GUIA DE PRCTICA CLNICA

PREVENCIN DE NEUMONIA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIN MECANICA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE Dr. Luis Tisn Brousse

AO 2004

GUIA PARA LA PREVENCIN DE NEUMONIA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACION MECANICA

Participaron en las diferentes etapas de la elaboracin de este documento, los siguientes profesionales: Cynthia Argello Mdico de IIH Presidente Comit Ejecutivo de Calidad y Epidemiologa hospitalaria Ricardo Bustamante Mdico Epidemilogo Hospitalario Presidente Equipo IIH y Prcticas Clnicas Ana Mara Demetrio. Enfermera de IIH y Epidemiologa Hospitalaria Coordinadora Programa de IIH

Marianela Chacn Enfermera/Matrona Secretaria Comit Ejecutivo de Calidad y Epidemiologa

Fecha de elaboracin: Fecha de prxima revisin:

Noviembre 2004 Noviembre 2006

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Para apoyar la siguiente gua de prctica clnica (GPC) y las recomendaciones contenidas en este documento, se inici una bsqueda en lo siguientes sitios de la www: www.guidelines.gov de la Nacional Guideline Clearinghouse y www.fisterra.com de las guas espaolas. A continuacin se realiz una bsqueda de las revisiones sistemticas realizadas por la Colaboracin Cochrane www.cochrane.org. Se revisaron adems la base de datos del Center for Disease Control and Prevention de los EEUU www.cdc.gov, consenso chileno de prevencin de neumonas asociadas a ventilacin mecnica de la Sociedad Chilena de Infectologa y las recomendaciones y estadsticas del Ministerio de Salud de nuestro pas.

GUIA PARA LA PREVENCIN DE NEUMONIA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACION MECANICA

INDICE DE CONTENIDOS
CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Definicin 3. Epidemiologa 4. Fisiopatogenia 5. Etiologa 6. Factores de riesgo 7. Recomendaciones 8. Resumen de recomendaciones 9, Prevencin Infeccin Respiratoria Inferior sin ventilacin mecnica 10. Conclusin 11. Referencias bibliogrficas Pag 4 4 5 6 8 9 10 19 20 21 22

GUA PARA LA PREVENCIN DE NEUMONA EN PACIENTES EN VENTILACIN MECNICA

1. INTRODUCCIN 2. La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la primera y principal infeccin nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que se asocia con una mayor morbilidad, mortalidad, prolongacin de la estancia hospitalaria y aumento del gasto econmico. Desde hace 20 aos es un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad y por sus implicaciones etiolgicas y teraputicas. Por ello, en los ltimos aos viene observndose un inters creciente por el conocimiento de su etiopatogenia, el perfeccionamiento de las tcnicas diagnsticas, la microbiologa y la valoracin de la eficacia teraputica de los nuevos antimicrobianos, as como por los aspectos epidemiolgicos y de prevencin. Por otra parte la epidemiologa de las Infecciones Respiratorias Inferiores (IRI) es diferente si se trata de servicios peditricos, medicina interna, servicios quirrgicos o pacientes de UCI. En los servicios de pediatra las IRI se destacan fuertemente por su componente etiolgico de tipo viral en brotes epidmicos. En los servicios de adultos las IRI endmicas se asocian generalmente a procedimientos invasivos de la va area como son: intubacin endotraqueal, uso de respiradores, aspiracin de secreciones endotraqueales y otros procedimientos similares. Estos procedimientos se concentran en las UCI. En los servicios quirrgicos, por el tipo de atencin que requieren estos pacientes hace de los factores de riesgo algunas diferencias como son los asociados a la ciruga abdominal alta, ciruga torxica y los derivados de la anestesia general. En cambio en los servicios de medicina interna las IRI se ven frecuentemente condicionadas a la postracin del paciente.

2. DEFINICIN La NAV se define como la neumona nosocomial que se desarrolla despus de 48 horas de ser intubado por va endotraqueal y sometido a ventilacin mecnica (VM) y que no estaba presente ni en periodo de incubacin en el momento del ingreso, o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubacin y retirada de la VM.

5 En el seminario realizado en Santiago de Chile el ao 1995, el Ministerio de Salud (MINSAL), para efectos de la vigilancia epidemiolgica a nivel nacional en conjunto con los equipos de vigilancia del pas, estandarizaron los criterios que requieren estar presente para notificar las NAV. Para efectos de la vigilancia se deben cumplir los siguientes criterios para su notificacin: El/la paciente en ventilacin mecnica tiene estudio radiogrfico que demuestra un infiltrado pulmonar (nuevo o progresin de uno existente), consolidacin, cavitacin o derrame pleural que no se modifica con la kinesiterapia respiratoria. Y al menos uno de los siguientes: Aparicin de expectoracin purulenta o coincide con hemocultivos positivos sin otros focos infecciosos o identificacin de microorganismo * en muestra tomada por cepillado protegido o lavado bronqueoalveolar o evidencia histopatolgica de neumona o existe el diagnstico mdico de neumonia y no hay evidencia que se trate de neumonia comunitaria. * con recuento > 10 elevado a 3 UFC/ml en muestra por cepillado Con recuento > 10 elevado a 4 UFC/ml en muestra por lavado

3. EPIDEMIOLOGA Frecuencia y tasas En USA y segn datos del NNIS, que basa el diagnstico de la NAV, los ndices varan dependiendo de las caractersticas de la poblacin analizada, desde 5,8 casos/1000 das de VM en pacientes peditricos a 24,1 casos/1000 das de VM en enfermos quemados. Este tipo de infeccin supone casi la mitad de las infecciones nosocomiales de las UCIs en Europa. La incidencia promedio es del 20-25%. Es decir, uno de cada 4 enfermos con VM adquiere una infeccin pulmonar. Esta incidencia depende de mltiples factores, entre los ms importantes estn aqullos relacionados al husped y a la duracin de la VM. Con datos ms recientes la prevalencia de la NAV es del 17,5% y la desarrollan 9,0 5,9 das despus del ingreso en UCI, y la tasa de riesgo acumulado es de 14,8 casos/1000 das de VM. Sin embargo, este riesgo disminuye con el tiempo; durante la primera semana de VM el riesgo es del 3%/da; 2%/da de VM durante la segunda semana y 1%/da en la 3 semana y siguientes. Este hecho explica el riesgo elevado de desarrollar NAV "precoces", y sugiere que los pacientes que sobreviven ms tiempo tienen menor riesgo intrnseco para desarrollar NAV.

6 En el Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI), realizado en Espaa desde 1994, se ha demostrado una tasa de densidad de incidencia que oscila entre 18,5 y 23,6 episodios/1000 das de VM, y el estndar espaol est entre 15-20 o/oo con una media del 18,4o/oo por das de VM. Las infecciones respiratorias inferiores la constituyen un grupo variado de infecciones que incluyen desde neumonas a bronquitis y traqueitis. En nuestro pas el sistema vigila solo las neumonas, especficamente en pacientes en VM, utilizando el denominador das de ventilacin mecnica. La seleccin de neumonas asociadas a VM se bas en su alta mortalidad y en que es una IIH prevenible. Tambin se consider el hecho que el nmero de pacientes en VM es pequeo, menos del 5% de los pacientes de un hospital, que generan ms del 50% de las neumonas. La distribucin de los factores propios del hospedero, que son de gran importancia en esta IIH, puede tener gran variacin entre hospitales por lo que su comparacin debe ser realizada con precaucin. En Chile los resultados de la vigilancia para el ao 2003, de acuerdo al tipo de paciente, se describen en la Tabla 1.
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Tabla 1. Neumonias por 1000 das de ventilacin mecnica (VM). Ao 2003

Tipo de paciente Nmero de IIH Nmero de das VM Tasa por 1000 das VM Intervalo de confianza de 95% Cuartil 25% Mediana Cuartil 75% Adultos 739 42.323 17,5 16.3 - 18.8 11,8 17,7 24,6 Peditricos 113 15.823 7,1 5.9 8.6 2,2 7,1 9,3 Neonatolgicos 101 13.720 7,4 6.1 8.9 0,0 4,7 9,4

En el ao 2003, las tasas demuestran que el riesgo es mayor (RR 2.4) en los pacientes adultos que en pacientes peditricos y neonatolgicos (P<0,00000) mientras que no hay diferencias entre estos dos ltimos (P =NS).

4. Fisiopatogenia A finales de los ochenta la atencin de la investigacin de la NAV en las UCIs se centraba en los aspectos fisiopatolgicos, y con estas tendencias se realizaron esfuerzos titnicos en identificar el papel del estmago como reservorio o en identificar la tcnica diagnstica "ideal".

7 Durante los noventa, la incorporacin de las tcnicas de biologa molecular abri ante nuestros ojos aspectos insospechados, y sirvi para fijar ms la atencin en los mecanismos defensivos del husped que en el microorganismo. Lo que hemos aprendido y deberamos aplicar en el nuevo milenio es que la investigacin en la prevencin y diagnstico de la neumona en el paciente intubado, debe concentrarse en el impacto en la evolucin, considerando como parte importante de sta la mejora en el uso de antimicrobianos. La forma y el cmo alcanzan los microorganismos el tejido pulmonar es a menudo confusa y precisa alguna explicacin. Existen varios mecanismos diferentes: La "infeccin neumnica o secundaria causada por grmenes patgenos". Est relacionada con una alteracin de los mecanismos de defensa natural o deficiencia de la inmunidad del husped y sometidos a VM. Este tipo de infecciones pulmonares secundarias, a menudo consideradas como oportunistas ("flora endgena secundaria" para la NN-tarda y "flora endgena primaria" para las NN-precoces), o denominadas por otros como sobre infecciones, se explican por los siguientes mecanismos: Las microaspiraciones de contenido orofarngeo, inclusive de lquido gstrico, en determinadas circunstancias. Estas microaspiraciones son eliminadas por los propios mecanismos de defensa pulmonar, o por el contrario proliferan localmente desarrollando una verdadera neumona. Este fenmeno est considerado como el ms importante, demostrndose que casi el 45% de la poblacin normal la desarrolla durante el sueo, llegando al 80% en los enfermos con alguna alteracin de la conciencia. La inoculacin directa de grmenes a travs de equipos y tcnicas respiratorias poco frecuentes si no se cumplen las medidas preventivas. El desarrollo de microorganismos Gram-negativos en la orofaringe y jugo gstrico, favorecido por la alteracin de la flora habitual o pH cido gstrico, inducido por los diferentes factores predisponentes y la antibioterapia previa. Las neumonas pueden originadas como una "infeccin primaria por va area, con microorganismos altamente patgenos". stos, habitualmente proceden del medio ambiente, como virus y hongos (Aspergillus, Mucor), incluso Legionella spp., que se extienden por las vas respiratorias inferiores gracias al aire circulante respirado. La "neumona por aspiracin" es consecuencia de la inhalacin de alimentos o contenido gstrico. Esta aspiracin altera los mecanismos exgenos de defensa respiratoria y facilita la infeccin bacteriana mixta. La neumona por "va hematgena o metstasis spticas pulmonares" que es poco frecuente. La traduccin radiolgica sera la presencia de varios focos pulmonares.

8 Se describen casos de NN por "extensin desde zonas adyacentes infectadas", tales como pleura y mediastino. Por ltimo, el "estmago" juega un papel primordial como fuente de infeccin de la NAV. Existe una serie de hechos que avalan este hecho fisiopatolgico, si bien para algunos autores es un asunto controvertido. Los factores de riesgo de la colonizacin gstrica ya mencionados: alteracin de la secrecin del jugo gstrico, alcalinizacin del contenido gstrico, nutricin enteral y presencia de bilirrubina en el lquido gstrico, hacen perder el pH cido del lquido gstrico, cuya actividad bactericida (relacionada al cido clorhdrico) ya fue demostrada a principios de este siglo. La presencia de bilirrubina > de 10 mg/l en los aspirados gstricos indica una relacin directa con la presencia de bacilos Gram-negativos en el jugo estomacal, debido a una disminucin de la motilidad duodenal. Existen evidencias clnicas en pacientes ventilados, con sonda de aspiracin nasogstrica, que demuestran la existencia de reflujo gastro-esofgico y aspiracin hacia las vas respiratorias inferiores de contenido gstrico. La "translocacin bacteriana gastrointestinal" es un mecanismo patognico de las NN asociadas a la VM. Segn este mecanismo, la pared intestinal del paciente crtico perdera la capacidad de limitar o impedir la absorcin sistmica de bacterias y toxinas intraluminales. La consecuencia potencial del fallo de esta funcin intestinal llevara a una invasin sangunea de patgenos intestinales, dando lugar a una bacteriemia primaria, fungemia y/o a infecciones metastsicas. 5. ETIOLOGA La etiologa de la NAV en UCI est bien definida, sin embargo, es un hecho preocupante la escasa filiacin bacteriolgica de este tipo de infecciones que llega a ser tan slo del 39% en series revisadas. Los patgenos que con ms frecuencia estn asociados a la NAV son los bacilos Gram-negativos de origen entrico y Staphylococcus aureus, aunque sabemos que en el 50% de enfermos con VM la etiologa es polimicrobiana. Con mucha menor frecuencia estn asociados los microorganismos anaerobios y hongos. Los agentes etiolgicos aislados en neumona nosocomial en el pas durante el ao 2003 fue mayor en los pacientes adultos (88%). En pacientes peditricos, la identificacin de agente fue de un 70,8% y 5,9% en Neonatos. La frecuencia de agentes identificados, depende del servicio. Acinetobacter baumannii y S. aureus son los agentes ms frecuentes en adultos (38,2%) y 25% respectivamente, P. aeruginosa y S. aureus los ms frecuentes en servicios peditricos (29,9% y 21,5%) y S aureus y S. coagulasa (-) con 23,9% y 19,6% y el gnero Klebsiella con un 17,4% en Neonatos.

9 En cuanto a gnero se observa que en adultos el porcentaje en el gnero Pseudomonas alcanza un 17,2%, gnero Klebsiella 6,4% y Cndidas 0,8%. En pediatra al igual que en adultos el gnero Pseudomonas es el ms frecuente con un 31,8%, gnero Klebsiella 13,0% y cndidas 1,8%. En neonatologa el gnero ms frecuente es Klebsiella con un 17,4% seguido de Pseudomonas con 8,7% Tabla 2

Tabla 2. Microorganismos ms frecuentes en neumona asociada a ventilacin mecnica, ao 2002 Adultos

N IIH notificadas % IIH con agente N agentes Sin agente Agente A. baumannii S. aureus P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Serratia sp Enterobacter sp Proteus sp Pseudomonas sp Klebsiella sp Cndida albicans Candida sp K. oxcytoca Otros 739 88 817 89 % 38,2 25,0 15,9 5,3 2,8 2,7 2,1 1,5 1,3 1,0 0,6 0,2 0,1 3,3

Peditricos
N IIH Notificadas % IIH con agente N agentes Sin agente Agente P. aeruginosa S. aureus A. baumannii K. pneumoniae Serratia sp Citrobacter sp E. coli Pseudomonas sp S coagulasa (-) c. albicans Cndidas sp Enterobacter sp Klebsiella sp Otros 113 70,8 107 33 % 29,9 21,5 18,7 12,1 2,8 1,9 1,9 1,9 1,9 0,9 0,9 0,9 0,9 3,7

Neonatolgicos
N IIH Notificadas % IIH con agente N agentes Sin agente Agente S. aureus S. coagulasa (-) A. baumannii K. pneumoniae Enterobacter sp P. aeruginosa E. coli K. oxytoca Pseudomonas sp Serratia sp 101 5,9 46 95 % 23,9 19,6 15,2 15,2 10,9 6,5 2,2 2,2 2,2 2,2

6. FACTORES DE RIESGO Para desarrollar y llevar a efecto las medidas profilcticas de la NAV hace falta identificar los factores de riesgo que favorecen la misma, y que adems ofrecern una informacin pronstica. Los factores de riesgo se clasifican en "intrnsecos", relacionados con el paciente y "extrnsecos", referidos al hecho de la VM, al cuidado de las vas areas y al manejo del paciente en UCI.

10 6.1 Intrnsecos (propios del husped) Las enfermedades de base EPOC, diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crnica, edad avanzada > 65 aos, hipoalbuminemia, la obesidad, las alteraciones anatmicas de las vas areas, las enfermedades pulmonares crnicas y los estados de inmunosupresin, son factores de riesgo de adquirir neumonas nosocomiales. Tambin las alteraciones de la deglucin asociadas a ciertas enfermedades neurolgicas (convulsiones, alcoholismo, coma o uso de drogas), son factores coadyuvantes de neumona nosocomial. Las alteraciones de la ventilacin asociadas al dolor post quirrgico en ciruga abdominal alta o torcica, son otros factores del husped que contribuyen al desarrollo de neumonia intrahospitalaria.

6.2 Extrnsecos (relacionados con la atencin clnica) Al eliminar el mecanismo de defensa natural de las vas areas superiores, todos los procedimientos de apoyo respiratorio invasivos son factores de riesgo para neumona nosocomial. Entre ellos debemos mencionar: intubacin endotraqueal de larga o corta duracin, presencia de traqueostomas y aspiracin de secreciones endotraqueales. Por otra parte los equipos y procedimientos que acompaan a la intubacin endotraqueal aumentan el riesgo: uso de ventilacin mecnica, nebulizadores, as como el uso de sonda nasogstrica permanente y cualquier otra instrumentacin sobre la va respiratoria; siendo alguno de ellos de mayor riesgo que otros. Tambin el uso de antibiticos se asocia a mayor incidencia de neumonia nosocomial, presumiblemente como consecuencia de las alteraciones selectivas que se producen en la flora normal.

7. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA NAV Estas recomendaciones son el resultado de las conferencias de consenso de diferentes sociedades cientficas y resumidas por el CDC. A pesar de esto, es importante saber que no pueden ser prevenidas la mayora de las fuentes y factores de infeccin, sin embargo, la mitad de ellas se erradican tras la aplicacin estricta de las diversas medidas de precaucin recomendadas. Por un lado, los mtodos y tcnicas de prevencin de las NAV pueden ser farmacolgicos o no-farmacolgicos y para reducir la incidencia de este tipo de infecciones, se debe combinar los dos mtodos, actuando sobre los distintos niveles y puntos de la patognesis. Estas medidas profilcticas se deben extremar en aquellos enfermos ingresados en unidades especiales, sobre todo de politraumatizados, quemados y trasplantados.

11 Como todas las guas, cada recomendacin esta clasificada sobre la base de la existencia de evidencia cientfica (Categoras), tericamente racionales, aplicables, y con impacto econmico: Categora IA: seriamente recomendada para todos los hospitales y con un buen soporte mediante estudios experimentales o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB: seriamente recomendada para todos los hospitales y clasificada como efectiva por los expertos en el tema o en consenso, basados en evidencias sugerentes y muy racionales, aunque todava no est disponible en estudios cientficos definitivos. Categora II: aconsejable su instauracin en muchos hospitales. Estas recomendaciones estn sugeridas por estudios clnicos o epidemiolgicos, con una base tericamente razonable, o estudios concretos y aplicables a algunos pero no a todos los hospitales. No recomendable; o asunto sin resolver: Procedimientos con insuficiente evidencia o sin un consenso sobre su eficacia. 7.1 Educacin o formacin continuada del personal sanitario y vigilancia de la infeccin

Instruir a los trabajadores de la salud sobre el control y prevencin de las NN bacterianas y sobre los procedimientos de prevencin. Categora IA Extremar la vigilancia en pacientes de UCI con alto riesgo de neumona nosocomial (pacientes con ventilacin mecnica, pacientes postquirrgicos de riesgo) para estratificar su evolucin e identificar posibles problemas. Adjuntar datos en relacin con los microorganismos causantes y sus antibiogramas.. Categora IA No hace falta realizar cultivos de muestras de forma rutinaria a los pacientes o accesorios usados para terapia respiratoria, analizadores de funcin pulmonar o respiradores de anestsicos inhalados. Categora IA 7.2 Interrupcin de la transmisin de microorganismos infectantes, mediante la erradicacin a nivel de los reservorios, y/o prevencin de la transmisin persona a persona

Medidas generales Limpiar minuciosamente todo el equipo y accesorios que van a ser esterilizados o desinfectados. Categora IA

12 Esterilizar o usar desinfeccin de alto nivel para el equipo y accesorios que van a estar en contacto directo o indirecto con las mucosas del tracto respiratorio inferior. Terminar la desinfeccin con un aclarado apropiado, secado y embalado teniendo el cuidado de no contaminar los artculos en este ltimo proceso. Categora IB No hay recomendacin sobre el uso del agua del grifo (como alternativa al agua estril) para lavar el equipo reutilizable y los accesorios usados en el tracto respiratorio, sea o no seguido por un secado con o sin alcohol, sometidos luego a desinfeccin de alto nivel. Asunto sin resolver No reutilizar un equipo o accesorio que es fabricado para un solo uso, a menos que los datos muestren que reutilizando el equipo o los accesorios no produce una amenaza para el paciente, es costo-efectiva y no afecta a la integridad estructural o funcional del equipo. Categora IB 7.3 Respiradores mecnicos, circuitos de respiracin, humidificadores e intercambiadores de calor y mezcla

Respiradores mecnicos No esterilizar o desinfectar de forma rutinaria el interior de los respiradores. Categora IA Circuitos con humidificadores del respirador No hay recomendaciones sobre el mximo tiempo de recambio del circuito respiratorio y el humidificador de un respirador. Asunto sin resolver. Esterilizar los circuitos respiratorios y humidificadores reutilizables o someterlos a desinfeccin de alto nivel, entre paciente y paciente. Categora IB. Secar y desechar peridicamente las condensaciones que se acumulan en la tubuladura del respirador, teniendo precaucin que las condensaciones no fluyan hacia el paciente. Lavarse las manos despus de realizar el procedimiento o manipular los fluidos condensados. Categora IB. No hay recomendaciones sobre la colocacin de un filtro anticondensante en el extremo distal del tubo espiratorio del circuito de respiracin. Asunto sin resolver. No colocar filtros bacterianos entre el humidificador y el tubo inspiratorio del circuito de respiracin del respirador. Categora IB

13 Lquidos para la humidificacin Usar agua estril para llenar los humidificadores. Categora II. No hay recomendacin sobre el uso preferente de un sistema de humidificacin continuo y cerrado. Asunto sin resolver. Circuitos de ventilacin con humidificadores por condensacin higroscpica (nariz artificial) o por intercambio de mezcla caliente No hay recomendaciones sobre el uso preferencial de humidificadores por condensacin higroscpica o por intercambio de mezcla caliente antes que un humidificador caliente para prevenir la neumona nosocomial. Asunto sin resolver. Cambiar el humidificador por condensacin higroscpica o por intercambio de mezcla caliente de acuerdo con las recomendaciones del fabricante y/o cuando haya evidencia de contaminacin o disfuncin mecnica del accesorio. Categora IB. Mientras se est utilizando para un paciente, no cambiar de forma rutinaria el circuito de respiracin unido al humidificador por condensacin higroscpica. Categora IB. Humidificadores de pared Seguir las instrucciones del fabricante para el uso y mantenimiento de los humidificadores de oxgeno de pared, a menos que, si se modifican, existan datos que demuestren que no suponen una amenaza para el paciente y sea costeefectiva. Categora IB. Entre pacientes, cambiar el tubo, incluyendo la terminacin nasal o mascarilla usada para administrar oxgeno desde una toma de pared. Categora IB. Nebulizadores de pequeo volumen: "En lnea" y nebulizadores de mano No hay recomendaciones sobre el uso de agua del grifo como alternativa al agua estril para lavar estos nebulizadores reutilizables entre tratamientos del mismo enfermo. Asunto sin resolver. Usar slo lquidos estriles para la nebulizacin, y administrarlos de forma asptica. Categora IA. Si se usan viales de medicacin multidosis, manipular, preparar y almacenarlos de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Categora IB.

14 Nebulizadores de gran volumen y tiendas de aerosolterapia En tiendas de oxigenoterapia, no usar humidificadores de gran volumen para producir aerosoles (por ejemplo mediante el principio de Venturi, ultrasonidos o discos giratorios); lo mejor es utilizar nebulizadores, a menos que puedan ser esterilizados o ser sometidos a desinfeccin por lo menos diariamente y que pueda rellenarse con agua estril. Categora IA. Esterilizar los nebulizadores de gran volumen que han sido usados para tratamiento inhalatorio, entre pacientes y despus de cada 24 horas de uso en un mismo paciente, por ejemplo, para pacientes traqueotomizados. Categora IB. Otros accesorios utilizados en la ventiloterapia Entre pacientes, esterilizar o someter a desinfeccin de alto nivel respiradores porttiles, sensores de oxgeno, y otros accesorios respiratorios usados en mltiples pacientes. Categora IB. No se dan recomendaciones en cuanto a la frecuencia de cambio de filtros higroscpicos situados en la conexin de la bolsa de reanimacin. Asunto sin resolver. Mquinas de anestesia y sistemas de respiracin o circuitos al paciente No esterilizar o desinfectar de forma rutinaria la maquinaria interna del equipo de anestesia. Categora IA. No se dan recomendaciones para la frecuencia de limpieza rutinaria y desinfeccin de las vlvulas unidireccionales y las cmaras de absorcin de dixido de carbono. Asunto sin resolver. Seguir las guas publicadas y/o las instrucciones del fabricante en cuanto al mantenimiento, limpieza y desinfeccin o esterilizacin de otros componentes o accesorios del sistema de ventilacin o circuito del paciente del equipo de anestesia. Categora IB. Peridicamente secar y desechar las condensaciones que se recogen en la tubuladura del circuito respiratorio, con las precauciones necesarias para evitar que la condensacin se dirija hacia el paciente. Despus de realizar estos procedimientos, lavarse las manos con agua y jabn o con soluciones antispticas. Categora IB. No hay recomendaciones sobre la colocacin de un filtro bacteriano en el sistema ventilatorio o circuito del paciente del equipo de anestesia. Asunto sin resolver.

15 Equipos de medicin de la funcin pulmonar Despus del uso entre diferentes pacientes, no esterilizar o desinfectar de forma rutinaria la maquinaria interna del equipo. Categora II. Entre el uso de diferentes pacientes, esterilizar o someter a desinfeccin qumica de alto nivel, las boquillas reutilizables y tubuladuras o conectadores siguiendo las instrucciones del fabricante para su realizacin. Categora IB. 7.4 Interrupcin de la transmisin de persona a persona

Lavado de manos Lavarse las manos despus de contactar con las membranas mucosas, secreciones respiratorias, u objetos contaminados con secreciones respiratorias, se haya o no usado guantes. Lavarse las manos antes y despus de contactar con un paciente que tiene colocado un tubo endotraqueal o traqueotoma, y antes y despus de contactar con un respirador que ha usado otro paciente, se haya o no usado guantes. Categora IA Precauciones de barrera Usar guantes para manipular las secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de algn paciente. Categora IA. Cambiarse de guantes y lavarse las manos entre pacientes, despus de manipular secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones de un paciente y antes de contactar con otro paciente, objeto o superficie ambiental. Categora IA. Usar bata cuando se prevea que se va a manchar con secreciones respiratorias de un paciente, y cambiarla despus de ese contacto y antes de proporcionar cuidados a otro paciente. Categora IB 7.5 Cuidados del paciente con traqueostoma

Realizar la traqueostoma bajo condiciones de esterilidad. Categora IB. Cuando se cambie la cnula de traqueostoma, usar tcnica asptica y reemplazar la cnula por una que haya sido esterilizada. Categora IB. 7.6 Aspiracin de secreciones respiratorias

No hay recomendaciones para el uso de ropa estril, salvo guantes limpios, cuando se aspiren secreciones respiratorias a un paciente. Asunto sin resolver.

16 Si se emplea un sistema de succin abierto, usar catter de un solo uso estril. Categora II. Si la sonda de aspiracin se va a reintroducir en el tracto respiratorio inferior del paciente, usar nicamente lquido estril para remover las secreciones con la sonda de succin. Categora IB. No hay recomendaciones sobre el uso del catter o sonda de "sistema cerrado" de succin multiuso o del catter abierto de un solo uso para la prevencin de neumona. Asunto sin resolver. Cambiar el tubo de aspiracin entre pacientes. Categora IB. 7.7 Modificacin de los riesgos del husped

Precauciones para prevenir la neumona endgena Retirar de los enfermos la alimentacin enteral discontinua y los accesorios tales como, tubos endotraqueales, traqueostoma y/o de nutricin enteral (oro o nasogstrica o yeyunal), tan pronto como las indicaciones clnicas para su uso estn resueltas. Categora IB. Prevencin de la aspiracin asociada con la alimentacin enteral Si no hay contraindicaciones para la manipulacin, elevar la cabeza un ngulo de30-45 respecto al plano de la cama en los pacientes de alto riesgo de neumona por aspiracin, tales como los pacientes sometidos a ventilacin mecnica y/o que tienen colocado una sonda enteral. Categora IB. Verificar de forma rutinaria la correcta colocacin de la sonda de alimentacin. Categora IB. Valorar de forma rutinaria la motilidad intestinal del paciente (auscultando los ruidos intestinales y midiendo el volumen gstrico residual o el permetro abdominal), ajustando el ritmo y el volumen de alimentacin enteral para evitar la regurgitacin. Categora IB. No hay recomendaciones sobre el uso preferente de tubos de calibre pequeo para alimentacin enteral. Asunto sin resolver. No hay recomendaciones sobre la administracin de alimentacin enteral continua o intermitente. Asunto sin resolver. No hay recomendacin sobre las preferencias en el tipo y su colocacin de sondas para alimentacin, por ejemplo: sonda yeyunal o sondas colocadas distalmente al ploro. Asunto sin resolver.

17 Prevenir la aspiracin asociada con la intubacin endotraqueal No hay recomendacin sobre el uso de tubo orotraqueal mejor que nasotraqueal para prevenir la neumona nosocomial. Asunto sin resolver. No hay recomendaciones sobre el uso de rutina, de un tubo endotraqueal con lnea de aspiracin por encima del baln de taponamiento, que permita drenar (por succin) las secreciones traqueales que se acumulan en el rea subgltica del paciente. Asunto sin resolver. Durante la extubacin o antes de recambiar el tubo endotraqueal y antes de desinflar el baln, asegurarse de que por encima del baln del tubo no exista secreciones. Categora IB.

Prevencin de la colonizacin gstrica Si es necesaria la profilaxis gstrica por estrs para un paciente con ventilacin mecnica, usar un agente que no eleve el pH gstrico del paciente. Categora II. No existen recomendaciones, en enfermos graves con ventilacin mecnica, sobre la utilidad de la descontaminacin selectiva intestinal (SDD) con antimicrobianos intravenosos u orales, en la prevencin de la neumona por bacilos Gramnegativos o por Candidas. Asunto sin resolver. No hay recomendacin sobre la acidificacin rutinaria de la alimentacin gstrica para prevenir la neumona nosocomial. Asunto sin resolver. 7.8 Prevencin de la neumona postoperatoria

Instruir a los pacientes durante el perodo preoperatorio, especialmente a los de alto riesgo de desarrollar neumona, sobre la conveniencia de toser con frecuencia, hacer inspiraciones profundas (inclusive aleccionar sobre la fisioterapia respiratoria incentivada) y deambular en el periodo postquirrgico tan pronto como est indicado por su mdico. Los pacientes de alto riesgo son aquellos que recibirn anestesia, y que sern sometidos a ciruga mayor abdominal, torcica, de cabeza o cuello, o con enfermedades de base con problemas pulmonares, tales como EPOC, anormalidades musculoesquelticas del trax o anormalidades del test de funcin pulmonar. Categora IB. Estimular a los pacientes postquirrgicos a toser con frecuencia, inspirar profundamente, (fisioterapia incentivada), movilizar ms o menos la cama y caminar, salvo que est mdicamente contraindicado. Categora IB.

18 Controlar el dolor durante el periodo postquirrgico inmediato, porque interfiere con la tos y las respiraciones profundas, utilizando: analgesia sistmica, incluyendo analgesia controlada por el paciente, con los mnimos efectos depresores sobre la tos; estabilizacin apropiada de la herida abdominal mediante una faja o almohada bien sujeta al abdomen; o analgesia regional (ej. epidural). Categora IB. 7.8 Otros procedimientos profilcticos de la neumona

Profilaxis antimicrobiana No administrar antimicrobianos sistmicos de forma rutinaria para prevenir la neumona nosocomial. Categora IA. Uso de camas teraputicas "cinticas" con rotacin alterna o con rotacin lateral continua No existen recomendaciones sobre la prevencin de la neumona nosocomial, en pacientes de UCI, enfermos graves, o pacientes inmovilizados por enfermedades y/o traumatolgicos, mediante la utilizacin rutinaria, de camas teraputicas denominadas "cinticas", con rotacin alterna o de rotacin lateral continua (ej. colocando a los pacientes en camas que giran sobre su eje longitudinal de forma continua o intermitente). Asunto sin resolver.

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8. RESUMEN DE LAS MEDIDAS MS RELEVANTES DE PREVENCIN DE NN MEDIDAS EFECTIVAS Uso de humidificadores en cascada que no producen aerosoles Posicin semisentada en todo paciente en VM que no tenga una contraindicacin especfica para esta posicin Tcnica Asptica para la manipulacin de todos los equipos de terapia respiratoria invasiva. Ejercicios Kinsicos pre operatorios Uso de fluidos estriles en los humidificadores y nebulizadores de los respiradores. Circuitos estriles de respiradores entre paciente y paciente. Eliminacin del condensado en los corrugados de los respiradores, evitando el reflujo al reservorio. Aspiracin de secreciones solamente ante la presencia de secreciones. Aspiracin de secreciones por personal entrenado, con tcnica asptica y guantes estriles en ambas manos y con la asistencia de un ayudante en caso de sistemas abiertos. Intubacin Endotraqueal por el tiempo mnimo indispensable. Protocolos de indicacin y retiro precoz de Ventilacin Mecnica.

MEDIDAS CONTROVERSIALES Descontaminacin digestiva selectiva Eliminacin de profilaxis de hemorragia digestiva alta, a fin de mantener la acidez gstrica. Uso de antimicrobianos aerolizados para erradicar microorganismos potencialmente patgenos de la va area. Cambio de circuitos del respirador con mayor frecuencia a siete das. Intubacin nasotraqueal por sobre la orotraqueal Uso de sondas de alimentacin nasoduodenales por sobre los nasoyeyunales en pacientes con VM. Aspiracin de secreciones con sistemas de aspiracin con circuito cerrado por sobre los sistemas abiertos. Uso de filtros bacteriolgicos interpuestos en los circuitos del respirador.

MEDIDAS INEFECTIVAS Cultivos rutinarios de personal o equipos de apoyo respiratorio Esterilizacin de circuitos internos del respirador Uso de profilaxis antibitica para prevenir neumona post operatoria Uso de aire filtrado en UCI.

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9. INFECCIONES RESPIRATORIAS INFERIORES NO ASOCIADAS A VM.

Si bien la infeccin ms grave es la neumona, no es menos cierto que desde el punto de vista de calidad de atencin, toda infeccin de las vas areas que se encuentre bajo la laringe, constituyen una complicacin que debe ser prevenida por el equipo de salud. El diagnstico de esta se define como aparicin de fiebre, expectoracin purulenta y dolor torcico acompaado de radiologa o examen clnico concordante. El diagnstico microbiolgico de IRI no asociado a VM. no es un elemento fundamental para IIH. MEDIDAS DE PREVENCION

Uso de tcnica asptica en intubacin endotraqueal anestsica Cambio de circuitos de anestesia entre cada paciente Los circuitos de anestesias deben ser procesados entre cada paciente con al menos lavado y secado prolijo. Los reservorios de oxigeno deben mantenerse limpios, secos y protegidos durante su almacenamiento. El agua de los reservorios de oxigeno debe ser estril Eliminacin de los remanentes lquidos de los reservorios antes de volver a llenarlos. (lavarlos y secarlos previamente). Kinesiterapia respiratoria preoperatorio en pacientes sometidos a ciruga abdominal alta y/o torcica. Analgesia efectiva en el post operatorio. Posicin semisentado y deambulacin precoz si es que no existen contraindicaciones especficas. Los pacientes con enfermedades transmisibles por agentes aerotransportados deben mantenerse separados del resto de los pacientes segn norma.

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10. CONCLUSIN

En conclusin, en las UCIs la vigilancia de la NAV, su prevencin y el clculo de sus tasas constituye un objetivo esencial, dado su gran repercusin en la evolucin del paciente crtico, tan importante como la obtencin de otros indicadores asistenciales de mayor impacto administrativo como son las estancias medias, los ndices de ocupacin o la mortalidad cruda. La responsabilidad de la vigilancia y prevencin de la NAV en las UCI corresponde a los mdicos especialistas en Cuidados Intensivos, que deben esforzarse en conocer de forma peridica, los principales indicadores de estas infecciones, en colaboracin con los servicios de Microbiologa e Infecciones Intrahospitalarias. Los programas de vigilancia, control y protocolos de prevencin de la NAV, incluido el tratamiento, deben estar bien definidos, consensuados, avalados con evidencias cientficas y escritos en cada UCI

22 11. Referencias bibliogrficas

1.

Otaiza OF, Brenner FP, Pohlenz AM. MINSAL CHILE informe de vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias, 2003 Craven DE, Driks MR. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2: 20-33. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644. Marav-Poma E, Manrique Larralde A. Infecciones respiratorias nosocomiales. En: Libro de Texto de Cuidados Intensivos: RJ Ginestal Gmez. Edita ELA-ARAN. Madrid 1991: 1445-1459. Garca de Jaln Sanz J, Marav-Poma E, Repraz Abaitua F, Jimnez Urra I, Espatolero Esparza MJ, Gutirrez Oliver A et al. Incidencia de infecciones nosocomiales en una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente. Asociacin a los factores de riesgo. Med Intensiva 1996; 20: 614. Cook D. Ventilator associated pneumonia: perspectives on the burden of illness. Intensive Care Med 2000; 26: S31-S37. Center for Infections Diseases. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1997. Am J Infect Control 1997; 25: 477-487. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Darne C et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 877-884. Cook DJ, Walter S, Cook RJ, Griffith LE, Guyart GH, Leasa D et al. The incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: 433-440. Alvarez-Lerma F, Palomar M, Martnez-Pellus AE, lvarez-Snchez B, Prez-Ortiz E, Jorda R and ICU-acquired Pneumonia Study Group. Aetiology and diagnostic techniques in intensive care-acquired pneumonia: A Spanish multicenter study. Clin Intensive Care 1997; 8: 164-170.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

10.

11.

23 12. Chevret S, Hemmer M, Carlet J, Langer M and European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care units. Results from a multicenter prospective study on 996 patients. Intensive Care Med 1993; 19: 256-264. lvarez Lerma F y Grupo de Estudio de la Neumona adquirida en UCI. Captulo 1: Neumona nosocomial en UCI. Estudio multicntrico. En: Neumonas adquiridas en los Servicios de Medicina Intensiva. Monografas Mdicas "Estudios multicntricos". SEMIUC - Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. EMISA, Madrid 1995: 1-13. Palomar M, Bermejo B y Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en UCI. Captulo 3: Factores de mal pronstico de las neumonas adquiridas en UCI. En: Neumonas adquiridas en los Servicios de Medicina Intensiva. Monografas Mdicas "Estudios multicntricos". SEMIUC-Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas. EMISA, Madrid 1995: 27-40. Driks MR, Craven DE, Celli BR, Manning M, Burke RA, Garvin GM et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. The role of gastric colonization. N Engl J Med 1987; 317: 1376-1382. Junquera PC, Giral Sanz R, Lpez JM y Grupo de Estudio de la NN-UCI. Caractersticas clnicas y perfil del enfermo que adquiere una neumona nosocomial en UCI. Med Intensiva 1990; 14: 403-406. Estes RJ, Meduri GU. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intensive Care Med 1995; 21: 365-383. Mariscal D, Rello J. El diagnstico de neumona en pacientes Intubados: la infructuosa bsqueda de "El Dorado". Enferm Infec Microbiol Clin 2000; 18: 59-61. Martnez Pellicer A. Descontaminacin digestiva selectiva en UCI. Argumentos a favor. Med Intensiva 1996, 20: 151-157. Rello J, Valls J. La utilizacin de la descontaminacin digestiva selectiva en la prctica asistencial habitual no est justificada. Med Intensiva 1996; 20: 158-160. Meduri GU, Estes RJ. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: II. The lower respiratory tract. Intensive Care Med 1995; 21: 452-461.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

84.

19.

20.

24 21. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for estrs ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994; 120: 653-662. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330: 377-381. Inglis TJ, Sherratt MJ, Sproat LJ, Gibson JS, Hawkey PM. Gastroduodenal dysfunction and bacterial colonisation of the ventilated lung Lancet 1993; 341: 911-913. Torres A, El-Ebiary M, Riquelme R, Del Bao D. Captulo 2: Incidencia de Neumona Nosocomial en UCI: Consideraciones sobre la variacin en los datos publicados y recomendaciones para futuros estudios. En: Neumonas adquiridas en los Servicios de Medicina Intensiva. Monografas Mdicas "Estudios Multicntricos". SEMIUC- Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. EMISA, Madrid 1995: 15-25. Craven DE, Steger KA. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients: Epidemiology and prevention in 1996. Semin Respir Infect 1996; 11: 32-53. Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria y Grupo de Trabajo EPINCAT. Proyecto EPINE 5 aos: Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales Espaoles. Editor: Josep Vaqu Rafart. Barcelona, 1995. ATS Official Statement. Hospital Acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 771-1725. Carratala J, Gudiol F, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophyla pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 625-629. Rodrguez J, Niederman MS, Fein AM, Pai PB. Nonresolving pneumonia in steroid-treated patients with obstructive lung disease. Am J Med 1992; 93: 29-34. Factores predictivos de mal pronstico de las neumonas nosocomiales en UCI. En: Monografas Mdicas "Estudios multicntricos" n 1. SEMIUC-EMISA, Madrid 1995: 27-40.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

25 31. Palomar Martnez M, Alvarez Lerma F, Serra VJ, Bermejo FB, y Grupo de Estudio de la Neumona adquirida en UCI. Neumona adquirida en Unidades de Cuidados Intensivos: influencia de los mtodos diagnsticos en la evolucin y factores pronsticos. Med Intensiva 1999; 23: 3-10. lvarez Lerma and ICU-Adquired Pneumonia Study Group. Modification of empiric antibiotic treatment in patiens with pneumonia acquired in the Intensive Care Unit. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394. Rello J, Rue M, Jubert P, Muses G, Sonora R, Valles J et al. Survival in patients with nosocomial pneumonia: impact of the severity of illness and etiologic agent. Crit Care Med 1997; 25: 1862-1867.

32.

99.

100. Fagon JY, Chastre J, Hance A, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: A Cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94: 281-288.