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INTRODUCCIN La incidencia y la gravedad de la infeccin pulmonar aumenta en los pacientes que tienen trastornos en su funcin inmune. Asimismo, los microorganismos responsables de la infeccin suelen diferir de los asociados a infeccin que se produce en el paciente inmunocompetente, siendo la etiologa de la misma ocasionada por una gran cantidad de potenciales patgenos y teniendo generalmente una respuesta clnica muy similar en todas las etiologas. Por tal motivo, es importante la identificacin precoz del germen para poder pautar y orientar el tratamiento antibitico a seguir. Esto no es posible en un nmero elevado de casos, por tal motivo tenemos que orientarnos por otra serie de parmetros que nos permitan elegir el tratamiento emprico inicial ms apropiado. Consideramos que nos encontramos ante un paciente inmunodeprimido1,2 cundo existe: - Neutropenia (menos de 500 neutrfilos/ml.) - Terapia con frmacos inmunosupresores (incluyendo corticoterapa a dosis elevadas). - Leucemia, linfoma u otras neoplasias con tratamiento inmunosupresor. - Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). - Trasplante de rganos con terapia inmunosupresora asociada. - Defectos congnitos inmunitarios. 469

PATGENOS CAUSANTES DE INFECCIONES PULMONARES EN INMUNODEPRIMIDOS El tipo de defecto inmunolgico va a predisponer a la aparicin de una serie de infecciones pulmonares. Si se conoce la alteracin que induce la inmunodeficiencia podra servir de orientacin para predecir el tipo de infeccin que se va a presentar. A continuacin se detallan los grmenes de mayor incidencia en los pacientes inmunodeprimidos2,3,4, quedando reflejados en la tabla I los microorganismos causales de infeccin respiratoria ms usuales en el paciente VIH (-), mientras que en la tabla II se exponen los patgenos ms frecuentes en pacientes VIH (+) clasificados segn el grado de inmunodepresin que presentan. 1. Bacterias.- Las infecciones bacterianas son una causa muy frecuente de neumona en pacientes inmunodeprimidos. Los organismos Gram negativos, como las Enterobacterias y Pseudomona Aeruginosa, son muy frecuentes en infecciones de pacientes neutropnicos; siendo Legionella Pneumophila una causa ms infrecuente (se suele asociar a trasplantes de rganos slidos). Haemophilus Influenzae es el germen Gram negativo ms comnmente asociado en pacientes VIH (+). Neumococo, S.Aureus, Streptococcus especies y Rhodococ-

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Tabla I. Microorganismos causales en pacientes VIH (-), dependiendo del tipo de alteracin inmunitaria. Neutropenia Bacterias Enterobacterias P. aerugninosa S. aureus S.pneumoniae Estreptococo grupo viridans Aspergillus Candida Zigometos Otros Virus respiratorios VHS Enterovirus Defecto de la inmunidadhumoral S.pneumoniae H. Influenzae tipo B Moraxella catarrhalis Neisseria meningitidis Defecto de la inmunidad celular Legionella Salmonella Mycobacterium Nocardia Listeria BGN Zigometos Criptococcus Hongos dimrficos y otros Virus del grupo herpes Virus respiratorios Strongyloides stercolaris Toxoplasma Alteracin de piel y mucosas S. aureus S. epidermidis Estreptococos BGN Corynebacterium Candida

Hongos

Pnemocystis jiroveci

Virus

Virus respiratorios

Parsitos

cus Equi son entre los Gram positivos los que se aslan con mayor frecuencia. 2. Virus.- La mayor parte de las infecciones pulmonares vricas pertenecen al grupo Herpes, destacando dentro de ellos el Citomegalovirus (CMV), Virus Herpes Simple (VHS), Virus Varicela Zoster y Virus de Epstein-Barr. La infeccin por CMV se observa ms frecuentemente en receptores de un transplante y en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirda (SIDA) y con menos de 50 CD4. 3. Hongos.- La aspergilosis pulmonar es ms frecuente en inmunodeprimidos VIH(-), afectando generalmente a enfermos neutropnicos o con trasplante de mdula sea. Otra micosis frecuente en paciente VIH (-) es la infeccin por Cndida Albicans en pacientes neutropnicos con alteracin de la inmunidad celular, diabetes mellitus, utilizacin de antibioterapa de amplio espectro y drogas inmunosupresoras. Mucor es otro hongo que afecta fundamentalmente a pacientes diabticos. Pneumocistis carinii (P.carinii) es el agente, asociado generalmente a pacientes VIH (+), que

es la causa ms frecuente de enfermedad respiratoria en estos, y el originante del 25% de las muertes por SIDA. 4. Micobacterias.- Este tipo de microorganismos tienen mayor incidencia sobre los pacientes inmunodeprimidos VIH (+). Entre el 20 y el 50% de los pacientes con SIDA desarrollaran enfermedad tuberculosa. Cundo el recuento de CD4 es inferior a 100/mm3 las especies ms frecuentemente aisladas son Mycobacterium aviumintracelular (MAI) y Micobacterium Kansasii. 5. Parsitos.- En nuestro medio, el parsito ms destacable es el toxoplasma. DIAGNSTICO El conocimiento del tipo de defecto inmunolgico, el modo de presentacin clnica y el tipo de patrn radiolgico son elementos tiles para conocer la etiologa de la infeccin el paciente inmunodeprimido. La realizacin de una eleccin sistemtica, pero individualizada, conociendo la disponibilidad de las distintas tcnicas diagnsticas de cada centro, nos puede hacer modificar la estrategia diagnstica a seguir.

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Tabla II. Infecciones en VIH (+) segn grado de inmunodeficiencia. Tomado de Fernndez-Lahera J, Fernndez I, lvarez-Sala R. Neumona en el paciente inmunodeprimido3. Infecciones en VIH (+) segn grado de inmunodeficiencia Recuento linfocitos CD4 Tipo de infeccin 500 Neumona bacteriana (40%): S.pneumoniae, Pseudomona Aeruginosa, Haemophilus Influenza, Staphilococcus aureus, Rhodococcus Equi (por orden de frecuencia); Tuberculosis Pulmonar (4,2%); Micosis endmica y gripe 200-500 Neumona bacteriana recurrente; Neumona por Varicela 100-200 Pneumocystis Carinii (37,5%); Histoplasmosis diseminada 100 Criptococosis, Micobacterias atpicas, CMV, hongos (Aspergillus, Cndida) y virus (Herpes Simple)

Diagnstico clnico-radiolgico Antes de encontrar una confirmacin etiolgica del germen causal, la primera valoracin que realizamos atiende a criterios clnicos y radiolgicos, mostrando cada patgeno causal una serie de peculiaridades2,3,4. Las bacterias suelen tener un cuadro clnico de presentacin agudo, con fiebre, disnea y tos productiva. El estudio radiolgico de trax nos pone de manifiesto la existencia de un infiltrado de predominio alveolar, de localizacin predominante lobar o segmentara. En los pacientes VIH (+), la evolucin puede ser ms subaguda, presentando un patrn radiolgico de predominio intersticial. Dentro de los virus, CMV es el de mayor frecuencia de presentacin, siendo un microorganismo con elevada prevalencia en los sujetos inmunocompetentes, por lo que es frecuente su reac-

tivacin en los pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en trasplantados y en ocasiones presentndose asociados con otros grmenes oportunistas. La clnica de presentacin suele cursar con fiebre, tos y disnea, observndose en casos graves un fallo respiratorio. En la neumona por CMV, el patrn radiolgico es muy variado, presentando desde un tenue infiltrado intersticial a un patrn alveolar y difuso. El VHS, suele producir cuadros de traqueobronquitis, asociando con menor frecuencia cuadros neumnicos. Los hongos, en los ltimos aos estn ocasionando un mayor nmero de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en los VIH (-). Destaca por su frecuencia y agresividad la infeccin por Aspergillus Fumigatus (sobre todo en pacientes trasplantados de mdula sea y neutropnicos). La fiebre elevada, tos, dolor pleurtico y la presencia previa de una infeccin bacteriana suelen ser los datos clnicos ms relevantes. Desde el punto de vista radiolgico podemos apreciar la presencia de mltiples infiltrados alveolares, parcheados, que pueden coalescer, observndose en el TAC una densidad central con halo perifrico de densidad intermedia (signo del halo). En ocasiones estas lesiones pueden cavitarse. El aspergiloma no suele ocurrir en pacientes inmunodeprimidos, aunque puede aparecer en pacientes con alteracin de la arquitectura pulmonar subyacente. P. Carinii (PC)5,6,7, germen asociado a una alteracin de la inmunidad celular que afecta con mayor frecuencia a pacientes VIH(+). La instauracin del cuadro clnico suele ser insidiosa, con afectacin del estado general, fiebre, tos generalmente improductiva y disnea progresiva. Desde el punto de vista radiolgico la afectacin puede ser muy variable, siendo el patrn intersticial bilateral la forma de presentacin ms frecuente, aunque puede evolucionar a formas de consolidacin alveolar Las micobacterias7 pueden afectar a cualquier paciente inmunodeprimido, siendo ms frecuente su incidencia en pacientes VIH(+). La micobacteria que se asla con mayor frecuencia es Mycobacterium Tuberculosis. El cuadro clnico, suele instaurarse de forma insidiosa: malestar general, febr-

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cula, tos con expectoracin y disnea. La afectacin por micobacterias atpicas se suele presentar cundo existe un mayor deterioro del sistema inmune (siendo Mycobacterium Avium y Kansasii, las halladas ms frecuentemente). La forma radiolgica ms habitual de presentacin es la existencia de infiltrados cavitados en lbulos superiores. En fases avanzadas del SIDA la cavitacin suele ser rara y se suelen apreciar imgenes radiolgicas similares a una primoinfeccin. El parsito5 ms usual en nuestro medio es toxoplasma, que generalmente cursa con fiebre, tos improductiva y disnea. Su forma de presentacin radiolgica suele ser la existencia de un patrn intersticial difuso. En la tabla III se refleja el tipo de presentaciones radiolgicas que afectan con mayor frecuencia al paciente inmunodeprimido. Diagnstico etiolgico Se hace preciso realizar un diagnstico de certeza en estos pacientes con el fin de minimizar el riesgo de sobreinfeccin y establecer un pronstico. Por todo ello, se deben emplear las distintas pruebas diagnsticas en funcin del grado de invasin y la rentabilidad de las mismas, a fin de poder elegir el mejor tratamiento antibitico. Tras una primera evaluacin clnico-radiolgica2,3, est indicado en una evaluacin inicial solicitar un anlisis general que incluya gasometra arterial; se debe solicitar estudio microbiolgico del esputo (incluyendo tincin de Gram y Zil-Neelsen), inmunofluorescencia, PCR y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. En pacientes VIH (+)7,9 el esputo inducido tras la inhalacin de suero salino hipertnico permite realizar la identificacin de P.Carinii (utilizando para ello tinciones como la de plata-metamina, azul de toluidina o Giemsa). Dentro de este nivel diagnstico, se deben solicitar hemocultivos, deteccin en orina de antigeno de Neumococo y Legionella; as como la realizacin de serologa (aunque se debe de tener en cuenta que la capacidad de producir anticuerpos en el paciente inmunodeprimido esta disminuida) y anticuerpos monoclonales para la deteccin de antgenos.

En el caso de obtener una mala respuesta o un fracaso al tratamiento emprico establecido inicialmente, est indicado optar por iniciar una toma de muestras directas en las lesiones pulmonares mediante la realizacin de fibrobroncoscopia, empleando sus distintas tcnicas: broncoaspirado (BAS), lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial (BTB) y catter telescopado con cepillo protegido. En el caso de no llegar a ningn diagnstico y observar un deterioro general del paciente, se debe optar como ltimo nivel diagnstico la realizacin (dependiendo de la localizacin de la lesin/lesiones) de: puncin-aspiracin transtorcica con aguja fina guiada por TAC (PAAF) tcnica de eleccin en las lesiones pulmonares perifricas- biopsia pulmonar abierta (BPA). En la tabla IV se detallan los distintos agentes etiolgicos, as como los mtodos de diagnstico microbiolgico ms frecuentemente utilizados. Diagnstico diferencial Ante la aparicin de un infiltrado pulmonar en un paciente inmunodeprimido se debe de intentar hacer una aproximacin diagnstica valorando: los datos de la historia clnica y de la exploracin, la naturaleza del proceso que conlleva la inmunodepresin, el momento en el que se presenta la complicacin, la radiologa y la velocidad de desarrollo del cuadro respiratorio. En la siguiente tabla tabla V- quedan reflejados los diagnsticos diferenciales que con mayor frecuencia pueden establecerse en el husped inmunodeprimido6. TRATAMIENTO 1. Consideraciones generales Dada la elevada morbimortalidad que presentan estas patologas, el inicio de una terapia antibitica emprica se ha de realizar de una forma precoz, debiendo tener presente: antecedentes infecciosos previos, exposicin ambiental reciente, tipo de inmunodepresin (defecto de la inmunidad humoral y celular) y las pautas de profilaxis que el paciente est recibiendo. A continuacin en la

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Tabla III. Patrones radiolgicos ms frecuentes de afectacin en el paciente inmunodeprimido. Modificado de Pennington. Respiratory Infections: diagnosis and manegement. Raven Press, 1994.1,8 Difuso Comunes P. Carinii Citomegalovirus Micobacterias Nodular o cavitario Comunes Criptococo Bacterias Nocardia Aspergillus Micobacterias Raros Legionella sp Embolos septicos Focal Comunes Bacterias Criptococo Aspergillus sp Mucor Raros Tuberculosis Virus Legionella sp.

Raros Criptococo Aspergillus sp. Candida

Tabla IV. Diagnstico microbiolgico de los patgenos ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Modificado de J, Fernndez-Lahera Martinez Fernndez I, lvarez-Sala R. Neumona en el paciente inmunodeprimido3. Agente Bacterias Diagnostico microbiolgico Esputo Hemocultivos Orina: Antgeno Legionella-neumococo PAAF LBA con catter telescopado (de eleccin), Su rendimiento disminuye si tto previo LBA (tcnica ms empleada) - Citologa (cuerpos de inclusin intracelulares) - Cultivo - Serologa, deteccin de antgenos - PCR Antigenema Biopsia (cuerpos de inclusin) Biopsia (diagnstico de certeza) mediante BTB o BPA Si no fuera posible, cultivo de LBA y esputo Esputo: rentabilidad del 50% LBA (eleccin) - Visualizacin de quistes o trofozoitos - Inmunofluorescencia directa - PCR No crece en medios de cultivo Esputo (de eleccin) - Tincin con auramina (detecta 50-60%) - Cultivo de Lowenstein-Jennsen Broncoscopia con BAS, LBA y BTB (rentabilidad del 90%) Prueba tuberculina con frecuencia negativa (anergia VIH+) Deteccin rpida con PCR

Virus Citomegalovirus (ms frecuente reactivacinque primoinfeccin, ms frecuente en trasplantados)

Hongos A. Fumigatus, ms frecuente en VIH (-) P. Carinii, frecuente VIH (+)

Micobacterias M. Tuberculosis, frecuente VIH(+)

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Tabla V. Diagnstico diferencial de infiltrados pulmonares en el paciente inmunodeprimido. Modificado de Shorr AF et al. En Pulmonary Infiltrates in the Non-HIV-infected immunocompromised patient6. Diagnstico Diferencial de infiltrados pulmonares en el paciente inmunodeprimido Causas infecciosas - Bacterias (P. aeruginosa, S. Aureus) - Hongos (Aspergillus, Mucormicosis, Candida) - Virus (CMV, Varicela Zoster, Virus Herpes Simple, Virus Respiratorio Sincitial, parainfluenza, influenza) - P. Carinii - Micobacterias (M. Tuberculosis y M. no tuberculosis) Causas no infecciosas - Edema Pulmonar Cardiognico - Tromboembolismo Pulmonar - Progresin de la enfermedad subyacente - Toxicidad por radiacin y frmacos - Hemorragia alveolar difusa - Bronquiolitis Obliterante con Neumona organizada Proteinosis Alveolar Secundaria Enfermedad Linfoproliferativa Postrasplante Neoplasias Linfangitis Carcinomatosa Lesin Pulmonar Aguda relacionada con Transfusin

penem 1 gr/ 8 horas iv. + Amikacina 15 mg/ kg / 24 h. (indicado en caso de neutropenia) o Ciprofloxacino 400 mg/12 horas iv. (aadir en caso de defecto de la inmunidad celular) Anfotericina B o Voriconazol (adiccin de tratamiento antifngico si el infiltrado apareci durante el tratamiento antibitico, o si la imagen del TAC es sugerente de infeccin por un hongo). - En el caso de presentar una imagen con infiltracin bilateral y difusa: Cefepima 2 gr/ 8-12 horas iv. o PiperacilinaTazobactam 4 gr/ 6-8 horas o Imipenen o Meropenem 1 gr/ 8 horas iv. + Cotrimoxazol iv. (20 mg/kg/24h de Trimetopn) Ganciclovir (en caso de sospecha de infeccin por CMV). 2. Tratamiento especfico 2.a. Infecciones bacterianas3,9 Pacientes VIH(-) - Bacilos Gram (-) y enterobacterias: ceftriaxona (1-2 gr/24 h iv.) cefotaxima ( 2 gr / 8h iv.) durante 14-21 dias. - Pseudomona Aeruginosa: cefepime ( 2 gr / 8 h iv.) ceftazidima (2 gr / 8 horas iv) Piperazilina-Tazobactam (4 gr / 8 h iv) Imipenem (1 gr / 8 h iv) Ciprofloxacino (400 mg/ 12 h iv), asociando en cualquiera de los casos anteriores un aminoglucsido. La duracin del tratamiento ser de 14 a 21 dias. Paciente VIH (+) - S. Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Pseudomona Aeruginosa y otros Bacilos gramnegativos: se recomienda betalactmico con actividad antipseudomona (cefepime 2 gr / 8 h iv.; ceftazidima 2 gr / 8 horas iv; Piperazilina-Tazobactam; 4 gr / 8 h iv; Imipenem 1 gr / 8 h iv) durante un mnimo de 15 das. - Rhodococcus Equi: La terapia antimicrobiana ms eficaz no esta bien establecida, recomendndose frmacos con penetracin intracelular durante un periodo de tiempo prolongado: Imipenem (500 mg/6 horas iv.) + Vancomicina (1 gr / 12 horas iv), debiendo con-

tabla VI se expone el tratamiento emprico inicial en base a una serie de hallazgos clnicos y radiolgicos. De manera general, est indicado que todo paciente inmunodeprimido que presente en el estudio radiolgico simple de trax infiltrados pulmonares, independientemente de la situacin clnica existente en el momento de su valoracin, debera hospitalizarse para proceder a su estudio etiolgico4. Como tratamiento emprico inicial, se puede seguir la siguiente pauta4: - En el caso de clnica infectiva aguda y condensacin localizada: Cefepima 2 gr/ 8-12 horas iv. o PiperacilinaTazobactam 4 gr/ 6-8 horas o Imipenen o Mero-

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Tabla VI. Manejo teraputico emprico inicial. Modificado de Patrik J. Brennan en Pulmonary Diseases and Disorders (2 edition)10. Hallazgos Clnicos 1. Neutropnico Febril (gramnegativos, stafilococcus, hongos) - No respuesta - Infiltrados parcheados/difusos 2. Trasplante de rganos slidos - Patrn Intersticial (Neumona por P.Carinii CMV) - Infiltrado lobar (Neumococo, H.Influenzae, Staphylococo) - Proceso Difuso (P.Carinii, virus, hongos) 3. Hipogammaglobulinemia (Proceso Bacteriano) 4. Agente Antimicrobiano - Betalactmico amplio espectro con actividad antipseudomona + quinolona o aminoglucsido. - Aadir glucopeptidos - Aadir Anfotericina B Voriconazol Caspofungina. - Cotrimoxazol + Ganciclovir

- Betalactmico amplio espectro con actividad antipseudomona + aminoglucsido - Cotrimoxazol + Ganciclovir + Anfotericina B

Inmunoglobulinas iv.+Betalactmico con actividad antipseudomona Macrlido

Infeccin VIH Proceso intersticial (P.Carinii, Virus) - Cotrimoxazol Infiltrado lobar (Bacterias) - Cefalosporina 3 generacin + macrlido Neumonia nosocomial (Gram - Betalactmico amplio espectro con actividad antipseudomona + negativos, resistentes, staphilococo) aminoglucsido

5. Transplante Mdula sea - Alognico Proceso intersticial Parcheado/Difuso

- Ganciclovir + Inmunoglobulinas - Ganciclovir + Inmunoglobulinas + Anfotericina B + Betalactmicos + Aminoglucsido

tinuar durante un mnimo de dos meses ms con un macrlido y Vancomicina. Nocardia Asteroides: Cotrimoxazol ( Trimetropn 10-15 mg/kg/24 h / Sulfametoxazol 5075 mg/kg/24 h) durante las 3-6 primeras semanas, con reduccin progresiva de dosis, durante al menos 12 meses.
3,5,11

Paciente VIH (+) - CMV: Ganciclovir (5 mg/ kg/12 h iv.) durante 14-21 dias. Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da. 3.c Infecciones por hongos Paciente VIH (-)3 - Aspergillus: Anfotericina B (0,1 mg/kg/da/infusin iv. durante 6 horas; dosis mxima 50 mg). Es ms utilizado por su menor toxicidad la Anfotericina B liposomal (1mg/kg/dia aumentando a 3-5 mg/kg/dia/infusin iv durante 30-60 minutos). Otras opciones teraputicas son el voriconazol y la caspofungina.

2.b Infecciones virales

Paciente VIH (-) - VHS: aciclovir (5 mg / kg/ 12 h iv. ) durante 10-14 das. - Varicela Zoster: aciclovir (10 mg/kg/8h iv.) durante 10-14 das.

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Candida: Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/dia iv.). Otras alternativa: Fluconazol. Mucor: Anfotericina B.

Paciente VIH(+)3,7,9 - P. Carinii: Cotrimoxazol (Trimetropn 15-20 mg/kg/dia y Sulfametoxazol 75-10mg/kg/dia), durarante 21 dias. Es recomendable asociar al tratamiento corticoides sistmicos (induce una disminucin de la respuesta inflamatoria as como los efectos de los frmacos especficos). La alternativa teraputica es la pentamidina. La profilaxis se realiza con Cotrimoxazol (Trimetropn-Sulfametoxazol por via oral), o con Pentamidina en aerosol en caso de intolerancia al mismo. - Crytococcus Neoformans: Anfotericina B (0,30,7 mg/kg/dia iv.), asociada a 5-Flucitosina (100 mg/kg/dia) durante 6-10 semanas. Para la fase de mantenimiento o profilaxis secundaria se emplea fluconazol (200 mg/24 h). 4.d Infecciones por Micobacterias2,3,5,12 Aunque pueden afectar a cualquier tipo de paciente inmunodeprimido, su mayor incidencia se produce en pacientes VIH(+). - Mycobacterium Tuberculosis: Isoniacida ( 10 mg/kg/dia, mximo 450 mg/dia) ms Rifampicina (10mg/kg/dia, mximo 900 mg/dia) ms Piracinamida (30 mg/kg/dia, mximo 2500 mg/dia) ms Etambutol (25 mg/kg/dia durante dos meses), pasando a continuacin a tomar Isoniacida y Rifampicina durante siete meses ms. - Mycobacterium Avium-Complex: Claritromicina (500 mg/12 horas) o Azitromicina (500 mg/ dia) durante 18-24 meses, ms Etambutol (15-25 mg/da durante 18-24 meses), ms Rifabutina (300 mg/ dia durante 18-24 meses). - Mycobacterium Kansasii: Isoniacida (300 mg/dia), ms Rifampicina (600 mg/dia), ms Etambutol (25mg/kg durante 2 meses y posteriormente pasar a 15 mg/kg) durante 18 meses en el caso de pacientes inmunodeprimidos VIH (-) y prolongando durante 3 meses

ms el tratamiento en el caso de VIH (+). Mycobacterium Fortuitum: No existe un rgimen teraputico ptimo bien definido. Entre las distintas estrategias teraputicas empleadas destaca la que emplea la utilizacin de: macrlidos, ms quinolonas, ms doxiciclina, ms sulfonamidas durante 6-12 meses.

5.e Infecciones Parasitarias Estn generalmente asociadas a pacientes VIH(+)3,5,9 - Toxoplasma Gondii: Pirimetamina (200 mg vo el primer dia, pasando a continuacin a tomar 75-100 mg/dia), ms Sulfadiacina (75 mg/kg/24 horas/dia vo.), con suplementos de cido folnico (10-20 mg/dia/vo.) durante 3-6 semanas. RESUMEN El paciente inmunodeprimido desarrolla con frecuencia una serie de alteraciones que conducen a la aparicin de complicaciones pulmonares, en su mayora de etiologa infecciosa, originando una elevada morbimortalidad. Inicialmente el cuadro clnico es muy inespecfico, combinando la aparicin de fiebre, tos, disnea, insuficiencia respiratoria y alteraciones radiolgicas. En dos tercios de los casos el origen es infeccioso, siendo complicado establecer un diagnstico etiolgico. La existencia de una infeccin pulmonar en estos pacientes obliga a la hospitalizacin de los mismos para su estudio y tratamiento. En primer lugar se deben utilizar mtodos diagnsticos no invasivos (sobre todo si en el estudio radiolgico simple de trax slo se aprecia un infiltrado focal) realizando: estudio de esputo (Gram, BAAR), Inmunofluorescencia Directa, y antgeno urinario de Legionella y S. Pneumoniae. En el caso de objetivarse una mala evolucin clnica (a las 48-72 horas del inicio del tratamiento emprico) y radiolgica (patrn intersticial difuso), se debe sospechar la presencia de grmenes oportunistas la existencia de causas no infecciosas, por lo que est indicado la realizacin de una fibrobroncoscopia (con lavado broncoalveolar, catter telescopado con cepillo protegido, y/o biopsia transbronquial).

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El tratamiento emprico inicial debe tener cobertura antibacteriana utilizando un betalactmico de amplio espectro con actividad antipseudomona ms quinolona o aminoglucsido, aadiendo Cotrimoxazol en caso de ser el paciente VIH(+). Las posibles modificaciones y la duracin del tratamiento son variables en funcin de la sospecha de otros grmenes, evolucin clnica y/o radiolgica, as como la confirmacin etiolgica del germen causal. BIBLIOGRAFA
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