Trastorno por déficit de atención

e hiperactividad (TDAH).
Aspectos clínicos

Rafael Camino León

Unidad de Neuropediatría
Hospital Universitario Reina Sofía
Córdoba
INTERÉS DEL TDAH
 Trascendencia social
 Incidencia alta
 Importancia del diagnóstico
correcto
 Tratamiento médico efectivo
 Posibilidad de influir en el
pronóstico
– A nivel escolar
– A nivel familiar
– A nivel social
Impacto del TDAH sobre la familia

 Se ligan más a los problemas de

conducta que a otros síntomas TDAH
 Sentimientos de impacto social y
familiar negativos
 Influencia negativa sobre los
hermanos
• Abusos
• Rol de “cuidador”
• Sentimientos de tristeza y derrota
Influencia de la interacción
padres-hijo

 Depresión materna

 Disciplina paterna agresiva

 Sentimientos negativos hacia los

hijos

 Escasos refuerzos positivos

Impacto del TDAH en la familia
Actitud de los padres al llegar a la consulta
Problemas de convivencia..........
 Roselló, R. García-Castellar, R. Tárraga- Mínguez y F. Mulas, 2003
B.

100%
 Nivel muy alto de estrés.............
88,8%
 Incapacidad de manejar el
comportamiento..........................
75%
 Gastos farmacéuticos y de tratamiento
psicológico..................................
66,7%
 Incomodidad pública...................
63,9%
 Enfrentamientos en la pareja......
Epidemiología
 Prevalencia: 3-7%
 Gran variabilidad
según:
• Población
estudiada
• Aspectos
metodológicos
• Criterios
diagnósticos
Epidemiología europea
 Gran variabilidad: 1/1000-20%
• 0,78% .............Hong-Kong (1996)
• 17,8% .............Alemania (1995)
• 10,15% ........... Venezuela (2003)
 Prevalencia: 2-9,5% (Berkley, 1998)
 1,3-5% (Swanson, Sergeant, Taylor
et al. 1998)
 En España pocos estudios: 1-6%
 En estudio indirecto reciente (2003)
sobre la base de consumo de MPH:
0,63/1000
Epidemiología

6% (2)

5%
5%

4%
(1)

3%
(1)
2%
2%
1%
1%

0%
Retrasomental Diabetes TDAH
VALORACIÓN POR EL
NEUROPEDIATRA
CUESTIONES INICIALES A
RESPONDER
1. ¿Es realmente un niño
hiperactivo?

3. ¿Es una situación en todos los

ambientes?

5. ¿Tiene un trastorno orgánico o

psiquiátrico de base?

7. ¿Hay otros síntomas

acompañantes?
 1. ¿NORMAL O PATOLÓGICO?

Las conductas
“normales” son las ¿Cuándo podemos
que tienen un impacto considerar que no es
mínimo en el entorno normal?
del niño y son:
• Es persistente: duración
• Temporales. superior a 6 m.
• Su frecuencia e • Aparece en más de un
intensidad entorno del niño.
disminuyen con una
mínima • Interfiere en la vida
intervención. social, escolar y familiar.
CARACTERÍSTICAS DEL TDAH Y OTROS
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

 Las mismas manifestaciones pueden

aparecer en cualquier individuo normal.
 Los límites entre el trastorno y la
normalidad son muy imprecisos.
 No existen marcadores biológicos.
 Alta tasa de comorbilidad
 No existen unos límites definidos entre unos
y otros trastornos.
NIÑO NORMAL PERO CON
TEMPERAMENTO ACTIVO

 MEDIO FAMILIAR
– Padres inexpertos
– Padres excitables
– Padres excesivamente rígidos

 MEDIO ESCOLAR
– Escuelas con estructura rígida
– Maestra sin práctica, que no puede
mantener la disciplina
– Niño superdotado
 2. HIPERACTIVIDAD
AMBIENTAL
 TRASTORNO FAMILIAR
– Enfermedades familiares
(alcoholismo, depresión materna).
– Problemas económicos.
– Discordias familiares – Divorcio.

 TRASTORNO ESCOLAR
– Problemas en la escuela.
– Incapacidad para el aprendizaje.
– Niño superdotado.
3. HIPERACTIVIDAD
INTRÍNSECA

 TRASTORNO ORGÁNICO
• NEUROLÓGICO
– Secuelar a infecciones, hipoxia cerebral o TCE
– Genopatías: metabolopatías, S. dismórficos
– Cromosomopatías y embriofetopatías
– Corea – PANDAS
• NO NEUROLÓGICOS
– Hipertiroidismo, SAOS
– Fármacos: barbitúricos, antiasmáticos

 TRASTORNO PSICONEUROLÓGICO
3. HIPERACTIVIDAD
INTRÍNSECA
 TRASTORNO ORGÁNICO
• NEUROLÓGICO
• NO NEUROLÓGICOS

 TRASTORNO PSICONEUROLÓGICO
• PERSPECTIVA PSICOPATOLÓGICA
– Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
• PERSPECTIVA NEUROPEDIÁTRICA
– Disfunción cerebral mínima (DCM) o
– DAMP (Déficit en atención, control motor y
percepción)
TDAH: COMORBILIDAD

Estos niños presentan TRASTORNOS COMORBIDOS con

una incidencia superior a la esperada por el azar:
- trastornos del lenguaje
- dificultades del aprendizaje
- problemas perceptivo-motores
- trastornos de conducta
- baja competencia social
- trastorno oposicionista-desafiante
- trastornos de ansiedad
- trastornos por tics
TDAH ASOCIADO A PATOLOGÍA
NEUROPEDIÁTRICA

• GENOPATÍAS - FENOTIPOS
CONDUCTUALES
• EPILEPSIA
• TRASTORNOS DEL SUEÑO
• CEFALEAS
• Encefalopatías. Retraso Mental
• Bajo peso nacimiento
• Enfermedad celíaca
• Síndrome del colon irritable
• Síndrome de piernas inquietas
• ….
Síndrome de Angelman

Hiperactivos
Sonrisa continua
Ausencia de lenguaje
Aleteo de manos
Problemas de relación social
Atracción por el agua y música
Fácilmente excitables
Microcefalia
Frente amplia
Ataxia
Crisis epilépticas
X frágil

Hiperactivos
Aleteo de manos
Mal contacto visual
Defensa táctil
Lenguaje perseverante
Problemas de relación social

Dismorfismo facial
Cara alargada
Mentón prominente
Orejas grandes y prominentes
Hiperlaxitud articular
Macroorquidismo
Síndrome de Williams

Hiperactividad
Charlatanes (Cocktail party)
Lenguaje pragmático deficiente
Dificultades visuoespaiales
No captan el lenguaje no verbal
Hipersensibilidad a sonidos
Falta de concentración

Dismorfismo facial
Cara de duende
Labios en arco de cupido
Talla baja
Cardiopatía congénita
Síndrome de Smith-Magenis

Hiperactividad
Intereses restringidos
Estereotipias de abrazo
Autoagresiones

Braquicefalia
Labios evertidos
Talla baja
TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD
(TDAH)
TDAH: Breve definición

 Desarrollo
inapropiado del
nivel de atención,
hiperactividad-
impulsividad
presente antes de
los 7 años y que
produce
deterioro
clínicamente
significativo en
dos o más áreas
Síntomas esenciales del TDAH
 Deben ser más graves que los de
otros niños de la misma edad
 Deben ser más graves que los de
otros niños del mismo nivel de
desarrollo
 Deben estar presentes en varios
entornos distintos (familia, escuela,
etc)
 Deben ser fuente de problemas
graves de la vida cotidiana
 Cambiarán con la edad y pueden
durar toda la vida (EINAQ, 2003)
TDAH

Hiperactividad Desatención

Impulsividad
 1. No presta atención suficiente a los
detalles.
DESANTECIÓN
2. Dificultades para mantener la
atención en tareas o actividades
lúdicas.
3. Parece no escuchar cuando se le
habla directamente.
4. No sigue instrucciones ni finaliza
tareas escolares.
5. Dificultades para organizar tareas y
actividades.
6. Evita tareas que requieren un
esfuerzo mental prolongado.
7. Extravía objetos necesarios para las
tareas.
8. Es descuidado en las actividades
diarias.
HIPERACTIVIDAD

1. Mueve en exceso las manos o los pies o

se remueve en su asiento.
2. Abandona su asiento en la clase.
3. Corre o salta excesivamente.
4. Dificultades para jugar.
5. Suele actuar como si tuviera un motor.
6. Habla en exceso.

Actividad excesiva e inadecuada a la

circunstancia
IMPULSIVIDAD

1. Precipita respuestas antes de haber

sido completadas las preguntas.

3. Tiene dificultades para guardar

turno.

5. Interrumpe o se inmiscuye en las

actividades de otros.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Seis o más síntomas de desatención o de
DEL TDAH. DSM - IV por lo menos
hiperactividad-impulsividad
durante 6 meses.

 Algunos de los síntomas antes de los 7 años

de edad.

 Algunas alteraciones provocadas por los

síntomas se presentan en dos o más
ambientes.

 Debe haber un deterioro clínicamente

significativo de la actividad social,
académica o laboral.

 Los síntomas no aparecen exclusivamente

SUBTIPOS CLÍNICOS DEL
TDAH

 Tipo combinado

 Predominantemente Inatento

 Predominantemente
Hiperactivo-Impulsivo
TDAH: EPIDEMIOLOGÍA

 Prevalencia aislada del TDAH

(3-5%----17% según series)

 La forma más rara es la presentación

aislada de los síntomas

 Hasta 87% asocian un diagnóstico

comórbido

 Hasta 67% asocian dos diagnósticos

comórbidos
ETIOPATOGENIA DEL TDAH
Sustrato
Neurobiológico

Factore Desatención
s Hiperactividad
Impulsividad
Genétic
os

Factores
Ambiental
es
FACTORES GENÉTICOS

 Se apoya por los estudios en

gemelos, familias y en sujetos
adoptados

 Diversos genes
• Gen del transportador de dopamina
DAT 1
• Gen del receptor de dopamina D4
(DRD4)
• Genes reguladores de receptores de
NA
Actividad metabólica cortical
1:
Controles frente a TDAH (PET)
Control TDAH

Hipoactividad metabólica de predominio frontal

Actividad metabólica cortical
2:
 Superficie:
TDAH en reposo
• Amplia
disminución de
la perfusión
(amarillo y
verde)

 Base:
• Descenso de
perfusión en el
área Prefrontal
Orbital Inferior
(en verde) y los
Lóbulos
Actividad metabólica cortical
3:
Mejoría con estimulantes

ANTES DESPUÉS
Neurotransmisión y atención
Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina
están implicadas en la actividad motora y en la
capacidad de desarrollo de la atención

Sistemas Neurotransmi
Localización
Atencional Anatómica
sor Actividad
es Área Implicado
Análisis de datos
Prefrontal
Preparación para la
Anterior Ganglios Dopamina
respuesta
Basales
Desconexión
ATENCIÓN con el
SOSTENIDA
Estriado
estímulo
L. Coeruleus Cambio de foco a un
Posterior Noradrenalina
Córtex nuevo estímulo
prefrontal Prestar atención al nuevo
estímulo
ATENCIÓN SELECTIVA

Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit

Hyperactivity Disorder:
Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-
272;
Mefford and Potter et. al Medical Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000
 FACTORES
NEUROANATÓMICOS
Estudiados por neuroimagen
estructural y funcional

 Alteraciones estructurales
• Corteza prefrontal y núcleos caudado y
pálido son más pequeños en TDAH que en
controles
• Menor tamaño de vermis cerebeloso y cuerpo
calloso.

 Estudios funcionales
• Disminución del metabolismo de glucosa
cortical global
- Disminución del flujo cerebral en corteza
prefrontal y vías que conectan con sistema
NEUROTRANSMISORES

 Los más importantes son

• Dopamina
• Noradrenalina

 Otros pueden modular y controlar

la atención
• Serotonina
• GABA
• Acetilcolina
DISFUNCIÓN CEREBRAL
MÍNIMA
TDAH: Perspectiva
neuropediátrica

Disfunción cerebral
DAMP
mínima

 TRASTORNO DE LA
CONDUCTA
 DÉFICIT DE ATENCIÓN
 TRASTORNO DE LA
MOTRICIDAD
 TRASTORNO DE LA
MOTRICIDAD
 TRASTORNO DEL
LENGUAJE
 DÉFICIT PERCEPTIVO
 TRASTONO DEL
APRENDIZAJE
 ÁREA DE LA CONDUCTA.
SÍNDROME HIPERCINÉTICO (TDAH)

 Falla en el control de la atención y de los

impulsos.
 Hiperactividad.
 Baja tolerancia a la frustración y
labilidad emocional.
 Irritabilidad y trastornos del sueño en el
primer año de la vida.
 Otros trastornos asociados frecuentes:
– Trastorno de la conducta – Agresividad
– Síndrome depresivo
– Trastorno de ansiedad
 Síntomas menos prominentes en las
actividades persona a persona.
ÁREA DE LA MOTRICIDAD. TORPEZA
MOTORA.
 Praxias orofaciales.
 Praxias manuales.
 Hipotonía muscular.
 Movimientos coréicos, atetoides o
temblores leves.
 Fallos en el equilibrio estático y
dinámico.
 Sincinesias aumentadas para la edad.
 Impersistencia motora.
 Déficit en habilidad deportiva.
 Dislalias-bradilalia.
ÁREA DEL LENGUAJE. TRASTORNOS DEL
DESARROLLO DEL LENGUAJE.
 EN LA ARTICULACIÓN
– Articulación defectuosa de las palabras
adquiridas
– Vocabulario y estructuras gramaticales
conservadas.

 EN LA PRODUCCIÓN
– Fallo en la codificación del lenguaje.
– Articulación inmadura.
– Estructuras gramaticales pobres y
restricción del vocabulario.

 EN LA ADQUISICIÓN
– Déficit en la comprensión del lenguaje
verbal.
– Severas dificultades en la comunicación.
– Generalmente serios problemas de
ÁREA DE LA LECTURA, ESCRITURA Y
ARITMÉTICA. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL
APRENDIZAJE.

 DISLEXIA-DISGRAFIA LINGÜÍSTICA
– Trastorno del canal auditivo-vocal.
– Trastorno en la estructuración del
lenguaje.

 DISLEXIA-DISGRAFIA VISOMOTORA
– Por trastornos perceptivos visoespaciales.
– Por trastorno en la producción o
reproducción de grafismos.

 DISCALCULIA
– Dificultad para los cálculos, con dislexia y
disgrafia para los números.
“Sluggish Cognitive Tempo”
(McBurnett et al., 2001; Carlson et al., 2002

 Sueña despierto
 Lento, aletargado
 Confuso o espeso
 Ausente
 Apático o desmotivado
 Mente en blanco
 Hipoactivo
 Olvidadizo
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO
VERBAL (TANV)

 Las disfunciones que presentan estos niños

se agrupan con el término SAVME por las
áreas en las que presentan problemas:
• Competencia Social.
• Realización Académica.
• Habilidades Visuoespaciales.
• Coordinación Motora.
• Funcionamiento Emocional).
PROBLEMAS SOCIALES EN LOS TANV

 Poca habilidad para comprender

comunicación no verbal
 Problemas pragmáticos en
el lenguaje
 Poca inflexión de voz
 Largos monólogos
 Cambios de conversación
 Dificultades de relación
 Vulnerable, victimizado
 Pasos sociales erróneos (metedura de
pata)
PROBLEMAS ACADEMICOS EN
LOS TANV

 Falta de habilidad para las

matemáticas
 Mala comprensión lectora
 Problemas para generalizar los
aprendizajes
 Problemas para manejar el dinero
 Dificultad en el pensamiento
abstracto
PROBLEMAS VISOESPACIALES

 Pobre evocación de imágenes

 Dificultades en las relaciones
espaciales
 Excesiva fijación en los detalles,
prescindiendo del contexto
 Pobre memoria visual
 Dificultad en reconocer las
caras
 Dificultad para mover su cuerpo
en el espacio
COORDINACION MOTORA EN LOS
TANV

 Mala propiocepción y cinestesia

 Marcha anormal
 Temblor
 Mala coordinación
 Problemas de equilibrio
 Dificultades motoras finas
 Dificultad en el uso de las tijeras
 Dificultad para anudar los zapatos
 Dificultad para ir en bicicleta
 Dificultad para coger el lápiz
PROBLEMAS EMOCIONALES EN LOS
TANV

 Dificultad para interpretar

el estado emocional de los
demás
 Riesgo de depresión
 Problemas de autoestima
 Mala interpretación de las
críticas
 Baja tolerancia a la
frustración
SISTEMÁTICA DE
ESTUDIO
ANAMNESIS (1)
 HISTORIA DEL TRASTORNO
– Edad de comienzo y curso de los
síntomas.
– Situaciones en que está presente o
ausente.
– Criterios diagnósticos que cumple.
– Otros síntomas acompañantes.
 HISTORIA MÉDICA
– Antecedentes personales (pre, peri y
postnatales).
– Desarrollo psicomotor. Visión y
audición.
– Enfermedades neurológicas.
– Uso frecuente de medicamentos.
– Situación educativa.
ANAMNESIS (2)
 Situación familiar
– Conflicto entre padres.
– Cambios de domicilio.
– Tipo de educación y castigos.
 Antecedentes familiares
– Trastorno hiperquinético, alcoholismo,
tics.
 Entrevista con el niño
– Perspectiva subjetiva de su trastorno:
su lista de síntomas y explicación que le
da.
– Perspectiva psicopatológica: humor,
amistades, sentimientos sobre su situación
en casa y colegio.
– Factores de estrés en casa o el
colegio.
– Valoración de síntomas durante la
TDAH: motivo de consulta

•Excesiva actividad
motora
• Dificultad en el
rendimiento escolar
• Trastornos de la conducta
• Tics
• Cefaleas
• Trastornos del sueño,…
EXPLORACIÓN FÍSICA
 EXPLORACIÓN PEDIÁTRICA GENERAL

 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• CLÁSICA
– Buscar signos “duros”
– Dismorfias ligeras, Macrocefalia

• SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES

(“blandos”)
– Alteración de reflejos: hiperreflexia, Babinski
ligero.
– Hipertonía ligera.
– Sincinecias
– Saltar a la pata coja.
– Impersistencia motriz.
– Inestabilidad motora.
– Praxias bucofaciales.
– Discriminación derecha-izquierda.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
 CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
– A padres, profesores y niños (Conners).
– Criterios diagnósticos para el TDAH del
DSM-IV.

 ESTUDIOS PSICOLÓGICOS
– Test psicométricos (CI, nivel pedagógico).
– Test psicopedagógicos y linguísticos.
(Desarrollo grafomotor y de lenguaje).

 ESTUDIOS NEUROLÓGICOS
– Neuroimagen
– Electroencefalograma
– Estudios genéticos
– Otros: Potenciales evocados, estudios
metabólicos
 DIAGNÓSTICO DEL NIÑO
HIPERACTIVO
Debe ser contemplado desde la
interdisciplinariedad
FAMILIA

ESCUELA

PEDIATRA

PSICOPEDAGOG
O
PSICOLOGO
NEUROPEDIATR
A

PAIDOPSIQUIATRA
“Dificultades diagnósticas”
 Valoración de “a menudo” “deterioro
clinicamente significativo”
 Información no coincidente según
la fuente:
padre, madre, profesor, clínico
 La variación de la conducta
depende del
contexto
 Criterios pensados para varones
6-12 años,
CI normal
Diagnóstico del
TDA/H
 Diagnóstico clínico basado en los criterios del DSM IV
 Entrevista semiestructurada.
 Cuestionarios (DSM IV, Achenbach, Conners, Narbona/Farre,
Brief). Padres, maestros, niño/niña
 Informes escolares
 Test psicológicos (CPT, WISC-R, K-ABC, TALEC, Nepsy)
• Evidencia de los déficit cognitivos. Disfunciones
ejecutivas
• Diagnóstico diferencial
• Comorbilidad
• Potencial cognitivo
• Control evolutivo
EVALUACIÓN

 Inteligencia general.
 Atención.
 Memoria.
 Lenguaje.
 Funciones visuales.
 Funciones ejecutivas.
 Conducta.
DIAGNÓSTICO DE LA
COMORBILIDAD
Es importante porque:

 MODIFICA LA PRESENTACIÓN CLÍNICA.

 ESTÁ RELACIONADA DIRECTAMENTE CON EL

PRONÓSTICO.

 ESPECIFICIDAD DE TRATAMIENTO.

 PUEDE REPRESENTAR DIFERENTES PATRONES

ETIOLÓGICOS DENTRO DEL TDAH
(HETEREOGENEIDAD).
 Algoritmo diagnóstico (1)
Motivo de consulta y/o observación en la consulta de:
•Inatención: problemas de concentración, parece no escuchar
•Hiperactividad: no puede permanecer sentado
•Impulsividad: actúa sin pensar
•Trastornos de conducta
•Retraso escolar

Evaluación con padres:

Historia clínica y examen físico
Examen neurológico
Historia específica de inatención/hiperactividad/impulsividad
Lugares de presentación
Edad de inicio, duración y grado de disfunción

Evaluación con terceros (colegio):

Historia específica de inatención/hiperactividad/impulsividad
Conductas en clase e intervención
Aprendizaje y atención en clase
Ejemplos de tareas escolares
Escalas estandarizadas

¿Cumple criterios diagnósticos?

SÍ NO

Valorar trastornos comórbidos y asociados Valorar diagnósticos alternativos

 Algoritmo diagnóstico
(2)
Comorbilidad y
diagnósticos
alternativos

•Déficits auditivos y visuales

•Trastornos del lenguaje, del aprendizaje
•Epilepsia, traumas craneales, migrañas
•Trastornos somáticos, malnutrición
•Trastornos del sueño
•Medicación, intoxicaciones
•Ansiedad, depresión, maltrato y/o abusos
•Otros trastornos de conducta

Dx: TDAH sin trastornos Dx: TDAH con

Dx: Otro trastorno
asociados comorbilidad
EVOLUCIÓN
EVOLUCION CLINICA DEL TDAH
A LO LARGO DE LA VIDA
Buitelaar J, Porto; ADHD: The global impact (…) 2003

Impulsividad
IMPULSIVIDAD Problemas académicos Problemas laborales
Dificultades sociales Autoestima
Autoestima Relaciones sociales
Conductas disociales, drogas Accidentes
Abuso de sustancias

PREESCOLAR ADOLESCENTE ADULTO

ESCOLAR UNIVERSIDAD
ATENCION

Impulsividad Trastornos académicos

Problemas académicos Problemas laborales
Dificultades sociales Autoestima
Autoestima Abuso de sustancias
Accidentes
Pronóstico

“La mayoría de los

síntomas
desaparecen con la
edad”

“Todos estos niños acaban

siendo delincuentes”
Curso de la enfermedad
 Hiperactividad / impulsividad
tiende a
↓ con la edad
 La falta de atención y la
inquietud a
menudo continua
 70% de los niños dx de TDAH
persiten síntomas en la
adolescencia y ± 40%
continua en la edad adulta
Pronóstico
SISTEMA DE SALUD FAMILIA
• Accidentes de • Riesgo x 3-5 de
bicicleta: separación o
50 % 1 divorcio 11,12
• Visitas a Urgencias: • Riesgo x 2-4 de
33 %2 peleas entre
• Riesgo x 2-4 de hermanos 13
accidentes de PACIENTE • Depresión en los
vehículos a motor3-5 padres

SOCIEDAD
ESCOLARIZACIÓN /
• Riesgo x2 de abuso
EMPLEO EMPLEO
de sustancias 8
• Expulsiones: 46%6 • Absentismo y
• Inicio más
• Abandono de disminución del
temprano 9
estudios:35%6 rendimiento en los
• Menos probable de
• Empleo de baja padres 14
abandonar
calidad7
• de adulto 10
Argumentos pronósticos

Desarrollo académico
Estudios de seguimiento a largo plazo

TDAH CONTROL
No terminan
enseñanza 25-33% 1-9%
secundaria
Educación Obtención del
grado de 15% 50%
licenciado

Proporción Similar Similar

Empleo
Calidad Inferior Superior