UNITATEA ..................................................................... Adresa .....................................................................................

.........................................................................................................................Telefon: .........................................................
Numele si prenumele lucratorului:
...............................................................................................................................................................................................
CNP: ........................................................................
FIA
DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL
Denumirea postului si a locului de munca
Secia/departamentul
Navet: da cte ore/zi? .. nu
Descrierea activitii: n echip: da nu
Nr. ore/zi .. Nr. schimburi de lucru .. Schimb de noapte da nu Pauze organizate da nu / Band
rulant da nu
Risc de: infectare / electrocutare / nalt tensiune / joas, medie tensiune / necare / asfixiere / blocare /
microtraumatisme repetate / lovire / muctur / zgriere / strivire / tiere / nepare / mpucare / ardere /
oprire / degerare / micri repetitive
Alte riscuri:.................................................................
Conduce masina institutiei: da nu , daca da, ce categorie: ....................................
n condiii speciale / sector alimentar / port-arm
Loc de munc: n condiii deosebite /
Operatiuni executate de lucrator in cadrul procesului tehnologic:
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L..H ..m...
Suprafa de lucru: vertical / orizontal / oblic
Munc: n condiii de izolare / la nlime / la altitudine / n micare / pe sol / n aer / pe ap / sub ap /
ni / cabin etan / aer liber / altele: ......................................................................
Efort fizic: mic / mediu / mare / foarte mare
Poziie preponderent: ortostatic/in picioare asezat aplecat mixt / Poziii forate, nefiziologice: da nu Daca
da, ce tip: ................................................................................................................................................................
Gesturi profesionale:....................................................................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale auditive suprasolicitari neuropsihosenzoriale , daca da: mentale emotionale altele
Suprasolicitri osteo-musculo-articulare: miscari fortate da nu ; repetitive da nu ; Dac da , specificati zona: coloana
vertebrala (cervicala da nu , toracala da nu , lombara da nu ) membre superioare (umar da nu , cot da
nu , pumn da nu ), membre inferioare (sold da nu , genunchi da nu , glezna da nu )
Manipulare manuala a maselor : daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare , coborare , impingere ,
tragere , purtare , deplasare
Greutate maxima manipulata manual: ...................................................................................
Agenti chimici da nu , daca da, precizati
Tipul agentului chimic

<VLE

> VLE

Fp

.........................................................................................
...
Legenda: VLE = valoarea limita de expunere profesionala, Fp=foarte periculos, C=cancerigen, P=patrunde prin piele (Puteti atasa
un tabel separat)
Grupa .................
Ageni biologici:
Ageni cancerigeni: ...............................................................................................................................................................
Pulberi profesionale:

<VLE
> VLE
Tipul pulberilor

Legenda: VLE = valoarea limita de expunere profesionala

Zgomot profesional: <VLE / > VLE / Zgomote impulsive da nu

Vibraii mecanice: <VLE / > VLE daca da, specificati zona: coloana vertebrala , membre superioare , actiune asupra
intregului organism
Microclimat
Temperatura aer: ..........., variatii repetate de temperatura da nu
Presiune aer: ..................................
UMIDITATE relativa: ...................................................
Radiaii: da nu Dac da :
Radiaii Ionizante < L.A. > L.A. Daca da, se va completa partea speciala :
PARTE SPECAIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII IONIZANTE:
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A
Clasificare actual n grupa A sau B i condiii de expunere:
Aparatura folosit: .......................
Proces tehnologic: ..........................
...............................................................................................................................................................................................................
Operaiuni ndeplinite:.......................
.......................................
deschise
Surse folosite: nchise
Tip expunere: extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern .
Msuri de protecie individual folosite
.............................................................................................
Expunere anterioar:
Perioada:Nr.ani: .........
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): ...........
Doza cumulat prin expunere intern:
............

Doza total: ..........

Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern ;
- data:...................
- doza (mSv):........................
- concluzii:....................
- accidentale
- Tip expunere: extern ; gamma extern; intern ; extern i intern ;
- data: ...............
- doza (mSv): ......................
- concluzii: ..........................................................................................................................................................................................
Radiaii Neionizante
Tipul: ..................................................................................................................................
Iluminat: suficient insuficient / natural artificial mixt
Mijloace de protectie colectiva :
Mijloace de protectie individuala :
Echipament de lucru : .........................................................................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar , chiuvet , WC , du , sal de mese , spaiu de recreere
Altele:
Observaii:
Data completrii:....................................................
Angajator: ............................................................................................................................................ (semnatura si stampila unitatii)
Lucrator desemnat: ..............................................................................................................................
Serviciul intern de prevenire si protectie: ................................................................
Semnatura: