Capitulo 6

Captulo 6: Vacunas y enfermedades prevenibles mediante vacunacin
Consideraciones generales
La vacunacin, es el procedimiento de administracin de una vacuna para inducir una respuesta inmunitaria, que puede prevenir la enfermedad si se produce contacto con el agente infeccioso correspondiente. Es decir, la vacunacin, si es efectiva, induce la inmunizacin: la vacunacin individual inmuniza frente a la enfermedad causada por el patgeno infeccioso. En la prctica, los trminos vacunacin e inmunizacin se utilizan a menudo indistintamente.
Prevencin de enfermedades
La vacunacin es un mtodo altamente eficaz para prevenir determinadas enfermedades infecciosas. Para el individuo y para la sociedad, en trminos de salud pblica, la prevencin es mejor y ms rentable que la curacin. Las vacunas generalmente son muy seguras y las reacciones adversas graves son infrecuentes. Con los actuales programas de inmunizacin rutinarios, se protege a la mayora de los nios del mundo frente a numerosas enfermedades infecciosas que antes se cobraban millones de vidas cada ao. Para los viajeros, la vacunacin ofrece la posibilidad de evitar enfermedades peligrosas que se pueden contraer fuera del propio pas. Sin embargo, todava no se han desarrollado vacunas contra algunas de las infecciones ms letales, como el paludismo y el VIH/SIDA.
Vacunacin y otras precauciones

A pesar de su efectividad en la prevencin de enfermedades, las vacunas no protegen totalmente al 100% de los receptores. El viajero vacunado debe saber que siempre existe riesgo de contraer las enfermedades contra las que se ha vacunado. Se deben seguir aplicando todas las dems precauciones frente a
VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD 2011
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las infecciones (vase el Captulo 3), a pesar, de las vacunas u otras medicaciones administradas. Estas precauciones, tambin son importantes para reducir el riesgo de contraer enfermedades para las que no hay vacuna y que representan problemas sanitarios a los que se enfrentan frecuentemente los viajeros internacionales, adems, es importante recordar que aunque se est vacunado se deben seguir evitando los alimentos y el agua potencialmente contaminados.
Planificacin previa al viaje

Antes de partir, los viajeros deben informarse sobre el riesgo de contraer enfermedades en el pas o pases que pretenden visitar y las medidas que hay que tomar para prevenir la enfermad. El riesgo que tiene un viajero de contraer una enfermedad, depende de la prevalencia local de esa enfermedad y de otros factores diversos como la edad, estado de inmunizacin y estado de salud actual, as como, el itinerario, duracin y estilo del viaje. La evaluacin del riesgo individual del viajero, permite al profesional sanitario determinar la necesidad de vacunaciones o medicacin preventiva (profilaxis) y proporcionar asesoramiento sobre precauciones para evitar enfermedades. No hay un calendario nico para la administracin de inmunizaciones a todos los viajeros. Cada calendario debe personalizarse y adaptarse a la historia de vacunacin de cada individuo, los pases que se van a visitar, el tipo de viaje y su duracin, y la cantidad de tiempo del que se dispone antes de partir. Los viajes son una buena oportunidad para que el profesional sanitario revise el estado de inmunizacin de los lactantes, nios, adolescentes y adultos. A los viajeros no vacunados o vacunados sin haber completado la pauta vacunal, se les debe ofrecer las vacunas habituales recomendadas en los calendarios de vacunacin nacionales, adems de las necesarias para el viaje. Tras la vacunacin, la respuesta inmune de la persona vacunada es mxima en un perodo de tiempo que vara en funcin de la vacuna, el nmero de dosis requeridas y si el individuo ha sido vacunado previamente contra la misma enfermedad. Por esta razn, se aconseja consultar a un mdico en medicina del viajero entre 4 a 8 semanas previas al viaje con el fin de dar tiempo suficiente para que el programa ptimo de vacunacin se complete. Sin embargo, aun cuando la salida sea inminente, todava hay tiempo para proporcionar consejos y, posiblemente, algunas vacunas.
Pautas de vacunacin y administracin de vacunas

Las vacunas que se pueden recomendar o considerar para los viajeros se encuentran resumidas en la Tabla 6.1. Se puede encontrar ms informacin sobre
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calendarios vacunales en los captulos correspondientes de vacunas, as como documentos de posicionamiento de la OMS con respecto a diferentes vacunas (www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html). Las tablas resumen de las vacunas rutinarias se encuentran en el siguiente enlace: www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html. Se proporcionan recomendaciones sobre intervalos de administracin de vacunas requeridas, aunque, se pueden hacer pequeas variaciones para acomodarse a las necesidades del viajero si no puede cumplir la pauta de vacunacin segn lo recomendado. De forma general, es aceptable alargar los intervalos entre dosis pero no es aconsejable acortarlos.
Tabla 6.1. Vacunas para viajeros Categora 1. Vacunacin rutinaria Vacuna Difteria, ttanos y tos ferina Hepatitis B Haemophilus Influenzae tipo B Papilomavirusa Gripeb Sarampin, Rubola, Parotiditis Neumococo Poliomielitis Rotavirusa Tuberculosis (BCG)c Varicela Clera Hepatitis Ad Encefalitis Japonesad Meningococod Rabia Encefalitis por garrapatas Fiebre Tifoidea Fiebre Amarillad Fiebre amarilla (vase la lista de pases) Meningococo y Polio (requisito para peregrinos en Arabia Saud; actualizacin disponible www.who.int/wer)
2. Uso selectivo para viajeros
3. Vacunas exigibles
Estas vacunas se estn introduciendo actualmente en algunos pases. Rutinaria para determinados grupos de edad y factores de riesgo, selectiva para los viajeros en general. c Ya no es rutinaria en la mayora de los pases industrializados. d Estas vacunas tambin se incluyen en el programa de inmunizacin de rutina de varios pases.
a b
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Inyecciones seguras
En la administracin de las vacunas se debe aplicar el mismo nivel de seguridad que para cualquier otra inyeccin. Se debe utilizar una aguja y una jeringuilla estriles en cada inyeccin, desechndolas de forma segura. La OMS recomienda utilizar jeringuillas de un solo uso o preparados monodosis desechables siempre que sea posible. No se debe volver a enfundar las jeringuillas (para evitar pincharse) y deben ser eliminadas de una forma que sea segura para el receptor, el proveedor y la comunidad.
Vacunas mltiples
Las vacunas inactivadas, generalmente, no interfieren con otras vacunas inactivadas o vivas y se pueden administrar simultneamente o, en cualquier momento, asociadas a otras vacunas sin perjudicar la respuesta inmunitaria. La mayora de las vacunas vivas pueden administrarse simultneamente, procurando su administracin en diferentes localizaciones anatmicas. Sin embargo, si dos vacunas vivas no se inyectan el mismo da, deber haber un intervalo de al menos cuatro semanas entre las dos. La vacuna antitifoidea oral Ty21a, se puede administrar simultneamente con otras vacunas vivas y con cualquier intervalo de tiempo anterior o posterior. Actualmente, se dispone de una serie de vacunas combinadas que ofrecen proteccin contra ms de una enfermedad y, es probable, que en prximos aos se disponga de nuevas combinaciones. Para vacunaciones rutinarias de la infancia, las vacunas combinadas difteria/ttanos/tos ferina (DTP) y sarampin/paperas/rubola (triple vrica) se usan ampliamente en nios. Otros ejemplos de vacunas combinadas actualmente disponibles son hepatitis A+B y hepatitis A+tifoidea, VPI+DTP, VPI+DTP+Hib, triple vrica +varicela y VPI+DTP+HepB+Hib1. En adultos, la vacuna combinada difteria-ttanos (con contenido reducido de difteria, Td) o, en algunos pases la TdIPV, generalmente, se prefieren utilizar a la vacuna antitetnica monovalente. Las vacunas combinadas, ofrecen importantes ventajas para los viajeros al reducir el nmero de inyecciones y el tiempo necesario, lo que ayuda a mejorar el cumplimiento. Las vacunas combinadas son tan seguras y eficaces como las vacunas monovalentes individuales.
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DTP= Difteria, Ttanos, Tos ferina; VPI = vacuna de la Poliomielitis inactivada; Hib = vacuna contra Haemophilus Influenzae tipo b; Hep B = vacuna contra la Hepatitis B; Triple vrica=Sarampin, Paperas, Rubola
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Eleccin de vacunas para el viaje

Las vacunas para viajeros incluyen: (1) las que se utilizan de manera rutinaria, en particular, pero no slo en nios, (2) otras indicadas para pases o reas de riesgo de enfermedad, (3) las que, en algunas situaciones, se requieren por Reglamentacin Sanitaria Internacional. La mayora de las vacunas administradas rutinariamente en la infancia requieren dosis de recuerdo peridicas durante toda la vida, para mantener el nivel de inmunidad efectivo. Los adultos, a menudo, descuidan en su pas de residencia mantener al da las vacunaciones de recuerdo, especialmente, si el riesgo de infeccin es bajo. Algunos de los adultos de ms edad pueden no haberse vacunado nunca. Es importante ser consciente de que enfermedades como la difteria y la poliomielitis, que ya no ocurren en la mayora de los pases industrializados, pueden estar presentes en los pases visitados por el viajero. Entre las precauciones previas al viaje se deben incluir dosis de recuerdo de las vacunas de uso rutinario, si no se ha mantenido la pauta establecida, o una serie completa de inmunizacin primaria para las personas que nunca se han vacunado. Ser recomendable administrar otras vacunas segn la evaluacin individualizada del riesgo del viaje en cada viajero (vase tambin el Captulo 1). Se deben tener en cuenta los siguientes factores para recomendar las vacunas apropiadas: Riesgo de exposicin a la enfermedad. Edad, estado de salud, historia de vacunacin. Reacciones a anteriores dosis de vacuna, alergias. Riesgo de infectar a otros. Coste. Hoy en da, se exige slo la vacuna contra la fiebre amarilla, en determinadas situaciones, por el Reglamento Sanitario Internacional. La vacunacin contra la fiebre amarilla se realiza por dos motivos diferentes: (1) para proteger al individuo en regiones donde hay riesgo de infeccin por fiebre amarilla; y (2) para proteger a pases vulnerables de la importacin de virus de la fiebre amarilla. Por lo tanto, el viajero debera vacunarse si visita un pas donde hay riesgo de exposicin a la fiebre amarilla; y debe vacunarse si visita un pas que exige la vacunacin contra la fiebre amarilla como condicin de entrada; este requisito se aplica a todos los viajeros que llegan de un pas (incluido el trnsito en el aeropuerto) o zona de riesgo endmica de fiebre amarilla. La vacunacin contra la enfermedad meningoccica es exigida por Arabia Saud a los peregrinos que visitan la Meca y Medina anualmente (Hajjj) o en cualquier otro perodo (Umrah).
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Algunos pases libres de polio tambin pueden exigir a los viajeros procedentes de pases o zonas con notificacin de virus de polio salvaje (actualizaciones disponibles en: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx /), la inmunizacin contra la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, por ejemplo, Arabia Saudita (vase tambin el captulo 9). Los viajeros deben contar con un registro escrito de todas las vacunas administradas, utilizando preferentemente el certificado internacional de vacunacin (lo que se requiere en el caso de la vacunacin contra la fiebre amarilla). Se pueden obtener actualizaciones en www.who.int/ith/en/.
Vacunas de uso rutinario y selectivo

Las recomendaciones sobre las vacunas de uso rutinario son facilitadas por la OMS en documentos de posicionamiento sobre las vacunas, actualizados con regularidad: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/ index.html Dado que la informacin proporcionada en este captulo es limitada, se anima a los lectores a que consulten los documentos de posicionamiento sobre las vacunas de la OMS, as como, las directrices nacionales sobre las vacunaciones rutinarias. Se recomienda que los viajeros se aseguren de tener actualizadas todas las vacunaciones rutinarias. Se podr encontrar informacin sobre la seguridad de las vacunas rutinarias en http://www.who. int/vaccine_safety/en/. Se puede consultar la tabla resumen sobre las recomendaciones vacunales en el siguiente enlace: www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html. Algunas vacunas slo deberan recomendarse a los viajeros que van a ciertos destinos especficos. La decisin de recomendar la administracin de estas vacunas depender de una evaluacin individual del riesgo para el viajero.
Clera
Causa: Bacteria Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O139. Transmisin: Se produce infeccin a travs de la ingestin de alimentos o agua contaminados, directa o indirectamente, por heces o vmitos de personas infectadas. El clera afecta slo a las personas, no existe insecto vector ni reservorio animal.
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Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad entrica aguda de diversa gravedad. La mayora de las infecciones son asintomticas y en los casos leves se produce diarrea sin otros sntomas. En los casos graves aparece bruscamente diarrea acuosa profusa con nuseas y vmitos, dando lugar a deshidratacin. Si en un plazo de pocas horas no se instaura rpidamente el tratamiento, se puede producir la muerte por colapso circulatorio debido a la deshidratacin. Distribucin: El clera se produce, principalmente, en pases pobres con saneamiento inadecuado y carencia de agua de bebida potable, y en pases afectados por guerras donde las infraestructuras pueden haber quedado destruidas. Muchos pases en desarrollo estn afectados, especialmente en frica y Asia y, en menor medida, en pases de Amrica Central y del Sur (ver mapa). Riesgo para los viajeros: El riesgo para la mayora de los viajeros es muy bajo, incluso en pases donde el clera es epidmico, si adoptan unas sencillas medidas de precaucin para evitar los alimentos y el agua potencialmente contaminados. Los trabajadores de ayuda humanitaria en reas de desastres o en campos de refugiados son personas de alto riesgo. Precauciones: La vacunacin contra el clera no es una condicin obligatoria a la entrada de ningn pas. Se deben tomar las mismas precauciones que para otras enfermedades diarreicas, evitar el consumo de alimentos, agua y bebidas potencialmente contaminadas. El viajero debe llevar consigo sales de rehidratacin oral para combatir la deshidratacin en caso de diarrea severa (vase el Captulo 3). Vacuna: La vacuna consiste en clulas inactivadas de V. cholerae O1, en combinacin con la subunidad B, recombinante de la toxina colrica (WC/rBS). Esta vacuna inactivada se tolera bien y confiere un alto nivel de proteccin (85%-90%) durante 6 meses despus de la segunda dosis, que se administrar como mnimo una semana despus de la primera, siempre en nios mayores de 2 aos. La proteccin sigue siendo del 50%, pasado 3 aos, en receptores de vacuna mayores de 5 aos. La inmunizacin primaria consiste en dos dosis orales, separadas entre 7 a 14 das, para los adultos y nios mayores de 6 aos. Para nios entre 2-5 aos de edad se recomiendan 3 dosis. No se recomienda tomar ni alimentos ni bebidas una hora antes y una hora despus de la vacunacin. Si la segunda dosis se retrasa ms de 6 semanas, la primovacunacin se tiene que repetir. Tras la inmunizacin primaria, la proteccin contra ETEC/ clera aparece a la semana de la inmunizacin. Las dosis de recuerdo son recomendadas despus de los dos aos de la vacunacin primaria en adultos y nios mayores de 6 aos, y cada 6 meses para nios de edades de 2-5 aos. La vacuna no est autorizada para menores de 2 aos. En estudios de viajeros a pases o zonas que comunicaron brotes de clera, la vacuna WC/rBS tambin indujo aproximadamente un 50% de proteccin a corto plazo contra la diarrea causada por la bacteria Escherichia coli enterotoxignica (ETEC).
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Dos vacunas bivalentes orales frente al clera estrechamente relacionadas, Shanchol y mORCVAX, estn disponibles en India y Vietnam, respectivamente. Estas vacunas se componen de V. cholerae serogrupos O1 y O139 y no contienen la subunidad de toxina B. Ambas vacunas han evidenciado seguridad y eficacia, proporcionando proteccin contra la sintomatologa clnica significativa del clera en los pases o zonas que comunicaron brotes.
Tipo de vacuna Nmero de dosis Contraindicaciones Reacciones adversas Antes a la partida Considerada para Precauciones especiales
Inactivada oral. Dos, con al menos una semana de intervalo (ideal de 10 a 14 das) Hipersensibilidad a dosis anterior Se notificaron trastornos digestivos leves 2 semanas (vacuna inactivada) Viajeros con alto riesgo (ej. trabajadores de ayuda de urgencia) Ninguna
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Difteria / Ttanos/ Tos Ferina Difteria

Causa: Toxina de Corynebacterium diphtheriae y toxina de C. ulcerans. Transmisin: La transmisin de dicha bacteria, presente en el tracto respiratorio superior, es de persona a persona, a travs de gotitas y contacto fsico estrecho, y es mayor en situaciones de masificacin y malas condiciones socioeconmicas. Una forma cutnea de difteria causada por Corynebacterium ulcerans es comn en pases tropicales y tambin puede ser una importante fuente de infeccin para la difteria farngea. Naturaleza de la enfermedad: La infeccin afecta comnmente a la garganta y puede provocar obstruccin de las vas respiratorias y muerte. El dao causado por la exotoxina afecta a rganos como el corazn. La difteria nasal puede ser leve y, a menudo, el paciente se convierte en portador crnico del microorganismo; son frecuentes las infecciones asintomticas. Distribucin: Mundial, aunque, no es comn en pases industrializados por el uso rutinario durante muchos aos de la vacuna DTP. En la dcada de 1990 se produjeron grandes epidemias en varios pases del este de Europa. Riesgo para los viajeros: Los individuos inmunizados que no han completado la pauta vacunal, tienen riesgo de enfermedad potencialmente mortal y de graves complicaciones durante toda la vida. La difteria es ms frecuente en aquellas zonas del mundo donde los niveles de vacunacin son bajos. Vacuna: Todos los viajeros deben estar inmunizados de acuerdo a las recomendaciones nacionales. La vacunacin contra la difteria se administra habitualmente como vacuna triple DTP (difteria/ttanos/tos ferina) o DTPa difteria/ttanos/tos ferina acelular. Despus de la serie inicial de tres dosis, las dosis adicionales se pueden recomendar como DT, hasta los 7 aos, y a partir de esa edad se administra una vacuna en la que el contenido de toxoide diftrico es reducido (Td). Dado que el toxoide del ttanos (vase ms adelante) y el toxoide de la difteria se pueden administrar como dosis de recuerdo cada 10 aos, no hay razn para utilizar la vacuna monovalente de la difteria. En algunos pases, se estn introduciendo vacunas de recuerdo para adultos que contienen tos ferina acelular (TdPa).
Ttanos
Causa: Bacteria Clostridium tetani. Transmisin: El ttanos se adquiere por la exposicin ambiental a las esporas del Clostridium tetani, presentes en el suelo en todo el mundo.
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Naturaleza de la enfermedad: La enfermedad se debe a la accin de una potente neurotoxina producida por el bacilo (ejemplo: cuando est presente en heridas sucias). Los sntomas clnicos del ttanos son espasmos musculares, inicialmente de los msculos de la masticacin, provocando trismus o espasmos masticatorios y contracciones mandibulares, que dan lugar a una expresin facial caracterstica, risa sardnica. Los trismus pueden ir seguidos de espasmos sostenidos de los msculos de la espalda (opisttono) y por espasmos de otros msculos. Finalmente, leves estmulos externos pueden inducir crisis tetnicas generalizadas que contribuyen a las graves complicaciones del ttanos (disfagia, neumona por aspiracin) y que conducen a la muerte, a menos que se inicie rpidamente un tratamiento intensivo de apoyo. Distribucin: Las heridas sucias se pueden infectar con las esporas del Clostridium tetani en cualquier parte del mundo. Riesgo para los viajeros: Todos los viajeros deben estar protegidos frente al ttanos. Cualquier forma de herida, desde un pequeo corte a un accidente de vehculos motorizados, puede exponer al individuo a las esporas. Vacuna: La vacuna antitetnica est disponible como toxoide nico (TT), combinado con el toxoide diftrico (DT) o toxoide diftrico en dosis bajas (Td), y combinado con las vacunas antidiftrica y antitosfernica (tos ferina entera wP o tos ferina acelular aP) (DTwP, DTaP, o TdaP). En algunos pases, se dispone de vacuna combinada con Haemophilus influenzae B y/o IPV. Las vacunas que contienen DT se utilizan para los nios menores de 7 aos y las vacunas que contienen Td se utilizan para los nios de 7 aos en adelante. Las combinaciones de vacunas que contienen el toxoide diftrico (D o d) y el toxoide tetnico, en lugar del toxoide tetnico nicamente, deben usarse cuando est indicada la vacunacin contra el ttanos. Se recomienda una pauta de vacunacin infantil de 5 dosis. La serie primaria de 3 dosis de DTP (DTwP o DtaP) debe administrarse en el primer ao de vida, con una dosis de recuerdo de una vacuna que contenga toxoide tetnico preferiblemente a la edad de 4-7 aos y otra dosis de recuerdo en la adolescencia, por ejemplo, a la edad de 12-15 aos. Para los viajeros adultos, una dosis extra que contenga toxoide tetnico proporcionar garanta adicional de proteccin de larga duracin y posiblemente permanente. Todos los viajeros deben tener actualizada su vacunacin antes de partir. El tipo de profilaxis antitetnica que se requiere inmediatamente despus de una herida depende de la naturaleza de la lesin y la historia de vacunaciones previas. No obstante, no es necesario el recuerdo si la ltima dosis de la vacuna antitetnica se ha recibido hace menos de 5 aos (para heridas sucias) y hasta 10 aos (para heridas limpias).
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Tos Ferina
Causa: Bacteria Bordetella pertussis. Transmisin: La tos ferina (pertussis) es una enfermedad bacteriana aguda muy contagiosa, causada por la bacteria Bordetella pertussis, que afecta al tracto respiratorio, Se transmite por contacto directo con las secreciones de las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas, transportadas por el aire. Naturaleza de la enfermedad: Las manifestaciones ms frecuentes incluyen tos severa de varias semanas de duracin con un sonido caracterstico, a menudo, acompaada de cianosis y vmitos. En nios pequeos, la tos puede estar ausente y la enfermedad se puede manifestar con crisis de apnea. Aunque la tos ferina puede aparecer a cualquier edad, la mayora de los casos graves y las muertes ocurren en la primera infancia y, principalmente, en pases en desarrollo. Las complicaciones importantes incluyen, neumona, encefalitis y desnutricin (por vmitos repetidos). La vacunacin es el enfoque ms razonable para controlar la enfermedad. Distribucin: La OMS estima que en el ao 2008 se produjeron 16 millones de casos de tos ferina a escala mundial, el 95% de los cuales fue en pases en vas de desarrollo, y que unos 195.000 pacientes murieron de esta enfermedad. Riesgo para los viajeros: Sin proteccin los nios pequeos estn en mayor riesgo de tos ferina severa, pero los nios mayores, adolescentes y adultos tambin pueden contraer la enfermedad (a menudo de forma leve y atpica) si no estn completamente inmunizados. La exposicin a la tos ferina es ms frecuente en los pases en desarrollo. Vacuna: Todos los viajeros deben estar al da con la vacunacin de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Ambas vacunas de tos ferina, de clulas enteras (WP) y acelulares (aP), proporcionan una excelente proteccin y seguridad, y menores efectos adversos. Durante varias dcadas, las vacunas de clulas enteras han sido ampliamente utilizadas en los programas nacionales de vacunacin infantil; las vacunas acelulares, que producen menos efectos adversos, aunque son ms costosas, estn autorizadas en muchos pases. Ambas vacunas suelen administrarse en combinacin con toxoides diftrico y el tetnico (DTwP o DTPa). Se necesitan tres dosis para la proteccin inicial. La proteccin disminuye con el tiempo y, probablemente, slo dura unos pocos aos. Est garantizada una dosis de refuerzo administrada 1-6 aos despus de la primera serie (preferiblemente durante el segundo ao de vida). Algunos pases administran un refuerzo a adolescentes/adultos, en particular a los trabajadores de la salud y a los padres jvenes. Los adolescentes/adultos no vacunados previamente, deben recibir tres dosis de la vacuna entera o acelular con un intervalo de 2 meses entre la primera dosis y la segunda, y de 6 a 12 meses entre la segunda y tercera dosis.
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Haemophilus influenzae tipo B

Causa: Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Transmisin: gotitas respiratorias. Naturaleza de la enfermedad: El Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una causa comn de neumona, meningitis bacteriana y otras enfermedades graves y potencialmente mortales, incluida neumona, epiglotitis, osteomielitis, artritis sptica y sepsis en lactantes y nios. Distribucin: Hib se estima que causa al menos 8 millones de casos de enfermedad grave y cientos de miles de muertes al ao en todo el mundo. Muy poco frecuente en nios menores de 3 meses o nios mayores de 5 aos, la carga de enfermedad es mayor entre los 4 y 18 meses de edad. Hib es la causa principal de meningitis bacteriana espordica (no epidmica) en este grupo de edad y se asocia frecuentemente con graves secuelas neurolgicas a pesar del tratamiento antibitico oportuno y adecuado. En los pases en desarrollo, se estima que ocurren cada ao de 7 a 8 millones de casos de neumona por Hib. La enfermedad prcticamente ha desaparecido en los pases donde se realiza la vacunacin sistemtica infantil. Riesgo para los viajeros: Todos los nios no protegidos tienen riesgo hasta por lo menos los 5 aos. Vacuna: La vacunacin contra el Hib se recomienda para todos los nios mayores de 6 semanas y un mximo de 2 aos de edad. Los bebs deben recibir una serie primaria de 3 dosis, mientras que una dosis es suficiente en nios no vacunados previamente a partir de los 12 meses o ms. La vacuna se administra a menudo como una preparacin combinada con una o ms vacunas, como la DTP, hepatitis B o la vacuna IPV, en los programas de inmunizacin rutinaria. Las vacunas conjugadas contra el Hib han reducido drsticamente la incidencia de meningitis por Hib en nios y la colonizacin nasofarngea por Hib. La vacuna tambin est disponible como una preparacin de un solo antgeno para uso en nios que no recibieron la vacuna como parte de la inmunizacin sistemtica. La vacuna Hib todava no se utiliza rutinariamente en muchos pases en desarrollo, donde se mantiene una alta prevalencia de la enfermedad.
Hepatitis A
Causa: Virus de la hepatitis A (VHA). Familia de los Picornavirus. Transmisin: El virus se transmite directamente a travs de personas infectadas por va fecal-oral, por contacto prximo o por el consumo de agua o
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alimentos contaminados. No hay insecto vector ni reservorio animal (aunque algunos primates no humanos a veces estn infectados). Naturaleza de la enfermedad: La hepatitis viral aguda cursa con aparicin brusca de fiebre, malestar, nuseas y trastornos abdominales, seguido de ictericia unos das despus. La infeccin en nios muy pequeos normalmente es leve o asintomtica, los nios mayores tienen riesgo de enfermedad sintomtica. La enfermedad es ms grave en adultos, dura varias semanas y la recuperacin varios meses; la tasa de mortalidad por casos es superior al 2% en personas mayores de 40 aos, y del 4% en mayores de 60 aos. Distribucin: Mundial, pero es ms habitual all donde las condiciones sanitarias son deficientes y la seguridad del agua de bebida no est bien controlada (ver mapa). Riesgo para los viajeros: Los viajeros no inmunes que van a pases en desarrollo corren un riesgo significativo de infeccin. El riesgo es especialmente alto para los viajeros expuestos a deficientes condiciones de higiene, saneamiento y control del agua de bebida. Precauciones: Los viajeros que no son inmunes a la hepatitis A (es decir, que nunca han tenido la enfermedad ni se han vacunado) deben tener un cuidado especial para evitar los alimentos y bebidas potencialmente contaminados. Vacuna: La vacuna debera prescribirse a todos los viajeros que vayan a viajar a zonas con riesgo de moderado a alto de infeccin; aquellas personas que tiene un riesgo alto de adquirir la enfermedad deberan vacunarse antes de viajar. Las vacunas contra la hepatitis A actuales, que se basan todas ellas en virus inactivados (muertos), son seguras y altamente eficaces. Los anticuerpos anti-VHA son detectables 2 semanas despus de la administracin de la primera dosis de la vacuna. La segunda dosis, que se administra una vez transcurridos, como mnimo, 6 meses desde la primera dosis es necesaria para fomentar la proteccin a largo plazo. Los resultados derivados de los modelos matemticos indican que, tras la administracin de la serie primaria, los anticuerpos anti-VHA, probablemente, persisten durante 25 aos o ms. No se recomiendan las dosis de recuerdo. No estn indicadas las pruebas serolgicas para evaluar los niveles de anticuerpos tras la vacunacin. Dado el largo periodo de incubacin de la hepatitis A (un promedio de 2-4 semanas), la vacuna se puede administrar hasta el da de la partida y seguir protegiendo a los viajeros. Actualmente, el uso de la inmunoglobulina est prcticamente obsoleto a efectos de profilaxis para viajeros. Est disponible una vacuna combinada hepatitis A/tifoidea (Vi CPS), para personas expuestas a enfermedades transmitidas por el agua. Esta vacuna se
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administra en una nica dosis y confiere altos niveles de proteccin contra ambas enfermedades. Se necesita una segunda dosis de la vacuna de la hepatitis A, 6-24 meses despus, y las dosis de recuerdo de la vacuna tifoidea se deben administrar a intervalos de 3 aos. Una vacuna combinada que proporciona proteccin tanto frente a la Hepatitis A como a la Hepatitis B puede considerarse para los viajeros potencialmente expuestos a ambos organismos. La vacunacin primaria con la vacuna combinada contra la hepatitis A y la hepatitis B consta de tres dosis, administradas en los meses 0, 1 y 6. Segn las instrucciones del fabricante, esta vacuna combinada tambin puede administrarse los das 0, 7 y 21, con una dosis de recuerdo a los 12 meses. Las reacciones locales y sistmicas leves son bastante comunes. La edad mnima es de 1 ao. Las personas que han nacido y crecido en pases desarrollados que han nacido antes de 1945, probablemente se infectaron durante la infancia y estarn inmunizados. Para casos individuales, ser coste-efectico hacer un test de anticuerpos frente a la hepatitis A (anti-VHA) para ver si ya estn protegidos y evitar as la vacunacin. Tipo de vacuna Nmero de dosis Calendario Recuerdo Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida Recomendada para Precauciones especiales Inactivada, administracin i.m. Dos. Segunda dosis 6-24 meses despus de la primera. Puede no ser necesario Hipersensibilidad a dosis anterior. Reaccin local leve de corta duracin, reaccin sistmica leve. Proteccin 2-4 semanas despus de la primera dosis Todos los viajeros no-inmunes a zonas endmicas. Ninguna.
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Hepatitis B
Causa: Virus de la hepatitis B (HBV), pertenece a la familia de los Hepadnavirus. Transmisin: La infeccin se transmite, de persona a persona, a travs del contacto con fluidos infectados. El contacto sexual es la forma ms comn de transmisin, pero, la infeccin tambin se transmite por transfusiones sanguneas o a travs de productos contaminados con sangre o hemoderivados, o por el uso de agujas o jeringas contaminadas para inyecciones. Tambin hay un riesgo potencial de transmisin a travs de otros procedimientos que penetran en la piel, incluyendo la acupuntura, piercing y tatuajes. La transmisin perinatal puede ocurrir de madre a hijo. No hay insectos vectores o reservorios animales. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las infecciones por el VHB son asintomticas o causan sntomas leves, que son a menudo ignoradas. La enfermedad sintomtica ocurre en aproximadamente el 1% de los individuos infectados por va perinatal, en el 10% de los nios infectados entre los 1 y 5 aos de edad, y en un 30% de las personas infectadas despus de la edad de 5 aos. La Hepatitis clnica tiene un comienzo gradual, con anorexia, malestar abdominal, nuseas, vmitos, artralgias y exantema, seguido por el desarrollo de la ictericia en algunos casos. En los adultos, aproximadamente el 1% de los casos son mortales. La infeccin crnica por VHB se desarrolla en <5% de los adultos infectados por el VHB, pero con ms frecuencia en nios pequeos y en la mayora de los infectados por va perinatal. En algunos casos de infeccin crnica por VHB, la cirrosis y/o cncer de hgado se desarrollan ms tarde. Distribucin: La endemicidad de la hepatitis B en una poblacin se describe por la prevalencia del HBsAg, un componente especfico del VHB que se encuentra en la sangre (y otros fluidos corporales) en las fases aguda y crnica de la infeccin. La hepatitis B se distribuye por todo el mundo, pero con diferentes niveles de riesgo. En algunas zonas de Amrica del Norte, en el norte y el oeste de Europa, el Cono Sur de Amrica del Sur, Australia y Nueva Zelanda, la prevalencia de la infeccin crnica es relativamente baja (menos del 2% de la poblacin general es HBsAg positivo) (ver mapa). Riesgo para los viajeros: El riesgo depende de: 1) la prevalencia de la infeccin por el VHB en el pas de destino; 2) el alcance del contacto directo con sangre o lquidos corporales de personas potencialmente infectadas, o del contacto sexual con esas personas; 3) el tipo de viaje y su duracin. Entre los principales riesgos se incluyen: la asistencia sanitaria (mdica, dental, de laboratorio u otra) con exposicin directa a sangre o lquidos
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corporales humanos, recibir una transfusin de sangre que no ha sido analizada para detectar VHB, medicamentos o drogas inyectadas que no han sido adecuadamente esterilizadas; y otros tipos de exposicin a agujas (ej. acupuntura, piercing, tatuajes, drogas inyectables). Adems, en pases menos desarrollados se puede producir la transmisin de individuos infectados por el VHB a individuos susceptibles al VHB, mediante el contacto directo entre lesiones cutneas abiertas, incluido, el contacto de sangre a sangre a partir de una mordedura o rasguo profundos. Precauciones: La vacuna debe ser considerada para prcticamente todos los viajeros no inmunes que se desplacen a reas con riesgo de infeccin de moderado a alto. Puede administrarse a los lactantes desde el momento del nacimiento. Ver las precauciones para los HIV y otras enfermedades de transmisin sexual (ver captulo 5). Vacuna: La vacuna de la hepatitis B est producida mediante tecnologa de ADN recombinante (generalmente en levadura). La serie completa se compone de tres dosis de vacuna; las dos primeras dosis se administran generalmente con 1 mes de intervalo, y la tercera dosis 1-12 meses despus. El calendario recomendado por la OMS para la vacunacin contra la hepatitis B de los nios consiste en una dosis dentro de las 24 horas del nacimiento seguido por una segunda y tercera dosis a intervalos de al menos 4 semanas. La inmunizacin proporciona proteccin al menos durante 15 aos y, de acuerdo con los datos cientficos actuales, probablemente de forma permanente. Dado el prolongado perodo de incubacin de la hepatitis B, la mayora de los viajeros tendrn una cierta proteccin tras la segunda dosis administrada antes del viaje, a condicin, de que reciban la ltima dosis al regresar. El fabricante ha propuesto una pauta de administracin rpida de la vacuna de la hepatitis B monovalente: da 0, 1 mes, 2 meses. Se administra una dosis adicional 6-12 meses despus de la primera dosis. Se ha propuesto una pauta de administracin muy rpida de la vacuna de la hepatitis B monovalente: da 0, da 7, da 21. Se administra una dosis adicional a los 12 meses. Se puede considerar una vacuna combinada, que protege tanto contra la hepatitis A como la hepatitis B, para los viajeros que pueden exponerse a ambos microorganismos. La vacuna inactivada se administra de la siguiente forma: da 0, 1 mes, 6 meses. El fabricante de la vacuna ha propuesto una pauta de administracin rpida (da 0, 1 mes y 2 meses), con una dosis adicional 1 ao despus, as como, una pauta de administracin muy rpida (da 0, da 7 y da 21) con una dosis de recuerdo a los 12 meses.
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Papilomavirus humano (PVH)

Causa: Papilomavirus humano (PVH), pertenece a la familia de los Papillomaviridae. Transmisin: Se transmite por contacto sexual predominantemente, aunque, no exclusivamente por penetracin. PVHs es altamente contagioso y la mayora de los hombres y mujeres sexualmente activos pueden adquirir la infeccin en algn momento de su vida. Naturaleza de la enfermedad: Aunque la mayora de las infecciones por PVH no causan sntomas y remiten espontneamente, la infeccin genital persistente por ciertos genotipos del virus, puede llegar a desarrollar lesiones precancerosas y cnceres anogenitales. Las enfermedades causadas por PVH incluyen, cncer de cuello uterino, vagina, vulva, pene y ano, condilomas acuminados y una papilomatosis respiratoria recurrente. Distribucin: El PVH es frecuente en todo el mundo. En 2005, hubo cerca de 500.000 casos de cncer cervical y 260.000 muertes relacionadas. La incidencia del cncer cervical vara entre el 1 al 50 por 100.000 mujeres. Estas cifras son ms elevadas en los pases Latinoamericanos y del Caribe, frica subsahariana, Malasia y la zona del sureste y centro de Asia. Riesgo para los viajeros: La transmisin del PVH es ms frecuente mediante la actividad sexual, (ver precauciones en el captulo 5, que corresponden al HIV/AIDS y otras enfermedades de transmisin sexual). Vacuna: Desde el 2006, hay dos vacunas con licencia; una de ellas contiene cuatro genotipos del PVH y la otra dos. Ambas vacunas fueron diseadas para proteger frente al 70% de los casos de cncer de cuello uterino a escala mundial, (la vacuna con 4 genotipos tambin protege frente a los condilomas acuminados). Se pretende que la vacuna sea utilizada principalmente en nias y mujeres jvenes en edades comprendidas entre los 10 y los 14 aos. Durante los prximos aos, la vacunacin contra el PVH se introducir en los calendarios de vacunacin de varios pases.
Gripe
Gripe aviar
Vase el Captulo 5.
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Gripe estacional y gripe A (H1N1)

Causa: Los virus de la gripe pertenecen a la familia de los Orthomyxoviridae. Los virus de la gripe se clasifican en tipo A, B y C, basado en sus protenas bsicas. Slo los tipos A y B causan enfermedad en humanos. Los subtipos del tipo A del virus de la Gripe se determinan por sus glicoprotenas de superficie, las hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (N). Las altas tasas de mutaciones y las frecuentes reagrupaciones genticas de estos virus contribuyen a la gran variabilidad de los antgenos de las HA y NA. Actualmente, estn identificados 16 HA y 9 NA, subtipos de Gripe A, que se mantienen en forma salvaje en poblaciones de pjaros acuticos. Los humanos son infectados generalmente por virus de los subtipos H1, H2 o H3, y N1 o N2. De forma relativamente frecuente un nmero pequeo de mutaciones causan pequeos cambios (antgenos drift); Estos antignos drift permiten que los virus puedan evadir el reconocimiento inmune, por lo que dan como resultado brotes de gripe durante los aos interepidmicos. Los cambios mayores en el antgeno HA (antgeno shift) son causados por reagrupacin del material gentico de distintos subtipos del virus A. Los antgenos shift dan como resultado cepas de nuevos virus pandmicos, ocurre a travs de la reagrupacin entre subtipos animales y humanos, por ejemplo, en cerdos co-infectados. La Gripe A (H1N1) surgi en 2009. Se trata de una nueva redistribucin que nunca antes haba circulado entre los seres humanos. Este virus no est estrechamente relacionado con virus previos o actuales de la gripe humana estacional. Transmisin: La transmisin es respiratoria, se produce principalmente por la diseminacin de gotculas procedentes de toses y estornudos sin proteccin. La transmisin del virus de la gripe por el aire a corta distancia se produce especialmente en espacios cerrados y llenos de gente. La contaminacin por las manos y la inoculacin directa del virus es otra posible va de propagacin. Naturaleza de la enfermedad: Infeccin respiratoria aguda de diversa gravedad, que va desde una infeccin asintomtica hasta una enfermedad mortal. Entre los sntomas comunes se incluye, fiebre de rpida aparicin, dolor de garganta, tos y escalofros, a menudo, acompaados de cefaleas, rinitis, mialgias y postracin. Pueden aparecer complicaciones como neumonas virales o ms frecuentemente bacterianas. La enfermedad tiende a ser ms grave en personas mayores, lactantes, nios pequeos, y en huspedes inmunocomprometidos. Las muertes causadas por la gripe estacional se producen principalmente en las personas mayores e individuos con enfermedades crnicas previas. La gripe A (H1N1) es similar a la gripe estacional, pero se
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ha caracterizado por una mayor actividad durante la temporada de verano del hemisferio norte, el aumento de las tasas de mortalidad entre los adultos jvenes y sanos y una mayor incidencia de neumona viral. Distribucin: Mundial. La tasa global estimada es de 5-10% en adultos y del 20-30% en nios. En regiones templadas la gripe es una enfermedad estacional que suele ocurrir en invierno: afecta al hemisferio norte de noviembre a abril y al hemisferio sur de abril a septiembre. En zonas tropicales no existe una pauta estacional clara y puede aparecer en cualquier momento del ao. Riesgo para los viajeros: Los viajeros, al igual que los residentes locales, se exponen al riesgo en cualquier pas durante la estacin de la gripe. Grupos de viajeros, como aquellos procedentes de reas afectadas por la gripe estacional, pueden experimentar brotes fuera de temporada (ej. cruceros). Los viajeros que visitan pases en el hemisferio opuesto durante la estacin de la gripe, corren un riesgo especial, sobre todo, si no han creado algn nivel de inmunidad mediante la vacunacin regular. Las personas mayores, personas con enfermedades crnicas previas y nios pequeos son ms susceptibles a las complicaciones. Precauciones: Siempre que sea posible se deben evitar los lugares cerrados y llenos de gente, as como, el contacto cercano con personas que sufren infecciones respiratorias agudas. El lavado de manos, tras el contacto directo con personas enfermas o su entorno, puede disminuir el riesgo de enfermedad. Se deber animar a las personas enfermas a seguir el protocolo de actuacin frente a la tos (mantener la distancia, cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar con pauelos desechables, lavarse las manos). Vacuna: Los virus de la gripe evolucionan constantemente con rpidos cambios en sus caractersticas antignicas. Para ser efectivas, las vacunas de la gripe deben estimular la inmunidad frente a las principales cepas de virus que circulan en ese momento. En un nmero muy limitado de pases se est usando una vacuna viva. Las vacunas disponibles a escala internacional, contienen tres cepas vricas inactivadas y su composicin se modifica cada 6 meses para garantizar la proteccin frente a las cepas prevalentes en cada temporada de gripe. Dado que los cambios antignicos en los virus de la gripe circulantes se producen con mucha rapidez, puede haber diferencias importantes entre las cepas prevalentes durante la temporada de gripe en el hemisferio norte y en el hemisferio sur que ocurren en diferentes momentos del ao. La composicin de la vacuna se ajusta a las cepas del hemisferio donde va a ser utilizada; En consecuencia, las vacunas que pueden obtenerse en un hemisferio pueden ofrecer slo una proteccin parcial contra la gripe en el otro hemisferio. Las vacunas de gripe estacional no protegen frente a la gripe aviar. Los viajeros de grupos de alto riesgo deben vacunarse regularmente cada ao. Una persona que viaje de un hemisferio a otro, poco antes o durante la temporada de la gripe, debe obtener la vacuna del hemisferio opuesto al menos dos semanas antes del viaje en una clnica especializada en medicina
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para viajeros o, en caso de no estar disponible, vacunarse tan pronto como sea posible al llegar a su destino. Es recomendable que reciba la vacuna al menos 2 semanas antes del inicio del viaje. Durante la temporada de 2010, se dispona de una vacuna trivalente que contena proteccin contra la gripe A (H1N1) en la mayora de los pases. Las vacunas trivalentes inactivadas se inyectan en el msculo deltoides (en mayores de 1 ao) o en la zona anterolateral del muslo (en edades entre 6-12 meses). Estas vacunas no se deben prescribir en nios menores de 6 meses. Los nios comprendidos en edades entre 6-36 meses deben de recibir la mitad de dosis que los adultos. En nios no vacunados previamente que tenga menos de 9 aos de edad, deben de recibir dos dosis con un intervalo de al menos 4 semanas. Una sola dosis de vacuna es suficiente para nios mayores de 9 aos y adultos sanos. Son frecuentes las reacciones leves locales o sistmicas. La vacunacin est contraindicada en caso de alergia al huevo.
Encefalitis japonesa
Causa: Virus de la Encefalitis Japonesa (EJ), Flavivirus perteneciente a la familia Flaviviridae y de transmisin vectorial. Transmisin: Los cerdos y las aves silvestres representan el reservorio natural de este virus, que se transmite a nuevos huspedes animales y seres humanos por los mosquitos del gnero Culex. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las infecciones son asintomticas. En los casos sintomticos la gravedad vara: las infecciones leves se caracterizan por dolor de cabeza con fiebre o meningitis asptica; los casos graves tienen una aparicin y progresin rpida, con dolor de cabeza, fiebre alta y signos menngeos. Son comunes las secuelas neurolgicas permanentes entre los supervivientes. Aproximadamente el 30% de los casos clnicos graves tienen un resultado mortal. Distribucin: La Encefalitis Japonesa (EJ) es la causa principal de encefalitis viral en Asia y ocurre en la mayora de los pases asiticos (ver mapa). Como resultado de la vacunacin sistemtica, su incidencia ha disminuido en Japn, pennsula de Corea y algunas regiones de China, pero la enfermedad est aumentando en Bangladesh, India, Nepal, Pakistn, norte de Tailandia y Vietnam. La transmisin ocurre principalmente en zona rurales donde predomina la agricultura, debido a las prcticas de irrigacin (algunas de estas zonas estn cerca de zonas urbanas). La transmisin es estacional y ocurre ms frecuentemente en la estacin de las lluvias en el sureste de Asia, pero realmente la transmisin ocurre durante todo el ao, en particular en las zonas de clima templado. En las zonas templadas de China, Japn y la
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pennsula de Corea y partes del este de Rusia, la transmisin ocurre principalmente durante el verano y otoo. Riesgo para los viajeros: El riesgo de Encefalitis Japonesa es muy bajo para la mayora de los viajeros a Asia, especialmente para los visitantes de corta estancia a zonas urbanas. Sin embargo, depende de la estacin, destino, duracin y actividades que se realicen durante el viaje. Se recomienda la vacunacin para aquellos viajeros con larga exposicin al aire libre (campistas, senderistas, ciclistas, labor ocupacional, etc.) en zonas de riesgo y durante la estacin de transmisin, especialmente en zonas donde se practica el riego por inundacin. Mientras que la Encefalitis Japonesa en los pases o zonas de riesgo es principalmente una enfermedad de los nios, puede ocurrir en viajeros de cualquier edad. La prevencin se realiza evitando la picadura del mosquito (captulo 3) y mediante vacunacin. Vacuna: La vacuna inactivada derivada del cerebro de ratn se ha reemplazado actualmente por las vacunas basadas en cultivos celulares. La vacuna viva atenuada derivada del cultivo celular SA 14-14-2, se utiliza ampliamente en China y est aumentando su uso en otros pases. La vacuna no est autorizada fuera de las zonas de riesgo. Una nueva vacuna inactivada, derivada de cultivos de clulas Vero, fue aprobada en 2009 en Norte Amrica, Australia y varios pases de Europa. La vacuna inactivada, tiene como adyuvante el aluminio y se basa en una cepa atenuada de SA 14-14-2. Para la inmunizacin primaria, se recomienda la administracin intramuscular de dos dosis de 0.5 ml, separadas por 4 semanas. La duracin de la proteccin inmunitaria y el perodo para una dosis de refuerzo est en investigacin. Esta vacuna se ha administrado concomitantemente con la vacuna de la Hepatitis A, sin evidenciar interferencias significativas en la seguridad e inmunogenicidad. Datos sobre la utilizacin de la vacuna junto con otras vacunas frecuentes de uso en viajeros no estn disponibles actualmente. La vacuna est autorizada para su uso en individuos mayores de 17 aos en los EEUU y de 18 aos en otros pases. Se est realizando estudio de seguridad en la actualidad. La vacuna derivada de cultivos de clulas Vero, de los laboratorios BIKEN, ha sido aprobada por las autoridades japonesas en Febrero del 2009. Esta vacuna utiliza la cepa Beijing 1, como la utilizada para la vacuna de cerebro de ratn. Han sido finalizados 4 estudios para evaluar la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna. Las tasas de seroconversin superan el 95%. Esta vacuna slo est disponible en Japn. Precauciones y contraindicaciones: Una reaccin de hipersensibilidad a una dosis anterior constituye una contraindicacin. Se debe evitar la vacuna viva atenuada durante el embarazo, a menos que el riesgo probable de la infeccin supere al de su administracin. Se han notificado, en raras ocasiones, efectos secundarios neurolgicos graves atribuidos a la vacuna inactivada
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derivada de cerebro de ratn, tanto en reas de riesgo como en reas de no riesgo. Ocasionalmente se han observado reacciones alrgicas a los componentes de la vacuna; dado que dichas reacciones pueden ocurrir en un plazo de 2 semanas desde su administracin, es recomendable asegurarse de que se cumple la pauta completa de la vacunacin con suficiente antelacin antes de la partida.
Tipo de vacuna
Inactivada derivada de cerebro de ratn (IMB) o viva atenuada Para la vacuna inactivada: 3 dosis los das 0,7 y 28; 2 dosis administradas preferiblemente con un intervalo de 4 semanas (0,5 1,0 ml para adultos, 0,25 0,5 ml para nios dependiendo de las vacunas) Para la vacuna viva atenuada SA14-142 se obtiene una proteccin igualmente satisfactoria con una nica dosis. Booster (slo para la IMB): La duracin de la inmunidad despus de la serie vacunal para dosis de refuerzo posteriores en viajeros adultos no ha sido bien establecida para esta vacuna. Para nios de 1-3 aos, la vacuna derivada de cerebro de ratn proporciona una proteccin adecuada durante la infancia despus de dos dosis primarias separadas por 4 semanas y de refuerzo un ao despus y, posteriormente, a intervalos cada 3 aos hasta la edad de 10-15 aos. Hipersensibilidad a dosis anterior de la vacuna, embarazo e inmunodepresin (vacuna viva) Ocasionalmente reaccin local o sistmica leve; ocasionalmente reaccin grave con urticaria generalizada, hipotensin y colapso. Para la vacuna inactivada, al menos 2 dosis antes de la partida. Para la vacuna viva atenuada, es suficiente con una dosis.
Calendario
Recuerdo
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Antes de la partida
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Tipo de vacuna
Vacuna inactivada de cultivos de clulas Vero a partir de la cepa SA14-14-2, adyuvante aluminio. Administracin intramuscular dosis separadas de 4 semana de dos
Calendario Recuerdo Contraindicaciones Reacciones adversas
La duracin de la proteccin inmunitaria con dosis de recuerdo est en investigacin. Historia de hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna. Ocasionalmente reaccin local o sistmica leve. La seguridad y efectividad de la vacuna no ha sido establecida para mujeres embarazadas, mujeres que estn dando lactancia materna ni en nios y adolescentes menores de 17 aos. Al menos 2 dosis una emana antes de la partida.
Precauciones especiales
Antes de la partida
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Sarampin
Causa: El virus es del gnero morbillivirus de la familia de los Paramyxoviridae. Transmisin: La transmisin, que se produce principalmente por gotculas respiratorias grandes, aumenta a finales del invierno y principios de la primavera en los climas templados y despus de la estacin de las lluvias en los climas tropicales. Naturaleza de la enfermedad: El sarampin es una infeccin altamente contagiosa; antes de disponer de vacunas esta enfermedad afectaba a la mayora de las personas antes de la adolescencia. Entre las complicaciones frecuentes se incluyen, la infeccin del odo medio y la neumona. Los grupos de alto riesgo para desarrollar un sarampin son los nios y las personas que sufren enfermedades crnicas, alteraciones inmunitarias, o que tiene una malnutricin severa (incluyendo el dficit de vitamina A). Distribucin: Se encuentra en todo el mundo y sigue una pauta estacional, sin embargo, tras la introduccin de la vacunacin contra el sarampin a gran escala, actualmente, se producen muchos menos casos en los pases industrializados y la transmisin autctona prcticamente se ha interrumpido en Amrica. Pueden seguir producindose epidemias, cada 2 3 aos, en las zonas donde la cobertura de la vacuna es baja. En los pases donde el sarampin ha sido en gran parte eliminado, los casos importados de otras zonas siguen siendo una importante fuente continuada de infeccin. En 2009, la cobertura de vacunacin contra el sarampin en todo el mundo haba alcanzado el 82%, y entre 2000 y 2008 el nmero anual estimado de muertes por sarampin se redujo de 733.000 a 164.000. Riesgo para los viajeros: Los viajeros que no estn completamente inmunizados contra el sarampin estn en riesgo. Vacuna: Existen en el mercado varias vacunas vivas atenuadas de sarampin, ya sean vacunas monovalentes o vacunas que contienes combinaciones con rubola, paperas y varicela. Las vacunas triple vrica, sarampin/paperas/rubola (SPR) o la vacuna sarampin/rubola (SR), son administradas en muchos pases en lugar de la vacuna del sarampin monovalente. Las vacunas del sarampin disponibles en la actualidad a nivel internacional, son seguras y efectivas, incluso, si se intercambian distintas tipos de vacunas en programas de inmunizacin. Todos los nios deben recibir dos dosis de vacuna contra el sarampin. La segunda dosis se puede administrar al menos un mes despus de la primera, dependiendo de los programas vacunales y de la situacin epidemiolgica. Se debe prestar una especial atencin a todos los nios y viajeros adolescentes/ jvenes que no han sido vacunados contra el sarampin en su momento.
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La enfermedad sigue siendo comn en muchos pases y los viajes a zonas densamente pobladas pueden favorecer la transmisin. Para los nios que viajan a pases con amplia experiencia de transmisin del sarampin, se puede administrar una dosis de vacuna desde los 6 meses de edad. Sin embargo, los nios que reciben la primera dosis entre 6 y 8 meses de edad, posteriormente debe recibir las dos dosis de acuerdo con el calendario vacunal nacional. Los nios mayores o adultos que no recibieron las dos dosis deben considerar la vacunacin contra el sarampin antes de viajar. Dado el curso grave del sarampin en los pacientes con infeccin avanzada por el VIH, la vacunacin contra el sarampin se deben administrar a los potencialmente susceptibles, seropositivos asintomticos nios y adultos. La vacunacin contra el sarampin puede ser considerada incluso en individuos con infeccin sintomtica por el VIH, siempre que no estn severamente inmunodeprimidos. Cuando el riesgo de contraer sarampin sea menos importante, los mdicos que lleven un control del recuento de leucocitos CD4, pueden preferir retrasar el uso de la vacuna hasta que los recuentos de CD4 estn por encima de 200. Se ha demostrado que el riesgo de efectos adversos tras la vacunacin del Sarampin en HIV positivos comparado con los individuos HIV negativos no se ve incrementado, aunque se han hallado niveles de anticuerpos ms bajos en nios pertenecientes al primer grupo.
Enfermedad meningoccica
Causa: La bacteria Neisseria meningitidis. La mayora de los casos de enfermedad meningoccica estn causados por los serogrupos A, B y C; con menos frecuencia se produce infeccin por los serogrupos Y (emergente en Estados Unidos), W-135 (particularmente en Arabia Saud y el oeste de frica) y rara vez por el serogrupo X (frica, Europa, Estados Unidos). Transmisin: La transmisin se produce por contacto directo de persona a persona, incluida la transmisin por aerosol y por las gotitas respiratorias de la nariz y la faringe de individuos infectadas, pacientes o portadores asintomticos. Los humanos son el nico reservorio. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las infecciones no producen enfermedad clnica. Muchas personas infectadas se convierten en portadores asintomticos, siendo el reservorio y la fuente de infeccin para otros. En general, la susceptibilidad a la enfermedad meningoccica disminuye con la edad, aunque, se produce un ligero incremento en los adolescentes y adultos jvenes. La meningitis meningoccica cursa con la aparicin repentina
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de intenso dolor de cabeza, fiebre, nuseas, vmitos, fotofobia y rigidez de nuca, adems, de diversas manifestaciones neurolgicas. La enfermedad es mortal en el 5-10% de los casos, aunque, se instaure rpidamente tratamiento antimicrobiano en adecuadas instalaciones sanitarias. De los individuos que sobreviven, hasta el 20% sufren secuelas neurolgicas permanentes. La septicemia meningoccica que cursa con una rpida diseminacin de las bacterias por la corriente sangunea, es la forma de enfermedad meningoccica menos comn y se caracteriza por colapso circulatorio, rash cutneo hemorrgico y una alta mortalidad. Distribucin: Se producen casos espordicos en todo el mundo. En las zonas templadas la mayora ocurren en los meses de invierno. Hay brotes localizados en espacios cerrados donde conviven muchas personas (ej. residencias de estudiantes, cuarteles militares). En frica Subsahariana, en una zona que se extiende a lo ancho del continente desde Senegal hasta Etiopa (el cinturn de la meningitis africano), tienen lugar grandes brotes y epidemias durante la estacin seca (noviembre-junio). Sin embargo, informes recientes de la manifestacin endmica de la enfermedad meningoccica del serogrupo Y, en Estados Unidos, y los brotes causados por las cepas del serogrupo W-135, en Arabia Saud y frica Subsahariana, especialmente en Burkina Faso, indican que estos serogrupos pueden cobrar importancia. Riesgo para los viajeros: El riesgo de enfermedad meningoccica en los viajeros es en general baja. Los viajeros a pases industrializados se exponen a la posibilidad de casos espordicos mayormente por los serogrupos A, B o C. Los brotes de enfermedad meningoccica C se producen en escuelas, universidades, cuarteles militares y otros lugares donde se congrega un gran nmero de adolescentes y adultos jvenes. Los viajeros al cinturn subsahariano de la meningitis pueden exponerse a brotes de enfermedad sobre todo del serogrupo A y W135, con tasas de incidencia comparativamente muy altas durante la estacin seca (diciembre-junio). Los viajeros a largo plazo que viven en contacto prximo con la poblacin indgena, pueden estar expuestos a un riesgo ms alto de infeccin. Los peregrinos a la Meca tienen particular riesgo. Actualmente Arabia Saud exige la vacuna tetravalente (A, C, Y, W-135), a los peregrinos que visitan la Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro perodo (Umrah). Precauciones: Evitar los espacios cerrados llenos de gente. Despus de un contacto prximo con una persona afectada por una enfermedad meningoccica se debe solicitar consejo mdico sobre una posible quimioprofilaxis.
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SANIDAD
Profilaxis: Se dispone de vacuna contra la N. meningitidis tipos A, C, Y e W-135 (vase el Captulo 6). La proteccin que ofrecen las vacunas es especfica para cada grupo, por lo que deben administrarse las vacunas adecuadas para protegerse contra el serogrupo ms prevalente en el pas de destino del viajero.
Vacuna
Vacunas polisacridas Las vacunas antimeningoccicas polisacridas comercializadas internacionalmente son la bivalente (grupos A y C) o la tetravalente (grupos A, C, Y e W-135). Las vacunas estn compuestas por polisacridos capsulares liofilizados purificados termoestables de meningococos de los respectivos serogrupos. Tanto para las vacunas del grupo A como del grupo C, se han documentado niveles de eficacia a corto plazo del 85%-100% en nios mayores y adultos. Sin embargo, las vacunas del grupo C no previenen la enfermedad en nios menores de 2 aos de edad, y no est clara la eficacia de la vacuna del grupo A en nios menores de 1 ao. Los polisacridos del Grupo W-135 e Y slo han demostrado ser inmungenos en nios mayores de 2 aos. La respuesta de anticuerpos protectores ocurre en un plazo de 10 das a partir de la vacunacin. En nios de edad escolar y adultos, las vacunas polisacridas bivalentes y tetravalentes parecen proporcionar proteccin durante al menos 3 aos, aunque, en nios menores de 4 aos, los niveles de anticuerpos especficos descienden rpidamente despus de 2-3 aos. Las vacunas antimeningoccicas bivalentes y tetravalentes actualmente disponibles, estn recomendadas para la inmunizacin de grupos de riesgo especficos, as como, para inmunizaciones a gran escala, en caso necesario, para el control de brotes meningoccicos causados por serogrupos evitables mediante vacunacin (A y C, o A, C, Y, W-135 respectivamente). Los viajeros que tienen acceso a la vacuna polisacrida tetravalente /A, C, Y, W-135, deberan optar por esta vacuna en lugar de la vacuna bivalente debido a la proteccin adicional frente a los grupos W-135 e Y. Estas vacunas no proporcionan ninguna proteccin contra meningococos del grupo B, que son la principal causa de enfermedad meningoccica en algunos pases. Precauciones y contraindicaciones-Vacunas Polisacridas: Las vacunas polisacridas disponibles a escala internacional son seguras y las reacciones sistmicas significativas ocurren en muy raras ocasiones. Las reacciones adversas ms comunes son eritema y dolor leve en el lugar de la inoculacin durante 1-2 das. Hasta el 2% de los vacunados experimenta fiebre superior a 38,5C. No se ha observado ningn cambio significativo
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en la seguridad o reactogenicidad cuando los polisacridos especficos de grupos diferentes se combinan en vacunas meningoccicas bivalentes o tetravalentes. No se produce proteccin cruzada y los viajeros ya inmunizados con la vacuna conjugada contra el serogrupo C no estn protegidos contra otros serogrupos.
Tipo de vacuna Nmero de dosis Duracin de la proteccin Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida Considerada para
Vacuna antimeningoccica de polisacrido capsular bacteriano purificado (bivalente o tetravalente). Una. 3-5 aos. Reaccin adversa grave a dosis anterior. Ocasionalmente reacciones locales leves; en raras ocasiones fiebre ligera. 2 semanas. Todos los viajeros a pases del cinturn sub-sahariano de la meningitis, y reas con brotes epidmicos; peregrinos del Hajj y Umrah (obligatoria). La vacuna no protege a los nios menores de 2 aos de edad.
Vacunas conjugadas Una respuesta inmunitaria dependiente de clulas T, se obtiene mediante la conjugacin del polisacrido con una protena portadora; por consiguiente, las vacunas conjugadas se asocian a un aumento de la inmunogenicidad entre los lactantes y a una duracin prolongada de la proteccin. Las vacunas conjugadas monovalentes contra el meningococo del serogrupo C, fueron autorizadas por primera vez en 1999 y actualmente se incorporan en programas de vacunacin nacionales en un nmero creciente de pases. A diferencia de las vacunas polisacridas del grupo C, las vacunas conjugadas del grupo C provocan respuestas de anticuerpos y memoria inmunitaria adecuadas, incluso en los lactantes que son vacunados a los 2, 3 y 4 meses de edad. No hay proteccin cruzada y los viajeros ya inmunizados con la vacuna conjugada contra el serogrupo C no estn protegidos frente a otros serogrupos.
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SANIDAD
Se ha aprobado una vacuna conjugada tetravalente contra los serogrupos A, C, Y, W-135 en Amrica del Norte y algunos otros pases. Se espera que esta vacuna induzca una proteccin de eficacia similar pero de mayor duracin en comparacin con la vacuna antimeningoccica polisacrida tetravalente no conjugada. Precauciones y contraindicaciones - Vacuna antimeningoccica conjugada tetravalente: Vacuna conjugada contra el A, C, Y y W135. Una. >3-5 aos. Reaccin adversa grave a dosis previa. Ocasionalmente reacciones locales leves; en raras ocasiones fiebre. 2 semanas. Todos los viajeros a pases del cinturn sub-sahariano de la meningitis, y reas con brotes epidmicos; peregrinos del Hajj y Umrah (obligatoria). Actualmente no est permitida en los Estados Unidos para nios menores de 2 aos de edad y para personas mayores de 55 aos de edad.
Tipo de vacuna Nmero de dosis Duracin de la proteccin Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida Considerada para
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Paperas
Causa: El virus de las paperas pertenece al gnero rubulavirus, de la familia Paramyxoviridae. Transmisin: Los humanos son el nico reservorio conocido del virus de las paperas. Se contagia por contacto directo o con gotculas esparcidas por el aire desde el tracto respiratorio superior de individuos infectados. Naturaleza de la infeccin: Las paperas, o parotiditis epidmica, es una infeccin vrica que afecta principalmente a las glndulas salivares. Aunque las paperas son una enfermedad infantil leve, el virus tambin puede afectar a los adultos, en los que son bastante frecuentes las complicaciones como la meningitis o la orquitis. La encefalitis y las secuelas neurolgicas permanentes son complicaciones poco comunes de las paperas. Distribucin: En muchas zonas, la incidencia anual de las paperas se sita en el intervalo de 100 1.000 por 100.000 personas, con valores mximos epidmicos cada 2-5 aos. Se cree que la infeccin natural por el virus de las paperas confiere proteccin de por vida. Riesgo para los viajeros: Los viajeros que no estn completamente inmunizados contra las paperas estn en riesgo. Vacuna: La vacuna antiparotdica se suele administrar en combinacin con la vacuna contra el sarampin y la rubola (triple vrica). Para la produccin de vacunas antiparotdicas vivas se usan diferentes cepas atenuadas del virus de las paperas, las cuales, se consideran seguras y eficaces. Con el fin de evitar la posible interferencia con los anticuerpos maternos persistentes, la nica dosis recomendada de la vacuna se suele administrar a los 12-18 meses de edad. Una nica dosis de vacuna antiparotdica, ya sea como antgeno nico o combinado, tiene una eficacia protectora del 90-96%, y, la segunda dosis, administrada con un intervalo mnimo de 1 mes, proporciona proteccin a la mayora de los individuos que no responden a la primera. En algunos pases, la segunda dosis se aplica a la edad de 4-6 aos.
Enfermedad neumoccica
Causa: Bacteria Streptococcus pneumoniae. Transmisin: La infeccin se contrae por contacto directo persona a persona a travs de gotculas respiratorias, o por contacto oral. Existen portadores sanos asintomticos de la bacteria. No hay reservorio animal ni insecto vector. Naturaleza de la enfermedad: Las infecciones invasivas por neumococos incluyen neumona con empiema y/o bacteriemia, meningitis y bacteriemia
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febril. El neumococo es causa frecuente de neumonas no bacterimicas, este tipo de neumonas es la causa ms frecuente de muerte en nios de los pases desarrollados. Las afecciones no invasivas comunes incluyen otitis media, sinusitis y bronquitis. Los pacientes con enfermedades crnicas predisponen a padecer enfermedades neumoccicas graves. La creciente resistencia de los neumococos a los antibiticos subraya la importancia de la vacunacin. Distribucin: Las enfermedades neumoccicas son una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En 2005, la OMS estim que 1,6 millones de muertes fueron causadas por este agente, esto incluye, las muertes de entre 0,7 a 1 milln de nios menores de 5 aos. La mayora de estas muertes ocurren en los pases pobres, y los nios menores de 2 aos representan una cantidad de muertes desproporcionada. En Europa y Estados Unidos, el S.pneumoniae es la causa ms comn de neumonas bacterianas adquiridas en la comunidad en los adultos. En estas regiones, la incidencia anual de enfermedad invasiva por neumococo se encuentra entre 10 a 100 casos por 100.000 habitantes. Riesgo para los viajeros: Aunque los viajes de por s no aumentan el riesgo de contraer la enfermedad neumoccica, el acceso a una ptima asistencia sanitaria puede verse limitada durante los viajes, lo que aumenta el riesgo de desenlaces negativos si se produce la enfermedad. Ciertos condicionantes predisponen a complicaciones de las infecciones neumoccicas, entre los que se incluyen, anemia falciforme, otras hemoglobinopatas, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, immunodepresin despus de trasplante de rganos y otros factores etiolgicos, asplenia y bazo disfuncional, prdidas de lquido cerebroespinal, diabetes mellitus e infeccin por VIH. Las personas mayores, especialmente las que superan los 65 aos de edad, tambin tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad neumoccica. La vacuna antineumoccica se recomienda para los viajeros que pertenecen a estos grupos de alto riesgo. Vacuna: Actualmente, est disponible una vacuna conjugada que contiene siete serotipos de neumococo, esta vacuna es tambin segura e inmungena para los lactantes y nios menores de 2 aos. Est vacuna est recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como parte de la vacunacin rutinaria para lactantes en algunos pases y para nios expuestos al riesgo en otros pases. Es aconsejable, que los nios < de 2 aos de edad (y nios de alto riesgo de edades comprendidas entre los 2 a los 5 aos) se vacunen frente a la enfermedad neumoccica, antes de viajar. La serie primaria de la vacuna heptavalente, consiste en una serie de 3 dosis intramusculares administradas a los nios en intervalos de al menos 4 semanas, comenzando a las 6 semanas del nacimiento. Algunos pases industrializados han adoptado un calendario vacunal basado en 2 dosis durante
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la infancia (ej. a los 2 meses y a los 4 meses) y una tercera dosis a los 12-13 meses. Cuando la vacuna se introduce, inicialmente, en los programas de inmunizacin infantil, se puede dar una sola dosis de PCV-7 a nios no vacunados previamente, entre 12-24 meses, y para nios de 2-5 aos considerados de alto riesgo. Esta vacuna est autorizada solamente para nios de hasta 5 aos de edad. En 2009, se autoriz una vacuna neumoccica conjugada 10-valente en Europa que en la actualidad se comercializa en otras zonas del mundo para su uso en nios de 6 semanas a 2 aos de edad. Adems de los componentes de neumococo incluidos en la vacuna 7-valente, la vacuna 10-valente incluye tres componentes que aseguran una mayor proteccin contra los serotipos invasivos de neumococo y tambin ofrece cierta proteccin contra las infecciones no invasivas, principalmente otitis media. En 2010, se ha autorizado una vacuna neumoccica conjugada 13-valente en EE.UU. que actualmente se comercializa a nivel internacional para la inmunizacin de los nios de 6 semanas a 5 aos para la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva, neumona y otitis media causada por estos 13 serotipos de neumococo. Los perfiles de seguridad y reactogenicidad de las vacunas 10 - y 13-valente es comparable a la de la vacuna heptavalente, y se ha demostrado la compatibilidad con las principales vacunas infantiles. El calendario de vacunacin primaria recomendado con ambas vacunas es de tres dosis ms un refuerzo. La vacuna polisacrida 23-valente (PPV23) representa a los serotipos de neumococo responsables del 85-90% de las infecciones invasivas por neumococo en EE.UU. y algunos otros pases industrializados. La vacuna es eficaz contra la enfermedad neumoccica invasiva y la neumona primaria en personas sanas, sobre todo jvenes, mostrando una eficacia limitada en otros grupos de edad, especialmente los nios pequeos, por lo que est autorizada slo para las personas > 2 aos. La vacuna polisacrida 23-valente se recomienda habitualmente a nios y adultos que tienen ciertas condiciones mdicas subyacentes que predispongan a la infeccin por neumococo, a pesar de que su eficacia bajo estas condiciones, no est bien documentada. En algunos pases, como EE.UU., la vacunacin de rutina se recomienda para mayores de 65 aos de edad. Para la inmunizacin primaria, la PPV23 se administra en una dosis nica intramuscular (preferentemente en el msculo deltoides) o subcutnea. Los perodos entre dosis, la frecuencia y la eficacia vacunal de dosis adicionales de vacuna PPV23 estn mal definidos, y pueden variar con respecto a las recomendaciones nacionales de revacunacin. Sin embargo, sobre la base de los datos en relacin a la duracin de la proteccin conferida por la vacuna, la OMS sugiere una sola revacunacin en > 5 aos despus de la primera dosis. Pueden ser ms frecuentes las reacciones adversas locales en los recepto-
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res de una segunda dosis de PPV23, pero generalmente son autolimitados y no graves.
Poliomielitis
Causa: Tres tipos de poliovirus 1, 2 y 3 (tres enterovirus estrechamente relacionados). Transmisin: En los pases o zonas con notificacin de poliovirus salvaje, el virus se propaga mayoritariamente por va fecal-oral, aunque se producen brotes poco comunes causados por alimentos o agua contaminada. En los entornos con altos estndares de higiene, es comn la va oral-oral de transmisin. Naturaleza de la enfermedad: La poliomielitis, tambin conocida como parlisis infantil, es una enfermedad del sistema nervioso central. Despus de que el virus entre por la boca, el sitio primario de infeccin es el intestino, aunque tambin se puede encontrar en la faringe. Menos del 1% de los infectados desarrollan la enfermedad paraltica. En los pases en desarrollo, del 65-75% de los casos que actualmente se presentan, se producen en nios menores de 3 aos de edad y el 95% en nios menores de 5 aos de edad. La parlisis resultante es permanente, a pesar de la posibilidad de una cierta recuperacin de la funcin. No existe curacin. Distribucin: Se ha evolucionado considerablemente en la erradicacin mundial de la poliomielitis. En el momento actual (2010), solo siguen sin interrumpir la transmisin del poliovirus salvaje 4 pases: Afganistn, India, Nigeria y Pakistn [vase mapa]. Una serie de pases, previamente libres de la poliomielitis, se han visto afectados por la importacin del poliovirus salvaje, lo que ha causado brotes posteriores. A finales de 2010, el poliovirus salvaje importado se encontraba circulando en 14 pases previamente libres de la enfermedad: Angola, Chad, Repblica Democrtica del Congo, Liberia, Mal, Mauritania, Nepal, Nger, Rusia, Senegal, Sierra Leona, Tayikistn, Turkmenistn y Uganda. Hasta que la transmisin del poliovirus salvaje se haya detenido a nivel mundial, todos los pases libres de polio corren el riesgo de importacin y de reaparicin de brotes. Riesgo para los viajeros: Las consecuencias de la infeccin por el virus poliomieltico son catastrficas y algunas veces ponen en peligro la vida. La infeccin y la parlisis pueden afectar a los individuos no inmunes de cualquier edad. Los viajeros infectados son potenciales vectores de transmisin y de una posible reintroduccin del virus en zonas libres de polio. Hasta que se haya certificado la erradicacin de la enfermedad a escala
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mundial, continuar el riesgo de que la contraigan los viajeros que van a las zonas infectadas, as como, de que los viajeros procedentes de las zonas infectadas vuelvan a infectar las zonas libres de polio. Los viajeros que se dirigen a pases con notificacin de poliovirus salvaje y los que proceden de ellos, deben protegerse mediante la vacunacin. Se pueden encontrar actualizaciones sobre los pases con actual transmisin de polio, pases con casos importados y pases con casos de reciente transmisin de virus salvaje en la siguiente pgina web: http://www.who.int/polioeradication.org/ casescount.asp Vacuna: Hay dos tipos de vacuna: inactivada (VPI), que se administra por inyeccin, y oral (VPO). La VPO est compuesta por los tres tipos de poliovirus vivos atenuados. IPV, no as la OPV, tambin se comercializa en combinacin con otras vacunas. Dado su bajo coste y facilidad de administracin, adems de conferir una mejor inmunidad intestinal, la VPO es la vacuna elegida para controlar la poliomielitis en muchos pases. En muy raras ocasiones, la VPO causa poliomielitis paraltica asociada a la vacuna (PPAV). El riesgo de PPAV es ms alto despus de la primera dosis de VPO, que despus de dosis siguientes. La PPAV es ms habitual en individuos inmunocomprometidos. La mayora de los pases industrializados utilizan ahora la VPI, bien como la nica vacuna contra la poliomielitis o en combinacin con la VPO. Aunque, la VPI suprime la excrecin farngea de poliovirus salvajes, esta vacuna slo tiene efectos limitados en la reduccin de la excrecin intestinal de poliovirus. La primera dosis de la vacuna se pone justo despus del nacimiento (nios con elevado riesgo de infeccin), o entre el primer o segundo mes de edad (nios con bajo riesgo de infeccin), la segunda dosis se administra 1-2 meses despus de la primera y la tercera, 6-12 meses despus de la primera. Se recomienda una dosis de recuerdo pasados 4-6 aos. Para los adultos que han recibido una serie primaria de vacunacin en la infancia, se recomienda una nica dosis adicional en algunos pases. IPV es la vacuna de eleccin para proteger a los viajeros susceptibles sin historial de uso de la VPO, as como para las personas inmunodeprimidas, sus contactos y miembros de la familia. Los viajeros a pases o zonas con notificacin de poliovirus salvaje que han recibido previamente tres o ms dosis de OPV o IPV, deben recibir una nueva dosis de vacuna contra la polio antes de la salida. Los individuos no vacunados con la intencin de viajar a estos pases o zonas deben completar un programa primario de vacunacin contra la poliomielitis, ya sea utilizando IPV u OPV. Para las personas que viajan con frecuencia a estos pases, cuya estancia slo supone breves perodos de tiempo, una nica dosis de refuerzo adicional despus de la serie primaria de vacunacin, debe ser suficiente para prevenir la enfermedad.
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Antes de viajar al extranjero, las personas que vayan a vivir en pases o zonas con notificacin de poliovirus salvaje, deben haber completado un ciclo completo de vacunacin contra la poliomielitis, de preferencia con la OPV, para inducir inmunidad a nivel de la mucosa intestinal y reducir el riesgo de infeccin. Estos viajeros deben recibir una dosis adicional de vacuna antipoliomieltica oral 1-12 meses antes de cada viaje internacional. En el caso de viajes urgentes, se debe administrar un mnimo de una dosis de vacuna antipoliomieltica oral - OPV -, lo ideal en torno a 4 semanas antes de la salida. Algunos pases libres de poliomielitis (por ejemplo, Arabia Saudita) puede exigir a los viajeros procedentes de pases o zonas que notificaron poliovirus salvaje (ver http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx) la inmunizacin contra la poliomielitis a fin de obtener el visado de entrada, o requerir que los viajeros reciban una dosis adicional a la llegada, o ambas cosas.
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Rabia
Causa: El virus de la rabia, un Rhabdovirus del gnero Lyssavirus. Transmisin: La rabia es una enfermedad zoontica que afecta a muy diversos animales domsticos y mamferos salvajes, incluido el murcilago. La infeccin en humanos normalmente se produce por la mordedura de un animal infectado ya que el virus est presente en la saliva. Cualquier otro contacto con una especie sensible a la rabia como, por ejemplo, un rasguo profundo con hemorragia y una lamedura sobre piel y mucosa rasgadas ocurridos en un lugar donde est presente la rabia debe tratarse con precaucin. En los pases desarrollados la transmisin se produce normalmente a travs de las mordeduras de los perros. No se ha documentado transmisin de persona a persona. Naturaleza de la enfermedad: Esta encefalomielitis vrica aguda casi siempre es mortal. Inicialmente cursa con sensacin de angustia, cefaleas, fiebre, malestar y cambios sensitivos alrededor del lugar de la mordedura del animal. Son frecuentes sntomas como excitabilidad, alucinaciones y aerofobia, seguidos, en algunos casos, de miedo al agua (hidrofobia) por espasmos de los msculos de la deglucin, progresin a delirio, convulsiones y la muerte que sobreviene en pocos das. Una forma menos frecuente, la rabia paraltica, se caracteriza por prdida de sensibilidad, debilidad, dolor y parlisis. Distribucin: La rabia est presente en mamferos de muchos pases de todo el mundo (ver mapa). La mayora de las muertes por rabia en frica y Asia, que se estiman en 55.000, se producen en pases en desarrollo. Se encuentra disponible ms informacin en la pgina web: www.who.int/rabies/ rabnet/en. Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros a reas o zonas consideradas de riesgo (vase mapa o www.who.int/rabies/rabnet/en) es proporcional a la probabilidad de contacto con mamferos potencialmente rabiosos. En la mayora de los pases en desarrollo, la proporcin estimada de perros con respecto a seres humanos, tanto de particulares como sin dueo, es de 1:10 y anualmente se registran un promedio de 100 mordeduras sospechosas de perro rabioso por 100.000 habitantes. Segn una encuesta reciente realizada en la India, el 1,6% de la poblacin recibi una mordedura de perro en un periodo de 12 meses. La rabia es una enfermedad mortal, despus de un contacto sospechoso, especialmente mordeduras o araazos, se debe pedir inmediatamente consejo mdico en un centro sanitario, preferiblemente en el centro de tratamiento contra la rabia de un hospital importante de la ciudad. Las medidas de primeros auxilios deben iniciarse de inmediato (vase el apartado Profilaxis postexposicin).
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Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales salvajes y cautivos. Para los viajeros que practican espeleologa, la exposicin ocasional al aire de las cuevas no supone un riesgo, pero se les debe advertir que no tengan contacto con los murcilagos. En la mayora de los pases del mundo, el contacto sospechoso con murcilagos debe ser seguido por la profilaxis postexposicin. El mapa presenta categoras de riesgo segn la OMS: de no riesgo (zonas libres de la rabia), de bajo, medio y alto riesgo (rabia canina). La clasificacin se basa principalmente en los hospedadores animales donde el virus de la rabia se mantiene en el pas, como puedan ser los murcilagos y/o de otros animales silvestres y/o perros, y de la disponibilidad de datos fiables sobre la vigilancia de laboratorio basado en las especies reservorio. El acceso a una atencin mdica y la disponibilidad de vacunas antirrbicas modernas tambin se han tenido en cuenta en los pases. En los pases pertenecientes a las categoras 2-4, la vacunacin pre-exposicin se recomienda para los viajeros con ciertas caractersticas: ategora1 : sin riesgo C ategora2:bajoriesgo.Enestospasesoreasderiesgo,losviajeC ros que hagan actividades en contacto directo con murcilagos (ej. profesionales que trabajen en el campo, veterinarios y viajeros de aventura que visitan las zonas donde se encuentran los murcilagos), deben de recibir profilaxis pre-exposicin ategora3:riesgomedio.Enestospasesozonasderiesgo,losviaC jeros que participan en cualquier actividad que les pudiera poner en contacto directo con los murcilagos y otros animales salvajes, especialmente los carnvoros (ej. investigadores, veterinarios y viajeros que visitan zonas de vida silvestre y donde los murcilagos se pueden encontrar de forma habitual) deben recibir profilaxis preexposicin. ategora 4: alto riesgo. En estos pases o zonas de riesgo, los C viajeros que pasan mucho tiempo en las zonas rurales participando en actividades como correr, montar en bicicleta, camping, senderismo, deben recibir profilaxis pre-exposicin. Tambin se recomienda para las personas con un riesgo profesional, como veterinarios, y los expatriados que viven en zonas con exposicin a animales domsticos, especialmente perros y carnvoros salvajes. Los nios deben ser vacunados, ya que tienen mayor riesgo de exposicin al jugar con animales, en particular con perros y gatos, pudiendo recibir mordeduras sin comunicar que hayan podido tener contacto con animales sospechosos de rabia.
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Vacuna: La vacunacin contra la rabia se aplica en dos situaciones diferentes: Para proteger a personas con probabilidad de exposicin a la rabia, es decir, vacunacin preexposicin. Para prevenir la manifestacin clnica de la enfermedad, tras una exposicin, generalmente despus de la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia, es decir, profilaxis postexposicin. Las vacunas usadas para la vacunacin preexposicin y postexposicin son las mismas, aunque el calendario de administracin difiere segn el tipo de aplicacin. La inmunoglobulina antirrbica se utiliza nicamente para la profilaxis postexposicin. Las vacunas modernas, en cultivo celular o huevo embrionado, son ms seguras y efectivas que las antiguas vacunas producidas en tejido cerebral. Actualmente, estas vacunas antirrbicas modernas estn disponibles en los principales centros urbanos de la mayora de los pases del mundo en desarrollo. Mientras que la inmunoglobulina antirrbica escasea en el todo mundo y puede no estar disponible, incluso, en los principales centros urbanos de muchos pases infectados por la rabia canina. Vacunacin preexposicin: Se debe recomendar la vacunacin preexposicin a las personas con alto riesgo de exposicin, como, el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia, veterinarios, manipuladores y tcnicos especialistas de animales, as como, otras personas que viven o viajan a zonas donde existe riesgo de rabia. Los viajeros que estn muy expuestos al aire libre en zonas rurales - como, por ejemplo, al hacer footing, recorridos en bicicleta, senderismo, camping, excursionismo con mochila, etc.- pueden estar en riesgo aunque la duracin del viaje sea corta. La vacunacin preexposicin es recomendable para los nios que viven en reas de riesgo o las visitan, donde son un blanco fcil para los animales rabiosos. La vacunacin preexposicin tambin se recomienda para aquellos individuos que viajan a zonas aisladas o a zonas donde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a pases donde escasean los productos biolgicos y las vacunas antirrbicas disponibles localmente podran ser inseguras o ineficaces. La vacunacin preexposicin consiste en tres dosis, por va intramuscular, de la vacuna de la rabia producida en cultivo celular o huevo embrionado los das 0, 7 y 21-28 (una variacin de unos das en la pauta no es importante). En adultos, la vacuna siempre debe administrarse en la zona deltoidea del brazo; en nios pequeos (menores de 1 aos) se recomienda el rea anterolateral del muslo. Nunca se debe utilizar el rea de los glteos, ya que la administracin de la vacuna en esta zona da ttulos de anticuerpos neutralizantes ms bajos. Para reducir el coste de las vacunas obtenidas a partir de cultivos celulares para la vacunacin antirrbica preexposicin, puede considerarse la vacunacin intradrmica en volmenes de 0,1 ml los das 0, 7 y 21 o 28. Esta va de administracin es una alternativa aceptable a la administracin intramuscular estndar,
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pero es tcnicamente ms difcil y requiere una formacin adecuada del personal, as como supervisin mdica cualificada. Dado que un vial no debe mantenerse durante ms de 6 horas abierto, para no desperdiciarlo, se puede vacunar a varias personas durante el mismo periodo. El uso simultneo de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas antirrbicas de cultivo celular administradas por va intradrmica. Por consiguiente, las personas que estn recibiendo profilaxis antipaldica, o que no pueden completar la serie entera preexposicin de tres dosis antes de comenzar la profilaxis antipaldica, deben recibir vacunacin preexposicin por va intramuscular. Las vacunas antirrbicas producirn memoria inmunolgica de larga duracin, lo que dar lugar a una respuesta inmunitaria acelerada cuando se administre una dosis de recuerdo. Por tanto, las inyecciones de recuerdo peridicas no se recomiendan para los viajeros en general. Sin embargo, en caso de exposicin por mordeduras o araazos de un animal que se sabe o sospecha que tiene la rabia, las personas que hayan recibido previamente una serie completa de la vacuna antirrbica preexposicin o postexposicin (con la vacuna de cultivo celular o la vacuna de huevo embrionado), deben recibir dos dosis de recuerdo de la vacuna; preferiblemente, la primera dosis debera administrarse el da de la exposicin y la segunda dosis tres das despus. Esto debera combinarse con un tratamiento concienzudo de la herida (vase Profilaxis postexposicin). La inmunoglobulina antirrbica no se requiere para los pacientes vacunados previamente (como se mencion anteriormente). Las inyecciones de recuerdo peridicas se recomiendan nicamente para las personas cuyas profesiones los exponen al riesgo continuo o frecuente de contraer la rabia, por ejemplo, los investigadores de la enfermedad, el personal de laboratorios de anlisis clnicos donde est presente el virus de la rabia. Para ms informacin sobre el riesgo continuo o frecuente, vase WHO Expert Consultation on Rabies.2 Para aquellas personas con riesgo continuo o frecuente de exposicin a la rabia que hayan recibido previamente vacunacin antirrbica preexposicin, la vacunacin de recuerdo consiste en una dosis de una vacuna antirrbica de cultivo celular o de huevo embrionado. En este caso, se administra una vacuna de refuerzo rutinaria si el ttulo serolgico es inferior a 0,5 UI/ml, nivel de anticuerpos que se considera suficiente. Precauciones y contraindicaciones: Las vacunas modernas contra la rabia son bien toleradas. La frecuencia de reacciones adversas menores (dolor, eritema, hinchazn y prurito locales) vara mucho. Se han observado reacciones sistmicas ocasionales (malestar, dolores generalizados y cefaleas), tanto despus de inyecciones intramusculares como intradrmicas.
2
WHO Expert Consultation on Rabies: first report. Geneva, World Health organization, 2005 (WHO Technical Report Series, No. 931); disponible en www.who.int/rabies/ExpertConsultationOnRabies.pdf
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Tipo de vacuna
Vacuna moderna (en cultivos celulares o huevos embrionados). Tres, los das 0, 7 y 21 28, administracin i.m. (1 0,5 ml/dosis dependiendo del tipo vacuna) o i.d. (0,1 ml/por punto de inoculacin intradrmica).a No se requiere rutinariamente para los viajeros en general.b Reacciones locales o sistmicas menores. Profilaxis pre-exposicin para quienes planean visitar un pas o zona de riesgo, especialmente si la zona visitada est lejos de los principales centros urbanos y en ella no est garantizada la asistencia adecuada, incluida la disponibilidad de profilaxis antirrbica postexposicin.
Nmero de dosis
Recuerdo Reacciones adversas
Antes de la partida
Para ms informacin sobre las vacunas recomendadas para uso intradrmico, vase: http://www.who.int/rabies/human/postexp/en/index.html b En caso de exposicin por mordeduras o araazos de un animal que se sabe o sospecha que tiene la rabia, las personas que hayan recibido previamente una serie completa de la vacuna antirrbica de cultivo celular o de huevo embrionado preexposicin o postexposicin deben recibir dos dosis de recuerdo de la vacuna. Preferiblemente, la primera dosis debera administrarse el da de la exposicin y la segunda dosis, tres das despus. No debe administrarse inmunoglobulina antirrbica.
a
Profilaxis antirrbica postexposicin En una zona con riesgo de enfermedad, si se produce una mordedura por animal u otro contacto con un animal potencialmente rabioso, puede ser necesaria la profilaxis antirrbica postexposicin. En dichas circunstancias, se deber obtener consejo mdico inmediatamente. La estricta adherencia a las directrices recomendadas por la OMS para la profilaxis antirrbica ptima postexposicin, prcticamente garantiza la proteccin frente a la enfermedad. La administracin de la vacuna y de inmunoglobulina, en caso necesario, debe ser realizada o supervisada directamente por un mdico. La profilaxis postexposicin que depende del tipo de contacto con el presunto o confirmado animal rabioso, se indica a continuacin:
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Tipo de contacto, tipo de exposicin y profilaxis postexposicin recomendada:

Categora Tipo de contacto con un Tipo de presunto o confirmado animal exposicin rabioso domstico o salvajea o un animal no disponible para su observacin Tocar o alimentar a animales Ninguna Lametones sobre piel intacta Mordisqueo en piel descubierta, araazos o excoriaciones menores sin hemorragia Leve Profilaxis postexposicin recomendada
I II
Ninguna, si se dispone de historia clnica fiable
Administrar la vacuna inmediatamente. Suspender el tratamiento si el animal permanece sano durante un periodo de observacin de 10 das o si se comprueba, mediante tcnicas diagnsticas adecuadas en un laboratorio fiable, que el animal est libre de la rabia III Mordeduras o araazos Grave Administrar transdrmicos simples o mltiples, inmunoglobulina y lametones sobre piel lesionada vacuna antirrbicas Contaminacin de membrana inmediatamente. mucosa por saliva (ej. lametones) Suspender el tratamiento Exposiciones a murcilagos si el animal permanece sano durante un periodo de observacin de 10 das o si se comprueba, mediante tcnicas diagnsticas adecuadas en un laboratorio fiable, que el animal est libre de la rabia a La exposicin a roedores, conejos y liebres casi nunca requiere profilaxis antirrbica especfica postexposicin. b Si un perro o un gato aparentemente sanos residentes o procedentes de una zona de bajo riesgo se pone en observacin, la situacin puede justificar la demora del inicio del tratamiento. c Este periodo de observacin se aplica exclusivamente a los perros y gatos. Salvo en el caso de especies amenazadas o en peligro de extincin, se deber sacrificar a los animales domsticos y salvajes sospechosos de tener la rabia y sus tejidos debern analizarse utilizando tcnicas de laboratorio adecuadas para detectar la presencia del antgeno rbico. d La profilaxis postexposicin deber considerarse cuando se ha producido el contacto entre un ser humano y un murcilago, salvo que la persona expuesta pueda descartar una mordedura o araazo o contacto con una membrana mucosa.
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(1) Tratamiento local de heridas Realizar un enrgico lavado y enjuagado con jabn o detergente y agua, seguidamente se aplicar etanol o yodo o povidona yodada. (2) Inmunizacin pasiva Debern administrarse las inmunoglobulinas antirrbicas humanas (IGRH) o las inmunoglobulinas antirrbicas equinas purificadas (IGRE) o F(ab)2, en todas las exposiciones de categora III, as como, en algunas exposiciones de categora II. La inmunizacin pasiva se debe administrar antes de la administracin de la primera dosis de vacuna en el rgimen profilctico post-exposicin. Si no est disponible de forma inmediata, la inmunizacin pasiva se puede administrar hasta 7 das despus del inicio de la primera serie de la profilaxis post-exposicin (con la vacuna en cultivo celular o huevos embrionados). Posologa y administracin: La dosis para IGRH es de 20 UI/kg de peso corporal, y para IGRE y los productos F(ab)2 es de 40UI/Kg de peso corporal. La dosis completa de inmunoglobulina antirrbica, o la dosis ms alta posible, deber administrarse en la herida y alrededor de ella. La dosis restante debe inyectarse por va intramuscular en un punto distante del punto de administracin de la vacuna. Deben evitarse las inyecciones mltiples en la herida. Si la dosis de inmunoglobulina antirrbica es demasiado pequea para infiltrarse en todas las heridas, como puede ser el caso de un individuo con mordeduras graves, la dosis correcta de inmunoglobulina antirrbica puede diluirse en suero fisiolgico para poder tratar todas las heridas. (3) Inmunizacin activa Las vacunas de cultivo celular o huevo embrionado se deben utilizar siempre en la profilaxis post-exposicin. Se pueden administrar por va intramuscular o intradrmica. Pautas posolgicas por va intramuscular: Se recomiendan dos pautas por va intramuscular para la vacunacin postexposicin; la pauta de cinco dosis (pauta de Essen) es la que se utiliza con ms frecuencia: autadeEssen o de 5 dosis: esta pauta de cinco dosis se adminisP tra los das 0, 3, 7, 14 y 28 en el msculo deltoides. autadeZagreb o pauta de 4 dosis: se administran 2 dosis el da P 0 (una dosis en el msculo deltoides derecho y una en el izquierdo) y una dosis los das 7 y 21 en el msculo deltoides.
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Una alternativa de rgimen post-exposicin en individuos sanos e inmunocompetentes que reciben adecuado tratamiento de la herida, adems de la inmunoglobulina antirrbica autorizada por la OMS, consiste en cuatro dosis administradas IM en los das 0, 3, 7 y 14. Pautas posolgicas por va intradrmica: La administracin intradrmica de las vacunas antirrbicas de cultivo celular y de huevos embrionados se ha utilizado satisfactoriamente en muchos pases en desarrollo, que por motivos econmicos no pueden aplicar la pauta de 5 dosis de administracin intramuscular. nyeccinintradrmicaen2puntos: Una inyeccin intradrmica en I 2 puntos diferentes los das 0,3, 7 y 28. Para uso con: 0,1 ml para las Vacunas Antirrbicas de Clulas Vero Purificadas (PVRV) (VerorabTM) 0,1 ml para las Vacunas obtenidas a partir de Clulas de Embrin de Pollo Purificadas (RabipurTM)
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Rotavirus
Causa: Gnero rotavirus que pertenece a la familia Reoviridae. Transmisin: El virus se transmite por va fecal-oral, por propagacin directa de persona a persona o, indirectamente, a travs de fmites contaminados. Tambin se ha propuesto una va de transmisin respiratoria Naturaleza de la enfermedad: El rotavirus causa gastroenteritis aguda en los lactantes y nios pequeos y est asociada a la diarrea lquida profusa, los vmitos explosivos y la fiebre; puede producirse deshidratacin rpida, especialmente en lactantes muy pequeos, lo que exige tratamiento de rehidratacin.. El virus se replica en los enterocitos del intestino delgado y causa extensos daos a las microvellosidades, lo que genera mala absorcin y prdida de lquidos y electrolitos. Distribucin: Mundial. Es la causa ms importante de la deshidratacin por diarrea en nios por debajo de 5 aos. Se estima, que la padecen ms de 2,5 millones de nios que no necesitan ser hospitalizados y ms de 2 millones de infecciones en pacientes hospitalizados. En 2004 ocurrieron unas 527.000 (475.000-580.000) muertes anuales, predominantemente en pases con bajos ingresos. En los pases templados, la incidencia de la diarrea por rotavirus, tpicamente, es por picos durante el invierno; en las reas tropicales la incidencia de la diarrea por rotavirus es a lo largo de todo el ao. La reinfeccin en nios mayores y adultos es frecuente, aunque, la infeccin es normalmente subclnica. Riesgo para los viajeros: El riesgo potencial para los viajeros es muy limitado, ya que la mayora de los individuos tendrn una inmunidad ptima mediante las exposiciones repetidas en los primeros aos de vida. Los nios menores de 5 aos son los que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Vacuna: Dos vacunas vivas atenuadas orales estn autorizadas a escala internacional. La vacunacin infantil rutinaria se ha iniciado en varios pases. A da de hoy, se ha demostrado eficacia clnica de las vacunas frente al rotavirus en la mayora de los pases a nivel mundial. La OMS, recomienda la inclusin de la vacuna frente al rotavirus en los programas nacionales de vacunacin, sobre todo, en aquellas zonas o reas de riesgo. La primera dosis de la vacuna tanto en RotateqTM como en RotarixTM debera ser administrada entre las 6-15 semanas de edad. El intervalo entre las dos dosis debera ser de al menos 4 semanas. La vacuna RotarixTM se administra de forma oral con dos dosis mientras que RotateqTM se administra en 3 dosis. Ambas vacunas deben administrarse antes de las 32 semanas. No obstante, actualmente la vacunacin no se recomienda para los viajeros o nios mayores fuera del calendario de vacunacin infantil rutinaria.
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Rubola
Causa: El virus de la rubola es un togavirus del gnero Rubivirus. Transmisin: El virus de la rubola es transmitido por va respiratoria; el virus se replica en la mucosa de la nasofaringe y en los ndulos linfticos locales. Los humanos son el nico reservorio conocido. Naturaleza de la enfermedad: Los sntomas de la rubola se caracterizan por ser transitorios, eritema, rash cutneo, conjuntivitis, prurito, linfadenopata postauriculares y suboccipitales, febrcula y nauseas. Las artralgias y artritis no son frecuentes en los nios, pero, afecta a ms de un 70% de los adultos, particularmente a las mujeres. Las manifestaciones hemorrgicas, el sndrome de Guillain-Barre y la encefalitis, son manifestaciones raras. Los estudios serolgicos han demostrado que el 20-50% de las infecciones por rubola son subclnicas. La infeccin durante los primeros meses de gestacin puede causar muerte fetal o sndrome de la rubola congnita (SRC). Si la infeccin ocurre justo antes de la concepcin y durante las primeras 8-10 semanas de gestacin, la infeccin por rubola suele resultar en mltiples defectos fetales en ms del 90% de los casos y, a menudo, causa abortos. Aunque es una enfermedad a nivel mundial, el SRC no est bien estudiado, se estima, que ms de 100.000 casos ocurren cada ao en los pases en desarrollo. Distribucin: Mundial. Riesgo para los viajeros: Los viajeros que no estn inmunizados contra la rubola se exponen al riesgo cuando visitan pases en los que la cobertura vacunal es deficiente. Debe prestarse especial atencin a garantizar la proteccin de las mujeres que pueden quedarse embarazadas durante el transcurso del viaje. Vacuna: Las vacunas contra la rubola autorizadas a escala internacional, basadas en la cepa RA 27/3 viva atenuada del virus de la rubola y propagadas en clulas diploides humanas, han demostrado ser seguras y eficaces, llegando a una tasa de proteccin del 95-100%, posiblemente confieran proteccin de por vida tras una sola dosis de la vacuna. A partir del uso de esas vacunas en programas bien diseados e implantados, la rubola y el SRC han desaparecido de muchos pases. Otras cepas atenuadas de la vacuna estn disponibles en Japn y China. La vacuna contra la rubola est disponible comercialmente en forma monovalente, en combinacin bivalente con la vacuna contra el sarampin o la vacuna antiparotdica, o en la vacuna trivalente contra el sarampin, paperas y rubola (triple vrica). La rubola se administra generalmente a los 12-15 meses de edad, pero puede iniciarse la vacunacin desde los 9 meses. Deber evitarse la vacunacin en las mujeres embarazadas, as como, el embarazo en el plazo de un mes a partir de la administracin de la vacuna
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antirrbica, dado el terico, pero nunca demostrado, riesgo de Sndrome de Rubola Congnita asociado a la vacuna.
Encefalitis por garrapatas

Causa: Virus de la encefalitis por garrapatas (TBE), Flavivirus. Se conocen tres subtipos del agente causal; el subtipo europeo, el subtipo extremo oriente (encefalitis primaveroestival rusa) y el subtipo siberiano. Otros virus estrechamente relacionados causan enfermedades similares. Transmisin: A travs de la picadura de garrapatas infectadas o por ingestin de leche no pasteurizada. No existe transmisin directa de persona a persona. Algunos virus similares, tambin transmitidos por garrapatas, infectan a animales como aves, ciervos (louping-ill, mal del brinco), roedores y ovinos. Naturaleza de la enfermedad: Cursa con una sintomatologa similar a la gripe, con una segunda fase de fiebre en el 10% de los casos. La encefalitis se desarrolla durante la segunda fase y puede dar lugar a parlisis, secuelas permanentes o muerte. La severidad de la enfermedad se incrementa con la edad. El subtipo extremo oriente causa ms sntomas severos y secuelas que el subtipo europeo. Distribucin: Presente en grandes zonas de Europa, especialmente Austria, norte de Suiza, sur de Alemania, Estados Blticos (Estonia, Letonia y Lituania), Polonia, Repblica Checa, Hungra; el subtipo extremo oriente en el noreste de Europa hasta China y Japn y el subtipo siberiano desde el norte de Europa hasta Siberia. La enfermedad es estacional; la mayora de los casos ocurren entre abril y noviembre. El mayor riesgo se encuentra en las reas boscosas hasta 1.400 metros de altitud. Riesgo para los viajeros: En reas o zonas de riesgo durante los meses de verano, el viajero se expone al riesgo cuando realiza excursiones o camping en zonas rurales o boscosas. Precauciones: Evitar las picaduras de garrapatas, usando pantalones largos y calzado cerrado, cuando se hace camping o excursionismo en reas de riesgo. Si se produce una picadura, la garrapata debe eliminarse lo ms pronto posible. Vacuna: Slo se debe recomendar la vacuna a los viajeros de alto riesgo. En Europa estn disponibles dos vacunas en formulaciones para adultos y para nios. Estas son vacunas inactivadas de virus de clulas enteras que contienen una suspensin del virus de la encefalitis por garrapatas, purificado, cultivado en clulas de embrin de pollo e inactivado con formaldehdo. Ambas proporcionan proteccin segura y fiable. Se produce inmunidad contra todas las variantes del virus de la encefalitis por garrapatas. Se deben administrar dos dosis de 0,5 ml por va i.m. con un intervalo entre ellas de 4-12
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semanas, y una tercera dosis 9-12 meses despus de la segunda, que confiere inmunidad durante 3 aos. Para mantener la inmunidad son necesarias dosis de recuerdo administradas cada 3-5 aos si el riesgo contina. Es posible que la vacuna no est aprobada fuera de las zonas de riesgo, en cuyo caso se deber obtener mediante una solicitud especial. Precauciones y contraindicaciones: Pueden aparecer reacciones locales ocasionales, como enrojecimiento e inflamacin alrededor del lugar de la inoculacin, inflamacin de los ndulos linfticos regionales o reacciones generales (ej. fatiga, dolor en la extremidad, nuseas y cefaleas). En raras ocasiones, puede haber fiebre mayor de 38C de corta duracin, vmitos o exantema transitorio. En casos muy raros, puede aparecer neuritis de diversa gravedad, aunque no est demostrada la relacin etiolgica con la vacunacin. Se ha sospechado que la vacuna agrava enfermedades autoinmunitarias como la esclerosis mltiple y la iridociclitis, aunque, no se ha demostrado. La hipersensibilidad al tiomersal (un conservante de la vacuna) constituye una contraindicacin. Tipo de vacuna Nmero de dosis Muerta Inactivada. Dos, administracin i.m., 4-12 semanas de intervalo entre dosis. 9-12 meses despus de la segunda dosis, y a partir de ah cada 3 aos si el riesgo de exposicin persiste. Dependiendo de la eleccin de la vacuna TBE, el fabricante recomienda un calendario acelerado, basado en la inmunizacin los das 0, 14 y 7.5 meses, o un programa acelerado de vacunacin los das 0, 7 y 21. Hipersensibilidad al conservante tiomersal; reaccin adversa a dosis anterior. Reacciones locales raramente fiebre. ocasionales;
Recuerdo
Pautas aceleradas de Vacunacin
Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida Recomendada para Precauciones especiales
Segunda dosis 2 semanas antes de la partida. Slo individuos de alto riesgo. Evitar las garrapatas; si pican, extraerlas inmediatamente.
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Tuberculosis (TB)
Causa: El bacilo de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis. Transmisin: La infeccin, normalmente, se produce por transmisin area directa de persona a persona. Naturaleza de la enfermedad: La exposicin al Mycobacterium tuberculosis puede originar infeccin, aunque, la mayora de las infecciones no causan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad tras la infeccin es, en general, del 5-10% durante toda la vida, pero, puede aumentar por diversos factores, especialmente, la inmunosupresin (por infeccin por VIH avanzada). La resistencia a mltiples frmacos se refiere a cepas de M. tuberculosis resistentes, al menos, a isoniazida y rifampicina (tuberculosis multirresistente). Las cepas resistentes no se diferencian de otras cepas en su infecciosidad, probabilidad de causar enfermedad o efectos clnicos generales; si son las causantes de la enfermedad, el tratamiento es ms difcil y el riesgo de muerte es ms elevado. La turbeculosis extremadamente resistente a los frmacos es aquella que es resistente, al menos, a isoniazida y rifampicina y a cualquier fluoroquinolona y por lo menos a uno de los frmacos antituberculosos inyectables de segunda lnea (capreomicina, kanamicina, amikacina). Distribucin: Mundial. El riesgo de infeccin difiere entre los pases, como se muestra en el mapa de la incidencia estimada de la TB. Riesgo para los viajeros: La mayora de los viajeros tienen riesgo bajo de tuberculosis (TB). El riesgo para los viajeros a largo plazo (estancias superiores a 3 meses), en un pas con una incidencia de tuberculosis ms alta que en su pas de origen, puede ser comparable al riesgo para los residentes locales. Las condiciones de vida, as como la duracin del viaje y el objeto del viaje, por ejemplo, ayuda de emergencia, son factores importantes para determinar el riesgo de infeccin. Entre los lugares de alto riesgo se incluyen, las comunidades empobrecidas, las zonas con disturbios civiles o guerra, las zonas de refugiados, los centros sanitarios, las prisiones y los refugios para personas indigentes. Los individuos infectados por el VIH tienen mayor riesgo de contraer tuberculosis. Precauciones: Los viajeros deben evitar el contacto prximo con pacientes con tuberculosis conocida. Para los viajeros procedentes de pases con baja incidencia, que pueden exponerse a la infeccin en pases de incidencia relativamente alta (ej. profesionales sanitarios, trabajadores de ayuda humanitaria, misioneros), es recomendable la realizacin de un test cutneo de tuberculina con el fin de compararlo con un nuevo test al regreso. Si la reaccin cutnea a la tuberculina sugiere una infeccin reciente, el viajero debe recibir o ser remitido para el tratamiento de la infeccin latente. Los pacientes en tratamiento no deben viajar hasta que el mdico haya comprobado, mediante anlisis en laboratorio del esputo, que no es infecto-contagioso
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y que, por lo tanto, no representa un riesgo para otros. Se debe subrayar la importancia de completar la totalidad del tratamiento prescrito. Vacuna: Todas las versiones de la vacuna BCG se basan en cepas micobacterianas vivas atenuadas, procedentes del bacilo original atenuado Calmette-Gurin. La vacuna se administra por va intradrmica y se puede administrar simultneamente con otras vacunas infantiles. La vacuna BCG est contraindicada para los individuos con inmunodeficiencia grave, incluidas las personas infectadas por el VIH. La vacuna BCG tiene un uso muy limitado para los viajeros. En el primer ao de vida proporciona una buena proteccin contra las formas de tuberculosis asociadas a la propagacin hematgena (tuberculosis miliar y meningitis). En los pases con alta prevalencia de TB, generalmente, se inmuniza a los recin nacidos con una dosis nica de BCG tan pronto como sea posible despus del parto. Los nios que se sepa que estn infectados por VIH, incluso si estn asintomticos, no deberan ser vacunados con la vacuna BCG. No estn demostradas otras ventajas de la vacunacin. La BCG debe ser considerada para los bebs que viajan de una zona de baja incidencia a otra de alta incidencia. En muchos pases industrializados con baja incidencia de TB, se ha dejado de administrar la vacuna a los recin nacidos de forma rutinaria. La OMS no recomienda dosis de recuerdo de la BCG.
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Fiebre tifoidea
Causa: Salmonella typhi, el bacilo tifoideo infecta slo a humanos. Otras especies de Salmonella que causan otras fiebres paratifoideas y entricas similares, infectan a animales domsticos y a humanos. Transmisin: La infeccin se transmite por el consumo de alimentos o agua contaminados. En ocasiones se produce transmisin fecal-oral directa. El marisco recogido en fondos contaminados por aguas residuales, constituye una importante fuente de infeccin. La infeccin se produce al comer fruta o verdura fertilizadas con excrementos humanos, al tomarlas crudas, as como por leche y productos lcteos que han sido contaminados. Las moscas pueden transferir la infeccin a los alimentos, causando una contaminacin que puede ser suficiente para causar infeccin humana. La contaminacin de los suministros de agua puede producir epidemias de fiebre tifoidea cuando un gran nmero de personas utilizan la misma fuente. Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad sistmica de diversa gravedad. Los casos graves se caracterizan por la aparicin gradual de fiebre, dolor de cabeza, malestar, anorexia e insomnio. El estreimiento es ms comn que la diarrea en adultos y nios mayores. Sin tratamiento, la enfermedad progresa con fiebre sostenida, bradicardia, hepatoesplenomegalia, sntomas abdominales y, en algunos casos, neumona. En pacientes de piel clara, aparecen puntos rosas (ppulas), que desaparecen con la presin, sobre la piel del tronco en hasta el 50% de los casos. En la tercera semana, los casos no tratados, desarrollan nuevas complicaciones gastrointestinales o de otro tipo, que pueden llegar a ser mortales. Alrededor del 2%-5% se convierten en portadores crnicos, ya que la bacteria persiste en el tracto biliar aunque hayan desaparecido los sntomas. Distribucin: Hay un mayor riesgo de fiebre tifoidea en los pases o regiones con bajos niveles de higiene y de instalaciones de suministro de agua. Riesgo para los viajeros: Riesgo generalmente bajo para los viajeros, excepto en zonas del norte y oeste de frica, sur de Asia, en zonas de Indonesia y Per. Los viajeros tienen riesgo slo si se exponen a niveles bajos de higiene con relacin a la manipulacin de los alimentos, el control de la calidad del agua de bebida y la eliminacin de las aguas residuales. Incluso los viajeros que han sido vacunados tienen que tener cuidado en el consumo de agua y comida potencialmente contaminada, puesto que la vacuna no protege al 100%. Precauciones: Adoptar todas las precauciones necesarias frente a la exposicin a infecciones transmitidas por los alimentos y el agua (vase el Captulo 3).
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Vacuna Ty21a oral. Esta cepa viva atenuada mutante de Salmonella typhi Ty21a, se presenta en cpsulas entricas recubiertas, se administra por va oral en 3 dosis (cuatro en Norteamrica) con 2 das de intervalo entre ellas; produce proteccin 7 das despus de la ltima dosis. Siete aos despus de la ltima dosis, la eficacia protectora sigue siendo del 67% en los residentes en zonas o reas de riesgo, aunque, podra ser menos efectiva en los viajeros. Ya no est disponible la formulacin lquida. Vi CPS inyectable. La vacuna de polisacrido capsular Vi (CPS Vi), que contiene 25 g de polisacridos por dosis, se administra i.m. en una dosis nica, induciendo inmunidad 7 das despus de la inoculacin. En las zonas o reas de riesgo, la eficacia protectora es del 72% despus de 1,5 aos y del 50% a los 3 aos. Ambas vacunas son seguras y eficaces. Tambin est disponible en algunos pases una vacuna combinada antitifoidea/antihepatitis A. Precauciones y contraindicaciones: Se debe interrumpir el proguanil, la mefloquina y los antibiticos desde 3 das antes de comenzar la administracin de Ty21a, hasta 3 das despus. No se han notificado efectos adversos graves tras la administracin de Ty21a o de Vi CPS. No se recomiendan estas vacunas en los programas de inmunizacin infantil: la informacin disponible sobre su eficacia en nios menores de 2 aos es insuficiente. Tipo de vacuna Ty21a oral, y Vi CPS inyectable. Una de Vi CPS, i.m. Tres o cuatro de Ty21a viva, por va oral a intervalos de 2 das en forma de cpsulas entricas recubiertas. Cada 2 a 3 aos para la Vi CPS, y para la Ty21a vase el prospecto incluido en el envasea. No hay contraindicaciones para el uso de estas vacunas que no sea una reaccin previa de hipersensibilidad grave a los componentes de la vacuna Ninguna significativa.
Nmero de dosis
Recuerdo
Contraindicaciones
Reacciones adversas
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Antes de la partida
1 semanas. Viajeros a zonas de alto riesgo y viajeros que estn ms de 1 mes, o con probabilidad de consumir alimentos o bebidas en zonas alejadas de las rutas tursticas habituales en pases en desarrollo. La vacunacin esta especialmente indicada en los pases o zonas de riesgo donde son frecuentes las cepas de S. typhi resistentes a los antibiticos. Vi CPS: no a menores de 2 aos de edad; evitar el proguanil, la mefloquina y los antibiticos con la vacuna Ty21a.
Recomendada para
a
La duracin de la proteccin tras la vacunacin con Ty21a no est bien definida y puede variar en funcin de la dosis de la vacuna y, posiblemente, con posteriores exposiciones a Salmonella typhi (dosis de recuerdo natural). En Australia y Europa, se administran 3 comprimidos los das 1, 3 y 5; esta serie se repite cada ao para los individuos que viajan de pases no endmicos a pases endmicos, y cada 3 aos para las personas que viven en zonas o reas de riesgo. En Norteamrica, se administran 4 comprimidos los das 1, 3, 5, y 7 y se recomienda la revacunacin slo despus de 5 aos (Estados Unidos) 7 aos (Canad) para todas las personas, independientemente de que el pas donde residen sea de riesgo o no.
Varicela
Causa: El agente patgeno es el virus Varicella-zoster (VVZ), un herpesvirus que pertenecen a la subfamilia de Alphaherpesviridae. Transmisin: La transmisin es mediante gotculas, aerosol o contacto directo, y se suele contagiar desde unos das antes de la aparicin del exantema hasta que se produce la formacin de costras. Naturaleza de la enfermedad: La varicela es una enfermedad vrica aguda muy contagiosa que se encuentra en todo el mundo. En los climas templados la mayora de los casos se producen antes de los 10 aos de edad. La epidemiologa se entiende menos en las zonas tropicales donde una proporcin relativamente grande de adultos son seronegativos en algunos pases. Aunque, en general la varicela es un trastorno leve en la infancia, suele ser ms grave en los adultos. Se caracteriza por un exantema vesicular con picor, que suele comenzar en el cuero cabelludo y en el rostro e, inicialmente, se presenta con fiebre y malestar. A medida que el exantema se extiende paulatinamente has-
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ta el tronco y las extremidades, las primeras vesculas se secan. Normalmente las costras tardan en desaparecer por completo entre 7-10 das aproximadamente. La enfermedad puede ser mortal, especialmente en los recin nacidos o en los individuos inmunocomprometidos. Entre sus complicaciones se encuentran, neumona o encefalitis provocadas por el VVZ e infecciones estreptoccicas invasivas del grupo A. Despus de la infeccin, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos; a partir de la reactivacin posterior, el VVZ puede causar herpes zoster (culebrilla), enfermedad que afecta principalmente a los individuos inmunocomprometidos y a los ancianos. Distribucin: Mundial. Riesgos para los viajeros: En varios pases industrializados las vacunas contra la varicela se han introducido en los programas de vacunacin infantil. La mayora de los viajeros adultos procedentes de climas templados son inmunes (ya sea a consecuencia de la enfermedad natural o la vacunacin). Los viajeros adultos sin antecedentes de varicela que viajan desde pases tropicales a climas templados pueden estar ms expuestos al riesgo. Vacuna: Se utilizan diversas formulaciones de la vacuna viva atenuada, basadas en la llamada cepa Oka del VVZ. El uso de algunas formulaciones est autorizado en los nios de 9 meses y de ms edad. Despus de la administracin de una nica dosis, se produce la seroconversin en aproximadamente el 95% de los nios sanos. Desde un punto de vista logstico y epidemiolgico, la edad ptima para la vacunacin contra la varicela es 12-24 meses. En algunos pases, se considera suficiente 1 dosis de la vacuna independientemente de la edad. En Estados Unidos para los adolescentes y los adultos se recomiendan 2 dosis administradas con un intervalo de 4-8 semanas. En pocos casos (menos del 5%) las personas vacunadas experimentan una afeccin similar a la varicela leve con exantema a las 4 semanas. La vacuna contra la varicela est contraindicada en caso de embarazo (debido a un riesgo terico para el feto, el embarazo debe evitarse durante 4 semanas a partir de la vacunacin), enfermedad grave continuada, antecedentes de reacciones anafilcticas a cualquier componente de la vacuna, e inmunodepresin.
Fiebre amarilla
Causa: El virus de la fiebre amarilla (YFV), un Arbovirus del gnero flavivirus. Transmisin: La fiebre amarilla ocurre en zonas urbanas y rurales de frica y el centro de Sudamrica. En las zonas de selva y bosque, los monos son el principal reservorio de la infeccin, que es transmitida por mosquitos de mono a mono y, en ocasiones, a los seres humanos. Estos mosquitos pican durante el da. En las zonas urbanas los mosquitos transmiten el virus de humano a hu-
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mano y la introduccin de la infeccin en reas urbanas densamente pobladas puede llevar a grandes epidemias de fiebre amarilla. En frica, un patrn intermedio en la transmisin es comn en regiones hmedas de la sabana donde los mosquitos infectan a monos y humanos, causando brotes localizados. Naturaleza de la enfermedad: Aunque algunas infecciones son asintomticas, la mayora de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada por dos fases. Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofros, anorexia, nuseas y/o vmitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el 15% de los pacientes, despus de algunos das, progresan a una segunda fase con reaparicin de la fiebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vmitos y manifestaciones hemorrgicas; la mitad de estos pacientes mueren 10-14 das despus del comienzo de la enfermedad. Distribucin: Zonas tropicales de frica y Amrica del Sur (ver mapas). La transmisin puede ocurrir a altitudes de hasta 2.300 metros en las Amricas y, posiblemente, superior en frica. Los pases o zonas donde el virus de la fiebre amarilla est presente son muy superiores a las comunicadas oficialmente. Algunos pases pueden carecer de casos, simplemente por la alta cobertura vacunal contra la fiebre amarilla en la poblacin o por la escasa vigilancia. La revisin de la clasificacin del riesgo en los pases y las recomendaciones de vacunacin contra la fiebre amarilla se recogen en la presente edicin (lista de pases y Anexo 1). Riesgo para los viajeros: Los viajeros estn en riesgo en todos los pases o zonas con riesgo de transmisin de fiebre amarilla (Listado de pases y Anexo 1). La vacunacin contra la fiebre amarilla no se recomienda generalmente en aquellos pases o zonas donde hay un bajo potencial de exposicin a YFV. Sin embargo, incluso con poca exposicin, la vacunacin se debe considerar si su itinerario implica una fuerte exposicin a los mosquitos, por ejemplo durante un viaje largo en las zonas rurales. Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el da, as como, durante el atardecer (vase el Captulo 3). Vacuna: La vacuna 17D, que se obtiene a partir de una cepa vrica viva atenuada, es la nica vacuna contra la fiebre amarilla que est disponible comercialmente. Se administra como nica inyeccin subcutnea o intramuscular. La vacuna de la fiebre amarilla es altamente eficaz (cerca del 100%), mientras que la enfermedad puede ser mortal en adultos. Todas las personas de ms de 9 meses de edad y que viven en pases o zonas de riesgo deben recibir la vacuna contra la fiebre amarilla. Precauciones y contraindicaciones: La seguridad de la vacuna se considera que es excelente para la mayora de los viajeros, aunque algunas personas vacunadas presentan reacciones leves, incluyendo mialgia y dolor de cabeza. Las contraindicaciones incluyen verdadera alergia a la protena del huevo, la inmunodeficiencia (congnita o adquirida) y la infeccin por VIH sinto-
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mtica (captulo 9). Existe un riesgo terico de dao fetal si se administra la vacuna durante el embarazo y la vacunacin de las madres lactantes debe evitarse debido al riesgo de transmisin del virus de la 17D y la encefalitis en el lactante. Estos riesgos deben valorarse sopesando el riesgo para la madre de no vacunarse y viajar a una zona donde la exposicin a YFV puede ocurrir. En general, aquellas mujeres embarazadas o lactantes no vacunadas deben ser advertidas de no viajar a esas zonas. La encefalitis se ha reportado como evento poco frecuente tras la vacunacin, principalmente en nios menores de 6 meses de edad. Como resultado de ello, la vacuna est contraindicada en nios menores de 6 meses de edad y no se recomienda para los mayores de 6-8 meses, excepto durante las epidemias cuando el riesgo de transmisin de YFV puede ser muy alto. Se ha descrito recientemente, aunque en muy raras ocasiones, un efecto adverso asociado a la vacuna o enfermedad viscerotrpica que se ha producido despus de la primera inmunizacin con la vacuna contra la fiebre amarilla 17D. Se presenta dentro de los 10 das tras la vacunacin y se caracteriza por una grave insuficiencia multiorgnica y una letalidad superior al 60%. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad del timo (timoma o timectoma por ejemplo) y la edad de 60 aos o superior. Se ha reportado en nios menores de 6 meses de edad e individuos mayores de 60 aos o mayores, un aumento en la incidencia de la enfermedad neurotrpica asociada a la vacuna (meningoencefalitis, encefalomielitis diseminada aguda y sndrome de Guillain-Barr). La tasa de incidencia en los viajeros procedentes de los Estados Unidos y Europa oscila entre el 0,13 y el 0,8 por 100.000 dosis. La vacunacin contra la fiebre amarilla es obligatoria para los viajeros a ciertos pases y se recomienda para todos los viajeros a pases o zonas con riesgo de transmisin de la fiebre amarilla (ver lista de pases y Anexo 1). El riesgo para las personas no vacunadas que visitan pases o zonas donde puede haber transmisin de la fiebre amarilla suele ser mayor que el riesgo de un efecto adverso relacionado con la vacuna. Mientras que la vacunacin contra la fiebre amarilla debe ser promovida como una estrategia clave en la prevencin, es importante evaluar cuidadosamente el riesgo potencial de enfermedad sistmica despus de la vacunacin contra la fiebre amarilla y los itinerarios de viaje. Se debe tener especial cuidado de no prescribir la vacuna a los individuos que no estn en riesgo de exposicin a la infeccin, sobre la base de una evaluacin precisa del itinerario de viaje. Aunque la vacunacin no se recomienda generalmente para los viajeros que se desplazan a zonas donde el riesgo de exposicin es bajo, el nivel de riesgo (por ejemplo, como resultado de un viaje largo o una fuerte exposicin a las picaduras de mosquitos) debe sopesarse frente a posibles factores de riesgo individual de reacciones adversas asociadas a la vacuna (por ejemplo, los 60 aos de edad o el estado inmunitario alterado previo).
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Tipo de vacuna Nmero de dosis Recuerdo
Virus vivos. Una dosis de 0,5 ml. Actualmente, cada 10 aos (si la recertificacin es necesaria). Los bebs menores de 6 meses, historia de alergia al huevo o a cualquiera de los componentes de la vacuna, hipersensibilidad a una dosis previa; timoma o historia de timectoma, inmunodeficiencia medicamentosa, enfermedad o infeccin sintomtica por el VIH. En raras ocasiones, neurolgicas (encefalitis) o insuficiencia multiorgnica similar a la del virus salvaje de la fiebre amarilla. El Certificado Internacional de Vacunacin es vlido desde 10 das despus de la vacunacin. Todos los viajeros a zonas endmicas y cuando sea obligatoria. No se recomienda a nios de 6-8 meses, excepto durante las epidemias cuando el riesgo de transmisin del virus de la fiebre amarilla es muy alto. Las personas mayores de 60 aos tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos graves tras la vacunacin. Los riesgos y beneficios de la vacunacin en este grupo de edad deben ser cuidadosamente considerados antes de la vacunacin. La vacuna no se recomienda durante el embarazo o la lactancia. Sin embargo, las mujeres embarazadas o en lactancia pueden ser vacunados durante las epidemias o si viajan inevitablemente a un pas o una zona de riesgo de transmisin.
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Antes de la partida
Recomendada para
Para el certificado internacional de vacunacin, ver ms adelante vacunaciones necesarias.
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Vacunas requeridas
Fiebre Amarilla
La vacunacin contra la fiebre amarilla es necesaria para impedir la importacin del virus en pases donde no hay transmisin de la fiebre amarilla, pero donde estn presentes el mosquito vector y los huspedes primates no humanos. La vacunacin es un requisito de entrada para todos los viajeros procedentes (incluyendo el trnsito aeropuertuario) de pases donde existe un riesgo de transmisin de la fiebre amarilla. Si la vacunacin contra la fiebre amarilla est contraindicada por razones mdicas, es necesario llevar consigo un certificado mdico de exencin. El Certificado Internacional de Vacunacin contra la fiebre amarilla es vlido desde los 10 das posteriores a la vacunacin y durante un perodo de 10 aos. Para informacin sobre los pases que exigen certificacin de la vacunacin contra la fiebre amarilla como condicin de entrada, vase el listado de pases3. Los viajeros deben ser conscientes de que aunque un pas no exija la vacunacin no significa que no haya riesgo de exposicin a la fiebre amarilla en ese pas. Notas explicativas sobre el certificado internacional de vacunacin se incluyen al final de este captulo. El 23 de mayo de 2005 la Asamblea Mundial de la Salud adopt una revisin del Reglamento Sanitario Internacional que entr en vigor en junio de 2007 (vase Anexo 2). El Certificado Internacional de Vacunacin o Revacunacin contra la fiebre amarilla fue sustituido por el Certificado Internacional de Vacunacin o Profilaxis. Los mdicos que emitan el certificado deben tener en cuenta que la principal diferencia en el certificado actual es que tienen que especificar por escrito en el espacio proporcionado a tal efecto que la enfermedad respecto a la que se expide el certificado es la fiebre amarilla.
See www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/pq_suppliers/en/index.html, WHO Technical Report Series, No. 872, 1998, Annex 1 (www.who.int/biologicals ). Nota: los cambios que se han realizado en relacin con la publicacin de esta lista son los siguientes: Evans Medical ahora es Novartis Vaccines, Connaught Laboratories y Pasteur Merieux ahora son Sanofi Pasteur, el Instituto Robert Koch ha cesado la produccin.
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Meningoccica
La vacunacin contra la enfermedad meningoccica es exigida por Arabia Saud a todos los peregrinos que visitan La Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro perodo (Umrah). Actualmente, y tras la aparicin en los aos 2000 y 2001 de casos de enfermedad meningoccica asociada a N. meningitidis W-135 entre los peregrinos, se exige vacunacin con la vacuna tetravalente (A, C, Y y W-135). Los requisitos de vacunacin para los peregrinos del Hajj se emiten y publican cada ao en el Weekly Epidemiological Record (Boletn Epidemiolgico Semanal de la OMS).
Poliomielitis
Algunos pases libres de poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes de pases con notificacin de presencia de poliovirus salvaje (ver http:// www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx) que se vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada. Las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record. Para ms informacin sobre el visado para el Hajj, vase el Captulo 9.
Grupos especiales
Lactantes y nios pequeos Dado, que no todas las vacunas pueden administrarse a nios muy pequeos, es especialmente importante asegurar su proteccin frente a riesgos sanitarios, como las enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos, por medios distintos a la vacunacin. Algunas vacunas pueden ser administradas en los primeros das de vida (BCG, vacuna contra la poliomielitis oral y hepatitis B). Otras vacunas no se deben administrar antes de determinada edad (ej. difteria/ttanos/tos ferina), o antes de los 6 meses (encefalitis japonesa) ni antes de los 9 meses (fiebre amarilla). Dado que puede ser difcil reducir la exposicin de los nios a peligros ambientales, es especialmente importante asegurarse de que sus vacunaciones rutinarias estn completamente actualizadas. Un nio que viaja al extranjero, antes de terminar la pauta completa de vacunas rutinarias, est expuesto al riesgo de las enfermedades prevenibles con vacuna.
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SANIDAD
Adolescentes y adultos jvenes Los adolescentes y los adultos jvenes, constituyen el grupo ms numeroso de viajeros y el grupo con ms probabilidades de contraer enfermedades de transmisin sexual u otras infecciones relacionadas con los viajes. Tienen un riesgo especialmente alto cuando viajan con un presupuesto limitado y usan alojamientos de mala calidad (p. ej., mochileros) y cuando sus estilos de vida pueden incluir conductas sexuales de riesgo y otros peligros en los que incurren bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Dado que la reduccin de los riesgos mediante la modificacin de las conductas puede no ser fiable, se debe recomendar encarecidamente a este grupo la administracin de todas aquellas vacunas necesarias antes del viaje, adoptando todas las dems precauciones para evitar las enfermedades infecciosas.
Viajeros frecuentes Las personas que viajan mucho, generalmente en avin, a menudo descuidan las precauciones con respecto a su salud. Al haber viajado muchas veces sin sufrir problemas de salud importantes, pueden descuidar la actualizacin de sus vacunaciones. Este tipo de viajeros supone un problema especial para el personal sanitario que, no obstante, debe promover el cumplimiento.
Embarazo El embarazo no debe disuadir a una mujer de recibir vacunas que son seguras y que van a proteger tanto su salud como la de su hijo. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la administracin inadecuada de ciertas vacunas que podran daar al neonato. Las vacunas muertas o inactivadas como la vacuna de la gripe, de toxoides o polisacridos capsulares, normalmente se pueden administrar durante el embarazo, al igual que la vacuna de la polio oral. Las vacunas vivas generalmente estn contraindicadas a causa de los riesgos, en gran parte tericos, para el beb. Por consiguiente, las vacunas del sarampin, paperas, rubola, varicela y fiebre amarilla se deben evitar durante el embarazo. Sin embargo, ser necesario sopesar los riesgos y beneficios en cada caso individual. La vacunacin contra la fiebre amarilla puede ser considerada en el perodo temprano del embarazo, cuando el riesgo de exposicin se considera mayor que el riesgo para el feto (vase la Tabla 6.2). Para informacin ms detallada, vanse los documentos de posicin sobre las vacunas especficas en: www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/index.html
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Tabla 6.2. Vacunacin en el embarazo Vacuna BCG (a) Clera Hepatitis A Hepatitis B Gripe Encefalitis japonesa Sarampin Enfermedad meningoccica Paperas
a
Uso en el embarazo No S, administrar la vacuna inactivada oral si est indicado S, administrar si est indicado S, administrar si est indicado S, administrar si est indicado No para vacunas vivas No S, administrar si inactivada No S, administrar si inactivada S, administrar si inactivada No S, administrar si inactivada S, administrar si inactivada
Comentarios
Usar vacuna inactivada Seguridad no determinada
Poliomielitis VPO Poliomielitis VPI Rubola (a) Ttanos/difteria Rabia Tifoidea Ty21a Varicela (a) Fiebre amarilla (a)
(a)
Seguridad no determinada No S, administrar si inactivada Evitar salvo que exista alto riesgo
Vacuna viva
Viajeros mayores La vacunacin de los viajeros mayores sanos no difiere en principio de la vacunacin de los adultos ms jvenes. Sin embargo, existen situaciones especiales cuando el viajero mayor no se inmuniz completamente en el pasado y/o tiene problemas mdicos pre-existentes. Muchas personas mayores pueden no haberse vacunado nunca con las vacunas utilizadas en los programas de vacunacin infantil rutinaria, o pueden haber descuidado la actualizacin de las dosis de recuerdo recomendadas. En consecuencia, pueden ser susceptibles a enfermedades como
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SANIDAD
difteria, ttanos y poliomielitis, as como a otras infecciones presentes en el destino del viaje. Se debe ofrecer a los viajeros mayores que no se han vacunado nunca, una serie primaria completa de vacunacin contra difteria, ttanos, poliomielitis y hepatitis B. Adems, los que no sean inmunes a la hepatitis, A se deben vacunar contra esta enfermedad antes de viajar a un pas en desarrollo. Dado que las personas mayores tienen riesgo de gripe grave y complicada, se recomienda su vacunacin anual. Es muy poco probable que se pueda obtener la vacuna contra las cepas de la gripe que circulan en ese momento, para los viajeros que van de un hemisferio al otro antes de llegar al destino del viaje. Si se llega poco antes o durante la temporada de la gripe, y se va a permanecer en ese destino ms de 2-3 semanas, se debe conseguir la vacunacin nada ms llegar. Tambin se debe considerar la vacuna neumoccica para los viajeros mayores, dado el riesgo de neumona por neumococos despus de una gripe. Por otro lado, no se ha demostrado que esta vacuna prevenga la neumona no bacterimica entre los individuos con mayor riesgo de morbi y mortalidad por la gripe. Los viajeros mayores con problemas de salud crnicos preexistentes plantean consideraciones especiales (vase ms adelante).
Viajeros con problemas mdicos crnicos Los viajeros con afecciones crnicas que condicionan un deterioro de la inmunidad, incluidos cncer, diabetes mellitus, infeccin por VIH y tratamiento con medicamentos inmunosupresores, pueden tener riesgo de complicaciones severas tras la administracin de las vacunas que contienen microorganismos vivos. Por lo tanto, puede ser recomendable evitar las vacunas de sarampin, poliomielitis oral, fiebre amarilla, varicela y BCG en estos viajeros. Para los viajes a un pas donde es obligatoria la vacunacin de la fiebre amarilla, ser necesario llevar una certificacin mdica de exencin. Los viajeros con enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias crnicas o diabetes mellitus tienen un alto riesgo de padecer gripe grave y sus complicaciones. Es recomendable la vacunacin anual habitual contra la gripe. Para los viajes de un hemisferio al otro, poco, antes, o durante la temporada de la gripe, se debe pedir la vacunacin tan pronto como sea posible nada ms llegar al destino del viaje. Para las personas que carecen de un bazo funcional, se recomienda considerar las siguientes vacunas adicionales: Hib, vacuna de meningococos (vacuna conjugada C o vacuna conjugada tetravalente) y vacuna contra neumococos, adems de la vacunacin regular contra gripe.
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Viajeros con VIH Ver Captulo 9.
Reacciones adversas y contraindicaciones

Reacciones a las vacunas Aunque las vacunas son generalmente efectivas y seguras, ninguna vacuna es totalmente segura para todos los receptores. En ocasiones, la vacunacin puede producir ciertos efectos secundarios leves: reaccin local, febrcula y otros sntomas sistmicos, que pueden desarrollarse como parte de la respuesta inmunitaria normal. Adems, ciertos componentes de las vacunas (ej. coadyuvante de aluminio, antibiticos o conservantes) producen reacciones ocasionales. Una vacuna eficaz, reduce estas reacciones al mnimo induciendo al mismo tiempo la mxima inmunidad. Las reacciones graves son raras. Los profesionales sanitarios que administran vacunas tienen la obligacin de informar a los receptores sobre las reacciones adversas conocidas y sobre la probabilidad de que ocurran. Cualquier contraindicacin conocida debe ser claramente anotada en la tarjeta de vacunacin de un viajero para poder evitar la vacuna en el futuro. En circunstancias excepcionales, el sanitario puede considerar que el riesgo de una determinada enfermedad es mayor que el riesgo terico de la vacuna, y aconsejar su administracin.
Reacciones leves comunes a las vacunas La mayora de las vacunas producen algunas reacciones locales y/o sistmicas leves con relativa frecuencia. Estas reacciones ocurren generalmente un da o dos despus de la inmunizacin. Sin embargo, los sntomas sistmicos que se presentan con la vacuna del sarampin o la triple vrica pueden ocurrir 5-12 das despus de la administracin. En ese perodo de tiempo aparece fiebre y/o rash en el 5%-15% de los vacunados contra el sarampin/triple vrica, aunque, solamente un 3% es atribuible a la vacuna; el resto se puede clasificar como acontecimientos normales de la infancia. Reacciones adversas graves infrecuentes La mayora de las reacciones raras a las vacunas (detalladas en la Tabla 6.3) remiten espontneamente y no originan problemas a largo plazo. La anafi-
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laxis, por ejemplo, aunque potencialmente mortal, se puede tratar y no presenta efectos a largo plazo. Todas las reacciones graves deben ser notificadas inmediatamente a la autoridad sanitaria nacional competente y se debern anotar en la tarjeta de vacunacin. Adems, se deben dar instrucciones al paciente y sus familiares para evitar la vacunacin en el futuro.
Contraindicaciones Las principales contraindicaciones para la administracin de vacunas se resumen en la Tabla 6.4.
Tabla 6.3. Reacciones adversas graves infrecuentes Vacuna
BCG
Posibles reacciones adversas por milln de dosis

Linfadenitis supurativa
Tasa esperada (b)

100-1.000 (principalmente en individuos inmunodeficientes) 1-700 (rara vez con las vacunas actuales) 0,19-1,56 1.000-60.000 570 570 20 1-2 <1 Raro 1.800-6.400 333 33-45 1-50 1 (sin demostrar) 1 0-500 Muy rara 1,4 - 3,4 17 44 Raras
Ostetis-BCG BCG-itis diseminada Clera DTP NR (a) Llanto persistente Convulsiones Episodio hipotnico-hiporreactivo Anafilaxis NR NR Anafilaxis Sndrome de Guillain-Barr Slo de cerebro de ratn: evento neurolgico Hipersensibilidad Convulsin febril Prpura trombocitopnica Anafilaxis Encefalitis Anafilaxis Depende de la cepa: meningitis asptica Anafilaxis Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna NR Slo en tejido de cerebro animal: neuroparlisis Reacciones alrgicas derivadas de las vacunas de cultivo celular
Haemophilus influenzae Hepatitis A Hepatitis B (c) Gripe Encefalitis japonesa Sarampin
Meningococos Paperas Neumococos Poliomielitis (VPO) Poliomielitis (VPI) Rabia
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Rubola Ttanos Encefalitis por garrapatas Fiebre tifoidea Fiebre amarilla
Artralgia/artritis/artropata Neuritis braquial Anafilaxis NR Vacuna parenteral: varias Vacuna oral: NR Encefalitis (<6 meses) Alergia/anafilaxis Enfermedad viscerotrpica
Ninguna o muy rara 5-10 1-6 Muy rara 500-4.000 5-20 0-04
NR = Ninguna registrada. La tasa precisa puede variar con el mtodo del estudio. (c) Aunque ha habido informes anecdticos de enfermedad desmielinizante tras la vacuna de la hepatitis B, no hay evidencia cientfica sobre una relacin causal.
(a) (b)
Tabla 6.4. Contraindicaciones de las vacunas Vacuna Todas Contraindicaciones Una reaccin anafilcticaa grave tras una dosis de una determinada vacuna es una verdadera contraindicacin para realizar otra inmunizacin con el antgeno implicado y no se deber administrar ninguna dosis posterior. Enfermedad grave actual. Embarazo. Inmunodeficiencia grave Alergia grave al huevo. Inmunodeficiencia grave (por medicacin, enfermedad o infeccin sintomtica). Embarazo Infeccin por VIHb BCG Gripe Vacunas que contienen tos ferina
(a)
Triple vrica, BCG, encefalitis japonesa, varicela Fiebre amarilla
Infeccin por VIH Alergia grave al huevo Reaccin anafilctica a una dosis previa
Urticaria generalizada, dificultad para respirar, edema de la cavidad oral y faringe, hipotensin o shock. (b) En muchos pases industrializados la vacuna de la fiebre amarilla se administra a personas con infeccin por VIH sintomticas o quienes sufren otras enfermedades de inmunodeficiencia, siempre que su recuento de CD4 sea al menos de 200clulas/mm3 y si se dirigen a zonas donde hay riesgo realmente la fiebre amarilla.
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Lecturas adicionales
Global Influenza Surveillance Network (FluNet): www.who.int/GlobalAtlas/ Information on safety of vaccines from the Global Advisory Committee on Vaccine Safety: www.who.int/vaccine_safety/en/ WHO information on vaccine preventable diseases: www.who.int/immunization/en/ WHO vaccine position papers: www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/index.html
Certificado internacional de vacunacin o profilaxis

La revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), fue unnimamente adoptada el 23 de mayo de 2005 por la Asamblea Mundial de la Salud y entr en vigor en Junio de 2007 (ver Anexo 2). Desde el 15 de Junio de 2007 el antiguo Certificado Internacional de Vacunacin o revacunacin contra la fiebre amarilla ha sido sustituido por el Certificado Internacional de Vacunacin o Profilaxis como sigue a continuacin.
Modelo de Certificado Internacional de Vacunacin o Profilaxis
Certifico que Nombre __________ nacido/a el __________, sexo ______, y de nacionalidad _____________, con DNI o n pasaporte _________ cuya firma aparece a continuacin ________________________________ ___________________ ha sido vacunado o ha recibido profilaxis contra ____________________ de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional.
Firma y cargo del mdico responsable Fabricante y n de lote de la vacuna o profilaxis Certificado vlido desde hasta . Sello oficial del centro de vacunacin
Vacuna o Profilaxis
Fecha
1. 2.
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El presente certificado slo ser vlido si la vacuna o profilaxis empleada ha sido aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud. (http:// www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/pq_suppliers/en/ index.html, WHO Informes Tcnicos n 872, 1998, Anexo I (www.who.int/ biologicals). Nota: desde que esta lista se elabor se han producido los siguientes cambios: Evans Medical es ahora Novartis Vaccines; Connaught Laboratories y Pasteur Merieux son ahora Sanofi Pasteur; Robert Koch Institute ha suspendido la produccin. El presente certificado ha de ir firmado de puo y letra de un mdico o de otra persona autorizada por la administracin sanitaria nacional, que supervise la administracin de la vacuna o profilaxis. El sello oficial no podr aceptarse en sustitucin de la firma. Las enmiendas o tachaduras y la omisin de cualquiera de los datos requeridos podrn acarrear la invalidez del presente certificado. El plazo de validez del presente certificado se extender hasta la fecha indicada para cada una de las vacunas o profilaxis. El certificado deber ser completamente cumplimentado en ingls o en francs. Adems puede ser cumplimentado en otra lengua en el mismo documento, adems de ingls o francs.
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Captulo 6: Vacunas y enfermedades prevenibles mediante vacunacin

Vacunacin y otras precauciones

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Planificacin previa al viaje

Pautas de vacunacin y administracin de vacunas

2. Uso selectivo para viajeros

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Eleccin de vacunas para el viaje

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Vacunas de uso rutinario y selectivo

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Difteria / Ttanos/ Tos Ferina Difteria

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Haemophilus influenzae tipo B

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Papilomavirus humano (PVH)

Gripe estacional y gripe A (H1N1)

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Calendario Recuerdo Contraindicaciones Reacciones adversas

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Recuerdo Reacciones adversas

Tipo de contacto, tipo de exposicin y profilaxis postexposicin recomendada:

Ninguna, si se dispone de historia clnica fiable

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Encefalitis por garrapatas

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Pautas aceleradas de Vacunacin

Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida Recomendada para Precauciones especiales

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Tipo de vacuna Nmero de dosis Recuerdo

Para el certificado internacional de vacunacin, ver ms adelante vacunaciones necesarias.

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Usar vacuna inactivada Seguridad no determinada

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Viajeros con VIH Ver Captulo 9.

Reacciones adversas y contraindicaciones

Posibles reacciones adversas por milln de dosis

Tasa esperada (b)

Haemophilus influenzae Hepatitis A Hepatitis B (c) Gripe Encefalitis japonesa Sarampin

Meningococos Paperas Neumococos Poliomielitis (VPO) Poliomielitis (VPI) Rabia