Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Departamento de Clnicas Quirrgicas

Trax y Cardiovascular Insuficiencia Venosa

Guadalajara Jalisco, septiembre de 2011

INSFUCIENCIA VENOSA

Las enfermedades venosas afectan entre el 10 al 40% de la poblacin adulta segn diferentes estudios a nivel de las extremidades inferiores en especial, y su posible evolucin a la cronicidad, provocando unas importantes repercusiones personales y econmicas. La gran magnitud del problema hacen que la enfermedad venosa una patologa de primer orden socio sanitario. Posiblemente debido a una evolucin de la especie humana a la bipedestacin, al ortostatismo prolongado, sedentarismo de la sociedad occidental, obesidad, aumento de la esperanza de vida, culto a la imagen, necesidades estticas, y otros factores, hacen que exista un aumento de la incidencia de la enfermedad venosa. MARCO HISTORICO En el Papiro de Ever (1550 a de C.) se encuentra los primeros reportes sobre la enfermedad varicosa su tratamiento y ulceras varicosas. Hipcrates, describe los primeros mtodos de tratamiento para la insuficiencia venosa como son las punciones repetidas y emplastos. Galeno diferencia entre venas y arterias. En el siglo XIII la cultura rabe por Avicena, describi el tratamiento de la insuficiencia venosa y realiz diversos estudios anatmicos de la circulacin mayor. Miguel Servert describe la microcirculacin en el Siglo XVI y en el Siglo XVII William Harvey describe la circulacin de retorno y el sistema circulatorio en general. Fabricio dAcqupendente describe la anatoma de las vlvulas y su funcin venosa, en su texto De venarum ostiolis. Tomas Rimas postulo el reflujo venoso como el factor desencadenante de la insuficiencia venosa Babcock en 1907que propone la extraccin completa del eje safeno mediante el arrancamiento o stripper, como tratamiento definitivo de las varices. Hasta los aos 90, cuando la disponibilidad del Eco-Doppler venoso, permite el estudio generalizado de las varices y sus orgenes, demostrar los diferentes patrones anatmicos, y al planteamiento hemodinmico del problema. EPIDEMIOLOGA Las flebopatas afectan especialmente a los pases desarrollados, pero los diferentes estudios epidemiolgicos dan valores de incidencia y prevalencia con gran disparidad de resultados y no comparables, generalmente por utilizar conceptos no homogneos. En Estados Unidos, el Departamento de Salud ha cifrado en el 2% de la poblacin, y la prevalencia entre el 10% y 30%, aunque aumenta en grupos de mayor exposicin

ANATOMIA Y REDES VENOSAS Las venas de las extremidades inferiores estn divididas en tres sistemas: Superficial, Profundo y Perforante. Se hallan localizadas en dos compartimentos principales: Superficial y Profundo. A diferencia de las arterias las venas son conductos de pared delgada, mayor dimetro con presin baja cuya funcin es el retorno de la sangre de la periferia al corazn por la contraccin muscular y vlvulas intraluminales Venas profundas:

Contienen la sangre de msculos y huesos, que constituye el 80% del retorno venoso de los MMII. Tienen un recorrido subaponeurtico y circulan paralelas a las arterias respectivas con las que comparten nomenclatura (femoral, popltea, peroneas y tibiales posteriores). Su estenosis u obstruccin producir dificultad del retorno venoso con edemas pero, debido a su situacin profunda, prcticamente no habr signos directos locales. - Venas superficiales: Contienen la sangre del tejido celular subcutneo y tegumentos. Constituyen un sistema de reserva para las situaciones en las que es necesario un aflujo adicional de sangre. El sistema venoso superficial est constituido por la safena interna y la externa. La safena interna nace en la cara interior del pie y contina por la cara interna de la pierna hasta desembocar en la ingle en el cayado de la safena interna. La safena externa nace en el borde externo del pie y sigue un trayecto posterior hasta desembocar en el hueco poplteo en el cayado de la safena externa. El flujo en condiciones normales es escaso, por lo que su lesin aislada dar pocos sntomas de insuficiencia venosa (edema) pero s signos externos directos. - Venas perforantes: Comunican las venas superficiales con las profundas de manera que, a travs de ellas, las superficiales drenan en las profundas. El flujo es unidireccional, ya que estn provistas de vlvulas que impiden el paso de sangre de la profundas a las superficiales.

 Si se lesionan dichas vlvulas puede invertirse el flujo y producir dilatacin de las venas superficiales condicionando insuficiencia venosa con venas varicosas.

Circulacin venosa Las vlvulas tienen por objeto orientar la circulacin venosa hasta el corazn gracias a la contraccin muscular los movimientos respiratorios y los movimientos cardiacos. Integridad valvular siendo la primera vlvula suficiente entre el corazn y extremidades la vlvula femoral

FISIOPATOLOGIA VENOSA El sistema venoso asegura un flujo cardipeto unidireccional con el dbito y presin adaptados a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulacin y reserva hemodinmica, independientemente de la postura y de la actividad muscular. La funcin venosa precisa de unas vas venosas y unas bombas. El sistema venoso se estructura en Sistema Venoso Superficial y Profundo, interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bombas, la Cardiaca, la Traco-abdominal y la Vlvulo-muscular. La pared venosa tanto normal como patolgica consta de tres capas musculares: -Intima: Delgada -Media: (longitudinal int. Y Circular ext.) -Adventicia: longitudinal ext. En las venas varicosas el aspecto ordenado de la capa muscular se sustituye por un depsito desorganizado de colgeno con una disminucin de elastina. Resultando Fibrosis y formacin de varices (perdida de la contractibilidad).

VENAS VARICOSAS

Son venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen por defectos de la estructura y funcin de las vlvulas de las venas safenas, por debilidad intrnseca de la pared venosa, por aumento de la presin intraluminal o, rara vez, por fstulas arteriovenosas. CLASIFICACIN 1. Vrices primarias o esenciales. Debido a que su etiologa an sigue en estudio, pero en general resultan de anomalas intrnsecas de la pared venosa. 2. Vrices secundarias.- Cuya causa etiolgica se descubre; tumores intraplvicos que comprimen las venas profundas, invasin neoplsica de las venas profundas, fstulas ateriovenosas congnitas y adquiridas, y lo ms frecuente, vrices secundarias debidas a tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa desapercibida en su inicio, haciendo su debut con las secuelas. Desde el punto de vista morfolgico: y Tronculares.- Si comprometen troncos venosos mayores, como las safenas o sus ramas principales

y y

Reticulares.- Que incluyen venas subcutneas de menor tamao Telangiectasias.- Consistentes en alteracin de vnulas intradrmicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas comprenden una serie de sntomas como dolor de piernas con sensacin de calor, hinchazn de los tobillos, parestesias, piernas inquietas y calambres nocturnos. Los signos pueden incluir edema, telangiectasisas, varices reticulares y tronculares - Las vrices primarias se acompaan de ardor plantar y en el trayecto de las venas dilatadas, malestar al estar mucho tiempo de pie. - Las vrices secundarias en cambio presentan dolor, cansancio y pesadez de piernas al estar mucho tiempo de pie e hinchazn de la pierna afectada (edema venoso). DIAGNSTICO . Se basa en una correcta anamnesis y exploracin fsica, apoyada por exploraciones complementarias adecuadas. y y Anamnesis, basados en las manifestaciones clnicas. Inspeccin (con el paciente de pie y descalzo).- De pie para determinar los territorios venosos afectados. Se podrn apreciar diferentes dilataciones del sistema venoso: o Telangiectasias: Venulas intradrmicas dilatadas inferiores a 1 mm. o Varices reticulares: Son aquellas visibles, no palpables, localizadas en las subdermicas iguales o menores a 4 mm o Varices de rama lateral y varices tronculares: Aquellas de localizacin subcutnea, palpables y generalmnte superiores a 4 mm. Palpacin.- se puede detectar endurecimiento del subcutneo (hipodermitis), si hay aumento de temperatura en la vena dilatada o si ella se presenta indurada (tromboflebitis). Percusin.- Como test funcional valvular Test de Brodie Trendelemburg.- Para explorar la normalidad de la vlvula ostial. Test de Perthe.- Para averiguar la presencia o no de patologa venosa profunda Test de percusin Flebografa- Mtodo diagnstico muy antiguo, el cual ha sido reemplazado por medios no invasivos, pero puede ser til cuando no hay otros recursos, o para estudiar el sistema venoso profundo. Ultrasonografa venosa.- Por este mtodo, es posible visualizar la direccin y velocidad del flujo de sangre, y detallar la estructura y funcionamiento de las vlvulas. Pletismografa y Fotopletismografa

y y y y y y

y y

COMPLICACIONES En estadios ms avanzados las varices pueden presentar: varicoflebitis, varicorragia y trastornos trficos (dermatitis ocre, lipodermatosclerosis, atrofia blanca), que con frecuencia desembocaran en lcera venosa. TRATAMIENTO Comprende medidas posturales, contencin elstica, tratamiento farmacolgico y/ quirrgico. Medidas Higinico Posturales Suprimir los factores que provocan la estasis venosa constituye un objetivo profilctico y teraputico. o Se debe evitar la obesidad, recomendar reduccin del exceso de peso o Elevar las piernas peridicamente o Evitar estar en bipedestacin/ sedestacion por tiempo prolongado, o la inactividad fsica. o Realizar ejercicio en forma regular. o Utilizar calzado adecuado. Medias elsticas Es de gran utilidad, su efecto es de tipo mecnico y su eficacia ha sido comprobada mediante un aumento de flujo en la vena femoral y una reduccin de la presin venosa durante la de ambulacin. Tambin se recomienda para mejorar la sintomatologa en aquellas personas con bipedestacin prolongada. Los pacientes deben de utilizar medias elsticas que produzcan una compresin de 20 a 30 mmHg durante el dia Escleroterapia Tiene medidas muy precisas: da buenos resultados en Telangiectasias y pequeas varices reticulares. Consiste en la inyeccin de un agente esclerosante irritante que provoca una inflamcion endotelial controlada con anulacin de la luz vascular. Deben practicarla un angilogo y cirujano vascular. Entre los agentes esclerosntes se encuentra la solucin salina hipertnica, el tetradecilsulfato de sodio y el polidocnol. Despues de la inyeccin, se aplican vendajes elsticos a la pierna y se mantienen en forma continua por tres a cinco das con el objetivo de producir aposicion de las paredes inflamadas de las venas y prevenir la formacion de trombos. Despues de retirarlas se indica el uso de medidas compresivas minimo por un periodo de tres semanas. Entre las Complicacionestan Reaccion alrgica, pigmentacin, tromboflebitis, TVP y nectrosis de la piel.

Quirrgico El mejor tratamiento de las venas varicosas de maor dimensin es la extirpacin quirrgica mediante la tcnica de avulsin de segmentos. Se realiza una serie de avulsiones segementarias mediante incisiones de 2mm directamente sobre las ramificaciones varicosas y las vens se disecan del tejido subcutneo circundante en areas tan amplias como sena posibles a travs de las incisiones. Consiste en la eliminacin de la vena Safena enferma, sus tributarias y concomitantemente la ligadura de las venas perforantes, detectadas insuficientes y que tiene mucho que ver con la recidiva varicosa. Mediante una incisin a nivel inguino-crural, se localiza el cayado de la vena Safena interna; se ligan todas las tributarias que drenan en ste; se revisa la vena Femoral a fin de localizar alguna tributaria ascendente que drene a ella, ligndola si existiera a fin de evitar la recidiva varicosa; luego se secciona y liga la vena Safena a nivel del cayado y se cierra el anillo musculoaponeurtico de Allan Burns, protegiendo as la vena Femoral; acto seguido se lozaliza la safena a nivel del maleolo interno, se ligan sus colaterales y se secciona; se introduce el fleboextractor y se extrae la vena halndola de arriba hacia abajo para facilitar la disrupcin de las comunicantes; extrada la vena se revisa que est ntegra y se efecta hemostasia compresiva sobre el trayecto que discurri la vena durante cinco minutos, evitando as la formacin de hematomas o de grandes equimosis. Luego se procede a la excisin de las colaterales de safena detectadas varicosas durante el examen clnico preoperatorio; se suturan las heridas que hubieren y se coloca un vendaje compresivo de todo el miembro inferior. Si las vrices correspondieran al sistema de la vena Safena externa, se procede igual: incisin en regin popltea, identificacin de la vena y sus tributarias, ligadura de stas, seccin de la vena y ligadura de su cayado; abordaje de la vena a nivel retro-maleolar externo y fleboextraccin de ella; excisin de colaterales si las hubiera con incisiones complementarias al igual que ligadura de perforantes incompetentes, cierre de las heridas previa hemostasia compresiva y vendaje de la pierna. Actualmente se estn planteando nuevos mtodos quirrgicos tendientes a conservar la vena Safena y entre ellas tenemos la tcnica de C.H.I.V.A. (tratamiento conservador Hemodinmico de la insuficiencia venosa realizado ambulatoriamente). Dicha tcnica consiste en identificar los puntos de unin de las comunicantes con el sistema venoso profundo a travs del Eco Doppler y proceder a su ligadura cerrando as el circuito hacia el sistema venoso superficial, respetndose adems los afluentes del cayado de la Safena interna. Otros autores reconocen la situacin de las comunicantes mediante Endoscopa venosa y, mediante compresin del sistema venoso profundo, reconocen las comunicantes insuficientes y proceden a su seccin y ligadura. Dicha tcnica consiste en identificar los puntos de unin de las comunicantes con el sistema venoso profundo a travs del Eco Doppler y proceder a su ligadura cerrando as el circuito hacia el sistema venoso superficial, respetndose adems los afluentes del cayado de la Safena interna. Otros autores reconocen la situacin de las comunicantes mediante Endoscopa venosa y, mediante compresin del sistema venoso profundo, reconocen las comunicantes

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

La Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) es un sndrome constituido por diversos signos y sntomas que son el resultado final de la insuficiencia valvular de las venas, ocasionada por la dificultad permanente de retorno venoso, desarrollado por la incompetencia valvular, que genera un reflujo venoso, elevando la presin venosa a niveles patolgicos lesionadas generalmente como consecuencia de una tromboflebitis antigua. ETIOLOGA La etiologa de la IVC puede ser.  Primaria: o Vrices o Lesin parietal o valvular del sistema venoso de causa desconocida  Secundaria: o Sndrome postrombtico o Lesin valvular por obstruccin al flujo venoso FACTORES DE RIESGO Existen factores que condicionan la aparicin de insuficiencia venosa crnica, clasificar en 2 tipos: se pueden

CONGNITOS PRIMARIOS/IDIOPTICOS SECUNDARIOS Angiodisplasias, -Modificables: edad, sexo (+ en TVP, traumatismos, Enfermedades del Tej. la mujer), raza compresin (tumores, Conectivo, Fstulas adenopatas) arteriovenosas -No modificables: Bipedestacin prolongada, obesidad, embarazo, exposicin al calor, compresin local o selectiva (ropa, medias, vendaje..)

FISIOPATOLOGIA La disfuncin y dao de las clulas endoteliales, prdida de elasticidad de las paredes venosas, la debilidad de la pared venosa, el fallo en las vlvulas venosas, los trastornos de la microcirculacin, disfuncin de la bomba muscular en la pantorrilla o una combinacin de estos elementos condicionan los signos y sntomas de la IVC. El reflujo es el factor ms importante parece ser el reflujo venoso en la mayora de los pacientes, siendo este consecuencia de anomalas de las vlvulas venosas y se clasifica en primario y secundario. El primario, tambin denominado incompetencia, se diagnostica cuando no existe anomala subyacente que explique la disfuncin valvular. El secundario implica la identificacin de una anomala. El factor etiolgico ms frecuente de IVC secundaria es la TVP, que causa disfuncin de las vlvulas venosas. El reflujo venoso a su vez condicionar una estasis venosa (dado que la sangre fluye en direccin del gradiente de presin hacia abajo y en el sistema venoso superficial) que provoca una hipertensin venosa la cual provoca la dilatacin de las venas superficiales (vrices), las alteraciones en la microcirculacin y lesiones trficas. Al no existir vlvulas competentes, con el ejercicio aumenta la presin venosa pudiendo producir dolor a la marcha (claudicacin venosa) y extravasacin de lquido con edema (primero blando y reversible con el reposo y elevacin del miembro, y posteriormente duro e irreductible). Asimismo, el aumento de presin produce extravasacin de hemates con depsito de hemosiderina, pigmentando la zona. Pueden ulcerarse, siendo su localizacin ms frecuente el maleolo interno. Estas lceras son indoloras (a diferencia de las de origen isqumico arterial que son dolorosas y distales en dedos del pie) MANIFESTACIONES CLNICAS Los pacientes refieren: y y y y y y y y y Edema Hiperpigmentacin (pardusca, alrededor del tobillo) lceras maleolares indoloras Eritema Dermatitis congestiva y posible engrosamiento lipodermatoesclerosis Pesadez, cansancio e incomodidad de las piernas Dolor a la marcha (claudicacin venosa) Telangiectasias Temperatura normal

de

la

piel,

Vrices

*El edema en una primera fase es blando y se reduce con la elevacin de las piernas y va aumentando a lo largo del da en relacin con el ortostatismo, pero con el tiempo se convierte en duro e irreductible CLASIFICACIN CLNICA En el ao 1994 estos problemas fueron abordados por el American Venous Forum una convencin organizada por el Straub Foundation en Maui, Hawai, USA. Este comit realiz un documento de consenso para la clasificacin y gradacin de la insuficiencia venosa crnica basado en las manifestaciones clnicas (C), factores etiolgicos (E), distribucin anatmica (A) y hallazgos fisiopatolgicos (P) denominada clasificacin CEAP

DIAGNSTICO Mediante las maniobra exploratorias y con la ecografadoppler. *Maniobra de Schwartz (Signo de Oleada) Sirve para valorar el estado valvular de la safena interna y externa. Las venas varicosas son como un tubo inerte que deja pasar la sangre en todas direcciones. Por tanto, al percutir las varices, si las vlvulas son competentes se transmitir una onda slo en sentido ascendente, mientras que si son incompetentes se transmitir en ambos sentidos.

*Maniobra de Trendelenburg Sirve para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en la desembocadura de la femoral. Se realiza vaciando las venas superficiales (colocndolas elevadas con respecto al cuerpo, pasando la sangre de las venas superficiales a las profundas) y se coloca un manguito de presin en raz de muslo (que comprima la safena interna por debajo del cayado). Al ponerse el paciente de pie pueden darse distintas situaciones: - Si se rellenan rpidamente las varices (superficiales), la sangre habr pasado por las perforantes, que sern insuficientes: Trendelemburg negativo. - Si no se rellenan rpidamente pero al quitar la compresin s que se rellenan rpidamente de forma descendente, se tratar de una insuficiencia en el cayado de la safena interna, estando las perforantes sanas: Trendelemburg positivo. - Si se rellenan rpidamente y ms todava al soltar la compresin, habr insuficiencia venosa de ambas (venas perforantes y safena interna): Trendelemburg doble. - Si no se rellenan rpidamente, sino lentamente en medio minuto, es fisiolgico, la sangre proviene de la periferia: Trendelemburg nulo.
*

Maniobra de Perthes

Sirve para explorar la permeabilidad de sistema venoso profundo. Se realiza una compresin en muslo para excluir el sistema venoso superficial y se hace caminar al paciente: si aparece relleno de las varices y dolor, es porque el sistema profundo no es del todo permeable. Si por el contrario esto no se produce, se debe a que el sistema profundo tiene buena permeabilidad y no le afecta que se excluya el superficial. *Ultrasonografa dplex de las venas: Combina el ultrasonido en modo B de tiempo real con la tcnica de la tcnica Doppler por pulsos. *Plestimografa: No es invasiva y se basa en la medicin de los cambios de volumen de la pierna para la valoracin de la IVC, mediante el uso de luz infrarroja o manguitos de presin

TRATAMIENTO  Medidas higinicas: reposo nocturno con miembro elevado y medias elsticas por el da, as como caminar.

 Frmacos: los bioflavonoides disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan las resistencias de la pared.  Tratamiento de las complicaciones: si hay lceras, reposo, limpieza, desbridamiento y cura compresiva; si existe infeccin, tratamiento antibitico, injertos si precisara, etc.  Escleroterapia: crea una interrupcin de venas comunicantes incompetentes. Se reserva para los casos graves y resistentes, en los que es igual de efectiva al ao que la ciruga.  TRATAMIENTO POR COMPRESIN o Base de la atencin de la IVC o Medias elsticas, botas de pasta y gasa (Botas de Unna), telas elsticas en capas mltiples  TRATAMIENTO QUIRRGICO o Ligadura de venas perforantes o Reconstruccin venosa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL De acuerdo a las manifestaciones de dolor, edema, vrices y lceras podemos hacer diagnstico diferencial de la IVC con otras patologas: Dolor Dolor venoso Difuso Sordo Variable en el tiempo Aumenta en el da Aumenta en bipedestacin Aumenta sentado Aumenta con calor Disminuye con frio Disminuye en cama Disminuye al elevar extremidad Disminuye al caminar Dolor ortopdico Localizado Agudo Constante Aumenta en el da Aumenta en bipedestacin Mejora sentado No vara con calor Empeora con frio No disminuye mucho en cama la No disminuye al elevar extremidad Empeora al caminar la

EDEMA Caracterstica Liso, blando, con fovea los crnicos Blando con fovea Eritema doloroso, edema perifrico Intensidad Segn gravedad del fallo Variable Variable Localizacin Ext inferiores, efecto de gravedad Segn territorio afectado Cualquiera Inicio Zonas distales del corazn Distal a obstruccin Alrededor foco inflamatorio

Cardaco Linftico Inflamatorio

Nefrtico Nefrtico Venoso

Liso, blando, Progresin Tejidos laxos y Parpados, con fovea rpida, gran cavidades maleolos, tamao manos y pies Blandos Pequeos Tejidos laxos Prpados, maleolos Blando, azul Segn Segn Distales a compromiso territorio obstruccin vascular afectado

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE PROCESOS VASCULARES ENFERMEDAD Trombosis venosa profunda IVC TIPO Agudo, tenso, doloroso LOCALIZACIN ANTECEDENTES EXPLORACIN FSICA Edema, Factores de Edema, cianosis, pantorrilla o riesgo de ETV dolor muslo, segn sector afectado Acromielico Varices Edema blando, unilateral esenciales, varices, estasis, trombosis venosa dermatitis, ulceras, deja fovea

Linfedema primario

Crnico, reducible con decbito, presente al levantarse, unilateral No reduce Rizomielico en decbito, presente al

Erisipela

Consistencia dura, piel de naranja

levantarse, unilateral Linfedema No reduce Rizomielico secundario en decbito, presente al levantarse, unilateral Edema por Crnico Bilateral, distal, inmovilidad mejora con elevacin y movilidad de la EI Sndrome por Agudo Unilateral, distal revascularizacin

Erisipela, Consistencia infeccin, ciruga, dura, piel de radiacin, trauma naranja trayecto linftico

Paresias EI

Blando

Intervencin reciente por isquemia aguda

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas. Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades cardacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina, lquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos. Cada vez se tiende ms a utilizar el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia ms grave el TEP. El TEP es un problema de salud muy importante ya que:

Es la tercera causa de muerte en hospitales Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la hipertensin pulmonar.

Los factores de riesgo ms importantes son: Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica. Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos. Anticonceptivos y terapia estrognica. Edad > 40 aos. Inmovilizacin prolongada > 4 das aproximadamente. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias procoagulantes. Estados de hipercoagulabilidad primaria. Accidentes cerebrovasculares. Parto y puerperio. Antecedentes de TEP y TVP. Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica.

La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementa la predisposicin de embolia. El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria. Sntomas y signos clnicos Los sntomas son inespecficos, su intensidad depende del grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en la que se mantiene un nivel de sospecha. La hipotensin es el indicador pronstico ms importante. Signos del TEP Disnea de aparicin sbita inexplicable 84% Dolor torcico de tipo pleurtico 76% Tos 50% Dolor en pantorrilla 39% Sudoracin - ansiedad 36% Hemoptisis 28% Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce hemoptisis 10% Dolor no pleurtico 17% Sncope 13% Palpitaciones 10% Dolor anginoso 1% Asintomtico -DIAGNOSTICO Lo primero es tener una sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas. El primer paso es hace el clculo de la probabilidad pretest, este clculo se realizar con criterios explcitos que estn disponibles en diferentes protocolos, a continuacin se presenta el ms conocido. Signos del TEP Taquipnea (> 20 r.p.m) 85% Taquicardia (> 100 l.p.m) 58% Aumento del 2 tono pulmonar 57% Estertores pulmonares 55% Fiebre > 37.5c 50% Signos de TVP en extremidades inferiores 41% pleural, Roce pleural 18% Cianosis 18% Hepatomegalia 10% Reflujo hepatoyugular 5%

y y y

Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%

y y

Probabilidad clnica baja con un resultado negativo de dmero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clnica intermedia o alta o el dmero D es positivo se hace TAC helicoidal o gammagrafa y se proceder como indica el algoritmo.

Las pruebas complementarias bsicas: laboratorio, electrocardiograma y radiografa de trax son tiles para descartar otros diagnsticos y valorar la gravedad del proceso. 1.- ECG. En el que podemos encontrar: Inversin de la onda T en derivaciones precordiales derechas. Taquicardia sinusal. Bloqueo de rama derecha. Arritmias supraventriculares. Trastornos de la conduccin. Clsico patrn S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensin pulmonar. 2.- Pruebas de laboratorio: Leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. Aumento de productos de degradacin del fibringeno. Aumento del dmero-D en plasma. Aumento de la LDH. Gasometra arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2. El dmero-D se presenta en sangre tras la existencia de fibrinlisis, sirve como marcador de la presencia de trombos endovasculares. 3.- Radiografa de trax. Lo ms frecuente en la embolia pulmonar es una radiografa de trax normal. Las alteraciones radiolgicas en el embolismo pulmonar se clasifican en: Embolismo sin infarto o Signo de Westermark: son reas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. o Signo de Fleischer: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por vasoconstriccin distal. o Prdida del volumen del pulmn con elevacin del diafragma. o Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos. Embolismo con infarto: o Consolidacin multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio emblico. o Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente. o Embolismo sptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cua, perifericas y mal definidas. o Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similares a un edema agudo de pulmn que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo. 4.- Pruebas de confirmacin Gammagrafa pulmonar de perfusin:

o o o o o o

Tiene un gran valor en el diagnstico de la embolia pulmonar Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse ante la sospecha de TEP Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnstica en un 38% de los casos Una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente significativo En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafa de ventilacin Xe 133 Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y til para el diagnstico de TEP

TAC Helicoidal de trax o Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las o arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. o Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP perifricos y no est disponible o en todos los hospitales. o Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafa. o Las imgenes se obtienen por gamma cmara en 6-8 proyecciones. La imagen normal es una o distribucin homognea de la actividad radioactiva en todas la proyecciones, cuando hay una o obstruccin de un vaso, no hay proyeccin distal de las micro partculas, lo que provoca una o ausencia de radioactividad en todo el territorio prefundido por el mismo como se puede apreciar en o sta gammagrafa. Arteriografa o Sensibilidad y especificidad del 99%. o Es la prueba definitiva y de referencia. o Es una tcnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura compleja no siempre disponible. o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia. Eco cardiografa o No tiene riesgos y se puede hacer en la cabecera del enfermo. o Exploracin inicial de eleccin en TEP inestables. o Inconvenientes: en TEP menores su sensibilidad es muy baja. o TEP inestables se hace Eco cardiografa aunque si hay signos de TEP y el enfermo est muy grave o se puede hacer el tratamiento tromboltico sin hacer otras exploraciones. Dimero D o El dmero D es muy poco especfico para diagnosticar el TEP porque tambin se puede elevar en otras enfermedades como son: IAM, ACVA, neoplasias, infecciones pulmonares, ciruga, hiperbilirrubinemia, traumatismos, edad avanzada, embarazo, hipertensin, raza negra y enfermedades inflamatorias. o El dmero D tiene una gran sensibilidad y un alto valor predictivo negativo (tiene un gran valor para excluir el diagnstico, aunque nunca de forma aislada, siempre debemos asociarlo a la sospecha clnica). As si el valor del dmero-D es < 500 ng/ml

y la sospecha clnica es baja nos permitira excluir el diagnstico de TEP y no sera necesario realizar otras pruebas complementarias. El dmero-D no se acepta aisladamente para excluir el TEP, siempre hay que relacionarlo con la sospecha clnica y otras pruebas diagnsticas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debemos hacer un diagnstico diferencial de TEP con: y y y y y y y y y y y y y y Infarto agudo de miocardio Edema agudo de pulmn Neumotrax Pericarditis aguda Aneurisma disecante de aorta Neumona Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada Pleuritis aguda Taponamiento pericrdico Sepsis Carcinoma bronquial TBC ( por la hemoptisis)

TRATAMIENTO El tromboembolismo pulmonar es siempre una urgencia mdica. En caso de sospecha clnica, conviene no demorar el ingreso hospitalario para confirmar lo ms rpidamente posible el diagnstico, y proceder al tratamiento. La rapidez de instauracin del tratamiento es importante, sobre todo para evitar TEP de repeticin, que son la causa fundamental de muerte en esta enfermedad. El 90% de las muertes por TEP se establecen en un periodo de 1-2 horas, antes de establecer el diagnstico y el tratamiento. Cuando hay una alta sospecha de TEP o est confirmado el diagnstico, el tratamiento se comienza habitualmente con heparina no fraccionada i.v. a continuacin se introducen anticoagulantes orales, superponiendo ambos tratamientos durante 4-5 das. Hay estudios recientes que demuestran que la tinzaparina subcutnea tiene la misma seguridad y eficacia que la heparina no fraccionada. Medidas generales: 1. Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura) 2. Canalizar una va. 3. EKG y RX. 4. Oxigeno con Ventimask al 50%. 5. Analgesia: bolo de cloruro mrfico 10 mg i.v. que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiolgico, razn de 2 ml/ minuto).

6. Tratamiento del shock obstructivo. Medidas especficas 1. Heparina sdica I.V: La heparina sdica no fraccionada intravenosa es la utilizada clsicamente en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusin continua porque la intermitente (cada 4 horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del TEP. Ante la sospecha de TEP el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay contraindicacin. Se da un bolo i.v de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusin continua a 15-25 U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. Debemos hacer controles de coagulacin midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango teraputico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control. La duracin del tratamiento con heparina sdica es de 5-10 das pasando luego a anticoagulantesorales durante 3-6 meses, ambos tratamientos se deben superponer durante 4-5-das. 2. Heparinas de bajo peso molecular. Recientemente se ha demostrado que la tinzaparina subcutnea es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada en casos de TEP, con similares tasas de recurrencia, complicaciones y mortalidad. Las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas no fraccionadas es que tienen una vida media ms larga, no requieren control de TTPA, provocan menos hemorragias y la relacin dosis respuesta es ms predecible. 3. Anticoagulantes orales. El tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse lo ms pronto posible, si puede ser antes del 3 da de iniciado el tratamiento con heparina. En la primera semana debemos hacer controles todos los das, ajustando la dosis segn el INR, para que la anticoagulacin sea ptima el INR debe estar entre 2-3. La anticoagulacin se prolongar en funcin de la aparicin de recurrencias, la identificacin de factores de riesgo y la etiologa: y y y y y Primer episodio se anticoagula durante 3 meses. Si factores de riesgo tratables se anticoagula 1mes. TEP idioptico o dficit de protena C, anticoagulacin 6 meses o ms. Primera recurrencia, 1 ao de tratamiento. Recurrencias sucesivas, anticoagulacin de por vida.

4. Fibrinolisis. Su indicacin debe basarse en una sospecha clnica ms signos ecocardiogrficos de disfuncin del VD e hipertensin pulmonar. La fibrinlisis se debe realizar en las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador del plasmingeno tisular. Las pautas ms frecuentes utilizadas en el tratamiento trombo ltico del TEP son por orden de eficacia: y Pauta rt-PA: 100mg puestos en 2horas con un bolo inicial de 10 mg y 90 mg en 2 horas. El rt-PA se puede dar en forma de bolos: 0,6mg/kg hasta un mximo de 50mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso. Pauta UK. 2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas. Pauta SK: 250.000UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas.

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5. Filtro en Vena cava inferior. Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo sanguneo. Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulacin de mbolos mayores de 3 mm. La mortalidad asociada a la implantacin de un filtro de cava es del 0,2%. Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior:

y y y y

TEP recurrentes por fallo en la anticoagulacin Cuando hay contraindicacin absoluta de anticoagulantes. Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. TEP masivos con gran repercusin hemodinmica y shock.

6. Embolectoma. Se hace con ciruga o con catteres de succin. Es muy agresiva y se utiliza poco. Mortalidad peri operatoria 25%.

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