran proyeccin, sino tambin con base en otras caractersticas. Las caractersticas de atipa ms descriptas en la literatura fonoaudiolgica son: interposicin lingual, contraccin del mentalis, interposin del labio inferior, movimiento de cabeza y ruido. Todas estas caractersticas son consideradas atipas cuando ocurren mientras el sujeto deglute. Encontrar resduos en la cavidad oral, despus de deglutir, tambin ha sido descripto como una forma de atipa. En general, el fonoaudilogo est acostumbrado a preguntar a los dentistas o a los colegas qu hacer y cmo hacer para que el tratamiento d buen resultado.

Vamos a describir, una a una, las caractersticas consideradas atpicas y trataremos de comprender ms que la simple cuestin de "qu y cmo" hacer. Vamos a tentar comprender "por qu y cundo". FORMAS DE DEGLUTIR 1 Con Interposicin Lingual La interposicin lingual es la caracterstica de la deglucin a la cual ms se refieren los dentistas y la que ms les preocupa. La mayora de las veces, cuando un dentista diagnostica atipa de la deglucin, esto significa que encontr proyeccin anterior o contra los dientes anteriores. Observamos que existen algunas situaciones en las cuales ocurre esta forma de tragar. En la mordida abierta anterior es la condicin ms frecuente. En la literatura no hay grandes controversias para explicar si la mordida est abierta porque la lengua se interpone al deglutir o si la lengua se interpone porque la mordida est abierta. La mayora de los autores cree que la lengua empieza a interponerse despus que la mordida se abre. Evidentemente, aunque la lengua no sea considerada como la causadora de la mordida abierta, sabemos que por el hecho de interponerse en aquel espacio, ella hace que la mordida se abra todava ms, o que se mantenga abierta por la posicin de la lengua en aquella regin. La mordida difcilmente se abre apenas en funcin de la deglucin con interposicin. Sin embargo, si hay un posicionamiento continuo de la lengua en aquel lugar, la probabilidad de que la lengua sea la causadora de la mordida abierta encontrada, ser mayor. La deglucin, por s sola, sin el posicionamiento inadecuado y constante de la lengua en otras situaciones adems del acto de deglutir, no es suficiente, en general, para causar una mala oclusin. Adems de la proyeccin lingual encontrada en las mordidas abiertas anteriores, encontramos anteriorizacin de la lengua en los casos de hipotona o de tamao desproporcionado de la lengua. Con esto no queremos decir que la lengua sea macroglsica. Puede ser que la lengua tenga un tamao normal, pero que la cavidad bucal sea de dimensiones pequeas para contenerla. Observamos, tambin, que los nios que conservan los hbitos de succin por tiempo prolongado, principalmente succin de dedos, colocan la lengua en una posicin muy baja, facilitando su proyeccin durante la deglucin. Debemos recordar tambin que deglutir con proyeccin de la lengua, durante la fase de la denticin caduca o de leche, o en el cambio de los dientes, es bastante comn y considerado normal, pues la mayor parte de los nios presenta esta proyeccin sin alteraciones oclusivas evidentes. 2 Con Presencia de la Musculatura Periorbicular

Otra caracterstica de atpica frecuentemente sealada es la contraccin de la musculatura periorbicular. Esta contraccin ocurre, en general, cuando hay o hubo en el pasado, proyeccin anterior de la lengua. Tal contraccin significa un reflejo natural que evita que la lengua se proyecte para afuera, llevando consigo el alimento a ser deglutido. Tambin podemos encontrar este mecanismo en personas con tonus disminudo. Si todava existe la proyeccin anterior de la lengua, debemos averiguar por qu est ocurriendo eso y tratar primero la proyeccin, pues si el hbito de contraer el orbicular es la causa de la proyeccin, no vale la pena tratar de la consecuencia antes de tratar la causa. Si la proyeccin anterior de la lengua ya no existe ms, debemos mostrar al paciente que est usando inadecuadamente esta musculatura, para que lo note y comprenda que la deglucin puede ocurrir sin este mecanismo. 3 Sin contraccin del Masetero La no contraccin del masetero durante la deglucin, como seal de atipa, es una caracterstica mal comprendida. Si observamos ms detalladamente lo que acontece normalmente durante la deglucin, veremos que, despus de formarse el bolo, la lengua lo recoge y lo levanta. En ese momento hay una elevacin de la mandbula con la consecuente contraccin de la musculatura elevadora. Los msculos elevadores son: el temporal, el masetero, el perigoideo lateral. De hecho, si colocsemos la mano sobre el masetero en el momento en que la lengua se eleva hacia el paladar, sosteniendo el bolo sobre el dorso, notaramos esta contraccin de la musculatura elevadora. Pero, si observamos mejor, podremos verificar que el sujeto todava no est deglutiendo. l apenas posicion el bolo para iniciar el proceso de posteriorizacin del mismo, a travs de los movimientos ondulatorios de la lengua. En el instante siguiente, la musculatura elevadora se relaja, cesando la contraccin. Ocurre entonces la contraccin, ms visible, del vientre anterior del digstrico, en general concomitante a los movimientos ondulatorios de la lengua, que precisa de un espacio oral mayor, en el sentido vertical, para poder moverse. Si mantenemos la contraccin de la musculatura elevadora durante el pasaje de la fase oral para la fase farngea, notaremos una dificultad evidente, con gran esfuerzo del dorso de la lengua. Los autores que discuten este asunto, usando electromiografas, que facilitan enormemente la visualizacin del funcionamiento de los msculos, nos ofrecen informaciones precisas sobre este momento especfico de la deglucin. Vemos en la literatura, tambin, que existen controversias con relacin a los momentos exactos de la contraccin y descontraccin de la musculatura que eleva la mandbula y la que la baja. Pero ninguno de estos autores duda de que, en el momento exacto de la deglucin, la musculatura elevadora no est contrada.

Es fundamental comentar tambin que la deglucin de diferentes alimentos determina una mayor o menor contraccin de la musculatura elevadora. Cuando deglutimos lquidos no hay, en general, contraccin de la musculatura elevadora. A medida que el bolo se va solidificando, esta contraccin pasa a existir y a aumentar cuanto ms slido sea el bolo o mayor la cantidad del mismo. Por lo tanto, el test de colocar las manos sobre los maseteros del paciente para verificar si tal musculatura est o no contrada, no es un buen parmetro de atipa. Hasta dira que es un parmetro inadecuado. 4 Con Contraccin del Mentalise Interposicin del Labio Inferior Con referencia a la contraccin del mentn durante la deglucin, observamos que esta contraccin, as como la interposicin del labio inferior, acontece con mayor frecuencia en pacientes Clase II de Angle, con overjet. Al deglutir, precisamos de vedamiento anterior y este vedamiento es realizado por el suave contacto de los labios. Si la distancia, en sentido ntero-posterior, entre maxilar y mandbula es grande, no hay forma de que los labios se toquen. Entonces, el vedamiento pasa a hacerse con el labio inferior atrs de los incisivos superiores. Esta interposicin del labio inferior hace que el mentalise se contraiga ms de lo normal. En algunos casos, cuando el labio superior est en posicin de reposo, encima del tercio inferior del diente superior, obligatoriamente el labio inferior al deglutir, subir mucho para alcanzar al labio superior. Esto tambin provocar la contraccin exagerada del mentalise. Tambin verificamos un aumento de la contraccin del mentn cuando hay contraccin exagerada del orbicular. Cabe sealar, una vez ms, que la interposicin del labio inferior ocurre por la necesidad de vedamiento anterior. Pero, en algunos casos, a pesar de haber eliminado el overjet con la correccin ortodncica, este hbito persiste. Esta manera de deglutir, con interposicin labial, puede aumentar o mantener el overjet. Resumiendo, existir contraccin del mentalise siempre asociada con interposicin, contraccin o subida exagerada del labio inferior. Tendremos interposicin del labio inferior, de modo general, cuando haya overjet. 5 Con Movimiento de Cabeza Los movimientos de cabeza, casi siempre con estiramiento de la musculatura anterior del cuello durante la deglucin, estn, en general, asociados a la mala masticacin. La fase preparatoria de la deglucin comprende el corte, la trituracin y la insalivacin del alimento, transformndolo en un bolo homogneo, de tamao adecuado para poder pasar de la cavidad oral para la orofaringe. Cuando la masticacin, por alguna razn, no ocurre de manera adecuada, dejando el bolo mayor, o no homogneo, se hace difcil el pasaje del mismo para la orofaringe. El

paciente, sin darse cuenta, echa la cabeza para atrs, enderezando el tubo por donde pasa el alimento, para que el pasaje del mismo sea posible. El movimiento de cabeza ocurre, por lo tanto, en consecuencia de un problema ocurrido durante la masticacin y no por un problema especfico de la deglucin. Esta caracterstica, movimiento de la cabeza durante la deglucin, debe ser considerada como un problema masticatorio que lleva a un problema en el acto de deglutir, y no como una caracterstica de atipa de la deglucin. Por qu es importante esta distincin? Si continusemos considerando esta caracterstica como un problema de la funcin de deglucin, el fonoaudilogo, o hasta el dentista con menos experiencia, recomendar al paciente, durante su tratamiento, que no haga el movimiento inadecuado de cabeza en el momento de la deglucin. Esto traer dificultades al paciente para deglutir cuando el bolo no est bien preparado. Probablemente el paciente no mover la cabeza apenas cuando est frente al terapeuta. Cuando est alimentndose solo, este movimiento ocurrir, ya que facilita el pasaje del alimento para la orofaringe. Describir las alteraciones encontradas no basta. Es necesario que comprendamos por qu ocurren, para que podamos tratar las causas y no solamente las consecuencias. 6 Con Ruidos Los ruidos ocurridos durante la deglucin, que deben ser diferenciados de los ruidos que ocurren durante la masticacin, aparecen por el exceso de fuerza del dorso de la lengua. Si la lengua hace mucha fuerza, por presin exagerada de su dorso contra el paladar duro, en el momento del pasaje del bolo de la cavidad oral para la orofaringe, esto causa un esfuerzo extra, provocando ruido. Esta inversin del apoyo de la punta por el apoyo del dorso, ocurre de manera general, porque la punta es hipotnica o est baja. Tambin puede ocurrir cuando el tercio inferior de la cara est muy aumentado, forzando la lengua a un posicionamiento de punta baja y dorso alto, que se mantiene cuando el paciente deglute. 7 Con Residuos Despus de Deglutir Finalmente, los residuos alimentares permanecen en la boca despus de la deglucin por diversas razones. Entre ellas, la ms comn es cuando el buccinador (msculo de la mejilla) est hipotnico o hipofuncionante, permitiendo que el alimento que cae en el vestbulo durante la masticacin permanezca all. En el acto de la masticacin, la lengua lleva el alimento para los lados y la mejilla lo devuelve, haciendo que este bolo permanezca entre los dientes, mientras es triturado, insalivado y deshecho. Si el buccinador no hace este trabajo, el alimento caer en el vestbulo lateral y, despus de la deglucin, encontraremos residuos depositados all. Otra razn menos frecuente para la sobra de alimentos en la cavidad oral despus de la deglucin, es la disminucin de la cantidad de saliva en la boca, dificultando la formacin del bolo. La alteracin de la movilidad o propiocepcin de la lengua, dificultando la formacin del bolo, as como la falta de percepcin del alimento en la boca, tambin pueden ser consideradas causas de residuos, como observamos, sobrar alimentos en la boca,

difcilmente es consecuencia de la deglucin en s. En la evaluacin debemos verificar la fuerza, la movilidad y la propiocepcin del buccinador y de la lengua, cantidad de saliva, cantidad y tipo de alimento que es colocado en la boca, pues los que son muy secos y harinosos dejan ms residuos. Siendo as, debemos recordar que, en la evaluacin, no debemos usar determinados tipos de bizcochos muy secos, pues provocarn sobra de residuos. Aunque stas sean las caractersticas ms comunmente descriptas en la literatura, podemos encontrar muchas otras. Debemos recordar que las alteraciones, cualesquiera que ellas sean, estarn acentuadas en las personas con problemas mentales o neuromotores. Sin embargo, cualquiera que sea la alteracin encontrada en la evaluacin, lo ms importante es, antes de simplemente clasificarla como deglucin atpica, tentar comprender cmo y por qu aquella accin ocurre de aquella forma y no de otra. Debemos, tambin, tratar de entender si la alteracin observada es, de hecho, consecuencia de la deglucin en s o si es una alteracin resultante de otra funcin alterada. Adems, cuando miramos la forma de la cara y la postura de los rganos fonoarticulatorios, ya debemos prever lo que podr ocurrir en el momento de la deglucin. El fonoaudilogo, as como el dentista, debe examinar la deglucin con la intencin de hacer un diagnstico diferencial. Despus del examen, debemos preguntarnos: ser la manera de deglutir que observamos la responsable por la mala oclusin que presenta el paciente? O ser la deglucin, consecuencia de la mala oclusin? No estar la deglucin adaptada al padrn esqueltico? Ser que la deglucin no es consecuencia de otra etiologa como, por ejemplo, proyeccin anterior de la lengua por aumento de las amgdalas? Las atipas de la deglucin, consideradas como problemas especficos de esta funcin, pueden, realmente, resultar de varios otros problemas, como por ejemplo, de las alteraciones respiratorias, del cambio de los dientes, de los diferentes tipos de oclusin y de mordida, del tipo de esqueleto, del tonus de la propiocepcin, de la reduccin del espacio interno, de los hbitos orales mantenidos por largo tiempo y hasta de la edad, porque la deglucin se modifica a lo largo de la vida debido, entre otras cosas, al tamao de la cavidad oral y a su relacin con el crecimiento y desarrollo de la lengua. Al final del examen, haciendo un diagnstico diferencial, estaremos comprendiendo si la deglucin es atpica de hecho o si hubo una adaptacin de la forma de deglutir, en consecuencia de caractersticas individuales. Cul sera entonces la diferencia entre una deglucin normal, una deglucin atpica y una deglucin adaptada? Considerando lo que hasta aqu fue discutido, estamos, en realidad, hablando de varias posibilidades de deglucin: formas de deglutir consideradas normales, formas de deglutir consideradas atpicas y formas de deglutir que podemos considerar adaptadas. Deglucin Normal

Como ya fue indicado al principio del captulo, hay una definicin anatmica y fisiolgica para la deglucin considerada normal. La deglucin es una accin motora automtica en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal. El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio. La deglucin es una actividad neuromuscular compleja que puede ser iniciada conscientemente, durando de 3 a 8 segundos, siendo que la fase oral dura 1 segundo. Participan de la deglucin unos 30 msculos y 6 pares enceflicos. La deglucin est dividida en cuatro fases. Como se puede ver, en esta definicin no hay preocupacin con atipas, principalmente referentes a los dientes. La mayor preocupacin de la medicina con relacin a las atipas del acto de deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmona y hasta de muerte. Para la odontologa, sin embargo, existe una preocupacin especfica con la base oral de la deglucin, pues se cree que hay mucha relacin entre el posicionamiento de los dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a los mismos. Es en la odontologa que surge la definicin de atipa, especficamente para la movimentacin considerada inadecuada de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definicin y de la preocupacin de los dentistas que nosotros, fonoaudilogos, podemos redefinir las degluciones consideradas atpicas estableciendo la diferencia entre atpicas y adaptadas. Deglucin Atpica Deglucin atpica corresponde a movimentacin inadecuada de la lengua y/o de otras estructuras que participan del acto de deglutir, durante la fase oral de la deglucin, sin que haya ninguna alteracin de forma en la cavidad oral. Sera, entonces, apenas una alteracin de la funcin de deglutir, no siendo necesario tratamiento dentario para corregir la posicin de los dientes. En la verdadera atipa, solamente con el trabajo fonoaudiolgico ya podramos crear la posibilidad de modificar el modo de deglutir, pues la forma, o sea, las estructuras responsables por la funcin, estaran adecuadas, lo que permitira buenas condiciones de deglucin. En general, estas atipas ocurren por problemas de postura inadecuada de la cabeza, por alteracin del tonus, de la movilidad o de la propiocepcin de los rganos fonoarticulatorios: lengua, labios, mejillas y paladar blando. An en los casos en que la correccin ortodncica ya fue hecha, podemos observar deglucin atpica. Esto ocurre por la gran automatizacin de los hbitos adquiridos antes de esa correccin. En esos casos, a pesar de no existir ms la alteracin de la forma, permanece la manera de deglutir adquirida anteriormente. El dentista tiene que estar atento para diferenciar y diagnosticar los casos que, a pesar de la correccin de la forma, todava conservan viejos hbitos de deglutir incorrectamente. En estas situaciones, es fundamental que se rehabilite la deglucin, evitando posibles recidivas. La deglucin, siendo atpica, tambin puede llevar a alteraciones de oclusin, principalmente, cuando acompaada por postura interdental de la lengua. Pero, los problemas de deglucin pueden venir acompaados por alteraciones de otras funciones, formando parte, as, de un cuadro mayor, que podemos llamar disturbios orales MIOFUNCIONAL es. Recibimos innmeros pacientes rotulados como si se

tratara apenas de un simple problema de deglucin atpica, cuando, realmente, al examinarlos con cuidado, observamos que son portadores de varias otras alteraciones, tales como presencia de baba, tonus disminuido, labios entreabiertos, lengua proyectada anteriormente, mala postura corporal y hasta alteraciones de las otras funciones, como respiracin y masticacin, adems de la propia deglucin. Esta simplificacin de un cuadro amplio siendo reducido a un nico problema, deglucin atpica, ocurre en general porque lo que ms llama la atencin es la lengua proyectada. Es como si tomsemos la parte como correspondiendo al todo. Este hecho reduce mucho la capacidad del fonoaudilogo que, frente a los otros profesionales, a pesar de estar lidiando con un cuadro complejo, reduce su tratamiento a una simple proyeccin de la lengua. El trmino ms apropiado, por lo tanto, para estos casos, en los cuales la deglucin atpica es apenas una parte de la problemtica, debe ser disturbios orales MIOFUNCIONAL es, trmino ste ms amplio y adecuado para denominar cuadros con un conjunto de alteraciones orales. Deglucin Adaptada En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo tente y a veces hasta consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este nuevo padrn de deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipa encontrada es consecuencia de algn otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusin o respiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del individuo; o se adapt a las caractersticas de las funciones existentes, como en el caso de la respiracin bucal, situacin en la cual resulta totalmente imposible deglutir de manera correcta, ya que la boca est permanentemente abierta para permitir la respiracin. De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin de deglutir, ella se adapta posicionndose en el reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras existentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo de la lengua en la cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de la lengua podr estar apoyada atrs de los incisivos superiores, o tambin atrs de los inferiores, sin que la posicin para abajo sea considerada anormal. La lmina de la lengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porcin anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando deglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la porcin anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar duro. El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos dentarios, de la altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin, de la mordida, del tipo facial, del plano palatino, etc. El posicionamineto de la lengua y la forma de deglutir son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cmo estn ocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de la deglucin. Facilitando la evaluacin de la deglucin, para quien est comenzando en esta prctica, vamos a recordar, resumidamente, que la forma de deglutir depende de factores como: caractersticas crneo-faciales oclusin y mordida

 edad lo que se deglute tonus propiocepcin No evale, por lo tanto, slo lo que ve, describiendo la accin de manera aislada. Recuerde que el posicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otras funciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o mantener la mala oclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. La diferencia es que el dentista, utilizando las diversas tcnicas de la ortodoncia y de la ortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o hasta normatizar totalmente al funcin que estaba alterada antes de empezar el tratamiento ortodncico. El fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y cuando la deglucin est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para modificar y estabilizar nuevos padrones. Frecuentemente trabajamos con la intencin de producir nuevas adaptaciones en la forma de deglutir, minimizando la problemtica encontrada o no permitiendo que el problema se agrave. Pero no siempre podemos pretender alcanzar un padrn ideal de deglucin. Si el paciente no quiere someterse a un tratamiento dentario, o si ya lo hizo y los resultados fueron solamente parciales, tenemos que considerar que stas sern nuestras reales condiciones de trabajo. Nuestro objetivo es mejorar al mximo las posibilidades del paciente y tratar de que entienda eso. Lo mismo debemos pensar con respecto a los tratamientos mdicos. Si el paciente es, por ejemplo, alrgico y ya se someti a tratamientos respiratorios con el pediatra, con el clnico general, con el otorrinolaringlogo, con el homeopata, con el alergista, o si ya procur tambin otras formas alternativas de cura, pero todava no se cur, qu puede hacer el fonoaudilogo? Nada? Claro que no. Va a trabajar para tratar de que el paciente respire por la nariz cuando no est pasando por una crisis, disminuyendo inclusive el nmero de estas crisis y que, en los momentos de respiracin nasal pueda deglutir de forma normal. Pero sabremos de antemano que en muchos otros momentos de su vida, l tendr crisis, respirando por la boca y, en consecuencia, deglutiendo de forma inadecuada. Lo ms importante es que, tanto el paciente y su familia, como el terapeuta estarn compartiendo esta decisin y las posibilidades del individuo, respetando sus lmites sin abandonarlo, como si nada se pudiera hacer. En la terapia de la deglucin ser muy importante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivacin y la concientizacin para el trabajo. Es fundamental que el desarrollo de toda la secuencia teraputica sea realizado por el propio paciente y no por el terapeuta, que deber apenas orientarlo, discutiendo con l los caminos posibles y viables para su caso. Debemos tambin recordar que casos severos pueden necesitar de correccin quirrgica y no apenas de correccin ortodncica. El fonoaudilogo debe saber tambin que no todas las recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser la consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la deglucin es la consecuencia y no la causa, puede ser benfico, pues evita la continuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier naturaleza que sean, aunque sean limitados, siempre sern bienvenidos, pues a pesar de no llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, adems de proporcionar al paciente un mejor conocimiento de s mismo. Este conocimiento puede ayudarlo a definir las prximas acciones relativas a su tratamiento, ya que l, conociendo mejor la situacin, comienza

tambin a poder opinar y a decidir lo que quiere. Esto es excelente, pues, al final del tratamiento, no habr grandes sorpresas en cuanto a maravillas inesperadas ni con relacin a resultados no deseados o no esperados. O sea que, al final del tratamiento, no habr sorpresas para nadie. El tratamiento ser iniciado con una idea clara, para todos los interesados, sobre las reales posibilidades de cambios y los lmites del tratamiento. Por eso es importante, despus del diagnstico, pensar quin es el mejor profesional para empezar el tratamiento y discutir con el paciente cul es el posible pronstico y cules son las limitaciones de su caso. El trabajo, frecuentemente, puede requerir la participacin de un equipo para obtener mejores resultados. Este equipo puede incluir mdicos, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas y psiclogos. Esto no significa que todos debern trabajar al mismo tiempo con el paciente. Pero, si ste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar del tratamiento, deber conocer profundamente cul es el papel de los otros elementos del equipo y, sobre todo, cules son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de trabajo.

Esta terapia se aplica en patologas como la dislalia, las fisuras labiopalatinas, las degluciones atpicas, las respiraciones bucales y otras alteraciones Terapia MIOFUNCIONAL . Introduccin. Dentro de la gama de terapias aplicadas a los trastornos de la comunicacin encontramos una que tiene una fuerte base terica y prctica, y que se utiliza en alteraciones del habla y en algunas disfunciones orofaciales. Esta es la Terapia MIOFUNCIONAL . Esta terapia se aplica en patologas como la dislalia, las fisuras labiopalatinas, las degluciones atpicas, las respiraciones bucales y otras alteraciones.A continuacin revisaremos brevemente el origen, la definicin y la aplicacin de la terapia MIOFUNCIONAL . Orgenes. La terapia MIOFUNCIONAL se basa en la teora sobre el crecimiento de la cara propuesta por Enlow (1984), en la cual se destaca que los huesos faciales no crecen por s solos, sino que el crecimiento es producido por la matriz de tejido blanco que recubre por completo cada hueso. Los factores genticos y funcionales del crecimiento seo se encuentran en los tejidos blandos tales como msculos y tejido conjuntivo. Este conocimiento sumado al trabajo de los especialistas del habla y del lenguaje ha proporcionado un nuevo enfoque funcional para las alteraciones msculo esquelticas. Definicin.

La terapia MIOFUNCIONAL consiste en la utilizacin del conocimiento sobre el crecimiento facial y su interaccin con tejidos blandos como lengua, labios y musculatura orofacial para lograr un equilibrio msculo-esqueltico que de funcionalidad adecuada al habla. Aplicaciones. La terapia MIOFUNCIONAL se aplica sobre los siguientes tipos de alteraciones: - Alteraciones del habla de origen congnito o adquirido (Fisuras labio palatinas, traumatismos faciales, etc.) - Alteraciones funcionales del habla (dislalias prxicas). - Alteraciones de las funciones orofaciales (deglucin atpica, respiracin bucal, etc.) La evaluacin inicial de un paciente contempla una observacin clnica y una evaluacin instrumental. En la evaluacin clnica se exploran los rganos fonoarticulatorios y la musculatura orofacial a travs de una evaluacin esttica y una dinmica. Fases para la aplicacin de la Terapia Miofuncional. Evaluacin: La evaluacin inicial de un paciente contempla una observacin clnica y una evaluacin instrumental. En la evaluacin clnica se exploran los rganos fonoarticulatorios y la musculatura orofacial a travs de una evaluacin esttica y una dinmica. Tambin se evalan las funciones neurovegetativas de respiracin, succin, deglucin y masticacin. Finalmente se evala la articulacin del habla. La evaluacin instrumental puede contemplar radiografas, rinofibroscopa y la electromiografa segn sea el caso. Tratamiento: Los tratamientos deben realizarse lo antes posible y se empieza detectando los malos hbitos bucales y los trastornos asociados. Controlar los malos hbitos bucales es un requisito esencial para un buen resultado. El siguiente paso corresponde al trabajo fonoarticulatorio en el que se abordan la tonicidad y la movilidad de rganos tales como labios, lengua, mejillas (masteros), buccinadores, etc. Rehabilitacin Miofuncional. A continuacin presentaremos algunos ejemplos de ejercicios que son utilizados por profesionales especialistas con resultados satisfactorios. rganos Fonoarticulatorios. Tonicidad. Labios:

- El paciente sostiene una cuchara con los labios por el mango, mantenindola en posicin horizontal. Una vez logrado se debe agregar peso en la cuchara. Se debe observar que el paciente no adelante la mandbula durante el ejercicio. Lengua: - El paciente debe empujar con la punta de la lengua un depresor lingual situado frente a su boca. El terapeuta ejerce una fuerza contraria. Maseteros: El paciente debe masticar una goma tubular ubicada sobre los molares. Se deben intercambiar los lados de masticacin. Bucinadores y velo del paladar: - El paciente debe succionar el agua de una jeringa introducida parcialmente en su boca, sin empujar el mbolo con las manos.

- Se lanza un pequeo chorro de agua fra con una jeringa al centro del paladar blando, mientras el paciente emite el fonema /a/. Los chorros de agua deben ser cortos y repetitivos. Movilidad. Labios: - Se realizan ejercicios de vibracin de labios, de protrusin y retrusin y movimientos laterales. Lengua: Se utilizan aros metlicos de diferentes dimetros, a travs de los cuales el paciente debe introducir la punta de la lengua sin tocar los labios. Los tratamientos deben realizarse lo antes posible y se empieza detectando los malos hbitos bucales y los trastornos asociados. Controlar los malos hbitos bucales es un requisito esencial para un buen resultado. Funciones Orofaciales. Deglucin. La terapia de deglucin atpica (deglucin con succin de lengua, con interposicin lingual, etc.) se aplica utilizando alimentos lquidos y slidos. Inicialmente se utilizan solo lquidos.

Boca abierta: Utilizando lquidos, se echa con un jeringa un poco de agua en la boca del paciente, el cual debe retenerla en el centro de la lengua. Luego debe adosar la punta de la lengua en los pliegues palatinos y tragar el lquido sin cerrar la boca. La lengua realiza un movimiento ondulatorio de delante atrs. Boca cerrada: Una vez dominada la fase de boca abierta se realiza el mismo ejercicio con boca cerrada. Se debe estar seguro de la posicin lingual. Respiracin. En la respiracin se realiza correccin del modo y tipo respiratorio Modo nasal: Se utiliza un espejo pequeo o tipo Glatzel que se ubica debajo de la nariz del paciente, el cual haciendo varias inspiraciones y espiraciones debe empaar el espejo. Luego se deben alternar las narinas. Tipo respiratorio: Se realiza entrenamiento del tipo respiratorio costo-diafragmtico. Se empieza el entrenamiento en posicin decbito dorsal y luego sentado. Inicialmente se gua la respiracin poniendo una mano sobre el diafragma y la otra a nivel costal. Finalmente podemos decir que la Terapia Miofuncional es ampliamente utilizada por Fonoaudilogos y Profesores Especialistas en lenguaje para tratar dislalias con buenos resultados en general.