EL CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD: PASADO, PRESENTE Y FUTURO: Reflexiones crticas histrico-epistemolgicas en torno a las conceptualizaciones modernas de la realidad de la salud y del

enfermar humano: propuesta-modelo para una investigacin futura en el campo de las ciencias sociales en salud.1 EMILIO QUEVEDO V. , MD, PhD2 Favor citar como (Quevedo, 1992: 5-85). Introduccin Con Thomas Sydenham, en el siglo XVII, se inicia en medicina la ruptura definitiva con la estructura conceptual y metodolgica que, sobre la enfermedad, se haba elaborado desde los marcos de referencia caractersticos del paradigma3 gnoseolgico de la Antigedad Clsica y que haba dominado en el pensamiento mdico durante veintids siglos aproximadamente.4 A partir de ese momento comienza en medicina la adopcin del paradigma gnoseolgico moderno (Lan Entralgo, 1982: 44) (el de Bacon, Locke, Galileo y Descartes) (Lan Entralgo & Albarracn Teuln, 1961: 17), con las obvias consecuencias para la conceptualizacin del fenmeno del enfermar. Y aunque los mdicos modernos no han entendido siempre de manera igual la realidad misma del proceso morboso (Lan Entralgo & Albarracn Teuln, 1961: 44), existe cierta unidad metodolgica en la generalidad de sus conceptos, derivada de esta posicin gnoseolgica, que nos permite hablar de un Paradigma Moderno de la representacin de la salud y la enfermedad y de la prctica mdica. En este trabajo nos proponemos hacer un anlisis crtico de los conceptos contemporneos que sobre la salud y la enfermedad han manejado las ciencias y la prctica mdica y de sus relaciones histrico-epistemolgicas con las estructuras metodolgicas y conceptuales adoptadas por la medicina desde los comienzos de la modernidad. En nuestra opinin, dichas estructuras metodolgico-conceptuales continan perviviendo en el trasfondo de las concepciones actuales y se constituyen en los obstculos epistemolgicos5 por excelencia que impiden la superacin del
Publicado inicialmente como artculo en el libro Sociedad y Salud (Quevedo, 1992: 5-85), fue utilizado luego como documento anexo para la discusin en el proceso de elaboracin del Plan del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud, de Colciencias, durante el ao de 1992, en el marco de la organizacin del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa y publicado en el libro Salud para la Calidad de la Vida (Quevedo, 1993) que recogi los documentos relacionados con dicho proceso. 2 Profesor Asociado y Director del Centro de Historia de la Medicina, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia 3 El concepto de "paradigma" fue introducido por Thomas S. Kuhn, en 1962, como categora terico-metodolgica de anlisis en la Historia de las Ciencias. Aunque la utilizacin de dicha nocin no deja de presentar problemas tericos y prcticos, en ausencia de una categora mejor hasta el momento, seguiremos a Pedro Lan Entralgo en la utilizacin que de ella hace para el anlisis del decurso histrico de los saberes mdicos. Partimos de la utilizacin del trmino que hace Lan Entralgo por que creemos, con Juan Cesar Garca, que la contribucin del neokantismo "en el anlisis de los climas intelectuales de ciertas pocas histricas puede ser recuperada si se la articula con las bases sociales que generan las ideas evaluativas dominantes de un perodo determinado histrico" (Garca, Juan Csar, 1994: 368). Entendemos as por "paradigma", el "modelo o patrn intelectual que regula toda una etapa en el desarrollo de una ciencia determinada, y respecto del cual todo lo que durante esa etapa se hace en esa ciencia parece ser `obligado' o `normal'". 4 Para una visin ms completa del concepto de "paradigma", vase Thomas S. Kuhn (Kuhn, 1975: 33-50). 5 Segn Gaston Bachelard, obstculos epistemolgicos son entorpecimientos y confusiones que aparecen ntimamente, por una especie de necesidad funcional, en el acto mismo de conocer, fenmenos estos que se constituyen en causas de estancamiento, inercia y hasta de retroceso para el proceso de conocimiento, es decir obstculos epistemolgicos. Para profundizar en esta nocin de "obstculo epistemolgico", vase Gaston Bachelard (Bachelard, 1981).
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biologismo y el funcionalismo, para la elaboracin de una teora del proceso salud-enfermedad como verdadera realidad social. Digmoslo de una vez para plantear el debate: a las ciencias de la salud les hace falta construir una teora de "lo social" que, desde una teora del conocimiento no positivista, permita, por una parte, reelaborar la conceptualizacin del proceso-salud enfermedad y, por otra, como consecuencia, redisear su capacidad operativa para identificar, evaluar y manejar los problemas relacionados con la enfermedad y la salud de las comunidades. El primer paso que hay que dar para esta reelaboracin es la superacin de los obstculos epistemolgicos conformados por el positivismo del paradigma gnoseolgico moderno hacia la concrecin de una teora del conocimiento de la salud y la enfermedad y el segundo es abrir el camino hacia la construccin de esta teora de lo social. Intentaremos aqu dar ese primer paso para dejar enunciado el camino hacia el segundo, ya que ste ltimo solo es posible alcanzarlo por medio de un arduo proceso de investigacin futuro en el terreno de las ciencias sociales (Historia, Sociologa, Antropologa, Psicoanlisis, Psicologa Social, Lingstica, Semitica, Epidemiologa Social, etc.) y estamos proponiendo, con este trabajo, esa investigacin. Entendemos, y estamos de acuerdo con Juan Csar Garca y otros ms, en que las conceptualizaciones que el hombre elabora sobre la realidad son el resultado de un proceso de produccin que hay que comprender como haciendo parte del proceso de produccin general y que, por tanto, estn enmarcadas en el contexto de reproduccin socio-cultural de las cuales son producto.6 En otros de nuestros trabajos histricos anteriores hemos intentado impulsar y desarrollar este tipo de anlisis, pero para efectos de este trabajo, por razones de espacio y de inters de enfoque, nos mantendremos en el mbito del enfoque internalista para mirar el proceso que va de unas formas de conceptualizacin a otras, en vista de que este anlisis no ha sido hecho an de la manera como aqu lo proponemos y de que lo consideramos necesario como paso previo al otro.7 Este trabajo est pues centrado en el estudio del proceso histrico de la conceptualizacin de la salud y la enfermedad.8 En los ltimos aos, este problema ha sido objeto de estudio de
A este respecto vase lo desarrollado en Quevedo, Emilio, "La Historia de las Ciencias y sus relaciones con el conocimiento mdico" (Quevedo, 1990: 240). 7 Es, sin embargo, importante aclarar que, aunque utilizamos el concepto de "obstculo epistemolgico", lo hacemos desde un matiz distinto al que tiene en la obra de Gastn Bachelard: para nosotros no es un obstculo para la produccin de un conocimiento ms objetivo que el anterior, sino un obstculo para que se pueda desarrollar una nueva mirada sobre algn aspecto de la realidad, cuya "veracidad" no depende de una pretendida objetividad sino de la posibilidad hegemnica que construyen quienes la producen, en el proceso de negociacin con el contexto para lograr la viabilidad de sus estrategias cognitivas. Por tanto, si describimos el proceso que se da de un concepto a otro, no consideramos que el ms nuevo sea ms verdadero que el anterior. Solo tratamos de destacar, por una parte, la diferencia y la novedad de la mirada y, por otra, los elementos persistentes de las miradas anteriores y las consecuencias que, tanto la una como la otra, implican para la prctica mdica. Esperamos tener tiempo para, en un trabajo posterior y desde la metodologa de los nuevos estudios sociales de la ciencia y la tecnologa, poder elaborar una reconstruccin de las interacciones entre historia, sociedad, cultura y representaciones sobre la salud y la enfermedad. 8 Este texto recoge buena parte de los contenidos del curso de contexto "Anlisis socio-histrico del concepto salud-enfermedad y sus perspectivas futuras" que se dict en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional desde 1994 y hasta 1996. Retoma, por tanto, muchos de los resultados de las investigaciones llevadas a cabo para la preparacin de dicho curso. Igualmente, el texto sintetiza muchas de las reflexiones que surgieron en el marco del curso que, sobre la historia de la Historia Clnica y el Diagnstico Mdico, se dict en la Fundacin Escuela Colombiana de Medicina, desde 1986. As mismo, dichas discusiones se alimentaron de la discusin
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varias disciplinas diferentes a las ciencias de la salud y nuevos aportes se han hecho al respecto. Sin embargo, la medicina y las profesiones de la salud en general, parecen no darse por enteradas de tales propuestas. El trabajo intenta adentrarse en el anlisis de las formas actuales de concebir la salud y la enfermedad que son hegemnicas en las ciencias de la salud y plantearse posibles alternativas futuras a partir de las nuevas propuestas surgidas en otros mbitos del saber. Su enfoque principal es de carcter histrico, pero aborda tambin el problema tanto desde la perspectiva sociolgica y antropolgica, como desde otras miradas del enfermar humano. Se parte de un enfoque histrico, en primer lugar, por que para entender el presente es necesario conocer el pasado y los procesos que conducen desde este hasta el presente. A este respecto, tomamos como base la idea de que no se pueden plantear problemas de investigacin, de desarrollo y de conocimiento en la actualidad si no descubrimos qu es lo que sabemos y, sobre todo, qu es lo que no sabemos. La historia es ms importante para descubrir lo que no hemos sido capaces de resolver que lo que hemos sido capaces de resolver. En la medida en que podemos profundizar en el pensamiento mdico, o en cualquier tipo de conocimiento, entender de qu preguntas es respuesta, y qu clases de respuestas son producidas a partir de las preguntas, podemos saber qu somos capaces de hacer y qu no somos capaces de hacer. Y cuando podemos descubrir eso, podemos plantear nuevas preguntas, para saber donde podemos investigar. En este texto se concibe la historia no como una simple mirada hacia atrs, no como un simple placer de recordar, sino como la posibilidad de comprender el presente, para poderlo transformar. Es decir como un instrumento para construir el futuro. Eso no quiere decir que el trabajo histrico no implique los otros elementos. El trabajo histrico es ldico, es un placer para aquellos que les gusta la historia, para aquellos que les gusta hacer historia. Todos tenemos derecho a tener sesgos en nuestra vida diaria. Uno de ellos es el del sentido del placer que se produce al mirar para atrs, y no tanto por mirar hacia atrs como por reconstruir procesos pasados para poder entender procesos presentes. De manera que todos tenemos el derecho ( i ) lcito de jugar con la reconstruccin, y esa es la principal razn por la cual se abordaba el curso, que dio origen a este trabajo, desde una perspectiva histrica. Dividiremos la exposicin en tres partes: en la primera, intentaremos definir, por medio del anlisis histrico-epistemolgico, el proceso de surgimiento de los conceptos modernos de enfermedad y de los diversos obstculos epistemolgicos que los acompaan; en la segunda, intentaremos mostrar las diferentes vas por las cuales se ha iniciado la ruptura de estos conceptos en la actualidad y, en la tercera,
interdisciplinaria permanente con los dems docentes del Seminario de Filosofa e Historia de las Ciencias de dicha Fundacin. Como texto escrito ha sufrido varias modificaciones. Una primera versin reducida de este trabajo fue presentada inicialmente en borrador, bajo el ttulo de "Crticas Epistemolgicas a los diferentes Conceptos de la Salud y la Enfermedad", a la Reunin sobre "Articulacin de Conocimiento Bsico, Biolgico y Social en la Formacin del Personal de Salud", patrocinada por la OPS/OMS, Abril 17-21 de 1989, Paipa, Boyac. Luego fue escrita y reelaborada como Ponencia y presentada en el Seminario permanente "Salud y Administracin", 19 de Junio de 1990, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Estudios Interdisciplinarios, Postgrado en Administracin en Salud. Con algunas modificaciones se public, como ya hemos dicho, como artculo en el libro Sociedad y Salud (Cardona, 1992) y luego, fue utilizado como documento anexo para la discusin en el proceso de elaboracin del Plan del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud, durante el ao de 1992, en el marco de la organizacin del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa y publicado en el libro Salud para la Calidad de la Vida (Quevedo, 1993), el cual recogi los documentos de dicho proceso.

intentaremos abrir posibilidades para una superacin futura de este conflicto, a partir de la articulacin de las ciencias sociales en la constitucin de una Epidemiologa y una clnica no positivista. 1. 1.1. EL PROCESO DE SURGIMIENTO DE LOS CONCEPTOS MODERNOS DE SALUD Y ENFERMEDAD El Concepto de Salud y Enfermedad en el Paradigma Gnoseolgico Antiguo

En la Grecia de los Presocrticos, durante el siglo VI antes de Cristo, se conform una teora naturalista (physiolgica)9 del cuerpo humano y de la enfermedad que, al enfrentarse a las representaciones mgicas, permiti la elaboracin, por primera vez, de una medicina tcnica (tkhn iatrik). La enfermedad fue entendida como "una alteracin morbosa del buen orden de la naturaleza (physis) y se establece con claridad y precisin una clasificacin racional de sus distintos modos, segn su causa y segn el lugar del organismo en que tal desorden se localice" (Lan Entralgo, 1982: 11). Esta teora solo fue posible despus del surgimiento de la Polis griega. "La naturaleza, concebida como formada por elementos en equilibrio (agua, aire, fuego y tierra) recuerda la estructura de la Polis. En efecto, las clases sociales que la componen han de estar equilibradas para que sea posible mantener y reproducir la forma social y poltica" (Borrero Mancilla, 1981: 363). 1.1.1. Versin Hipocrtica del Paradigma Antiguo Esta teora presocrtica de la enfermedad ser la base de la Medicina Hipocrtica. Para Hipcrates, el cuerpo humano est compuesto de cuatro humores, resultado de la mezcla de los cuatro elementos. Estos cuatro humores, "sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra, son los elementos constitutivos de la naturaleza humana" y ellos (son) la causa de las enfermedades y de la salud. (El hombre) goza de buena salud cuando los elementos estn debidamente equilibrados en lo que respecta a su mezcla, fuerza, cantidad y cuando su proporcin est ajustada. Por el contrario, se siente dolor cuando alguno de los elementos se halla en exceso o en defecto, o bien cuando alguno de ellos se separa y no esta en proporcionada mezcla con respecto a los dems" (Hipcrates, 1976b: 285-286). Todo esto se producir por accin de una causa comn: cuando la physis del hombre no triunfa sobre la physis general (Lan Entralgo, 1970: 198). Es decir, cuando hay desequilibrio entre la naturaleza general y la naturaleza humana. Esta "violencia" entre las physis general y particular, llamada enfermedad, es el resultado de la accin conjunta de las causas externas (alimentacin, accin del medio, clima, temperatura, estaciones, venenos y miasmas) y las causas internas o dispositivas (condicin tpica e individual de la physis del paciente) (Lan Entralgo, 1970: 199-221). Esta teora potencia el enfrentamiento a las concepciones mgicas dominantes hasta ese momento. El texto hipocrtico sobre la epilepsia o enfermedad sagrada es muy diciente en ese sentido: "A propsito de la llamada enfermedad sagrada, ... me parece que no es en modo alguno ms divina ni ms sagrada que las dems enfermedades sino que tiene causa natural...los primeros en considerar sagrada esta enfermedad fueron hombres del tipo de los magos, purificadores, charlatanes y embusteros...estos hombres, amparndose en lo divino, utilizndolo como pretexto de su incapacidad...y para no ser tachados de ignorantes, consideraron sagrada esta afeccin" (Hipcrates, 1976a: 255-257) El punto de partida gnoseolgico para la elaboracin de esta concepcin de la salud y la
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Del trmino griego Physis, que quiere decir Naturaleza.

enfermedad fue la consideracin de que conocer una cosa es descubrir su naturaleza (aquello que la hace ser lo que es, es decir su physis). Dicha naturaleza est siempre oculta, no es visible. Pero entonces, como se puede llegar desde lo que se ve (t phainmena) hasta lo que no se ve, a lo oculto (t dla)? Se parte de la idea de que la vista (opsis) es el sentido ms idneo para el conocimiento del mundo (Lan Entralgo, 1982: 9) pues "lo que nos es manifiesto nos hace ver -esto es, conocer- aquello que nos est oculto", "lo que se ve abre la visin de lo invisible". (Anaxgoras, 1974: 547) Despus de la observacin, nos elevamos por medio de la razn (kat lgon) hasta el descubrimiento de lo oculto (Lan Entralgo, 1982: 9-10). Para los hipocrticos esto significa que es posible combinar metdicamente la recta visin de lo que en el enfermo puede verse con una razonable figuracin imaginativa (lase especulativa) de lo que en l podra verse y no se ve (la physis de la enfermedad, es decir, el desequilibrio humoral) (Lan Entralgo, 1982: 35). 1.1.2. Versiones Galnica y Medieval del Paradigma Antiguo Estas ideas sern la base de la concepcin de la enfermedad y, por tanto, del actuar mdico en las versiones galnica, arbiga y medieval del paradigma antiguo. Galeno hace una relectura de Hipcrates desde la sistematizacin de la gnoseologa griega que elaboran Aristteles y los Estoicos (Lan Entralgo, 1982: 25), la cual se prolongar, con las variaciones y adiciones del caso, a las medicinas rabe y escolstica. El conocimiento ser tambin para Aristteles, como para los presocrticos, la comprensin de lo que hace a una cosa ser lo que es, es decir de los principios primeros de las cosas, entendidos estos como las causas primeras: "[...] podemos sealar cuatro causas: la primera es la esencia, la forma propia de cada cosa, por que lo que hace que una cosa sea ella est todo entero en la nocin de lo que ella es" (Aristteles, 1977: 913). A grandes rasgos, siguiendo esta lnea, para Galeno, los rabes y los medievales, la naturaleza de la enfermedad, su esencia, consistir en ser desequilibrante, alteracin que aparta al organismo individual de la ordenacin regular de su propia naturaleza (Garca Ballester, 1976: 169), y que podr ser conocida por medio de la especulacin racional, a partir de los datos de la observacin. Si bien durante el Renacimiento y el Barroco se dan algunos intentos de romper con las concepciones galnicas y escolstico-arabizadas de la enfermedad y de la prctica mdica, como es el caso de los Paracelsistas, los Iatrofsicos, los Iatroqumicos y los Vitalistas, esta ruptura se da ms en los contenidos que en la estructura misma del paradigma gnoseolgico que los sustenta y, por eso, consideramos que continan formando parte del Paradigma Antiguo (Lan Entralgo, 1982: 35-44). 1.2. El Concepto de Salud y Enfermedad en el Paradigma Gnoseolgico Moderno Con el surgimiento de la sociedad y la ideologa caractersticas de la burguesa moderna, a partir del renacimiento, se estructurar el nuevo paradigma gnoseolgico. El conocimiento ya no ser entendido como actitud contemplativa sino como capacidad transformadora. "Saber es poder", dir Francis Bacon: "La ciencia del hombre es la medida de su potencia, porque ignorar la causa es no poder producir el efecto... El hombre, servidor e interprete de la naturaleza, ni obra ni comprende ms que en proporcin de sus descubrimientos experimentales y racionales sobre las leyes de esta naturaleza; fuera de ah, nada sabe ni nada puede...Lo que en la especulacin lleva el nombre de causa convirtese en regla en la prctica" (Bacon, 1975: 37). La induccin baconiana parte de los datos recogidos por la observacin sensorial y, apoyada en ellos, aspira a inferir las formas de la naturaleza (Albarracn Teuln, 1976: 301). Experiencia y

razn, obviamente; pero experiencia es lo que los ojos ven, y razn, no actitud contemplativa y especulativa, sino actividad mental con la cual es posible combinar y ordenar aquello que los ojos ven (Lan Entralgo, 1982: 45). Esta posicin ser reforzada, sistematizada y extremada por el empirismo de John Locke, quien afirma que la mente es cual tabla rasa y que los conocimientos penetran por los sentidos: "Inicialmente, los sentidos dan entrada a las ideas particulares y llenan un receptculo hasta entonces vaco y la mente, familiarizndose poco a poco con alguna de esas ideas, las aloja en la memoria y les da nombre. Ms adelante, la mente las abstrae y paulatinamente aprende el uso de los nombre generales. De este modo, llega a surtirse la mente de ideas y de lenguaje, materiales adecuados para ejercitar su facultad discursiva" (Locke, 1980: 89). 1.2.1. Versin Sydenhamiana del Paradigma Moderno En el caso de la medicina, la incapacidad y el desgaste del conocimiento y de la prctica mdica galnica ante el fenmeno de las grandes pestes europeas ser el punto de partida para la ruptura con el paradigma antiguo. Como ya dijimos, ser con Thomas Sydenham que esta ruptura se inicie en forma concreta. Este se apoya en las obras de Francis Bacon y de John Locke, este ltimo tambin mdico y su amigo personal, para desesencializar y desustancializar la enfermedad por la va del empirismo sistemtico, derrumbando todo el andamiaje escolstico-galnico de la nosologa. Dos elementos importantes surgen de aqu: El primero, el empirismo clnico, que se apoya en la observacin clnica y prescinde de la esencia de la enfermedad, dice: "la perfeccin de nuestro arte consiste en tener: primero, una historia o descripcin de todas las enfermedades tan grfica y natural como sea posible; segundo, una prctica o mtodo curativo estable y acabado con relacin a aquellas [...] Conviene, en primer lugar, reducir todas las enfermedades a especies ciertas y determinadas, enteramente con el mismo cuidado con que vemos que lo hacen los escritores de Botnica en sus Fitologas...Conviene, asimismo, al escribir la historia de las enfermedades prescindir por completo de cualquiera hiptesis physiolgica que pudiera preocupar la inteligencia del escritor, solamente despus de lo cual se anotarn diligentsimamente los fenmenos claros y naturales de las enfermedades, por pequeos que sean, imitando el fino proceder de los pintores, que retratan en la imagen hasta los lunares y las manchas menos perceptibles... Es preciso, en tercer lugar, que en la descripcin de cada enfermedad se expongan separadamente los fenmenos peculiares y constantes y los accidentales y adventicios [...]" (Sydenham, 1961: 68-72). El segundo, una nueva clasificacin de las enfermedades que, surgida de una relectura empirista de la obra descriptiva de Hipcrates, va a dar un nuevo sentido al papel del ambiente y al comportamiento del individuo, potenciando as un nuevo concepto de higiene. Esta clasificacin divide las enfermedades en dos grandes grupos: por una parte, las enfermedades agudas, producidas algunas de ellas por "una alteracin secreta e inexplicable de la atmsfera que inficiona el cuerpo humano" (Sydenham, 1961: 90) (epidmicas) y otras por especial alteracin de los individuos (intercurrentes); por otra parte, las enfermedades crnicas, que dependen en gran medida del rgimen de vida que el enfermo quiso adoptar (Lan Entralgo, 1982: 49). Como consecuencia surgir mas tarde la prctica de la higiene pblica, encargada del control de las primeras, y la de la higiene privada, preocupada por el control de las segundas. Estos dos conceptos son fundamentales y los discutiremos ms adelante.

Nos hemos detenido un poco en este momento del nacimiento del paradigma moderno mdico ya que surgen aqu tres problemas, que en su momento son grandes adelantos en la medida en que permiten superar la visin metafsica medieval de la enfermedad, pero cuya persistencia acrtica en el trasfondo de las concepciones actuales, constituye tres importantes obstculos epistemolgicos en el inconsciente intelectual de nuestros cientficos: En primer lugar, el obstculo epistemolgico que Jean Piaget ha llamado el "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos Cientficos": la confianza en la capacidad de la observacin como fuente fundamental del conocimiento y en la razn como simple capacidad clasificatoria de los datos observados. El Empirismo parte de la idea de que la verdad esta en el exterior y nosotros simplemente tenemos que "verla" con nuestros sentidos. La imagen o la idea que el sujeto se forma del objeto en su mente es simplemente un reflejo de la realidad y cuando este reflejo corresponde exactamente con esa realidad la imagen o la idea son verdaderas. En realidad, como bien lo plantea Piaget, las sensaciones y las percepciones actan siempre como punto de partida en los estadios elementales de formacin del conocimiento pero nunca operan solas y lo que la accin del sujeto cognoscente aade resulta por lo menos tan importante como ellas en la elaboracin del conocimiento (Piaget, 1971: 85). Indiscutiblemente el conocimiento es un proceso en el cual sujeto y objeto actan y reaccionan continuamente uno sobre el otro, estn en perpetua interaccin dialctica, proceso que es social e histrico (Lefebvre, 1970: 55-56). El conocimiento es pues un proceso de produccin en el cual hay que distinguir entre el objeto real, el del mundo externo, y el objeto de conocimiento, lo concretamente pensado, que es una construccin terica (Althusser, 1977: 170). Es decir una reconstruccin de lo real desde el lenguaje y no un reflejo pasivo de la realidad. Es algo ms que la imagen sensorial, es una reelaboracin de la realidad a partir de elementos que el sujeto tiene en su mente y que estn mediados por la cultura y que es relativa al punto de vista y a los mtodos que se utilicen (Quevedo, 1990). Como ya dijimos, en su momento esta posicin permiti enfrentar la especulacin escolstica, pero su persistencia ha conducido a que sea hoy "un lugar comn en la mayora de los crculos cientficos el sostener que todo conocimiento procede de los sentidos y es resultado de una abstraccin a partir de los datos sensoriales" (Piaget, 1971: 85). El segundo obstculo epistemolgico, que pudiramos llamar el "Mito Ecolgico", ser resultado de una persistencia y perpetuacin de elementos del paradigma antiguo a travs de la revalidacin del papel del ambiente en la etiologa de la enfermedad, al releer desde el empirismo la causa externa hipocrtica, la cual tena como fundamento dos aspectos bsicos: los alimentos, tema desarrollado en el tratado hipocrtico Rgimen de las Enfermedades Agudas, y la meteorologa o influencia de la estacin, el clima, los vientos, las temperaturas, el ambiente, la localizacin geogrfica, etc., aspecto desarrollado en Los Aires, los Lugares y las Aguas (Vintr, 1972: 252). Este ltimo elemento fue el ms destacado por Sydenham y en su momento permiti una valiosa reclasificacin de la enfermedad, pero su persistencia, a travs de todo el proceso histrico de la epidemiologa, como patrn general para interpretar todo lo que est de la piel para afuera, impide en la actualidad la diferenciacin clara entre lo ambiental y lo social como realidades de caractersticas distintas y cuyo abordaje requiere mtodos distintos, conduciendo a una visin ecologista de la enfermedad. El tercer obstculo epistemolgico, el "Mito del Estilo de Vida", ser tambin una

prolongacin de la idea hipocrtica del rgimen que iba ms all de los alimentos e inclua el rgimen de vida en general. Es la redefinicin, desde el empirismo, del papel del comportamiento del individuo en la etiologa de la enfermedad. Tambin esta idea aport a la reclasificacin de la enfermedad y a su manejo pero su persistencia acrtica en la actualidad centra el problema en el comportamiento individual sin comprender las relaciones de ste con la cultura como receptculo social general de dicho comportamiento. Basta por ahora enunciar su origen, discutiremos estos tres obstculos epistemolgicos en profundidad cuando hablemos de las concepciones actuales. Seguiremos a grandes rasgos el proceso de las dos lneas inauguradas por Sydenham, el empirismo clnico y la perspectiva epidemiolgica, para analizar las otras versiones del paradigma moderno. Desarrollaremos, en primer lugar, la evolucin de la lnea clnica a travs de las versiones anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica, para luego retomar la segunda lnea cuando hablemos de la epidemiologa. 1.2.2. Versin Anatomoclnica del Paradigma Moderno La tradicin de empirismo anatomopatolgico, que se inici con la "observatio" 10 de los siglos XVI y XVII,11 comenzar su integracin con la lnea del empirismo clnico durante el siglo XVIII, con la obra desarrollada por Hermann Boerhaave en Leyden. La enseanza a la cabecera del paciente y el estudio anatomopatolgico posterior sern la regla en la Escuela de Leyden (Lindeboom, 1976: 319). Sin embargo, la integracin definitiva entre la anatoma y la orientacin clnica se producir en la obra de Juan Bautista Morgagni (Lan Entralgo, 1982: 56-57). Su obra magna, De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, en la cual revisa crticamente, por medio de la investigacin y la observacin sistemtica, los conocimientos existentes hasta ese momento acerca de las lesiones anatmicas y su relacin con la sintomatologa clnica, ofrece una plataforma nueva para el saber patolgico (Lpez Piero, 1985: 19). La lesin anatmica pasar a ser no la simple descripcin del hallazgo anatomopatolgico casual, sino un elemento constitutivo de la especie morbosa misma, la cual, por lo dems, sigue siendo una realidad puramente clnica (Lan Entralgo, 1982: 57). Su obra fue, por ello muy importante como base objetiva del nuevo planteamiento que desarrollar despus la escuela anatomoclnica de Pars (Lpez Piero, 1985: 19). La reforma hospitalaria de la Revolucin Francesa12 va a conducir, en las postrimeras del siglo XVIII, a una nueva experiencia en el campo de la clnica. Reunir la forma general de una pedagoga mdica, pero a diferencia de la clnica del XVII y comienzos del XVIII, que Michel Foucault ha llamado "Protoclnica" (Foucault, 1975: 90), no se trata del "encuentro de una experiencia ya formada y de una ignorancia por formar; se trata, en ausencia de toda estructura anterior, de un dominio en el cual la verdad se ensea por si misma y de la misma manera a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todava ingenuo; para el uno y para el otro, no hay sino un solo lenguaje: el hospital, en el cual la serie de los enfermos examinados es para ella misma una escuela" (Foucault, 1975: 104).
Historia clnica basada en la observacin, seguida generalmente de un protocolo de autopsia y opuesta a los "concilia" medievales apoyados en la razn especulativa. 11 Existe un inmejorable anlisis de esta problemtica en la obra de Pedro Lan Entralgo, La Historia Clnica, Historia y Teora del Relato Patogrfico (Lan Entralgo, 1961: 48-109). 12 Para el anlisis de esta reforma hospitalaria vase George Rosen, "Los hospitales, la atencin mdica y la poltica social en la Revolucin Francesa" (Rosen, 1985b: 254-283) y tambin Michel Foucault "La leccin de los hospitales" (Foucault, 1975: 97-128).
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Ser en este terreno en el cual, por medio de un proceso que aqu no tenemos espacio para describir,13 al iniciarse el siglo XIX, se posibilite la formulacin del programa anatomoclnico de Xavier Bichat, el cual fue desarrollado posteriormente por Jean Nicols Corvisart, Gaspard Laurent Bayle y Ren Thophile Hyacinthe Laennec, 14 y que consisti principalmente, teniendo como referencia la obra de Morgagni y sus discpulos, en proponer la lesin anatmica como fundamento de la patologa y de la clnica (Lpez Piero, 1985: 27). Este hecho ha sido llamado por Lan Entralgo "el giro copernicano de la lesin anatomopatolgica": la especie morbosa dejaba de ser una realidad clnica con una lesin adherida para convertirse en una realidad anatmica. Es decir, especie lesional, centro del sistema solar de la enfermedad, en torno a la cual giraba el conjunto de las manifestaciones clnicas, signos fsicos de la lesin, que ya no definan por si solas la enfermedad si no estaban unidas al examen de las alteraciones que presentaban los rganos (Lan Entralgo, 1982: 57-60). Como consecuencia se desarrollar toda una semiologa fsica (palpacin, auscultacin y percusin) que, siguiendo la propuesta de Laennec de convertir en transparente el cuerpo del paciente por medio de los signos fsicos, intentar descubrir las lesiones de los rganos sin tener que esperar a la autopsia post-mortem (Lannec, 1837). Un nuevo avance y un cuarto obstculo futuro: la anatoma ser ahora el punto de referencia para reclasificar la enfermedad. Para el empirismo clnico clasificatorio anterior, la enfermedad, realidad que poda definirse por el lugar que ocupase un conjunto de sntomas tpicos en el cuadro de una clasificacin, se haca aparente de forma circunstancial en el cuerpo del paciente: el espacio de la enfermedad, espacio plano de las dos dimensiones de la clasificacin, se corresponda circunstancialmente con el espacio geomtrico del cuerpo, es decir la relacin entre los dos espacios esta determinada momentneamente por unas circunstancias concretas (Foucault, 1975: 26-34). "Hay por consiguiente, entre la enfermedad y el organismo, puntos de contacto bien establecidos, y de acuerdo con un principio regional; pero se trata solamente de los sectores en los cuales la enfermedad secretamente transpone sus cualidades especficas...El conjunto calificativo que caracteriza la enfermedad se deposita en un rgano que sirve entonces de apoyo a los sntomas. La enfermedad y el cuerpo no se comunican sino por el elemento no espacial de la cualidad" (Foucault, 1975: 30). Esto conduce necesariamente a una semiologa observadora de las cualidades: "para comprender la enfermedad, es preciso mirar all donde hay sequedad, ardor, excitacin, all donde hay humedad, entorpecimiento, debilidad" (Foucault, 1975: 31). Pero ahora, para la mentalidad anatomoclnica, que implica la utilizacin de la anatoma y la introduccin inconsciente de la visin newtoniana del mundo en la explicacin de la enfermedad, el espacio del cuerpo y el de la enfermedad se correspondern trmino a trmino: "una matematizacin verdadera de la enfermedad implicara un espacio homogneo y comn a las figuras orgnicas y a la disposicin nosolgica". (Foucault, 1975: 31). Esta actitud metodolgica que se consolida como nueva mirada sobre la realidad del enfermar, permitir superar la abstraccin nominal de la especie morbosa sydenhamiana para concretar la enfermedad en una realidad visible, palpable y medible: la lesin. La observacin, recomendada por el empirismo, sistematizada ahora por una semiologa del signo fsico que prolonga y
Este proceso es muy bien estudiado por Erwin H. Ackerknecht en su libro Medicine at the Pars Hospital, 17941848 (Ackerknecht, 1967). 14 Para un anlisis mas profundo de este proceso de desarrollo de la mentalidad anatomoclnica puede consultarse Jos Mara Lpez Piero, "La Escuela Anatomoclnica de Pars" (Lpez Piero, 1985: 13-46) y nuestro trabajo elaborado para el Estudio Sectorial de Salud (Quevedo et al., 1990).
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especializa los sentidos desde el sensualismo condillacquiano, seguir siendo el punto de partida del conocimiento de la enfermedad. La razn, como un segundo paso del proceso cognitivo, ya no servir simplemente para ordenar y ubicar en una clasificacin nominal los sntomas y signos observados: se convertir en el instrumento que, por medio del anlisis y la medicin estadstica de los signos fsicos, permitir la representacin anticipativa de la existencia de la lesin y la definicin del momento del proceso en que ella se encuentra. La razn ya no especula, es el medio que nos vincula con la realidad misma del mundo fsico, el mundo tridimensional construido por la fsica de Newton. El fenmeno observado, el signo, es decir el efecto, es correlacionado con su causa material, la lesin, hacia la cual este nos conduce. Nuestro primer obstculo epistemolgico, el "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos", contina presente subterrneamente, solo que ahora esta mediado, definitivamente, por la causalidad fsica propuesta por Bacon y formulada matemticamente por Galileo y Newton. Esta nueva visin de la enfermedad, al persistir en el trasfondo de nuestras concepciones actuales, se consolida como nuestro cuarto obstculo epistemolgico: la permanencia de una clasificacin anatmica de la enfermedad, basada en las lesiones, la encasilla, obligndonos a pensarla como realidad que existe slo desde el momento en que aparece la lesin y en que sta se manifiesta por medio de los signos. La salud tendr que ser entendida, entonces, como la ausencia de lesiones y, por tanto, la ausencia de signos. Esta concepcin focaliza la existencia de la enfermedad al estrecho marco del cuerpo, convirtiendo al paciente en un saco de rganos susceptibles de alteraciones estructurales, alteraciones que pueden ser conocidas por la observacin. As, nuestro primer obstculo se amalgama con el cuarto para producir una unidad epistemolgica problemtica. Es lgico: la anatoma moderna, la que se inaugura en 1543 con la Humani Corporis Fabrica de Andreas Vesalio, la que ser la base del mtodo anatomoclnico, se constituy sobre el concepto de estructura y sobre el mtodo de la observacin directa del cadver, por oposicin al mtodo de la analoga utilizado por la anatoma aristotlico-galnica. La confianza en la observacin como mtodo de conocimiento de la estructura y sus alteraciones ser la base de toda la medicina organicista, la cual se inicia con la mentalidad anatomoclnica y se prolongar en las otras dos nuevas versiones del paradigma moderno, la fisiopatolgica y la etiopatolgica, que discutiremos en seguida. 1.2.3. Versin Fisiopatolgica del Paradigma Moderno Los avances de la fsica moderna, inaugurada por Galileo Galilei y desarrollada por Isaac Newton, van a concretar una visin mecnica del mundo fsico y la formulacin del mtodo experimental como el mtodo por excelencia para el conocimiento de las leyes de funcionamiento de dicho mundo.15 Dicho mtodo propuesto por Galileo y sistematizado por Newton 16 exige la observacin experimental de los fenmenos y su formulacin en leyes matemticas universalmente vlidas: segn las cuatro reglas para filosofar de Newton, enunciadas en su Sistema del Mundo, "no
Galileo Galilei enunciar los principios del mtodo en su libro Consideraciones y Demostraciones Matemticas sobre Dos Nuevas Ciencias, escrito durante su cautiverio por la Inquisicin (Galilei, 1976). 16 Isaac Newton, apoyado en los hombros de Galileo, concretar y sistematizar el mtodo en su texto Philosophiae Naturalis Principia Mathematica, publicado en Londres en 1687. Existe una buena edicin castellana (Newton, 1982)
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debemos para las cosas naturales admitir ms causas que las verdaderas y suficientes para explicar sus fenmenos" (Primera Regla), "por consiguiente, debemos asignar tanto como sea posible a los mismos efectos las mismas causas" (Segunda Regla), esto significa que "las cualidades de los cuerpos que no admiten intensificaciones ni reduccin, y que resultan pertenecer a todos los cuerpos dentro del campo de nuestros experimentos, deben considerarse cualidades universales de cualesquiera tipos de cuerpos" (Tercera Regla). Como conclusin, "en filosofa experimental debemos recoger posiciones verdaderas o muy aproximadas inferidas por induccin general a partir de fenmenos, prescindiendo de cualesquiera hiptesis contrarias, hasta que se produzcan otros fenmenos capaces de hacer ms precisas esas proposiciones o sujetas a excepciones" (Cuarta Regla) (Newton, 1982: 657-659). En ese contexto terico-metodolgico, dos elementos bsicos van a servir de apoyo para la constitucin de la fisiologa como ciencia moderna: en primer lugar, la elaboracin, desde la fsica y la qumica, del concepto de funcin, como realidad diferente e independiente de la estructura, y su consolidacin como objeto de estudio de dicha ciencia; en segundo lugar la utilizacin del mtodo experimental para desarrollar tal estudio. Veamos un poco ms en detalle el proceso: La adopcin de los principios terico-metodolgicos galileanos por parte de la filosofa cartesiana17 condujo al desarrollo del mecanicismo fisiolgico 18 que ser el punto de partida terico de la reconformacin, en los siglos XVII y XVIII, de la fisiologa europea (Lan Entralgo et al., 1976: 45-61) que se haba iniciado con Jean Fernel a comienzos del siglo XVI (Canguilhem, 1975: 226-273). Esta asimilacin metafrica del organismo animal a una mquina, aceptacin de que la fisiologa no es otra cosa que la anatoma en movimiento, implicar una doble conviccin: todos los rganos tienen una finalidad instrumental y dicha finalidad o funcin se puede deducir del slo examen de su estructura (Canguilhem, 1975: 227). Sin embargo, al final del siglo XVIII, Haller va a acreditar la creencia en la existencia de propiedades fisiolgicas no relacionadas en forma evidente con las estructuras anatmicas manifiestas. Los descubrimientos de Lavoisier concernientes a la respiracin y las fuentes de calor animal vendrn a aportar una esplendorosa confirmacin a esta nueva orientacin fisiolgica: la funcin respiratoria se pudo explicar sin que fuese invocada la estructura anatmica del pulmn o del corazn. Con los trabajos de Claude Bernard sobre la funcin glucognica del hgado, en el siglo XIX, quedar definitivamente claro que la deduccin anatmica ser insuficiente para la fisiologa (Canguilhem, 1975: 227-228). Se requera del anlisis fsico-qumico. El concepto de funcin, como realidad independiente de la estructura, haba nacido! Por otra parte, la elaboracin de la Filosofa Positivismo, por Augusto Comte, ser una de las consecuencias filosficas ms importantes de la influencia de Newton y del desarrollo del mtodo experimental en Europa, por la va del pensamiento ilustrado y el movimiento de la Enciclopedia. El propio Comte lo plantea as: "Hay sin duda demasiada analoga entre mi
Descartes, Ren. Discours de la Methode, publicado en 1637. Existe una muy buena edicin castellana (Descartes, 1981). 18 Los principios del mecanicismo fisiolgico fueron puestos en prctica por William Harvey en su obra De Motu Cordis en 1628 y enunciados desde la filosofa por Ren Descartes en su Tratado del Hombre, el cual hacia parte, captulo XVIII, de una obra ms grande, El Mundo o Tratado de la Luz, texto que como el mismo dice en su Sexta parte del Discurso del Mtodo, no lo public nunca por temor a la Inquisicin, despus de enterarse de la condena a Galileo. Existe edicin castellana (Descartes, 1980). Aunque este texto no vio la luz pblica en su poca, Descartes desarrollo los puntos ms importantes de su planteamiento en la mencionada Sexta Parte de su Discurso de del Mtodo.
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filosofa positiva y lo que los sabios ingleses entienden, sobre todo desde Newton, por filosofa natural" (Comte, 1979: 33). Indiscutiblemente, la analoga con las Reglas para Filosofar de Newton es notoria, definiendo muy claramente las diferencias con el empirismo vulgar: "el espritu humano circunscribe sus esfuerzos al dominio de la verdadera observacin, nica base posible de los conocimientos accesibles en verdad" (Comte, 1979: 54), sin embargo, "una vez reconocida la subordinacin de la imaginacin a la observacin como primera condicin fundamental de todo sano trabajo cientfico, cierta viciosa tendencia (se refiere al empirismo) ha conducido con frecuencia a exagerar mucho este gran principio lgico, haciendo degenerar la ciencia real en una especie de estril acumulacin de hechos incoherentes, que no ofrece otro mrito que el de la exactitud parcial" (Comte, 1979: 58-59), por tanto, "el carcter fundamental de la filosofa positiva consiste en captar todos los fenmenos como sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento preciso y reduccin al menor nmero posible son la meta de todos nuestros esfuerzos...no tenemos en modo alguno la pretensin de exponer las causas generadoras de los fenmenos, [...] queremos, por el contrario, examinar con exactitud las circunstancias que los han producido, y enlazar las unas con las otras mediante relaciones normales de sucesin y similitud" (Comte, 1979: 36). Dos lneas importantes se van a dar en fisiologa para la adopcin del concepto de funcin y del mtodo experimental, va la filosofa positivista: la fisiopatologa alemana y la fisiopatologa francesa. En la segunda mitad del siglo XIX, en Francia la investigacin experimental va a ser confiada a unas pocas instituciones como el Collge de France y al Musum d'Histoire Naturelle y separndola de la actividad clnica. En Alemania, en cambio, se desarrolla ampliamente la patologa cientfico-natural superndose los sistemas mdicos que en ese pas haban florecido durante la poca romntica, sobre la base de la Nuturphilosophie de Schelling y Goethe. All se dio continuidad al programa iniciado por la escuela anatomoclnica de Pars. Los avances de la fsica y la qumica, producto de la Revolucin Industrial, fueron incorporados a la medicina permitiendo la superacin de la postura terica de los anatomoclnicos que haba llevado a reducir la patologa a una mera elaboracin de observaciones clnicas y lesionales completamente desconectadas de la investigacin experimental desarrollada por estas ciencias bsicas (Lpez Piero, 1985: 47). La aplicacin de los nuevos principios de la fisiologa al anlisis de la enfermedad va a dar como resultado el nacimiento de la fisiopatologa y de la mentalidad fisiopatolgica, que va a elaborar la concepcin de que la enfermedad es un proceso. Aun que esta idea no es nueva, pues exista desde los hipocrticos, la novedad consiste, segn Lan Entralgo, en tres aspectos: en primer lugar, el proceso afecta ahora a la realidad energtico-material que los fsicos y los qumicos han enseado a conocer y se muestra en medidas de tipo experimental; en segundo lugar, el clnico sabe que las regularidades procesales por l descubiertas en la enfermedad realizan de algn modo las grandes leyes fsicas y los grandes mecanismos de accin de la naturaleza -leyes mecnicas, termodinmicas, qumicas, elctricas, etc.- e intenta descubrir la estructura de tal realizacin; y, en tercer lugar, el curso de la enfermedad es tcita o expresamente referido al proceso energtico-material general del cosmos, concebido ste tambin como proceso. En este sentido, el sntoma, que para el anatomoclnico era un signo equvoco, ser revitalizado por los fisiopatlogos como la expresin de secuencias procesales del proceso morboso (Lan Entralgo, 1982: 73-75). El parentesco terico-metodolgico con el Positivismo es difano: en relacin con los fenmenos biolgicos, Comte afirma la identidad real de los fenmenos patolgicos y de los respectivos

fenmenos fisiolgicos (Canguilhem, 1971a: 25). Siguiendo esta lnea terica, Claude Bernard, quien puede ser considerado como el iniciador de la patologa experimental moderna (Lpez Piero, 1985: 97), expone en sus Leons de Pathologie Experimentale (1872) su tesis fundamental, segn la cual "el estudio de la patologa y el de la fisiologa son inseparables y no es necesario ir a buscar la explicacin de las enfermedades en fuerzas o leyes de la naturaleza diferentes a las que rigen los fenmenos vitales ordinarios" (Citado en Lpez Piero, 1985: 97). La visin organicista de la enfermedad continuar reinando pero ms ampliada ahora: el proceso de la enfermedad se inicia antes de que se produzca la lesin, es decir cuando se inicia la alteracin funcional, la cual es previa a la lesional y coincide con la aparicin de los sntomas. Por tanto, la salud ser entendida como la ausencia de sntomas: para decirlo con la metfora de Ren Leriche, "la salud es la vida en el silencio de los rganos"19. 1.2.4. Versin Etiopatolgica del Paradigma Moderno. El da 30 de abril de 1878, dos meses despus de la muerte de Claude Bernard, Louis Pasteur, que no era mdico sino qumico, presenta una comunicacin de 23 pginas en la Academia de Medicina de Pars sobre La Teora de los Grmenes y sus aplicaciones en Medicina y Ciruga (Canguilhem, 1977: 61). La teora microbiana del origen de las enfermedades apoyada sobre los trabajos de Koch, Pasteur y otros ms, abrir una nueva poca en la conceptualizacin de la enfermedad. Va a recuperar la vieja discusin hipocrtico-galnica sobre las causas, que haba sido abandonada por el influjo del empirismo y del positivismo en la patologa y va a impulsar la investigacin en este sentido (Lan Entralgo, 1982: 85-91). Tambin colaborar a este proceso el desarrollo de la Toxicologa, la cual mostrar que las causas morbosas externas pueden ser no slo microbiolgicas sino tambin qumicas y fsicas. 1.2.5. Aproximacin Eclctica y Biologsta a la Enfermedad, Cima del Paradigma Moderno. A pesar de que las tres mentalidades -anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica- se enfrentaron unas a otras durante el siglo XIX, a comienzos del siglo XX se fueron integrando sus ideas en una versin eclctica de la enfermedad en la cual lesiones, alteraciones funcionales y etiologas externas e internas podan coexistir. Segn Lan Entralgo, por los primeros aos anteriores a la Primera Guerra Mundial, "pocos mdicos cultos dejaban de pensar que en lo tocante al conocimiento cientfico de la enfermedad la medicina haba alcanzado una situacin en cierto sentido metahistrica: el progreso de ese conocimiento continuara, por supuesto, indefinidamente; pero su novedad no consistira sino en perfeccionar con ms finas tcnicas lo que por la triple va de constitucin como ciencia -la anatoma patolgica, la fisiopatologa y las varias disciplinas resultantes de la investigacin etiopatolgica: toxicologa, microbiologa, inmunologa-, ya haba sido conquistado" (Lan Entralgo, 1982: 93-94). Cabe anotar que la mayora de los mdicos clnicos, al menos en lo tocante a nuestro pas, siguen pensando igual; se aferran con un optimismo total y ciego a la versin eclctica biolgica del paradigma moderno. Pero ste no es un problema voluntarista. Es una consecuencia de la forma como funcionan, en su inconsciente intelectual, los que hemos llamado y enumerado como obstculos epistemolgicos inherentes a la estructura terico-metodolgica misma
Leriche, Ren. "Introduction gnrale; De la Sant la Maladie; le douleur dans les maladies; O va la mdecine?", Encyclopdie Franaise, Tomo VI, 1936. Citado por (Canguilhem, 1971b: 63)
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que sustenta dicho paradigma. Enseguida discutiremos este problema. Hemos llegado al mximo de la concepcin biologista de la enfermedad y de la salud. Hemos desarrollado y seguramente seguiremos desarrollando mucho ms en las posibilidades tecnolgicas del diagnstico y de la teraputica con relacin a las enfermedades puramente orgnicas. Sin embargo, asistimos a un estancamiento de la concepcin misma de la salud y de la enfermedad. Vamos hoy desde la semiologa fsica clsica de la palpacin, la percusin y la auscultacin hasta la tomografa axial computarizada, pasando por toda clase de laparotomas exploratorias, biopsias por congelacin, radiografas ms y ms precisas, istopos radiactivos, diagnsticos por ultrasonido y resonancia nuclear magntica; pero, todo esto para buscar lesiones anatmicas y estructurales de los rganos. Desde los simples anlisis bioqumicos y registros grficos cada vez ms numerosos y sutiles hasta la cine-radiografa, pasando por toda clase de pruebas funcionales; pero, todo esto para encontrar alteraciones funcionales. Desde los frotis teidos con la Coloracin de Gram hasta las ms sutiles pruebas inmunofluorescencia, pasando por toda clase de cultivos de colonias bacterianas y virales, dosificacin de sustancias txicas en el cuerpo del paciente y toda clase de pruebas inmunolgicas; pero, todo esto para identificar una etiologa externa txica o microbiolgica. Todo este andamiaje semiolgico y teraputico para tener todas las posibilidades de identificacin y solucin de un realmente reducido aspecto de enfermedades que aquejan al hombre: el de la alteracin de sus rganos, lo que lo enferma como animal biolgico. Sin embargo, para el enfermar que lo aqueja como hombre que siente, que piensa, en una cultura y en una sociedad determinada, apenas si comienza a vislumbrarse una salida. Por qu si la enfermedad humana, como todos los dems fenmenos que le ocurren al hombre, es una realidad que le ocurre siempre en una sociedad y en una cultura determinadas, el mdico clnico se aferra a la visin meramente biolgica y organicista de sta? Vale la pena destacar dos elementos importantes de esta situacin relacionada con la concepcin eclctica y biologista de la enfermedad. El primero, la persistencia de nuestro primer obstculo epistemolgico, aunque ahora bastante matizado y por tanto cada vez ms difcil de hacer consciente y de combatir debido al desarrollo metodolgico de la fsica, de su aplicacin a los fenmenos vitales y de las posibilidades reales de produccin de resultados concretos que ste brinda a la medicina y al enfrentamiento a la enfermedad corporal, pero no por ello menos peligroso desde el punto de vista epistemolgico. Indiscutiblemente, el mtodo experimental se ha conformado como el mtodo por excelencia para estudiar el mundo fsico y, en la medida en que las realidades biolgicas ataen a fenmenos fsico-qumicos, lo es tambin para el estudio del funcionamiento de los cuerpos vivos. Esto hace que los mdicos se aferren a l como tabla de salvacin ante la imprecisin de los otros mtodos actuales para el estudio de otras realidades del existir humano distintas de las puramente orgnico-animales. Pero, el reduccionismo fsico de los fenmenos humanos mantiene la idea biologista de que el hombre es un saco de rganos, aunque ahora estos aparezcan como dispuestos por sistemas funcionales, y que la enfermedad es solamente una alteracin de la estructura y de la funcin, debido a una causa externa o interna, las cuales -alteracin y causa- deben modificarse solamente con mtodos mecnicos o qumicos. El "giro copernicano de la lesin", gran cambio en su momento, enriquecido con el "giro copernicano de la alteracin del proceso funcional", nos sigue manteniendo aferrados a una

clasificacin de la enfermedad centrada en la perspectiva estructural funcional. Nada que se salga de estos marcos tiene sentido. El segundo problema que surge del desarrollo de una concepcin orgnico-funcional del hombre sano y enfermo es el de la confusin entre normalidad y salud, anormalidad y patologa.20 La idea positivista de que existe una continuidad entre los fenmenos fisiolgicos y los patolgicos ha conducido a la nocin de que la enfermedad es un problema de variacin cuantitativa de las funciones normales por exceso y por defecto, por hiper o por hipo funcin, realidad que puede ser medida en el laboratorio y expresada estadsticamente. Ya desde 1851 escriba Claude Bernard: "La salud y la enfermedad no son dos modos que difieren esencialmente...no hay que hacer de ellas principios distintos, entidades que se disputan el organismo vivo y que lo utilizan como teatro de sus luchas. En la realidad, no hay entre esas dos maneras de ser ms que diferencias de grado: la exageracin, la desproporcin, la discordancia de los fenmenos normales constituyen el estado de enfermedad" (Citado por Leriche, 1951: 37). De esta forma, las salidas de la normalidad (trmino cuantitativo y estadstico) comenzaron a ser identificadas como patologa y, por analoga, el mantenerse dentro de un patrn de comportamiento biolgico cercano a la norma de una mayora estadstica comenz a entenderse como salud. Valdra la pena preguntar si no es normal tener fiebre cuando se sufre de amigdalitis y si lo anormal es no tenerla en ese caso? Se justificara preguntar si es patologa sentir excesivo calor en las tierras ecuatoriales cuando se est acostumbrado a las temperaturas "normales" del norte del Canad? Se nos olvida que la enfermedad tiene sus propias normas diferentes de las de la salud y que pueden existir comportamientos anormales o no esperados para una enfermedad determinada. Se nos olvida tambin que pueden existir comportamientos adaptativos que se salen de la norma a la cual el individuo est acostumbrado sin que se pueda decir que el individuo est enfermo. La enfermedad y la salud son trminos cualitativos que definen formas determinadas de vida, la normalidad y la anormalidad son trminos estadsticos que definen slo patrones de comportamiento comunes a grupos determinados y marcan a aquellos que se salen de esa norma, sin explicar las razones cualitativas de dicho comportamiento alejado del patrn comn.21 Por qu persisten estos dos obstculos epistemolgicos que impiden otras visiones de la enfermedad? El "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos Cientficos" persiste en su accin soterrada sobre la cabeza de los mdicos. La idea de que el conocimiento viene de afuera y que lo importante es precisar cada vez ms los mtodos para hacer ms rigurosa la observacin y no caer en la tentacin del empirismo simple ha llevado a una confianza absoluta en el llamado "Mtodo Experimental". Esta confianza, surgida de los buenos resultados de su uso en la fsica, enlaza las concepciones organicista y cuantitativa de la enfermedad y permite la elaboracin de un sistema terico coherente y cerrado. Este sistema se complementa con la actitud mental positivista de rechazar toda especulacin o "constructo terico" que no sea producto de la aplicacin de dicho mtodo. Como consecuencia,
Cabe anotar que este problema fue resuelto desde la literatura por Thomas Mann en su libro La Montaa Mgica (Mann, 1924), mucho antes de que los mdicos siquiera se preguntaran por el. Existen varias ediciones castellanas. La ms comn es: (Mann, 1972) El estudio ms importante a este respecto desde el campo de la medicina es la tesis de grado en medicina de Georges Canguilhem, Lo Normal y lo Patolgico, filsofo francs que estudi medicina para trabajar los problemas epistemolgicos de las ciencias biolgicas. Existe edicin en espaol: (Canguilhem, 1971b). 21 Con relacin a esta discusin vanse los captulos tercero, "Norma y Promedio", y cuarto, "Enfermedad, curacin y salud", del libro de Georges Canguilhem (Canguilhem, 1971b: 113-154).
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todo aquello que no pueda ser explicado desde sus modelos, simplemente se considera que an no existen suficientes conocimientos para explicarlo y que debe esperar un mayor desarrollo de los mtodos o de los instrumentos hasta que pueda ser sometido a medicin y cuantificacin para poder expresar las leyes generales que lo expliquen. Cualquiera otra explicacin fuera de este esquema se hace acreedora a la burla pblica. Pero, pensar que realidades como la cultura, el lenguaje, el pensamiento, el comportamiento, la sociedad, puedan ser explicados desde los mtodos y modelos de la fsica, la qumica y la biologa, no suena a exageracin? 1.2.6. Versin Epidemiolgica del Paradigma Moderno. A pesar de que la idea del papel del ambiente en la produccin de la enfermedad ha sido destacada desde las pocas de la medicina hipocrtica, especialmente en el texto Sobre los Aires, los Lugares y las Aguas, y que la idea de que la enfermedad puede ser causada por un contagium vivum se elabor desde el siglo XVI en la obra De Contagione, 1546, de Girolamo Fracastoro (Lilienfeld & Lilienfeld, 1986b: 19-20), la epidemiologa propiamente dicha solo podr elaborarse a partir de los planteamientos hechos por Sydenham. Retomemos aqu, nuevamente, dos problemas que dejamos pendientes al hablar de la versin sydenhamiana del paradigma moderno. La idea de clasificar las enfermedades en agudas y crnicas segn fueran producidas por el ambiente o por el estilo de vida del paciente condujo a dos tipos de prcticas preventivas histricamente importantes: la Higiene Pblica y la Higiene Privada. La primera implicaba el control de las condiciones ambientales que podan llegar a ser fuentes de mismas y de rarefacin de la atmsfera. La segunda implicaba la educacin personal y la urbanidad para asegurar una vida dentro de los patrones correctos de la vida urbana, evitando los excesos que pudiesen conducir a la enfermedad. Estos dos aspectos, entendidos as y no en la versin contempornea, son realmente no anticipaciones del futuro sino rezagos del paradigma antiguo. Sin embargo, el paradigma moderno continu su intromisin en todos los niveles de la vida cotidiana. John Graunt, ingls por supuesto, comenz a utilizar la estadstica para la medicin de la mortalidad causada por las enfermedades agudas y las crnicas desarrollando las llamadas tablas de vida, e intento formular una ley de la mortalidad (Lilienfeld & Lilienfeld, 1986b: 23). La Revolucin Francesa estimular el inters por la higiene pblica y el enfoque epidemiolgico de la enfermedad (Lilienfeld & Lilienfeld, 1986b: 25). Desde la mentalidad anatomoclnica, en la primera mitad del siglo XIX, se desarrollar el uso de la estadstica y Pierre Charles-Alexandre Louis ser uno de sus ms significativos representantes. Tambin John Snow llevar a cabo estudios de observacin y medicin importantes con respecto a las condiciones ambientales y sus relaciones con la enfermedad (Lilienfeld & Lilienfeld, 1986b: 25-31). Pero el advenimiento de la teora microbiana y la idea del origen microbiolgico de las enfermedades produjo el cambio desde la higiene hacia la salud pblica, entendida sta como el ejerci de campaas sanitarias orientadas a la erradicacin de los microorganismos causantes de las enfermedades para evitar el esparcimiento pblico de stas. En esta versin, la estructura terico-metodolgica y los obstculos epistemolgicos del paradigma moderno y del modelo biologista estarn claramente presentes. La enfermedad es una realidad de modificacin estructural y funcional de los rganos, causada por agentes externos, que ahora se intentan controlar. Las condiciones ambientales no intervienen sino como

elementos predisponentes para que el agente entre en contacto con el futuro enfermo. La enfermedad se inicia cuando se inician los sntomas y/o los signos y, por tanto, las alteraciones estructural-funcionales. Tanto las condiciones ambientales como los microorganismos, los signos y los sntomas, los cambios en el cuerpo, etc., pueden ser observados y medidos, si las tcnicas son las adecuadas, sus comportamientos pueden ser interpretados en anlisis estadsticos y cuantitativos y expresados finalmente en leyes universales. Es el reinado del mtodo de la fsica y de la filosofa natural, en la versin de la filosofa positivista. 2. La Crisis de los Modelos Biolgicos Actuales Sobre la Salud y la Enfermedad.