Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra

Manevre Clinice: Semestrul I

1. Examenul Tegumentelor si Mucoaselor Modificari de culoare: - Paliditatea : in anemii, leucemii, mixedem, neoplasm. Anemii - galbena ca paiul anemia Biermer ca varul / ca hartia anemia posthemoragica acuta verzuie cloroza tinerelor fete anemia feripriva - Roseata: - trecatoare stari emotive= eritem psihic, boli febrile= pneumonii, intoxicatie cu oxid de carbon= rosu carminat, sdr. Carcinoid ( brusc, in valuri, senzatie de caldura, dispnee astmatiforma si diaree). - Persistenta generalizata (poliglobulia esentiala si limfoleucoza cronica = oamenii rosii), localizata fata in DZ si etilism cronic Icterul Cianoza Discromii Leziuni elementare ale pielei Eruptii cutanate: a) Erizipel placa rosie , mg neregulate streptococica b) Herpes vezicule cu lichid clar : in gripa, pneumonie bacteriana, ciclu menstrual c) Zona zoster d) Dungi Trousseau dermografism prin hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori e) Eritem nodos : in rheumatism, tbc, alergie Hemoragii cutanate= purpura: a) Petesii b) Echimoze Circulatie venoasa colaterala superficiala cavo- cav superior= torace (cianoza + edem in pelerina- obstacol pe VCS), cavo-ca inferior= abdominal ( obstacol pe VCI tumori, ascita), porto-cav= cap de medusa ( CH, tromboza venei porte). GGL Edem Tulburari trofice cutanate: a) Degeraturi b) Gangrena: arterita Burger, ateroscleroza, DZ, emboli arteriale. c) Escara d) Ulcer perforant plantar = mal perforant e) Degete hipocratice f) Osteoartropatia hipertrofica pneumica- Pierre Marie in cancer pulmonary Noduli subcutanati juxtarticulari, lipoame, xantoame xantelasma, tumori metastatice

2. Palparea Ganglionilor 1

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra

Tehnica: se executa glisant in planul tegumentului pentru prinderea ggl intre mana si planurile profunde. Submandibulari + Submentonieri cu varful ultimelor 4 degete + bolnavul cu capul usor flectat Laterocervicali mg post a SCM Axilari decubit dorsal cu mainile pe langa corp 3. Palparea Arterelor = pulsul arterial Pulsul : Radial, Carotidian, Pedios Normal : 70-80 batai/min Forma/Tipul undei de puls: a) P.Corrigan saltaret si depresibil, in IA b) P. in platou mic, dur si tardiv, in SA c) P. dicrot S+D, in febra tifoida, anemii d) P. anacrot e) P. bisferiens f) P. alternant g) P.bigeminat h) P. paradoxal 4. Refluxul Hepato- Jugular Sub rebord costal cu ambele maini cu varful degetelor palpare profunda a ficatului timp de cateva secunde; pacientul cu fata spre stanga si in decubit dorsal si ortostatism ; urmarim jugularele care devin turgescente in insuficienta ventriculara dreapta. 5. Reflexul pupilar fotomotor si de acomodare la distanta a) Fotomotor (de reactie la lumina) bolnavul priveste in departare, seacopera cu palmele ochii bolnavului, se asteapta cateva secunde si apoi de descopera brusc, pe rand, cate un ochi; normal pupilele se micsoreaza (mioza); se poate si cu o lanterna b) De acomodare la distanta se cere bolnavului sa urmareasca degetul examinatorului (15 cm inaintea nasului), care se apropie si se departeaza (mioza/midriaza) Pierderea R. fotomotor si pastrarea celui de acomodare in sifilisul nervos (semnul ArgyllRobertson) 6. Reflexele osteo-tendinoase Reflexul rotulian: percutia tendon rotulian > contractia cvadricepsului; Reflexul achilian: percutia tendon achilian > contractia tricepsului sural Reflex bicipital: percutia tendon distal biceps>contractia bicepsului Reflex stiloradial: percutia apofizei stiloide radius > flexia antebratului

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra 7. Reflexele cutanate R. plantar: cu un vf ascutit marginea externa a plantei dinspre calcai spre degete> flexia degetelor (leziuni piramidale semn Babinski- halucele face extensie) R. abdominal (superior, mijlociu, inferior): cu un vf bont se excita piele regiunii respective > contractia muschilor abdominali ai regiunii respective (abolit in leziuni piramidale) R. palmomentonier: stimularea zonei mijlocii a feei anterioare a gtului minii la baza policelui produce contracia musculaturii mentoniere homo- sau bilateral in leziuni piramidale. 8. Inspectia Toracelui Tip respirator: costal superior- femeie, costal inferior- barbat, abdominal- copil si in somn. Modificari morfologice: Simetrice: a) Torace emfizematos= butoi, in EP b) Torace astenic in tbc, Ca.P c) Torace conoid in ascita, tumori epigastrice voluminoase d) Torace adenopatic in adenopatie traheo-bronsica e) Torace rahitic stern in carena, matanii costale, in rahitism f) Torace infundibiliform depresiunea extremitatii inf a sternului,in congenital, traumatisme, professional-pantofar Asimetrice: a) Deformatii toracice de origine vertebrala cifotic- anterior, scoliotic-lateral , cifoscoliotic, in congenital, traumatisme, inflamatorii, degeneratice b) Dilatarea unui hemitorace in pleurezie, tumori, cardiomegalii c) Retractia unui hemitorace atelectazie, pahipleurite, simfize pleura-pericaridce 9. Palparea Toracelui Tehnica: se aplica fata palmara a mainilor in sp ic de sus in jos pe fata posterioara, laterala si anterioara. Exploreaza tegumentele toracelui tonus, temp, edeme, frecatura, pulsatii Explorare adenopatii Sediu + intensitatea durerii toracice Palparea str osoase Palparea frecaturii pleurale Ritmul respirator Amplitudinea miscarilor respiratorii Transmiterea vibratiilor vocale - Accentuare condensare a pulmonului pneumonie, tbc, infarct pulmonary, tumori, caverne, bronsiectazii - Diminuare stenoze, corpi straini, pneumotorax, pleurezie - Abolire obstructive complete a bronhiei 10. Percutia Toracelui 3

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra

Informatii legate de: Cresterea continutului aerian emfizem, caverne Hipersonor Existent de aer in cavitatea pleural pneumotorax itate Cresterea continutului lichidian + elemente figurate in parenchim - condensare Matita Existent unui continut lichidian sau fibros in pleura pleurezie, pahipleurita te Normal: sunet sonor netimpanic Coasta II III dreapta sonoritate mai accentuata Coasta VI dreapta scade -> matitate hepatica Coasta III stg matitate cardiac Coasta VI VII sunet timpanic spatiul lui Traube Sunetele in stari patologice: Diminuare submatitate si matitate: - Pleurezie, tumora, pahipleurita - Pneumonie, tbc, atelectazie, infarct pulmonary - Edem, adipozitate Accentuare hipersonoritate (EP si criza AB), si timpanism (pneumotorax) 11. Ascultatia Toracelui Bolnavul respira linistit, profund, ritmic, cu gura cascata. Se cere bolnavului sa tuseasca pentru evitarea ralurilor de deplisare. Murmurul vezicular (2 faze: inspir- lung si intens, expir- scurt si putin intens) se asculta pe toata suprafata toracelui cel mai intens in axila si subclavicular. Suflul laringo-traheal se asculta la nivelul laringelui, traheei cervicale si in spatiul interscapular partea superioara

12. Inspectia abdomenului Tehnica: pacientul cu abdomenul dezvelit in decubit dorsal cu capul ridicat pe o perna si membrele superior pe langa corp, iar cele inferioare usor flectate. Aspect normal: Globulos nn Plat copii Usor convex adult Culoare: alb-roz Modificari patologice: 1. Modificari ale tegumentului: vergeturi, icter, eruptii diverse, manifestari hemoragice (echimoze, petesii), circulatie colaterala venoasa, 2. Modificari perete abdominal: nodule, hernia si eventratii ( in tuse), 3. Modificari de volum: a) Marirea abdomenului: globala/partial b) Escavarea: apare in aderente 4. Participarea abdomenului la miscarile respiratorii: imobilitatea lui: in peritonite si iritari peritoneale 4

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra 5. Prezenta miscarilor peristaltice: in ocluzii si stenoza pilorica -> valuri pe suprafata abdomenului 6. Pulsatii vizibile ale peretelui abdominal 13. Palparea abdomenului: Tehnica: decubit dorsal cu gambele usor flectate pe coapse si acestea pe bazin, iar medicul la dreapta bolnavului. Incepem prin palparea superficiala dintr-o zona nedureroasa, pornind din fosa iliaca. Normal: peretele este suplu, elastic si nedureros. Patologic: 1. Puncte dureroase: a) xifoidian b) epigastrice c) cystic d) duodenal e) pyloric f) solar g) mezenterice h) apendicular i) uterin j) tubo-ovariene 2. Apararea musculara 3. Contractura nu cedeaza la insistenta in plapare. In: peritonita generalizata secundara perforatiei unui viscer = abdomen de lemn, localizata( in Hc.dr. -> colecistita acuta, in F.i.dr -> apendicita acuta 4. Impastarea coca unui aluat in procese inflamatorii Palparea profunda normal palpam doar lobul stang al ficatului si uneori colonel ascendent. Patologic: 1. Tumori intraabdominale: sediu, marime, forma, suprafata, contur, consistenta, sensibilitate, mobilitate, caldura locala, pulsatii, ascultatia 2. Formatiuni pseudotumorale 3. Rezistenta pastoasa 4. Clapotaj gastric lichide in stomac si gaze stenoza pilorica 5. Fluctuienta 6. Sensibilitate prin destindere semnul Blomberg !!! nu omite orificiile herniare!!! 14. Examenul clinic obiectiv al FICATULUI Faciesul: varicozitati la nivelul pometilor si stelute vasculare indica: CH, HC Tegumente si mucoase: Paloare hemoragii digestive ruperea varicelor esof la cirotici Subicter/ icter rosietic (hepatita virala acuta), verzuie (icter obstructive), inchisa (hemocromatoza, CA.H) 5

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra Diminuare pilozit axiala si pubiana/ pectoral Ginecomastie Eritem palmar/ plantar Stelute vasculare Purpura hemoragica Circulatie venoasa colaterala Xantelasma, xantoame Edem hepatic Stare de nutritie Inspectia: decubit dorsal, coapse flectate Palpare: !!! normal palpam doar fata antero-sup a lobului stang hepatic Tehnica: Procedee monomanuale: monomanual simplu, monomanual prin acrosare, prin lovire, procedeul policelui=Glenard Procedee bimanuale: simplu, prin balotare, Gilbert, Mathieu Informatii privind: volumul, mobilitate, sensibilitate, consistenta, suprafata Percutia: pentru determinarea limitei superioare a ficatului Tehnica: se percuta usor, superficial, dinspre p.sup a toracelui in jos pe liniaparasternala, mamelonara, axilara, scapulara. Ascultatia: Patologic: suflu systolic, frecaturi peritoneale sincrone cu respiratia Rezumat: - proiectia cutanata a ficatului: limita superioara reperata prin percutie si limita inferioara prin palpare - Marginea inferioara: ??regulata, ascutita?? - Fata Anterioara: regulate, consistenta- dura , elastic, moale?? - Durerea provocata: mg inf nedureroasa - Existent suflu - Existenta reflux hepato-jugular 15. Examenul clinic obiectiv al splinei Tegumente si mucoase: - Paloare - Subicter/icter: hemolytic, HVa - Roseate poliglobulie - Petesii/ echimoze Adenopatie: leucemii, Hodgkin Febra: leucoza, Hodgkin Inspectia: splenomegalie -> bombare hipocondru stang Palpare: !!!Normal nu palpam Palpam in: ptoza, procese patologice ce coboara hemidiafragmul stang ( afectiuni pleurale, pulmonare), splenomegalii. Pacientul in decubit dorsal sau lateral dr, genunchii flectati, medical in dreapta. Se va aseza mana dreapta a examinatorului in Hc stg cu degetele spre umarul stang avansand succesiv catre rebordul costal in timp ce bolnavul respire profund, iar mana stanga ridica usor regiunea lombara. 6

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra Alte procedee: prin acrosare, policelui Percutia: valoare doar in cazul splenomegaliilor. Tehnica: decubit lateral drept cu mana stg la cap si genunchii flectati si percutam pe linia axilara anterioara, medie si posterioara -> zona submatitate intre coastele IX-XI. Pt mg ant -> intre spatiul Traube spre axial. Ascultatia: frecaturi splenice, sufluri sistolice 16. Ascultatia cordului Focar mitral (apex); Focar tricuspidian (baza apendice xifoid); Focar pulmonar (sp 2 ic stg parasternal); Focar aortic (sp 2 ic dr parasternal) Zgomote: Z1- sistolic (mitral, tricuspidian); Z2- diastolic (aortic, pulmonar); intre Z1-Z2 > sistola; intreZ2-Z1 > diastola; Z1- tonalitate joasa,durata mai lunga; Z2- durata scurta, tonalitate mai inalta Se precizeaza prezenta zgomotelor supraadaugate, suflurilor, unde iradiaza (aortic > in carotide si cel mitral > in axila)si frecventa cu care apar. 17. Masurarea TA Normal: 100 mmHg + varsta individ Copii: 70-90 mmHg Adolescent: 90-110 mmHg 18. Redoarea cefei: Imposibilitatea flexiei anterioare a extremitatii cefalice prin limitare algo contracturala (sdr meningean) 19. Semnul Kernig: Ridicand membrele inferioare complet intinse , se flecteaza gambele pe coapse si coapsele pe abdomen. 20. semnul Brudzinski: Tentativa de flexie a cefei antreneaza tripla flexie a membrului inferior. 21. Manevrea de elongatie a sciaticului: Evidentiaza o serie de puncte dureroase la presiunea pe traiectul sciatic de la emergenta (zona fesiera) pana la gatul peroneului. Lasegue: durere la flexia gambei pe abd cu gamba in extensie. Bonnet: durere la flexia coapsei pe abd insotita de adductie 22. Proba Romberg:

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra Bolnavul in pozitie verticala cu picioarele apropiate (vf si calcaiele lipite) este rugat sa inchida ochii. Negativa la cerebelosi. Pozitiva (nu poate mentine pozitia) in leziuni vestibulare, tabes, polinevrite. 23. Probe de dismetrie: Proba index-nas: se cere bolnavului sa aduca indexul pe vf nasului Proba calcai-genunchi opus: bolnav in decubit dorsal Proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului si proba moristii (invartirea rapida a unui index in jurul celuilalt). 24. Nistagmusul: Reprezinta instabilitatea motorie a globilor oculari, compusa din doua secuse(latentadeviaza privirea, rapida- de reintoarcere la punct fix); se pune bolnavul sa urmareasca pixul . 25. Probe de identificare a paraliziei faciale: Miscarile automate- ras, plans si cele active- aratarea dintilor, accentueaza semnele de asimetrie facial. a) Paralizia faciala periferica: asimetrie faciala, bolnavul nu poate fluiera, increti fruntea si incrunta pe partea bolnava, ochiul deschis iar globul ocular merge in sus si in afara ( semn Charles Bell ). b) Paralizia faciala centrala: bolnavul poate increti frumtea si inchide ochiul. 26. Clonusul: Clonusul rotulian: aparitia unor contractii si decontractii succesive si rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apasarea energica a marginii superioare a patelei in sens distal (in jos), cu mentinerea pozitiei acesteia. Este o manifestare a exagerarii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezenta clonusului rotulian denota o leziune deasupra L2. Clonusul plantar: flexia (pasiva) dorsala energica a piciorului, care determina elongarea tendonului achilean, declanseaza un reflex miotatic de contractie si relaxare a tricepsului sural, in secuse succesive. 27. Palparea rinichilor: In stare normala rinichii nu sunt palpabili (doar la cei slabi) Procedeul bimanual Guyon: bolnav in decubit dorsal cu gambele flectate; mana opusa rinichiului (cu ultimele 4 degete) in unghiul costo-vertebral, iar cealalta pe peretele abd la marginea externa a dreptilor, cu degetele orientate in sus cu vf sub rebordul costal; se palpeaza in inspir profund

Disciplina Semiologie Medicala An III, seria A, 2011-2012 Velnic Andreea Alexandra Palpare monomanuala Glenard: bolnav in decubit dorsal cu coapse flectate pe abd; examinatorul cu mana opusa rinichiuluiare cele 4 degete in regiunea lombara iar policele pe abd sub rebordul costal 28. Semnul Giordano: Evidentiaza sensibilitatea dureroasa prin percutia cu marginea cubitala a mainii pe regiunea lombara, in litiaza renala, flegmonul perinefritic..

29. Semnul Murphy: Degetele de la mana dreapta se aplica sub rebordul costal, aproximativ la jumatatea acestuia, si se invita bolnavul sa faca un inspir adanc, daca vezicula este sensibila, bolnavul isi opreste brusc inspirul din cauza durerii; apare in colecistita acuta/litiazica. 30. Semnul Homans: Caracterizeaza discomfort in muschii gambei sau la dorsiflexia piciorului pe gamba. Este prezent la mai putin de o treime dintre pacienti. Se regaseste la peste 50% dintre pacientii fara tromboza venoasa profunda si de aceea este nespecific.