Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas.

Retenciones sobre rendimientos del trabajo Comunicacin de datos al pagador (articulo 88 del Reglamento del IRPF)
Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la r e t e n c i n que se le practique p o d r a resultar superior a la procedente. En tal c a s o , p o d r recuperar la diferencia, si procede, al presentar s u d e c l a r a c i n del IRPF correspondiente al ejercicio de que se trate. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley O r g n i c a 15/1999, de 13 de diciembre, de P r o t e c c i n de Datos de C a r c t e r Personal, el perceptor t e n d r derecho a ser informado previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de c a r c t e r personal, de la finalidad de la recogida de s t o s y de los destinatarios de la i n f o r m a c i n , de la identidad y direccin del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, as como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin o c a n c e l a c i n de los mismos.

1, Datos del perceptor que efecta la comunicacin

Espacio reservado para la etiqueta d e n t i f i c a t i v a . Si no dispone de etiquetas, cumplimente los datos identificatvos que figuran a la derecha de este recuadro: NIF, primer apellido, segundo apellido y nombre. Importante: los perceptores que accedan a su primer puesto de trabajo d e b e r n adherir obligatoriamente la etiqueta d e n t i f i c a t i v a . En tal caso, si no dispone de etiquetas, p n g a s e en contacto con su D e l e g a c i n o A d m i n i s t r a c i n de la Agencia Tributaria, donde le s e r n facilitadas. i Primer apellido . 2." apellido Nombre

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A o de nacimiento (cons S i t u a c i n familiar: Soltero/a, viudo.-a, divorciado, i o 'parad < le] lmente con hiros solteros menoi ! I icf n ipacitado udicial tf-qui ccnvK exclusivamente c c n V d . , sin convivir tambin con el ctro progenitor, siempre.que proceda consignar al menos un hijo: o descendiente erief apartado 2 de este documento f Casadc/a y no separado/a legalmente cuyo c n y u g e no obtiene rentas superiores a 1,500 euros anuales, excluidas las exentas
:

, ^ ^ ^ ^ I ...........

E U del c n y u g e (s ha marcado la casilla 2, d e b e r consignaren esta casilla el NIF de su c n y u g e ) M

.,

Situacin 'miliar distinta de las dos anteriores isciu^os sin hijos, casados cuyo c n y u g e obtiene/rentas superiores a 1.500 euros a n u a l e s , e t c . ) (Marque tambin esta casilla si no de$i.v manifesiai su situacin familiar). r al 3 3 % e i n f e r i r al 65 165% . exigido A d e m s tengo. de terceras per;

Discapacidad Egrado de minusva.la reconocido) Movilidad g e o g r f i c a :

ada !a necesidad de ayuda > movilidad reducida ........

Si anteriormente estaba V U en situacin de desempleo y la a c e p t a c i n de puesto de.trabajo actual ii el traslado de su; residencia h a b i t a l a un nuevo, municipio, indique ia fecha de dicho-traslado ..........

P r o l o n g a c i n de la actividad laboral

Si, una vez cumplidos los 65 aos de edad, contina o prolonga Vd. la actividad laboral, marque con-una "X" s t a casilla:';

Datos de los hijos o descendientes menores '.d 25 a o s (o mayores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a.8.3Q eurol-HIJU-, o descendientes c on discapac idad 1 ! s irad .valia reconocido! C m p u t o por entero de hijos o descendientes Encaso de hijos que convivan nicamente con Vd:,: sin convivir tambin con el otro progenitor {padre o madre!, o de nietos que.cpnvivan nicamente con Vd., sin convivir laiflbin con ningn otro.de sus abuelos, indqulo ' ; ::-f-.. marcando con i ' X ' esta casilla.
;: :;

s o Qb f ne cr d r ^ j d 1 n L ! A gl \ superior ai 33'por 10 marque con una 'X' la/s casilia/s que corresponda/n a su situacin. Grddo igual superior Acemas, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

Ano de nacimiento

Ano de a d o p c i n o : acogimiento' W

Grado igual o superior al 33% e infedor-i:'65%

l ) Solamente en el caso de hijos adoptados: do menores acogidos. T r a t n d o s e de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indicie n i c a m e n t e el ao del acogimiento.
1

A t e n c i n : S tiene m s de cuatro hijos o descendientes, adjunte otro, ejemplar con los datos del quinto y

3. Ascendientes mayores de 65 aos, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven cor ef perceptor
Datos de los ascendientes mayores de 65 a o s (o menores de di.'n edad s on discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del a o y que no tienen rentas anuales superiores a S . O O O u r o s . Convivencia con otros descendientes Si alguno de os.: ascend.ientes convive tambin, almenas durante la mitaddel ao. con otros descendientes del mis-." mo grado, que.VE, indique en esta c a s i a el nmero.total . de descendientes:con los que convive, incluido Vd. Si los ascendientes sloconviven con Vd., re rellene esta casilla).
:

A s c e n d i e n t e s c o n d i s c a p a c i d a d (grado de rninusvatia recono St alguno de los ascendientes tiene a-conocido un grado-.de minusvalia igual o superior ai 33 ur ICO, . que 'coFrespohda/n a su situacin,
:

A o de naeim erit-o

al 33% e inferior al 6i)%

Grado iuai o superior a165%#

Acemas, tiene acreditada la necesidad cle;syuda de terceras personas movilidad reducida

:

H
1

H 4. Pensiones compensatorias en favor del cnyuge y anualidades por alimentos en favor de loshijos, fijadas ambas por decisin judicial
Importante: para que los Importes consignados a este apartado puedan ser tenaos en cuenta a efectos de determinar etip.o de retencin, deber acorn :a.ar a esta comunicacin testimonio literal, total o parcial, de la resolucin judicial deenTirt.ante ce laspensicnes compensatorias y/o'anualidades-per alimentos de que se trate. P e n s i n c o m p e n s a t o r i a en favor del c n y u g e . Importe anual que e s t Vd, obligado a satisfacer x)\n judicial , , : , . . . . . , , . ; . . . , . , . . . A n u a l i d a d e s p o r alimentos en favor d e los hijos. Importe anual que e s t Vd. obligado a satisfacer: por resolucin judicial,..,

S est Vd, efectuando pagos por prestarnos destinados a ia adquisicin o rehabilitacin de su vivienda habitual por losique vaya a tener derecho a deduccin por inversin.en vivienda habitual en el IRPF y sus retribuciones integras en concepto de rendimientos del trabajo, incluidas las procedentes de todos sus pagadores, son inferiores a 3 : 3 . 0 0 7 , e u r o s anuales, marque con u n a s X esta cjsilla

a de !a eomuncac
Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arriba indicados, presentando ante la empresa o entidad pagadora ia presente c o m u n i c a c i n de mi situacin personal y familiar, o de su v a r i a c i n , a los efectos previstos en el artculo 8 8 del Reglamento del IRPF. En

7. Acuse de recibo
La empresa o entidad:

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acusa recibo de la presente c o m u n i c a c i n y d o c u m e n t a c i n ,

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Firma autorizada y sello de la empresa o entidad pagadora: ^ g e di

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A t e n c i n : la inclusin de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicacin, as como la falta de comunicacin de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retencin superior, constituye infraccin tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artculo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria).

Ejemplar para el perceptor

Ver. 4.0/2008