EDITOR COORDONATOR Daniel DA VID

EDITORI ASOCIA I Irina HOLDEVICI tefan SZAMOSKOZI Adriana BABAN

INTERVEN IE COGNITIV-COMPORTAMENTAL N TULBUR RI PSIHICE, PSIHOSOMATICE I OPTIMIZARE UMAN

EDI IA II

COGNITIVE-BEHAVIOR THERAPY IN PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOSOMATIC DISORDERS AND HUMAN DEVELOPMENT

SECOND EDITION

AUTORI:
Editor coordonator Daniel DA VID, Asist. univ. dr., Univ. Babe -Bolyai (UBB): Cap. l, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11,13, 14, 18, 19, 20. Editori asocia i Adriana BABAN, Conf. univ. dr., UBB: Cap. 8. Irina HOLDEVICI, Prof. univ. dr., Univ. Bucure ti, (UB): Cap. 12. SZAMOSKOZI tefan, Conf. univ. dr., UBB: Cap. 15, 19. Autori Anca DOMU A, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 16. JANOS Reka, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 17. Adrian OPRE, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 7. Cristina POJOGA, Medic - Clinica Medical III. Sec ia de gastroenterologie: Cap. 6. Mihaela ST NCULETE, Medic - Spitalul clinic de adul i, Sec ia de psihiatrie: Cap. 6. AUTHORS: Editor Daniel DAVID , Assistant professor, Ph.D., "Babe -Bolyai" University (BBU): Chap. l, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 18; 20. Associate editors Adriana BABAN, Senior lecturer, Ph.D., BBU: Chap. 8. Irina HOLDEVICI, Professor, Ph.D., Bucharest University (BU): Chap. 12. SZAMOSKOZI tefan, Senior lecturer, Ph.D., UBB: Chap. 15, 19. Contributors Anca DOMU A, Assistant professor, BBU: Chap. 16. JANOS Reka, Assistant professor, BBU: Chap. 17. Adrian OPRE, Assislant professor, BBU: Chap. 7. Cristina POJOGA, Physician, Fellow in gastro-enterology, MD., Third Medical Clinic, Department of Gastro-enterology, Cluj-Napoca: Chap. 6. Mihaela ST NCULETE, Physician, Fellow in psychiatry, MD., Adult Clinical Hospital, Department of Psychiatry, Cluj-Napoca: Chap. 6. Tehnoredactarea i coperta: Daniel PAUL; Corectura: autorii EDI IA I-1998 EDI IA II - 2000 Editura: RISOPRINT, Copyright 1998, 2000 RISOPRINT ISBN: 973-9298-58-3, Cluj-Napoca, 2000 Volum sponsorizat de: Funda ia Pentru o Societate Deschis din Romnia The McDonell Program for the Advancement of Psychology in Romnia

Cuprins
INTRODUCERE Ia edi ia a doua PREFA la edi ia nti CUVNT C TRE CITITOR FOREWORD (Ib. englez ) _______________________________________ IV VII IX XII

PARTEA NTI Terapia cognitivcomportamental a anxiet ii i tulbur rilor psihosomatice _________________________

Cap.L Psychotherapy as the cognitive psychologist views it (Ib. englez ) 3 Ca/7.2. Tehnici de interven ie la nivel cognitiv 23 Cap.3. Tehnici de interven ie la nivel comportamental 53 Cap.4. Tehnici de interven ie la nivel biologic 63 Cap.5. Anxietatea din perspectiva tiin ei cognitive 75 Cap.6. Interven ia cognitiv-comportamental n tulbur rile de anxietate i psihosomatice 81 Cap.7. Noi perspective n tratamentul anxiet ii; bombardamentul subliminal 725 Cap.8. Anxiety prevention. A theoretical framework for mental health promotion (Ib. englez ) 134 Cap.9. Concluzii i discu ii ________________________________________ 146

PARTEA A DOUA Hipnoz , sugestie i hipnoteraple; modele teoretice i aplica ii practice ____
Cap.10. Hipnoterapia v zut de un psiholog cognitivist Cap.11. Hypnosis and opera ional readiness theory. An information processing account (Ib. englez ) Cap.12. Hipnoterapia Cap.13. Hipnoterapia. Principii generale Cap.14. Concluzii i discu ii generale _______________________________ 151 171 192 216 221

PARTEA A TREIA
____________ Diagnostic formativ i evaluare dinamic _______________ Cap.15. Evaluare dinamic i modificabilitate cognitiv 225 Cap.16. nv area mediat 238 Cap.17. Inteligen i transfer 247 Cap.18. Dynamic assessment of hypnotizability (Ib. englez ) 256 Cap.19. Concluzii i discu ii generale 265 Cap.20. Remarci generale 267
III

modific ri: (1) temele sunt actualizate n acord cu evolu iile teoreticometodologice din domeniu; (2) omogenitatea lucr rii cre te prin preocuparea coordonatorului de a stimula interac iunile dintre autori precum i de a impune o modalitate relativ constant de redactare a structurii capitolelor; (3) s-au f cut unele corecturi de redactare care au sc pat corectorilor primei edi ii din cauza presiunii redact rii lucr rii pn la sfr itul colii de var din 1997; (4) s-a mbun t it considerabil redactarea n limba englez a capitolelor care abordeaz probleme importante n practica i cercetarea psihoterapeutic n scopul cre terii penetrantei i recept rii lucr rii i la nivel interna ional. Scurt spus, acest volum este edi ia a doua revizuit a primului volum cu acela i titlu. Men ion m ns c prin modific rile care s-au adus, acest volum este o lucrare de sine st t toare cu un grad mare de omogenitate care nu se mai reduce la o colec ie de teme mai mult sau mai pu in prelucrate ca i n cazul primei edi ii. El abordeaz ntr-o manier teoreticoaplicativ interven ia cognitiv-comportamental n tulbur ri psihice (tulbur rile de anxietate, sexuale i deficien a mental ), tulbur ri psihosomatice (acoperind aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, locomotor etc.) i optimizare uman (ex. tehnicile de relaxare n scopul controlului stresului i emo iilor negative, antrenamentul asertiv etc.). Daniel DAVID

VI

r
Prefa la edi ia nti
Dup un vid documentar de dou decenii i dup suprimarea nv mntului psihologic la nivel universitar - ambele impuse de regimul Ceau escu - n formarea profesional- tiin ific a psihologilor din ara noastr s-au acumulat numeroase i importante goluri. n timp ce la noi tiin a psihologic era pus ntre paranteze, n rile dezvoltate ea continua s fac progrese semnificative, astfel c la c derea regimului comunist, se constat la noi n ar n acest domeniu, un serios retard fa de evolu ia contemporan . n ultimele decenii se vorbe te de o revolu ie cognitiv n psihologie, muta ie care penetreaz toate ramurile disciplinei. Pentru o bun parte dintre psihologii de la noi - ndeosebi din genera ia veche - aceast schimbare major a r mas un simplu zvon. Asimilarea i cultivarea paradigmei cognitive a devenit o specialitate a genera iei tinere. Renfiin area, n 1990, la universitatea clujean - ca i la celelalte universit i istorice -, a Sec iei i Catedrei de Psihologie, a pus n centrul aten iei formarea tinerelor promo ii de profil. n prim-plan s-a aflat elaborarea i publicarea unor lucr ri de baz care s ofere suportul de studiu i de formare. Dup absolvirea primelor promo ii de studen i s-a trecut i la organizarea unor sesiuni scurte de cursuri de nivel post-universitar care s recupereze r mnerile n urm n grupul de profesioni ti. Volumul de fa reune te materialele colii Interna ionale de Var din august 1997, cu tema "Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental n anxietate i diagnostic formativ" dup ce, cu un an nainte, se sus inuse un ciclu de preg tire destinat terapiei cognitivcomportamentale n tulbur rile depresive. Lucrarea este sistematizat pe trei diviziuni. Prima diviziune - "Psihoterapia cognitiv-comportamental a anxiet ii, tulbur rilor sexuale i tulbur rilor psihosomatice" - este sus inut n principal de d-1 Dan David, un talentat dasc l, cercet tor i practician din genera ia tn r , care semneaz de altfel majoritatea capitolelor prezentului volum. D-sa expune n chip documentat i metodic problemele esen iale ale domeniului, fiind secondat n unele capitole de al i colegi mai tineri. D-na Adriana Baban prezint tema preven iei n anxietate. A doua diviziune a lucr rii, intitulat "Hipnoz , sugestie i hipnoterapif,; modele teoretico-experimentale i aplica ii practice" este VII

sus inut de d-na Irina Holdevici, profesor la Universitatea din Bucure ti, specialist i practician de vrf n psihoterapie i hipnoterapie la noi n ar i de d-1 Daniel David unul din reprezentan ii cei mai importan i ai tinerei genera ii din ara noastr n acest domeniu, cu stagii de preg tire n SUA i lucr ri valoroase publicate n ar i str in tate pe aceast tem . A treia diviziune a lucr rii este dedicat diagnosticului formativ i evalu rii dinamice, fiind sus inut n principal de d-1 Szamoskozi tefan, care nscrie la activ peste 10 ani de cercet ri i experien e aplicative n acest domeniu, valorizate recent ntr-un volum propriu. D-sa este secondat de colaboratori mai tineri. Cursurile au fost organizate sub umbrela comun a Facult ii de Psihologie i tiin ele Educa iei de la Universitatea din Cluj, de Asocia ia de tiin e Cognitive din Romnia i de Asocia ia Na ional de Hipnoz i Sugestie. Funda ia Soros Pentru o Societate Deschis i Funda ia Mc Donnell din SUA i-au adus aportul financiar la organizarea colii i la apari ia acestui volum. Participan ii la aceste cursuri au fost psihologi practicieni, studen i din anul terminal, masteranzi, medici i reziden i n psihiatrie .a. Cursurile s-au desf urat n program intensiv fiind dublate de activit i practice i avnd la dispozi ie materialul documentar de rigoare. Prof. Univ. Dr. Ion Radu

VIII

r
Cuvnt c tre cititor
" Via a nu este dreapt sau nedreapt , via a este asimetric "

Aceast asimetrie a vie ii i-a f cut pe mul i oameni s tr iasc situa ii dramatice, uneori la limita insuportabilului. Mul i le-au dep it, ajuta i fiind de sfatul i n elegerea cald a unei rude, prieten apropiat sau preot. n alte cazuri mai grave ns , a fost nevoie de interven ia specialistului, psiholog sau medic, care prin tehnici specifice de psihoterapie i/sau medicale au rezolvat sau ameliorat suferin a pacientului. Termenul de psihoterapie circul n literatura de specialitate sub dou forme. n sens larg, psihoterapia este definit ca interven ie psihologic planificat i inten ionat , fundamentat de un sistem teoreticometodologic riguros, exercitat de c tre un profesionist (sau mai mul i psihologi sau medici) n scopul elimin rii sau amelior rii simptomatologiei unui pacient (sau a mai multora - vezi terapia de grup) i/sau mbun t irii performan elor subiec ilor umani s n to i. n sens restrns, psihoterapia este psihologie aplicat n practica clinic i/sau n scopul mbun t irii performan elor subiec ilor umani s n to i. Hipnoterapia este psihoterapia efectuat cu ajutorul tehnicilor hipnotice. n secolul nostru orice aplica ie de anvergur este precedat de o cercetare fundamental riguroas efectuat n cadrul unei paradigme tiin ifice. n psihologie, revolu ia cognitiv de la mijlocul anilor '60 a impus paradigma cognitiv , ca paradigm privilegiat n cercetarea psihologic actual . Acumularea unui nucleu de rezultate teoreticoexperimentale riguroase a permis apoi psihologiei cognitive s penetreze aproape toate domeniile importante ale psihologiei, genernd aplica ii de anvergur . Psihoterapia cognitiv-comportamental este n consecin psihologie cognitiv aplicat n practica clinic i/sau n scopul mbun t irii performan elor subiec ilor umani s n to i. Lucrarea de fa s-a n scut din dorin a de a sistematiza i a aprofunda temele prezentate n cadrul colii Interna ionale de Var "Psihoterapia i hipnoterapia cognitiv-comportamental a anxiet ii i diagnostic formativ", din perioada 1-20 August 1997, Cluj-Napoca. IX

Succesul de care s-a bucurat coala att prin num rul mare al participan ilor (60 studen i i 10 profesori) din 6 ri, (Romnia, SUA, Austria, Slovenia, Estonia i Republica Moldova) ct i prin reflectarea activit ilor desf urate n mass-media au impulsionat apari ia acestui volum. Dou preciz ri trebuie f cute aici. Prima, i anume c la apari ia acestui volum contribuie i autori care nu au participat n mod direct la activit ile colii de var (cei care apar doar la lista autorilor si nu ca editori asocia i ai lucr rii). Aceasta deoarece a a cum am precizat mai sus, scopul acestui volum este nu doar de a reproduce con inutul cursurilor colii de var ci i de a aprofunda unele aspecte abordate acolo prin aportul unor oameni care formeaz noua genera ie n domeniu. A doua precizare se refer la faptul c de i temele prezentate sunt reunite sub aceea i titulatur a terapiei cognitivcomportamentale, aceasta nu nseamn c punctele de vedere prezentate de un autor n acest volum sunt automat mp rt ite i de c tre ceilal i. Fiecare autor i are autonomia i r spunderea sa pentru cele redactate, cum este i normal ntr-o disciplin serioas , progresul fiind asigurat de un echilibru ra ional ntre punctele de vedere concordante i divergente. Cu toate acestea, ca i coordonator al lucr rii am ncercat s ofer un cadru omogen i un echilibru de expresie ale punctelor de vedere pentru a asigura coeren a discursului i u urin a recept rii lucr rii Modul de organizare a lucr rii nu este unul ortodox, ie ind din normele paradigmatice clasice de redactare, dar este unul, consider m noi, extrem de pragmatic n contextul tiin ific actual. Ne referim aici la faptul c unele capitole sunt redactate n limba englez , n timp ce altele sunt redactate n limba romn . Cele redactate n limba romn au un scurt rezumat n limba englez , iar cele redactate n limba englez au un rezumat n limba romn . Redactarea n limba englez a unor capitole a fost dictat de considerentul c problemele abordate aici sunt extrem de importante i discutate i n literatura de specialitate, iar prezentarea lor n cadrul colii de var s-a f cut n aceea i manier . Prin acest mod de abordare ncerc m s men inem de asemenea continuarea dialogului tiin ific cu participan ii din str in tate, dialog nceput cu ocazia cursurilor colii. n plus, lucrarea con ine termeni prelua i direct din limba englez (de i acolo unde a fost posibil autorii au efectuat traducerea i adaptarea lor). Aceasta din urm toarele considerente: (1) termenii sunt consacra i sub aceast form n activitatea practicienilor din ar ; (2) o adaptare a termenilor n limba romn i-ar face s - i piard semnifica ia original sau, ncercnd s o p str m, traducerea ar fi caraghioas i comic ; (3) n plus n tiin a contemporan acceptarea unor termeni "pass partout" nu este un lucru neobi nuit (vezi "bit", "item" din limba englez n limba romn sau "semeni" din limba francez n limba englez etc). Rezumnd i
X

corobornd observa iile f cute mai sus ntr-o formul pragmatic , am spune c nu conteaz i nu e important dac acest mod de abordare este congruent sau nu cu anumite norme paradigmatice clasice de redactare. El trebuie s fie util i acceptat de cei c rora li se adreseaz : practicieni i cercet tori i s fie congruent cu tendin ele existente la nivel interna ional. Structura c r ii este conceput dup cum urmeaz : Partea nti abordeaz psihoterapia cognitiv-comportamental la trei nivele: (1) teoretic: asump iile sale fundamentale i perspectiva pe care acestea o imprim asupra ntregii psihoterapii, (2) metodologic: prezint tehnici specifice de interven ie la nivel cognitiv, comportamental i biologic, (3) pragmatic: aplicarea acestor tehnici de interven ie cognitivcomportamentale n practica clinic i n scopul mbun t irii performan elor subiec ilor umani prin prezentarea de studii de caz din literatura de specialitate sau din cazuistica proprie autorilor, ntreaga abordare va fi particularizat n cazul tratamentului anxiet ii, al tulbur rilor sexuale i psihosomatice. Partea a doua abordeaz hipnoterapia cognitiv-comportamental la trei nivele: (1) teoretic: propune un angajament cognitiv asupra hipnozei i sugestiei, (2) metodologic: prezint tehnici de hipnoz i hipnoterapie, (3) pragmatic: se refer la aplicarea acestor tehnici n practica clinic i n scopul mbun t irii performan elor subiec ilor umani prin prezentarea de studii de caz din literatura de specialitate sau din cazuistica proprie autorilor. Partea a treia abordeaz problematica interven iei cognitivcomportamentale n deficien a mintal , n evaluarea func iilor cognitive i a hipnotizabilit ii. n acest context evaluarea dinamic i modificabilitatea cognitiv sunt prezentate ca alternative viabile la paradigma clasic psihometric n evaluarea func iilor cognitive i a hipnotizabilit ii. Daniel DA VID

XI

Foreword
Many people have passed through dramatic situations, sometimes even terrible situations, but they survived because of the help of a relative, friend, or priest. However, in the more severe cases they needed the help of a professional psychotherapist or physician, to relieve their pain or to end their suffering. The term psychotherapy can be found in the scientific literature with the following two meanings. In soft terms, psychotherapy is a planned, inten ional psychological intervention, based on a rigorous theoretical and methodological system, performed by one or more professionals - psycholqgists or physicians- for the purpose of eliminating or relieving the symptoms of a patient (or more patients - see group therapy) and/or for improving the performances of healthy human subjects. In strong terms, psychotherapy is understood as applied psychology in clinical practice and/or for improving the performances of healthy human subjects. Hypnotherapy is the psychotherapy done by means of hypnotic techniques. In our century, any important application is preceded by a serious fundamental research done in a scientific way. In psychotherapy, the cognitive revolution that took place in the 60's, has imposed the cognitive paradigm as one of the most privileged scientific paradigm in nowadays' psychological research. Gaining a core of rigorous theoretical and experimental results, the cognitive psychology has penetrated almost all-important fields of psychology, producing useful applications. In consequence, cognitive-behaviorai therapy is applied cognitive psychology in clinical practice and/or for the improvement of the performances of healthy human subjects. The structure of the book is thought in the following way. The first part approaches the cognitive-behavior therapy at three levels: (1) the theoretical level: the fundamental assumptions and the perspective of experimental cognitive-behaviorai therapy; (2) the methodological level: intervention techniques at cognitive, behavioral and biological level;
XII

(3) the pragmatic level: the way these techniques work in clinical practice and in improvement of the efficacy of normal subjects; here we present case studies from literature and our own practice. This approach will be detailed in regard to anxiety, sexual and psychosomatic disorders. Part two approaches cognitive-behavioral hypnotherapy at three levels: (1) the theoretical level: the way the cognitive psychologist views hypnosis and hypnotherapy, (2) the methodological level: hypnotic intervention techniques at cognitive, behavioral and biological level, (3) the pragmatic level: the way these techniques work in clinical practice and in improvement of the efficacy of normal subjects; here we also present case studies from literature and our own practice. Part three approaches dynamic assessment-formative diagnosis in comparison to classic psychological testing in case of cognitive abilities and hypnotizability. Daniel DA VID, Ph.D.

XIII

PARTEA INTAI (PART ONE)

Chapter 1
PSYCHOTHERAPY AS THE COGNITIVE PSYCHOLOGIST VIEWSIT
- Dan DA VID Capitolul 1 este intitulat "Psihoterapia v zut de un psiholog cognitivist". In acest capitol prezent m nucleul tare al perspectivei cognitiv-comportamentale n psihoterapie, insistnd asupra urm toarelor aspecte: (1) analiza psihopatologiei subiectului uman trebuie f cut simultan la patru nivele: cognitiv, comportamental, biologic i subiectiv, elaborndu-se tehnici specifice de interven ie la fiecare dintre acestea: (2) studiile de metaanaliz men ioneaz terapia cognitiv-comportamental ca fiind cea mai eficient form de psihoterapie n tratamentul tulbur rilor psihice i psihosomatice; (3) psihoterapia cognitiv-comportamental experimental este o perspectiv general asupra ntregii psihoterapii, formele clasice de psihoterapie (dinamic-psihanalitice i umanist-experien iale) fiind reinterpretate i asimilate treptat n termenii i cadrul terapiei cognitiv-comportamentale. Cuvinte cheie: angajament cognitiv-comportamental, analiz multinivelar a psihopatologiei, modelul CBBS, program de cercetare. Key-words: cognitive-behavioral approach, four-level analysis of the psychopathology, CBBS model, research program.

Psychotherapy is applied psychology or in other words, psychotherapy is psychological intervention in clinical practice and in human development. In psychology, the dominant paradigm is the cognitive paradigm (Newell, 1992; Robins, Gosling and Craik, 1999). Consequently, the psychotherapy at the end of this century seems to be mainly a cognitive one. In fact, the nineteenth decade of this century is called the decade of cognitive science (Robins, Gosling and Craik, 1999). It is a great honor for psychology if we are to consider that the past two decades of this century were called atomic physics and genetic engineering respectively. For the first time in the history of science, psychology in its cognitive form is compared with advanced sciences like physics and genetics. This is in recognition of the maturation of psychology in its cognitive form. Of course, cognitive-behavioral therapy does not cover all forms of contemporary psychotherapy. There are also other forms of therapy such as

dynamic-psychoanalytic therapies or humanistic-experiential therapies. However, there is a strong attempt in cognitive science to form a bridge between dynamic-psychoanalytic therapy, humanistic-experiential therapy, and cognitive-behavioral therapy by accounting for the efficacy of the formers in terms of the latter. In fact, the coexistence of a dominant paradigm with opposite approaches is not unusual for science. For example, in medicine besides the dominant biomedical paradigm there are also other approaches, some of them quite exotic (see for example, psychosocial approach, acupuncture etc.)- Identically, in psychotherapy, besides the dominant cognitive-behavioral therapy there are also other approaches (e.g. dynamicpsychoanalytic and humanistic-experiential therapies etc). However, cognitive-behavioral therapy seems to be the dominant scientific paradigm in psychotherapy at the end of this century. This thesis will be argued for in the following five steps: (1) the cognitive-behavioral therapy and the philosophy of science; (2) the history of cognitive-behavioral therapy; (3) the characteristics of cognitive-behavioral therapy; (4) the fundamental assumptions of cognitive-behavioral therapy; (5) the process of cognitive-behavioral therapy.

1, THE COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY AND THE PHILOSOPHY OF SCIENCE

In 1962 Thomas Kuhn published a book called "The Structure of Scientific Revolution" in which he argued that the history of a field of science may be traced through the following steps: (1) preparadigmatic period; (2) normal science in which the scientific paradigm is explored and elaborated; (3) crisis; (4) emergence of a new scientific paradigm; (5) revolutionary fight between the old and the new paradigm; (6) victory for one side and return to normal science. This image of science and science evolution enjoyed special appreciation among scientists, the above-mentioned book being the most cited book of the philosophy of science in the scientific journals (Mc Connel, 1983). (a). The preparadigmatic period. This period in the evolution of science is characterized by the facts that: (1) data gathering is casual, random and superficial; (2) research is observational rather than experimental; the researchers often look for empirical validation of vary procedures instead of empirical validation of theories concerning those procedures; (3) most of the data consist of combining the simple with the complex, and the true with the false while leaving many gaps; (4) competing schools develop. Considering these characteristics, it could be argued that in psychotherapy, it is here we

have to locate psychoanalysis and humanistic-experiential therapies developed at the beginning of the XX century. (b). The normal science. Normal science is characterized by: (1) the determination of significant factors; (2) the elaboration of scientific paradigm and the theories elaboration; (3) research is experimental rather than observational; (4) the use of scientific methods in research, such as experimental designs, statistics etc; (5) the scientific hypotheses which must be testable and also, in principie, refutable. A paradigm is a general set of ideas, drawn up by theorists within a particular discipline. It consists of high-level assumptions that can not be tested directly at an experimental level. Conversely, theory should be stated in terms that permit researchers to test it at an experimental level (Eysenck and Keane, 1992). According to this view of normal science, in psychotherapy we have been able to talk about the normal science as scientific paradigm only since the 1950's when the behavioral therapy emerged. A scientific paradigm reinterprets and integrates valid aspects of the primitive theories and approaches from the preparadigmatic period into its theoretical system, using its own terms. In psychotherapy for example, behavioral therapy has reinterpreted psychoanalytic therapy techniques in terms of modern learning theory omitted in Freud's approach. For example: (1) transference is interpreted as a special example of the learning phenomenon of generalization; (2) repression is learned behavior because it is reinforced by a decrease in anxiety; (3) interpretation is useful even if it is not true because it is reinforced by offering the patient a coherent history of his life; (4) free association is effective in reaching unconscious materials because the patient interprets the therapist's acceptance of his verbalizations as forgiveness and, thus, the fear associated with these ideas extinguishes etc. (Udolf, 1987). It is not only a change in language but also a new perspective with heuristic values. In this stage of science, scientific paradigm may coexist with other approaches, expression of preparadigmatic period or expression of a development from preparadigmatic period. In psychotherapy, as we mentioned before, besides dominant behavioral paradigm, there were also dynamic-psychoanalytic and humanistic-experiential approaches and therapists who disagreed with their theoretical assimilation in behavioral paradigm. Anyway, pressed by the success and the model of the experimental behavioral therapy, these approaches tried to develop in their own way, although their progress was quite limited (Bergin and Gardiner, 1994-see for example the development of the short term dynamic therapy). As mentioned before, it is not unusual for science and sometimes it may even stimulate its progress. (c). The crisis. Scientists accept the scientific paradigm although it may not account for all of the available evidence drawn by experiments. Anyway, the

period of the crisis occurs during the time when the old paradigm is overthrown because of the failed predictions and of the gaps in its explanatory completeness (Mc Connel, 1983). According to this view of the philosophy of science, in psychotherapy we can talk about crisis in the 1960's when behaviorism and behavioral therapy failed to explain how cognition and information processing infiuence our behavior and emotions. (d). The emergence of new scientific paradigms. When the old paradigm fails to explain many phenomena that are relevant for science and fails important predictions a new paradigm emerges. This is the moment when the scientific revolution begins. In psychotherapy, at this point -the 1960's-cognitive therapy emerged trying to explain how information processing influences our behavior and emotions. (e). The scientific revolution. This is characterized by (1) a spreading sense of the inadequacy of existing institutions; (2) the textbooks which are rewritten to teach the new paradigm; (3) the old ideas which are discarded as false. In psychotherapy, the fight has taken place between behavioral therapy and cognitive therapy. (f). The return to normal science. When one side won, most of the evidence accounted for by the other side is reinterpreted and integrated into its theoretical system. In psychotherapy, cognitive therapy has won the fight with behavioral therapy but, after that, it assimilated the right assumptions of behavioral therapy. In this way cognitive-behavioral therapy has emerged. Nowadays, there are three kinds of therapeutic approaches: (1) the dominant one - cognitive-behavioral, (2) dynamic-psychoanalytic, (3) humanisticexperiential. However, as a dominant tendency, there is a strong attempt in cognitive-behavioral therapy to assimilate the other two approaches by accounting for their efficiency in its own terms.

2. THE HISTORY OF COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

For many years, since the end of the nineteenth century until the 1950's the dominant infiuence in the psychotherapy was psychoanalysis and its derivatives (preparadigmatic period according to our view of science development). The development of behavioral therapy (the normal period or the paradigmatic one) in the 1950's and 1960's was prepared by: (1) the development of fundamental research in experimental psychology and the maturation of the behaviorism; (2) the report of the Joint Commission on Mental Illness and Health in the 1950's to the U.S. Congress that psychoanalysis is not very effective in many disorders and other forms of 6

psychotherapy must be developed; (3) in 1952, Eysenck published a review of 24 studies and concluded that there was no research evidence to support the efficiency of psychotherapy and that psychoanalysis was sometimes even less effective than no therapy; this article stimulated a greater awareness of the need for short scientific psychotherapy based on fundamental research; (4) the publication of Wolpe's book: "Psychotherapy by Reciprocal Inhibition" in 1952. The most important figures of that period in behavioral therapy were Dollard, Eysenck, Miller, Skinner and Wolpe. Instead of interpreting presented problems as symptoms of underlying disorders, behavioral therapists saw them as maladaptive learned responses that were to be direct targets of therapeutic interventions. In the 1960's and the 1970's, cognitive therapy has emerged (as a new paradigm). According to cognitive therapy, emo ional problems are not caused by the events but by the way in which those events are interpreted. The strategy of cognitive therapy is to solve emo ional problems by leading clients to interpret events in a more adaptive manner. The most important figures were those of Albert Ellis and Aron Beck. In this period, cognitive therapy was strongly related to fundamental research of cognitive psychology. This gave to cognitive therapy the opportunity to become in a short period of time one of the most efficient treatment for psychological and psychosomatic problems. In the 1970's, cognitive therapy has assimilated the correct assumptions of behavioral therapy, in the work of Bandura, Lazarus and Meinckenbaum. In this way emerged what today is called cognitivebehavioral therapy. In the 1980's a great mistake of the cognitive-behavioral therapists had occurred. Cognitive-behavioral therapists did not ground sufficiently their therapeutic techniques in the fundamental research of cognitive psychology, so that the progress in the therapeutic efficacy in comparison to the 1970's was rather small. Anyway, in the late 1980's and 1990's cognitive-behavioral therapy started again a close relation with cognitive psychology, assimilating the results of fundamental research of cognitive psychology. (e.g. unconscious information processing research). A.P.A. (American Psychological Association) for example, founded a society called "Society for Science of Clinical Psychology" (division XIII; section III of A.P.A.), whose objective is to stimulate the relation between fundamental research and clinical practice. In fact, our opinion is that starting from the 1990's we can talk about experimental cognitive-behavioral therapy (ECBT), more related to science and fundamental research. We would caii it experimental cognitivebehavioral therapy or psychological intervention in clinical practice and we
7

would see it as a psychological engineering. Important figures of this new orientation are Salkovski, Clark, Lynn, Kirsch etc.

3. CHARACTERISTICS OF THE EXPERIMENTAL COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

(a) Experimental cognitive-behavioral therapy is a scientifc one, being a kind of psychological engineering. *It is based on fundamental research of cognitive psychology In modern times, every serious science grounds its practicai applications on fundamental research. For example, genetic engineering is based on fundamental research of genetics; chemotherapy is based on fundamental research of biochemistry and pharmacology. In psychotherapy, experimental cognitive-behavioral therapy is the only kind of psychotherapy based on fundamental research of cognitive psychology and experimental psychology. *It makes a dijference between scientifc theory/language and interface theoryanguage Scientific theory correctly explains the patient's symptoms and suggests an appropriate treatment. The way the treatment is delivered to the patient depends on interface theory and language. For example, in therapy, the patient must be offered an explanation/interpretation of his symptomatology. In this case, scientific theory indicates that the patient needs an explanation/interpretation for his problems because otherwise the anxiety generated by the fact that he does not understand his symptomatology exaggerates the symptoms. The explanation given to the patient is sometimes an interface theory that prevents the increase of symptoms. It doesn't need to be true (to be identical to the scientific cause of the symptoms, although it could be) to be useful. It only has to be accepted by the patient who believes in it and considers it true. For clinical practice, both scientific and interface theories are useful, but for science and research only a scientific theory is useful. Interface theory is of help in research only if it fits the scientific one, otherwise it is useless because it can not stimulate the progress in science as much as the scientific theory. The most practicai thing in science is a correct theory. *Tautology is not a scientific theory, but it can be an interface theory Personality traits are often said to be an explanation of our behavior. However, it is a fake idea. Between traits and behavior, there is a semiotic mechanism, not a causal one. For example, it is wrong from the scientific point of view to explain the symptomatology of a patient (e.g. fear, trembling, nausea, avoidance etc.) on account of his anxiety. It is a tautology. Anxiety is

not the cause of the symptomatology but a term that describes and names that symptomatology. Anyway, tautological explanation can be useful in practice as an interface theory. A patient may be satisfied with a tautological explanation because it offers him a coherent perspective on his life and symptoms and implies that there is a treatment for his problem. * Experimental cognitive-behavioral therapy promotes a scientistpractitioner perspective in science Psychotherapy practitioners are most of the time pragmatic and they are interested in the theory and research that fits their current belief and the observations of their own practice. This is a dangerous perspective because often scientific knowledge does not fit common sense belief. On the other hand, scientists and their research often lack pragmatism, little knowledge of their research being effective and available for use in clinical practice. In response to this quite dangerous situation in psychotherapy, experimental cognitive-behavioral therapy promotes the scientist-practitioner perspective. This perspective tries to make practitioners more scientists and scientists more practitioners. To make practitioners more scientists means that practitioners are continuously employing, monitoring, evaluating, and testing hypotheses at the moment-to-moment level with individual clients. Also practitioners are stimulated, if not to do fundamental research, at least to be interested in it keeping in touch with the newest discoveries in science. To make scientists more practitioners means that scientists must be stimulated in doing more ecological fundamental research that is closer to the practicai needs and problems. * Experimental cognitive-behavioral therapy makes a difference between the efficiency of techniques and the scientific truth of the theoiy grounding those techniques The efficiency of a certain technique does not ensure the correctness of the theory grounding it (see for example the relationship between Mesmer's hypnotic techniques and his theory of animal magnetism). Experimental cognitive-behavioral therapy agrees with and uses techniques taken over from other therapies (e.g. dream analysis and interpretation from dynamic-psychoanalytic therapy and empathic responses from humanisticexperiential therapy etc), but considers most of the underlying theories of those techniques to be unscientific. Therefore, the experimental cognitivebehavioral therapy is an eclectic one at a technical level but not at a theoretical level. It accounts for the efficiency of dynamic-psychoanalytic and humanistic-experiential techniques in terms of information processing paradigm. As stated before, it is very important for the evolution in science, because only a scientific theory can strongly and significantly stimulate the progress.

The general findings of no differences in the outcome of different therapies can be explained by the fact that different therapies embody common factors that are curative although not emphasized by the theory of a particular school. These common factors are: (1) therapeutic relationship. It is characterized as a working alliance described as a warm, collaborative and confident attitudes of the patient towards the therapist, determined by the patient' hope of eliminating the symptomatology and by therapeutic unconditioned acceptance of the patient by therapist. It can reduce the anxiety of the patient that in turn reduces the symptomatology by providing the client with a new emo ional experience and the opportunity to discriminate between past and present (Bergin and Garfield, 1994). More than that, in dynamic-psychoanalytic therapies, therapeutic relationship also generates the transference neurosis; this is stimulated by the therapeutic behaviors of therapist (objective screen-like in a very professional manner) and it is very important for the next process of the dynamic-psychoanalytic treatment. In other forms of therapies (e.g. cognitivebehavioral and humanistic-experiential) working alliance does not later generate the transference neurosis because the therapist maintains this working alliance by means of a very empathic, congruent and collaborative behavior towards the patient. (2) explanation for the patient's symptoms. It stimulates the need to change maladaptive cognitions and behaviors. In addition, it reduces symptomatology because the patient understands his disorder so that anxiety due to uncontrollable symptoms is eliminated and also because it enhances hope and expectancies for recovery (placebo effect). More than that, the therapeutic explanation is a prerequisite for the modification of maladaptive coping mechanisms, cognition and interaction with the environment. If the information offered to the patient is true than we talk about clinical explanation. If we can not prove that the information offered to the patient is true or false we talk about clinical interpretation. From clinical point of view this distinction is not important. What is important is the information to be accepted by patient as an explanation for his problems. (3) techniques that are closely related to explanation. They can eliminate anxiety of performance increasing the self-efficacy of the patient. This, in turn, is also a prerequisite for the change of maladaptive coping mechanisms, cognitions, and interaction with the environment by patient himself. Besides these common factors, cognitive-behavioral therapy insists on more unique variables that can enhance its efficiency. These unique variables, the expression of fundamental research, are represented by specific techniques that directly attack maladaptive coping mechanisms and cognitions. This is why the cognitive-behavioral therapy is considered 10

nowadays one of the most efficient form of psychotherapy (Bergin and Gardiner, 1994). In the future, we expect that cognitive-behavioral therapy efficiency will increase because of the progress of fundamental research in identifying new and strong unique variables necessary in therapy. Unlike other forms of therapy, cognitive-behavioral therapy considers common factors as a part of its scientific theory. This is why experimental cognitivebehavioral therapy agrees with techniques taken over from other forms of therapy (because these techniques are, in fact, common factors responsible for change) but not with their underlying tbeories. (b) Experimenal cognitive-behavioral therapy considers psychological problems as Iearned maladaptive responses sustained by dysfunctional cognitions. Therefore, for treating psychological problems, it is necessary to modify the maladaptive behaviors and cognitions by means of specific cognitive and behavioral modification techniques. (c) Experimenal cognitive-behavioral therapy has its own applied and fundamental research. It is penetrated by fundamental research of cognitive psychology (cognitive-behavioral therapy and cognitive psychology use the same concepts and methodology). Eecause of this close relationship between experimental cognitive-behavioral therapy and cognitive psychology, the experimental cognitive-behavioral therapy is developing continuously. (d) Experimenal cognitive-behavioral therapy is a short form of psychotherapy. The patient and the therapist work in collaboration to relieve symptoms. having limited time available (15-25 sessions). (e) Experimenal cognitive-behavioral therapy is one of the most efficient form of psychotherapy. Meta-analysis studies revealed that there is a strong trend towards no difference between different psychotherapies. Anyway, this trend is counterbalanced by the indications that cognitive-behavioral therapy, under some circumstances, is superior to other forms of psychotherapy (Bergin and Gardiner, 1994). (f) Experimenal cognitive-behavioral therapy is a directing and collaborating one. This collaboration assumes the form of a therapeutic alliance in which therapist and patient work together to fight a common enemy: the patient's distress. (g) Experimenal cognitive-behavioral therapy takes place mainly in vivo. This is very important for the ecological validation of the psychological intervention, although in certain situations, cognitivebehavioral therapy uses also imaginative techniques. 11

(h) Experimenal cognitive-behavioral therapy combines its techniques in treatment packages. For a certain disorder, we have a certain treatment package (see chapter 6 for details). These treatment packages cover a large range of mental and psychosomatic disorders, from less severe emo ional disorders (mainly by cognitive techniques) to very severe disorders (mainly by behavioral techniques). (i) Experimenal cognitive-behavioral therapy strongly insists on objective measurement of efficacy of psychological intervention. For this purpose, cognitive-behavioral therapy has elaborated specific techniques such as the single case experiment and time series analysis. (j) Experimenal cognitive-behavioral therapy is a general perspective of the whole psychotherapy. Concerning this perspective, there are many misconceptions about experimental cognitive-behavioral therapy: *first, many believe that experimental cognitive-behavior therapy is a collection of techniques; on the contrary, experimental cognitive-behavioral therapy is a comprehensive approach to therapy, based on a theory of psychological distress. It requires a significant paradigm shift for the therapist already trained in other therapies, such as: dynamic-psychoanalytic and humanistic-experiential therapies; *second, many believe that experimental cognitive-behavioral therapy is purely ra ional and it does not insist on the expression and analysis of emotions; on the contrary, one of the main objectives in experimental cognitive-behavioral therapy is to stimulate the expression of feelings and to illustrate for the patient the relationship between cognitions and emotions (Beck, 1976).

4. FUNDAMENTAL ASSUMPTIONS OF THE EXPERIMENTAL COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

Human beings must be analyzed at four separable levels (aspects), the interactions among them being able to explain and produce both mental, physical and psychosomatic disorders on one side (see fig. 1) and also normal functionina of human being on the other side.

12

Figure 1. Interactions between cognitive, behavioral, biologicul and subjective levels. CBBS-MODEL (cognitive, behavioral, biologica! and subjective levels).

The cognitive level refers to information content and processing. There are two kinds of information processing: conscious information processing and unconscious information processing. Conscious information processing refers to the awareness and verbalization of our mental content and information processing. Unconscious information processing refers to the fact that our mental content and information processing can not be verbalized and we are not aware of their existence. The individual reports such thoughts ("I am going to die"), perceptions, images, certain motives refer to the content of our information processing. One may infer the existence of a certain information processing only based on its content. For example, a set of statements may show consistently a negative misinterpretation of life events suggesting maladaptive unconscious/conscious information processing (e.g. expectancies, attribution, labeling etc. see chapters 2 for details). Cognitive level gives the quality of our subjective level. The behavioral level refers to what in psychology is called operant behavior. The operant behavior refers mainly to learned motor behavior upon voluntary control. The biological level refers to all modifications that take place in our body at physiological and anatomical levels. Modifications of the autonomie nervous system generate the intensity of our subjective state. The subjective level refers to self-report, namely "I feel" statements: positive, negative, or neutral. More precisely, it refers to the 13

verbal labels of the emo ional states (e.g. I feel anxious, disappointed, ashamed etc). There are many interactions among these four levels (see fig.l). arrow 1-refers to the information processing of environmental stimuli (e.g. primary information processing in perception etc). arrow 2-refers to the fact that our knowledge both contents and information processing, influences what we process from environment (e.g. secondary information processing in perception etc). In case of anxiety for example, the negative cognitive style will determine one to select from the environment mainly the negative aspects of the stimuli. arrow 3-refers to the fact that our information processing can influence the biological level. For example, the cognitive discrepancy is one of the causes of the autonomie nervous system arousal. Of course, arousal of the autonomie nervous system could also be generated by other mechanisms as medication, physical effort etc However, the central concept of the psychopathology in experimental cognitive-behavior therapy is cognitive discrepancy. Physiological arousal state accompanies many cognitive discrepancies and their combination stay at the origin of most psychological and emo ional disorders (see fig.l). There are two kinds of cognitive discrepancy: (1) externai/internai discrepancy and (2) internai discrepancy. Externai/internai discrepancy refers to (a) a conflict between the internai cognitive structure and the events from the environment (externai reality)(e.g. conflict between the expectancies and the reality and the conflict between the motives, needs and the possibility of their satisfaction in reality) and (b) a conflict between the internai cognitive structure and the stimuli from our body and behavior (internai reality)-(e.g. conflict between the expectancies, motives, needs and the modifications of the biological, behavioral and subjective level). Internai discrepancy refers to a conflict among the internai cognitive structures (e.g. conflict among motives and needs and conflict between undesired motives and needs and our social norms and values). The conflicts could be conscious or unconscious. In case of a present unconscious conflict (when we repressed undesired or unrealistic motives for example), it doesn't necessarily have to be reduced to underlying and basal conflict involving aggressive and libidinal motives and needs as Freud claimed, although it could be the case in some situations. More precisely, actual unconscious conflicts could be resolved by dynamicpsychoanalytic techniques (identification of the conflict by free association and then its interpretation by reduction to basal conflicts in childhood) or by classic cognitive techniques. Cognitive techniques suppose the identification of the conflict by free association or other cognitive techniques and then modification by means of specific cognitive-behavior techniques (e.g. cognitive restructuring or stress inoculation training etc), of the components 14

of the conflict (e.g. repressed motives, defense mechanisms and the cause of repression as norms, values etc). arrow 4-refers to the information processing of the internai stimuli. In the case of panic attack for example, the body sensations generate and prime the negative cognitive processing of those sensations. In turn, the negative cognitive processing generates externai/internai cognitive discrepancy (e.g. I am trembling but I do not want to tremble). Also, here we have to include the direct impact of nervous system activity on the cognitive level. For example, sometimes a high quantity of dopamine could generate hallucinations at cognitive level. arrow 5-refers to the fact that our behavior is an expression of information processing (e.g. skill acquisition). arrow 6-refers to information processing of internai stimuli during certain behavior (e.g. skill acquisition). In some cases, the information processing of internai stimuli could generate externai/internai cognitive discrepancy (e.g. I am doing something against my beliefs). arrow 7-refers to the fact that our behavior can influence the biological level; (e.g. eating behavior, life style, etc). arrow 8-refers to information processing of the subjective state, more exactly the meaning of its labei. Information processing of the subjective state could generate externai/internai cognitive discrepancy (e.g. I feel tense but I want to be relaxed). arrow 9-refers to the fact that our subjective state is a dependent variable, or an effect of the interaction between the other three levels: cognitive, behavioral, biological (see the classic experiment of Singer and Schachter, 1962). arrow 10-refers to the fact that our negative or positive subjective state determines coping mechanisms at three levels: cognitive, behavioral, and biological. Coping mechanisms can be adaptive or maladaptive depending on their consequences for the subject (cost and benefit) and the period of time he resorts to them. Of course, coping mechanisms become the cause for another subjective state which in turn will determine other coping mechanisms. In others words, the same cognitive, behavioral and biological modifications could be either causes or coping mechanisms depending on a subjective state, which they are connected to. The case conceptualization made by the therapist will establish which subjective state is more important for the patient and in consequence, which cognitive, behavior and biological modifications are causes or coping mechanism of that subjective state. arrow 11-refers to the modifications that our behavior induces into the environment. 15

 arrow 12-refers to the fact that the environment can influence our internai milieu, not only by information processing, but also by direct action at the biological level (e.g. action of viruses, bacteria, physic traumas). Three pathways are very important for psychopathology (see fig.l). (a) 1.2.9. pathway - In this case the interaction among the environment, internai stimuli and our information processing (externai/internai cognitive discrepancy) or among our cognitive structures (internai cognitive discrepancy) can determine a negative subjective state or a distress state. To eliminate a distress state, we need modifications within: our interactions with the environment -by problem solving techniques and assertive training; information processing -by cognitive restructuring techniques; behavioral level -by behavioral modifications and hypnotherapeutic techniques; biological level -by chemotherapy, relaxation techniques, flooding, desensitization and hypnotherapeutic techniques. It is very important to make modifications at all levels (if possible), otherwise our intervention will be efficient only for a short period of time because the unmodified levels will remain as a prerequisite for other distress states, in other situations. 1.2.9. pathway could be called or it is similar to primary appraisal (see also Lazarus and Lazarus, 1994). In primary appraisal the interaction between internai cognitive structure and both environment and internai stimuli (externai/internai cognitive discrepancy) and also the interaction among the internai cognitive structures (internai cognitive discrepancy) generate a subjective state that could be positive, stressful or irrelevant neutral to well being. Primary appraisal includes information processing as expectancies, attributions, labeling etc. (b) 10.9. pathway - Human being is not passive to his subjective state induced according to 1.2.9. pathway. In case of positive or negative subjective states, the subject tries to cope with them. In this case, if coping mechanisms are maladaptive, they can amplify our negative subjective state. In fact, subject's symptomatology is a mixture of maladaptive cognition and/or maladaptive coping mechanisms. As I mentioned above, the conceptualization of clinical case made by therapist will establish which modifications (cognitive, behavior and biological) are causes and which are coping mechanisms regarding a specific subjective state. The stress inoculation technique is useful at this point for teaching the patient adaptive coping mechanisms to help him deal with distress. 10.9. pathway could be called or it is similar to secondary appraisal (see also Lazarus and Lazarus, 1994). Secondary appraisal covers the ways the subjects cope with difficult 16

situations and it also monitors the results of the coping mechanisms, changing both primary appraisal and coping mechanisms if necessary. Coping mechanisms include problem-focused coping which tries to change the cognitive discrepancy or, if that fails, emotional-focused coping which tries to adjust one's subjective reaction to unchangeable cognitive discrepancy (see stress inoculation training for adaptive emotional-focused coping). (c) 8.9. pathway -In this case, the way the subject interprets and labels his subjective state can influence his distress. For example, if he does not understand his distress, and considers it a sign of an underlying undesirable disorder, then this externai/internai cognitive discrepancy, in turn, will amplify the distress state. A cognitive intervention is required at this point to offer the patient a ra ional explanation for his distress. This explanation must have the next characteristics: to be accepted by the patient, it has to explain to the patient the cause of his disorders and, meanwhile, to suggest him that there is a treatment available, it does not have to be true but it has to be useful. As mentioned before, in experimental cognitive-behavioral therapy three kinds of techniques are currently used: cognitive-behavioral, dynamicpsychoanalytic and humanistic-experiential techniques, all interpreted in cognitive-behavioral theoretical perspectives. Below we present the way our model interprets the efficiency of the dynamic-psychoanalytical or humanistic-experiential therapies. Dynamic-psychoanalytical therapies are sometime efficient because: the therapeutic relationship reduces the intensity of the distress at the beginning of the therapy and then generates the transference neurosis; these are prerequisites to change maladaptive coping mechanisms; the interpretation and the dream analysis could be useful in case of internai discrepancy (unconscious conflict between undesired motives and needs and our social norms and values). This is because they directly influence 8.9 pathway and indirectly suggest to the patient the necessity for change at 1.2.9 and 9.10 pathways (e.g. in the light of the interpretation provided by the therapist, the subject understands that his cognitive style and coping mechanisms were justified for a period of his life when he was a child, but they are not justified in adulthood and they must and can be changed). Anyway, these techniques have some disadvantages: they take a long time, they are useful only in individuals of the middle and upper social classes with a high level of education and they are useful mainly in individuals who are not very seriously disturbed.

17

Humanistic-experiential therapies are sometime efficient because: the therapeutic relationship is characterized by empathy, congruence, unconditioned acceptance so that it reduces the distress state, offering the patient the possibility to discover new positive experiences; by reducing the distress state and priming a positive subjective state and also stimulating the patient to discriminate and understand his symptomatology, we indirectly influence 1.2.9, 8.9 and 10.9 pathways (e.g. because of the therapeutic empathic response the therapist helps the subject to understand that his cognitive style and coping mechanisms were justified for a period of his life and for some particular situations but they are not justified in present and they must and can be changed). The disadvantages of these therapies are: (1) it is not sure that humanistic-experiential techniques will modify the pathway responsible for the disorder; (2) they are not very ecological because in real life the patient will be approached directly rather than indirectly; (3) they are useful only for the beginning of a therapy; (4) for other critics see above dynamic therapy. Implications of this model for pathology A compelling literature documents the fact that there are much physical in mental disorders and mental in physical disorders (DSM-IV; Holdevici, 1996). Our model suggests that from the etiopathogenic viewpoint all disorders are psychosomatic disorders (see also Vianu, 1975; Ionescu, 1990; Stein and Young, 1992). This is because of the direct connections among the cognitive, behavior, biological and subjective levels (see fig.l). For example, if the etiology is pure biological (e.g. endogenous psychosis, organic mental disorders, viruses), then our negative undesirable subjective state will determine a discrepancy (I have an undesirable subjective state / but I don't want to have an undesirable subjective state) at the cognitive Ievel which, in turn, will amplify the symptomatology; this is the stress-related physiological response. Therefore, the psychological factors influence the pathogeny of this kind of disorders. More than that, the psychological factors can influence acute disorders whose etiology is pure biological by other mechanisms. For example, the psychological symptoms of anxiety and depression, other mental disorders and maladaptive health behavior may affect the course of the treatment of the general medical conditions, compliance to the treatment, preparation for surgery and recovery after surgery. Therefore, in those cases psychotherapy and chemotherapy must work together. (Of course, in some cases of acute physical disorder, chemotherapy successfully replaces the psychological treatment.) However, if a certain disorder of biological etiology turns chronic, then the stress-related physiological response affects the body, resultirtf - psychosomatic disorders (peptic ulcer, asthma etc). In this case, we need both psychological and 18

chemical treatment (both for stress-related physiological effects and for specific disorders). In case of psychological etiology (e.g. reactive psychosis, neurosis) many biological modifications occur due to the conflict or discrepancy at the cognitive level (e.g. panic attack, anxiety). In this case, psychotherapy is the main treatment and chemotherapy is used only as an adjuvant (e.g. to calm the patient, to reduce the arousal state etc). If a psychological disorder lasts for a long time, then stress-related psychological and physiological responses can produce psychosomatic disorders. In this case, we need both psychological and chemical treatment (for specific disorders, for stress etc).

Relation of the CBBS model with DSM This model can be seen as a theoretical background for the categories described in DSM. It could enhance the connections between DSM and fundamental research of cognitive psychology with impact for treatment of psychological and psychosomatic disorders. Categories of axis 1 (clinical axis) of DSM describe the pathological modifications at subjective, cognitive, and behavior levels. Categories of axis 2 refer to the stable aspects of the relations among cognitive, behavior, biological and subjective levels (personality disorders). Axis 3 refers to somatic disorders and in our model to biological level. Axis 4 refers to psychosocial stressors and in our models it corresponds to environmental stimuli and their interactions with cognitive level. Axis 5 refers to a global index of functioning of human being and in our model it corresponds to an global adaptive or maladaptive functioning of the relations among those four levels: subjective, cognitive, behavior and biological. Implications of this model for the distinction between neurosis and psychosis. Even if DSM-III-R (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) and DSM-IV do not use this distinction, it is widespreadly used by the clinicians, so that it is very important to show how our model can account for this distinction. According to our model, neurosis is characterized by: (1) psychological distress at the subjective level (1.2.9 pathway, see fig.l); it can be amplified according to 8.9. pathway; (2) maladaptive coping mechanisms that determine a quantitative change in the relationship between the human being and his environment (10.9 pathway, see fig.l); (3) the fact that the etiopathogeny has mainly psychological mechanisms (but see also organic neurosis); (4) the fact that it requires psychotherapy (mainly) and chemotherapy for the treatment. We still do not know very precisely how the cognitive, behavioral and biological levels interact to produce a certain 19

neurosis according to DSM and ICD (International Classification of Diseases). Psychosis is characterized by the fact that: (1) often there is a marked distress on the subjective level. This is either because of a marked stressor (1.2 pathway, see fig. 1) or because of a normal stressor that interacts with a biological predisposition (e.g. high secretion of dopamine, high reactivity of autonomie nervous system etc); (2) coping mechanisms in this case determine a qualitative change in the relationship between the human being and his environment (e.g. delusions). More than that, biological modifications (e.g. high secretion of dopamine etc.) due to the stressor produce other subjective modifications (e.g. hallucinations etc); (3) etiopathogeny is based on both biological and psychological mechanisms; (4) both chemotherapy (mainly) and psychotherapy are required for the treatment. We still do not know very precisely how cognitive, behavioral and biological levels interact to produce a certain psychosis according to DSM and ICD. In other cases the problems of the patients are not at (or only at) subjective level (e.g. distress) but they are mainly at cognitive (e.g. delirium disorders), behavior (e.g. some forms of personality disorders) or biological level (e.g. some psychosomatic disorders). In this cases the conceptualization according to CBBS model starts from the most important aspects for the patient.

5. THE PROCESS OF THE COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

Shortly and didactically, we will present in a very synthetic manner the process of the experimental cognitive-behavioral therapy. We do not insist on the description of the phases of cognitive-behavioral therapy because you can find it in any book of clinical psychology or psychotherapy and also in our book "Cognitive-behavior therapy and hypnotherapy" (David, in press). First phase (approximately 2-5 sessions). It supposes: (1) to establish a therapeutic relationship characterized by: working alliance, empathy, congruence, unconditioned acceptance and collaboration. It means to socialize the patient with the therapeutic milieu of cognitive therapy, to stress the importance of self-help homework assignments, to illustrate for the patient the relationship between cognition and emotion; (2) clinical diagnosis (e.g. mental disorder diagnosis, comprehensive picture of the patient's life, predisposition, symptomatology onset, maintaining factors and symptomatology description etc); (3) deveioping a set of problems to address to during the course of therapy; (4) setting priorities on the basis on which
20

r
problems are most distressing for the patient and which are most quickly amenable to therapeutic change. As we mentioned before, a detailed and procedural description of these phases can be found in any handbook of psychotherapy and clinical psychology so that it isn't our intention to further detail this phase in this chapter. However, we insist here that a correct conceptualization of any clinical case must examine: (1) psychosocial or biological stressors; (2) how the stressors are processed at cognitive level; (3) biological and behavior modifications as a consequence of cognitive processing of stressors; (4) subjective modification as a consequence of modifications of cognitive, biological, behavior and cognitive levels. We remind here that cognitive and behavior levels determine the quality of the subjective state and that the biological level determines the intensity of the subjective state (also remember that if the biological modification is very intense-very high arousal- the subjective state will be a negative one no matter the cognitive and behavior aspects); (5) coping mechanisms at cognitive, behavior and biological levels. Second phase (7-10 sessions -depending on the number of identified problems). It supposes focusing on specific problems formulated in behavioral terms by func ional analysis. Func ional analysis covers the next steps (see chapter 3 for details): (1) identifying the antecedents and the consequences of the behavior to be changed. The antecedents are represented by stimuli (place, time, events), maladaptive cognition (e.g. unrealistic expectancies etc), subjective state (e.g. negative etc), biological modification (e.g. pain, arousal of the autonomous nervous system etc). The consequences are represented by positive and negative reinforcements and by punishments; (2) modifying the antecedents and the consequences with specific techniques in order to eliminate an undesirable behavior (see the chapters two and three); (3) follow up; (4) focusing on the second problem etc. Third phase (5-7 sessions). It supposes focusing and changing by means of specific techniques (e.g. changing maladaptive assumptions-chapter 2) general factors (such as cognitive style, general maladaptive cognitions, health behavior, biological predisposition etc.) that predisposed, influenced, started and maintained clinical disorders as a whole set of problems. Fourth phase. It supposes the evaluation of the psychotherapy results (e.g. with the single-case experiment methodology) and the follow-up process.

21

SELECTIVE REFERENCES/BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emo ional disorders, I.U.P., New-York. Bergin, A., & Garfield, L. (1994). Handbook of psychotherapy and behavioral change, J. W. & Sons, Inc., New York. David, D. (in press). Cognitive-behavior therapy and hypnotherapy. Eysenck, M., & Keane, M. (1990). Cognitive Psychology, LEA Publishers. Holdevici, I, (1996). Elemente de psihoterapie, Editura AII, Bucure ti. Ionescu, G. (1990). Psihoterapie, Editura tiin ific , Bucure ti. Kuhn, Th. (1916). Structura revolu iilor tiin ifice, Bucure ti, Editura tiin ific i Enciclopedic . Lazarus, R., & Lazarus, B. (1994). Passion and reason. Making sense ofour emotion, Oxford Press. McConnell, R. (1983). Parapsychology in the context of science, Oxford Press. Robin, R., Gosling, S., & Craik, K. (1999). An empirica! analysis oftrends in psychology, American Psychologist, 2, 117-128. Singer, J., & Schachter, S. E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants ofemotion state, Psychological Review, 63, 379 399. Stein, D., & Young, E. (1992). Cognitive science and clinical disorders, Academic Press, U.K. Vianu, I. (1975/ Introducere n psihoterapie, Edit. Dacia, Cluj Napoca.

22

Capitolul 2
TEHNICI DE INTERVEN IE LA NIVEL COGNITIV
- Dan DA VID Chapter 2 is entitled "Intervention techniques at cognitive level". In this chapter, we present in details: cognitive restructuring techniques, problem solving techniques and stress inoculation training. For each technique we offer clinical examples from both our own clinical practice and the clinical literature. Key-words: cognitive therapy. Cuvinte cheie: terapie cognitiv .

INTRODUCERE Odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice (vezi fig.l, c), simptomatologia tulbur rilor psihice i psihosomatice este men inut i amplificat prin interven ia unor factori generali nespecifici, extrem de complec i i greu de controlat (vezi fig. 1, a i b).
Interpretarea simptomatologiei de c tre pacient

Simptomatologie social M e c anisme etiopatogenetice specifice

Reac iile , mediului

Figura 1. Mecanisme etiopatogenetice n simptomatologia tulbur rilor psihice i psihosomatice. 23

Astfel, dac subiectul i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod "negativ i dezastruos" (vezi a n fig. 2), aceasta va duce prin intermediul stresului i anxiet ii generate de aceast interpretare la amplificarea simptomatologiei. Spre exemplu, un pacient care i interpreteaz simptomele ca fiind "incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse i incurabile, de nen eles, ca sfr itul lui ca persoan normal deci sfr itul carierei i familiei etc", i genereaz stres i anxietate prin mecanismul discrepan ei cognitive (ex. "nu doresc s fiu considerat nebun dar uite c sunt; vreau s n eleg ce se ntmpl cu mine dar nu pot" etc). Stresul i anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia, care, n unele cazuri, dac nu ar fi fost prelucrat de subiect n mod exagerat i negativ, nici nu ar fi fost prea intens sau remarcat , disp rnd odat cu trecerea timpului (ex. modific ri n ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit n cursul zilei).
adaptativ _ Dislres Mecanisme de coping dezadapLa iv Mecamsme de coping adaptativ ___________ ^.distresu l
j e z a d a pt at i v

distresul "eliminat

Distres

Mecanism de coping: caut asisten de specialitate

Figura 2. Impactul mecanismelor de coping asupra evolu iei simptomatologiei pacientului.

Un al doilea factor extrem de important care amplific simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat de reac iile mediului social la simptomatologie sau la performan ele sc zute ale pacientului determinate de simptome (b n fig. 2). Spre exemplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, le in, anxietate etc.) grupul de prieteni i cunoscu i ncep s evite pacientul, nu l mai antreneaz n activit i comune etc. In consecin , prin mecanismul discrepan ei cognitive (ex. "vreau s fiu cu ei dar nu pot, vreau s fiu acceptat de ei dar nu ei nu m accept , vreau s reu esc n ceea ce fac dar nu fac fa sarcinilor" etc), stresul i anxietatea astfel generate amplific simptomatologia. Acela i lucru se ntmpl n cazul n care performan ele se reduc ca urmare a simptomelor. In cazul unor simptome

nevrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. n consecin , performan ele sale scad, antrennd critici i observa ii din partea celorlal i (ex. eful). Aceste noi conflicte amplific n fapt i men in simptomatologia deja existent , putnd ad uga chiar elemente noi. Pacientul nu este o bil inert . El ncearc s fac fa simptomatologiei elabornd o serie de mecanisme de coping (fig. 2). Dac acestea sunt adaptative (ex. renun la unele sarcini, reducnd stresul etc), totul este O.K., pacientul ameliorndu- i sau rezolvndu- i singur problemele. Dac apeleaz la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot s -i men in sau s -i amplifice simptomatologia sau s -i genereze simptome noi. (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping n cazul anxiet ii poate genera probleme noi n familie, la serviciu etc). Apelul la asisten de specialitate trebuie v zut ca un mecanism de coping pe care l utilizeaz pacientul pentru a face fa distresului care nso e te simptomatologia. Atunci cnd ntlnim un pacient, adesea simptomatologia lui este un amestec heterogen de aspecte subiective (emo ionale), cognitive, comportamentale i biologice, unele avnd func ia de cauze ale st rilor subiecte altele de mecanisme de coping (vezi cap. 1 pentru detalii). Prima faz a interven iei psihoterapeutice presupune diagnosticul i evaluarea clinic . Apoi, pe baza acestor informa ii, se trece la faza de conceptualizare n care se ofer pacientului o explica ie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul are propria lui interpretare care poate opune rezisten explica iei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explica ia oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s -i ofere o perspectiv comprehensibil asupra simptomatologiei i asupra modalit ii de eliminare a acesteia. Dac simptomatologia prezentat de subiect este complex , atunci aceasta este descompus n probleme specifice care vor fi atacate fiecare n parte. Abordarea acestor probleme se face pe baza modelului oferit n capitolul 1 (CBBS) i care angaja o analiz multinivelar a subiectului uman la cele patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic. Spre exemplu, atunci cnd atac m o problem a pacientului se porne te de la aspectele subiective care l deranjeaz pe pacient. Apoi c ut m cauzele i mecanismele de coping la care apeleaz subiectul vis-a-vis de starea respectiv . Astfel, ct prive te cauzele, c ut m stresorii psihosociali, modul n care ei sunt prelucra i Ia nivel cognitiv, consecin ele acestor prelucr ri la nivel comportamental i biologic, precum i modific rile comportamentale sau biologice care preced apari ia tr irii subiective. tim c stare subiectiv este generat de toate aceste antecedente n care factorii cognitivi i comportamentali determin calitate tr irii iar cei biologici (starea de activare fiziologic ) intensitatea tr irii. Apoi investig m care sunt mecanismele de coping la care apeleaz subiectul pentru a face fa tr irii subiective negative. n func ie de aspectele diagnosticate vom interveni la 25

nivelul modific rilor cognitive, comportamentale i biologice care preced starea subiectiv sau la nivelul mecanismelor de coping care succed aceast stare n scopul elimin rii acesteia. Aceast schem de interven ie este valabil mai ales dac simptomele subiectului sunt dominate de tr irile subiective negative pe care le experien iaz (ex. n tulbur ri nevrotice, unele tulbur ri psihotice etc). Dac problemele sunt predominant de ordin comportamental (ex. diverse forme de psihopatie) sau cognitiv (ex. n tulbur ri delirante), atunci n conceptualizarea cazului pornim de la analiza acestor nivele, respectnd ns modalit ile de interac iune a nivelelor descrise n modelul CBBS (vezi cap.l). Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei rela ii terapeutice descrise n capitolul 1. Dup aceste etape urmeaz interven ia psihoterapeutic prin tehnici specifice. Tehnicile de interven ie psihoterapeutic se mpart n tehnici de interven ie specifice i ritualuri terapeutice. Pentru a fi eficace, ele trebuie s apar ca o continuare fireasc a explica iei/interpret rii terapeutice avansate (vezi cap.l). Tehnicile de interven ie specifice vizeaz mecanismele etiopatogenetice specifice (vezi fig.2, c) care au generat simptomatologia. Ele se mpart n: 1. tehnici de interven ie la nivel cognitiv (vezi cap. 2); 2. tehnici de interven ie la nivel comportamental (vezi cap. 3); 3. tehnici de interven ie la nivel biologic (vezi cap.4). Ritualurile terapeutice se refer la acele tehnici de interven ie care sunt o continuare a explica iei terapeutice avansate i reduc simptomatologia, f r a interveni ns la nivelul mecanismelor etiopatogenetice specifice. Ele au rolul medica iei placebo n practica medical , intervenind probabil la nivelul modului n care subiectul i interpreteaz simptomatologia i interven ia terapeutic , deci asupra factorilor etiopatogenetici nespecifici (a i b n fig. 2). Sigur, orice tehnic de interven ie specific este i un ritual terapeutic, dar inversa nu este adev rat . Ca ritualuri terapeutice pot fi angajate orice tehnici despre care pacientul crede - n lumina explica iei avansate (mitul terapeutic) - c pot s -i reduc simptomatologia. ntr-o tulburare psihologic , o tehnic poate juca rol de ritual terapeutic iar n alta de tehnic de interven ie specific . Definirea unei tehnici terapeutice la un moment dat ca ritual sau tehnic de interven ie specific depinde deci de impactul acesteia asupra mecanismelor etiopatogenetice specifice ale tulbur rilor psihologice i psihosomatice int .

TEHNICI DE INTERVEN IE COGNITIVA

Termenul de cogni ie circul n literatura de specialitate cu mai multe sensuri. n lucrarea de fa , el desemneaz con inuturi i prelucr ri informa ionale. Con inuturile informa ionale se refer la gndurile noastre, imagini, percep ii, motiva ii i reprezent ri. Prelucr rile informa ionale se refer la transformarea con inuturilor informa ionale guvernat de reguli. Aceste reguli pot fi formalizate prin dubletul dac /atunci. Con inuturi informa ionale: Exemplu. Ex. Sunt cel mai bun, toat lumea m evit etc. *Dac toat lumea m evit , atunci nu merit s Prelucrare informa ional : tr iesc. *Ca s fiu cel mai bun, trebuie s dau tot ce pot. (Formalizat: Dac vreau s fiu cel mai bun, atunci trebuie s dau tot ce pot). ________

Tehnicile de interven ie la nivel cognitiv se clasific n trei categorii. (1) tehnici de restructurare cognitiv . Ele vizeaz modificarea cogni iilor dezadaptative n cadrul mecanismului 1.2.9., 8.9. i 10.9. (vezi cap.l, fig. 1). Altfel spus, problema psihologic (discrepan a cognitiv ) generatoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situa iile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu a tept rile i dorin ele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul n care subiectul interpreteaz realitatea, reducnd discrepan a cognitiv i n consecin distresul. (2) tehnica rezolv rii de probleme i antrenamentul asertiv. Ele urm resc modificarea situa iilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern n cadrul mecanismului 1.2.9. (vezi cap.l). n acest caz, problema psihologic sau discrepan a cognitiv rezid n faptul c subiectul nu are abilit ile necesare rezolv rii unor situa ii din realitate pentru a le adapta expectan elor i necesit ilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre ce a teapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolv rii de probleme i antrenamentul asertiv l nva pe subiect cum s controleze situa iile din realitate, eliminnd discrepan a cognitiv i distresul asociat acesteia. (3) tehnica inocul rii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emo ional n cadrul mecanismului 10.9. (vezi cap.l). n acest caz, cauza situa iei de distres nu poate fi eliminat dar subiectul poate fi nv at cum s se adapteze situa iei respective, diminund sau chiar eliminnd starea nepl cut de distres. Aceasta se realizeaz prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative care
27

amplific i men in starea de distres i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. In modificarea mecanismelor de coping utiliz m, pe lng tehnici specifice -(vezi mai jos SIT), i tehnicile de restructurare cognitiv , rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit. Astfel, tehnica restructur rii cognitive vizeaz , n acest caz, nu modul n care subiectul percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres nemodificabil . Tehnica rezolv rii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al situa iilor din realitatea extern ci modul de control i gestionare ale st rii de distres. Rezumnd, ca urmare a interac iunilor dintre sistemul nostru cognitiv i stimul rile din mediul intern i extern pot apare discrepan e cognitve generatoare de distres. Eliminarea acestor discrepan e cognitive se poate face prin modificarea celor doi factori implica i: (1) sistemul cognitiv sau (2) stimulii din mediu. Dac intervenim la nivel cognitiv pentru eliminarea discrepan ei atunci utiliz m tehnici de restructurare cognitiv . Dac intervenim la nivelul mediului pentru eliminarea discrepan ei atunci utiliz m tehnici de rezolvare de probleme i antrenament asertiv. Uneori este imposibil eliminarea factorilor generatori ai discrepan ei cognitive (ex. moartea unei persoane apropiate poate genera o discrepan de genul urm tor: "vreau s tr iasc dar ea este moart "). In acest caz, pentru a reduce stare de distres generat de aceast discrepan nemodificabil obiectiv, se utilizeaz tehnica innocul rii stresului. TEHNICI DE RESTRUCTURARE COGNITIV Prelucr rile informa ionale se clasific n dou mari tipuri: descendente i ascendente. Prelucr rile informa ionale descendente sunt influen ate de baza de cuno tin e a subiectului; ele sunt cognitiv penetrabile adic pot fi modificate prin tehnici de interven ie psihoterapeutic . Prelucr rile informa ionale ascendente sunt implicate n formarea reprezent rii senzoriale a realit ii interne sau externe i sunt influen ate i declan ate de caracteristicile fizice ale stimulilor externi sau interni; cel mai adesea ele sunt cognitiv impenetrabbile adic nu sunt modificabile prin tehnici de interven ie cognitiv -cel pu in la acest nivel al dezvolt rii la care a ajuns psihoterapia cognitiv-comportamental -. Subiectul uman n interac iunea sa cu realitatea nu este un participant pasiv, el contribuind activ la reprezentarea realit ii. Aceast participare activ se realizeaz prin intermediul prelucr rilor informa ionale descendente. Prelucr rile informa ionale descendente influen eaz prelucrarea realit ii interne sau externe n dou moduri. In primul rnd, ele contribuie mpreun cu procesele informa ionale ascendente la reprezentarea lingvistic , semantic , imagistic i senzorial a realit ii (ex. procesul de categorizare,
28

atribuirea cauzelor comportamentului i activ rii fiziologice, atribuirea de etichete lingvistice etc). n al doilea rnd, proces rile descendente influen eaz reprezentarea realit ii prin predic iile pe care le genereaz pe baza experien ei anterioare asupra acestei realit i. Predic iile referitoare la modul cum trebuie s arate realitatea se concretizeaz n expectan ele i credin ele noastre care influen eaz modul de stocare i prelucrare ulterioar a reprezent rii realit ii odat formate. Dac apare o discrepan ntre reprezentarea realit ii interne/ externe i expectan ele, motiva ia i credin ele noastre actuale despre cum trebuie s arate acea realitate, atunci avem o discrepan cognitiv extern /intern care va determina modific ri ale sistemului nervos vegetativ la nivel biologic cu implica ii asupra simptomatologiei psihosomatice. Interac iunea dintre modificarea fiziologic i prelucr rile informa ionale implicate n discrepan a cognitiv genereaz starea emo ional . Dac discrepan a corespunde ns cu expectan ele, motiva ia i credin ele noastre ideale, atunci vom experien ia o stare emo ional pozitiv . Dac discrepan a nu corespunde cu expectan ele, motiva ia i credin ele noastre ideale, atunci vom experien ia o stare emo ional negativ . Lipsa discrepan ei cognitive duce i ea la o stare emo ional pozitiv caracterizat mai corect ca o dispozi ie afectiv pozitiv dect ca o emo ie intens propriu zis . n concluzie, discrepan a cognitiv intern /extern se poate datora: (1) unei reprezent ri eronate a realit ii interne sau externe datorit unor disfunctii la nivelul proceselor informa ionale ascendente i descendente implicate n reprezentarea cognitiv a realit ii: (a) inferen a arbitrar a unei concluzii f r a avea date suficiente, (b) generalizarea exagerat a concluziei, (c) procesarea selectiv a realit ii, (d) stil cognitiv dihotomic, (e) exagerarea sau minimalizarea semnifica iei unor evenimente, (f) atribuiri eronate cu referire la cauza unor fenomene din realitate, (g) etichetarea neadecvat a situa iei din realitate; (2) unor expectan e, motiva ii i credin e nerealiste vis a vis de realitatea intern sau extern , caracterizate de un stil absolutist, imperativ, rigid, inflexibil, ira ional (ex. "trebuie", "totdeauna", "oricnd"). Exemple: (a) dac vreau s fiu respectat, atunci trebuie s fac totul perfect, altfel sunt un ratat; (b) vreau ca totdeauna s fiu primul; (c) niciodat nu trebuie s tremur etc. Pentru eliminarea acestei discrepan e cognitive se propun tehnici de restructurare cognitiv care urm resc: (1) identificarea i modificarea con inutului i proceselor informa ionale descendente dezadaptative implicate n reprezentarea realit ii; (2) identificarea/modificarea credin elor i proceselor informa ionale descendente care genereaz predic ii dezadaptative fa de realitate precum i a motivelor refulate n dezacord cu constrngerile 29

realit ii. Altfel spus, elimin m discrepan a cognitiv intern /extern (dintre reprezentarea realit ii i modul n care subiectul se a teapt s arate realitate respectiv ) fie prin modificarea modului n care subiectul i reprezint realitatea fie prin modificarea expectan elor subiectului despre cum trebuie s arate realitatea respectiv . Un alt tip de discrepan este cel care apare ntre credin ele noastre pe de o parte i dorin ele i motivele pe care le avem pe de alt partediscrepan cognitiv intern . n condi iile n care dorin ele i motivele noastre sunt n contradic ie unele cu altele (ex. conflictele atrac ie-atrac ie, atrac ie-respingere, respingere-respingere etc.) sau cu credin ele noastre i/sau normele sociale, ele vor genera un conflict care se rezolv prin represia dorin elor i motivelor care genereaz conflictul. Este mecanismul de instalare a nevrozelor i a altor tulbur ri psihice descris de psihanaliza freudian i postfreudian (ex. psihanaliza eului i a supraeului). Pe scurt, conflictul nu apare ntre noi i realitate ci n interiorul nostru (motivele noastre sunt incompatibile unele cu altele sau motivele noastre sunt incompatibile cu normele i credin ele pe care le avem). Interven ia terapeutic n acest caz const n identificarea i modificarea dinamicii acestui conflict prin identificarea i modificarea elementelor componente (motive refulate, norme de conduit i credin e n baza c rora pacientul nu accept con tientizarea motivelor, mecanismele de ap rare angajate de subiect) prin tehnici de restructurare cognitiv . n concluzie, tehnicile de restructurare cognitiv vizeaz modificarea con inuturilor i prelucr rilor informa ionale dezadaptative con tiente i incon tiente. n restructur rile cognitive avem urm toarele etape realizate prin tehnici de interven ie terapeutic specifice: 1. identificarea con inutului informa ional dezadaptativ con tient (care poate fi verbalizat de c tre subiect chiar n condi iile n care ini ial el se desf ura automat-ex. deprinderile); 2. modificarea con inutului informa ional dezadaptativ con tient; 3. blocarea influen ei incon tiente a con inutului informa ional dezadaptativ i asimilarea con inutului informa ional adaptativ; 4. identificarea, modificarea i blocarea proceselor informa ionale dezadaptative con tiente (sau con tientizabile) i incon tiente care genereaz con inutul informa ional dezadaptativ con tient. Procesele informa ionale incon tiente pot genera att con inuturi informa ionale con tiente (vezi expresiile lingvistice etc.) ct i con inuturi informa ionale incon tiente (vezi reprezentarea stimulilor subliminali etc). Procesele informa ionale con tiente la rndul lor pot genera att con inuturi informa ionale con tiente (vezi ra ionamentul logic etc.) ct i con inuturi informa ionale incon tiente (vezi fenomenul de amorsaj repetitiv);
30

^ 5. identificarea, modificarea i blocarea con inutului i proceselor informa ionale dezadaptative incon tiente. n func ie de diagnosticul clinic, mai precis de mecanismele cognitive identificate ca i cauze ale simptomelor, interven ia cognitiv presupune (a) etapele 1, 2, 3, 4, 5; (b) etapele 1, 2, 3, 4; (c) etapa 5. ETAPA 1 Tehnici de identificare a con inuturilor informa ionale con tiente sau con tientizabile (a). Tehnica ntreb rilor directe Pacientul este ntrebat direct la ce se gnde te att nainte ct i atunci cnd experien iaz o stare emo ional negativ . Ex.: "La ce te gnde ti atunci cnd i vine r u?", "Ce i trece prin minte imediat nainte de a i se face r u?". (b). Tehnica imageriei dirijate (contraindicat n tulbur ri obsesivcompulsive i psihoze) Dac pacientul nu reu e te s - i identifice con inuturile informa ionale utiliznd prima tehnic , atunci prin tehnica imageriei dirijate pacientul este rugat s - i aminteasc i apoi s - i imagineze ct mai real o situa ie generatoare de distres. Apoi se descrie ct mai acurat situa ia respectiv pacientului i observ m ct mai atent reac iile lui emo ionale. Cnd apare reac ia emo ional , pacientul este ntrebat Ia ce se gnde te n momentul respectiv. Exemplu. Pacientul: Nu pot s vorbesc n fa a colegilor mei. Ori de cte ori ncerc acest lucru, m pierd i m ncurc, f cndu-m de ru ine. Terapeutul: Te gnde ti la ceva anume cnd se ntmpl asta? Ce i trece prin minte atunci? P: Nimic sau poate ceva r u. T: Ce anume? P: Nu pot s -mi amintesc exact. T: Bine, hai s facem un exerci iu pentru a reu i s - i aminte ti la ce te gnde ti n momentele respective. P: O.K. T: A vrea s te relaxezi i s nchizi ochii. Acum imagineaz - i ct mai clar c te afli n fa a colegilor t i, urmnd s le prezin i un referat. Descrie-mi unde e ti i ce se ntmpl . P: (Descrie sala de curs, colegii, catedra, materialele). M simt ca dracu, mi vine r u, trebuie s plec de aici. T: La ce te gnde ti acum? P: Cred c vor rde, i vor bate joc de mine i de prezentarea mea. 31

T: Crezi c aceste gnduri sunt un motiv suficient s te determine s pleci? P: Cred c da. (c). Tehnica jocului de rol Aceast tehnic este indicat atunci cnd: pacientul are probleme de interac iune social ; pacientul nu reu e te s con tientizeze con inutul informa ional dezadaptativ. n acest caz, terapeutul joac rolul unei persoane cu care pacientul are dificult i de rela ionare, iar pacientul joac propriul rol. Aceast tehnic l va ajuta pe pacient s - i con tientizeze con inuturile informa ionale dezadaptative care i afecteaz performan a n via a cotidian . (d). Tehnica observ rii pacientului n cursul terapiei Orice schimbare a st rii emo ionale este o ocazie de a chestiona pacientul cu privire la ce se gnde te n momentul respectiv. (e). Tehnica nregistr rii zilnice a con inuturilor informa ionale dezadaptative n acest caz, pacientul este rugat s completez formularul de mai jos n perioada dintre edin ele terapeutice ori de cte ori experien iaz o situa ie emo ional negativ , avnd astfel o imagine comprehensiv i exhaustiv asupra con inuturilor dezadaptative ale subiectului n condi ii ecologice.
SITUA IA Descrierea evenimentului extern care a declan at distresul Descrierea evenimentului intern (senza ii fizice, gnduri, imagini) care a declan at distresul Tipul de emo ie (anxios, sup rat etc.) Intensitatea emo iei pe o scal 1-100 CON INUTUL INFORMA IONAL DEZADAPTATIV CON INUTUL INFORMA IONAL ADAPTATIV CARE AR TREBUI S NLOCUIASC CON INUTUL INFORMA IONAL DEZADAPTATIV REZULTATE Descriere n ce m sur le considera i adev rate pe o scal 0-100 Descriere n ce m sur le considera i adev rate pe o scal 0-100 n ce m sur considera i adev rat con inutul informa ional dezadaptativ pe o scal de la 0-100 Tipul de emo ie i intensitatea acesteia resim ite acum

TR IREA EMO IONAL

r(f). Tehnica inferen ei terapeutice n cazul n care nu pot fi identificate clar (subiectul are sentimentul c tie, dar i este greu s verbalizeze sau verbalizeaz par ial) con inuturile informa ionale dezadaptative ntr-o situa ie int prin tehnicile prezentate anterior, atunci terapeutul, pe baza informa iilor achizi ionate despre situa ia int i despre reac iile subiectului, elaboreaz mpreun cu pacientul con inutul informa ional dezadaptativ posibil. Aceast tehnic este una non-directiv i nu trebuie confundat cu tehnicile n care terapeutul ncearc s impun pacientului propriul punct de vedere. Exemplu, (tehnici eronate de presiune asupra pacientului pentru identificarea con inuturilor informa ionale dezadaptative). P: Nu pot vorbi n fa a unei clase f r s m blbi i f r s m ncurc. T: De ce? P: Nu tiu. T: Probabil te gnde ti c ceilal i vor rde de tine. P: Poate, nu sunt sigur. (g). Tehnica asocia iilor libere Se cere pacientului s verbalizeze toate evenimentele care i vin n minte f r nici o restric ie, pornind de la amorsele prezentate de terapeut i care sunt legate de simptomatologia pacientului. Se nregistreaz aceste evenimente urmnd apoi s fie utilizate n procesul de interpretare a simptomatologiei pacientului, identificndu-se: motivele dezadaptative, componentele realit ii sau structurile cognitive cu care acestea vin n conflict, mecanismele de coping pe care le angajeaz pacientul. ETAPA 2 Tehnici de modificare a con inuturilor informa ionale dezadaptative. Tehnicile de modificare a con inuturilor informa ionale dezadaptative n terapia cognitiv-comportamental experimental (TCCE) au fost elaborate n strns leg tur cu pozi ia epistemologic a autorului acestor tehnici. Epistemologia este tiin a care se ocup de: sursa cuno tin elor noastre, existen a unei realit i n afara subiectivit ii noastre i mijloacele de cunoa tere a ei, validitatea cuno tin elor noastre. Din punct de vedere epistemologic, exist trei aspecte majore ale TCCE: (1) ra ionalismul; (2) empirismul; (3) constructivismul.
33

Ra ionalismul Ra ionalismul i are originea n Grecia Antic (Pitagora, Aristotel, Platon) i n secolul XVII-XVIII (Descartes, Leibnitz, Spinoza). Nucleul tare al acestei perspective filozofice este urm torul: sursa cuno tin elor noastre este ra ionamentul deductiv i logic pornind de la adev ruri universale independente de experien , apriori, neschimbabile, absolute; realitatea este partea stabil care se ascunde dincolo de realit ile perceptuale imediate; ea poate fi cunoscut doar cu ajutorul acestor adev ruri universale; cuno tin ele valide sunt doar acelea care sunt logic consistente i corespund unor standarde recunoscute de adev r, ra iune. n TCC ra ionalismul este reprezentat de tehnicile elaborate de A. Ellis (1962). Ellis consider con inuturile informa ionale dezadaptative con tiente sau con tientizabile (specific irrational beliefs) i procesele informa ionale dezadaptative con tiente sau con tientizabile (irrational beliefs) r spunz toare de problemele emo ionale ale subiec ilor. Proces rile informa ionale dezadaptative se mpart n trei categorii caracterizate de mai multe stiluri cognitive. Patternul (1): Trebuie s dau tot ce pot n ceea ce fac i s c tig simpatia tuturor, altfel sunt o persoan care nu merit nimic; Patternul (2): Ceilal i trebuie s s m trateze cinstit i corect, altfel trebuie pedepsi i; Patternul (3): Condi iile mele de via trebuie s fie astfel organizate nct f r mare efort i frustrare s ating toate obiectivele importante ale vie ii. Aceste proces ri informa ionale dezadaptative genereaz con inuturi informa ionale dezadaptative la interfa a cu evenimente specifice. Pentru modificarea con inuturilor informa ionale dezadaptative, Ellis a elaborat tehnici de terapie ra ional-emotiv . Tehnicile de terapie ra ional-emotiv modific con inutul informa ional dezadaptativ al pacientului ntr-o manier direct i asertiv , cerndu-i acestuia s explice ra iunea i logica acestora. Pentru a putea realiza eficace o astfel de interven ie este foarte important ca terapeutul s cunoasc foarte bine logica, retorica i teoria argument rii (ex. erorile de ra ionament etc). Se insist asupra: argument rii defectuoase n favoarea unor credin e ira ionale pe care o face pacientul, explica iei eronate pe care o angajeaz pacientul fa de propriile simptome, contradic iile din gndirea lui i premisele ira ionale i absolutiste pe care le utilizeaz n prelucrarea realit ii n care tr ie te.
34

Exemplul 1. Tehnica analizei logice a argument rii pacientului P: ntotdeauna trebuie s dau tot ceea ce pot n ceea ce fac. T: i se pare ra ional ceea ce afirmi? P:Da. T: Po i s -mi argumentezi acest lucru? P: Asta m ajut s fiu cel mai bun n tot ceea ce fac. T: M ndoiesc c ntotdeauna e ti cel mai bun n ceea ce faci. P: Ai dreptate, uneori nu reu esc. T: Mai nainte mi spuneai totu i c dac dai tot ceea ce po i e ti cel mai bun n tot ceea ce faci. P: Poate c este exagerat s spun asta. T: Ra ional mi se pare c ar fi bine s fii cel mai bun doar n domeniile care te intereseaz n mod deosebit. Altfel te epuizezi. Biologic resursele noastre sunt limitate, de aceea este bine s avem grij cum le distribuim. P: Pare logic. T: Nu pare logic, este logic. i tot logic mi se pare c ar fi bine s dai tot ceea ce po i pentru a m ri eficien a terapiei i a remite simptomatologia pe care o ai. P: Da, a a este Exemplul 2. Tehnica analizei explica iei pacientului P: Insomnia mea apare din cauza depresiei pe care o am. T: De unde tii c ai depresie? P: P i nu pot s dorm, nu am chef s fac nimic. T: Din punct de vedere logic ceea ce spui este o tautologie, f r valoare explicativ . P: Cum adic ? T: Insomnia nu apare din cauza depresiei ci depresia const tocmai n insomnia pe care o ai. P: A, i atunci de ce nu pot s dorm? Ce se ntmpl de fapt? T: Urmeaz s identific m cauzele (se va arat pacientului analiza func ional ) i s aplic m tratamentul adecvat. Exemplul 3. Tehnica socratic . Ea porne te de la metoda utilizat de Socrate care pentru a convinge auditoriul c anumite credin e ale lor erau gre ite ar ta c din ele pot deriva logic consecin e incompatibile unele cu altele. Aceasta nseamn c premisa (credin a de start) era gre it . P: Toate lumea rde de mine i m desconsider . Nimeni nu este interesat de mine. T: Ce consecin e deriv de aici (Ce nseamn asta?). 35

P: M simt f r valoare, m simt singur i neajutorat. T: Cum te sim i acum, singur? P: P i nu, dv. sunte i aici i ncerca i s m ajuta i. T: Dar nainte mi spuneai c nimeni nu este interesat de tine. P: Nu chiar nimeni, dar mul i. T: Bun asta nseamn c totu i cuiva i pas de tine. P: Da, poate. Exemplul 4. Tehnica relativiz rii cuno tin elor dezadaptative. Ellis arat c psihopatologia este strns legat de gnduri absolutiste formulate n termeni de "trebuie", "oricnd", "totdeauna" etc. Ele trebuie nlocuite cu termeni mai flexibili de genul "mi-ar pl cea", "a dori", "a vrea", " de multe ori", "uneori" etc. Acest lucru are dou consecin e pozitive: (1) cre te probabilitate ca aceste gnduri s fie confirmate de realitate i deci se reduce probabilitatea discrepan ei cognitive i (2) n condi iile n care nu sunt confirmate de realitate, de i produc discrepan cognitiv , ele genereaz tr iri emo ionale negative constructive n raport cu cele generate de cogni iile absolutiste (ex. tensiune versus anxietate, sup rare versus depresie, nemul umire versus vin , furie versus agresivitate etc). P: Via a trebuie s fie u oar . T: De ce trebuie s fie u oar ? P: Fiindc trebuie, a a este bine? T: De ce este bine? P: A a trebuie, a a este pl cut? T: Din punct de vedere logic i se pare corect argumentarea ta la ntreb rile mele? (se arat c argumentarea este invalid logic). Poate c ar fi mai bine s spunem ceva de genul c "mi-ar pl cea sau mi-a dori ca via a s fie u oar ". P: Da. Asta am vrut s spun i eu. Empirismul Empirismul i are r d cinile n filozofia lui Locke, Berkeley i Hume. Asump iile fundamentale ale acestei orient ri sunt: sursa cuno tin elor noastre este ra ionamentul inductiv pornind de la experien a cotidian ; exist o singur realitate stabil , surs a cuno tin elor noastre; cuno tin ele valide sunt cele care corespund realit ii obiective. In TCC empirismul este reprezentat de tehnicile elaborate de Beck (1976) i de psihologia cognitiv experimental . Ca i Ellis, Beck consider c , con inutul informa ional dezadaptativ i proces rile informa ionale dezadaptative n reprezentarea realit ii sunt sursa unor tulbur ri emo ionale. Pentru modificarea lor, Beck opteaz n favoarea unor tehnici mai pu in
36

directive, bazate pe o colaborare strns ntre terapeut i pacient n care con inuturile i proces rile informa ionale dezadaptative sunt permanent confruntate cu datele din realitate n vederea schimb rii lor. (a). Tehnica listei n acest caz, subiectul este rugat ca n baza examin rii experien ei sale de via s identifice i s noteze evenimentele care sus in con inutul informa ional dezadaptativ i evenimentele care infirm con inutul informa ional dezadaptativ. Dup ce observ c lista care infirm con inutul informa ional dezadaptativ este mai mare dect lista evenimentelor care-1 confirm , de obicei subiectul consider con inutul informa ional dezadaptativ ca fiind fals. Aplicarea acestei tehnici este strns legat de abilitatea i experien a terapeutului, care din discu iile anterioare cu pacientul i/sau apar in torii intuie te c evenimentele care infirm con inuturile informa ionale dezadaptative sunt mai numeroase dect cele care le confirm . Dac n structura con inuturilor dezadaptative apar termeni absolu i ca: "trebuie", "oricnd", "orice", "oriunde", atunci tehnica are mari anse de reu it . n acest caz, chiar dac lista evenimentelor care infirm con inutul dezadaptativ nu este mai mare ca cea a evenimentelor care l confirm , cel pu in ele sl besc ncrederea pacientului n credin ele absolutiste de genul: "oricnd", "de fiecare dat " etc. (b). Tehnica experimentului n acest caz, pentru a testa validitatea con inutului informa ional dezadaptativ se realizeaz un miniexperiment chiar n cursul edin ei. Exemplu. P: Nu m pot concentra deloc, absolut la nimic. T: Cum crezi c am putea verifica lucrul acesta? P: tiu eu, poate ncercnd s citesc ceva. T: Bine, uite, aici am ziarul de azi. Ce subiect preferi s cite ti de obicei? P: mi plac sec iunile economice. T: Uite, aici este un articol despre infla ie. Crezi c vei reu i s cite ti ceva din el? P: Nu cred, mi-e greu s m concentrez... sau poate primele rnduri. T: Bine, hai s ncerc m. Cite te pn cnd sim i c nu te mai po i concentra deloc asupra articolului. P: (Cite te ntregul articol.) Am terminat. T: Ct ai citit? P: Am citit ntregul articol. T: nainte spuneai c nu te po i concentra deloc la nimic. Cum crezi c stau lucrurile? P: Bine, am exagerat pu in. De fapt nu reu esc s m concentrez la fel de bine ca nainte.
37

T: Cred c ai dreptate i pornind de la abilit ile de concentrare pe care le ai, vom mbun t i capacitatea ta de concentrare. (c). Tehnica opera ionaliz rii constructelor Este foarte important s opera ionaliz m constructele negative pe care subiectul i le atribuie ("Sunt un prost, incapabil, la , etc.")- Aceasta deoarece aceste constructe sunt de fapt etichete lingvistice care acoper o mul ime de comportamente. Este foarte probabil ca subiectul s i atribuie aceast etichet doar n baza realit ii unui num r redus de comportamente pe care aceast etichet le acoper ("Sunt la pentru c nu am r spuns ironiilor colegilor")- Dar consecin ele emo ionale ale acestui construct sunt expresia ntregului spectru de comportamente pe care aceast etichet le poate acoperi n principiu (ex. "Sunt la pentru c nu am r spuns ironiilor colegilor, nu am r spuns la lovituri, am p r sit un prieten la greu etc."). Pentru a mpiedica acest lucru, pacientul trebuie s n eleag c a fi la n cazul lui nseamn doar c nu a r spuns ironiilor colegilor, i nu mai mult. (d). Tehnica reatribuirii n acest caz, con inutul informa ional negativ este schimbat, modificnd cauzele care au generat acest con inut prin procesul de reatribuire. Exemplu. P: Nu merit s tr iesc fiindc to i i bat joc de mine i nimeni nu m apreciaz . T: Po i s -mi detaliezi? P: Uite, la serviciu de exemplu, efii mei m desconsider i au dreptate s se comporte urt cu mine, fiindc nu sunt bun de nimic. T: Ce fel de oameni sunt efii t i? P: Sunt duri, i unii sunt b d rani. T: Cum se comport cu ceilal i colegi de-ai t i? P: Unii i bat joc i de ei. T: Poate acesta este stilul lor de a se comporta urt i agresiv cu toat lumea, n special cu tine. P: Da, poate c ai dreptate. (e). Tehnica identific rii inconsisten ei logice i a contradic iilor (vezi i tehnica socratic din abordarea lui A. Ellis) Se caut a se demonstra pacientului c , con inutul informa ional dezadaptativ este fals datorit inconsisten ei sale logice. Exemplu. P: Cred c ntotdeauna trebuie s fiu cinstit cu p rin ii mei. T: De ce crezi asta? P: Mi se pare de bun sim i moral. T: Care crezi c sunt consecin ele pe termen lung ale acestui comportament? P: Armonia i buna n elegere.
38

T: Ieri mi-ai spus c te-au certat i te-au pedepsit dup ce le-ai spus c ai sosit acas dup ora 23, considernd c ai vagabondat prin ora , de i tu ai fost la un cerc de poezie. P: Da, a a este. Ei nu suport gndul c a putea da admitere la filologie. M-au pedepsit mai aspru dect meritam. T: Cum se mpac asta cu armonia i buna n elegere? P: (pauz ). Nu tiu. T: Sigur c este bine s fii cinstit n general f r a feti iza ns acest lucru. A fi cinstit n sens realist cred c nseamn a face mai mult bine dect r u i nu a face ntotdeauna bine. Tu ce crezi? P: Poate c ai dreptate. Puteam evita toat tevatura spunndu-le c am venit acas la ora 22. n fond, nu am f cut nimic r u. T: Cred c ar trebui s mai discut m despre rela ia ntre a fi cinstit i a fi ntotdeauna cinstit ntr-un cadru mai pragmatic, lund n considerare i conceptul de responsabilitate i asumarea consecin elor comportamentelor tale. (f). Tehnica controlului con tient Pacientul poate fi con tientizat de c tre terapeut asupra unor tendin e n prelucrarea realit ii cu efecte negative asupra simptomatologiei, putndule astfel controla. In anxietate spre exemplu, pacien ii au tendin a de a prelucra preferen ial din mediu stimulii anxiogeni. Acest pattern cognitiv duce la amplificarea simptomelor anxiet ii. n consecin , anxietatea astfel stimulat va favoriza din nou acel pattern cognitiv, intrndu-se astfel ntr-un cerc vicios ce amplific simptomatologia. Pacientul va fi nv at s caute inten ionat i con tient n mediu stimuli neutri emo ional sau cu valen pozitiv , ca o contrapondere la tendin a lui automat de a selecta n special stimuli anxiogeni. Ace ti stimuli urmeaz s fie prelucra i n continuare preferen ial. (g). Tehnica costurilor i beneficiilor Pacientului i se cere s fac o list cu costurile i beneficiile pe care cogni iile dezadaptative i le adue. Aici experien a i preg tire terapeutului sunt decisive n a scoate n eviden dezavantajele pe care cogni iile subiectului le presupun sub aspectul rela iilor cu ceilal i, al tr irilor emo ionale, autocontrolului comportamental etc. Constructivismul Constructivismul i are r d cinile n filozofia kantian i neokantian i mai recent n scrierile lui Poppers, Campbell, Piaget, Kelly, Goodman, Kuhn etc. Asump iile sale fundamentale sunt: sursa cuno tin elor noastre este capacitatea simbolic i imaginativ a subiectului uman; cuno tin ele sunt mai degrab inventate dect descoperite. Nu conteaz att valoarea lor de adev r, 39

ct mai ales valoarea lor adaptativ pentru subiect, (it does not have to be true to be useful - vezi religia); nu exist o singur realitate stabil , absolut , ci fiecare om i construie te propria sa realitate. n terapia cognitiv-comportamental , constructivismul acrediteaz ideea c tulbur rile emo ionale sunt expresia faptului c sistemul de cuno tin e al subiectului nu mai este adaptativ. n consecin , terapeutul trebuie s faciliteze pacientului restructurarea sistemului de cuno tin e prin construc ia unuia nou, adaptativ n cadrul unei rela ii terapeutice calde, stabile, securizante. Tehnici de modificare constructiviste Aceste tehnici au urm toarele caracteristici: sunt mai mult creative dect corective; nu se atac direct con inutul informa ional dezadaptativ, ci pacientul este ajutat s n eleag faptul c acesta era adaptativ pentru o anumit etap a vie ii sale, dar acum este necesar elaborarea unui con inut informa ional nou, care s asigure adaptarea la noile condi ii de via ; terapeutul asist pacientul n g sirea unei noi perspective asupra realit ii (trecute, prezente i viitoare), a unei noi identit i care chiar dac nu este valid , corect , este adaptativ pentru subiect n condi iile sale de via . Aici pot fi enumerate tehnicile dinamice i umaniste (separate ns de angajamentul lor teoretic) ca: interpretarea, analiza viselor, asocia iile libere, congruen a, acceptarea necondi ionat , empatia, experien ierea unor noi tr iri emo ionale etc. Exemplific m aceste tehnici prin tehnica interpret rii viselor i tehnica jocului de rol n condi ii ecologice. (a). Tehnica interpret rii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urm re te ob inerea de informa ii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asocia ii libere, de la temele discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic . Tehnica interpret rii viselor angajeaz urm torul algoritm. (1). Pacientul este pus s - i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului, evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea este atent la emo iile experen iate de pacient n cursul povestirii i leg tura lor cu temele expuse, rela iile spa iale care pot semnifica rela ii interpersonale.

40

(2). Pornind de la evenimentele relatate (con inutul manifest), pacientul este rugat s fac asocia ii libere adunndu-se treptat un volum mare de informa ii (con inut latent). (3). Pe baza materialului ob inut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau a repet rii sale ce pune n leg tur n fapt con inutul manifest cu con inutul latent. Eficien a tehnici depinde nu de valoarea de adev r a interpret rii, ci de plauzibilitatea i gradul accept rii ei de c tre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientiznd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l experien iaz subiectul n raport cu apari ia i semnifica ia visului genereaz anxietate anticipativ care n fapt men ine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxiet ii anticipative i n consecin reducerea frecven ei repet rii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpret rii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adev rat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului. (b). Tehnica jocului de rol n condi ii ecologice n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c acesta timp de o s pt mn trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient, rol opus modului s u cotidian de a se comporta. Acest lucru are dou consecin e pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credin ele anterioare ale subiectului. Or, noi tim din cercet rile de psihologie social (Festinger, 1957) c n acest caz de disonan nefor at normele se schimb pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modific astfel cogni iile dezadaptative ale pacientului, n al doilea rnd pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul s u anterior de rela ionare cu mediul i de a experien ia alte modalit i de rela ionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul s -1 accepte i s -1 implementeze experimental n via a cotidian . n concluzie, odat identificate con inuturile informa ionale dezadaptative, ele trebuie modificate. Modificarea lor se realizeaz prin tehnici specifice dintre care unele sunt extrem de directe, logice i provocative (vezi Ellis, 1962), unele sunt directe i stimulative pentru pacient (Beck, 1976) iar altele sunt nondirective (vezi constructivismul). Alegerea tipurilor de tehnici folosite depinde de caracteristicile pacien ilor i patologia acestora.

41

Tehnicile tip Ellis sunt indicate pentru: pacien i nclina i spre tiin ele exacte, care respect autoritatea i argumenta ia logic (ex. profesori, solda i, manageri etc); persoane adulte cu diverse forme de psihopatologie n care cogni iile absolutiste sunt cauza principal . Tehnicile tip Beck sunt indicate pentru: adul i, adolescen i; tulbur ri emo ionale u oare, anxietate, depresie, schizofrenie. Tehnicile constructiviste sunt indicate pentru: tulbur ri emo ionale u oare; pacien i creativi, nclina i spre art i tiin e socio-umane; adul i, persoane n vrst . n urma acestor tehnici de modificare a con inuturilor informa ionale dezadaptative, pacientul realizeaz c aceste con inuturi informa ionale sunt false sau dezadaptative. De i la nivel con tient ei recunosc acest lucru, totu i aceste con inuturi informa ionale continu s influen eze incon tient comportamentul, cogni iile i emo iile noastre. n consecin , este necesar elaborarea unor tehnici de blocare a influen ei incon tiente a informa iilor false asupra comportamentului. ETAPA 3 Tehnici de blocare a influen ei informa iilor false asupra comportamentului (tehnici de control al contamin rii psihologice) Informa ia fals este o prezen ubicu n via a noastr . Impactul ei asupra prelucr rilor informa ionale duce la comportamente dezaptative. De i con tient declar m c o informa ie fals int nu ne va influen a comportamentul, cercet rile arat c aceasta biaseaz deciziile i comportamentul nostru prin mecanisme incon tiente, implicite, care violeaz hot rrile con tiente i voluntare anterioare (Johnson, 1994). Se ajunge astfel la decizii eronate i comportamente dezaptative. Acesta este fenomenul de contaminare psihologic . n consecin , elaborarea unor tehnici de blocare a influen ei informa iei false asupra comportamentului are o relevan pragmatic evident . Aceasta mai ales n practica clinic psihoterapeutic i n practica juridic . A a cum am mai amintit anterior, n psihoterapia modern studiile de metaanaliz situau orientarea cognitiv-comportamental pe primul loc n ceea ce prive te eficien a tratamentului (Smith, Glasi i Miller, 1980; Andrews i Harvey, 1981). Se consider c orice simptom este determinat de prelucr rile informa ionale subiacente i men inut de nt ririle din mediu. Tehnicile cognitiv-comportamentale pentru restructurarea prelucr rilor informa ionale dezaptative au rolul (a) de a identifica cogni iile
42

dezadaptative care sus in simptomul i (b) de a le neutraliza i a le nlocui cu cogni ii adecvate ce sus in comportamente adaptative. Problema apare atunci cnd, de i subiectul recunoa te caracterul eronat al cogni iilor sale, aceste cogni ii continu s -i influen eze comportamentul i deciziile prin mecanisme incon tiente implicite (Lewitcki, 1986; Johnson, 1994). Aceasta duce la dificult i n asimilarea cogni iilor i comportamentelor adaptative, precum i la men inerea simptomatologiei. Este evident deci necesitatea elabor rii unor tehnici cognitiv-comportamentale de blocare a influen ei informa iei false asupra comportamentului. n tiin a modern , orice aplica ie practic de anvergur este precedat de o cercetare fundamental riguroas , exprimat ntr-un nucleu de date teoretico-experimentale cu valen e euristice. Cercet rile noastre anterioare asupra memoriei implicite i asupra uit rii inten ionate (David, 1996) coroborate cu date din literatura de specialitate (Jacoby, 1991; Johnsos, 1994; Miclea, 1994) s-au concretizat n urm torul nucleu de rezultate experimentale: informa ia fals referitoare spre exemplu la o persoan X sau la un eveniment se afl de cele mai multe ori n memorie interconectat cu informa ia adev rat referitoare la persoana sau evenimentul respectiv, formnd o schem cognitiv comun ; amorsarea informa iei adev rate activeaz i informa ia fals cu care aceasta este interconectat , putnd apare astfel decizii i evalu ri eronate; cu ct cantitatea de informa ie fals este mai mare, cu att impactul ei asupra comportamentului este mai probabil. Altfel spus, dac vrei s manipulezi un om ofer -i ct mai mult informa ie fals f r s - i pui problema faptului c el tie c e fals ; aceasta se va exprima n comportamentul implicit, incon tient. Influen a informa iei false poate fi blocat prin (a) con tientizarea influen ei pe care ea o induce asupra comportamentului i (b) prin inhibarea sau dezactivarea acesteia. Pornind de la acest nucleu de rezultate teoretico-experimentale, am elaborat urm toarele tehnici cognitiv-comportamentale de blocare a influen ei informa iei false sau dezadaptative asupra comportamentului. Le prezent m n cele ce urmeaz ntr-o form schematic , prezentarea i analiza lor detaliata i riguroas urmnd a fi f cut n lucrarea de doctorat a autorului. (a). Tehnica anticip rii ra ionale Prin aceast tehnic se ncearc anticiparea influen elor pe care informa ia fals le-ar putea induce n comportamentul nostru. Odat con tientizate aceste influen e, ele pot fi blocate. Astfel spus, influen a incon tient devine con tientizat i prin aceasta evitat . Aceast tehnic se aplic cu succes n psihoterapie, unde cogni iile dezadaptative i posibilul lor
43

impact incon tient asupra comportamentului pot fi circumscrise relativ precis n edin e (sau p r i ale acestora) special dedicate acestui obiectiv. Exemplu. T: Acum mi spui c e ti convins de faptul c via a merit tr it , de i n urm cu cteva s pt mni sus ineai contrariul. P: Acum v d lucrurile altfel. T: Presupunnd c nu i-ai fi schimbat perspectiva, cum te-ai fi comportat ast zi? P: (pacientul mpreun cu terapeutul anticip aceste comportamente pentru situa ia prezent i pentru situa ii ipotetice viitoare; odat con tientizate, aceste comportamente pot fi prevenite). (b). Tehnica restructur rii globale (mai indicat sub hipnoz ) Ea se bazeaz pe cercet ri riguroase realizate n ultimii ani asupra uit rii inten ionate specifice i globale (Johnson, 1994). n acest caz, se cere spre exemplu pacien ilor sau clien ilor s uite inten ionat (prin instruc ia uit rii inten ionate globale) ntreaga informa ie fa de o persoan X sau fa de propria persoan , adic att informa ia fals ct i informa ia adev rat . Ca urmare a acestei instruc ii, schema cognitiv referitoare la persoana n cauz va fi inhibat . Apoi, se ofer /se ia n considerare din nou doar informa ia adev rat despre persoana X/propria persoan , crendu-se astfel o reprezentare cognitiv nou ce con ine doar informa ie adev rat i care va putea sus ine decizii i evalu ri corecte care privesc aceast persoan sau propria persoan ; aceast etap este mai indicat a se face sub hipnoz sau pe fond de relaxare. Exemplu. (n etapele finale ale terapiei). T: Rezumnd discu iile noastre din edin ele anterioare, hai s reconstruim propria ta imagine i personalitate punnd la un loc descrierile pe care i le-ai f cut pe parcursul edin elor avute. P: (pacientul trece n revist mpreun cu terapeutul descrierile f cute att cele pozitive ct i cele negative). T: Acum vreau s - i propun urm torul exerci iu imagistic: hai s ne spunem (imagin m) c le uit m pe toate, ca i cum nu ar fi existat. Le ui i. (Pauz ). i acum s reconstruim propria- i imagine doar din atributele corecte. O imagine nou , un om nou. (Terapeutul i pacientul reiau i analizeaz doar atributele corecte i pozitive; pacientul le repet pe fiecare de mai multe ori). (c). Tehnica informa iilor alternative i incompatibile n acest caz, pentru a evita influen a informa iilor false asupra comportamentului, subiectului i se d comanda de uitare inten ionat specific cu referire la aceast informa ie, dublat de oferirea unor informa ii adev rate i incompatibile cu informa ia fals . Informa ia alternativ i
44

incompatibil cu informa ia fals va inhiba prin inhibi ie lateral informa ia fals , blocnd astfel impactul acesteia asupra comportamentului subiectului. Exemplu. P: Nu m pot concentra deloc, absolut la nimic. T: Cum crezi c am putea verifica lucrul acesta? P: tiu eu? poate ncercnd s citesc ceva. T: Bine, uite, aici am un ziar de azi. Ce subiect preferi s cite ti de obicei? P: mi plac sec iunile economice. T: Uite, aici este un articol despre infla ie. Crezi c vei reu i s cite ti ceva din el? P: Nu cred, mi-e greu s m concentrez... sau poate primele rnduri. T: Bine, hai s ncerc m. Cite te pn cnd sim i c nu te mai po i concentra deloc asupra articolului. P: (Cite te ntregul articol.) Am terminat. T: Ct ai citit? P: Am citit ntregul articol. T: nainte spuneai c nu te po i concentra deloc, la nimic. Cum crezi c stau lucrurile? P: Bine, am exagerat pu in. De fapt nu reu esc s m concentrez la fel de bine ca nainte. T: Cred c ai dreptate i pornind de la abilit ile de concentrare pe care le ai, vom mbun t i capacitatea ta de concentrare. Altfel spus, este fals c nu te po i concentra absolut deloc. n anumite situa ii, cnd e ti suficient de interesat i odihnit, te concentrezi perfect pe termen scurt. Deci, n anumite condi ii te concentrezi foarte bine. Tehnicile cognitiv-comportamentale prezentate i descrise sumar mai sus sunt expresia unor cercet ri teoretice de laborator de vrf. Ele au o eficien practic considerabil , probat experimental (David, tez de doctorat) i n practica clinic a autorului cu referire la atacul de panic i fobiile simple. Primele rezultate ob inute n cadrul unui program mai amplu ce i propune evaluarea riguroas (a), a fundament rii teoretice ce st la baza lor (realizat prin studii de laborator) i (b). a eficien ei lor clinice n compara ie cu tratamentele clasice, utiliznd designuri experimentale riguroase cu un singur subiect i/sau designuri multifactoriale, sus in afirma ia c , integrate tratamentelor cognitiv-comportamentale clasice sporesc semnificativ eficien a acestora (David, tez de doctorat). Integrarea i aplicarea lor n cadrul psihoterapiei se face n momentul cnd subiectul con tientizeaz caracterul eronat i dezadaptativ al cogni iilor i comportamentelor sale anterioare i l preg tim pentru asimilarea unui stil cognitiv i a unor comportamente adaptative. Aplicarea acestor tehnici va favoriza asimilarea comportamentelor adaptative. 45

ETAPA 4 Tehnici de identificare i modificare a proceselor informa ionale con tiente sau con tientizabile Procesele informa ionale con tiente sunt cele care genereaz con inuturi informa ionale dezadaptative n situa ii specifice. Ele au un grad de generalitate mult mai mare dect con inuturile informa ionale dezadaptative. Identificarea proceselor informa ionale con tiente se face n ultimele etape ale terapiei printr-un proces de generalizare inductiv pornind de la con inuturile informa ionale dezadaptative identificate pn atunci n cursul terapiei i situa iile n care aceste con inuturi informa ionale apar prin formalizare cu ajutorul regulii dac /atunci. Dac subiectul le consider eronate, este foarte bine, aplicndu-se n continuare tehnicile descrise n etapa 3. Dac le consider adev rate, atunci trebuie realizat modificarea lor. Modificarea acestor procese informa ionale dezadaptative con tiente se face prin acelea i tehnici ca i n cazul con inuturilor informa ionale dezadaptative (vezi etapa 2). Oricum, modificarea lor este u urat de faptul c , con inutul informa ional care este expresia lor a fost deja modificat. ETAPA 5 Tehnici de identificare i modificare a con inuturilor proces rilor informa ionale dezadaptative incon tiente i

Neputnd fi con tientizate i verbalizate, aceste con inuturi i proces ri informa ionale dezadaptative nu pot fi modificate n mod direct. Ele pot fi ns modificate indirect prin modificarea direct a outputurilor lor comportamentale i fiziologice. Astfel, tehnicile de interven ie la nivel comportamental (ex. tehnici operante) i tehnicile de interven ie Ia nivel biologic (flooding, relaxare) modific indirect con inutul prelucr rilor informa ionale dezadaptative (vezi capitolele 3 i 4). Cercet rile recente n psihologia cognitiv sugereaz un posibil algoritm pentru interven ia direct asupra con inuturilor i proces rilor informa ionale dezadaptative incon tiente: (1) analiza atent a inputului - a situa iilor externe i interne ce determin tulburarea emo ional ; (2) analiza atent a outputului comportamental, fiziologic i subiectiv al con inuturilor i proces rilor informa ionale dezadaptative incon tiente; (3) analiza detaliat a rela iei ntre (1) i (2), indicat chiar n situa ii ecologice; (4) inferen a con inuturilor i proces rilor informa ionale incon tiente ce mediaz rela ia ntre (1) i (2); 46

(5) atacarea con inuturilor i proces rilor informa ionale incon tiente prin: tehnici de modificare identice cu cele prezentate n cazul con inuturilor i proces rilor informa ionale con tiente - aceasta n cazul n care pacientul accept inferen a propus , tehnici de bombardament subliminal (vezi capitolul 7), tehnici de manipulare comportamental (vezi capitolele 3 i 4). Studiile viitoare urmeaz s clasifice eficien a clinic a acestui algoritm. TEHNICA REZOL VARII DE PROBLEME I ANTRENAMENTUL ASERTIV Sunt utilizate pentru a modifica i rezolva situa iile problematice exterioare individului (la interfa a cu mediul nconjur tor) n cadrul mecanismului 1.2.9. (vezi cap.l). O problem bine formulat este pe jum tate rezolvat n sensul c ea ghideaz g sirea solu iilor adecvate. Etapele tehnicii rezolv rii de probleme sunt: identificarea problemei - Care este problema? O problem bine pus i corect identificat este pe jum tate rezolvat n sensul c ea sugereaz locul unde trebuie s c ut m solu iile; stabilirea scopurilor - Ce urmeaz s fac, cum doresc s stea lucrurile? generarea solu iilor alternative - Ce pot face pentru a-mi atinge scopurile? n prima faz se genereaz necritic un num r ct mai mare de solu ii. Apoi se analizeaz solu iile propuse i se selecteaz cele care sunt realiste i au valen e ecologice; considerarea consecin elor - Ce s-ar putea ntmpla dac a face asta? Fiecare solu ie este discutat stabilindu-i-se costurile i beneficiile; decizia pentru cea mai bun alternativ - Ce voi face? Solu iile pot fi ierarhizate n func ie de valoare lor estimat de subiect; implementare - Acum f -o! Se ncepe cu cea mai bine cotat solu ie. Uneori este indicat implementare solu iei n imaginar sau n joc de rol pentru a preg ti subiectul n vederea implement rii ei n condi ii ecologice; evaluare -A func ionat? Este totul bine? Dac nu a func ionat solu ia, se trece la ncercarea altei solu ii - urm toarea ca valoare din ierarhie. n cazul n care nici o solu ie nu a func ionat se reia ntregul proces insistndu-se mai mult asupra fazei de generare a solu iilor i de preg tire a implement rii lor ecologice.

47

Etapele antrenamentului asertiv sunt descrise n cele ce urmeaz . (1) Examineaz modul n care interac ionezi cu ceilal i. Exist situa ii n care ar trebui s te compor i mai asertiv? Ai uneori opinii i sentimente pe care le ascunzi deoarece i-e team de ceea ce s-ar ntmpla dac le-ai exprima? i se ntmpl uneori s - i la i calmul la o parte i s te manife ti agresiv fa de ceilal i? Ar fi util s p strezi un jurnal n care s notezi situa iile n care te-ai comportat timid, cele n care ai reac ionat agresiv i cele n care ai ac ionat asertiv. (2) Selecteaz situa iile n care ar fi mai util s te compor i asertiv. Po i include situa iile n care te-ai comportat excesiv de politicos, i-ai cerut n mod exagerat scuze, ai fost timid sau ai permis s i se traseze sarcini prin care s-a profitat de tine, tr ind n acela i timp sentimente de furie, jen , team de ceilal i sau autocritic pentru lipsa curajului de a- i exprima propriile opinii. De asemenea este necesar interven ia i n cazul situa iilor n care teai exprimat extrem de agresiv sau nu ai inut seama de drepturile celorlal i. (3) Concentreaz -te pe un anumit incident din trecut. nchide ochii i imagineaz - i ct mai viu detaliile, inclusiv ceea ce ai spus tu i cealalt persoan , precum i ceea ce ai sim it n acel moment i dup aceea. (4) Examineaz i apoi noteaz pe o hrtie caracteristicile urm toarelor elemente ale comportamentului t u: contactul vizual: te-ai uitat direct la acea persoan , ai inut privirea n p mnt sau ai avut o privire fix , ostil ? gestica: trebuie s sublinieze n mod eficient mesajul. Gesturile dezordonate sugereaz nervozitate, n timp ce alte gesturi pot sugera timiditate (unele mi c ri stereotipe, ca de exemplu frecarea minilor); postura corpului: cea mai indicat este pozi ia frontal , postura vertical a capului i o distan potrivit fa de interlocutor; volumul i tonul vocii: pentru a sublinia importan a mesajului, este necesar un volum normal pentru conversa ie i un ton hot rt; fluen a vorbirii: mesajul s fie exprimat clar i rar; timpul scurs ntre producerea incidentului analizat i apari ia reac iei tale: n general exprim rile spontane sunt cele mai indicate, dar anumite situa ii trebuie rezolvate dup un timp mai lung (de exemplu corectarea unei declara ii eronate a efului este mai bine s se fac ntre patru ochi, dect n fa a grupului c ruia el i face respectiva declara ie); con inutul mesajului: dac acesta a fost asertiv, agresiv sau nonasertiv; credibilitatea mesajului. Pentru a fi credibil, un mesaj (adev rat sau fals) trebuie s con in : (a) ct mai multe detalii fizice (b) ct mai mult implicare emo ional care se refer att la con inutul evenimentelor povestite ct i la emo iile resim ite de povestitor n cursul povestiri legate de 48

con inutul povestit (c) s fie verificabil (dar greu verificabil n cazul n care este fals). Cum transmi i un mesaj critic- Mesajul s fie impersonal, constructiv, precedat de mesaje pozitive. Ex. Un pacient ntrzie nejustificat la edin a terapeutic . Mesaj critic corect: "E bine c i-ai realizat sarcinile date edin a trecut dar faptul c ai ntrziat ast zi m pune n ncurc tur : s ncepem edin a cu ntrziere dereglnd tot programul meu sau s amn m ntlnirea. A tept ca data viitoare s sose ti la timp, acum hai s ncepem". Mesaj critic incorect: "Ce s-a ntmplat? Te a tept de o jum tate de or . E ti neserios. Bun, hai s ncepem". (5) Observ unul sau mai multe modele care se comport n mod asertiv. Studiaz modul lor de abordare verbal i non-verbal n situa iile n care tu ai dificult i. Compar consecin ele comportamentului lor cu cele ale comportamentului t u. Dac este posibil, discut cu ei modul lor de comportament i sentimentele pe care Ie au datorit acestuia. (6) F o list cu mai multe variante de comportament asertiv folositoare n diverse situa ii. (7) nchide ochii i imagineaz -te pe tine nsu i utiliznd fiecare dintre variantele de mai sus, gndindu-te i n ce situa ii pot fi folosite, precum i ce consecin e ar avea. Selecteaz o alternativ sau o combina ie de alternative care crezi c ar fi cea mai eficient pentru tine. Exerseaz aceast variant n imaginar pn cnd te sim i sigur i e ti convins c va func iona. (8) Practic jocul de rol pentru alternativa aleas mpreun cu altcineva: un prieten sau un consilier care s - i ofere i feed-back n leg tur cu comportamentul t u. Modific secven ele pe care le consideri timide, agresive sau caraghioase pn te sim i confortabil cu propriul comportament. Compar -1 cu caracteristicile generale ale unui comportament asertiv, prezentate la punctul (4). (9) Repet pa ii (7) i (8) pn i dezvol i o manier asertiv de interac iune cu ceilal i, un mod de comportament despre care crezi c te va ajuta cel mai bine. (10) Utilizeaz alternativa aleas ntr-o situa ie din via a real . Este normal s existe o anumit anxietate la prima ncercare de a fi asertiv. Dac nc i-e team s te compor i asertiv, repet pa ii (5)-(8). Pentru acele persoane (pu ine la num r) care nu reu esc s - i dezvolte siguran a necesar pentru a ncerca s devin asertive, este indicat consilierea de c tre un profesionist. (11) Reflect la rezultatele efortului t u. Gnde te-te la caracteristicile verbale i non-verbale ale comportamentului asertiv prezentate la punctul (4). Care componente ale r spunsului t u au fost asertive, agresive sau non-asertive? Care au fost consecin ele comportamentului t u? Cum te-ai sim it dup ce ai ncercat acest nou tip de interac iune? 49

(12) A teapt -te la un anumit succes dup aceste prime eforturi, dar nu la o satisfac ie personal complet . Exprimarea propriei personalit i i interac iunea eficient cu ceilal i sunt procese de nv are continu . TEHNICA DE INOCULARE A STRESULUI (SIT) n sens larg, se refer la modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ-focalizat pe problem sau pe starea subiectiv a subiec ilor-. In sens tare (restrns), se refer la modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ-focalizat pe starea subiectiv (emo ional ) a subiec ilor. Deorece n sens larg SIT include majoritatea tehnicilor de psihoterapie care n aceast lucrare sunt tratate pe categorii diferite, vom aborda n continuare sensul s u restrns. Consider m SIT ca o categorie bine circumscris de tehnici de interven ie ce vizeaz ajustarea subiectului la o stare subiectiv negativ (ex. starea de distres) n care factorii interni sau externi care au declan at-o nu pot fi schimba i. Se realizeaz prin achizi ionarea de mecanisme de coping cognitiv, comportamental i fiziologic eficiente i prin preg tire pentru noi situa ii stresante. SIT determin modific ri la nivelul 10.9. (vezi cap. 1). Tehnica de inoculare a stresului utilizeaz : (1) tehnici de restructurare cognitiv care modific modul cognitiv dezadaptativ de ajustare la stres (ex. nega ia i represia dezadaptative) genernd coping cognitiv adaptativ (vezi capitolul 2). Se observ c obiectul tehnicilor de restructurare cognitiv poate fi att modul dezadaptativ n care subiectul prelucreaz realitatea extern ct i modul dezadaptativ n care subiectul i interpreteaz propria starea subiectiv (coping cognitiv dezadaptativ); (2) tehnici de rezolvare de probleme i antrenamentul asertiv care genereaz coping cognitiv adaptativ (vezi capitolul 2 cu deosebirea c problema extern este reprezentat aici de starea subiectiv ), n acest caz tehnicile de rezolvare de probleme nu vizeaz o situa ie extern ci o stare subiectiv negativ (coping cognitiv dezadaptativ); (3) tehnici de modificare comportamental care genereaz coping comportamental adaptativ (vezi capitolul 3); (4) tehnici de relaxare care genereaz coping fiziologic adaptativ (vezi capitolul 4); (5) tehnici de autodialog care genereaz coping cognitiv adaptativ. Tehnica de autodialog presupune urm toarele: analiza situa iei de distres i starea subiectiv declan at de aceasta; identificarea i analiza autodialogului negativ (Ex.: "sunt un prost, nu voi reu i, acum m pierd, n-am s fac fa , sunt foarte stresat" etc.); 50

 blocarea acestui autodialog (vezi capitolul 3 - tehnica "Stop thinking") i nlocuirea lui cu un autodialog pozitiv ("sunt bun, voi reu i, tiu c pot, O.K., sunt pu in stresat" etc.) cu autont riri ("bravo", "continu a a", "e ti bun"); generalizarea tehnicii n cazul unei situa ii de distres ipotetice. Etapele tehnicii de inoculare a stresului: identificarea situa iei de distres i starea subiectiv declan at de aceasta (ex. cataclism, moartea unei persoane apropiate); analiza mecanismelor de coping dezadaptativ i a consecin ele lor; se insist att asupra costurilor ct i asupra beneficiilor mecanismelor de coping dezadaptativ. Uneori mecanismele de coping sunt mai greu de identificat i de analizat deoarece ele sau func ia lor sunt incon tiente i n consecin subiectul le neag existen a. In acest caz ele pot fi mai u or con tientizate i analizate pe un fond de rela ie terapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondi ionat i congruen din parte terapeutului c tre pacient; nlocuirea mecanismelor de coping dezadaptativ cu mecanisme de coping adaptativ prin tehnici specifice; aceste mecanisme de copind adaptativ trebuie s fie incompatibile cu mecanismele de coping dezadaptativ, s fie acceptate de pacient i s aduc aproximativ acelea i beneficii ca i mecanismele de coping dezadaptativ; evaluare; confruntarea cu distresul n noile condi ii (consecin ele lor); dac confruntarea este eficient , generalizarea strategiilor n cazul unei noi situa ii stresante posibile.

51

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Andrews, G., & Harvey, P. (1981). Does psychotherapy benefit neurotic patients? A reanalysis of the Smith, Glass, and Miller data, Archives of General Psychiatry, 36, 1203-1208. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotionaal disorders, I.U.P., New-York. David, D. (1996). Memoria implicit ; clarific ri teoretico-metodologice i implica ii practice, Studia nr.1-2. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy, L.S., New-York. Jacoby, L. (1991). A Process Dissociation Framework: Separating Automatic from Inten ional Uses of Memory, Journal of Memory and Language, 30,513-514. Johnson, M. H. (1994). Process of successful inten ional forgetting, Psychological Bulletin, 2, 274-292. Kuhn, Th. (1976). Structura revolu iilor tiin ifice, Bucure ti, Editura tiin ific i Enciclopedic . Lewitcki, P. (1986). Nonconscious social Information processing, Academic Press,San Diego. Miclea, M. (1994). Psihologie cognitiv , Cluj, Editura Gloria. Miclea, M. (1996). Repression as Successful Inten ional Forgetting, Cogni ie Creier Comportament, nr.2. Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefit of psychotherapy, Baltimore, MD: John Hopkins University Press.

52

Capitolul 3 TEHNICI DE INTER VENTIE LA NIVEL COMPORTAMENTAL

- Dan DA VID Chapter 3 is entitled "Intervention techniques at behavioral Level". In this chapter, we present in details specific operant techniques for modifying operant behavior: (a) techniques for accelerating operant behavior and (b) techniques for decelerating operant behavior. In each case we offer dinical case examples /rom both our own clinical practice andfrom literature. Key words: operant behavior, behavioral therapy. Cuvinte cheie: comportament operant, terapie comportamental .

n acest context, n elegem prin comportament acele reac ii ale organismului observabile i m surabile care au fost nv ate n cursul dezvolt rii ontogenetice (ex. scrisul, mersul, lovirea altei persoane, etccomportamente operante). Spre deosebire de behaviorismul clasic, nu includem aici acele reac ii ale organismului observabile i m surabile care sunt nn scute (reflexe necondi ionate, modific ri ale sistemului nervos vegetativ-comportamente respondente) i n cazul c rora nv area are loc doar n sensul cre terii spectrului de stimuli care le pot declan a (ex. condi ionarea clasic ). Interven ia la nivel comportamental vizeaz modific ri n mecanismul 1.2.9. i 10.9. (vezi cap.l) i este ghidat de dou legi importante. Regula l precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente: (1) stimuli externi; (2) stimuli interni - modific ri fiziologice i subiective; (3) prelucr ri informa ionale i este men inut de consecin ele sale: (1) nt riri pozitive; (2) nt riri negative; (3) pedepse. Pentru a modifica un comportament, trebuie f cute modific ri la nivelul antecedentelor i consecin elor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de proces ri informa ionale amorsate de stimuli externi sau interni i este men inut de consecin ele sale.
53

Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i automat nso it de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie ns de multe ori urm rim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nso it de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urm toarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987): s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A; s aduc acelea i beneficii cu comportamentul dezadaptativ A; s fie adaptativ. Se observ c dac am r mne doar la tendin a natural de a accelera A* n loc de B, nu am respecta cu certitudine dect prima condi ie a unei schimb ri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A) ceea ce ar face ca interven ia terapeutic s nu- i aib rostul (Shank i Shaffer, 1984). Exemplu. (1). comportamentul A: fumeaz Acest comportament are urm toarele beneficii: elimin anxietatea i stresul, atrage aten ia i stima celorlal i etc. (2). comportamentul A*: nu fumeaz Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are acelea i beneficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea). (3). comportamentul B: face sport, alearg Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi i s fumezi n acela i timp), este adaptativ, are acelea i beneficii ca i A (reduce stresul i anxietatea, atrage aten ia i stima celorlal i). Antecedentele comportamentului Stimulii externi reprezint orice din afara organismului care influen eaz activitatea analizatorilor (ex. spot luminos, situa ie complex , sal de curs etc). Stimulii interni se refer la modific rile biologice, subiective care sunt prelucrate informa ional cu ajutorul analizatorilor (aspectele subiective sunt prelucrate indirect prin intermediul etichetei lor lingvistice). Prelucr rile informa ionale se refer la orice transformare a informa iilor guvernat de reguli. Un loc important n cadrul proces rilor informa ionale antecedente ale comportamentului l ocup prelucrarea stimulilor externi sau interni. Outputul lor (reprezentarea cognitiv a stimulilor i a contextului fizic dat) conduce la alte proces ri informa ionale care genereaz expectan e. Expectan ele ne spun la ce s ne a tept m efectund un anumit comportament n contextul fizic dat. De asemenea, un rol important n antecedente l au prelucr rile informa ionale care ne spun cum s facem un comportament dorit (cuno tin ele procedurale) i cogni iile 54

referitoare la autoevaluarea pe care i-o face pacientul (sunt n stare s fac acest comportament?). Rezumnd, prerechizitele pentru a efectua un comportament int constau n: (1) stimuli care amorseaz (2) prelucr ri informa ionale referitoare la: (a) cum se face comportamentul respectiv - cum?; (b) expectan ele despre consecin ele comportamentului, altfel spus aspectul motiva ional - de ce s -1 fac?; (c) autoevaluare - sunt n stare s fac comportamentul? Cu alte cuvinte, facem un anume comportament deoarece stimulii din mediul intern i extern ne amorseaz prelucr rile informa ionale care se refer la faptul c (1) tim s facem comportamentul i (2) vrem s -1 facem deoarece ne va aduce consecin e pozitive i (3) consider m c suntem n stare s facem acel comportament. Dup ce gener m acest comportament, l vom men ine doar dac consecin ele sale vor confirma anticip rile i a tept rile din antecedente. Consecin ele comportamentului nt rirea este o consecin a comportamentului care influen eaz probabilitatea acestuia de a fi continuat. nt rirea poate fi pozitiv sau negativ . nt rirea pozitiv se refer la ceva care ad ugat unui comportament, adic f cut contingent cu el, cre te probabilitatea de a fi continuat. Exemplu: fac un comportament pentru a ob ine o sum de bani, un cadou etc. nt rirea negativ se refer la faptul c fac un comportament pentru a evita ceva nepl cut. Exemplu: mi fac lec iile pentru a nu fi pedepsit, fac curat pentru a nu fi certat de p rin i. Pedeapsa este o consecin a comportamentelor care scade probabilitatea acestuia de a fi continuat. Exemplu: "nu mai vorbesc n clas pentru c data trecut cnd am f cut acest lucru am fost pedepsit i mi s-a pus o absen nemotivat ". Tipuri de nt riri pozitive: obiecte materiale: bani, juc rii, cadouri; activitate: m joc cu juc ria preferat , m pot uita la TV; sociale: aten ie, laud , apelare, zmbet etc; feed-back: informa ii despre propriul comportament; simbolice: bani, jetoane cu valoare de schimb (sunt utilizate n tulbur rile severe deoarece au un rol important n socializarea subiectului). Identificarea nt ririlor ntrebarea direct "ce i place mai mult?", "ce obiecte te atrag?", "ce i-ai dori?" Selectarea de c tre pacien i, din liste standardizate de nt riri, a celor care li se potrivesc. 55

 Observarea subiectului n situa ii naturale: "ce i place, ce face mai des" etc. Metoda experimental : oferirea de mostre de diverse tipuri de nt riri. Administrarea nt ririlor Cine administreaz nt ririle? nt ririle pot fi administrate de c tre terapeut, prieteni, familie, pacientul nsu i etc. De regul secven a indicat este urm toarea: terapeutul n mediul terapeutic; terapeutul n mediul pacientului; persoane apropiate n mediul pacientului; pacientul: autoadministrare. Cnd se administreaz nt ririle? administrarea continu : dup fiecare comportament se administreaz nt rirea administrarea intermitent ? la intervale fixe n func ie de comportament: ex. tot Ia dou comportamente. ? la interval variabil n func ie de comportament: ex. - dup un comportament, - dup 3 comportamente, - dup 2 comportamente. ? la interval temporal fix: ex. tot la dou minute dac a executat comportamentul respectiv. ? la interval temporal variabil: ex. o nt rire la un minut dac a executat comportamentul, a doua nt rire la trei minute dac cel pu in odat a efectuat comportamentul int , a treia la dou minute etc. Reguli de administrare a nt ririlor (1) Pacientul s fie con tient c nt rirea este o consecin a comportamentului s u. (2) nt rirea trebuie men inut la parametrii superiori. (3) Subiectul trebuie s perceap nt rirea ca pe o consecin a comportamentului, nu ca pe un determinant. (4) Pe ct posibil, este indicat utilizarea nt ririlor naturale. (5) Administrarea nt ririlor s fie constant : surse diferite de nt rire s respecte aceea i modalitate de administrare (ex. ambii p rin i s procedeze identic). (6) Se utilizeaz urm toarea secven de administrare eficace: ? Ia nceput administr m nt riri continue, ? ulterior intermitente n urm toarele variante:
56

- interval fix n func ie de comportament sau perioad de timp, - interval variabil n func ie de comportament sau variabil temporal, - pe ct posibil se utilizeaz nt riri naturale. Reguli de administrare a pedepselor s urmeze imediat comportamentului dezadaptativ, s fie marcat de un avertisment, s fie administrat nonagresiv, calm, s fie nt rit comportamentul opus A*, comportamentul urmat de pedeaps s nu primeasc alte nt riri pozitive.

TEHNICI DE ACCELERARE A COMPORTAMENTULUI

(a). Prin modificarea consecin elor: (1). Tehnica shaping (tehnica aproxim rii). Shapingul se refer la aproximarea succesiv a unui comportament dezirabil. El presupune doi pa i: descompunerea comportamentului adaptativ ce urmeaz a fi accelerat n mai multe secven e; nt rirea fiec rei aproxim ri succesive de comportament adaptativ; dac nt rirea se face de la prima secven a comportamentului spre ultima atunci vorbim de "forwardshaping". Dac se face de la ultima c tre prima atunci vorbim de "backwardshaping". Exemplu. Shaping pentru comportamentul de a mnca (1). mp r irea pe secven e: - a prinde lingura n mn , - a lua sup cu lingura, - a ridica lingura la gur , - a introduce supa n gur . (2). Se nt re te prima secven : apucarea lingurii (forwardshaping) apoi se ofer nt rire doar dup prima i a doua secven etc. n cazul backwardshaping-ului se ncepe cu ultima secven , se introduce lingura n gur , celelalte fiind executate de c tre terapeut. Ulterior, terapeutul execut doar primele dou secven e etc. Indica ii: - n terapia copilului, - tulbur ri grave n cazul adul ilor ex. depresie sever , demen , psihoze etc, - deficien mental , autism. (2). Tehnica Premarck (Premarck este numele autorului acestei tehnici). 57

Ideea de baz este faptul c nt rirea poate fi i o activitate, nu doar un obiect. O activitate cu frecven mai mare poate func iona ca nt rire pentru o activitate cu frecven mai mic , n cadrul c reia noi dorim s cre tem frecven a. Este important ca un comportament cu frecven mare s succead imediat comportamentului cu frecven mic pe care dorim s -1 acceler m. Ex. copilul merge la joac (comportament frecvent) doar dac i face nti temele (comportament cu frecven mic ). Indica ii:- terapia copilului, -tulbur ri grave n cazul adul ilor: depresie sever , psihoze, demen , - deficien mental , autism. (3). Tehnica contractului Contractul este o n elegere scris ntre dou sau mai multe persoane prin care se stabile te explicit modul de rela ionare reciproc : (1). care este comportamentul int al fiec rei p r i (2). care sunt consecin ele execut rii/neexecut rii lui Indica ii: - terapia cuplului, - terapia adolescentului n rela iile lui cu familia, - terapia de grup. (4). Tehnica nt rii n acest caz, pentru comportamentul pe care dorim s -1 producem oferim nt riri pozitive respectnd cu stricte e regulile men ionate anterior cu privire la condi iile de administrare a nt ririlor. (b). Prin modificarea antecedentelor: (1). Tehnica amorsajului Accelerarea unui comportament poate fi stimulat de manipularea antecedentelor acelui comportament (ex. stimuli externi). Spre exemplu, acceler m un comportament producnd condi iile de mediu n care el apare (stimuli externi): pentru a-i stimula copilului comportamentul de a citi este bine s -i asigur m n camera sa o bibliotec . Skinner i-a organizat mediul de lucru astfel nct s fie prezen i doar stimuli care i amorsau comportamentul de "a lucra" (ex. c r i, materiale de scris etc.) i s fie absen i al i stimuli care i amorsau al gen de comportamente (ex. cafetier , casetofon, poze etc).

58

(2). Tehnica amors rii directe a proces rii informa ionale Conform regulii 1, proces rile informa ionale sunt amorsate de stimuli externi sau interni. Dar amorsarea proces rilor informa ionale o poate face chiar terapeutul: se modific expectan ele subiectului: "dac faci acest comportament vei primi..." ; subiectul este nv at cum s fac anumite comportamente adaptative n cazul n care nu le tie (ex. cum s vorbeasc n public).

TEHNICI DE DECELERARE A COMPORTAMENTULUI

Tehnicile de decelerare a comportamentului se mpart n trei categorii: tehnici de terapie consecven ial i tehnici de terapie aversiv i tehnici de control al stimulilor. (a). Tehnici de terapie consecven ial Prin aceste tehnici se schimb consecin ele comportamentelor dezadaptative; se bazeaz pe principiile condi ion rii operante. (1). Tehnica sa ierii Un comportament dezadaptativ se reduce dac exager m nt rirea sa. Astfel, aceasta i pierde valoarea de nt rire dobndind valoarea de pedeaps . Spre exemplu, cre terea consumului de ciocolat pn la intoxica ie. (2). Tehnica extinc iei Const n nl turarea nt ririlor subsecvente unui comportament dezadaptativ miznd pe faptul c eliminnd consecin ele pozitive ale unui comportament pe care dorim s -1 deceler m, acesta i va reduce frecven a. Indica ii: tehnica este util doar n cazul n care n paralel se accelereaz un alt comportament adaptativ. Dezavantaje: - schimbarea lent a comportamentului, - uneori, pe scurt durat , duce la amplificarea frecven ei comportamentului dezadaptativ, - se generalizeaz greu: ntr-o situa ie cu o persoan anume func ioneaz , n alt situa ie cu alt persoan nu func ioneaz . (3). Tehnica time-out (tehnica izol rii) Const n ndep rtarea temporar a subiectului de la nt ririle pozitive pentru comportamentul s u dezadaptativ (ex. punere la col , nchisoare etc.) Condi ii:- time-out s fie redus temporal iar subiectul s cunoasc apriori durata acestuia. Pentru copil, regula este ca izolarea 59

s aib durata n minute egal cu vrsta cronologic a copilului, - s nu apar alte nt riri pozitive pentru subiect n cursul time-out. Indica ii: terapia copilului. (4). Tehnica penaliz rii Cnd subiectul face comportamentul dezadaptativ, se elimin un privilegiu (neputnd, prin natura comportamentului, aplica tehnica extinc iei ex. motiva ia comportamentului este intrinsec ). Tehnica func ioneaz deoarece exist teama c privilegiul i este amenin at dac mai apare comportamentul dezadaptativ (ex. amenda sau suspendarea permisului de conducere n cazul conducerii imprudente). Indica ii: terapia copilului, tulbur ri psihice severe. (5). Tehnica corec iei excesive Procedeu prin care se decelereaz un comportament dezadaptativ recurgnd la corec ie excesiv . Aceast tehnic are dou faze: (1). corec ia: nlocuie te comportamentul dezadaptativ, (2). corec ia excesiv : l pedepse ti pentru comportamentul dezadaptativ. Exemplu. Comportamentul dezadaptativ: fur mncarea colegilor. (1). corec ia: s o dea napoi; (2). corec ia excesiv : s dea mncarea lui colegilor. Indica ii: terapia copilului, tulbur ri psihice severe. (6). Tehnica paradoxal Se cere pacientului s amplifice frecven a comportamentului dezadaptativ. Ea este indicat atunci cnd comportamentul este strns legat de anxietatea de performan . n fapt, aceast tehnic duce la sc derea frecven ei comportamentului prin urm toarele mecanisme: (1). cre terea frecven ei comportamentului dezadaptativ este o ocazie pentru terapeut de a administra pacientului consecin e negative pentru acest comportament; (2). reducerea anxiet ii de performan determinat de dorin a subiectului de a elimina comportamentul dezadaptativ. Or, dac terapeutul i cere s nu ncerce s -1 elimine, anxietatea de performan dispare. n cazul n care anxietatea de performan determin apari ia comportamentului dezadaptativ, frecven a acestuia din urm se reduce. Ex.: ejacularea precoce este determinat de anxietatea de performan . Reducnd anxietatea de performan cerndu-i subiectului s ejaculeze i mai repede dect o face de obicei, elimin m ejacularea precoce (vezi capitolul 6); (3). pacientul realizeaz faptul c simptomul este controlabil voluntar. Dac reu e te s - i creasc frecven a comportamentului dezadaptativ, i d seama c poate i s i reduc frecven a voluntar. 60

(7). Tehnica pedepsei Se bazeaz pe asocierea unor consecin e fizice nepl cute comportamentului dezadaptativ (ex. ocuri electrice). Indica ii: n cazuri extreme de autism, comportament automutilant. (b). Tehnici de terapie aversiv Aceste tehnici se bazeaz pe condi ionarea clasic , comportamentul dezadaptativ devenind stimul condi ionat pentru un r spuns nepl cut. Stimulii aversivi ac ioneaz n cursul realiz rii comportamentului, i nu dup realizarea acestuia ca n cazul tehnicilor de terapie consecven ial . Aceste tehnici sunt indicate la subiec ii adul i cu o motiva ie mare pentru schimbare. (1). Tehnica stimul rii aversive directe Stimularea se realizeaz n condi iile n care subiectul execut comportamentul dezadaptativ (ex. vomitive n alcool). (2). Tehnica stimul rii aversive simbolice n acest caz comportamentul dezadaptativ al subiectului este filmat, iar stimularea aversiv intervine n momentul n care subiectul vizioneaz nregistrarea. (3). Tehnica stimul rii aversive n imaginar Stimularea avesiv are loc n momentul n care subiectul i imagineaz c efectueaz comportamentul dezadaptativ. (4). Tehnica stop-thinking (tehnica blocajului) Este utilizat n cazurile gndurilor obsesive. Presupune urm toarele faze: (a), identificarea gndurilor obsesive; (b). neutralizarea lor emo ional prin flooding, desensibilizare progresiv ; (c). tehnica propriu-zis : n momentul n care subiectul i genereaz gndurile obsesive, terapeutul i strig dur "stop, nu te mai gnde ti la ele"; pacientul este ncurajat s se gndeasc la ceva pl cut sau s fac ceva pl cut; (d). treptat, tehnica este aplicat con tient de c tre pacient ori de cte ori apar gndurile obsesive; n final, ca urmare a exerci iului, tehnica se va desf ura automat, incon tient. (c). Tehnici de control al stimulilor Putem decelera un comportament prin controlul stimulilor care l amorseaz . Spre exemplu, comportamentul alimentar este ini iat de stimuli cu valoare alimentar . Pentru a controla acest comportament trebuie s control m stimulii. Astfel, este indicat s s"e m nnce doar n buc t rie. Nu se m nnc n dormitor, la TV etc. Organizndu-ne astfel mediul, n timp se ajunge ca stimulii din dormitor i camera de zi s nu mai aib valoare de 61

amorse pentru comportamentul alimentar, reducnd astfel n fapt i frecven a acestui comportament.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA/SELECTIVE REFERENCES

Catania, C, & Brigham, T. (1987). Handbook of Applied Behavior Analysis, Irvington Publisher, New-York. David, D. (n preg tire). Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental . Shank, L. J., & Shaffer, C. (1984). A therapist's manual for cognitiv ebehavior therapy. Plenum Publ. Corp., NY.

Capitolul 4 TEHNICI DE INTER VEN IE LA NIVEL BIOLOGIC/FIZIOLOGIC

- Dan DA VID Chapter 4 is entitled "Intervention techniques at biological level". In this chapter, we present in detail the autogenic training, progressive relaxation and biofeedback as techniques for modifying the balance of autonomie nervous system. We also present here the behavioral techniques for changing the respondent behavior: flooding, and systematic desensitization. Key words: respondent behavior, relaxation and behavioral techniques. Cuvinte cheie: comportament respondent, tehnici de relaxare.

Modific rile la nivel biologic vizeaz modific ri n cadrul mecanismului 1.2.9. i 10.9. (vezi cap.l) i pot fi induse prin: chimioterapie i alte tehnici medicale, tehnici de relaxare, i tehnici behavioriste pe principiul condi ion rii clasice.

TEHNICI DE RELAXARE
Tehnicile de relaxare induc modific ri la nivel biologic prin modificarea balan ei neurovegetative n sensul echilibr rii acesteia i sc derii dominan ei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i anxiet ii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulbur rilor psihosomatice i recuper rii dup stres i anxietate (Catania i Brigham, 1987). Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea progresiv Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza (vezi partea a doua a lucr rii). /. Antrenamentul autogen Starea autogen se ob ine printr-un antrenament de cteva luni n cursul c rora se efectueaz urm toarele exerci ii: 63

(1). exerci iul bazai prin care se ob ine starea de relaxare; introducere (1-2 edin e) exerci iul greut ii (2-3 edin e) exerci iul c ldurii (2-3 edin e) exerci iul cardiac (2 edin e) exerci iul respirator (1 edin ) exerci iul plexului solar (1 edin ) exerci iul r celii frun ii (2 edin e) (2). exerci iul prin care se induc modific ri somatice; (3). exerci iul prin care se induc modific ri psihice; (4). exerci iul medita iei. Vom prezenta n cele ce urmeaz una din variantele primului exerci iu n scopul ob inerii relax rii. Exerci iul bazai prin care se ob ine starea de relaxare Introducere: se prezint tehnica, istoricul ei, aplica iile acesteia, se alege pozi ia confortabil (cele mai indicate: culcat pe spate sau ntr-un fotoliu comod) apoi ntr-o ambian lini tit se spune: acum te rog s nchizi u or ochii i s respiri adnc de 2-3 ori, ncepi s fii calm i relaxat, la nceput, ncercnd s te relaxezi, s-ar putea s - i vin n minte mai multe gnduri dect erau nainte; las -le s treac , cum vin a a pleac , o lini te pl cut te cuprinde, e ti tot mai calm i mai relaxat. Exerci iul greut ii Acum te concentrezi u or asupra minii drepte (sau stngi n func ie de bra ul dominant - se ncepe cu bra ul dominant). Mna dreapt ncepe s devin mai grea. Mna dreapt este mai grea. O greutate pl cut cuprinde mna dreapt . Mna dreapt este grea. Mna dreapt este grea ca plumbul. Mna dreapt este grea ca un bra de statuie. Mna dreapt grea. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng ). Bra ele sunt grele, grele ca plumbul, ca ni te bra e de statuie, (repet de 5-20 ori). Acum te concentrezi u or asupra picioarelor. Picioarele ncep s devin mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate pl cut cuprinde picioarele. 64

Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul. Picioarele sunt grele ca ni te picioare de statuie. Picioarele grele, (repet de 5-20 ori). ntregul corp este greu. Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Exerci iul c ldurii Mna dreapt ncepe s devin mai cald . Mna dreapt este mai cald . O c ldur pl cut cuprinde mna dreapt . Mna dreapt este cald . Mna dreapt cald , (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng ). Bra ele sunt calde, (repet de 5-20 ori). Picioarele ncep s devin mai calde. Picioarele sunt mai calde. O c ldur pl cut cuprinde picioarele. Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Bra ele i picioarele sunt calde. O lini te pl cut m cuprinde. Sunt calm, relaxat. Exerci iul cardiac Inima bate lini tit i ritmic, (repet de 5-20 ori). Exerci iul respira iei Respira ia este adnc i lini tit , (repet de 5-20 ori). Exerci iul plexului solar. Plexul solar este mai cald. O c ldur pl cut cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald. (repet de 5-20 ori). Exerci iul frun ii O r coare pl cut cuprinde fruntea. Fruntea este r coroas , (repet de 5-20 ori). Sunt calm, relaxat. O lini te pl cut m-a cuprins. Orice senza ie nepl cut a disp rut. Sunt calm, relaxat. 65

Exerci iul de anulare a st rii autogene Respir adnc, lini tit. M simt ref cut ca dup un somn lung, odihnitor. Deschid u or ochii, m trezesc. Mi c bra ele i picioarele. Mecanismul antrenamentului autogen Pozi ia aleas , nchiderea ochilor i condi iile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular . Exemplu: lipsa stimul rii proprioceptive intense (prin pozi ia aleas ) i a stimul rilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea forma iunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoar ei cerebrale. n consecin , tonusul muscular se reduce i mu chii se relaxeaz . Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinesc dou func ii: (1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge s se poat declan a ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerci iu, ntre formulele verbale i starea de relaxare muscular . Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz prin formule verbale relaxarea muscular ; (2) n primele edin e ale trainingului autogen, formulele verbale joac de asemenea rolul unor atribu ii eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senza iile musculare ca o stare de relaxare etichetat de formule verbale (vezi teoria detect rii semnalului - alarme false). Aceast etap este esen ial n nv area trainingului autogen, deoarece ea nvinge anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar sim i n scurt timp, la nivel subiectiv, senza iile sugerate. Mai mult, aceast anxietate de performan ar mpiedica realizarea relax rii. 2. Relaxarea progresiv Jacobson

Este o metod de relaxare ini iat de Jacobson. Ea const n alternarea relax rii i tension rii principalelor grupe de mu chi pn la eliminarea contrac iilor musculare i ob inerea relax rii. 1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplica iile ei; se alege o pozi ie confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Acum nchide u or ochii i respir adnc de trei ori. 3. Strnge puternic pumnul drept astfel nct s sim i tensiune n mn i antebra , ine a a, observ ce sim i, bine, acum relaxeaz . 4. Repet 3. 66

5. Repet 3 i 4 pentru pumnul stng. 6. Strnge puternic pumnul drept i ndoaie antebra ul astfel nct s sim i tensiune n antebra i biceps, ine a a, observ ce sim i, acum relaxeaz . 7. Repet 6. 8. Repet 6 i 7 pentru mna stng . 9. Acum repet simultan 7 i 8. 10. Strnge puternic mu chii din jurul ochilor astfel nct s sim i tensiune n jurul ochilor i la nivelul frun ii, ine a a, observ ce sim i, bine, relaxeaz . 11. Repet 10. 12. Strnge puternic maxilarul, ridic b rbia astfel nct mu chii cefei s fie contracta i, observ ce sim i, bine, acum relaxeaz . 13. Repet simultan 10 i 12. 14. mpinge puternic pieptul n fa i trage umerii n spate, astfel nct s sim i tensiune n mu chii spatelui, ine a a, foarte bine, acum relaxeaz . 15. Repet 14 i n plus trage abdomenul ast fel nct s si m i ncorda i mu chii abdomenului, ine a a, observ ce sim i, bine, acum relaxeaz . 16. Repe i 15. 17. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13 i 15. 18. Ridic degetele de la picioare astfel nct s sim i o puternic tensiune n gamba i coapsa dreapt , ine a a, bine, acum relaxeaz . 19. Repet 18. 20. Repet 18, 19 pentru piciorul stng. 21. Repet 20 i 19 simultan. 22. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13, 15 i 21. Fiecare exerci iu dureaz aproximativ 20-30 de minute. 1. Practica i cei 22 de pa i cel pu in de 3 ori n decursul a 2 zile. 2. Practica i pa ii 1,9, 17, 22 de ce pu in 3 ori n decursul a 2 zile. 3. Practica i pa ii 1 i 22 de ce pu in 3 ori n decursul unei zile. Mecanismul relax rii progresive Jacobson Prin tehnica relax rii progresive Jacobson, subiectul nva s opera ionalizeze conceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerci iilor repetate, se nt re te conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o define te, subiectul reu ind astfel s - i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular . 3. Tehnica biofeedback

Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii '60 n Statele Unite. Sintetic prezentat , tehnica presupune utilizarea unor instala ii 67

electronice pentru detectarea i amplificarea unor procese fiziologice incon tiente (ex. conductan a electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale etc). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instala ii electronice n stimul auditiv sau vizual - este prezentat subiectului, care astfel con tientizeaz indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incon tiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incon tiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s control m func iile biologice interne ale organismului. n compara ie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incon tiente. Spre exemplu, n trainingul autogen i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur c aceste st ri presupun modific ri specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductan ei electrice a pielii, apari ia undelor alfa etc), dar subiectul nu con tientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologic specific . Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu are importan dac scopul pe care l urm rim este inducerea unei st ri generale de relaxare. Consecin a ns este alta dac urm rim modificarea specific a unor parametri fiziologici incon tien i, cum se ntmpl n cazul unor tulbur ri psihosomatice- int (ex. reducerea tensiunii arteriale n cazul hipertensiunii). In acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic- int n opozi ie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modific rii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilit ii i intensit ii. Sigur c i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex. reducnd ritmul cardiac), influen m i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz , cu consecin ele pozitive amintite mai sus. Procedur : edin a 1. Introducere. Se urm re te: (a) justificarea fa de subiect a utiliz rii tehnicii biofeedback raportat la problema pe care urm rim s o rezolv m; (b) opera ionalizarea termenilor de relaxare i tensiune; (c) prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnic de relaxare i/sau de modificare a unor parametri specifici: istoric, evolu ie, procedur , eficien ; (d) prezentarea instala iei i a aparaturii: este important ca subiectul s manipuleze aparatul pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea func iei fiziologice specifice care va face obiectul controlului prin tehnica biofeedback. Dac scopul este inducerea 68

unei st ri de relaxare este indicat ca subiectul s fie determinat indirect s opteze pentru modificarea pulsului (deoarece este o func ie mai u or controlabil comparativ cu undele alfa sau cu conductan a electric a pielii, corespunde cu miturile subiectului referitoare la ceea ce nseamn relaxare i nu implic o stare de anxietate care s-ar genera n cazul n care am ncerca s modific m func iile strns legate de un organ vital -ex. modificarea undelor alfa cerebrale). Opt m pentru o modificare a oric rui parametru fiziologic, n cazul n care condi iile i boala pacientului o cer. edin a 2. Se ncepe exerci iul propriu-zis ntr-o ambian lini tit , cu lumin difuz i dup ce pacientul i alege o pozi ie confortabil ncercnd s se relaxeze. Uneori este indus o relaxare prealabil de c tre terapeut, treptat pacientul nv nd cu ajutorul tehnicii biofeedback s i-o induc singur. Pe m sur ce apar modific rile dorite (ex. reducerea intensit ii sunetului n casc pe m sura reducerii frecven ei pulsului), terapeutul administreaz nt riri pacientului (ex. "Da", "Bine", "Excelent", "Continu " sau semne non-verbale de ncurajare), efectele biofeedback-ului fiind condi ionate n fapt de binecunoscuta lege a efectului: un comportament urmat de o consecin pozitiv tinde s - i creasc frecven a. Treptat nt ririle sunt administrate de pacient (autont riri), pentru ca apoi s func ioneze ca nt rire tocmai apari ia n diverse grade a efectului dorit (ex. reducerea intensit ii sunetului). Cnd subiectul reu e te s - i controleze voluntar func ia intern n aceste condi ii, se trece n edin ele urm toare la ncercarea de a controla aceast func ie n condi ii mai ecologice, trecndu-se prin urm toarele grada ii: (1) acelea i condi ii ca mai sus, dar cu ochii deschi i; (2) acelea i condi ii ca mai sus, dar f r aparat; (3) ntr-o camer bine luminat , cu aparat; (4) ntr-o camer bine luminat , f r aparat; (5) ntr-o camer bine luminat , n prezen a a 2-3 persoane, cu aparat; (6) ntr-o camer bine luminat , n prezen a mai multor persoane, f r aparat. n condi iile n care exerci iile se desf oar f r aparat, nregistrarea modific rii se realizeaz ulterior efectu rii exerci iului. Ori de cte ori o faz nu func ioneaz , ne ntoarcem la faza anterioar pe care o stabiliz m i ncerc m apoi s abord m din nou, n mod gradat, faza la care au existat probleme. ntre edin ele terapeutice este indicat ca pacientul s exerseze singur acas cel pu in de dou ori pe zi n faza de nv are. Ulterior, dup ce subiectul a nv at tehnica, frecven a exerci iilor se poate reduce, cu condi ia ca tehnica s fie efectiv practicat pentru modific ri fiziologice specifice sau generale (vezi starea de relaxare).
69

Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s opera ionalizeze conceptul de relaxare i/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apari ia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerci iilor repetate, se nt re te conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reu ind astfel s - i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific . Tehnica biofeedback este favorizat de urm toarele premise: (1) De cele mai multe ori o func ie intern a organismului nu este liniar , ea variind continuu ntre anumite limite; n momentul n care terapeutul observ o varia ie a func iei n sensul urm rit, va administra nt ririle care, conform legii efectului, vor duce la cre terea frecven ei modific rii dorite; (2) Pozi ia aleas , nchiderea ochilor i condi iile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular . Exemplu: lipsa stimul rii proprioceptive intense (prin pozi ia aleas ) i a stimul rilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea forma iunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoar ei cerebrale. In consecin , tonusul muscular se reduce i mu chii se relaxeaz ; (3) n cazul n care dup mai multe ncerc ri modificarea dorit nu apare sau nu se men ine nici m car un timp scurt, terapeutul poate schimba u or (n sensul dorit i a teptat de subiect) i inten ionat valoarea parametrului con tientizabil (ex. sunet) prin care func ia intern se exprim . Aceasta duce la sc derea anxiet ii de performan a subiectului, care adesea interfera cu apari ia modific rii dorite. Mai mult, pentru a stimula apari ia modific rii dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asem n toare celor din cadrul trainingului autogen; nu este ns indicat a se abuza de aceste formule, deoarece astfel se elimin unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, i anume acela care confer individului sentimentul de independen i autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei. Tehnica biofeedback este indicat n special atunci cnd dorim s modific m preponderent un proces fiziologic- int . De asemenea, este indicat n cazul subiec ilor cu o preg tire tehnic , n tiin ele exacte. Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de interven ie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situa ie anxiogen i/sau stresant , ci i pentru prevenirea acestora i mbun t irea performan elor subiec ilor n situa ii n care starea de relaxare este un factor care poate cre te eficien a (ex. performan e sportive - tir cu arcul etc). 70

Cercet rile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihologic al subiec ilor care pot ob ine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului n care tehnicile pot fi combinate n scopul cre terii eficien ei lor (n special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele).

TEHNICI BEHAVIORISTE PE PRINCIPIUL CONDI ION RII CLASICE

Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modific rii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int . Altfel spus, se modific leg tura ntre stimulul condi ionat i reac ia necondi ionat (Shank i Shaffer, 1984). (1). Tehnica flooding (sau a inhibi iei de stingere) Ruperea leg turii ntre stimulul condi ionat (ex. stimulul fobie) i reac ia necondi ionat (reac ia anxioas exprimat prin dominan a simpaticului) se face pe baza inhibi iei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobie, fiind l sat s experien ieze timp ndelungat starea de anxietate pn la apari ia inhibi iei de stingere. Inhibi ia de stingere se refer la faptul c dac stimulul condi ionat nu este nso it de stimulul necondi ionat, treptat acesta nu mai determin r spunsul condi ionat. Altfel spus, dac stimulul fobie nu este nso it de un stimul necondi ionat care determin o reac ie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condi ionat (intensitate anxiet ii se reduce treptat n cursul expunerii). Exist cteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat; (2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar - integral sau gradat. Indica ii: fobii de intensitate subclinic ; timpul de expunere ct mai mare - la nceput reac ia anxioas va deveni mai puternic apoi m m sura expunerii prelungite ea se va diminuaContraindica ii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat . (2). Tehnica desensibiliz rii progresive (sau a inhibi iei condi ionate) Ruperea leg turii ntre stimulul condi ionat (ex. stimul fobie) i reac ia necondi ionat (ex. anxietatea) se face n baza inhibi iei reciproce. Stimulului condi ionat i se ata eaz un nou r spuns (ex. relaxare) incompatibil cu reac ia anterioar (ex. anxietatea). Procedura presupune mai multe etape. (1). Se identific stimulul anxiogen (ex. n l imea n cazul fobiei de n l ime). 71

(2). Stimulul anxiogen este gradat (ex. grada ia 1 etajul 1, grada ia 2 etajul 2 etc.) astfel nct evaluarea pe o scal de la 0 (stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen) a fiec rei grada ii s nu dep easc cu mai mult de 5 puncte grada ia imediat inferioar . Se fac aproximativ 15-20 de grada ii ncepnd de la grada ia 0 pn la 100 sau peste 100. (3). Subiectul este nv at o tehnic de relaxare. (4). Subiectului i se prezint , pe fondul st rii de relaxare, n mod gradat, stimulul anxiogen in vivo sau n imaginar. Se ncepe cu prima grada ie (ex. etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul. Dac reac ia anxioas nu apare (evaluarea grada iei pe care o face subiectul n aceast condi ie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mic dect 5) se trece la grada ia 2. Dac apare reac ia anxioas , atunci se efectueaz urm torul algoritm: (a) se repet prezentarea grada iei 1 pe fondul de relaxare. Dac nu apare reac ia anxioas , atunci se trece la grada ia 2. Dac apare reac ia anxioas , atunci se trece la (b); (b) se prezint pe fondul de relaxare grada ia 1 timp de 20 secunde. Dac nu apare reac ia anxioas , arunci se trece la grada ia 2. Dac apare reac ia anxioas , atunci se trece la (c); (c) grada ia 1 se descompune n alte componente, mai pu in anxiogene (ex. grada ia la parter, grada ia lb urc treptele c tre etajul 1 etc); (d) se prezint grada ia la i algoritmul se reia. Indica ii: fobii clinice extrem de intense. Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfr itul terapiei, ea trebuie transpus in vivo. Exist o diferen de aproximativ 5 situa ii din cele ierarhizate ntre expunerea n vivo i expunerea n imaginar, expunerea n imaginar devansnd a adar expunerea n vivo cu 5 situa ii. (3). Tehnica expunerii gradate Ruperea leg turii ntre stimulul condi ionat i reac ia necondi ionat se realizeaz prin inhibi ie condi ionat . Mai precis, stimulul condi ionat anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slab , el neputnd declan a r spunsul condi ionat; el este asociat astfel cu un r spuns neanxiogen. Repetnd aceast procedur , stimulul fobie i pierde valoarea de stimul condi ionat pentru reac ia anxioas el genernd n final un r spuns neanxiogen. O variant a acestei tehnici este tehnica model rii, n care subiectul este expus la stimulul fobie gradat i indirect, observnd involuntar comportamentul terapeutului de abordare gradat a stimulul fobie. Pacientul urmeaz i imit comportamentul gradat al terapeutului fa de stimulul fobie. Indica ii: terapia copilului.

72

(4). Tehnica imploziv (sau a inhibi iei de protec ie). In acest caz stimulul fobie este exagerat n frecven sau intensitate astfel nc t acesta genereaz o stare de anxietate extrem de puternic . Aceast stare se diminueaz ulterior prin inhibi ia de protec ie. R spunsul inhibitiv este unul n scut de protec ie a sistemului nervos fa de un excitant prea puternic. Spre exemplu, n cazul unei fobii fa de obolani subiectului i se cere s - i imagineze c este acoperit cu obolani care mi un pe corpul s u, obolanii sunt mul i, din ce n ce mai mul i etc. Contraindica ii. Nu se utilizeaz n vitro (condi ii de via ), n cazul fobiilor de intensitate clinic i a pacien ilor cu tulbur ri cardiovasculare. Indica ii: A se utiliza n vivo (n imaginar), n cazul fobiilor de intensitate subclinic i a subiec ilor motiva i pentru o remitere rapid a simptomatologiei.

TEHNICI DE CONTROL AL RESPIRA IEI

(1). Tehnica expunerii interoceptive Se cere pacientului s respire adnc i cu frecven mare pe gur timp de 1-2 minute. Acest exerci iu va duce la apari ia hiperventila iei i n consecin la declan area unor simptome asem n toare celor declan ate n crizele anxioase (ex. le in, ame eal , ritm cardiac crescut etc). Indica ii: Tehnica este util n modific rile cognitive din atacul de panic , cnd pacientul trebuie convins c , crizele sale sunt declan ate prin mecanismul hiperventila iei i nu se datoreaz unei boli grave, incurabile i incontrolabile. (2). Tehnica de control al respira iei Pacientul este nv at s respire u or i lent pe nas (3-4 secunde inspira ia, 4 secunde expira ia). Indica ii: Tehnica este util cnd dorim s nv m pacientul s previn i s controleze hiperventila ia.

73

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Catania, C, & Brigham, T. (1987). Handbook of Applied Behavior Analysis, Irvington Publisher, New-York. David, D. (n preg tire). Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental . Shank, L. J., & Shaffer, C. (1984). A therapist's manual for cognitivebehavior therapy. Plenum Publ. Corp., NY.

74

Capitolul 5 ANXIETATEA DIN PERSPECTIVA TIIN EI COGNITIVE

- Dan DA VID Chapter 5 is entitled "Anxiety and cognitive science". In this chapter, we approach anxiety disorders from the cognitive science point of view, analyzing anxiety atfour levels: cognitive, behavioral, biological and subjective. Key words: anxiety disorders, cognitive science. Cuvinte cheie: tulbur ri de anxietate, tiin e cognitive.

1. ASPECTE TEORETICE, ETIOPATOGENETICE I TERAPEUTICE

Modelul cognitiv prezentat in capitolul 1 i tehnicile de interven ie la nivelele cognitiv, comportamental i biologic prezentate n capitolele 2, 3 i 4 vor fi particularizate n acest capitol n cazul anxiet ii. Anxietatea este un termen care semnific modific ri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. (a). Modific rile de Ia nivelul subiectiv Caracterizare - La nivel subiectiv, n cazul anxiet ii, pacientul i descrie tr irile ca un sentiment de team , catastrofa imediat , neputin , groaz . Aceste sentimente i tr iri sunt cele care l determin pe subiect s apeleze la specialist n scopul psihoterapiei. Metode de identificare - Singura metod disponibil pentru a identifica modific rile de la acest nivel este introspec ia i apoi relatarea pacientului: "m simt ca i cum...." Cauze - Tr irile subiective sunt expresia interac iunilor modific rilor de la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. Tratament - Eliminarea tr irilor anxioase se realizeaz indirect, prin interven ii la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. 75

(b). Modific rile de la nivelul cognitiv Caracterizare - La nivel cognitiv, problemele ap rute prezint trei aspecte. (1). Primul aspect se refer la discrepan a cognitiv extern /intern i discrepan a cognitiv intern implicate n mecanismul 1.2.9. i 8.9 (vezi cap.l). Subiectul, datorit proces rilor i con inuturilor informa ionale dezadaptative (ex. expectan e, atribu ii, etichet ri, motive nerealiste etc), interpreteaz eronat situa iile din realitatea extern sau intern - discrepan cognitiv extern /intern - ceea ce genereaz distres sau alte tulbur ri emo ionale. Mai mult, proces rile i con inuturile informa ionale dezadaptative duc la prelucrarea preferen ial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau afectiv pozitivi. Aceast prelucrare preferen ial a stimulilor negativi amplific anxietatea, intrnd astfel ntr-un cerc vicios n care anxietatea favorizeaz selec ia stimulilor negativi iar aceast selec ie men ine anxietatea. Exemple.
Situa ia din realitatea extern Not a 6 la un e xa me n important Procese Totdeauna n tot ceea ce fac trebuie s fiu primul, altfel sunt incapabil i prost Procese Totdeauna trebuie s fiu st pn pe mine i s m controlez i i
o

con inuturi dezadaptative La acest examen trebuie s iau nota maxim i s fiu cel mai bun, altfel sunt incapabil i prost

Rezultat

distres

Situa ia din realitatea intern Tremur

con inuturi dezadaptative Acum trebuie s controlez perfect

Rezultat m distres

Un rol important revine i discrepan ei cognitive interne, n eleas ca un conflict con tient sau incon tient ntre motivele noastre sau ntre motive pe de o parte i normele i valorile noastre socio-morale pe de alt parte. (2). Al doilea aspect se refer la faptul c subiectul are dificult i n g sirea unor solu ii adecvate pentru rezolvarea i modificarea problemelor i situa iilor din realitate care determin distres n condi iile n care subiectul are sau nu proces ri i con inuturi informa ionale dezadaptative. Exemplu: un 6 nemeritat pe o lucrare bun are consecin e emo ionale diferite pentru un subiect care are o mul ime de abilit i administrative (de exemplu tie c se poate face contesta ie, c poate veni la m rire etc.) n compara ie cu un student care nu cunoa te aceste lucruri, considernd nota definitiv .
76

(3). Subiectul are dificult i n a se adapta la situa ia de distres nemodificabil , neelabornd cele mai eficiente mecanisme de coping cognitiv (mecanismul 10.9., vezi cap.l). Exemplu: n cazul mor ii unei persoane apropiate, neg m faptul c a murit (negare dezadaptativ ) sau ncerc m s nu ne mai gndim la persoana respectiv , ca i cum ea nu ar fi existat (represie dezadaptativ ). Aceste mecanisme dezadaptative nu fac altceva dect s amplifice simptomatologia prin situa iile pe care le creaz n rela ie cu ceilal i. Metode de identificare (vezi capitolul 2). Cauze - Cauzele cogni iilor dezadaptative, a lipsei abilit ilor de a rezolva o situa ie-problem extern , a mecanismele de coping dezadaptative sunt expresii ale experien ei de via , fiind nv ate explicit sau implicit n cursul dezvolt rii ontogenetice. Bazele lor s-au pus n copil rie, iar apoi pe parcursul vie ii ele s-au mbog it i dezvoltat continuu. Tratament - Pentru eliminarea cogni iilor dezadaptative se utilizeaz tehnici de restructurare cognitiv . Pentru lipsa abilit ilor de a rezolva o situa ie-problem extern se utilizeaz tehnica rezolv rii de probleme i antrenamentul asertiv. Pentru eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative se utilizeaz tehnica inocul rii stresului - stress inoculation training (SIT). Pentru detalii, vezi capitolul 2. (c). Modific rile de la nivel comportamental Caracterizare - La nivel comportamental, anxietatea se caracterizeaz prin comportamentul de evitare a situa iilor anxiogene (coping comportamental dezadaptativ). Exemplu (depresie anxioas ): n cazul mor ii unei persoane apropiate, ne izol m, nu comunic m cu ceilal i, nu ne mai preocup viitorul, ncercnd astfel s evit m situa iile care ne-ar aminti de pierderea suferit . Aceste mecanisme dezadaptative nu fac altceva dect s amplifice simptomatologia. Mecanisme de coping adaptative ar fi n acest caz: ritualurile religioase, ngrijirea mormntului celui drag, implicarea n activit ile n care cel mort s-ar fi implicat el nsu i sau ar fi vrut s ne implic m etc. realizndu-se astfel treptat reintegrarea pacientului n mediu. Metode de identificare - Se utilizeaz introspec ia i observa ia efectuat de c tre terapeut. Cauze - nv area prin nt rire negativ . Tratament - Tehnici de modificare comportamental . Pentru detalii vezi cap. 3. (d). Modific rile de la nivel fiziologic Caracterizare - La nivel fiziologic, anxietatea se poate caracteriza prin toate modific rile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ cu
77

predominan a simpaticului. Astfel, cre te ritmul cardiac, se modific conductan a electric a pielii, cre te frecven a respira iei, cre te tensiunea arterial , cre te tensiunea muscular , apare senza ia de gur uscat , de r u i vom , poate apare diareea, mic iuni frecvente etc. De asemenea, apare a anumita reac ie de "fug sau lupt " exprimat mai mult motor (tulbur ri de vorbire, dificult i n controlul voluntar al mi c rilor - ex. tremor etc). Pe termen lung, n condi iile nerezolv rii problemelor de anxietate, a croniciz rii acestora, modific rile la nivel fiziologic vor determina tulbur ri psihosomatice care vor complica stare pacientului. Metode de identificare - introspec ie, observarea pacientului de c tre terapeut, m sur tori cu aparate specifice. Cauzele acestor modific ri fiziologice sunt multiple: (a) helplessness (neajutorare): discrepan ntre ceea ce vreau s fac, ceea ce mi se cere s fac i ceea ce tiu s fac; (b) discrepan la nivel cognitiv ntre ceea ce ne a tept m s se ntmple (propriile expectan e) i ceea ce se ntmpl de fapt (n mediul extern sau intern); (c) condi ionare clasic , aceste modific ri fiind determinate de un stimul condi ionat; (d) comportament nes n tos prin: consumul de diverse substan e (droguri, medicamente) sau alimente (cafea), efort fizic sau sport n exces etc; (e) cauze biologice (ex. hipersecretia de adrenalin i noradrenalin ). Tratament. n acest caz tratamentul poate fi etiologic sau simptomatic. (1). Tratament etiologic - Pentru: cauzele de la punctul (a) antrenament asertiv; pentru cauzele de la punctul (b) restructur ri cognitive, tehnici de rezolvare de probleme, antrenament asertiv (vezi cap.2); pentru punctul (c) tehnici de modificare la nivel biologic pe principiul condi ion rii clasice (desensibilizare progresiv , flooding, modelare i expunere gradat vezi cap. 4); pentru punctul (d) tehnici de modificare comportamental pe principiul condi ion rii operante (vezi capitol 3); pentru cauzele biologice de la punctul (e) chimioterapie. (2).Tratament simptomatic - tehnicile de relaxare i chimioterapia n condi iile a, b, c i d de la 1.

2. ASPECTE DIAGNOSTICE ALE ANXIET

II

Cercetarea psihologic (Lader i Marks, 1971; Heap, 1991; David, 1999) arat c nu este necesar ca modific rile specifice anxiet ii s apar simultan la cele patru nivele ntr-un mod con tientizat de subiect. n 78

consecin , exist urm toarele tipuri de anxietate ca urmare a combin rii modific rilor de la cele patru nivele (vezi tabel 1): Tabel 1. ______________ Anxietatea n func ie de nivelele alterate ______________ "Nivele 2 3 4 5 6 T~ subiectiv-cognitiv + + + + comportamental + + + + biologic ________________ +____ - ____ - ___ + ____ + ____ -____ + + arat prezen a modific rilor la nivelul respectiv - lipsa unei modific ri de intensitate con tient i semnificativ (clinic ) Cel mai frecvent ntlnit tip de anxietate este tipul 1, el urmnd a fi tratat n continuare. Patternurile 1, 4, 5 i 7 sunt cele care pe termen lung n condi iile nerezolv rii tulbur rilor de anxietate vor genera tulbur ri psihosomatice. Pacien i care prezint patternurile 4 i 5 vor nega c sufer de anxietate, ace ti pacien i fiind ntlni i doar n sec iile de interne, cardiologie, ginecologie, urologie i nu la psihiatrie; psihoterapia acestor pacien i este dificil deoarece ei nu accept cauza psihologic a problemelor lor organice. Dintre pacien ii care se prezint la psiholog sau la psihiatru (1, 2, 3, 7), o aten ie deosebit trebuie acordat patternurilor 1 i 7 deoarece nerezolvate i cronicizate pe termen lung, tulbur rile de anxietate vor fi dublate de tulbur ri psihosomatice. Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isteric n care apare paralizia men inut de anxietate. Oricum, dup cum aminteam mai sus, cel mai frecvent pattern ntlnit n practica clinic este 1, de aceea acesta va fi tratat n cele ce urmeaz . Interac iunea acestor patra nivele d na tere tulbur rilor specifice de anxietate conform DSM-IV. Nu se cunosc nc foarte precis mecanismele intime specifice prin care interac iunea celor patru nivele d na tere unei tulbur ri de anxietate specifice conform DSM. Studiile viitoare vor clarifica cu certitudine acest aspect datorit uria elor sale implica ii teoretice i pragmatice. Conform DSM-IV, tulbur rile de anxietate apar sub urm toarele forme: 1. atac de panic f r agorafobie, 2. atac de panic cu agorafobie, 3. agorafobie f r atac de panic , 4. fobii simple, 5. fobii sociale, 6. tulbur ri obsesiv-compulsive, 7. stres posttraumatic, 79

8. stres acut, 9. anxietate generalizat , 10. anxietate datorit unor tulbur ri organice, 11. anxietate datorit consumului de substan e chimice, 12. tulbur ri de anxietate nespecificate. Criteriile de diagnostic pentru fiecare tulburare n parte sunt explicit prezentate n DSM-IV, astfel c nu are rost s le reproducem aici. Mai jos men ion m principalele teste psihologice utilizate n diagnosticul anxiet ii, care nu trebuie s lipseasc nici unui clinician. Ele mbog esc diagnosticul efectuat cu ajutorul DSM, relund aspecte noi, ascunse, specifice pacientului i relevante pentru interven ia terapeutic . Altfel spus, ele obiectivizeaz diagnosticul anxiet ii, cu implica ii pentru evolu ia interven iei terapeutice i a cercet rii. Cele mai utilizate teste psihologice n diagnosticul anxiet ii sunt: Inventarul de anxietate STAI (State-Trait Anxiety Inventory), Inventarul de personalitate Minnesota (M.M.P.I.-scale de anxietate).

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

David, D. (1999). Mecanisme incon tiente de reactualizare a informa iilor, Tez de doctorat, Universitatea "Babe -Bolyai", Cluj-Napoca. Heap, M. (1991). Hypnotherapy, Open University Press. Miclea, M. (1997). Stres i ap rare psihic , Presa Universitar Clujean , ClujNapoca.

r
Capitolul 6 INTERVEN IA COGNITIVCOMPORTAMENTAL N TULB UR RILE DE ANXIETA TE I PSIHOSOMATICE
- Dan DA VID, Cristina POJOGA, Mihaela ST NCULETE Chapter 6 is entitled "Cognitive-behavioral therapy in anxiety and psychosomatic disorders". In this chapter, we present the way in which certain packages of cognitive-behavioral techniques are used in specific anxiety, sexual and psychosomatic disorders defined according to DSM-IV. Key words: packages of cognitive-behavioral techniques, specific anxiety disorders, sexual disorders. Cuvinte cheie: pachete de tehnici de interven ie cognitivcomportamental , tulbur ri de anxietate, tulbur ri sexuale.

Tehnicile de interven ie la nivel cognitiv, comportamental i biologic prezentate n capitolele precedente au o aplicabilitate general n terapia cognitiv-comportamental a ntregii patologii psihice i psihosomatice. Totu i, ele nu ac ioneaz separat ci se combin n pachete de interven ie specifice pentru anumite tulbur ri psihice i psihosomatice. n continuare, vom prezenta succint pachetele de tehnici cognitiv-comportamentale utilizate n tratamentul tulbur rilor de anxietate, sexuale i psihosomatice (conform DSM IV), pornind de la cele mai cunoscute mecanisme etiopatogenetice. Pentru criteriile diagnostice i alte informa ii legate de evolu ia, prevalenta etc. acestor tulbur ri vezi DSM IV i ICD. Noi nu prezent m aici aceste informa ii din ra iuni de spa iu tipografic i datorit faptului c ele sunt bine sistematizate n lucr ri de referin cum este DSM spre exemplu. In continuare, a a cum aminteam mai sus, vom prezenta sintetic doar modalit ile de interven ie cognitiv-comportamental presupunnd ns cunoscute aspectele semnalate din DSM. 81

TULBUR RILE DE ANXIETATE

Interven iile cognitiv-comportamentale n anxietate sunt ghidate de dou reguli extrem de importante. Prima regul se refer la faptul c nainte de interven ia psihoterapeutic este necesar un control medical pentru a identifica eventualele cauze medicale ale anxiet ii. n cazul n care acestea se identific , interven ia psihoterapeutic se combin cu tratamentul medical. A doua regul se refer la utilizarea tehnicilor de inoculare a stresului (SIT). Aproape oricare tulburare de anxietate primar are suprapus o tulburare de anxietate secundar ; altfel spus, subiectul devine mai anxios (anxietate secundar ) cnd realizeaz c este anxios (anxietate primar ). n acest context, n tratamentul tulbur rilor de anxietate, n pachetele de interven ie cognitiv-comportamental se afl aproape ntotdeauna tehnica de innoculare a stresului (SIT-ul) pentru controlul anxiet ii secundare. (1). Atacul de panic Mecanisme etiopato genetice. Secven a mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic este urm toarea: (1) apari ia unei st ri de arousal; aceast stare de arousal poate avea o cauz fiziologic (sport, consum de cafea etc.) sau poate fi expresia unei deregl ri la nivel biologic (ex. hipersecre ie de adrenalin , noradrenalin ); (2) interpretarea negativ a acestei st ri de arousal fiziologic ca expresie a unei boli grave, ca un posibil stop cardiac, combinat cu ideea de lips a autocontrolului i de iminen a unei crizei; (3) aceast interpretare amplific modific rile induse de SNV la punctul (1), intrndu-se ntr-un cerc vicios. Pachete de interven ie cognitiv-comportamental : tehnici de relaxare i control al respira iei pentru a influen a i controla starea de arousal fiziologic. Pacientul trebuie nv at care sunt indicatorii declan rii atacului de panic i cum trebuie s se relaxeze n momentul respectiv. Relaxarea nu are nici un efect dac se ncearc ob inerea acesteia dup declan area atacului de panic deoarece simptomele de anxietate sunt att de puternice nct nu pot fi anulate prin tehnici de relaxare; tehnici de restructur ri cognitive prin care se atac interpretarea de la secven a (2); se insist asupra tehnicii de hiperventila ie (pacientul este pus s inspire i s expire rapid i adnc timp de dou minute; aceast hiperventila ie produce n fapt la nivel fiziologic aceea i simptomatologie ca i atacul de panic ) prin care pacientul i d seama c starea de arousal fiziologic este expresia hiperventila iei, nu a unei boli ascunse. Interven ia in situa ia de criz

 pacientul este rugat s respire ntr-o pung ; aceasta are efect opus hiperventila iei (care amplific simptomele vegetative ale atacului de panic ) prin cre terea concentra iei de CO2. pacientul este determinat s fac diverse activit i care prin resursele cognitive pe care le angajeaz nu dau posibilitatea acestuia s - i prelucreze negativ i catastrofic starea n care se afl (ex. s numere obiectele din camer etc.). Tratament medicamentos antidepresive triciclice (Imipramina, Clomipramina) i cele tetraciclice sunt utile n acest tip de tulburare. Se recomand nceperea tratamentului cu doze mici: 10-25 mg/zi, urmat de o cre tere gradat a acestora pn la 250-300 mg, ocazional chiar la doze mai mari. inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO): ex. Fenelzina. Aceast clas de medicamente este indicat de majoritatea studiilor ca fiind mai eficient chiar dect antidepresivele triciclice dar nu reprezint n mod necesar tratamentul de elec ie datorit faptului c necesit o diet care s nu con in alimente bogate n tiramin (brnzeturi fermentate, vin ro u etc), aceast combina ie producnd pusee hipertensive. Efectele acestor dou clase de medicamente apar numai dup o perioad de 2-4 s pt mni. benzodiazepine: ex. Alprazolam, Clonazepam. Reprezint a doua linie de tratament deoarece la ntreruperea lor poate ap rea rebound. inhibitorii specifici ai receptorilor serotoninergici; beta-blocante (ex. Propranolol): blocheaz palpita iile i tremorul din timpul atacului de panic , fiind utile doar n criz , nu i pentru prevenirea atacului. (2). Fobii simple Mecanisme etiopatogenetice. Exist dou tipuri de fobii: tip 1: cu cogni ii dezadaptative, tip 2: f r cogni ii dezadaptative. Fobia tip 1: (a) stimulul fobie joac rolul stimulului condi ionat iar reac ia anxioas reprezint r spunsul necondi ionat, (b) cogni iile dezadaptative (exagerate fa de stimulul fobie; ex. cinii sunt animale periculoase, turbate etc.) amplific simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant. Pachete de interven ie cognitiv-comportamental tehnici de desensibilizare progresiv i flooding, expunere gradat i modelare- pentru componenta a) 83

 tehnici de restructur ri cognitive i de modificare a comportamentului evitant pentru componenta b) Fobia tip 2 se manifest ca i tipul 1, dar subiectul nu are cogni ii dezadaptative despre stimulul fobie, considernd reac ia sa ca fiind ira ional , generndu-se totu i comportamentul evitant (ex. Mi-e fric de cini, dar nu n eleg de ce; tiu c sunt animale prietenoase i dr gu e. Nu n eleg ce se ntmpl cu mine). Pachete de interven ie cognitiv-comportamental desensibilizare, flooding, modelare, expunere gradat tehnici de modificare a comportamentului evitant Tratament medicamentos benzodiazepinele (ex. Clonazepam, Diazepam) sunt utile mai ales n cazurile n care expunerea la stimulii fobiei nu este foarte frecvent (ex. fobie de zbor). Se mai pot folosi: blocantele beta-adrenergice (Propranolol); IMAO (ex. Fluoxetina, Maprotilina). (3). Fobia social Mecanisme etiopatogenetice. Secven a mecanismelor etiopatogenetice este prezentat mai jos. (1) neajutorare (a) (helplessness): subiectul nu tie cum s r spund cerin elor situa iei sociale, aceasta genernd o stare de anxietate (A). Aceast anxietate poate fi amplificat de cogni ii dezadaptative despre situa iile sociale (ex.: trebuie s ar t perfect, s vorbesc f r gre eli). (2) neajutorare (b): subiectul nu tie cum s r spund anxiet ii (A) odat generate, ceea ce amplific anxietatea (A) i genereaz comportamentul evitant. Pachete de interven ie cognitiv-comportamental antrenament asertiv i tehnica rezolv rii de probleme - pentru secven a (1) restructur ri cognitive n cadrul secven ei (1) dac este cazul SIT - secven a (2) tehnici de modific ri comportamentale ale comportamentului evitant -secven a (2) Tratament medicamentos IMAO reprezint tratamentul de elec ie pentru formele generalizate de fobie social . Studiile efectuate au ar tat c Fenelzina este superioar antidepresivelor triciclice (Imipramin , Amitriptilin etc). antidepresivele triciclice nu au fost nc suficient studiate. Totu i a fost demonstrat eficacitatea Clomipraminei. 84

 blocantele beta-adrenergice (ex. Propranolol) au eficacitate n fobia social mai specific (ex. teama de a vorbi n public, teama de a scrie n public etc.) dar au o valoare limitat n formele generalizate. benzodiazepinele (ex. Clonazepam, Alprazolam) sunt i ele utile. (4). Agorafobia (ntr-o defini ie lapidar se refer la teama de spa ii deschise) Pachete de interven ie cognitiv-comportamental n cazul agorafobiei simple f r atac de panic -vezi fobiile simple. n cazul agorafobiei simple cu atac de panic se combin tratamentul n cazul atacului de panic cu tratamentul n cazul fobiilor simple. Tratament medicamentos antidepresive triciclice (Imipramina, Clomipramina) i cele tetraciclice sunt utile n acest tip de tulburare. Se recomand nceperea tratamentului cu doze mici: 10-25 mg/zi, urmat de o cre tere gradat a acestora pn la 250-300 mg, ocazional chiar la doze mai mari. inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO): ex. Fenelzina. Aceast clas de medicamente este indicat de majoritatea studiilor ca fiind mai eficient chiar dect antidepresivele triciclice, dar nu reprezint n mod necesar tratamentul de elec ie datorit faptului c necesit o diet care s nu con in alimente bogate n tiramin (brnzeturi fermentate, vin ro u etc), aceast combina ie producnd pusee hipertensive. Efectele acestor dou clase de medicamente apar numai dup o perioad de 2-4 s pt mni. benzodiazepine: ex. Alprazolam, Clonazepam. Reprezint a doua linie de tratament deoarece la ntreruperea lor poate ap rea rebound. inhibitorii specifici ai receptorilor serotoninergici. beta-blocante (ex. Propranolol): blocheaz palpita iile i tremorul din timpul atacului de panic , fiind utile doar n criz , nu i pentru prevenirea atacului. (5). Tulbur rile obsesiv-compulsive Mecanisme etiopatogenetice. Secven ele sunt urm toarele: (1) prezen a unor gnduri intruzive normale; (2) aceste gnduri normale se asociaz cu anumite tr iri emo ionale; asocierea determin cre terea frecven ei apari iei lor; (3) anticip rile subiectului, frica de aceste gnduri este o alt premis care cre te frecven a de apari ie; (4) pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, individul apeleaz la o serie de comportamente nt rite negativ care se repet compulsiv, fiind incontrolabile prin faptul c reduc anxietatea subiectului. 85

Pachete de interven ie cognitiv-comportamental : tehnici de relaxare, desensibilizare, flooding, expunere gradat prin care se reduce con inutul anxios al gndurilor obsesive; o tehnic des folosit n acest scop este aceea de control al obsesiilor: pacientul i analizeaz propriile obsesii dar de aceast dat cu un scop anume, voluntar, pentru a vedea cnd apar, cum se manifest de la un episod la altul, ce intensitate are anxietatea generat de ele. Aceast analiz voluntar , cu scop, a obsesiilor i confer pacientului sentimentul c el controleaz obsesia i c nu mai este controlat de ea i de apari iile ei nea teptate i f r rost, reducnd astfel nc rc tura anxioas a gndurilor obsesive; tehnica stop-thinking; tehnici de modificare comportamental prin care se modific comportamentul compulsiv. Tratament medicamentos antidepresive triciclice: Clomipramina are o mare eficacitate. De altfel este cel mai bine studiat . Este superioar Amitriptilinei, Nortriptilinei i Desipraminei. IMAO (Fenelzina, Maprotilina, Fluvoxamina): sunt utile mai ales n cazul pacien ilor obsesiv-fobici care au i un istoric de atac de panic . litiul n combina ie cu Clomipramina sau cu Fluvoxamina duce la reducerea simptomatologiei obsesiv-fobice. benzodiazepinele (ex. Diazepam, Clonazepam etc.) reduc anxietatea asociat cu tulbur rile obsesiv-fobice, dar nu reduc simptomele principale. neurolepticele nu au fost studiate suficient n aceast problem . Tratamentul medicamentos realizeaz rareori remisia total a simptomelor. Mai mult, o parte dintre pacien i nu r spunde la medica ie. (6). Anxietatea generalizat Mecanismele etipatogenetice. Secven ele sunt urm toarele: (1) existen a unei st ri de arousal fiziologic cronic. Nu se tie exact cauza acestui arousal cronic dar s-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic al subiec ilor, care men ine aceast stare de arousal fiziologic printr-un cerc vicios; (2) apari ia unor situa ii ce genereaz o stare emo ional n limite normale (ex. e ecul la un examen genereaz frustr ri normale); (3) arousalul cronic se suprapune peste arousalul generat de o situa ie int , amplificnd tr irea emo ional negativ (se poate ajunge la atac de panic ) i treptat comportamentul de evitare a tot mai multor situa ii sociale. Pachete de interven ie cognitiv-comportamental tehnici de relaxare (secven a 1) 86

r
tehnici de restructur ri cognitive (secven a 1) antrenament asertiv i tehnica rezolv rii de probleme (secven a 2) SIT (secven a 3) tehnici de modelare comportamental a comportamentului de evitare (secven a 3) Tratament medicamentos Tratamentul medicamentos se axeaz n special pe sc derea arousalului fiziologic i pe reducerea simptomelor de acompaniament. benzodiazepinele (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam) sunt primele a c ror eficacitate a fost demonstrat . Ele, de i reprezint medicamente de prim alegere, prezint risc de dependen i de toleran . Odat cu administrarea medica iei este necesar i interven ia psihosocial care s se desf oare n paralel. Buspirona este un anxiolitic nebenzodiazepinic eficient care reprezint a doua linie de tratament. Buspirona este mai eficient n reducerea simptomelor cognitive dect a celor somatice. Pacien ii la care s-a ncercat anterior f r succes tratamentul benzodiazepinic, nu vor r spunde nici la tratamentul cu Buspirona. Beta-blocantele i antidepresivele triciclice pot fi ncercate la pacien ii care nu au r spuns la primele dou linii de tratament. (7). Stressul acut posttraumatic Mecanisme etiopatogenetice: stresul acut posttraumatic apare datorit expunerii subiectului unui stresor extrem de puternic (ex. viol, r zboi, cataclism etc). Stresorul joac rolul unui stimul necondi ionat ce genereaz r spunsul necondi ionat anxiogen. Stimulul neutru din situa ia respectiv poate deveni stimul condi ionat care ulterior amorseaz acela i r spuns anxios, ap rnd comportamentul de evitare vis-a-vis de acel stimul. De asemenea, stresul acut posttraumatic este nso it de o mul ime de gnduri obsesive referitoare la situa ia int . n plus, n condi iile unui stress extrem de puternic activitatea hipocampusului este perturbat . n consecin , n memoria explicit (hipocampusul constitue substratul memoriei explicite) se codeaz doar o parte din informa ii legate de situa ia traumatic . Restul informa iilor (n special cele nc rcate emo ional) sunt codate n memoria implicit a c rei substrat l formeaz amigdala i zonele nvecinate. Aceste informa ii ne influen eaz incon tient reac iile emo ionale. Pachete de interven ie cognitiv-comportamental vezi tehnicile de la obsesii-compulsii n cazul comportamentului obsesiv vezi tehnicile de la fobii n cazul comportamentelor fobice stress inoculation training pentru a ajuta pacientul s se adapteze ct mai eficace la efectele distresului.
87

 hipnoza pentru a accesa informa iile din memoria implicit (care apoi sunt integrate cu cele din memoria explicit generndu-se insight-ul cu velen ele terapeutice cunoscute) sau pentru a le neutraliza afectiv. n toate aceste tulbur ri medica ia are doar rol adjuvant sau de control al situa iilor de criz , fundamental n tratament fiind ns psihoterapia. Tratament medicamentos. In aceast situa ie, farmacoterapia este mai eficient n tratarea depresiei i a anxiet ii dect a simptomelor de negare i evitare. IMAO: dintre ele cea mai eficient este Fenelzina. antidepresivele triciclice (ex. Amitriptilina, Desipramina, Clomipramina etc.) sunt utile. Ele trebuie administrate minim 8 s pt mni. se mai pot utiliza Clonidina, Propranololul. litiul reduce arousalul vegetativ precum i simptomele subiective. Carbamazepina are o eficacitate apropiat de cea a litiului. benzodiazepinele (ex. Diazepam, Clonazepam etc.) reduc anxietatea, tulbur rile de somn, co marurile, dar se administreaz rareori deoarece majoritatea pacien ilor sunt predispu i c tre abuzul de alcool. (8). Tulbur rile de anxietate cu cauze biologice i medicale n cazul acestor tulbur ri apar modific ri specifice anxiet ii generalizate, atacului de panic , tulbur rilor obsesiv-fobice. Tratamentul fundamental este cel medicamentos, psihoterapia avnd rolul de tratament adjuvant aplicat doar n combina ie cu medica ia. Aceasta deoarece n etiopatogenia acestor tulbur ri mecanismele biologice i psihologice se ntrep trund, mecanismele biologice fiind primordiale. Tratament medicamentos: antidepresive triciclice: Imipramin , Desipramina, Nortriptilin , Clomipramina; Se recomand nceperea tratamentului cu doze mici: 10-25 mg/zi, urmat de o cre tere gradat a acestora pn la 250-300 mg, ocazional chiar la doze mai mari; inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO): Fenelzin, Maprotilin, Fluoxetin , Fluvoxamin ; benzodiazepine: Diazepam, Alprazolam; anticonvulsivante: Carbamazepina (mai ales n cazul recuren ei simptomelor la ntreruperea tratamentului benzodiazepinic); blocantele beta-adrenergice (Propranolol).

ANXIETATEA I TULBUR RILE SEXUALE

Anxietatea, prin veriga ei biologic , determin modific ri n comportamentul sexual. S-a constatat c peste 60% din tulbur rile sexuale sunt determinate de mecanisme psihologice, nu de factori organici. Se cunoa te faptul c un comportament sexual normal presupune o anumit balan a SNV. Anxietatea, producnd un dezechilibru la nivelul SNV, produce deregl ri n comportamentul sexual: tulbur ri de ejaculare, tulbur ri de erec ie, anorgasmie, vaginism, libidou sc zut, lipsa lubrifierii vaginale, dispareunie etc. n cazul acestor tulbur ri sexuale, dup un examen medical atent care exclude orice factor organic, se aplic terapia cognitiv-comportamental n scopul elimin rii anxiet ii. Exemplu. n cazul ejacul rii precoce avem urm torul mecanism etiopatogenetic: Nivelul (1) cogni iile dezadaptative (ex. "Nu voi reu i s -mi satisfac partenera"; "Sunt mai pu in potent dect prietenul ei anterior"; "Sunt prea gras" etc.) determin anxietatea de performan ; Nivelul (2) anxietatea de performan determin arousal fiziologic care este interpretat ca senza ie de ejaculare; Nivelul (3) senza ia de ejaculare precoce determin anxietate de performan ; Nivelul (4) anxietatea de performan determin ejaculare precoce. Pachete de interven ie cognitiv-comportamental : tehnici de modificare la nivel cognitiv (nivelele 1, 2, 3); tehnici de relaxare (nivelele 2, 4, nivelul 1), desensibilizare progresiv i expunerea gradat la stimuli cu valen sexual ; stress inoculation training (nivelul 3); tehnica paradoxal (nivelul 3): subiectului i se cere spre exemplu s nu ncerce s - i amne ejacularea, ci s ejaculeze ct mai repede, aceasta eliminnd anxietatea de performan ; tehnici de expunere gradat la stimuli interoceptivi (nivelul 2). Exemple de tehnici specifice de interven ie n ejacularea precoce. tehnica squeeze: Partenerul verbalizeaz cnd apare senza ia de ejaculare n timp ce este masturbat de partener . n acest moment partenera se opre te i apas puternic cu degetul mare vrful organului genital mpiedicnd ejacularea. Dup o pauz scurt (10-15 s) procesul se repet de mai multe ori. tehnica masturb rii: Partenerul verbalizeaz cnd apare senza ia de ejaculare n timp ce este masturbat de partener . n acel moment partenera se opre te, mpiedicnd astfel ejacularea. Procesul se repet de mai multe ori.

Tratament medicamentos benzodiazepinele (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam) sunt eficace. Efectul lor se instaleaz rapid, dar exist anumite reac iile adverse: tulbur ri de memorie, dezinhibi ie, sedare, dependen (mai ales n cazul Alprazolamului). Buspirona este un anxiolitic nebenzodiazepinic eficient.

ANXIETATEA I TULBUR RILE PSIHOSOMATICE

n literatura de specialitate rvu exist nc o concordan a opiniilor speciali tilor n ceea ce prive te conceptul de boal psihosomatic . Oricum, este clar c n acest domeniu nu pot fi incluse doar cele 7 boli psihosomatice clasice studiate de Fr. Alexander (ulcerul duodenal, astmul bron ic, artrita reumatoid , rectocolita hemoragic , hipertensiunea arterial , neurodermita i tireotoxicoza). Din punctul de vedere al etiologiei i al patogenezei, bolile pot fi clasificate n mai multe categorii (pentru detalii vezi cap L). (a) boli cu etiologie organic , dar n patogeneza c rora intervin i factori psihologici ntr-o m sur mai mic (ex. infec ii) sau mai mare (ex. nevrozele organice). n primul caz nu este necesar interven ia psihoterapeutic , medica ia rezolvnd problema. n cel de-al doilea caz, al turi de medica ia specific , este necesar s se intervin i prin metode psihoterapeutice, avnd n vedere faptul c respectivii factori psihologici intervin att n evolu ia bolii ct i n complian a bolnavului la tratament. (b) boli a c ror etiologie i patogeneza este reprezentat de factori psihologici, n patogeneza lor intervenind ns i factori organici (ex. nevroz reactiv ). n acest caz tratamentul de baz este cel psihologic, tratamentul medicamentos fiind adjuvant. Cnd tulburarea psihic este de intensitate psihotic (ex. psihoz reactiv ), tratamentul medicamentos i psihoterapia de in un rol la fel de important. (c) boli n a c ror etiopatogenie factorii organici i cei psihici au rol aproximativ egal (ex. rectocolita ulcerohemoragic ). Acestea sunt definite ca tulbur ri psihosomatice n sens restrns. Avnd n vedere aceast clasificare, putem spune n sens larg, c toate bolile sunt psihosomatice datorit implic rii factorilor psihologici - chiar dac uneori numai n mic m sur - n etiopatogeneza, evolu ia, aderen a i complian a la tratament. Deci este rezonabil s consider m patologia ca fiind 90

situat de-a lungul unui continuum, la un pol al s u aflndu-se bolile ce prezint n mod cert n etiopatogenez factori psihologici, iar la cel lalt pol bolile n etiologia c rora ace ti factori par a avea un rol minor (Ionescu, 1990). n sens restrns, bolile psihosomatice sunt acele afec iuni n a c ror etiopatogenez factorii psihologici au un rol important, cel pu in egal cu cel al factorilor organici, antrennd sau nu modific ri structurale (organice). Factorul psihologic poate ac iona singur sau n combina ie cu al i factori etiopatogenici, ducnd la tulbur ri generalizate (la nivelul ntregului organism) sau localizate (ale unui singur organ). Localizarea bolii psihosomatice la un anumit nivel este influen at de factori genetici, factori de mediu sau de interac iunea acestora (factori constitu ionali). Anxietatea se define te prin modific rile ap rute la cele patru nivele: (1) cognitiv: cogni ii ira ionale, (2) comportamental: comportament de evitare, (3) biologic: hiperactivitate simpatic manifestat prin: tremor, hipersudora ie, palpita ii, senza ie de disconfort respirator etc. (pentru detalii vezi cap 5.) (4) subiectiv: team , fric , tensiune etc. Anxietatea produce prin componenta biologic modific ri func ionale. Modific rile func ionale astfel produse pot fi reversibile (ex. puseu hipertensiv) - spontan sau prin tratament - sau pot fi ireversibile chiar n condi ii de tratament medical (ex. sindromul intestinului iritabil). Mai mult, aceste modific ri func ionale, ca urmare a anxiet ii cronice, pot avea consecin e organice reversibile (ex. ni a ulceroas etc.) sau ireversibile (ex. accidentul vascular cerebral etc). Mai precis spus, consecin ele organice survin n special n cazul unui teren patologic sau cu anumite predispozi ii genetice, de mediu (ex. fumatul n cazul ulcerului duodenal etc.) sau constitu ionale de reactivitate, genernd leziuni organice mai frecvent n cazul n care anxietatea i tulburarea func ional devin cronice. Tulbur rile induse la nivel biologic de c tre anxietate sunt ini ial func ionale, cu posibilitatea reversibilit ii complete - n special n cazul n care au survenit pe structuri ini ial indemne sau f r fragilitate constitu ional . Acest lucru explic faptul c anxietatea nu antreneaz att de frecvent tulbur ri organice. Aceste tulbur ri organice apar totu i n cazul persisten ei sau repet rii frecvente a anxiet ii sau a stresului psihic (a c rui component biologic este asem n toare cu cea a anxiet ii). Anxietatea, chiar dac nu 91

atinge limita extrem - atacul de panic - este nso it de un ntreg cortegiu de acuze somatice nespecifice: cefalee, ame eli, tulbur ri de vedere, parestezii la nivelul extremit ilor, palpita ii, dureri toracice, senza ia de sufocare, respira ie sacadat , senza ia de nod n gt, crampe musculare, distensie abdominal , tulbur ri de tranzit intestinal, mic iuni frecvente etc. Aceste simptome se datoreaz perturb rii echilibrului sistemului nervos vegetativ (SNV). Hiperventila ia consecutiv conduce la o reducere a concentra iei sangvine de dioxid de carbon. Ca urmare, pH-ul sangvin vireaz spre zona alcalin (alcaloz respiratorie) ceea ce are efecte importante mai ales asupra sistemului nervos prin mecanism direct. De asemenea, n condi ii de pH alcalin, se reduce concentra ia de calciu ionic (o cantitate mai mare de calciu se va lega de proteine). Reducerea concentra iei de calciu ionic se va repercuta asupra st rii celulelor organismului, acestea devenind mult mai excitabile. Din aceast cauz celulele musculare din pere ii arterelor cerebrale se vor contracta, vasoconstric ia determinnd o reducere a cantit ii de snge care ajunge la creier, explicnd o parte a simptomatologiei (cefalee, tulbur ri de vedere etc). Musculatura somatic va prezenta i ea o sc dere a pragului excitabilit ii, aceasta determinnd instalarea crampelor. Acela i fenomen la nivelul musculaturii viscerale conduce la tulbur rile cardiace, digestive i urmare. Vasoconstric ia de la nivelul extremit ilor explic paresteziile. Dup Garnier i Delamare cita i de Iamandescu (1997), tulbur rile func ionale reprezint manifest ri morbide, n general benigne i reversibile, care par datorate unei simple perturb ri a activit ii unui organ, tar a exista la acest nivel o leziune actualmente decelabil prin mijloacele existente n momentul de fa . Devenite cronice, ele pot determina modific ri organice. In timpul unei reac ii anxioase apar influxuri nervoase corticosubcorticale cu activarea centrilor vegetativi superiori, ducnd la o stimulare a sistemului simpatic adrenergic i a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian cu eliberarea consecutiv a urm torilor hormoni: catecolamine, ACTH, cortizol, STH, vasopresina. Ace ti hormoni au receptori specifici situa i la nivelul celulelor diferitelor esuturi i organe. Prin intermediul acestor receptori se produc variate modific ri func ionale ce determin perturbarea homeostaziei mediului intern, urmate n majoritatea cazurilor de revenirea la valorile ini iale. Catecolaminele i exercit ac iunea prin intermediul a dou tipuri de receptori situa i pe membranele celulare, receptorii alfa i beta. Att receptorii

alfa ct i beta pot fi de dou categorii: alfal, alfa2, betal, beta2. Organele efectoare pot fi nzestrate cu un singur tip de receptori sau cu ambele tipuri. Catecolaminele pot produce fie efecte inhibitoare, fie stimulatoare ale contrac iei mu chiului neted n func ie de doza lor, tipul de receptor i localizarea acestuia. Noradrenalina are un efect puternic excitator i slab inhibitor n timp ce adrenalina este eficient att ca agent inhibitor ct i excitator. Receptorii alfal sunt situa i postsinaptic, fiind stimula i de noradrenalina i de dozele mari de adrenalin . Ei mediaz r spunsul musculaturii netede a vaselor sanguine. Principalele efecte alfal adrenergice sunt: vasoconstric ie n teritoriile cutanat, al mucoaselor i splanhnic, renal, contrac ia capsulei splenice i midriaza. Receptorii alfa2 sunt situa i presinaptic. Ei pot inhiba eliberarea de noradrenalina din termina iile nervoase simpatice. Cei situa i la nivelul SNC influen eaz controlul central al tensiunii arteriale. Principalele efecte alfa2 adrenergice sunt: inhibarea eliber rii noradrenalinei din termina iile simpatice, vasoconstric ie, relaxarea musculaturii netede digestive, reducerea secre iei insulinice, favorizarea agreg rii plachetare. Receptorii betal sunt situa i n special la nivelul cordului. Ei determin stimularea func iilor inimii, cre terea secre iei de renin , lipoliz cu cre terea concentra iei acizilor gra i liberi din plasm i excita ie central . Receptorii beta2 sunt situa i n cea mai mare parte la nivelul bron iilor, producnd prin stimularea lor bronhodilata ie. In alte localiz ri determin relaxarea uterului i a musculaturii gastro-intestinale, tremor, cre terea glicogenolizei cu tendin la hiperglicemie, precum i vasodilata ie la nivelul vaselor mu chilor stria i i mai pu in la cele de la nivel miocardic, pulmonar i cerebral (Stroescu, 1995). Efectele catecolaminelor (adrenalin , noradrenalina) asupra diferitelor esuturi, organe i sisteme ale organismului uman pot fi urm rite n tabelul num rul 1.

93

Tabelul 1 Efectele catecolaminelor i receptorii prin intermediul c rora se realizeaz ac iunea acestora (dup Gilman A.G., Goodman L.S., Rall T.W. i colab., cita i de Porth, 1990). Organ efector Ochi -musculatura radiar a irisului -musculatura corpului ciliar Inim -nodul sino-atrial -atrii -nodul atrio-ventricular -re eaua Purkinje -ventriculi Arteriale -coronare

PI
al

Tipul de receptor

Ac iune

B PI PI

-contrac ie, producnd midriaz -relaxare, acomodare pentru vederea la distan -cre terea frecven ei cardiace -cre terea contractilit ii i a vitezei de conducere a impulsurilor -cre terea automatismului i a vitezei de conducere a impulsurilor -cre terea automatismului i a vitezei de conducere a impulsurilor -cre terea automatismului, a vitezei de conducere a impulsurilor i a contractilit ii -vasoconstric ie, vasodilata ie (predominant) -vasoconstric ie -vasoconstric ie, -vasodilata ie -vasoconstric ie (predominannt), vasodilata ie vasoconstric ie' u oar vasoconstric ie, vasodilata ie vasoconstric ie, vasodilata ie

PI PI

a, P2

-de la nivelul tegumentelor i a mucoaselor -de la nivelul mu chilor a, p2 scheletici * a,p2 -de la nivel pulmonar -de la nivel cerebral a -de la nivelul viscerelor a, p2 abdominale * a l, Bl , P2 -de la nivel renal *

... continuare Tabelul 1 Organ ef ector Pl mni -musculatura traheal i bron ic -glande bron ice Stomac -tonus i motilitate -sfmctere -secre ie Intestin -tonus i motilitate -sfmctere -secre ie Vezic i canale biliare Rinichi Vezica urinar -mu chiul detrusor -sfmcter intern Ureter: motilitate i tonus Uter -uter gravid -uter negravid Organe genitale masculine Tegument -mu chi pilomotori -glande sudoripare Mu chi scheletici Ficat Pancreas -acini pancreatici -insule Langerhans (celule beta) Adipocite Glande salivare Epifiza Hipofiza posterioar Tipul de receptor Ac iune

P2 1,02
a2, P2 a

-relaxare -sc derea/cre terea secre iei -de obicei inhibare -de obicei contrac ie -inhibare? -de obicei inhibare -de obicei contrac ie -inhibare? -relaxare -stimularea secre iei de renin -de obicei relaxare -contrac ie -cre tere -contrac ie (a), relaxare (P2) -relaxare -ejaculare -contrac ie -secre ie localizat -cre terea contractilit ii, glicogenoliz -glicogenoliz , gluconeogenez -sc derea secre iei -sc derea secre iei (ce2), cre terea secre iei (P2) -lipoliz -secre ie de potasiu i de ap -secre ie de amilaz -sinteza de melatonin -secre ia de hormon antidiuretic

(nu se cunoa te)

al, 01, 02
(nu se cunoa te)

P2 PI
a a

G02 P2
a a a

P2
a, P2 a oc2, 02 a, pi
" C D

al

*la eliberarea de cantit i de catecolamine mai mari dect cele fiziologice, predomin r spunsul beta-adrenergic (vasodilata ie) la nivelul vaselor sangvine din mu chii scheletici i ficat, i r spunsul alfa-adrenergic (vasoconstrictie) la nivelul vaselor sangvine de la nivelul altor viscere abdominale.

" C D

95

n condi ii de stres, n afar de adrenalin i noradrenalin se elibereaz i mari cantit i de cortizol secretat de glandele suprarenale. Efectele acestuia, att n cazul secre iei bazale ct i n cazul hipersecre iei sunt prezentate n tabelul num rul 2. Tabelul 2
Efectele cortizolului la nivelul diferitelor aparate i sisteme (modificat dup lamandescu, 1990). Nivelul de ac iune Tegumente i mucoase Efecte fiziologice -sc derea sintezei fibrelor elastice -sc derea num rului de celule conjunctive i a fibrelor elastice la nivelul vaselor sangvine din piele -redistribuire Efectele hipersecre iei -atrofia dermului, vergeturi -ro ea a fe ei i gtului -echimoze, purpure

esut adipos Sistem muscular

-stimularea catabolismului protidic -sc derea utiliz rii glucozei -sc derea sintezei fibrelor colagene Sistem osteo-reducerea absorb iei de calciu articular i fosfa i cu eliminarea lor urinar -inhibarea osteobla tilor -reducerea sintezei matricei proteice Aparat -bronhodilata ie respirator -inhibarea macrofagelor, inhibarea fagogitozei la nivel local -sc derea secre iei de mucus Aparat cardio- -cre terea debitului cardiac vascular -cre terea responsivit ii peretelui arterial la ac iunea catecolaminelor -hipervolemie (prin reten ie de sodiu i ap i prin poliglobulie)

-obezitate de tip cushingoid (troncular) -sc derea masei i for ei musculare

-osteoporoz cu dureri osoase, tas ri vertebrale, fracturi

-favorizarea disemin rii infec iilor -reducerea elasticit ii parenchimului pulmonar -hipertensiune arterial favorizarea instal rii edemelor n insuficienta cardiac

96

... continuare Tabelul 2

Nivelul de ac iune Snge Efecte fiziologice -reducerea chemotaxisului leucocitar i a fagocitozei -poliglobulie -hipercoagulabilitate Tub digestiv Ficat Aparat urogenital Sistem nervos -cre terea secre iei de acid clorhidric i pepsin -inhibarea secre iei de mucus -gluconeogenez -reten ie tubular de sodiu -eliminare crescut de potasiu -vasoconstric ie arteriolar renal -cre terea consumului neuronal de glucoza -modificarea concentra iei de serotonin i catecolamine -reducerea celulelor T i B -inhibarea activit ii macrofagelor Efectele hipersecre iei -sc derea puterii de ap rare la infec ii -complica ii tromboembolice -eozinopenie i limfopenie -neutrofilie -ulcer peptic -diabet zaharat -agravarea sindroamelor nefrotice existente -agravarea insuficien ei renale cronice -euforie, tablou de excita ie maniacal -obnubilare, st ri confuzive -agita ie anxioas , tentative de suicid -efect imunosupresiv -sc derea rezisten ei antiinfectioase

Sistem imunitar

Tulbur rile organice induse de anxietatea cronic , dup dep irea fazei func ionale, au exprimare suplimentar fa de tulbur rile ini iale, cel mai adesea int ricndu-se cu acestea. Aspectul cronologic al instal r ii leziunilor este urm torul: anxietate > tulburare func ional > alterare organic . Tulbur rile func ionale sunt caracterizate prin modific ri ale func iei diferitelor aparate i sist eme, f r modific ri ale structurii lor biologice. n cazul n care anxietatea persist , acest dezechilibru func ional se va accentua, ajungndu-se n final la leziuni organice. Leziunile organice instalate vor conduce la instalarea de noi modific ri func ionale i/sau la intensificarea celor anterioare. Urm torul tabel prezint aceast cronologie la nivelul principalelor aparate i sisteme.

Tabelul 3 Componentele evolu iei unui r spuns la anxietate ( i la stres) de la o etap ini ial normal la boal psihosomatic cu modific ri organice, trecnd prin faza de tulbur ri func ionale (dup Iamandescu, 1990). Aparate i sisteme Aparat cardiovascular Componente psihofiziolologice normale ale reac iei -tahicardie -fluctua ii tensionale -polipnee -tahipnee -inapeten -senza ie de jen epigastric -grea -polakiurie -poliurie -senza ia de tensiune muscular -reac ii diencefalohipofizare -desc rcare catecolaminic -tremor Tulbur ri func ionale -palpita ii -lipotimii -sincope -hiper sau hipotensiune -dispnee nevrotic -senza ia de opresiune toracic -bulimie / inapeten -spasme -diaree / constipa ie -reten ie urinar -enurezis -cistalgii cu urini clare -curbatur -cervicalgii i lombalgii -astenie muscular -amenoree -dismenoree -hipoglicemie -cefalee -epilepsie "func ional " -hiperestezii -impoten -frigiditate -vaginism -sterilitate Boli psihosomatice cu leziuni organice -tahicardie paroxistic -coronaropatii -hipertensiune arterial -astm bron ic -boal ulceroas -sindromul intestinului iritabil -rectocolit ulcerohemoragic
?

Aparat respirator Aparat digestiv

Aparat urinar

Aparat locomotor Sistem endocrin

-poliartrita reumatoid -hipertiroidism -tulbur ri de dinamic sexual -migrena

Sistem nervos

Aparat genital

-secre ii ale mucoaselor -erec ie

-ovarit sclerochistic

... continuare Tabelul 3

Aparate i sisteme Aparat vizual Tegumente i mucoase Componente psihofiziolologice normale ale reac iei -hipersecre ie lacrimal -paloare -ro ea -senza ia de c ldur sau frig -modific ri ale vocii -senza ia de "nod n gt" Tulbur ri func ionale Boli psihosomatice cu leziuni organice -glaucom -prurit generalizat sau localizat -urticarie -angioedem -eczema -psoriazis -neurodermita -rinit vasomotorie -vertij

Sfera ORL

-afonie, disfonie -str nuturi n salve

Bolile psihosomatice evolueaz de regul sub form de pusee pe un fond patologic mai mult sau mai pu in exprimat. Aceast mobilitate evolutiv este mai exprimat n unele boli (ulcerul duodenal) i mai pu in n altele (hipertensiunea arterial ). Remisiunile sau vindec rile ob inute n urma suprim rii factorilor psihologici implica i n predispozi ia, declan area i men inerea bolii subliniaz caracterul de reversibilitate cel pu in par ial pe care l mbrac orice boal psihosomatic i importan a aplic rii psihoterapiei n aceste cazuri. n concluzie, anxietatea prin componenta ei biologic induce tulbur ri psihosomatice exprimate prin modific ri func ionale i/sau organice. n continuare vom prezenta, pe aparate, cele mai frecvente boli psihosomatice, n etiopatogenia c rora un rol important revine anxiet ii prin componenta ei biologic . I. Aparatul respirator: Astmul bron ic II. Aparatul cardiovascular: 1 .Hipertensiunea arterial 2.Angina pectoral III. Aparatul digestiv: 1 .Ulcerul duodenal 2.Sindromul intestinului iritabil 3.Rectocolita ulcerohemoragic IV. Aparatul locomotor: Poliartrita reumatoid V. Migrena 99

I. APARATUL RESPIRATOR
ASTMUL BRON IC Defini ie. Astmul bron ic reprezint o afec iune inflamatorie cronic a c ilor aeriene la care particip multiple celule, printre care mastocite i eozinofile. La persoanele susceptibile, aceast inflama ie cronic produce simptome care sunt de obicei asociate cu obstruc ie difuz dar variabil , a c ilor aeriene, adesea reversibil spontan sau prin tratament i determin o cre tere a reactivit ii c ilor aeriene la o varietate de stimuli (Gherasim, 1995). Obstruc ia se manifest clinic prin accese paroxistice de dispnee cu wheezing (respira ie uier toare) i tuse. Etiopatogenie. Sub aspect etiopatogenetic se descriu dou tipuri de astm bron ic (AB): alergic (extrinsec) i non-alergic (intrinsec). Astmul nonalergic cuprinde acele forme de AB n care pe primul plan sunt situate mecanismele nervoase. Caracteristicile acestor dou tipuri de astm sunt prezentate n urm torul tabel.
Tabelul 4 Criterii de diferen iere ntre AB alergic i AB intrinsec. Criterii de diferen iere AB alergic AB intrinsec Debut precoce (sub 35 de ani) peste 30-35 de ani Antecedente personale i boli alergice nu se identific heredocolaterale elemente de alergie IgE serice normale Imunologie IgE serice crescute la reac ie negativ Teste cutanate injectarea intradermic de alergen se produce o reac ie intens pozitiv Factori declan atori factori psihologici antigene specifice (de (anxietate, stres, obicei inhalate) conflicte), infec ii, poluan i atmosferici, profesionali

In patogeneza AB pot interveni att o reac ie imun ct i un dezechilibru la nivelul sistemului nervos vegetativ (SNV) (Porth, 1990). (a) R spunsul imun. Astmul alergic se produce n principal printr-un mecanism de hipersensibilitate de tip I mediat de anticorpi din clasa IgE. Ace tia sunt sintetiza i n organism n urma unui prim contact cu alergenul, dup care se fixeaz pe mastocitele din lumenul bron ic. La apari ia aceluia i antigen se declan eaz o reac ie antigen-anticorp urmat de activarea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici con inu i n acestea (histamina, adenozin , enzime etc). Aceste substan e produc bronhospasm, cre terea 100

secre iei de mucus i edem bron ic prin hiperpenneabilitate vascular , ac ionnd deci ca trigger al crizei de AB. (b) Dezechilibrul la nivelul sistemului vegetativ. SNV influen eaz att activitatea musculaturii netede bron ice ct i eliberarea mediatorilor de la nivelul mastocitelor. Componenta parasimpatic produce bronhoconstric ie i favorizeaz eliberarea de mediatori (determinnd efectele amintite mai sus), n timp ce componenta simpatic produce relaxare bron ic i inhib eliberarea mediatorilor. Factorii care declan eaz crizele de AB sunt diferi i de factorii etiologici care au ini iat boala i care adesea r mn necunoscu i. Ace ti factori declan atori ai crizelor sunt de mai multe feluri: factori alergici (praf de camer , polen, spori de mucegaiuri sau fungi, alimente, medicamente etc), factori infec io i (virusuri, bacterii, Mycoplasma), factori psihologici, factori ocupa ionali (sunt predispuse persoanele care au anumite ocupa ii: m tur tori, lucr tori n industria textil , n zootehnie etc), efortul fizic etc. Modelul imunologic al astmului ofer cea mai bun explica ie a mecanismelor patogenetice dar la un num r foarte mare de pacien i astmatici factorii non-alergici au o importan major . Aceast implicare a factorilor non-imunologic n patogeneza AB este sus inut de: (a) r spunsul bronhodilatator nespecific declan at de foarte mul i stimuli neimunologici: inhalarea de iritan i, infec iile virale, efortul, stresul emo ional; (b) unele medicamente foarte active n AB ac ioneaz la nivelul controlului nervos vegetativ al bron iilor. SNV controleaz tonusul c ilor aeriene i al secre iilor de la acest nivel prin trei componente. sistemul colinergic (prin nervul vag X). Acetilcolina ac ioneaz la nivelul receptorilor muscarinici (un subtip de receptor colinergic) din bron ii, determinnd bronhoconstric ie i cre terea secre iei de mucus. sistemul adrenergic. Adrenalina ac ioneaz la nivelul bron iilor pe receptorii beta producnd bronhodilata ie i inhibarea eliber rii de mediatori mastocitari. sistemul non-adrenergic non-colinergic (NANC). Acesta poate induce, n func ie de stimul, att bronhodilata ei ct i bronhoconstric ie. Neurotransmi torii acestui sistem se numesc neuropeptide. VIP (vasoactive intestinal peptide) produce bronhodilata ie i este rapid degradat de c tre enzimele eliberate de celulele inflamatorii din AB. Tahikininele ac ioneaz pe receptorii bron ici determinnd bronhoconstric ie, hipersecre ie bron ic i edem. Exist numeroase date care arat implicarea factorilor psihologici att n declan area sau agravarea crizei de AB, ct i n ameliorarea ei. 101

Aceast ameliorare determinat de factorii emo ionali se poate realiza fie direct, fie prin poten area efectului farmacologic al medica iei. Modific rile calibrului c ilor aeriene sub ac iunea factorilor psihologici se produc prin intermediul SNV, dar exist date care sugereaz i implicarea endorfinelor n acest proces. Test rile psihologice ale pacien ilor cu AB au decelat la mul i dintre ace tia scoruri crescute la scalele de m surare a anxiet ii, aceste scoruri datorndu-se fie unei structuri de personalitate dominate de anxietate (anxietatea ca tr s tur ), fie severit ii crizelor de AB (anxietatea ca stare). Uneori factorii psihoemo ionali sunt responsabili pentru rezisten a la tratament a unui AB. Factorii emo ionali intervin n criza de AB sunt greu cuantificabili, dar este cert c att dificult ile respiratorii ct i wheezingui determin anxietate, aceasta reprezentnd deci un element obi nuit i important al agrav rii crizei de AB. Indiferent de factorul ini ial declan ator, disconfortul respirator produce un cerc vicios prin intermediul anxiet ii care determin agravarea dispneei, ceea ce duce la intensificarea anxiet ii, iar hiperventila ia care acompaniaz anxietatea complic i agraveaz situa ia. Crizele de AB pot fi condi ionate, n special la copii, de prezen a p rin ilor. Numeroase studii au ar tat eficacitatea scoaterii copilului din mediul familial, acest procedeu fiind numit i "parentectomie" (Sheridan i Radmacher, 1992). Groen (1976) citeaz studiile lui Dekker i studiile proprii, studii care arat c wheezingui poate fi indus prin expunerea pacien ilor astmatici la situa ii cu un con inut emo ional specific pentru ace tia. Aceste crize sunt identice cu cele produse prin inhalarea de alergeni. Deci ntr-o criz de AB se intric o multitudine de mecanisme patogenetice: imunologice, nervoase i psihologice. Chiar n cadrul aceleia i crize de AB pot fi implica i mai mul i factori: de exemplu criza poate fi declan at prin alergie sau infec ie i s persiste datorit anxiet ii generate de simptomatologia nepl cut sau factorii psihologici pot de ine un rol major chiar de la nceput. Complica ii. starea de r u astmatic (acces astmatic de o deosebit gravitate, cu durat de minim 24 de ore, care nu r spunde la medica ia bronhodilatatoare curent administrat n doze adecvate - agen i beta2 adrenergici i teofilin i care este nso it variabil de tulbur ri cardiocirculatorii, neurologice i gazometrice specifice), pneumotoraxul spontan, insuficien a respiratorie, cordul pulmonar cronic.

102

Tratament. Tratamentul medicamentos n criza astmatic const n: A. Medica ie bronhodilatatoare: (a) agoni ti beta-adrenergici: reprezint prima linie de tratament. Ace ti agoni ti pot fi: cu durat scurt de ac iune (2 ore): ex. Izoproterenol, cu durat medie de ac iune (4-6 ore): ex. Salbutamol, cu durat lung de ac iune (12 ore): ex. Formoterol. (b) metilxantine: ex. Teofilina, Aminofilina, (c) anticolinergice: ex. Bromura de ipratropium. B. Antiinflamatoare: (a) corticosteroizii: reprezint cea mai eficient medica ie antiinflamatoare. Se administreaz : -sistemic: ex. Prednison, Prednisolon, inhalator: Beclomethason dipropionat. (b) antiinflamatoare nesteroidiene utile n prevenirea crizelor de AB: Cromoglicatul de sodiu, Nedocromilul sodic. Tratamentul de baz este tratamentul medicamentos, psihoterapia fiind adjuvant . Tratament psihologic. Crizele astmatice nu pot fi tratate exclusiv prin metode psihoterapeutice, ele necesitnd tratament medicamentos, dar psihoterapia este util n sc derea anxiet ii care nso e te crizele ( i care determin exacerbarea manifest rilor specifice) i identificarea cauzelor psihologice care condi ioneaz , preced i declan eaz crizele astmatice. Tratamentul psihologic de fond (pentru reducerea anxiet ii cronice). n acest scop se utilizeaz tehnici prin care interven ia se realizeaz la trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic. (1) Tehnicile de interven ie la nivel cognitiv (tehnici de restructurare cognitiv , tehnici de inoculare a stresului i tehnica rezolv rii de probleme) (vezi cap. 2). (2) Tehnicile de interven ie la nivel comportamental (tehnici de accelerare, respectiv decelerare a unui comportament) (vezi cap. 3). (3) Tehnicile de interven ie la nivel biologic: tehnici de relaxare, flooding, desensibilizarea progresiv , biofeedback-ul, medica ia anxiolitic (ex. Diazepam, Distonocalm etc.) (vezi cap. 4). n afara acestor tehnici psihoterapeutice care se adreseaz fondului de anxietate, sunt necesare i anumite interven ii cerute de particularit ile acestei boli. Interven ii psihoterapeutice ce vizeaz boala int . (1) Tehnici de relaxare. Acestea sunt utile n special la copii, avnd succes mai ales n stadiile ini iale ale bolii. Se folosesc diverse tehnici: 103

training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback. (2) Tehnici de desensibilizare progresiv . Utilizarea acestora porne te de la premisa c ini ial criza astmatic este un r spuns necondi ionat la alergeni, iar ulterior, prin procesul condi ion rii clasice, devine r spuns condi ionat la stimuli neutri. (3) Tehnici de decelerare comportamental . Manifest rile din timpul crizei de AB pot fi un comportament nv at n vederea ob inerii aten iei, ngrijirii i gratific rii (lonescu, 1990). Este important ca familia s fie implicat n acest demers terapeutic: p rin ii trebuie s aib o atitudine gratificant pentru comportamentul non-astmatic i una de ab inere pentru comportamentul astmatic. (4) Biofeedbackul necesit o men iune special n cazul AB, nefiind util doar ca metod de relaxare, ci i pentru anihilarea simptomelor incipiente ale crizei. Pentru monitorizarea r spunsului, bolnavul utilizeaz un aparat numit peak-flow meter care m soar fluxul expirator maxim. (5) Tehnicile suportive au dou obiective principale: (a) sc derea anxiet ii ce precede sau nso e te criza, (b) ameliorarea rela iilor interpersonale ale pacientului, acestea avnd rol att n declan area ct i n recuren a crizelor.

II. APARATUL CARDIOVASCULAR

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Defini ie. Hipertensiunea arterial reprezint cre terea persistent a tensiunii arteriale sistolice i diastolice peste valorile de 140/90 mm Hg. Etiopatogenie. n majoritatea cazurilor hipertensiunea arterial este considerat esen ial , adic este un proces patologic primar, neavnd o etiologie clar . ntr-un procent redus de cazuri hipertensiunea arterial este secundar unor boli renale, endocrine, cardiovasculare, neurologice sau consumului de anumite medicamente. Nivelul tensiunii arteriale este determinat n principal de doi factori (vezi fig.l). debitul cardiac (volumul de snge expulzat de ventriculul stng n circula ia sistemic ntr-un minut) care depinde de frecven a cardiac i de volumul sistolic. rezisten a periferic : depinde de calibrul vaselor mici (arteriole), de vscozitatea sngelui i de volumul circulant.

104

TA =

Debitul cardiac

Rezistenta

Volumul sistolic

Frecven a cardiac

Calibrul vascular

Integritatea peretelui vascular

Mecanismul reninangiotensin -aldosteron Figura 1. Factorii care determin valoarea tensiunii arteriale i mecanismele lor de control.

SNV simpatic

Orice condi ie care determin hiperreactivitate simpatic determin cre teri tranzitorii ale tensiunii arteriale la o persoan normal i cre teri paroxistice ale tensiunii pe fondul unei hipertensiuni arteriale stabile. SNV simpatic produce prin stimularea receptorilor alfal vasoconstric ie - ceea ce duce la cre terea rezisten ei periferice -, prin stimularea receptorilor betal cardiaci produce cre terea debitului cardiac, iar prin stimularea receptorilor betal renali determin hipersecre ie de renin . De asemenea, sistemul vegetativ simpatic poate activa sistemul renin angiotensin -aldosteron (RAA) care produce m rirea tensiunii arteriale fie prin vasoconstric ia indus de angiotensina II, fie prin expansiunea de volum determinat de aldosteron. n clinic exist o strns rela ie ntre factorii psihostresan i i cre terile temporare ale tensiunii arteriale, iar la persoanele hipertensive ace tia produc invariabil oscila ii presionale mai ample i mai durabile. Fenomene inverse se produc n condi ii de relaxare i lini te. Numeroase studii experimentale atest rolul situa iilor psihostresante n apari ia hipertensiunii arteriale esen iale. S-a demonstrat existen a unui r spuns hipertensiv la stimuli ce declan eaz ostilitatea, furia sau anxietatea. Goldstein (1981) a ar tat c hipertensivii r spund att la anxietate ct i la furie prin cre teri semnificativ mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu normotensivii. Prin observa ii clinice s-a confirmat faptul c cele mai des identificate st ri afective ale hipertensivilor sunt anxietatea, ostilitatea i furia.

Predispozi ie V Cre terea debitului cardiac i HTA de grani Figura 2. Istoria natural a hipertensiunii arteriale (dup Sheridan i Radmacher, 1992).

1
Cre terea rezisten ei periferice HTA stabilizat

r
I

Atero scleroz

Complica ii. (1) Datorate HTA: accident vascular cerebral hemoragie, insuficien cardiac , insuficien renal , disec ie de aort . (2) Datorate aterosclerozei: cardiopatie ischemic (inclusiv infarct miocardic), accident vascular cerebral ischemic, arteriopatii aterosclerotice periferice. Tratament. Tratamentul medicamentos. Mijloacele de tratament medicamentos sunt reprezentate de 7 clase de medicamente (Gherasim, 1996). (1) diuretice (reduc debitul cardiac): tiazidice: Hidroclorotiazida, Clortalidona de ans : Furosemid, Acid etacrinic economizoare de potasiu: Spironolacton , Amilorid, Triamteren (2) inhibitoare ale simpaticului: inhibitori adrenergici periferici: Guanetidina inhibitori adrenergici centrali: Alfametildopa, Clonidina inhibitori adrenergici periferici i centrali: Rezerpina alfablocante: neselective (Fenoxibenzamina), selective (Prazosin) betablocante: neselective (Propranolol, Sotalol), selective (Metoprolol, Atenolol) alfa i betablocante: Labetalol 106

>""

mixte: Urapidil (3) vasodilatatoare directe musculotrope (scad rezisten a periferic ): Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu. (4) inhibitorii enzimei de conversie (inhib sistemul renin angiotensin -aldosteron): Captopril, Enalapril. (5) blocantele canalelor de calciu (determin vasodilata ie, reduc frecven a cardiac , deci scad debitul cardiac): Nifedipin Verapamil, Diltiazem. (6) inhibitorii receptorilor serotoninici S2 (produc arteriolodilata ie): Ketanserina. (7) activatori ai canalelor de potasiu (produc vasodilata ie): Nicorandil, Cromakalin. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond adresat anxiet ii (vezi cap. "Astmul bron ic"), precum i cel ce vizeaz boala int . Tratamentul ce vizeaz boala int cuprinde: (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). Relaxarea reduce arousalul SNV simpatic, ceea ce va determina sc derea frecven ei cardiace i vasodilata ie, i deci sc derea tensiunii arteriale. Este de subliniat c n acest caz biofeedbackul poate utiliza ca metod de verificare a eficacit ii m surarea direct a tensiunii arteriale; (2) Interven ii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nes n tos i achizi ionarea unor deprinderi s n toase. Este important ca pacientul s renun e la fumat, s reduc consumul de cafea i de alcool. n cazul bolnavilor supraponderali sc derea n greutate este un obiectiv major, reducnd travaliul cardiac. n alimenta ie gr simile trebuie s reprezinte maximum 25% din nevoile calorice totale i s fie n marea lor majoritate de origine vegetal . Dieta trebuie s fie hiposodat i s se realizeze un supliment de potasiu (contraindicat n cazul utiliz rii diureticelor ce economisesc potasiul). Este important de asemenea ca pacientul s execute exerci ii fizice n mod regulat. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. 2. ANGINA PECTORAL Defini ie. Angina pectoral se manifest prin durere n regiunea retrosternal sau n regiunile toracice adiacente i care are caractere relativ specifice: apare n accese de scurt durat (3-15 minute), este produs de obicei de efort i factori psihologici, nceteaz prompt la repaus sau nitroglicerin . 107

Etiopatogenie. Principala etiologie este cea aterosclerotic , dar exist i cauze non-aterosclerotice: anomalii congenitale, embolii, spasme ale musculaturii arteriale, traumatisme, arterite, tulbur ri metabolice, hipertensiune arterial . Angina pectoral este manifestarea clinic a ischemiei miocardice (lipsa sau sc derea oxigenului necesar func iei miocardice), datorat fie cre terii necesarului miocardic de oxigen (efort, emo ii, hipertensiune arterial ), fie sc derii aportului de oxigen datorate reducerii fluxului sanguin coronarian (ateroscleroz , embolie etc). Natura stimulilor nociceptivi miocardici poate fi dubl : chimic (prin eliberarea anumitor substan e chimice n urma ischemiei celulelor miocardice) sau mecanic (lezarea coronarelor). Ace ti stimuli ac ioneaz asupra termina iilor nervoase nemielinizate situate pericoronarian i ntre fibrele miocardice. Impulsurile sunt conduse prin aferente simpatice nemielinice sau mielinice apar innd plexurilor cardiace i ajung la primii cinci ganglioni simpatici toracici superiori. De aici, prin ramurile comunicante albe ajung n m duva spin rii, iar prin fasciculul spinotalamic la talamus i cortex. Impulsurile sunt modulate i integrate la diferite nivele, inclusiv la nivelul cortexului, iar modularea poate contribui la variabilitatea pragului anginos, att de diferit de la o persoan la alta. Durerea anginoas poate fi produs tipic de efort, factori psihoemotionali, frig, prnzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar poate ap rea i n repaus sau somn. Studiile au ar tat c un anumit tip comportamental (numit comportament de tip A) reprezint un factor favorizant al bolilor cardiace n general. Acest tip comportamental se caracterizeaz printr-un fel de lupt continu contra cronometru, o ncercare de a atinge ct mai multe scopuri n ct mai pu in timp. Tr s turile dominante sunt senza ia de insecuritate i hiperagresi vitatea. De asemenea factorii psihoemotionali se reg sesc la originea multor accese anginoase. Anxietatea poate produce ischemie miocardic tranzitorie la persoanele cu leziuni coronariene prin cre terea nevoilor miocardice de oxigen indus de stimularea simpaticului, cre terea frecven ei cardiace i a tensiunii arteriale i posibil prin vasoconstric ie coronar . n compara ie cu angina pectoral produs de efort, care de obicei nceteaz prompt n condi ii de repaus, angina pectoral indus de factori emo ionali tinde s persiste mai mult i s aib o frecven mai mare a acceselor. De asemenea, n unele cazuri anxietatea agraveaz angina de efort. Durerea nso it de anxietate cre te net probabilitatea infarctului miocardic. Mai mult, exist o strns corela ie ntre aceast cre tere a probabilit ii infarctului miocardic i intensitatea anxiet ii care nso e te durerea precordial . 108

Complica ii. Cea mai redutabil complica ie a anginei este reprezentat de infarctul miocardic. Tratament. Tratament medicamentos. Toate medicamentele antianginoase ac ioneaz asupra parametrilor care induc dezechilibru ntre necesit ile miocardice de oxigen i aportul de oxigen la miocard. Principalele clase de medicamente utilizate sunt: (a) nitra ii care produc coronarodilata ie (ex. Nitroglicerina, Isosorbid mononitrat, Isosorbid dinitrat etc), (b) betablocantele: scad frecven a cardiac , scad tensiunea arterial la efort (ex. Propranolol, Sotalol, Metoprolol etc). Sunt preferate betablocantele selective (vezi tratamentul HTA), (c) blocantele de canale de calciu care scad nevoia de oxigen a miocardului i cresc fluxul sanguin coronarian (ex. Nifedipina, Verapamil, Diltiazem etc). Tratamentul chirurgical const n revasculariza ia miocardului (n cazul unei angine de etiologie obstructiv ). Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxiet ii (vezi capitolul "Astmul bron ic") precum i interven ii care se adreseaz anginei pectorale. Interven ii psihoterapeutice ce vizeaz boala int . (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). Relaxarea reduce arousalul SNV simpatic, ceea ce va determina sc derea frecven ei cardiace i deci a necesit ilor de oxigen ale miocardului, cupnd astfel durerea. (2) Interven ii cognitiv-compottamentale pentru modificarea stilului de via nes n tos, inclusiv a comportamentului de tip A i achizi ionarea unor deprinderi s n toase. Este important ca pacientul s renun e la fumat. In cazul bolnavilor supraponderali sc derea n greutate este un obiectiv major, reducnd travaliul cardiac. Pacientul trebuie s con tientizeze pragul de efort, precum i condi iile psihoemo ionale la care se declan eaz n mod obi nuit criza anginoas . Astfel, el trebuie s - i limiteze efortul fizic i s evite situa iile cu anumit nc rc tur emo ional susceptibile de a declan a criza, n alimenta ie gr simile trebuie s reprezinte maximum 25% din nevoile calorice totale i s fie n marea lor majoritate de origine vegetal . Este important de asemenea ca pacientul s execute exerci ii fizice n mod regulat. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc.

109

III. APARATUL DIGESTIV

1. ULCERUL DUODENAL Defini ie. Ulcerul duodenal reprezint o eroziune a mucoasei duodenale care dep e te n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de infiltrat inflamator de tip acut sau cronic (Pascu, 1996). Etiopatogenie. Ulcerul duodenal reprezint prototipul bolilor psihosomatice. n apari ia sa intervin mai mul i factori: - genetici - de mediu: alcoolul, fumatul, medicamente: aspirin , fenilbutazon , cortizon etc, infec ia cu Helicobacter pylori. - psihologici: au importan att n favorizarea apari iei bolii ct i n declan area acesteia. Stresul psihic are un rol bine definit n producerea att a ulcerelor acute de stres ct i a ulcerelor cronice. Exist indivizi cu o anumit structur psihic (ex. anxietatea ca tr s tur de personalitate) care au o mai mare capacitate de a secreta acid clorhidric i pepsin . Cercet rile clinice i experimentale au dus la concluzia c ulcerul este consecin a unui dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de ap rare ai mucoasei duodenale. Acest dezechilibru se datoreaz n special intensific rii factorilor de agresiune i n mai mic m sur sc derii factorilor de ap rare. Factorii de agresiune sunt reprezenta i de HC1, pepsin , refluxul duodenogastric (biliar, pancreatic, intestinal). Factorii de ap rare sunt reprezenta i de mucusul duodenal, bicarbonat, prostaglandine, celulele epiteliului de suprafa , microcircula ia sanguin , factorul de cre tere epidermal (Pascu, O., 1996). n ulcerul duodenal exist o hipersecre ie de HC1 la majoritatea pacien ilor. Excesul de HC1 apare n special la cei cu antecedente heredocolaterale de ulcer. S-a demonstrat c la persoanele cu ulcer duodenal nu exist repausul fiziologic nocturn al secre iei de HC1, ceea ce expune mucoasa duodenal la un pH acid prin netamponarea HC1 de c tre alimente (Pascu, O., 1996). Pepsina este o enzim proteolitic secretat de mucoasa gastric i duodenal . La bolnavii cu ulcer duodenal este crescut nivelul seric al pepsinogenului I (forma inactiv a enzimei) care este apoi activat doar n condi ia de pH acid. Helicobacter pylori este o bacterie spiralat ce posed un bogat echipament enzimatic. Studii recente au precizat rolul s u n ulcerogenez (Andreica, 1995). 110

Fumatul cre te inciden a ulcerului duodenal, determin un r spuns redus la tratamentul antiulceros i cre te frecven a complica iilor, ceea ce conduce la cre terea mortalit ii prin aceast boal . Antimflamatoarele i alcoolul ac ioneaz asupra celor dou grupe de factori: agresiunea clorhidropeptic - pe care o amplific - i mecanismele de ap rare - pe care le inhib . Tulbur rile de motilitate gastro-duodenal : la bolnavii cu ulcer duodenal exist o evacuare gastric accelerat , ceea ce conduce la expunerea duodenului la un pH acid, aceasta reprezentnd o verig important n ulcerogenez . Glandele Brunner localizate la nivelul duodenului secret mucus cu rol n protec ia acestei zone. Activitatea acestor glande este inhibat prin stimuli simpatici, ceea ce ar reprezenta unul din mecanismele prin care anxietatea i stresul contribuie la dezvoltarea ulcerului duodenal. Complica iile ulcerului duodenal sunt: hemoragia, perfora ia, penetra ia, stenoza. Tratament Tratamentul medicamentos const n administrarea de (Pascu, 1996): (1) antiacide: Fosfalugel, Amphogel. Sunt utile pentru tratamentul ulcerului duodenal n faz activ , dar i pentru preven ia recuren elor n perioadele cu risc; (2) antisecretorii: (a) anticolinergice: - neselective: Foladon, Propantelin . Datorit reac iilor adverse, au indica ii limitate, - selective: Gastrozepin, (b) antagoni ti de receptori H2: Cimetidin , Ranitidin , Famotidin , (c) antigastrinice: Proglumid, (d) inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol, Lansoprazol; (3) protectoare ale mucoasei gastrice: (a) prostaglandine: Misoprostol, Enprostil, (b) Sucralfat, (c) bismut coloidal, (4) antibacteriene necesare pentru combaterea Helicobacter pylori. De obicei se utilizeaz o dubl asociere: Metronidazol i Furazolidon sau tripl : De-Nol i Tetraciclin i Metronidazol; frecvent se asociaz i un antisecretor. Tratamentul chirurgical este necesar n special n cazul complica iilor.

111

Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxiet ii (vezi capitolul "Astmul bron ic") precum i interven ii care se adreseaz ulcerului. Interven ii psihoterapeutice ce vizeaz boala int . (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). n cazul hipnozei sunt utile sugestiile specifice care se refer la vindecarea leziunii ulceroase. (2) Interven ii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nes n tos i achizi ionarea unor deprinderi s n toase. Este important ca pacientul s renun e la fumat i la alcool. Acesta este un obiectiv important i cu consecin e deosebite, vindecarea fiind n mod cert favorizat , iar recidivele se reduc. n alimenta ie trebuie evitate condimentele i alcoolul. Este contraindicat consumul de antiinflamatoare. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. (3) n cazul n care este necesar interven ia chirurgical , se va efectua preg tirea psihologic preoperatorie. Aceasta are ca obiective att acceptarea opera iei de c tre pacient, ct i reducerea anxiet ii legate de manopera chirurgical , aceasta repercutndu-se asupra evolu iei i recuper rii postoperatorii. 2. SINDROMUL INTESTINULUI IRITABIL Defini ie. Afec iune gastro-intestinal caracterizat prin modificarea tranzitului intestinal, cu sau f r durere abdominal , n absen a unui substrat organic decelabil (Acalovschi, 1996). Etiopatogenie. Exist dou tipuri de factori: psihologici i alimentari. Factorii psihologici. Nu s-a stabilit cu certitudine dac simptomele din intestinul iritabil reprezint o percep ie normal a unei func ii anormale sau o percep ie anormal a unei func ii normale. Unii fiziologi consider c stimularea visceral prelungit prin inflama ie sau prin al i factori nocivi cre te sensibilitatea receptorilor intestinali, receptori care n mod normal au un prag ridicat de sensibilitate. n aceste condi ii simptomele persist i dup ncetarea stimul rii. Indiferent de cauz , func ionarea intestinului este anormal la ace ti pacien i. Se tie c stresorii altereaz func ionarea intestinului sub ire i gros. De multe ori evenimente de via stresante preced debutul bolii. Majoritatea studiilor indic o asociere mult mai frecvent n cazul acestor pacien i cu depresia major , atacul de panic , agorafobia, dect la popula ia general . n cadrul grupului de pacien i cu intestin iritabil, cei care nu solicit frecvente consulturi medicale au un profil psihologic similar cu popula ia s n toas . 112

Astfel, ceea ce l aduce pe pacient la medic este nu numai simptomatologia, ci i statusul s u psihologic. In patogeneza intestinului iritabil se constituie un cerc vicios: simptomele induc anxietate, aceasta exacerbeaz sensibilitatea intestinului la diver i stimuli, simptomele se agraveaz i, consecutiv, anxietatea se accentueaz . Factorul alimentar. Factorii alimentari incrimina i n instalarea acestei tulbur ri sunt: alimenta ia s rac n fibre vegetale, consumul de alcool, fumatul, mesele neregulate i n general, alimenta ia nera ional . Principalul mecanism patogenetic n cazul sindromului intestinului iritabil este reprezentat de alterarea motilit ii intestinale. S-a sugerat c stimulul normal pentru declan area motilit ii intestinale este colecistokinina iar intestinul iritabil ar fi rezultatul unui r spuns exagerat la o desc rcare normal de colecistokinina dup ingestia de alimente. Pacien ii r spund exagerat la injectarea de colecistokinina sau medicamente colinergice. Anxietatea i stresul psihic determin o cre tere a activit ii motorii intestinale, dar aceast modificare nu este specific pentru intestinul iritabil. Tratament. Tratamentul medicamentos. La pacien ii ce prezint constipa ie, este necesar ca dieta s con in fibre vegetale, n special cereale neprelucrate (t r e de gru), acestea ac ionnd ca laxative de volum. n cazul n care simptomatologia apare ca fiind determinat sau accentuat de unele alimente (lactate, cafea, alcool, legume care fermenteaz ), acestea trebuie eliminate din diet . In plus se administreaz antispastice (ex. Papaverin , Scobutil etc). La pacien ii cu simptome diareice se administreaz medica ie antidiareic (ex. Loperamid, Difenoxilat etc). n caz de balonare se administreaz absorbante de gaze (C rbune activat, Polisiloxan). De asemenea se administreaz antidepresive i anxiolitice. Tratamentul psihologic. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxiet ii (vezi capitolul "Astmul bron ic"). Explicarea simptomelor i a mecanismelor lor de producere este deseori util pentru pacient, c ruia trebuie s i se ndep rteze ideea unei boli inflamatorii cronice sau a unui proces malign (de multe ori pacientul, nemul umit de rezultatele tratamentului este convins c are mai mult dect i spune medicul i este n permanent c utare a consultului de specialitate). Pacientul trebuie s n eleag c , de i pot surveni amelior ri, evolu ia bolii este de tip cronic. Sunt folositoare urm toarele interven ii psihoterapeutice care vizeaz boala int : (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). 113

(2) Interven ii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nes n tos i achizi ionarea unor deprinderi s n toase. Este important ca pacientul s renun e la cafea i la alcool (n special vin i bere). n cadrul alimenta iei este necesar s se nl ture consumul unor legume, fructe care prin fermenta ie produc un exces de gaze. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. Defini ie. Boal inflamatorie care afecteaz n principal mucoasa rectului i a por iunii terminale a colonului, caracterizat prin rectoragie cu emisii frecvente de scaun, evolu ie cronic , alternnd puseele cu remisiunile. Etiopatogenie. Etiologia RCH este nc neclar . Ipotezele actuale incrimineaz factorii infec io i, alergenii alimentari, r spunsurile imune la antigeni bacterieni sau proprii i factorii psihologici. (1) Factorii infec io i: nu s-a izolat n mod constant nici un microorganism specific dar un studiu clinic cu Tobramicin a ar tat eficacitatea ridicat a acesteia comparativ cu placebo (Burke, 1990). (2) Alergia alimentar : nu exist date certe n leg tur cu aceast asociere dar eliminare lactatelor din diet a condus la amelior ri ale simptomatologiei n 20% din cazuri. (3) Fumatul. S-a dovedit c acesta are rol protector fa de apari ia RCH. Riscul de a dezvolta RCH la nefum tori comparativ cu fum torii este de 6:2. Acest risc este mai crescut la fo tii fum tor, n special n primii 2 ani dup renun area la fumat. (4) Factorii imuni par a avea un rol n patogenez , fapt dovedit de predominan a limfocitelor T n mucoasa intestinal lezat i exagerarea func iei limfocitelor T citotoxice izolate din snge, mucoasa inflamat i cea indemn . (5) Factorii psihologici. Stresul determin eliberarea unor peptide (substan e de natur proteic ) din neuronii vegetativi i din mastocitele din mucoasa intestinal . Aceste peptide vor determina la nivel intestinal atragerea activarea celulelor inflamatorii. De altfel se tie c exist o rela ie ntre evenimentele stresante de via i apari ia puseelor de RCH. Mai ales n cazurile cu debut acut al RCH se constat c intervalul de timp dintre o circumstan psihostresant i apari ia primelor semne de boal poate fi de cteva zile (Engel, 1975). Rela ia colit -psihoz este mai puternic dect n orice alt boal psihosomatic . Oricum, astfel de pacien i prezint o evolu ie mai sever a bolii, un r spuns terapeutic mai redus i un prognostic infaust.

3. RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC (RCH)

114

Complica ii. (a) Locale: perfora ia, megacolonul toxic, supura ii, hemoragii masive, malignizarea leziunilor (de 30 de ori mai frecvent i cu 10 ani mai devreme n cazul RCH dect la restul popula iei). (b) Generale (mai rar ntlnite): manifest ri articulare, cutanate (pioderma gangrenosum), hepatice. Tratament. Tratamentul medicamentos se adreseaz n primul rnd puseului, cu individualiz ri n func ie de gravitate i de prezen a complica iilor locale. Tratamentul utilizeaz : (1) antiinflamatoare: corticosteroizi de obicei n perfuzie (deriva i de prednison, hemisuccinat de hidrocortizon) sau n clism dac bolnavul le tolereaz (Prednisolon 2, 1 fosfat, sau preparate superioare: Beclometazona, Budesonid). Dup mbun t irea st rii pacientului se poate trece la administrarea de Salazopirin ; (2) antibiotice: Tetraciclin , Tobramicina. Administrarea lor evit interven ia chirurgical la 4 din 5 bolnavi (Pascu, O., 1996); (3) imunosupresoare: se administreaz n cazul n care nu se ob in amelior ri dup tratamentul cu antiinflamatoare: Azatioprina, 6 Mercaptopurina. Tratamentul chirurgical. n cazul instal rii anumitor complica ii (supura ii, perfora ii, megacolonul toxic) este necesar interven ia chirurgical . Aceasta const n colectomie i determin cre terea ratei supravie uirii i a calit ii vie ii. Tratamentul psihologic. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxiet ii (vezi capitolul "Astmul bron ic"). Datorit puternicei influen e a factorilor psihologici n declan area puseelor colitice precum i n evolu ia general a bolii, se impune ntr-o m sur mai mare dect n alte st ri patologice o abordare psihoterapeutic a acestor bolnavi. Tratamentul psihologic adresat bolii int const n: (1) n cazul acestei boli sunt importante tehnicile suportive, i implicarea familiei astfel nct s se asigure bolnavului un mediu adecvat; (2) Tehnicile comportamentale asociate cu interven iile la nivel cognitiv au ca obiectiv schimbarea stilului de via al bolnavilor. n pusee este necesar o alimenta ie care s nu produc iritarea termic , chimic sau mecanic a mucoasei. Trebuie scoase din alimenta ie laptele, smntn , brnzeturile fermentate, sucurile, dulciurile, legumele i fructele crude, gr simile animale i gr simile prelucrate termic. Dup remisia puseului, 115

acestea vor fi reintroduse progresiv n alimenta ie n m sura n care sunt suportate de pacient. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc; (3) n cazul n care este necesar interven ia chirurgical , se va efectua preg tirea psihologic preoperatorie. Aceasta are ca obiective att acceptarea opera iei de c tre pacient ct i reducerea anxiet ii legate de manopera chirurgical , aceasta repercutndu-se asupra evolu iei i recuper rii postoperatorii.

IV. APARATUL LOCOMOTOR

POLIARTRITA REUMATOID Defini ie. Boal cronic sistemic caracterizat prin: (1) inflama ie simetric poliarticular , de obicei la nivelul articula iilor periferice, (2) afectare extraarticular (ex. la nivel pulmonar, ocular, tegumentar etc), (3) impoten func ional articular de la vrste tinere, (4) alterare articular progresiv . Etiopatogenie. De i cauza artritei reumatoide nu este pe deplin cunoscut , exist numeroase eviden e care sugereaz implicarea factorilor genetici i a celor imunologici. (1) Factorii genetici. Studiile familiale indic o predispozi ie genetic pentru aceast afec iune. Este incriminat o transmitere poligenic , dar nu au fost eviden ia i markeri genetici specifici. Totu i, numai factorii genetici nu pot explica toate cazurile de artrit reumatoid (vezi exemplul de mai jos), aceasta sugernd c i factorii de mediu joac un rol n etiologia bolii. (2) Factorii psihoneuroimunologici. La aproximativ 70% dintre pacien i se poate detecta, prin probe de laborator, prezen a factorului reumatoid (anticorp de tip IgM ndreptat mpotriva propriilor imunglobuline G). Factorul reumatoid reac ioneaz cu imunglobulinele G (IgG) i formeaz complexe imune antigen-anticorp care determin activarea sistemului complement. Aceasta va conduce la eliberarea de mediatori chimici ce determin acumularea la nivelul articula iei de celule inflamatorii (polimorfo nucleare, monocite, limfocite). Aceste celule fagociteaz complexele imune depuse la nivel articular i elibereaz enzime lizozomale capabile s produc leziuni distructive la nivelul cartilajului articular. 116

R spunsul inflamator care urmeaz atrage n continuare local noi limfocite ( i alte celule inflamatorii) crendu-se astfel un cerc vicios care perpetueaz inflama ia. Nu se cunoa te cauza sintezei acestui factor reumatoid n organismul persoanei bolnave. Exist posibilitatea ca un agent infec ios (virus) s produc alter ri ale IgG, astfel nct acestea s fie detectate ca i substan e str ine. O alt posibilitate este ca predispozi ia genetic s aib un rol n dezvoltarea r spunsurilor patologice. Situa iile psihostresante i st rile afective negative influen eaz sistemul imunitar prin intermediul sistemului nervos i al sistemului endocrin. Datele din literatur sugereaz c exist dou moduri de instalare a artritei reumatoide: fie un debut acut, survenit n urma unei situa ii stresante majore (ex. decesul so ului, divor etc), fie un debut insidios ap rut ca urmare a unei serii de situa ii stresante de importan mai mic (ex. nen elegeri la locul de munc , dezacorduri familiale etc). ntr-un studiu citat de Glaser i Kiecolt-Glaser (1994), studiu efectuat pe doi gemeni monozigo i s-a observat apari ia artritei reumatoide doar la unul dintre ei. Cercet rile efectuate au demonstrat faptul c geam nul la care a ap rut artrita reumatoid a tr it mult mai multe evenimente stresante nainte de debutul bolii comparativ cu gemenul la care boala nu s-a declan at. Acest studiu demonstreaz faptul c nu numai factorii genetici au importan n declan area bolii. Nu doar debutul bolii este legat de evenimentele stresante ci i evolu ia bolii depinde de factorii psihologici. Pacien ii care tr iesc ntr-un mediu suportiv au o evolu ie mai bun dect cei care sunt trata i cu ostilitate i sunt respin i de cei din jur. Levine i colaboratorii (cita i de Glaser i Kiecolt-Glaser, 1994), au propus o rela ie ntre sistemul nervos i patogeneza artritei reumatoide. Aceast ipotez se bazeaz pe observa iile clinice legate de simetria afect rilor articulare i de existen a unor articula ii cu risc crescut pentru instalarea bolii (articula iile mici). S-a observat c pacien ii cu unul sau mai multe membre paralizate, care ulterior au dezvoltat artrita reumatoid nu prezint semne inflamatorii sau de eroziune la nivelul articula iilor membrului paralizat (Thompson i Bywaters, 1962). Ca urmare, Levine i colaboratorii au propus un model patogenetic conform c ruia extensia inflama iei n articula ie n cazul artritei reumatoide se coreleaz cu bogata inerva ie de la nivel sinovial, iar inflama ia este mediat (m car n parte) prin eliberarea substan ei P de la nivelul fibrelor aferente i eferente simpatice. (Substan a P "pain" excit algoreceptorii).

117

Complica ii: manifest ri pleuropulmonare: fibroz intersti ial , pneumonit etc, sindromul Felty: splenomegalie asociat cu neutropenie i n unele cazuri cu anemie i trombocitopenie, tulbur ri oculare: sclerit , episclerit , complica ii cardiace, vasculite, amiloidoz secundar care conduce la sindrom nefrotic, hepatosplenomegalie, osteoporoz difuz urmat de fracturi, infec ii ce se grefeaz pe organismul debilitat. Tratament. Tratamentul medicamentos. n scopul calm rii durerii, combaterii inflama iei i asigur rii unor mi c ri mai eficiente, se utilizeaz antiinflamatoare nesteroide: Aspirin , Indometacin, Piroxicam, izolat sau n asociere cu steroizi: Cortizon (per os), Diprofos (injectabil). n tratament se mai utilizeaz imunosupresive de tipul Ciclofosfamidei (per os sau n perfuzie), i de asemenea s rurile de aur. Tratamentul chirurgical. n unele cazuri se recurge la interven ie chirurgical , aceasta constnd din sinovectomie, artroplastie sau plastie articular total . Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxiet ii (vezi capitolul "Astmul bron ic") precum i interven ii care se adreseaz bolii. Psihoterapia adresat bolii int . (1) Interven ii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via . n tratamentul artritei reumatoide o mare importan au terapiile fizice. Odihna este necesar n scopul reducerii stresului articular, fiind nevoie de 8-10 ore de repaus nocturn i de 1-2 pauze n timpul zilei. Relaxarea psihic determin relaxare muscular , sc znd disconfortul articular. De aceea pacientul trebuie s nve e o metod de relaxare pe care s o aplice zilnic. Nu numai odihna este necesar n terapie, ci i practicarea unor exerci ii fizice cu rol n men inerea mobilit ii articulare i a for ei musculare. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. (2) n cazul acestei boli sunt importante tehnicile suportive, i implicarea familiei astfel nct s se asigure bolnavului un mediu adecvat. (3) n cazul n care este necesar interven ia chirurgical , se va efectua preg tirea psihologic preoperatorie. Aceasta are ca obiective att acceptarea opera iei de c tre pacient ct i reducerea anxiet ii legate de 118

manopera chirurgical , aceasta repercutndu-se asupra evolu iei i recuper rii postoperatorii.

V. MIGRENA
Defini ie. Migrena este o cefalee hemicranian , pulsatil , frecvent nso it de grea i vom ; apare de obicei la copii i adul i tineri, disp rnd la vrste naintate. La femei este de trei ori mai frecvent dect la b rba i. Are tendin a s apar n cadrul sindromului premenstrual i n cazul reten iei hidrosaline i s dispar n graviditate. Antecedentele heredocolaterale sunt prezente la 60% din cazuri. Etiopagenia. Mecanismul de producere nu este nc descifrat pe deplin. Faza prodromal reprezentat de semnele neurologice este rezultatul sc derii fluxului sangvin cerebral datorate vasoconstric iei arteriale. Se consider c n aceast faz un rol important revine eliber rii de noradrenalin i serotonin . Ulterior se presupune c arteriolele se dilat excesiv, acest lucru conducnd la apari ia durerii pulsatile. Acest mecanism i confer denumirea de cefalee vascular . Factorii declan atori ai crizei migrenoase sunt: stresul psihic, anxietatea, menstrua ia, contraceptivele orale, oboseala, privarea de somn, foamea, traumatismele cranio-cerebrale, alimentele ce con in nitri i, glutamat, sare, tiramin (ciocolat , vin ro u, brnzeturi fermentate), modific ri de temperatur i de vreme. Dup majoritatea autorilor, exist patru tipuri de migren (Wilson i Braunwald, 1991). migrena clasic : ncepe cu un prodrom n care predomin semnele neurologice: foto fobie, tinitus, scintila ii vizuale, scotoame, hemianopsie. migrena comun : nu este precedat de prodrom; apare numai durerea nso it sau nu de grea i vom . Ambele tipuri r spund la tratamentul cu preparate de ergotamin dac acestea sunt administrate n fazele ini iale ale crizei migrenoase. migrena complicat : este o cefalee nso it de semne neurologice care pot s precead sau s nso easc cefaleea: parestezii, pareze, paralizii, tulbur ri afazice. Pareza poate s se extind dintr-o regiune a corpului n alta ncet n cteva minute. De obicei se realizeaz o recuperare total n cteva minute sau ore. Totu i, uneori este urmat de deficite permanente: hemianopsie (leziuni n teritoriul arterei cerebrale posterioare), hemiplegie, hemianestezie (leziuni n teritoriul arterei cerebrale medii), oftalmoplegie (lezarea nervului oculomotor comun). 119

 cefalalgia paroxistic nocturn (migrena n "ciorchine" sau sindromul Horton): durere constant unilateral retroorbitar ce apare de obicei dup 2-3 ore de la adormire (de obicei n faza de REM). Este mai frecvent la b rba i. Durerea este constant (nepulsatil ) i intens , nso it de l crimare, rinoree i uneori de mioz , ptoz palpebral i edem al fe ei. Are o durat de 1-2 ore. Apare de obicei n perioadele de stres prelungit, munc extenuant , emo ii intense. Are tendin a s apar mai mul i nop i succesive timp de cteva s pt mni sau luni, ceea ce i-a i conferit denumirea de migren n "ciorchine". Asemenea episoade dureaz 2-3 s pt mni i de obicei apare de mai multe ori n decursul vie ii. In majoritatea cazurilor este afectat acela i hemicraniu. Unii dintre pacien i au istoric de migren , n timp ce al ii nu. Tratament. Tratament medicamentos. Medicamentele utilizate n criz sunt reprezenta i de deriva ii de Ergotamin , Cafergot (combina ie de Ergotamin i Cafeina), care produc vasoconstric ie. Pentru prevenirea crizelor se utilizeaz Methylsergide i Propranolol. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxiet ii (vezi capitolul "Astmul bron ic") precum i interven ii care se adreseaz crizei. Interven ii psihoterapeutice ce vizeaz criza migrenoas . (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). Tehnicile de imagerie i biofeedback-ul termic sunt deosebit de eficiente pentru nl turarea durerii (Sheridan i Radmacher, 1992). (2) Interven ii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nes n tos i achizi ionarea unor deprinderi s n toase. n alimenta ie trebuie evitat consumul alimentelor men ionate mai sus. n acest scop se utilizeaz tehnici de modific ri ale cogni iilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor s n toase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. (3) Tehnici de decelerare comportamental . Criza migrenoas poate fi un comportament nv at n vederea ob inerii aten iei din partea familiei. Este important ca ntreaga familie s fie implicat n acest demers terapeutic: p rin ii / so ul sau so ia trebuie s aib o atitudine gratificant pentru comportamentul nemigrenos i una de ab inere n cazul crizei.

120

DISCU II
Abordarea din perspectiv psihosomatic a diverselor tipuri de afec iuni permite decelarea unor simptome psihosomatice, altfel greu interpretabile n afara consider rii substratului psihologic i dificil de tratat n cazul consider rii lor ca simptome pur somatice, expresie a modelului biomedical. De aceea este necesar s se in cont n orice afec iune de rolul mai important sau mai redus dar favorizant al factorilor psihologici n geneza oric rei boli, avnd n vedere c determinan ii psihologici sunt cofactori, mpreun cu factorii genetici, constitu ionali, nutri ionali etc. ac ionnd convergent asupra organismului uman, rol exprimat n tratamentul aplicat n cadrul bolii de c tre echipa terapeutic interdisciplinar . Ct prive te acest aspect n abordarea problematicii patologiei exist dou modele fundamentale: modelul biomedical i modelul biopsihosocial. (1) Modelul biomedical. Are tradi ia cea mai mare n cultura european . Este un model "infec ios", impunndu-se odat cu descoperirile lui Pasteur i Koch din domeniul microbiologiei. Ace tia au demonstrat c n producerea bolilor infec ioase sunt implicate microorganismele. Pornind de la aceste descoperiri, s-a considerat c toate bolile au o cauz unic . Deci n explicarea lor este suficient un singur mecanism cauzal, f r a se lua n considerare mecanisme de alt natur . David McClelland (1985) afirma despre modelul biomedical: "Organismul este tratat ca o ma in care este reparat prin ndep rtarea sau nlocuirea componentelor defecte sau prin distrugerea organismului str in ce a produs boala". Dezavantajele acestui model sunt prezentate n continuare. 1. Nu promoveaz men inerea st rii de s n tate i preven ia mboln virilor. 2. Nu implic responsabilitatea individual pentru propria s n tate. 3. Implic costuri ridicate deoarece se preocup numai de tratarea bolilor, nu i de profilaxia lor; de asemenea exagereaz rolul tehnologiilor costisitoare n diagnosticul i tratamentul bolilor. 4. Multe dintre tehnicile de investiga ie utilizate sunt invazive, presupunnd riscuri pentru pacient. 5. Nu ia n considerare impactul psihologic al bolii i al tratamentului asupra pacientului i asupra familiei sale. Este evident c factorii biologici ce influen eaz riscul apari iei unei boli intervin doar ntr-un num r sc zut de cazuri de boal . S-a constatat c expunerea la un agent patogen la unele persoane determin boala, n timp ce la altele nu. De asemenea este dovedit c factorii psihologici influen eaz 121

evolu ia i prognosticul unei boli. n literatur se citeaz un studiu efectuat pe 2000 de muncitori urm ri i pe o perioad de 10 ani c rora li s-a aplicat testul MMPI. S-a avut n vedere rata mortalit ii prin cancer la aceast popula ie. Rezultatele au ar tat c cei la care MMPI eviden ia un grad nalt de depresie au avut o rat a mortalit ii de 2 ori mai mare dect cei care nregistrau grade medii sau reduse de depresie. Din aceste motive s-a conturat necesitatea unei schimb ri de paradigm n domeniul patologiei. Ini ierea acesteia a pornit de la medicina psihosomatic , care studiaz interac iunea factorilor psiho-sociali i biologici n s n tate i boal . (2) Modelul bio-psiho-social Ader (1980) afirma c toate bolile pot fi numite psihosomatice, deoarece creierul recep ioneaz i interpreteaz toate inputurile senzoriale. Deja s-a demonstrat c factorii biologici, psihologici i sociali interac ioneaz rj influen area st rii de s n tate i a bolii. Altfel spus, factorii psihologici i sociali influen eaz func iile biologice i joac un rol important n men inerea s n t ii i apari ia bolii. Defini ia s n t ii conform Organiza iei Mondiale a S n t ii (1946) este: "S n tatea reprezint starea de bine fizic, mental i social, i nu numai lipsa bolii sau a infirmit ii". Ideea noii paradigme nu este de a neglija aspectul biomedical, ci de a l rgi acest model astfel nct s fie inclu i i ace ti factori importan i care nu au fost lua i n considerare pn acum: dup cum afirma Engel (1977) "suntem confrunta i cu necesitatea de a extinde abordarea patologiei astfel nct s includem aspectele psiho-sociale f r a sacrifica avantajele enorme ale abord rii biomedicale". Modelul bio-psiho-social este mai realist dect cel biomedical, avnd n vedere rolul important pe care l de ine stilul de via n patologia secolului XX (n 7 din primele 10 cauze majore de deces n S.U.A. un rol important l are stilul de via ). Modelul bio-psiho-social se bazeaz pe teoria general a sistemelor. Una din asump iile de baz ale acestei teorii este c un sistem exist n cadrul altor sisteme. Cu alte cuvinte, nimic nu exist izolat. Avantajele acestui model sunt prezentate n continuare. 1. Aceast abordare l determin pe terapeut s ia n considerare efectul tratamentului asupra tuturor aspectelor vie ii pacientului. 2. Sc derea costurilor legate de men inerea st rii de s n tate. Aceasta deoarece prevenirea mboln virilor este mult mai pu in costisitoare dect tolerarea apari iei i tratamentul lor. Prevenirea conserv i promoveaz activitatea social i economic , evit suferin ele i consolideaz calitatea vie ii, deci se adreseaz nl tur rii cauzelor reale ale constituirii proceselor morbide. 122

3. Implic responsabilitatea individual pentru propria stare de s n tate, subliniind necesitatea schimb rii stilului de via nes n tos.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Acalovschi, M. (1996). Sindromul intestinului iritabil, In Grigorescu, M., Pascu, O., Tratat de gastroenterologie clinic , voi. I, Editura Tehnic , Bucure ti. Ader, R. (1980J. Psychosomatic and psychoimmunologic research, Psychosomatic Medicine, 42, 307-321. Andreica, V:, & Andreica, M. (1995). Infec ia cu Helicobacterpylori n bolile stomacului i duodenului, Editura Hippocrate, Sibiu. Burke, D. A., Axon, A. T. R., & Klayden, S. A. (1990). The efficacy of Tobramycin in the treatment of ulcerative colitis, Aliment. Pharm. Ther, 4:123. Engel, G. L. (1975). Psychological Aspects of GastroIntestinal Disorders, n Arieti, S. "American Handbook of Psychiatry", Basic Books, New York, pg. 653-692. Engel, G. L. (1977/ The need for a new medical model: A challenge for biomedicine, Science, 196, 129-135. Gherasim, L. (1995). Medicin intern , Bolile aparatului respirator. Bolile aparatului locomotor. Voi. I. Editura Medical , Bucure ti. Gherasim, L. (1996). Medicin intern . Bolile cardiovasculare. Bolile metabolice. Voi. II. Editura Medical , Bucure ti. Glaser, R., & Kiecolt-Glaser, J.K. (1994). Handbook of Human Stress and Imunity, Academic Press Inc., San Diego. Goldstein, B. (1981). Assessment of Hipertension. n Prokop, Ch. K., Bradley, L.A., Medical Psychology, Academic Press, New-York, pg.37-54. Groen, J. J. (1976). Present state of the psychosomatic approach to bronchial asthma. In Hill, O. Modern Trends in Psychosomatic Medicine, voi. 3, London: Butterworth. Iamandescu, I. B. (1997). Psihologie medical , Editura Infomedica, Bucure ti. Ionescu, G. (1990). Psihoterapie, Editura tiin ific , Bucure ti. McClelland, D. C. (1985). The social mandate of health psychology, American Behavioral Science, 28, 451-467. Grigorescu, M., & Pascu, O. (1996). Tratat de Medicin Intern . Gastroenterologie, Clinic Voi. I, Editura Tehnic , Bucure ti. 123

Porth, C. M. (1990). Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. Sheridan, C. L., & Radmacher S. A. (1992). Health Psychology: Challenging the Biomedical Model, John Wiley and Sons, Inc., New-York. Stroescu, V. (1995). Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical , Bucure ti. Thompson, M., & Bywaters, E. G. L. (1962). Unilateral reumatoid arthritis following haemiplegia. Annals ofRheumatic Diseases, 21, 370-377. Wilson, J. D., Braunwald E., Isselbacher, K. J., Petersdorf, R. G., Martin, J.B., Fauci, A. S., & Root, R. K. (1991). Harrison's Principles of Internai Medicine, voi. I, McGraw-Hill, Inc., New-York.

124

Capitolul 7 NOI PERSPECTIVE N TRATAMENTUL ANXIET II; BOMBARDAMENTUL SUBLIMINAL

- Dan DA VID, Adrian OPRE In this chapter entitled "Subliminal stimulation and the treatment of anxiety" we present in a synthetic manner the fundamental assumptions and the results of implicit (subliminal) perception studies and the way these can be used as a clinical tool in the treatment of anxiety (e.g. subliminal systematic desensitization; Silverman's procedures etc). We argue that more must be done for obtaining ecological subliminal exposure techniques useful in clinical practice. Key words: subliminal perception, anxiety, clinical intervention. Cuvinte cheie: percep ie subliminal , anxietate, interven ie clinic .

Percep ia este adesea un act con tient. Suntem con tien i de ceea ce vedem, auzim, gust m, mirosim i sim im. Aceast con tientizare permite s ne descriem experien a altor persoane i s elabor m ac iuni adecvate la stimul rile din mediu. nc din secolul trecut psihologii au fost interesa i de posibilitatea existen ei unei percep ii noncon tiente, de posibilitatea ca stimulii din mediu s poat influen a gndirea, emo iile i comportamentul nostru chiar dac nu sunt percepu i con tient. Prima dovad experimental a existen ei percep iei noncon tiente a fost oferit de C. S. Pierce i Joseph Jastrow n 1884. Ei au fost interesa i n a ataca binecunoscutul concept de prag fiziologic minimal absolut al lui Weber i Fechner, definit ca limita fiziologic sub care nici un stimul nu mai este reprezentat n sistemul cognitiv. Ei au demonstrat posibilitatea detect rii diferen ei ntre doi stimuli, diferen prezentat sub valoarea prag fiziologic . Dar ceea ce a trezit interesul oamenilor de tiin a fost publicarea n 1958 n revista "Life" a unui articol ce relata faptul c peste 4500 de subiec i ce vizionau diverse filme au fost expu i unor bombardamente subliminale de genul: "Drink Coke" i "Eat popcorn". Se relata c n urma acestor mesaje subliminale vnzarea de CocaCola a crescut cu 18%, iar cea de popcorn cu 50%. S-a acreditat ideea c am putea fi manipula i prim mesaje subliminale. Articolul a declan at o emula ie 125

deosebit n cele mai diverse categorii de oameni. Biserica se temea de posibilitatea manipul rii prin mesaje satanice prezentate subliminal. Comercian ii sperau n posibilitatea unor c tiguri fabuloase realizate prin mesaje publicitare subliminale. Chiar publicul larg a nceput s priveasc cu suspiciune bombardamentul subliminal n ideea c acesta ar putea s le influen eze comportamentul n bine sau n r u (Miclea, 1994). Binen eles c un fenomen cu un asemenea impact social nu putea fi neglijat de oamenii de tiin . F r s se lase angrena i n isteria colectiv a anilor '60 declan at de iminenta manipulare prin bombardament subliminal a comportamentului uman, ace tia au abordat ntr-o manier sistematic i riguroas fenomenul, ncercnd s -i clarifice mecanismele, perspectivele i limitele. Abordarea teoretico-experimental a fenomenului bombardamen-tului subliminal s-a realizat pe urm toarele direc ii: (1) verificarea existen ei percep iei subliminale, (2) elaborarea unei metodologii tiin ifice n studiul percep iei subliminale, (3) studierea gradului de prelucrare a stimulilor n percep ia subliminal , (4) studiul mecanismelor implicate n percep ia subliminal , (5) studiul impactului comportamental al bombardamentului subliminal, altfel spus, dac putem fi manipula i prin stimulare subliminal . Rezultatele ob inute n aceste direc ii de cercetare au fost sintetizate la anumite intervale de timp, concluziile ghidnd cercetarea i dezvoltarea ulterioar n domeniu. Astfel, Bruner n anii '50 scoate n eviden impactul de cele mai multe ori incon tient al factorilor cognitivi (ex. expectan e, etichetare lingvistic , analiz descendent etc.) asupra proceselor perceptive, ini iind o nou orientare n psihologia percep iei intitulat "New Look". n acest context tiin ific demareaz cercet rile asupra percep iei subliminale. n anii '70 Erdelyi, ntr-un studiu de referin intitulat "Another look to the New Look", bazndu-se pe rezultatele teoretico-experimentale ob inute pn atunci asupra percep iei subliminale, propune o nou perspectiv asupra incon tientului, dep ind abordarea clasic freudian . El argumenta necesitatea unei abord ri a incon tientului i din perspectiva prelucr rilor informa ionale. Anii '90 aduc o nou sintez asupra rezultatelor teoreticoexperimentale despre percep ia subliminal , v zut deja ntr-un cadru mai larg, al incon tientului cognitiv. Astfel, Greenwald, ntr-un studiu de sintez "New Look Three" argumenteaz c cercet rile n domeniul percep iei subliminale i al incon tientului cognitiv au atins deja un asemenea grad de maturitate care le permite sus inerea unor aplica ii de anvergur n domenii dintre cele mai diverse: psihologie clinic , psihoterapie, reclam , marketing etc. 126

Corobornd rezultatele studiilor de sintez amintite mai sus, se poate r spunde la ntreb rile care au ini iat i sus inut cercet rile n domeniu percep iei subliminale, ntreb ri enun ate anterior. (1). Exist percep ie subliminal ? R spunsul la aceast ntrebare este ferm "Da". Cercet rile de specialitate fac distinc ie ntre percep ia explicit i percep ia implicit . Percep ia explicit se refer la perceperea con tient a unor stimuli n condi iile ac iunii directe a acestora asupra analizatorilor. Probele de percep ie explicit presupun descrierea formei, culorii, distan ei, intensit ii stimulului etc. Percep ia implicit se refer la orice schimbare n gndire, emo ie i comportament care este atribuit unui stimul din mediu care nu este con tient perceput, n condi iile ac iunii directe a acestuia asupra analizatorilor sau dup un interval de timp foarte scurt de la ac iunea stimulului. Probele de percep ie implicit nu presupun descrierea stimulului, ci vizeaz efectul pe care acesta l produce. n baza acestei distinc ii, percep ia subliminal este o subcategorie a percep iei implicite. Percep ia subliminal se refer la reprezentarea n sistemul cognitiv a unor stimuli care nu dep esc pragul senzorial minimal absolut; faptul c stimulul a fost reprezentat n sistemul cognitiv este demonstrat nu prin descrierea reprezent rii (vezi percep ia explicit ) ci indirect, prin efectul pe care reprezentarea acestuia o are asupra comportamentului. Percep ia implicit cuprinde i alte subcategorii dintre care cele mai importante sunt: (a) percep ie subcon tient -nonaten ional (stimulul dep e te pragul senzorial minimal absolut, dar reprezentarea sa nu intr n cmpul con tiin ei deoarece nu i se aloc sau nu i se pot aloca - n cazul unor leziuni cerebrale sau sindroame func ionale - suficiente resurse cognitive; de exemplu fiind prin i ntr-o discu ie, nu con tientiz m mesajul transmis n acela i timp la radio); (b) ap rarea perceptiv (subiec ii normali au un prag senzorial minimal absolut mai ridicat pentru stimulii cu con inut anxiogen dect pentru stimulii neutri sau emo ional pozitivi; prezentarea unui stimul anxiogen la un prag senzorial minimal absolut determinat pentru stimulii neutri face ca acesta s nu fie perceput con tient); (c) halucina ii hipnotice negative (ca urmare a sugestiilor hipnotice, subiec ii declar c nu percep anumite obiecte aflate n fa a lor de i acestea le influen eaz indirect comportamentul i deciziile). (2). Elaborarea unei metodologii tiin ifice n studiul percep iei subliminale Prezentarea subliminal a unui stimul poate lua forme diverse: (a) intensitate sc zut a stimulului sub pragul senzorial minimal absolut; (b) durat mic de prezentare (de ordinul milisecundelor); (c) mascarea stimulului- int ; mascarea se poate realiza printr-un cmp de energie care ac ioneaz simultan cu stimulul- int sau printr-un alt stimul-masc prezentat 127

simultan sau la intervale de timp mici fa de stimulii- int . Cercet rile arat c efectul stimulului subliminal este mediat de metodologia folosit pentru reprezentarea sa subliminal . Recent, Merikle (1992) propune o metodologie mbun t it asupra studiului percep iei subliminale. El face distinc ie ntre (a) prag senzorial minimal absolut sau pragul con tiin ei (nivelul de la care subiectul con tientizeaz prezen a stimulului i/sau i poate descrie caracteristicile); (b) prag subiectiv (subiectul declar c nu percepe nici un stimul, dar dac i se cere indirect, adic s spun dac crede c stimulul exist sau nu pe ecran bazndu-se pe simpla intui ie, atunci procentul de identificare a prezen ei stimulului este de 60-70%, mult mai mare dect nivelul ans ; aceasta demonstreaz faptul c de i subiectiv subiectul neag existen a unui stimul n cmpul perceptiv, acesta este totu i reprezentat n sistemul cognitiv); (c) prag obiectiv (subiectul, bazndu-se pe intui ie, are un procent de identificare a simulului egal cu nivelul ans , dar prin mijloace electrofiziologice se poate demonstra c stimulul este nregistrat de c tre sistemul cognitiv). Pornind de la aceast distinc ie metodologic , cercet rile sugereaz faptul c percep ia subliminal are loc doar dac stimulul dep e te pragul obiectiv, situndu-se ntr-o zon cuprins ntre acesta i pragul subiectiv. (3). Care este gradul de prelucrare a stimulilor n percep ia subliminal ? Stimulii prezenta i subliminal sunt prelucra i (a) la nivel fizic, (b) lingvistic, (c) al conota iei afective i (d) semantic. Se argumenteaz c prelucrarea semantic este ns una general i nu specific , viznd mai ales categoria din care face parte stimulul respectiv, i nu semnifica ia propriu-zis a stimulului. De asemenea, percep ia subliminal are loc n special asupra stimulilor simpli (ex. cuvinte, obiecte, imagini care pot fi cuprinse u or n cmpul perceptiv), realizndu-se mai greu asupra stimulilor complec i (ex. propozi ii ce presupun reguli gramaticale i care presupun activit i perceptive mai complexe: baleierea privirii asupra stimulului, baleiere ce este condi ionat de posibilitatea localiz rii i con tientiz rii cel pu in a prezen ei dac nu a unor caracteristici ale stimulului etc). (4). Care sunt mecanismele implicate n percep ia subliminal ? Mecanismele implicate n percep ia subliminal presupun dou tipuri de prelucr ri informa ionale. Primul tip este reprezentat de proces rile comune implicate i n percep ia explicit (ex. prelucr rile primare de informa ie). Al doilea tip vizeaz mecanismele specifice percep iei subliminale. Acestea se refer n special la reprezentarea semantic a stimulului care este una nespecific (general ) i difuz (se activeaz toate sensurile posibile ale stimulului respectiv, i nu doar sensul amorsat de contextul n care apare, ca n cazul percep iei explicite). 128

(5). Care este impactul comportamental al bombardamentului subliminal; altfel spus: putem fi manipula i prin stimulare subliminal ? Orice comportament este determinat de prelucr rile informa ionale amorsate de stimuli i context i este men inut datorit nt ririlor din mediu. Pentru a ne influen a comportamentul, stimulii prezenta i subliminal trebuie s fie n m sur s activeze proces ri informa ionale care s sus in comportamentele vizate; aceast activare trebuie s aib o valoare mai mare dect activarea unor procese informa ionale competitive care sus in comportamente diferite i care sunt amorsate de al i stimuli subliminali sau de stimuli supraliminali. Dup publicarea articolului din revista "Life", o avalan de cercet ri experimentale a fost declan at (Miclea, 1994), unele din acestea (Wakins, 1973; Silverman, 1976; Merikle, 1992 etc.) ar tnd c stimulii subliminali influen eaz comportamentul, altele (Vokey, 1985) ar tnd c mesajele subliminale nu influen eaz comportamentul. Pentru a oferi un r spuns riguros la aceast ntrebare, am efectuat urm torul experiment (Dan David). Ipoteze: impactul mesajului subliminal asupra comportamentului este mediat de valoarea de activare a cuno tin elor pe care acesta le amorseaz (David, 1996). Dac cuno tin ele au o valoare mare de activare, stimularea subliminal nu mai modific nivelul acestora i n consecin nu influen eaz comportamentul. Dac cuno tin ele au valoare mic de activare, stimularea subliminal nu mai modific semnificativ nivelul acestora i n consecin nu influen eaz comportamentul. Dac valoarea de activare a cuno tin elor este medie, atunci bombardamentul subliminal le poate modifica valoarea de acti vare, i n consecin ne influen eaz comportamentul. Procedur : am cerut unui lot de subiec i s genereze nume de b uturi r coritoare: dou care le plac extrem de mult (au valoarea cea mai mare de activare - sunt primele care le vin n minte), dou care nu le plac absolut deloc (au valoarea cea mai mic de activare) i dou care le sunt indiferente (au valoare medie de activare). Evaluarea s-a f cut pe o scal de la 1 (nu mi place absolut deloc) la 10 (mi place extrem de mult). In cadrul fiec rei perechi, gradul de preferin era acela i pentru fiecare b utur r coritoare. Ulterior, din fiecare pereche numele uneia dintre cele dou b uturi r coritoare (alternativ: prima din prima pereche, a doua din a doua pereche etc.) a fost expus subliminal (25 stimul ri la 5 ms). n faza de posttest (la 5 min dup expunerea subliminal ) fiec rui subiect i s-a cerut s evalueze n cadrul fiec rei perechi care b utur r coritoare i place mai mult. Rezultate: rezultatele ob inute prin raportare la un lot de control (nu a primit amorsaj subliminal) au ar tat c n posttest pentru b uturile r coritoare care plac extrem de mult preferin a nu a fost n favoarea b uturii 129

r coritoare amorsate subliminal t(38) =1,32 p>0,10. Pentru b uturile r coritoare care nu plac absolut deloc, preferin a nu s-a modificat n favoarea sau n defavoarea b uturii r coritoare amorsate subliminal t(38) =1,20 p>0,10. n cazul b uturilor r coritoare indiferente, preferin a a crescut n favoarea b uturii r coritoare amorsate subliminal t(38) =5,25 p<0,01, f r ns ca preferin a s dep easc pe aceea pentru b uturile care au fost declarate c plac extrem de mult t(38) =1,17 p>0,10. Concluzii: corobornd rezultatele ob inute mai sus cu rezultatele din literatura de specialitate, se poate r spunde la ntrebarea privind manipularea comportamentului prin stimulare subliminal . (a) Prin bombardament subliminal nu putem achizi iona comportamente noi i complexe, ci se pot amorsa prelucr ri informa ionale ce sus in comportamente nv ate; aceasta deoarece achizi ia unor comportamente noi presupune achizi ia unor regularit i. Or, s-a demonstrat c prin bombardament subliminal se achizi ioneaz doar reguli par iale i covaria ii simple ce nu pot sus ine comportamente complexe. (b) Amorsarea prelucr rilor informa ionale se exprim prin modific ri ale preferin elor (asupra stimulilor prezenta i subliminal i/sau asupra stimulilor supraliminali ambigui prezenta i concomitent cu ace tia), deciziilor i comportamentelor nv ate. (c) Dac avem o preferin sau un comportament bine determinate ntr-un anumit context, bombardamentul subliminal nu are nici un efect asupra acestora; el poate favoriza o alt preferin sau un alt comportament facndu-le mai probabile, f r ns ca ele s poat nlocui preferin a sau comportamentul bine determinate n contextul respectiv. Dac preferin a sau comportamentul ntr-un anumit context exist dar nu se impun cu necesitate, stimularea subliminal le poate favoriza manifestarea exterioar . Dac ntr-un anumit context nu avem un comportament sau o preferin predeterminate, de asemenea stimularea subliminal poate favoriza un comportament sau o preferin dintr-o clas general amorsat de contextul respectiv. Pe scurt spus, dac prin manipulare n elegem a determina pe cineva s fac un comportament opus convingerilor i inten iilor sale, atunci nu putem fi manipula i prin bombardament subliminal. Dac prin manipulare n elegem a face mai probabil un comportament dect era nainte, atunci putem fi manipula i prin bombardament subliminal.

130

APLICA II IN PSIHOTERAPIE
Nucleul de rezultate teoretico-experimentale prezentat mai sus a avansat ideea unor aplica ii n domeniul clinic. Aceasta deoarece multe cercet ri de psihologie clinic au ar tat c simptomatologia unor pacien i este expresia unor prelucr ri incon tiente de informa ie. Spre exemplu, n anxietate apare tendin a incon tient de a prelucra preponderent din realitate stimulii anxiogeni; aceasta n consecin amplific anxietatea, care apoi la rndul ei favorizeaz prelucrarea preponderent din realitate a stimulilor anxiogeni. Intr m astfel ntr-un cerc vicios care amplific simptomatologia. Aceste prelucr ri incon tiente ar putea fi modificate prin stimulare subliminal . Primele aplica ii n domeniu au demarat n paradigma psihanalitic . Se consider c simptomatologia este expresia unui conflict actual incon tient, conflict ce se reduce de fapt la un conflict bazai din copil rie, viznd n special persoanele semnificative (ex. dorin incestuoas n homosexualitate, agresivitate reprimat n depresie, agresivitate oral n schizofrenie etc). Stimularea subliminal ar putea influen a dinamica acestor conflicte, reducnd astfel simptomatologia. Mesajul subliminal cu cel mai mare impact n reducerea simptomatologiei s-a dovedit a fi "Mom and I are one-eu i mama suntem una". Aceasta deoarece mesajul are un rol simbiotic, rezolvnd presupusele conflicte ale individului cu persoane semnificative n copil rie, conflicte n care era implicat n special mama. Acest mesaj, expus subliminal (20 de stimul ri de 4 ori pe s pt mn ) s-a dovedit util n reducerea simptomatologiei n anxietate, schizofrenie, stres, obezitate, n cre terea performan e colare etc. Un alt mesaj subliminal: "Beating dad is O.K.-a- i bate tata este un lucru bun" care se presupune c ac ioneaz i rezolv conflictul Oedip are un efect benefic asupra performan elor n condi ii de competi ie (ex. tir cu arcul etc). Spre deosebire de mesajul "Beating dad is wrong-a- i bate tata este un lucru r u" care, acutiznd complexul Oedip, reduce performan ele n condi ii de competi ie. Aceste mesaje prezentate supraliminal nu au efectele prezentate mai sus deoarece, consider autorii, prezentarea supraliminal declan eaz mecanismele de ap rare care mpiedic reprezentarea lor adecvat n memorie i n dinamica conflictului incon tient. Orict ar p rea de ciudate aceste rezultate ob inute ca urmare a unui angajament psihanalitic, ele au fost confirmate de studiile moderne de metaanaliz . Recent s-a ncercat reinterpretarea acestor rezultate ntr-un cadru teoretic tiin ific, dincolo de perspectiva psihanalitic cu tent de mit. Aceasta poate duce la clarificarea mecanismelor implicate i la poten area efectului lor. Rezultatele acestor interpret ri le prezent m n continuare. (a) S-a demonstrat c aproximativ acelea i efecte se ob in chiar dac nu afi m subliminal ntregul con inut stabilit de psihanali ti, ci doar p r i din 131

acesta, de exemplu: "mom", "O.K.", "one", "wrong". Aceasta nseamn c efectele acestor stimul ri subliminale se datoreaz faptului c ele con in cuvinte cu anumit nc rc tur afectiv pozitiv sau negativ , nc rc tur care este procesat subliminal i care ulterior poate contribui la exacerbarea sau diminuarea simptomatologiei. (b) Este pu in probabil s prelucr m subliminal semnifica ia unui mesaj att de complex. Dac totu i este prelucrat, impactul s u asupra comportamentului atunci cnd el este prezentat subliminal (spre deosebire de prezentarea supraliminal , caz n care efectul nu apare) poate fi justificat dintr-o perspectiv nonpsihanalitic verificabil experimental. Astfel, cercet rile din psihologia cognitiv arat c orice mesaj este reprezentat ini ial n sistemul cognitiv ca fiind adev rat. Abia n faza ulterioar urmeaz o elaborare secundar (situat la interfa a prelucr rilor incon tiente i con tiente, necesitnd anumite resurse cognitive) care stabile te cu certitudine dac mesajul este adev rat sau fals. n cazul n care mesajul este subliminal, elaborarea secundar nu poate avea loc i n consecin , orice mesaj subliminal este reprezentat n sistemul cognitiv ca un mesaj adev rat. Acest mesaj adev rat, emo ional pozitiv contribuie la remiterea simptomatologiei. Mecanismele detaliate prin care mesajul contribuie la remiterea simptomatologiei trebuie clarificate de cercet ri ulterioare. O alt linie de aplicare a bombardamentului subliminal n psihoterapie vizeaz intit anxietatea i reducerea acesteia prin desensibilizare progresiv sub stimulare subliminal . Astfel, prezentarea subliminal a stimulilor n cadrul desensibiliz rii progresive (ex. filme despre spa ii deschise prezentate cu o intensitate sub pragul senzorial minimal absolut n cazul agorafobiei) a dus la ob inerea acelora i rezultate ca n cazul expunerilor supraliminale. In plus, expunerea subliminal a fost mai pu in stresant i solicitant pentru subiect, reducnd tensiunea muscular , dificult ile de respira ie, transpira ia etc. Pornind de la aceste rezultate, s-a elaborat o nou variant a tehnicii clasice de desensibilitate progresiv . In aceast procedur , nainte de interven iile clasice (expunerea supraliminal ) apare o expunere subliminal a stimulilor, iar apoi trecerea de la expunerea subliminal la cea supraliminal se realizeaz gradat. De i promi toare, tehnica bombardamentului subliminal n psihoterapie este mai mult expresia activit ii de cercetare dect a practicii efective. Studiile viitoare trebuie s pun la dispozi ie un algoritm i tehnici eficace i ecologice de interven ie n practica clinic cu ajutorul tehnicilor de stimulare subliminal .

132

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA/SELECTIVE REFERENCES

David, D. (1995). O abordare conexionist a percep iei subliminale, Prima Conferin Na ional de Psihologie, Bucure ti. Merikle, Ph M., (1992). Perception without awareness - Criticai Issues, American Psychologist, 6. Miclea, M., (1994). Psihologie cognitiv , Editura Gloria, Cluj-Napoca. Vokey, J.R., (1985). Subliminal messages: between the Devii and the Media, American Psychologist, 11.

133

Chapter 8 ANXIETY PREVENTION A THEORETICAL FRAMEWORK FOR MENTAL HEALTH PROMOTION

- Adriana BABAN Capitolul 8 intitulat "Preven ia n anxietate; un cadru teoretic pentru promovarea s n t ii mentale" abordeaz acest fenomen la trei nivele: (1) preven ia primar ; (2) preven ia secundar i (3) preven ia ter iar . n cadrul fiec rui nivel se prezint succint modelele teoretice care fundamenteaz interven ia la nivelul respectiv n scopul eficientiz rii practicii clinice i prevenirii anxiet ii. Cuvinte cheie: preven ie, anxietate. Key words: prevention, anxiety. Achieving good health is one of the major concerns of contemporary societies. Everyone is now called upon to play his/her part in creating a healthier and more ecological environment by paying attention to the lifestyle and involvement in collective efforts to manage risk. These strategies are the mainstay of the so-called "new public health". The concept of prevention as used in public health has been taken seriously in the mental health field only during the last few decades. During the last decade particularly, interest in general human development has converged increasingly with the examination of causes and remedies for psychological disorders. A new research discipline, prevention science was set-up at the interfaces of psychopathology, psychiatry, epidemiology, human development, health psychology, education, medical sociology and communication theories. The era of scientific psychiatry and clinical psychology challenges us to prevent mental illness instead of simply treating the already sick persons. Prevention is a cornerstone of the public health model. The goal of prevention science is to prevent or moderate major human dysfunctions. An important corollary of this goal is to eliminate or mitigate the causes of disorder. Preventive efforts occur, by definition, before illness is 134

manifested; so, prevention scienee is focused on the identification of poten ial precursors of dysfunction, called risk factors. At the same time, prevention scienee is interested in identifying protective factors, referring to conditions that improve people's resistance to risk factors and disorder (Coie, Watt, West et al, 1993). Preventive interventions aim to counteract risk factors through health education and reinforce protective factors through health promotion. The new paradigm of prevention includes both health education and health promotion. Diagrammatically the development of the "new scienee" can be represented as follows:
Public Health Movement 1920's-1960's

Health Education .< ----------------------------------------------- Health Promotion --------------------------------------------------> 1980's-2000 1960's-2000 . New Public Health 1990's-2000 Figure 1. The rise of new public health (adapted after Bunton and Macdonald, 1993).

Health promotion, which emerged in the 1990s, has become an essential force of the new scienee of prevention and it is an important feature of the contemporary approaches to health and health care provision. Its development seems to have sprung from the increasing dissatisfaction with the biomedical model of aetiology, diagnosis, and treatment of disease. The biomedical model of mental illness ignores the far more complex social issues individuals face in the world, such as employment (or unemployment), housing (or homelessness), low income or cultures engendering behavior harmful to health; the biomedical model of mental health somehow separated the soma from the psyche, the disease from the patient, the patient from the society in which he/she lives. The new paradigm of prevention introduces the idea that all diseases and causes of death could be attributed to four discrete elements: (1) lifestyle (behavioral and psychological factors) (2) bio-physical characteristics (3) environmental characteristics (4) inadequacies in health care services. As a result of the new findings, many governments from different countries shifted away the emphasis from treatment to prevention of illness 135

and ultimately to promotion of health. In this context mental health is not merely the absence of dysfunction or impairment, it rather refers to optimal functioning in psychological and social domains, to the well being and to the presence of personal and interpersonal strengths (e.g. prosocial competence, positive interpersonal interactions, ability to cope with stress and adversity etc.) (Kazdin, 1993). The concept of mental health could be equal with the absence of the five-D: dissatisfaction, distress, dysfunction, disease and death. To achieve the goals of health promotion and disease prevention, the new public health science must involve a partnership between various professionals, between bodies of knowledge and practices from different disciplines. An integral base for health promotion is presented in figure 2. The necessary coalition of disciplines must be firmly founded on the awareness of each other's perspectives and expertise, and cemented by mutual respect. Adoption of a multi-disciplinary approach to mental health promotion could be, in part, an answer to criticism of bio-medically-orientated approach of mental dysfunction.

Epidemiology of
mental health Educa ional science

Psychology Social policy

Sociology Communication sciences

Psychiatry etc.

Mental health problems

Mental health opportunities

Mental health priorities

Mental health promotion programs

Methodologies

Planning

Implementation

Evaluation

Figure 2. An integral base for mental health promotion (adapted after Tannahill, 1993).

136

GENERAL OBSERVATIONS ABOUT RISK/PROTECTIVE FACTORS AND PRINCIPLES FOR PREVENTION SCIENCE
(1) Clinteai disorders (e.g. anxiety) have complex relations with risk factors. Anxiety is typically associated with many different risk factors, rather then a single risk factor (Sims and Snaith, 1988). By the same token, a particular risk factor is rarely specific only to anxiety because the causes of mental illness tend to spread their effects over a number of adaptive functions. For example, risk factors for anxiety have been identified within individuals, in family environments and interactions, in school experiences, in peer or social relationships, in community. Often, a person's overall anxiety risk may result from the interaction of personal dispositions and environmental risk factors. (2) The salience of risk factors may fluctuate developmentally. Some risk factors predict anxiety only at specific periods of development, whereas others are stable predictors of disorder across major periods of the life spn. For example, the separation of parents is consistently related to anxiety and depression through childhood and adolescence, but no for the adult age. This observation involves that anxiety preventive programs must take in consideration the developmental stage of the target group (Thyer, 1987). (3) Exposure to many risk factors has cumulative effects. The probability of onset, greater severity and longer duration of anxiety may increase as a function of the number and the "toxicity" of the risk factors encountered; risk factors appear to have additive effects on vulnerability. Preventive programs should focus primarily on high-risk groups. (4) Diverse mental disorders share fundamental risk factors. A number of anxiety predictors are common antecedents of several different types of mental disorders. For example, marital discord has been found to precede both anxiety in children and depression among women. That means that if a generic risk factor can be identified and altered, this could have a positive influence on a range of mental health problems. Table 1 presents some generic risk factors for anxiety disorders.

137

Some generic risk factors for mental disorders Family Circumstances Emo ional Difficulties Child abuse Low social class Emo ional blunting Family conflict Stressful life events Family dissolution Emo ional dyscontrol Large family size Mental illness in the family Communication deviance Unsupportive family atmosphere High criticism _______________ School Circumstances Work Circumstances Academic failure Role ambiguity Scholastic demoralization Role conflict Authoritarian relations Role overload High competitivity Uncontrollable environmental Hazard conditions Bureaucracy The threat of unemployment Constitutional/Biological Factors Interpersonal Problems Peer rejection imbalance Neurochemical Low social support Hypoglycemia Isolation and alienation Hyperthyroidism Cardiac disorders Withdrawal state Ecologicul context Ethnic and racial injustice Extreme poverty Unsafe neighborhood

Table 1.

(5) Risk factors must be addressed before they stabilize as predictors of dysfunction. Preventive intervention should occur before the first onset of mental dysfunction; with early intervention, there is a greater chance of preventing disorder. Age of onset is often correlated with the severity of anxiety. (6)Yromoting proiective factors against risk factors. The effects of exposure to risk can be mitigated by a variety of individual and social characteristics that serve protective functions. Protective factors interact with the risk factors to buffer their effects, disrupt the mediational chain through which the risk factors operate to cause anxiety. Prevention science should advance our knowledge about protective factors. Antonovsky (1987) used the term salutogenesis to refer to etiologic processes that enhance emo ional and 138

physical well being. Some psychological and behavioral protective factors are shown in table 2.
Table 2. Protective factors Psychological Sense of coherence Hardiness Self-esteem Optimism Health locus of control Self-efficacy (e.g. safe sexual behavior) Crea i vity Extroversion Behavioral Dietary regimens Exercise patterns Sleep patterns Smoking, alcohol consumption Safety practices Compliance with prescribed medical regimens Interpersonal skills Use of community health services and resources

(7) Effective prevention requires coordinated action in each domain of functioning implicated in the risk model. Risk factors in the individual, family, schools, community are interdependent. Comprehensive prevention programs require coordination across educa ional, occupational, governmental, health and human service systems. A corollary to this principie is that prevention often requires collaborative efforts of interdisciplinary teams to achieve the diversity of expertise. (8) The prevention program should incorporate the new findings of research. Ideally, in prevention science there is a complementary interplay of science and practice. Basic research on risk and protective factors should inform the design of preventive interventions. Field trials of these interventions, in turn, should yield insights about the causes of disorder and the developmental processes that contribute to risk. The scientist-practitioner paradigm is confirmed again. Thus, prevention theory and research should strive to move beyond simplistic models of intervention, and must reflect complex transactions between the person and the environment. The quality of preventive intervention is related to the clarity of the theoretical model. (9) Models of prevention should consider intermediate outcomes as well as long-term outcomes. Forms of anxiety in childhood and adolescence could become markers of risk for more serious forms of anxiety at the adult age. Interventions with disthymic children are justified as a means of preventing more severe forms of affective disorders during adolescence and adulthood. (10) Prevention program should be appropriately conceived in regard to timing and level of intervention. In the prevention type design a 139

timing dimension should be considered (primary, secondary, tertiary) in conjunction with the level of intervention (individual, group, organization, community, governmental). Primary prevention refers to intervention before the onset of anxiety disorder. It generally involves population-wide approaches, fostering the development of personal competencies in both healthy and "at-risk" individuals (e.g. self-instruction guide on enhance selfesteem (Rees and Graham, 1991); parents group to gain skills to better communicate with teens; or at the governmental level: enforcing laws banning the bad treatment of children). Anticipatory guidance may help people prepare in advance to deal with expected developmental tasks or to ma ter unusual stress, as in disaster situations. Secondary prevention typically entails early identification of risk factors or early signs of disease through screening, followed by early intervention (e.g. assertiveness training for shy people (Rakos, 1991). The goal of secondary prevention is to shorten the course of illness by early detection and rapid intervention. Effective secondary prevention reduces the prevalence, but not the incidence of mental disorders because it lessens the duration of the illness. A secondary prevention of anxiety involves a network of community resources that aid to prompt referral for treatment. Telephone hot lines, crisis intervention, home treatment were shown to reduce the need for admission to hospital. Tertiary prevention is prevention in name only, in practice it appears to be much like treatment. However, whereas the principal aim of treatment is to remedy present occurrences of the illness, the aim of tertiary prevention is to prevent or reduce the chronicity and the severity of future occurrences of the illness. Tertiary prevention consists of rehabilitation or eliminating disability after the acute phase of an illness. Psychotherapy for the chronic patient should not be neglected. The goal of psychotherapy in tertiary prevention should not be insight for the sake of increasing cognitive awareness, but rather should be responsive to the psychological and social needs of this type of patient Vocational rehabilitation enhances chronic patient's self-esteem, as well as social contacts. Over the long term, primary prevention efforts appear to promise the best payoff, although they are generally the most difficult to implement. It is apparent that to be effective, psychologists need to adopt an anxiety preventive intervention orientation more diverse in terms of timing and level than their apparent preference for tertiary prevention with clinical, individuallevel intervention.

140

THEORETICAL MODELS OF HEALTH PROMOTION AND DISEASE PREVENTION

The objectives of health promotion and disease prevention are necessarily diverse and complex, incorporating behavioral, social, environmental, political, and economic goals. This diversity implies the use of a wide variety of applicable theory and models from several disciplines. Psychological models nevertheless have a wide applicability because they attempt to explain cognitive and behavior factors and the mechanisms of change - both key aspects of mental health promotion work. Health belief model HBM - The health belief model (Becker, 1974; Rosenstock, 1985) was developed specifically to explain and predict behavior in health context. While originally developed to predict preventive behaviors, the model has also been used to predict behavior of both chronically and acutely ill patients. The model suggests that the likelihood of an individual engaging in a particular action (e. g. avoidance) is a function of his perception of the relationship between a behavior and disorder, his susceptibility and the particular costs and benefits involved in engaging in the particular action. The HBM which assumes that beliefs are the primary determinants of behavior, posits six types of beliefs that may influence persons in terms of preventive health behaviors: (1) Knowledge of the disease and of preventive behavior; (2) perceived susceptibility to a given diseases and beliefs regarding the severity of the consequences; (3) the perceived benefits and costs of engaging in preventive behavior; (4) a cue to action that triggers preventive behavior, such as the illness of a friend or reading about the diseases; (5) peer and social norms, which may be perceived as supporting or discouraging preventive behaviors; (6) a sense of self-efficacy, or seeing oneself as capable of engaging in preventive behavior. Stages of change model - Prochaska and DiClemente (1984) have analyzed motivation to change across a wide range of problem areas and have identified five major stages of change. These are: (1) precontemplation,(2) contemplation,(3) readyfor action,(4) action and (5) maintenance. At the precontemplation stage change is not being considered through ignorance, denial or demoralization; in the contemplation stage the individual perceives a link between his/her job insecurity (e.g.) and his/her negative affect. Most people who are likely to be the targets of health promotion ini iative are in either the precontemplation or the contemplation stages. When perception of cost and benefits begins to alter, a person might move into the ready for action stage and than into the action stage; the final 141

stage, maintenance occurs after a few months of successful action when attention is turned towards relapse prevention. Progress through stages is cyclical rather than linear. Different processes are relevant at different stages. For example, in the precontemplation and contemplation stages providing information for raising awareness is a more appropriate intervention; on the other hand, coping skills training is more appropriate for those who are ready for action, and continued encouragement for those maintaining a behavioral change. The model of reasoned action - Ajzen and Fishbein's (1980) theory of reasoned action attempts to make explicit the links between attitudes and behavior. Each attitude comprises a belief and a value attached to this belief (positive or negative). The authors argue that behavior is a function of intent and is governed by two broad influences. The first comprises the individuals' attitudes towards a certain behavior. Individuals may have a number of conflicted attitudes towards a behavior. The second source of influence is the individuals' perceptions of what the important others will think of their behaving in certain ways. Thus, the link between attitudes and behavior is mediated by a number of processes, each of which may influence behavior. These mediating links help explain why people do not always behave in accordance with their expressed attitudes. Social learning theory - A basic tenet of social learning theory (Bandura, 1977) is that behavior is guided by expected consequences. The more positive these are the more likely one is to engage in any particular behavior. That implies that many behaviors persist when what may seem negative consequences are likely to follow. A number of possible explanations for this paradox have been proposed. The first is simply that short-term gratification is more motivating than the prospect of long-term harm. Less obvious are the principles of intermittent reinforcement, the relativity of reinforcement and the use of the denial (Bennett and Hodgson, 1993). Some aspects of the social learning theory have proven particularly important to health promotion. One is the notion of self-control, which involves activating and bringing to mind the long-term consequences of our actions; self-control, or seif- regulation is one of the aims of health promotion strategies. Another important aspect of social learning theory for health promotion is that individuals can learn behaviors and their outcomes through observation of others (vicarious learning). More indirect modeling of behavior may come from watching television or movies. Here a multitude of behaviors is shown with differing outcomes. These may or may not be appropriate or realistic. These are individual differences in the degree to which people are influenced by modeling experiences. 142

Emo ional response theory (Janis, 1977; Clark, 1992) The authors propose that emo ional response precedes and conditions cognitive and attitudinal effects. This implies that highly emo ional messages (e.g. anxiety and fear) would be more likely to influence behaviors (e.g. stop smoking or drinking alcohol) than messages low in emo ional content Attribution theory - An important psychological factor which influences our ability to change is the reason or causal attribution we associate with a particular feeling or action. Attribution theory was used very ingeniously and fruitfully by Abramson et al. (1978) in their reformulation of the relationship between learned helplessness and depression. According to the original model, learning that unpleasant experiences cannot be controlled results in motivational, cognitive and emo ional deficits. The motivational deficit is reflected in passivity, intellectual slowness, and social impairment. The cognitive deficit consists of difficulty in re-learning that actions can control unpleasant experiences. The affective changes are a consequence of the expectation that bad outcomes are bound to occur since they cannot be controlled. The reformulation of the learned helplessness model is based upon the assumption that people not only experience helplessness, but also ask why they are helpless; in other words, they make a causal attribution. An individual can consider a bad experience to be the xesult of externai circumstances rather than personal inadequacies; the unpleasant experience is attributed to transient, specific and externai events. Another individual can attribute his helplessness to causes that are stable, global and internai. The latest has higher risk to develop anxiety or depression. Communication theorists - focus on the optimum method of presenting information in order to disseminate knowledge and to change attitude. Effective and ineffective ways of provision information were identified; these include high-quality production, target exposure, trustworthy, expert and attractive sources, analysis of competing information to offset counter-argument and so on. In addition, communication theorists suggest mass communication may provide a method of behavioral change based on the use of modeling or vicarious learning principles. The need to understand target audience beliefs and perceived barriers to change is also emphasized. Diffusion theory (Rogers, 1983) moves from the primarily intraindividual processes involved in the previous models to consider a more societal model of change. It describes a characteristic - of S-shaped curve of dissemination of any information; ini ial slow progress is followed by a rapidly increasing acceptance with a final slowing as a late minority resists acceptance of the message. Different groups within the community are involved in different stages of the process. Early acceptors are typically high socio-economic status individuals. If sufficient numbers of leaders within the 143

community accept the information, transmission and adoption are rapid until only a minority of individuals fail to adopt the message of information (e. g. the positive effects of exercise on depressive mood). Clearly, none of the theories described above provides a full explanation of health promotion. However, they do suggest key variables of disease prevention programs, and rather than treat them as abstract and separate theories, a synthesis of these models may provide a strong basis to any health promotion ini iative. In conclusion, psychologists could have a greater impact in mental disorders prevention by reducing the psychosocial risk factors. This could consist of a multidimensional approach. First, psychologists could work to alleviate, where possible, the stressful conditions in the environment that contribute to the onset of psychological dysfunction; second, psychologists could work to promote the mental health of the population at large, and to increase people's resiliency in the face of stressful conditions that cannot be eliminated; third, psychologists can identify people at risk of developing emo ional disorders and attempt to reduce stress that might contribute to the onset of a disorder by providing education and support in crisis; and fourth, psychologists can treat current symptoms of anxiety or other form of negative affect, can prepare patients to become more resilient to better cope with future stress (Fontana, 1989). There is a criticai need that psychologists become more active in the prevention of mental health problems. Because psychology offers a wide range of theories, models and repertoire of applications, it has unique contributions to prevent, treat and manage mental illness through research, assessment and intervention. Obviously, psychologists are well prepared to make substan ial contributions in these areas.

144

SELECTIVE REFERENCES/BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Abramson, L., Seligman, M., & Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in human: critique and reformulation, Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74. Ajzen, J., Fishbein, M. (1980). Understanding Attitudes and Predicting Behavior, New York: Prentice-Hall. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mistery of Health,. San Francisco: Jossey-Bass. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory, New York: Prentice-Hall. Becker, M. (1974). The Health Belief Model and Personal Health Behavior, Journal of Health Education. 2, 324-348. Benett,P., & Hodgson, R. (1993). Psychology and Health Promotion, London: Rontledge. Bunton, R., & Macdonald, G. (1993). Health Promo ia, London: Rontledge. Clark, M. (1992). Emotion and social behavior, Sage Publ., New Bury Park. Coie, J., Watt, N., & West, S. (1993). The Science of Prevention. American Psychologist, 10, 1013-1022. Fontana, D. (1989). Managing Stress, London: Rontledge. Janis, J. (1977). Decision making: a psychological analysis of conflict, choice and commitment, N.Y., Free Press. Kazdin, A. (1993). Adolescent Mental Health-Prevention and Treatment Programs, American Psychologist. 2, 127-141. Prochaska, J., & DiClemente, C. (1984). The Transtheoretical Approach: Homewood. II: Don Jones/ Irwin. Rakos, R. (1991J. Assertive Behavior: Theory, Research and Training, London: Rontledge. Rees, J., & Graham. R. (1991). Assertiveness training, Wiley, Chichester. Rogers, E. (1983). Dijfusion ofinovations, N.Y., Free Press. Rosenstock, I. (1985). Understanding and enhancing patient compliance, Diabetes Care, 8, 610-616. Sims, A., & Snaith, J. (1988). Anxiety in clinicalpractice, Wiley, Chichester. Tannabill, A. (1993). Epidemiology and health promotion, Rontledge, London. Thyer, B. (1987). Treating anxiety disorders, Sage

Publ., N.Y.

145

Capitolul 9 CONCL UZII I DISCU II

- Dan DA VID Chapter 9 is entitled "General Discussions". In this chapter we talk aboiit the relationship between fundamental research and clinteai practice, arguing that practice must be more grounded on the results of fundamental research. Key words: fundamental research, clinical practice. Cuvinte cheie: cercetare fundamental , practica clinic .

Exist un mare decalaj ntre practica psihologic i cercetarea fundamental din psihologie n detrimentul primei. Aceasta face ca impactul pragmatic al psihologiei s fie redus, ea neridicndu-se la cerin ele societ ii moderne a mileniului III. n psihoterapie spre exemplu, s-ar putea spune ( i greu am g si contraargumente) c suntem nc n faza mitic , nereu ind s ne debaras m de influen ele nefaste ale psihanalizei i de imaginea dominanta a psihoterapeutului misterios, empatic, congruent, preocupat de n elegerea sufletului omului etc. n societatea modern psihoterapia trebuie s fie: (a) scurt ; (b) eficient i dinamic ; (c) pu in costisitoare. Pentru realizarea acestor obiective, A.P.A. promoveaz imaginea terapeutului "scientist-practitioner", care integreaz permanent practica i cercetarea fundamental , caracterizat n primul rnd prin cuno tin e procedurale i declarative riguroase, activism, inteligen i creativitate i nu o caricatur empatic-pasiv a nceputului de secol XX. Aceasta nu nseamn c empatia i celelalte aspecte promovate de terapia umanist-experien ial i dinamic-psihanalitic trebuie neglijate i ridiculizate. Dar ele trebuie cert dep ite. Un chirurg spre exemplu, trebuie s aib mn sigur , s vad bine, s aib o coordonare motorie bun etc. Dar c i oameni nu au aceste calit i i totu i nu sunt buni chirurgi ( i unii nici m car chirurgi). Ceea ce l deosebe te pe chirurg de ceilal i oameni care au aceste calit i sunt n primul rnd cuno tin ele, procedurile i tehnicile pe care chirurgul le cunoa te. Prin analogie, un psiholog bun i profesionist nu trebuie s mar eze pe faptul c este empatic, congruent etc, c ci aceste tr s turi nu 146

sunt specifice psihologului. El ar trebui s mar eze pe cuno tin ele i procedurile pe care le tie, i care i dau un ascendent n munca lui de consiliere i terapie n compara ie cu o vecin empatic , n eleg toare i cu o experien bogat de via . n m sura n care psihoterapia nu se va apropia de cercetarea fundamental i va persevera n sectarismul ei ngust, va pierde. Omul mileniului III este pragmatic, nu are timp de vorbe, ci caut rezultate. Iar cercet rile din neuro tiin ele cognitive, prin rezultatele pe care le ofer (vezi neuromediatorii i neurotransmit torii chimici i impactul lor asupra func iilor psihice) pot fi in viitor o alternativ serioas i amenin toare la adresa psihoterapiei empatice de sim comun, nc puternic r spndit printre psihoterapeu ii profesioni ti. Tehnicile propuse n aceast prim parte a lucr rii, expresie a cercet rii fundamentale de vrf sunt scurte i eficiente, miznd pe inteligen a i creativitatea terapeutului n procesul interven iei. Cred c n general o psihologie eficient n mileniul III trebuie s mizeze pe tehnici scurte, eficiente, expresie a cercet rii fundamentale de vrf.

147

PARTEA A DOUA (PART TWO)

Capitolul 10 HIPNOZA V ZUT DE UN PSIHOLOG COGNITIVIST

- Dan DA VID Chapter 10, entitled "Hypnosis as the Cognitive Psychologist views it" is a synthetic one and it is similar in the main objective to Watson's article "Psychology as the Behaviourist views it" by the behaviorist aspects of its programatic content. We strongly argue that hypnosis must be explained by mechanisms already well-known in psychology and by injecting more fundamental knowledge from both experimental cognitive psychology and behaviorism. Abandoning the classical view of hypnosis because of its limits and the mistery surrounding it in favour of information processing approach would have the next positive consequences: (1) from the theoretical point of view, it will integrate two separate domains, hypnosis and cognitive psychology, offering new research topics and a new perspective on hypnosis based on a more rigorous scientific background; (2) from practicai point of view and as a consequence of theoretical clarifications, it will be possible to elaborate powerful techniques, and a rich instrumentarium for diagnosis and modifiability of hypnotizability used in practicai work. Key words: hypnosis, hypnotherapy, psychotherapy, information processing, research program. Cuvinte cheie: hipnoz , hipnoterapie, psihoterapie, prelucrarea informa iei, program de cercetare.

Capitolul reflect angajamentul nostru teoretic n studiul hipnozei, exprimat ntr-un program de cercetare pe termen lung n cadrul "Seminarului de Studii Avansate asupra Hipnozei i Sugestiei" din Universitatea Babe Bolyai, Cluj-Napoca. Programul i propune demitizarea i pragmatizarea hipnozei printr-o infuzie de cuno tin e de vrf din psihologia cognitiv . Mai precis, pe termen lung, programul are urm toarele obiective: (1) revigorarea i redefinirea fenomenelor hipnotice ca domeniu de cercetare tiin ific prin conexarea acestora la conceptele i metodologia cercet rii de vrf n psihologie, n fapt la paradigma proces rii informa iei; (2) clarific ri la nivel 151

teoretic care se vor concretiza n aplica ii practice de anvergur , exprimate prin tehnici specifice n psihologia clinic i juridic precum i ntr-un bagaj de instrumente de evaluare i modificare a hipnotizabilit ii cu implica ii pentru practica psihologic . Capitolul are urm toarea structur : ncepe cu prezentarea succint a paradigmelor n care se realizeaz cercetarea modern actual asupra hipnozei, nucleul lor tare i impasul n care s-a ajuns. Apoi prezint programul de cercetare al "Seminarului de Studii Avansate asupra Hipnozei i Sugestiei" i perspectivele pe care el le deschide, ncheindu-se cu discu ii generale.

PARADIGME DE STUDIU AL HIPNOZEI

Aspecte generale Pu ine teme atrag n psihologie n m sura n care o face hipnoza. Cauzele acestui interes sunt multiple. Hipnoza fascineaz prin neobi nuitul s u i nu tim dac ceea ce atrage este interesul de a-i descifra taina sau dorin a de a te l sa furat de ea (Gheorghiu, 1977). tim ns cu certitudine c cercet rile experimentale moderne sunt expresia a dou paradigme aflate fundamental n opozi ie: (1) paradigma clasic sau a transei avnd ca reprezentan i de marc pe Hilgard, Erickson, Spiegel, "Nash i Edmonston; (2) paradigma cognitiv-comportamental de inspira ie social , avnd ca reprezentan i pe Barber, Spanos, Wagstaff, Lynn, Kirsch i Gorassini. Ne afl m, parafrazndu-1 pe Kuhn (1976) ntr-o faz de cercetare tiin ific a hipnozei, extraordinar dar i paradoxal . Cercetarea este extraordinar deoarece esje expresia luptei ntre cele dou paradigme mai sus men ionate. Cercetarea este paradoxal deoarece lupta ntre paradigme dureaz de aproximativ 30 de ani f r a se ntrevedea clar un c tig tor. Or, Kuhn (1976) arat c ar fi trebuit s se ntmple unul din urm toarele dou lucruri: (1) schimbarea de paradigm prin nlocuirea paradigmei vechi (clasic ) cu noua paradigm (cognitiv-comportamental ); (2) asimilarea paradigmei noi n paradigma clasic . Nu s-a ntmplat nimic, i aceast stagnare la nivel paradigmatic are consecin e negative asupra elabor rilor teoretice i aplicative n domeniu. n c r ile noi (anii '90) despre hipnoz g sim tratate i prezentate aproximativ acelea i tehnici i proceduri ca acum 20-30 de ani, progresul fiind deci infim. Hipnoza nu este considerat ast zi un domeniu major de interes n cercetarea tiin ific mondial . n SUA i Marea Britanie uneori ea nici nu este v zut ca o ntreprindere serioas i riguroas . Cauzele sunt naivitatea, ambiguitatea i uneori comicul conceptelor utilizate n paradigma clasic , f r valen e euristice pe de o parte i dogmatismul teoretico-metodologic 152

behaviorist care limiteaz nc abordarea cognitiv-comportamental pe de alt parte. Se face sim it astfel necesitatea unei perspective noi asupra hipnozei care s dep easc impasul n care s-a ajuns i care s revitalizeze activitatea de cercetare fundamental i aplicativ n domeniu integrnd ns asump iile valide ale paradigmelor anterioare. Din punct de vedere istoric, paradigma clasic a fost prima care s-a impus n studiul modern i experimental al hipnozei (de aici i denumirea de clasic ). Paradigma clasic n studiul hipnozei Paradigma clasic a generat att teorii i orient ri tiin ifice asupra hipnozei, fundamentate experimental, (ex. teoria neodisocia ionist - Hilgard) ct i teorii i orient ri naive situate n apropierea sim ului comun, f r o baz experimental riguroas (ex. orientarea New Age cu implica ii asupra hipnozei). Cu toat aceast diversitate se poate eviden ia un nucleu comun de asump ii teoretico-metodologice proprii acestei paradigme. Prin procedura de induc ie hipnotic se induce o stare de trans hipnotic numit i hipnoz neutral (Edmonston, 1981) sau trans A (Barber, 1969). n elegem prin transa A o stare de con tiin caracterizat prin faptul c subiectul "rupe" leg tura cu mediul nconjur tor, comportamentul este experien iat ca involuntar, aten ia se concentreaz pe un stimul intern sau extern iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Transa hipnotic are diferite nivele de adncime care pot fi evaluate cu diverse scale de hipnotizabilitate (ex. scala Barber, scalele Stanford: A, B, C sau de grup etc). Pe fondul transei A se fac sugestii hipnotice specifice generndu-se fenomenele hipnotice int (ex. catalepsia bra ului). Transa A este considerat o condi ie absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int . Ea poate fi interpretat ca un fenomen hipnotic "difuz" care urmeaz i este indus de procedura de induc ie hipnotic i care precede, condi ioneaz i explic apari ia fenomenelor hipnotice int . Realizarea fenomenelor hipnotice depinde de nivelul de adncime a transei. Unele necesit ca o condi ie prealabil pentru apari ia lor doar un nivel superficial de adncime a transei (ex. catalepsia bra ului), altele presupun un nivel profund de adncime a transei (ex. amnezia posthipnotic ). Hipnotizabilitatea este o tr s tur relativ stabil de personalitate, fiind greu i pu in modificabil prin tehnici i exerci ii specifice (ex. biofeedback, deprivare senzorial etc). Figura 1 prezentat n continuare ilustreaz aceast perspectiv . Teoria dominant din cadrul acestei paradigme este teoria neodisocia ionist (teoria observatorului ascuns - Hilgard, 1965, 1973). Ea i are r d cinile n cercet rile lui Janet (1925) asupra fenomenelor de disociere, n aceast teorie se afirm c prin procedura de induc ie hipnotic se induce o 153

stare de trans caracterizat printr-o disociere a con tiin ei. Adic unele sisteme de prelucrare a informa iei se separ de procesorul central - con tiin a - func ionnd automat i independent. Aceast capacitate de disociere este stabil pentru fiecare subiect n parte, neputnd fi modificat prin diverse proceduri (ex. biofeedback, relaxare etc.) dect ntr-o m sur extrem de mic . Disocierea con tiin ei indus prin proceduri de induc ie hipnotic este condi ia absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice.

Procedura de induc ie hipnotic Stare de veghe Transa hipnotic

Sugestii specifice Fenomene hipnotice

Ex.:catalepsie, amnezie posthipnotic , hipermnezie hipnotic , anestezie i analgezie etc.

Procedura de anulare a induc ie hipnotice

(nivel de adncime) u oar medie profund

Anularea sugestiilor specifice 4-

Figura 1. Abordarea clasic a hipnozei (dup Fellows, 1986).

Aceast perspectiv asupra hipnozei a fost criticat serios de programul cognitiv-comportamental ini iat de Barber (1969, 1979). Ca urmare a acestui fapt, impactul ei asupra cercet rii fundamentale i asupra hipnozei experimentale a fost drastic redus. Cu toate acestea, ea domin n practica clinic i juridic , deoarece prin tehnicile i procedurile riguroase i sofisticate pe care le presupune, hipnoza se constituie ntr-un "pretext" i "ritual" cu func ie terapeutic . Altfel spus, nu tehnica n sine este eficient , ci semnifica ia i func ia care i se atribuie de c tre pacient tehnicii este fundamental . Utile n anumite situa ii, astfel de tehnici sunt totu i departe de a genera aplica ii i interven ii de anvergur . Impactul lor pragmatic ar putea fi comparat cu eficien a clinic a ritualurilor religioase. Or, de i nu trebuie ridiculizate, ele trebuie dep ite, altfel risc m s ne situ m la nivelul unor interven ii practice situate cu o palm deasupra sim ului comun, rupte de aplica iile de vrf din tiin . Schimbarea care trebuie realizat ar fi similar trecerii de la vindecarea prin ierburi t m duitoare la farmacologia modern sau de la altoiri la ingineria genetic . O astfel de ntreprindere i ncercare de schimbare este programul cognitiv-comportamental ini iat de Barber (1969, 1979). 154

Paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei Programul de cercetare asupra hipnozei ini iat de Barber (1969) s-a derulat pe parcursul a dou etape: (1) etapa de negare i invalidare a rezultatelor teoretico-experimentale ob inute pn la el, caracterizat printr-o pozi ie behaviorist radical ; (2) etapa de construc ie a unei noi paradigme de orientare cognitiv-comportamental , mbog it ulterior prin cercet rile lui Spanos (1971) i Wagstaff (1981) cu elemente de psihologie social . In etapa de negare, Barber aduce mai multe argumente pentru a discredita rezultatele teoretico-experimentale ob inute n studiul hipnozei pn la el. Primul se refer la explica ia tautologic a fenomenelor hipnotice n paradigma clasic i, n consecin , lipsa suportului logic pentru astfel de explica ie. Se afirm , arat Barber, c hipnoza este o stare de trans iar fenomenele hipnotice apar ca urmare a faptului c subiectul se afl n stare de trans . In acela i timp ns , continu autorul, starea de trans este evaluat i identificat prin producerea fenomenelor hipnotice. Avem deci o explica ie tautologic , circular , n care starea de trans este definit prin fenomenele hipnotice, iar acestea la rndul lor prin starea de trans . Al doilea argument se refer la existen a unor variabile mascate n studiile anterioare. Spre exemplu, procedura de induc ie hipnotic are o structur ce cuprinde urm torii factori: (1) situa ia este definit de subiect ca hipnoz ; (2) sugestiile vizeaz inducerea greut ii, nchiderea ochilor, somnul; (3) subiectului i se spune ca i va fi u or s r spund la sugestii; (4) subiectul este motivat s realizeze sugestiile. Cercet rile lui Barber (1969) arat c factorii 3 i 4, reuni i sub numele de "sarcina de supramotivare", sunt tot att de eficien i n producerea fenomenelor hipnotice ca i procedura de induc ie considerat n structura ei complet (fact. 1,2,3 i 4.). Acest lucru nseamn c nu procedura de induc ie este r spunz toare de producerea fenomenelor hipnotice, ci doar factorii 3 i 4 din cadrul procedurii. Al treilea argument arat c studiile anterioare utilizau design-uri experimentale n care acela i lot de subiec i era examinat n stare de veghe i sub hipnoz pentru a se nregistra eventualele diferen e. Dar este posibil ca sub hipnoz subiec ii s se comporte diferit dect n starea de veghe deoarece cred c hipnotizatorul a teapt acest lucru de la ei. n consecin , sugereaz Barber, studiile asupra hipnozei trebuie s se realizeze pe e antioane independente de subiec i, nu pe e antioane paralele n care acela i lot de subiec i este evaluat n pretest i posttest. Al patrulea argument relev c multe rezultate ob inute anterior nu au putut fi reproduse utilizndu-se o metodologie experimental riguroas sau dac s-au ob inut, amplitudinea lor (exprimat n m rimea efectului i prag de semnifica ie) a fost mult mai redus comparativ cu exager rile anterioare. 155

 Al cincilea argument arat c fenomenele hipnotice pot fi produse utilizndu-se sarcina de supramotivare cu aceea i eficien ca i n cazul utiliz rii procedurii de induc ie hipnotic . De i unele critici sunt exagerate i nefondate (Gauld, 1992), n ansamblu ele sunt valide i se men in, preg tind drumul pentru o schimbare de paradigm . In etapa de construc ie, ca urmare a unei activit i de cercetare sistematic i prolific , Barber (1969, 1979) (Barber este considerat dup Spanos cel mai prolific autor n domeniul hipnozei) ini iaz o nou paradigm , paradigma cognitiv-comportamental asupra hipnozei, avnd mai multe asump ii fundamentale. Hipnoza este o stare de trans , dar transa nu are valoare explicativ ca n paradigma clasic , ci este o variabil dependent al turi de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea ns i explicat . Avem dou tipuri de trans , i anume transa A i transa B. Transa A este rezultatul procedurii de induc ie hipnotic i se caracterizeaz prin faptul c subiectul "rupe" leg tura cu mediul nconjur tor, comportamentul este experien iat ca involuntar, aten ia se concentreaz pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generndu-se fenomene hipnotice int (ex. catalepsia bra ului) i transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizeaz declan area unor fenomene hipnotice int pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare. Acest tip de trans se caracterizeaz prin faptul c subiectul este "absorbit n imaginar", efectund involuntar sugestia hipnotizatorului, rupnd leg tura cu mediul nconjur tor; altfel spus, transa B este o stare de con tiin ce nso e te fenomenele hipnotice int generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare. Variabilele independente care condi ioneaz apari ia fenomenelor hipnotice sunt: (1) sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectan ele i motiva iile subiectului; (3) abilit ile imagistice ale subiectului. Hipnotizabilitatea nu este o tr s tur stabil de personalitate, ci este modificabil relativ u or. Gorassini i Spanos (1986) elaboreaz programul Carleton care vizeaz modificarea hipnotizabilit ii. Pe scurt, programul are urm toarele componente: (1) restructur ri cognitive cu scopul de a elimina concep iile gre ite despre hipnoz i de a crea atitudine i motiva ie pozitive ale subiec ilor fa de hipnoz ; (2) dezvoltarea abilit ilor imagistice ale subiec ilor i ncurajarea utiliz rii lor n cursul hipnozei; (3) oferirea de informa ii cu privire la modul n care trebuie interpretate sugestiile. Se insist asupra faptului c subiectul trebuie s interpreteze i s ini ieze activ fenomenele sugerate, cel pu in n faza ini ial , n acela i timp l sndu-se "absorbit n imaginar" pentru a genera n plan subiectiv senza ia c fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine. 156

 Procedura de induc ie hipnotic i transa A sporesc sugestibilitatea subiec ilor evaluat cu scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) n compara ie cu sugestibilitatea evaluat n starea de veghe. Acela i efect l are ns i sarcina de supramotivare, ceea ce l face pe Barber s afirme c tot ce se face cu hipnoza se poate face i f r ea, utiliznd doar sarcina de supramotivare. In acest context prin hipnoz se n elege utilizarea procedurii de induc ie hipnotic . Figura 2, prezentat n continuare, ilustreaz aceast perspectiv . De i ini ial revolu ionar i progresist, programul ini iat de Barber s-a blocat la un moment dat, neputnd dep i dogmatismul teoretieo-metodologic al behaviorismului clasic din care s-a inspirat, ignornd totodat dezvolt rile teoretice recente din psihologia cognitiv . Mai mult, el nu a penetrat niciodat serios practica clinic i juridic . Aceasta deoarece, n numele unui pozitivism logic extrem, ridicat de behaviori ti la rangul de lege, s-a abordat preferen ial rela ia stimul-r spuns sau variabile antecedente - variabile dependente n studiul hipnozei, ignorndu-se (n prima faz a programului) sau minimalizndu-se i neabordndu-se sistematic (n a doua faz ) prelucr rile informa ionale intermediare. In plus, acest program cognitiv-comportamental n studiul hipnozei s-a rupt de cercetarea avansat din psihologia cognitiv , lipsindu-se astfel de o surs serioas de cuno tin e riguroase care i-ar fi dat un ascendent n lupta cu paradigma clasic . Astfel, tehnicile elaborate nu au generat aplica ii practice de anvergur , ele dominnd ns hipnoza experimental i cercetarea fundamental datorit rigorii i caracterului lor obiectiv sus inute de cercet ri experimentale serioase.
Sugestii verbale int Atitudinea, expectan a i motivat ia subiectului Abilitat ile imagistice ale subiectului Fenomene hipnotice

Absorb ie/Implicare n imaginar TRANSAB

Ex.: catalepsie, amnezie hipnotic , etc. Absorb ia (n lectura, audiat muzic etc.)

Figura 2. Abordarea cognitiv-social asupra hipnozei (dup Fellows, 1986).

Recapitulnd, de i paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei a reu it n foarte scurt timp s penetreze acest domeniu, ea nu a putut 157

s se impun definitiv n competi ia cu paradigma clasic , n acest moment ele coexistnd pa nic. Aceast coexisten pa nic paradoxal a dou paradigme aflate fundamental n opozi ie este posibil deoarece ele i-au epuizat poten ialul creativ i valen ele euristice, nemaireprezentnd una pentru cealalt un pericol. n tiin , ns , o asemenea coexisten a dou paradigme opuse cu aceea i influen asupra unui domeniu int este periculoas deoarece nu se stimuleaz competi ia i progresul, acest lucru avnd un impact negativ asupra elabor rilor teoretico-metodologice n domeniu. Cu toate acestea, cele dou paradigme au avut o contribu ie covr itoare n abordarea i cercetarea tiin ific a hipnozei prin reprezentan ii lor marcan i, oameni de mare capacitate intelectual i tiin ific : Barber, Hilgard, Orne, Sarbin, Spanos, Wagstaff, Nash, Lynn, Kirsch etc, ntr-o perioad cnd n hipnoz se manifestau i ncercau s - i fac loc cu pregnan influen e pseudo tiin ifice ca mesmerismul, magnetismul animal, orientarea New Age reprezentat prin neoericksonieni, caracterizate prin comicul conceptelor, naivitate, sim comun sau, i mai grav, uneori prin fraud (Heap, 1988, 1991). Paradigma clasic i paradigma cognitiv-comportamental vor r mne n istoria hipnozei ca puncte de referin , iar abord rile noi nu pot face abstrac ie de ele i de rezultatele lor teoretico-experimentale valide, care trebuie integrate, reevaluate i dezvoltate. Laboratorul de cercetare creat la Cluj-Napoca n cadrul "Seminarului de Studii Avansate asupra Hipnozei i Sugestiei" ncearc s dep easc aceast stagnare paradigmatic n cercetarea hipnozei printr-o infuzie de cuno tin e fundamentale din psihologia cognitiv care vor face posibil trecerea peste impasul n care se g se te paradigma cognitiv-comportamental integrnd i dezvoltnd totodat asump iile sale valide. Altfel spus, ncerc m s revigor m paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei prin ancorarea ei la cercetarea fundamental recent din psihologia cognitiv .

ANGAJAMENTUL COGNITIVIST IN STUDIUL HIPNOZEI. PROGRAMUL DE CERCETARE AL "SEMINARULUI DE STUDII AVANSATE ASUPRA HIPNOZEI I SUGESTIEI"
Cercet rile realizate pn acum asupra hipnozei i asupra temelor din psihologia cognitiv care pot avea un impact considerabil asupra acesteia (David, 1996a, 1996b; Miclea, 1994, 1996), coroborate cu rezultatele cercet rilor fundamentale din literatura de specialitate (Barber, 1969, 1979; Naish, 1986; Udolf, 1987; Rhue, Lynn i Kirsch, 1993) sus in urm toarea perspectiv asupra hipnozei. 158

 Hipnoza este un termen care descrie urm toarea situa ie din realitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect hipnotizat modific ri la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) n stare de veghe, f r a se ob ine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subiec i ob in un scor mare la scalele de sugestibilitate n aceste condi ii); (2) pe fondul transei A, dup procedeele de induc ie hipnotic , generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int ; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int . Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care se induc modific ri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor n cele ce urmeaz ). Prin sugestii posthipnotice i tehnici specifice, unele modific ri din cursul hipnozei se men in i dup anularea st rii de trans (ex. restructur rile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implica ii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe modific ri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emo ii, pattern-uri comportamentale etc). Modific rile la nivel subiectiv se refer la tr irile subiectului aflat n starea de trans , opera ionalizate prin descrierile pe care subiectul le face st rii sale subiective (ex. m simt calm, relaxat etc). Nivelul subiectiv este o variabil dependent a interac iunii celorlalte trei nivele (Singer i Schachter, 1962): cognitiv, comportamental i biologic (vezi capitolul 1 pentru detalii). Modific rile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modific ri ale senza iilor i percep iilor (halucina ii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotic etc), ale gndirii (logica transei, modific ri ale cuno tin elor etc), ale limbajului i imagina iei (vis hipnotic etc). Cercet rile experimentale care urmeaz a aborda aceste modific ri trebuie s aib ca premise cercet ri riguroase din psihologia cognitiv asupra prelucr rii primare de informa ie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby, 1991), imagina iei (Kosslyn, 1990), teoriei detect rii semnalului (Naish, 1986). Modific rile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz ns , comportamentul este experien iat de acesta ca fiind automat, involuntar, declan at de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Abordarea experimental a modific rilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n considerare cercet rile cognitive asupra aten iei, controlului i prelucr rilor automate de informa ie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988; Jacoby, 1991). Modific rile la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (n cazul inducerii hipnotice a unor st ri 159

emo ionale sau n cazul hipnozei activ/alerte). Cercet rile arat c nu exist pattern-uri i modific ri neurofiziologice specifice hipnozei. Pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modific ri la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental i fiziologic) opt m n favoarea microteoriilor. Abord rile anterioare (vezi Hilgard i Barber) propuneau pentru explicarea fenomenelor hipnotice o perspectiv "holist i globalist ". Spre exemplu, att Hilgard ct i Barber ncearc s explice printr-o singur teorie globalist i unificatoare (vezi figurile 1 i 2) ntreaga diversitate a fenomenelor hipnotice. Dar abordarea holist este ast zi v zut n tiin ca nerealist , innd mai mult de dorin dect de activitatea tiin ific i performan . Este nevoie de teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex. nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluia i nivel (ex. amnezia i hipermnezia hipnotic din cadrul nivelului modific rilor hipnotice cognitive). Peste tot n tiin lucrurile stau la fel. n inteligen a artificial spre exemplu, s-a renun at la mitul construirii unui sistem artificial inteligent n general, cercetarea focalizndu-se pe construirea unor sisteme artificiale inteligente ntr-un domeniu bine circumscris. Studiul hipnozei persevereaz nc pe o linie gre it , c utndu-se "mecanismele hipnozei", r spunzndu-se la ntreb ri globaliste de genul "ce este hipnoza?" sau "care sunt mecanismele hipnozei?" etc. Prin aceasta, studiul hipnozei se ndep rteaz de demersul tiin ific. n consecin , aceast abordare trebuie abandonat n favoarea elabor rii microteoriilor care ncearc s clarifice mecanismele implicate ntr-un fenomen hipnotic int i nu mecanismele implicate n hipnoz . Sigur, ideea unei teorii unificatoare nu trebuie abandonat ci trebuie l sat viitorului. Ne putem pune problema ei atunci cnd vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru a oferi o perspectiv de ansamblu, unitar . ns n studiul hipnozei nu s-a ajuns nc la acest nivel. Putem totu i angaja "teorii asupra hipnozei" n m sura n care g sim elemente comune tuturor fenomenelor hipnotice. Dup cum vom vedea n capitolul urm tor, un astfel de element comun este "involuntaritatea" care caracterizeaz toate fenomenele hipnotice. Cu aceast excep ie, teoriile asupra hipnozei trebuie focalizate, cum argumentam mai sus, pe fenomene i mecanisme specifice. R spunsul hipnotic la stimulul sugestie apare n patru modalit i: (1) automat, direct i ntr-un timp scurt; (2) subiectul angajeaz con tient anumite modalit i cognitive (ex. imagina ia) pentru a genera automat i involuntar r spunsul sugerat n acela i timp nerealiznd faptul c el a angajat ini ial voluntar aceste modalit i cognitive; (3) subiectul angajeaz con tient anumite modalit i cognitive (ex. imagina ia) pentru a genera automat i involuntar r spunsul sugerat n acela i timp realiznd faptul c el a angajat ini ial voluntar aceste modalit i cognitive; (4) subiectul a generat voluntar r spunsul sugerat. R spunsuri hipnotice sunt considerate doar primele trei 160

modalit i ultima modalitate fiind considerat complian sau simulare hipnotic . Pe m sura exers rii i repet rii induc iei hipnotice r spunsurile hipnotice de tip (3) i (2) tind s devin r spunsuri tip (1) datorit automatiz rii. n cursul unei induc ii hipnotice r spunsurile tip (1), (2), (3) apar adesea mpreun de i ntr-o propor ie variabil n func ie de antrenamentul subiectului sau de starea sa de moment. Valoarea pragmatic a hipnozei trebuie v zut cu realism i ca derivnd din modific rile pe care ea le induce dincolo de dorin ele i a tept rile nerealiste ale omului modal vizavi de "miracolul hipnozei" sau de scepticismul nejustificat izvort, de cele mai multe ori, din ignoran i necunoa tere, al unor oameni de tiin sau al unor practicieni. Modific rile la nivel subiectiv n hipnoz se constituie n experien e de via noi pentru subiect, cu impact pozitiv asupra stimei de sine i evolu iei speran ei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajat . Modific rile la nivel cognitiv ne permit s sper m n utilizarea hipnozei ca: (a) tehnic de restructur ri cognitiv-comportamentale n psihologia clinic i psihoterapie (ex. terapia anxiet ii, depresiei etc); (b) tehnic de anestezie i analgezie, induse prin mecanisme cognitive n interven iile medicale acolo unde anestezia prin substan e chimice este ineficient , nerecomandat sau imposibil de aplicat; (c) tehnic de ameliorare a capacit ii mnezice cu implica ii n psihoterapie i practica juridic (memoria martorilor). Modific rile comportamentale sporesc ncrederea pacientului n eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliornd astfel integrarea lui ecologic . Modific rile la nivel fiziologic se constituie n st ri de relaxare utile n tratamentul anxiet ii i a tulbur rilor psihosomatice (Udolf, 1987), sau, prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implica ii psihoterapeutice. Dup cum se observ , aceste modific ri nu aduc nimic miraculos sau supraomenesc. Mai mult, eficacitatea lor pragmatic trebuie evaluat n compara ie cu alte tehnici asem n toare utilizate deja n practica psihologic . Dar i a te situa pe o pozi ie din care s afirmi c hipnoza este o tehnic ne tiin ific , amanic , care creeaz o puternic dependen a pacientului fa de terapeut, f r valen e pragmatice, este o eroare izvort fie din ignoran , fie din examinarea unei bibliografii de "mna a doua" cump rat de pe "taraba de la col ". Hipnoza, n m sura n care este bazat pe o rela ie de colaborare i nu de autoritate extrem ntre pacient i terapeut i este transformat spre sfr itul edin elor de psihoterapie n autohipnoz , nu produce o dependen mai mare dect alte tehnici psihoterapeutice. 161

n concluzie, am putea spune c tehnica hipnotic n sine nu este eficient sau neeficient . Eficien a ei depinde de valoarea i cuno tin ele celui care o utilizeaz . In acest context merit s ne oprim pu in asupra rolului de "pretext" al hipnozei n psihoterapie, rol care ar merita s fie investigat am nun it i sistematic i care ar genera aplica ii practice interesante. n cele ce urmeaz vom oferi dou exemple. Exemplul 1. Uneori, n cursul psihoterapiei, pacien ii evit s aduc n discu ie anumite fapte sau evenimente care i-ar pune pe ei sau pe terapeut ntr-o pozi ie delicat . Aceste fapte i informa ii ar putea avea ns o importan covr itoare pentru desf urarea psihoterapiei i remiterea simptomului. Utilizarea hipnozei poate elibera pacientul de responsabilitatea aducerii n discu ie a acestor evenimente "jenante", responsabilitatea c znd pe utilizarea hipnozei: "nu am vrut s vorbesc despre asta, dar dac m-ai hipnotizat, nu am avut ncotro, nu m-am putut opune s - i spun" (cazuistic proprie). n acest caz hipnoza este un pretext pe care subiectul l folose te prin delegarea responsabilit ii, pentru aducerea n discu ie a acestor evenimente "jenante" pe care altfel nu ar avea curajul s le abordeze. Exemplul 2. Utilizarea regresiei n vrst poate ajuta subiectul s - i aminteasc sau s cread c - i aminte te o mul ime de informa ii pe care le considerase uitate. Nu conteaz dac aceste informa ii sunt corecte, tr ite de subiect sau sunt doar construite de acesta n cursul hipnozei. n m sura n care subiectul le consider ca fund adev rate i tr ite de el cndva, ele dobndesc o func ie terapeutic prin faptul c l ajut s - i construiasc o istorie de via coerent cu implica ii directe asupra remiterii simptomatologiei. Hipnoza n acest caz este tocmai pretextul construirii unei astfel de istorii coerente de via cu func ie terapeutic (Nash, 1987). Rolul de "pretext" al hipnozei n cursul psihoterapiei, utilizat des dar nesistematic n paradigma clasic , a fost total ignorat n paradigma cognitivcomportamental a lui Barber. Probabil aceasta este i explica ia impactului redus n practica clinic a acestei paradigme. Credem c el trebuie reconsiderat i dezvoltat. La ntrebarea "Se induce prin hipnoz o stare de trans ?" r spundem n felul urm tor: da, dar transa este un fenomen hipnotic, o variabil dependent f r valoare explicativ . Ea este o tr ire la nivel subiectiv, expresie a modific rilor de Ia nivelele cognitiv, comportamental i biologic. Mai mult, exist dou tipuri de trans : transa A i transa B. Abordarea clasic consider c transa A este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice (pe fondul ei se fac sugestiile specifice care genereaz fenomenele hipnotice int ). Abordarea cognitiv-comportamental consider c apari ia fenomenelor hipnotice i a transei B presupune doar sarcina de supramotivare
162

i sugestii specifice, putndu-ne dispensa de transa A i, n consecin , de procedura de induc ie hipnotic ca factor absolut necesar pentru geneza fenomenelor hipnotice (transa B n acest caz este o variabil dependent ca toate fenomenele hipnotice, n fapt un fenomen hipnotic care se cere explicat). Cercet rile ini iate de noi (vezi n continuare) sugereaz urm toarea concluzie: transa A nu este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int i a transei B, dar le poate favoriza. Gndind prin analogie, ea joac rolul catalizatorilor ntr-o reac ie chimic : se poate i f r ei, dar eficien a i rapiditatea reac iei chimice sunt mult mai mari cnd sunt prezen i. Concluzia se bazeaz pe rezultatele ob inute n urm torul experiment prezentat sintetic. Experiment (Dan David). Ipotez , transa A nu este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int i a transei B, dar le poate favoriza. Subiec i. La experiment au participat 90 de subiec i, studen i sau elevi n clasele 10, 11 i 12, distribui i cu ajutorul chestionarului de imagina ie Bets n trei loturi: (1) cu imagina ie mare, (2) cu imagina ie medie i (3) cu imagina ie mic . Procedura. Fiecare lot de subiec i a fost mp r it n dou jum t i. Prima jum tate a fost evaluat din punct de vedere a hipnotizabilit ii (m surat cu scala de sugestibilitate Barber) dup sarcina de supramotivare iar cealalt jum tate dup procedur de induc ie hipnotic standard corespunznd scalei Barber (procedur elaborat de Barber). S-au evaluat trei indicatori ai hipnotizabilit ii (1) scorul obiectiv, (2) scorul subiectiv i (3) scorul r spunsurilor voluntare-involuntare (vezi capitolul 18 pentru detalii). Rezultate i concluzii. Condi iile n care transa A poate influen a apari ia fenomenelor hipnotice se prezint dup cum urmeaz : (a) subiec ii cu imagina ie mare (evaluat cu chestionarul Bets) nu au nevoie de transa A pentru producerea fenomenelor hipnotice (evaluate cu scala Barber). Sarcina de supramotivare este suficient , performan ele fiind egale n cele dou condi ii; scor obiectiv-t(28)=l,ll p>0.10; scor subiectiv t(28)=l,24 p>0.10; scor voluntar/involuntar t(28)=l,50 p>0.10; (b) subiec ii cu imagina ie medie beneficiaz de prezen a transei A n producerea fenomenelor hipnotice, ob innd performan e mai mari n raport cu subiec ii care au doar sarcina de supramotivare; scor obiectiv-t(28)=3,98 p<0.01; scor subiectiv t(28)=3,05 p<0.01; scor voluntar/involuntar t(28)=2,20 p<0.05; (c) subiec ii cu imagina ie sc zut nu beneficiaz de transa A, performan ele lor hipnotice fiind la fel de reduse n prezen a sau absen a acesteia i egal cu performan a n condi iile sarcinii de supramotivare; scor obiectiv-t(28)=l,21 p>0.10; scor subiectiv t(28)=l,28 p>0.10; scor voluntar/involuntar t(28)=2 p>0.10. 163

Precizarea i detalierea acestor condi ii trebuie s fac obiectul unor studii ulterioare datorit impactului lor teoretic i pragmatic considerabil. Aceast perspectiv asupra hipnozei poate fi rezumat i sintetizat a a cum apare ilustrat de figura 3.
sarcina de supramotivare sugestii specifice fenomene hipnotice procedura de induc ie expectan e ' atitudine, motivat

sarcina de supramotivare sugestii specifice absorb ie atitudine, motiva i expectan e stare de veghe

trans a / amnezie hipno

fenomene hipnotice

medi e

imagina ia evalpareX u oar \ ha lucinata sugestiile

ctc

i
absorb ien lectura, vizionarea unui film etc. - subiec i cu imagina ie mare*. - studii experimentale

anularea induc iei hipnotici

. - subiec i cu imaginat ie mic , medie sau mare - practica cinic / studii experirrentale

Figura 3. Abordarea cognitiv comportamental modern asupra hipnozei.

COMPONENTE ALE ABORD RII COGNITIVCOMPORTAMENTALE MODERNE ASUPRA HIPNOZEI (FIG. 3). DETALIERI I PRECIZ RI SUPLIMENTARE
(1) Procedura de induc ie hipnotic care apare ca un factor important n aceast perspectiv are mai multe componente. nceputul induc iei; Se asigur un mediu lini tit i securizant, ferit pe ct posibil de zgomote, o pozi ie confortabil pentru subiect, sugestii securizante i de inducere a calmului. concentrarea aten iei; Se poate face pe un stimul intern (ex. respira ia subiectului, propriile senza ii corporale-ex. relaxarea etc.) sau pe un stimul extern (ex. punct luminos, obiect etc). relaxarea corporal ; Se face prin sugestii specifice i se reg se te n majoritatea procedurilor de induc ie hipnotic (de i alte tehnici hipnotice se 164

bazeaz nu pe relaxare, ci pe declan area unui arousal fiziologic - ex. hipnoza activ-alert ). adncirea transei A; Se face prin sugestii specifice n scopul cre terii eficien ei sugestiilor int . evaluarea adncimii transei prin scale de hipnotizabilitate standardizate pentru cercetarea experimental sau prin forme prescurtate ale acestora i itemi specifici pentru practica clinic . tehnici de hipnoterapie n tulbur ri specifice sau cercetare experimental . procedura de anulare a st rii de trans ; Se insist asupra faptului c orice sugestie dat sub hipnoz (exceptnd sugestiile posthipnotice) trebuie anulat n cursul acestei proceduri. discu ii; Se insist asupra experien elor pe care le-a tr it subiectul, rolului lor diagnostic i de tratament iar apoi se programeaz edin ele urm toare. Toate procedurile hipnotice respect aceast structur , cu mici varia ii; diferen ele majore ntre diversele tehnici de induc ie hipnotic constau nu n structura acestora, ci n con inutul lor. (2) Atitudinea pozitiv spre hipnoz (vezi capitolul 18 pentru detalii), motiva ia de a fi hipnotizat i stimularea capacit ilor imagistice ale subiectului se realizeaz prin sarcina de supramotivare. (3) Sugestia este o component fundamental a acestei perspective astfel c ea este abordat detaliat n cele ce urmeaz . Sugestia o definim ca un stimul ce urm re te declan area unui r spuns (comportamentul A) cognitiv, comportamental i/sau fiziologic prin amorsarea unor procese informa ionale int . Pentru a considera un stimul - sugestie i un r spuns - r spuns sugerat, trebuie ndeplinite mai multe constrngeri. Astfel, trebuie s existe posibilitatea subiectului de a nu declan a r spunsul sugerat (comportamentul B) iar costurile r spunsului sugerat A i al r spunsului opus B s fie comparabile. n plus, r spunsul sugerat s fie involuntar i con tientizat n momentul execu iei, subiectul comportndu-se "ca i cum" n contextul dat aceasta ar fi singura posibilitate de r spuns. Dac r spunsul este voluntar i con tient, atunci vorbim despre simulare i complian . Dac r spunsul este involuntar i incon tient, atunci subiectul nu are op iunea alternativei, deci nu discut m despre sugestie i sugestibilitate. Extinznd aceast idee, prelucr rile incon tiente de informa ie (ex. n procesul de atribuire, evaluare etc.) nu trebuie incluse n domeniul sugestiei i sugestibilit ii, modul lor de func ionare excluznd din start op iunea alternativei i posibilitatea subiectului de a se comporta "ca i cum" doar r spunsul sugerat este posibil. Cred c este mai pragmatic s separ m cele dou domenii n beneficiul rigorii studiului lor, r mnnd deschis ns posibilitatea de a g si mecanisme comune i analoge. 165

Dac aceste constrngeri nu sunt satisf cute, nu putem vorbi despre sugestie, ci eventual despre comand , constrngere sau cerere. n func ie de tipul de sugestie, avem mai multe tipuri de sugestibilitate (sugestibilitatea este eticheta lingvistic pentru r spunsurile vizate de stimulul sugestie). (1) Sugestibilitate motorie (primar ) - cnd stimulul sugestiv urm re te direct sau indirect declan area unui r spuns motor. (2) Sugestibilitate senzorial (secundar ) - cnd stimulul sugestiv urm re te direct sau indirect declan area unui r spuns senzorial i fiziologic. (3) Sugestibilitatea cognitiv sau ter iar - cnd stimulul sugestiv vizeaz declan area unei modific ri la nivel cognitiv (ex. memorie, gndire); n acest caz dac stimulul sugestiv apare sub forme unei ntreb ri sugestivcognitive, se nume te sugestibilitate interogativ . (4) Sugestibilitatea de tip placebo; n acest caz un agent chimic inactiv sau nespecific determin modific ri la nivel biologic asem n toare celor determinate de un agent chimic activ sau specific. Mecanismul presupus aici este cel al expectan elor pe care le are subiectul vizavi de ac iunea agentului chimic. (5) Sugestibilitatea de tip hipnotic. Ea se refer la evaluarea sugestibilit ii dup o procedur de induc ie hipnotic . Sugestiile hipnotice se clasific n trei categorii: (1) sugestii de induc ie i deinduc ie hipnotic ; (2) sugestii date n cadrul hipnozei pentru evaluarea hipnotizabilit ii sau n scop terapeutic i (3) sugestii posthipnotice. Cele mai studiate tipuri de sugestibilitate sunt: sugestibilitatea motorie direct , sugestibilitatea senzorial indirect , sugestibilitatea placebo, sugestibilitatea hipnotic i sugestibilitatea interogativ . Cercet rile au ar tat ferm urm toarele: * aceste tipuri de sugestibilitate nu coreleaz puternic ntre ele; * cu hipnotizabilitatea cel mai puternic coreleaz sugestibilitatea motorie direct . Urmeaz ca cercet rile viitoare s clarifice i s detalieze mecanismele i rela iile reciproce ale sugestiei i hipnozei. Sugestia/sugestiile stimul, pentru a fi eficace, trebuie s ndeplineasc o serie de constrngeri. (1) S fie simpl i concis . Corect: Mna dreapt este grea. Incorect: Parte de sus a corpului i capul este grea i relaxat ca o bucat de plumb sau ca o bar de fier. (2) S fie repetat . * simplu: Bra ul drept e greu. Bra ul drept e greu. * parafrazat: Bra ul drept e greu, o greutate pl cut cuprinde bra ul drept, bra ul drept e greu ca de plumb. * sinonim: Bra ul drept e greu, bra ul drept e ca de plumb. 166

(3) S fie credibil i dezirabil . Corect: O energie pl cut i reconfortant te cuprinde... Te sim i tot mai ref cut... tot mai energizat i puternic. Incorect: O energie pl cut te cuprinde. Te sim i puternic, tot mai puternic... e ti cel mai puternic om. (4) S fie ncadrat temporal: ex.: "acum", "n scurt timp", "cnd voi ajunge la 10" etc. Corect: E ti calm, relaxat (implicit acum). Cnd voi ajunge la 10 vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. Incorect: Vei fi calm i relaxat. Vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. (5) Pe ct posibil s nu fie ambigu . Corect: Mine la concurs vei alerga ca o c prioar , vei alerga la maximum capacit ii tale, vei da tot ce po i. Incorect: Mine la concurs vei alerga ca o c prioar . (6) Pe ct posibil, sugestia s fie bine intit , s vizeze o problem i nu dou sau trei simultan. Corect: Bra ul drept este greu. Respira ia este adnc , lini tit . Incorect: Bra ul drept i picioarele sunt grele, iar respira ia i relaxarea sunt adnci i lini titoare. (7) Dac problema int vizat de sugestie este prea complex , atunci ea se sparge n probleme mai simple. Corect: Mine la concurs vei fi n form ... vei alerga la maximum capacit ii tale... orice sentiment nepl cut de anxietate va disp rea. Incorect: Mine la concurs vei fi cel mai bun. (8) S fie formulate n termeni pozitivi. Corect: Sunt calm, relaxat. Alerg din ce n ce mai mult. Fumez din ce n ce mai pu in. Incorect: Nu mai sunt tensionat. Fac sport, nu fumez. (9) La nceputul induc iei, sugestiile care vizeaz relaxarea s nu amorseze gnduri sau imagini prea bogate sau prea vii; acestea pot fi uneori anxiogene, interfernd cu relaxarea. (10) Pe parcursul induc iei, sugestiile s fie dublate de un con inut imagistic care le poate poten a efectul. Indicat: Imagineaz - i realmente cum bra ul drept e rigid ca o bar de o el. Contraindicat: Bra ul e rigid. (11) Sugestiile s fie formulate cu o voce hipnotic . O voce hipnotic se caracterizeaz prin faptul c : este monoton sau ritmic , u or mai grav dect vocea pe care o folosim n mod normal; 167

 distorsioneaz u or cuvintele importante: "E ti tot mai caaalm i relaxaaat"; accelereaz u or ritmul la sugestiile int ; este un raport adecvat ntre un ritm continuu (sus inut prin opera ii logice: i, sau) i pauze (necesare pentru a da ocazia apari iei r spunsului sugerat) (12) Sugestiile pot fi directe sau indirecte. Directe: Bra ul drept e greu, bra ul drept coboar u or jos, tot mai jos. Indirecte:- Imagineaz - i c pe bra ul drept i se a eaz un dic ionar mare i greu. Bra ului i este greu s sus in dic ionarul i coboar u or n jos; - n cazul utiliz rii metaforelor. (13) S fie aplicate n condi ii favorizante. Efectul stimulului-sugestie este mai eficace dac ac ioneaz ntr-un context mai pu in structurat, ambiguu, care nu impune constrngeri, dar nici nu favorizeaz evident r spunsul sugerat. n ansamblu, tehnicile hipnotice pot fi de dou feluri: (1) predominant autoritare: folosesc ndeosebi sugestii directe, o voce ritmat i mai autoritar . Aceast tehnic este indicat la subiec ii care se supun autorit ii, caut autoritatea ca mijloc de protec ie i respect autoritatea n via a cotidian (ex. militari, profesori, p rin i, leaderi etc). Este utilizat n hipnoza individual i nu de grup. (2) predominant de colaborare: folose te sugestii directe sau indirecte, o voce monoton , mult imagerie. Este indicat subiec ilor creativi i cu mult imagina ie. Se poate utiliza cu succes n grup. Autohipnoza se refer la situa ia n care hipnotizatorul i cel hipnotizat sunt acea i persoan . n ciuda faptului c este hipnotizat, subiectul p streaz con tiin a derul rii procesului hipnotic pe care l poate monitoriza i controla. In concluzie, miz m pe faptul c aceast perspectiv cognitivcomportamental asupra hipnozei va genera aplica ii de anvergur n practica clinic i n ncercarea de a stimula performan ele subiec ilor umani. Capitolul 13 anticip i particularizeaz aceast perspectiv teoretic n practica clinic .

168

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Baddeley, A. D. (1986). Working Memory, Oxford, Claredon. Baer, D. (1987). On the relation between fundamental and applied research. Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach, New-York and London: Van Nostrand Reinhold. Barber, T. X. (1979). Suggested Behaviour: the Trance Paradigm versus an Alternative Paradigm, In E. Fromm & R. E. Shor (Eds.). Hypnosis: Developments in Research and New Perspectives, New-York, Aldine. Broadbendt, D. E. (1958). Perception and Communication, New-York, Pergamon. David, D. (1997). Hipnoza v zut de un psiholog cognitivist. Cognitie, Creier, Comportament, nr. 1 53-67. Edmonston, W. E. (1981). Hypnosis and Relaxation. Modern Versification of an Old Equation, New-York, Wiley. Fellows, B. J. (1986). The Concept of Trance, In Naish, P. L. N. (1986). What is Hypnosis. Open University Press. Gauld, A. (1992). A History of Hypnotism, Cambridge, University Press. Gheorghiu, V. A. (1977). Hipnoza, Editura tiin ific i Enciclopedic , Bucure ti. Gorassini, J., & Spanos, N. P. (1986). A Cognitive Skills Approach to the Successful Modification of Hypnotic Susceptibility, Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1004-1012. Hadley, J., & Staudacher, C. (1994). Hypnosis for Change, New Harbinger, S.U.A. Heap, M. (1988). Bom-again Mesmerism ?, The Psychologist 1: 261-2. Heap, M. (1991). Hypnotherapy, Open University Press. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility, New-York, Harcourt, Broce & Warld. Hilgard, E. R. (1973). A Neodissociation Interpretation of Pain Reduction in Hypnosis, Psychological Review, 80, 396-411. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Editura AII, Bucure ti. Jacoby, L. (1991). A Process Dissociation Framework: Separating Automatic from Inten ional Uses of Memory, Journal of Memory and Language, 30,513-514. Janet, P. (1925). Psychological Healing: A Historical and Clinical Study, New-York, Macmillan. Johnson, M. H. (1994). Process of successful inten ional forgetting, Psychological Bulletin,2,274-292 Kosslyn, M. S. (1990). Mental Imagery, M.I.T., Cambridge. 169

Kuhn, Th. (1976). Structura revolu iilor tiin ifice, Bucure ti, Editura tiin ific i enciclopedic . Lewitcki, P. (1986). Nonconscious social information processing, Academic Press, San Diego Marr, D. (1982). Vision, San-Francisco, W. H. Freeman & Company. Miclea, M. (1994). Psihologie cognitiv , Cluj-Napoca, Editura Gloria. Naish, L. N. (1986). What is Hypnosis ?, Open University Press. Nash, M. (1987). What, if anything, is regressed about hypnotic age regression, Psychological Bulletin, 102:44-52. Norman, D. A. (1968). Toward a Theory of Memory and Attention, Psychological Review, 75, 522-536. Rhue, J., Lynn, S., & Kirsch, I. (1993). Handbook of Clinical Hypnosis, Washington, D.C. Schacter, D. L. (1987). Implicit Memory: History and Current Status, Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory and Cognition, 3, 501-525. Singer, J. E., & Schachter, S. (1962). Cognitive, social and psysiological determinants of emotion state, Psychological Review, 63, 379 399. Spanos, N. P. (1971). Goal Directed Fantasy and the Performance of Hypnotic Test Suggestions, Psychiatry, 34, 86-96. Treisman, A. M. (1988). Feature Analysis in Early Vision: Evidence from Search Asymetries, Psychological Review, voi. 95. Udolf, R. (1987). Handbook of Hypnosis for Professionals, Van Nostrand Reinhold. Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and Beliefs, Bringhton, Harwester.

170

Chapter 11 HYPNOSIS AND OPERA IONAL READINESS THEORY. AN INFORMATION PROCESSING ACCOUNT
- Dan DAVID Capitolul 11 este intitulat "Hipnoza din perspectiva teoriei deschiderii opera ionale; o abordare cognitiv ". In acest capitol prezent m teoria deschiderii opera ionale asupra hipnozei i rezultatele experimentale care o sus in, precum si rela ia acesteia cu mai clasicele teorii neodisocia ioniste si cognitiv-sociale asupra hipnozei. Cuvinte cheie: hipnoz , teoria deschiderii opera ionale, hipnoterapie. Keywords: hypnosis, opera ional readiness theory, hypnotherapy.

1. INTRODUCTION
This chapter presents a framework based on cognitive psychology for understanding hypnosis and hypnotic phenomena. Our previous work (chapter X) was only a research program for integrating hypnosis into the main stream of modern cognitive psychology with no references to a certain cognitive theory of hypnotic phenomena and to certain cognitive mechanisms of hypnosis. We simply militated for hypnosis to be penetrated by cognitive psychology by injecting more fundamental research of cognitive psychology in the field of hypnosis. It was our hope that this enterprise would clarify many mechanisms of hypnotic phenomena and it would increase the pragmatical impact of hypnosis. This article is an updated development of our previous work (David, 1997) meanwhile presenting in details our Opera ional Readiness Theory on hypnosis, its theoretical and practicai implications, and also its relations with the well-known neodissociation theory and response-expectancy theory that 171

nowadays, dominate and guide the fundamental and applied research on hypnosis.

2. A BIT OF HISTORY
We will briefly describe the historical development of hypnosis. It will be based on an excellent and comprehensive review of hypnosis historical development (Spanos and Chaves, 1992) published in a classical book "Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives" edited by Lynn and Rhue (1992). An honest review of all psychological healing techniques proves that hypnosis has been practiced, even if under many different labels, since the dawn of history. Nowadays, hypnosis is a respectable scientific psychotherapeutic technique being largely implemented in psychotherapeutic and residency programs. 2.1. Hypnosis from ancient times to the the mid-1700s Probably the first hypnotist was Lord God. Genesis 2:21-22 contains what some people claim is the earliest recorded description of the hypnoanestesia (Udolf, 1987): "And Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam; and he took one of his ribs, and closed up the flesh instead thereof; and from the rib, which Lord God had taken from man, made he a women". After that "God teaches his sons" the ancient Chinese, Indians, Persians, Egyptians, Hebrews, Greeks, Romans and others - "specially (even later) his beloved son Jesus"- to do the same thing. As a consequence, more than 4.000 years ago Assyro-Babylonian physician-priests and Egyptian priests used exorcist-hypnotic methods to destroy the demons responsible for illness. Others, as the Hebrew, used for the same purpose magical rites invoking monotheistic God with prayers and mercy. In the Talmud, Kavanah supposes relaxation and concentration enhanced by accompanying chanting, breathing exercises, fixation on the letters in the Jewish alphabet that God spelled etc. All these methods are similar to the practice of Yoga, Taoism (see early Chinese), Zen, Buddhism, Hinduism, Christian meditation including the repetitive prayers developed in the Byzantine Church. The ancients knew the interrelated influence of mind-body, with its impact on health and illness. Hippocrates noticed that "soul sees quite well the affections suffered by the body ". The legendary Asclepiodes alloyed pain by the stroking of his hands and the induction of sleep-like states. In other rites, the Asclepiodes priests introduced patients into the dream-healing rooms. After interpreting the dreams, they formulated the treatment consisting 172

mainly of vary rites and prayers. The real causes of healing in our dayterms in all these rites were relaxation, expectancies, imagery, and suggestion; nowadays we would caii it cognitive-behavioral modifications and placebo effects. After the era of demoniacal possession (still alive in some places even nowadays) a new era began- the era of the magnetism. Starting with the observations of Petrus Pomponatius (1462-1526) the magnetic theory assumed that a subtle magnetic influence from the planets and stars affects the mind and the body. The healing could be achieved by magnets that could equilibrate the imbalance of the magnetic fluid in our body. The equilibration was most of the time preceded by a crisis expressed in motor convulsions, faint, temporal memory loss etc. 2.2. From the mid 1700s to I9^h century or from mesmerism to hypnosis. The most prominent figure of this period was that of Franz Anton Mesmer (1734-1815). Mesmer borrowed exorcist-like techniques (e.g. touch with the hand) from Father Gassner (a classic who was a well-known authority in exorcism) and incorporated the theory and the practice of magnetism (from the work of Paracelsus and Mead) elaborating what is called animal magnetism, a cornerstone for modern psychotherapy. Animal magnetism is a property of the animal body, which makes it sensitive to universal gravitation as Mesmer said in his Ph.D. dissertation "De planetarum influxu." Using this theoretical and technical framework Mesmer achieved huge fame, treating successfully over 15.000 cases. This success decayed when a commission was set up in 1784 by the Academie des Sciences from France to investigate Mesmer's animal magnetism cures. The commission was headed by Benjamin Franklin and consisted of great personalities of that time like Lavoasier, Guillotine, Deslon etc. The commission concluded that magnetism without imagination produced nothing. This statement reduced the influence of the mesmerism in healing processes and methods. Despite of Deslon's -a member of the commission- stating: "if the imagination is so effective why do we not use it" his question has been ignored for 200 years. However, certain Mesmer's colleagues and foliowers were still interested in Mesmer's work even if some of them chose another perspective. Marquis de Puysequr (1751-1825) is the precursor of modern hypnosis. Some of his patients exhibited none of the expected convulsion or other signs of crisis; instead, they appeared to enter a state that resembled very much to what is called today hypnosis.

173

Jose Faria (1756-1819) assumed that the magnetizer transmitted no special fluid; instead, the stimulus for what he called "lucid sleep" comes from the subject himself. James Braid (1795-1860) became the father of modern hypnosis when he coined what before was mesmerism, hypnosis, his theoretical model being based upon sleep and monoideism. Other many pioneers who exposed hypnotism were: Elliotson an English physician, Esdaile who performed numerous painless surgical operations by hypnosis and so on. Despite of the wonderful work of all these Mesmer's followers, in comparison to the golden period of hypnosis -mid XVIIIth -, from the end of the 18* century till the end of 19th century, hypnosis went into eclipse for the most part. This was because of: (1) the domination of the materialist perspective on science opposite to the subjective perspective (see the work of Newton etc); (2) the discovery of new medications useful in anesthesia so that the interest in hypnosis as pain management tool dropped dramatically; (3) the incapacity of the scientific community to offer a coherent scientific theory of hypnosis to which most of the researchers and practitioners in the field would adhere, as was the case in physics with Newton's theory. 2.3. The end of I9th century to 20th century The end of the 19th century resuscitated the interest in hypnosis because of the development of two schools headed by prestigious scientists interested in hypnosis and in its therapeutical values. Charcot headed one school at Salpetriere. His team consisted of other prestigious scientists like Pierre Janet, Alfred Binet and Joseph Babinsky and, for a short period of time, Sigmund Freud. For Charcot and his collaborators, both hysteria and hypnosis involved an underlying neuropathy that, in interaction with a trauma or a hypnotic induction, could generate func ional anomalies met both in hysteria and hypnosis. Bernheim, a student of Liebeault, headed other school at Nancy. Bernheim and his team conceptualized hypnosis not as an altered state of the organism as Charcot did, but as a heightened suggestibility normal state due to the hypnotic induction procedure. In this battle the Nancy school won and so far, hypnosis continues to be considered a state of increased suggestibility. However, this was only the beginning because a new battle started concerning the cause of this heightened suggestibility, a battle continuing nowadays. Sigmund Freud made the first attempt to explain increased suggestibility: hypnotic subjects are hypersuggestible because of the regression. Under hypnosis, subjects repeat with the hypnotist early infantile 174

ways of relating to objects, involving passivity, compliance, submission, and surrender. This theory was not developed in details because, shortly after that, Freud elaborated psychoanalysis and his interest in hypnosis dropped. For Freud thought hypnosis just hid the symptoms without solving their causes as psychoanalysis did. Therefore, hypnosis went again into eclipse. Janet, one of the three great psychotherapists of this period (the other two were Freud and Deslon), although maintaining hypnosis alive in his clinical practice, stated that: "hypnosis is quite dead until the day of its resurrection." The causes of the eclipse of hypnosis were: (1) Freud, one of the few great personality that argued for psychological causes of mental and somatic disorders in an era of "physic causes," gave up hypnosis developing his own therapeutic approach-psychoanalysis; (2) hypnosis was presented with an exaggerated optimism. Charcot claimed that he obtained success with hypnosis in over 90% of cases. When other practitioners tried hypnosis in their practice and did not obtained success in as many cases as predicted, they gave up hypnosis trying other therapeutical techniques; (3) once again, the scientific community did not succeed in offering a rigorous theory of hypnosis, so that many charlatans and fake theories appeared. The development of behaviorism at the beginning of the 20th century also contributed to this decrease of interest in hypnosis considered too mentalistic and difficult to be studied objectively. Anyway, in this period of eclipse, even marginally, some researches on hypnosis were done by researchers like Pavlov, Platonov, Huli etc. These researches even marginally, maintained the interest in hypnosis and even generated powerful theories of hypnotic phenomena. For example, Pavlov considered that hypnosis implied the same mechamsm as sleep and could be explained by the concept of par ial inhibition of the neural cortex. Huli and Wolberg developed hypnosis mainly at methodological and practicai level maintaining its impact on therapy and research. The birth of cognitive psychology in the mid 20 th century resuscitated the interest in mental factors, neglected by the behaviorism, and of course in hypnosis. Nowadays there are two main paradigms of hypnosis: (1) trance paradigm; (2) cognitive-behavioral paradigm. They will be detailed further on. In conclusion, analyzing the history of hypnosis we could say that hypnosis is damned to repeat its history in a quite perfect manner: golden period in mid / end 18th century, obscurity until the mid / end 19* century, golden period in mid / end 19th century, obscurity until the mid / end 20th century, golden period mid / end 20* century. What will happen in the future? One can notice that each obscurity period was followed by a golden period that was characterized by strong dispute on the mechanisms of hypnosis. 175

Researchers did not succeed in offering a coherent perspective on hypnosis as would require a scientific paradigm according to Kuhn (1976) but only fractionated and unconciliable theories (as it happen in a paradigmatic period of science) and as a consequence the interest in hypnosis dropped. What will happen in the future depends on our capacity to integrate and conciliate in a coherent perspective the two present dominant paradigms on hypnosis: cognitive-behavior and transe-trait paradigms. Our hope is that cognitive perspective on psychology is a rigorous paradigm mature enough to offer a coherent perspective on hypnosis. Meanwhile, hypnosis must be seriously penetrated by fundamental research of experimental cognitive psychology; otherwise we will wait another 100 years for a new golden period (sic!).

3. HYPNOSIS AS THE COGNITIVE PSYCHOLOGIST VIEWS IT

Hypnosis is a social interaction in which one person (the hypnotist) offers suggestions to another person (the subject) for subjective, cognitive, behavioral and physiological modifications. As mentioned in chapter XX, there are two main paradigms regarding hypnosis: (1) classic or trance paradigm; (2) cognitive-behavioral paradigm including social factors. 3.1. Trance Paradigm Trance Paradigm has the next fundamental assumptions: hypnotic induction procedure is a necessary condition for generating hypnotic phenomena; hypnotic susceptibility is conceptualized as a relatively stable traitlike attribute; trance is a state of dissociation of consciousness, and this dissociation might explain hypnotic phenomena (hypnotic amnesia, arm catalepsy, hypnotic dream etc). The well-known theories of hypnosis, which have their background in trance paradigm, are (Lynn and Rhue, 1992): 1. Neodissociation perspective (Hilgard, Bower, Kihlstrom, Evans etc); 2. Psychological regression theory (Nash, From etc); 3. Anesis theory or hypnosis as relaxation (Edmonston). Among these theories, the most influential is the neodissociation theory that guides and stimulates research in the field, so it will be described in details as follows. Regarding the other two theories, regression and anesis, 176

they are in obvious regress (but see the idea of primary versus secondary processes in hypnosis, Nash, 1988), their impact on research and practice being low. Anyway, they could be interesting to be studied from a historical perspective because of their background in earlier theories of hypnosis (see Freud's perspective for psychological regression theory and Pavlov's perspectives for anesis theory). 3.1.1. Neodissociation theory (Hilgard, 1965,1973,1992). Neodissociation perspective is one of the most dominant contemporary theories in classical trance paradigm. The neodissociation theory has its background in the work of Pierre Janet (1925) and his classic dissociation theory. According to Janet, dissociation is a defensive process in which memories are split off and kept unintegrated, generating func ional anomalies of hysteria and hypnosis. Both hysteria and hypnosis involve an underlying neuropathy. The interaction between psychic trauma and hypnotic induction procedure on one hand, and neuropathy on the other hand, generates dissociation that explains both func ional anomalies of hysteria and hypnosis phenomena. The use of term "neodissociation theory" has been selected by Hilgard to indicate that although the historical background is the classical dissociation theory, the modern theory does not adhere to the same assumptions as the older theory did, tying dissociation to psycho and neuropathological conditions. Neodissociation theory assumes that there are multiple cognitive systems, each of which has some degree of autonomy, or cognitive structures in hierarchical arrangement under the control of an "executive ego". The executive ego plns and monitors the function of all cognitive systems of personality. Under hypnosis, because of the hypnotic induction procedure, a disruption of the link between the cognitive system and the executive ego is produced and the disruption generates dissociative experiences. The hypnotist influences the hypnotic responses (a cognitive system) by the agency of the executive ego but an amnesic barrier alters reciprocal awareness between the executive ego and the cognitive system. The hypnotized subject may be unaware of the dissociated cognitive system that generates a certain response or he may be aware of it but perceives the response as being involuntary (see fig. 1). In short, according to the neodissociation theory, hypnotic responses occur when the part of the person that responds to suggestions (cognitive system) is partially split off from the part associated with consciousness (executive ego). Moreover, an amnesic barrier prevents the executive ego from gaining direct (verbal) access to the information in the dissociated cognitive system. Anyway, the executive ego does not transfer all its 177

prerogatives to the hypnotist. A part of it -a hidden part- remains aware of what is happening by monitoring the activity of the cognitive systems. Accessed by indirect techniques (automatic writing, talking etc.) under hypnosis the hidden part could report the information, which belongs to the dissociated cognitive system.
Constrains on Ego Autonomy (Including Hypnosis) Executive Ego; Central Control Structure

Cognitive Control Structure _

| Input | Cognitive Control Structure 2

lOutputl Cognitive Control Structure 3

|lnput|

lOutputl

lOutputl

Figure 1. Neodissociation theory (after Hilgard, 1992). Recently Bowers (1994) proposed a revised neodissociation theory. In the revised neodissociation theory, the role of the executive ego is minimized. The hypnotist could directly influence the cognitive systems as the executive is disengaged. According to this dissociated control theory, there is no need for attentional resources to generate hypnotic responses. Conversely, according to the neodissociation theory, attentional resources are necessary because in fact the hypnotist does not directly influence the cognitive systems but he does so through the executive ego of the subject, even if, because of the amnesic barrier, the executive ego is not aware of his influence. More than that, according to Bowers' dissociated control theory, the presence of an amnesic barrier is not necessary for explaining the involuntarity of hypnotic responses as these responses are not initiated by the executive ego. Even so, a part of the executive ego remains as a hidden observer to monitor the activity of the cognitive systems. So far, the experimental results support partially both forms of neodissociation theory. Dissociated control theory explains the involuntary hypnotic responses of one subset of highly hypnotizable subjects who are also high dissociators. Neodissociation theory predicts better the hypnotic responses of one subset of highly hypnotizable subjects but low dissociators 178

(King and Council, preprint). So that, depending on the characteristics of the subjects (ex: dissociation ability), both theories could engage valid mechanisms of hypnotic phenomena. 3.2. Cognitive-Behavior Paradigm Cognitive behavioral paradigm has the next assumptions: hypnotic induction procedure is not a necessary condition for generating hypnotic phenomena. It can be reduced to a motivational task. Therefore, those hypnotic phenomena require either an induction procedure or a motivational task. Analyzing induction, Barber (1969, 1979) identified the following factors: (1) subjects are motivated to respond to suggestions; (2) subjects are told that it will be easy to respond to suggestions; (3) suggestions of drowsiness, eye closure, and sleep are made; (4) the situation is defined as hypnosis by the subject. The first two factors form what Barber called motivational task and only they are necessary for generating hypnotic phenomena; hypnotic susceptibility involves a relatively modifiable interrelated set of social-cognitive skills and attitudes (Spanos, 1971; Gorassini and Spanos, 1986; -see fig. 3); trance is a state of dissociation of the consciousness but the dissociation does not explain hypnotic phenomena. Dissociation itself is a hypnotic phenomenon that requires explanation. So that, the neodissociation theory elaborated by Hilgard is a descriptive theory not an explanatory one. Used as an explanatory theory it becomes a tautology. Another problem with the neodissociation theory is that it requires the occurrence of selective amnesia for explaining or describing hypnotic phenomena (see 3. 1.1.). However, selective amnesia is a difficult response and spontaneous amnesia is even less common (Kirsch and Lynn, 1997). So that there is the unappealing idea of attempting to explain routine hypnotic phenomena in terms of an unusual one-hypnotic amnesia-. More than that, both neodissociation theory and dissociated control assume the existence of many cognitive systems that generate the hypnotic responses; but it is not clear at all how many cognitive systems exist and how we could identify them in order to be studied. In addition, these two theories of hypnosis can not explain self-hypnosis that is a routine phenomenon. Therefore, an explanatory theory of hypnosis must be elaborated; this is the main concern and interest of cognitive-behavior paradigm of hypnosis. Barber (1969, 1979) made a distinction between trance A and trance B. Trance A is the result of an induction procedure and trance B is the result of the specific suggestions following a motivational task. However, he stuck to the idea that trance A is not necessary for hypnotic phenomena. 179

The well-known theories of hypnosis that have their background in cognitive-behavior paradigm are (Lynn and Rhue, 1992): 1. Response expectancy theory (Kirch, Lynn); 2. Role theory (Sarbin, Coe); 3. Sociocognitive perspective (Barber, Spanos); 4. A non state socio-cognitive perspective (Wagstaff); 5. The ecosystemic theory (Fourie). Among these theories, response expectancy theory has receivec! good experimental support integrating also the valid assumptions of the other cognitive behavioral theories in an integrative model. This is the reason why we present this theory in details as follows. 3.2.1. Response expectancies theory (Kirsch and Lynn, 1997). According to Response Expectancies Theory, experiences of volition and involuntariness in and out of hypnosis are constructions or interpretations. They are possible because of the high degree of automaticity that is a characteristic of all complex behaviors, including routinized and novei behavior. The triggering of both the behaviors and the sensations are possible by (1) an intentionally adopted plan-in case of routinized responses and (2) the elaboration of a specific or generalized response expectancy - in case of a novei behavior. Response expectancy is a cognitive set which serves to respond appropriately to suggestions and it is func ional Iy equivalent to implementation intentions assuming the form, "emit response X when situation Y is encountered". Implementation intention leads to the automatic initiation of the intended response (X) when the appropriate situational cues are met (Y). The classification of a response set as either expectancy or an intention and the experience of the response as volitional or nonvolitional depend on the interpretations derived from instructional cues and prior beliefs. If the response is interpreted as volitional, the set is an intention. If the response is interpreted as nonvolitional, >the set is expectancy. Consequently, hypnotic behavior is automatic either because it is an expression of specific and/or generalized response expectancies, or it is a routinized behavior in an intentionally adopted plan. In both cases, because most of the people enter the hypnotic situations to experience the behaviors as nonvolitional, the response set will be classified as expectancy and the experience will be of involuntariness. If people did no enter the hypnotic situation with that expectancy, than the response sets would be classified as intended. In other words, most of our behaviors, both routinized and novei, are generated automatically. If the automatically- generated behavior is interpreted to be nonvolitional (because of wording suggestions, beliefs and expectancies of the subjects etc.) the experience will be of involuntariness. If the automatically generated behavior is interpreted to be volitional (because it 180

is goal-directed and was preceded by the formation of a conscious intention) the experience will be of voluntariness. 3.3. New tendencies and a short summary Beside these two paradigms on hypnosis one might argue that there is another paradigm, a clinical one, encompassing theories as (1) Ericksonian perspective on hypnosis (Erickson, Rossi); (2) Locksmith model (Joseph, Barber). In fact, these two perspectives are not theories because they are not well theoretically articulated and it is too much to say they constitute a clinical paradigm. Therefore, they could be included ontologically in the trance paradigm not as theories but as models on hypnosis. In conclusion, these two paradigms (trance and cognitive paradigm) have a great impact on contemporary research on hypnosis in a similar way. However, during the past few years, as a results of the development of cognitive psychology, cognitive-behavior paradigm on hypnosis started to be penetrated and injected with fundamental research from cognitive psychology, generating what we would caii modern cognitive-behavior paradigm. This fact gave a slight advantage to cognitive-behavioral paradigm in comparison to the trance paradigm, although trance paradigm is still quite influential. 3.4. New contemporary perspectives Although cognitive-behavioral perspective is the dominant one, neodissociation theory is still very influential. Despite numerous tendencies to unify these two perspectives, there is a huge gap between them. The wellknown integrative perspectives are (Lynn and Rhue, 1992): 1. a synergic model of hypnosis (Nadon, Laurence, Perry); 2. the contextual model (Sheenan); 3. the constructivist model (Mc Cankey); 4. the social-psychobiological model (Banyai). However, these integrative perspectives are too weak and in addition too conciliant trying to save both neodissociation and cognitive-behavioral theories. They lack a very clear ontology. On the other hand, ontology gives the epistemology. Therefore, we believe they have no future. The integrative perspective is more likely to appear in one of the two paradigms when an experimentally rigorous theory explains the fundamentals of hypnosis in an elegant, simple and experimentally verified way as response expectancy theory could be. Our perspective to be presented as follows tends to be an integrative one with a very clear ontology based on cognitive perspective on hypnosis. More 181

than that, in elaborating our cognitive perspective on hypnosis we used as intellectual tools the Occam's r zor and the acid test of experimental support, starting from the fundamental assumptions of Kirsch & Lynn's response expectancy theory which is, in fact, the core and starting point of our opera ional readiness theory. In addition, we included recent developments on cognitive psychology (e.g. connectionist modeling, automatization concept etc.) and past research of social-cognitive theory of hypnosis (Barber, 1969; 1979, Spanos, 1971 etc.)

4. OPERA IONAL READINESS THEORY

4.1. Basic assumptions about hypnosis 1. The domain of hypnosis can be delineated. As Hilgard (1992) argued, it would appear to be unwise to device a theory about phenomena that are not well recognized to fit into a common category. The domain of hypnosis consists of phenomena well described in hypnotic susceptibility scales. 2. Even if each hypnotic phenomenon may, and in fact requires different explanations (e.g. hypnotic amnesia in comparison to arm lowering- see also chapter X) there is something common to all hypnotic phenomena and this common factor could justify a theory of hypnosis. This common factor is the subjective experience of involuntariness of each generated hypnotic response that is viewed by many as the decisive test of whether a response is genuinely hypnotic or a sham. 3. Suggestions and suggestibility are important mechanisms of hypnotic response. 4. Hypnosis is a technique by which one generates specific subjective, cognitive, behavioral and biological/physiological responses that constitute the domain of hypnosis. 5. Neodissociation theory and cognitive-behavior theories are not in opposition. They have different purposes and they approach different levels. Neodissociation theory is a descriptive one about the subject's experiences at the subjective level. Cognitive-behavioral theory is an explanatory one aiming at the events occurring at cognitive, behavioral and physiological levels and at the dissociation experienced by the subject at the subjective level. In other words, the experience at the subjective level (described by the neodissociation theory) is seen as a consequence of the interaction between cognitive, behavior and physiological levels, interaction described and explained by the cognitive theory of emotion (Singer and Schachter, 1962).

182

4.2. Theoretical concepts, principles and mechanisms Any response of a human being is generated by information processing (and knowledge) and maintained by its consequences (David, 1996). The representation of knowledge in the human cognitive system can be simulated by means of a connectionist network (Miclea, 1994). A connectionist network consists in an interrelated set of cognitive units that, in fact, represent our knowledge. The connections between the cognitive units have different strengths and can be inhibitive, excitative or neutral ones. At the moment, in our cognitive system there is an activated pattern of knowledge consisting in certain mental sets of activated, inhibited or simple deactivated knowledge. This pattern generates what we caii opera ional readiness. Opera ional readiness refers to the disposition of our cognitive system to generate a certain class of responses (in case of activated or less activated mental sets) and no other classes of responses (in case of inhibited mental sets) in the interaction with certain stimuli. If a stimulus fits an activated mental set, the generated response will be experienced as involuntary (Socolov, 1953). This is because the activated mental set does not require additional attentional resources for stimulus processing and response generation. The more activated the mental set is the more involuntary the generated response will be experienced (Socolov, 1953). If a stimulus fits an inhibited mental set, the generated response will be experienced as voluntary. This is because the inhibited mental set requires more attentional resources for stimulus processing and response generation. The environment The environment automatically imposes constraints on our information processing and mental sets. These constraints were elaborated in our ontogenetic development. In our ontogenetic development we were taught what "is permitted" to do and what is not in certain contexts. For example, in a classroom we were taught that "we are permitted" to read, write, learn etc. (we have the mental sets for these responses activated) and "we are not permitted" to drink wine, dance on the table etc. (most of us have the mental sets for these responses inhibited). Now imagine we are in a classroom and the teacher requires us to read a paragraph in a book. This is quite natural and our response would not require many attentional resources, being initiated and experienced quite involuntary because of its activated mental set in that context. Now imagine we are in the classroom and, while reading a chapter, the teacher suddenly requires me to undress, sit up on the cathedra, and sing a song. I would feel rather strnge and I would find this action unnatural. If I 183

decide to act like this, I will experience it as requiring voluntary effort and control because of its inhibited mental set in that context. The executive ego The importance of planning was brought to attention in a book of Miller, Galantes and Pribram titled "Plans and the structure of Behavior", written in 1960. The human being is not only respondent to stimuli but has plns and intentions understood as a conscious decision to execute a response in specified environmental circumstances. In modern cognitive psychology, the nature of the executive ego as a cognitive structure that generates plns and intentions is understood as interrelated knowledge (or mental sets) about us and our past, present, and future experiences. The intentions and the plns generated by the executive ego impose constraints on our information processing, generating a certain opera ional readiness for acting according to our intentions. According to Golbruitzer (1993), implementation of intentions links anticipated situations to intended responses in the sense of "when X occurs, FII execute Y". This kind of intention has been demonstrated to lead to the automatic initiation of the intended behavior when the situation specified in the implementation intention is encountered. The concept is important here because it allows us to understand that even the initiation of a novei behavior is associated with involuntary processes and not just the initiation of a behavior that has been habitualized by frequent and consistent pairing of a given situation with a specific behavior. The role of hypnosis Generally speaking, hypnosis, more precisely hypnotic induction procedures reduce the constraints imposed on our information processing by environment and executive ego, generating this way a larger opera ional readiness that could sustain a large spectrum of responses. The reduction of the executive ego constraints Instead of forming intentions for specific responses, hypnotized subjects delegate some control of their responses to the hypnotist so that the executive ego does not impose constraints on their information processing, generating this way a larger opera ional readiness (or in connexionist terms a relaxation of the network). By a larger opera ional readiness, I mean that: 1. there aren't many inhibited mental sets so that more behaviors are possible to be experienced more involuntarily; 2. most of the mental sets are deactivated or have a rest of activation; 3. there are a few activated mental sets that correspond to the subject's expectancies about what is going to happen under hypnosis. Anyway, being infrequent mental sets (e.g. hand lifting), they aren't generally 184

connected with other mental sets by an inhibitive or excitative link but mainly a neutral one so that they do not interfere with the functioning of the other mental sets. When a stimulus (e.g. a suggestion) fits this kind of mental set (activated or deactivated but not inhibited) in a relaxed network, few repetitions of a stimulus will be enough to activate the mental set in order to generate a certain response. It isn't necessary to allocate many attentional resources to activate the mental set because there isn't a strong inhibition of the other mental sets, deactivated themselves. More than that, in hypnosis various instructions often precede the suggestions. The instructions could manipulate the opera ional readiness so that the mental set of the next suggested response is activated and the suggested response will be experienced involuntarily. For example, before we suggest to our subject that he can hear the sounds of the waves he may be introduced to imagine himself near the sea, lying on the warm sand, he can see the blue color of the sky etc. This instruction will activate the knowledge about the sounds of the waves. After this mental set is activated, the suggestion that he hears the sounds of the waves could be very real even if the subject is in the classroom, 200 miles from the sea. In the reduction of the executive ego constraints, very important roles have (1) the positive attitudes of the subjects toward hypnotist and hypnosis and also toward being hypnotized; (2) a high motivation to be hypnotized. If these two conditions are met, then the subject will give up forming intentions himself, delegating some control of his responses to the hypnotist. The reduction of the environmental constraints The reduction of the environmental constraints has the same effect as the reduction of the executive ego-constraints: a larger opera ional readiness. The reduction of the environmental constraints could affect opera ional readiness directly or indirectly (by influencing the activity of the executive ego, in fact, reducing the executive ego constraints -see for example the phenomenon of depersonalization in subjects isolated from environment). So that a larger opera ional readiness could be achieved by reducing the environmental constraints. Hypnotic induction procedure has this mission. It is realized by: 1. making hypnosis in a quiet place (no many environment stimulation); 2. asking the subject to find a comfortable position (no many proprioceptive stimulation); 3. asking the subject to close his eyes (no many environmental stimulation); 4. teaching the subject not to attend to environmental stimuli by using his inhibitory resources, but to focus his attentional resources on certain internai or externai stimulus (it will generate no many information processing of the environment stimuli and stimulating the habituation); 185

5. making sleep, relaxation or alertness suggestions (it will generate no processing of the environment, but of a quite limited class of stimuli that have no clear and specific effect on our mental sets-there is a neutral connection with most of our mental sets). 4.3, Concluding remarks Hypnosis is a technique in which by hypnotic (seif) induction procedure one creates a large opera ional readiness reducing the constraints of the environment and the executive ego on our information processing. Then, by various instructions and repeated suggestions, involuntary subjective, cognitive behavioral and psychological modifications are generated. Hypnotic responses are experienced as involuntary because, by various instructions (e.g. imagination) and repeated suggestions upon a large opera ional readiness, one activates a certain mental set that will subsequently generate (without requiring many attentional resources) in conjunction with specific suggestions an involuntary response. More than that, the activated mental sets interpret the ambiguous stimuli in concordance with their pattern (see also the impact of expectancies on false alarms in signal detection theory-Naish, 1986). If we have activated a mental set like this "when the hypnotist says -your arm is lightly going up- I will feel my arm light and it will go up" then an ambiguous stimulus in hand (e.g. micromuscular movements) could be interpreted as a sensation of lightness and elevation of the hand. So that the activated mental sets, or in other words our expectancies, are the fundamental factor explaining the core of hypnosis-the involuntariness of hypnotic phenomena. Other factors (relaxation for example, or imagination etc.) could probably only modulate their effectiveness but they are less probable to produce hypnotic responses without expectancies. Our theory fits the fundamental assumption of Kirsch and Lynn (1997) socio-cognitive response expectancy theory but brings new ideas that could stimulate the future research. These developments concern: 1. the effect of the reduction of the environmental constraints; 2. a detailed analysis of the mechanisms responsible for the activation of the mental sets, analysis neglected in Kirsch and Lynn's theory, beyond Kirsch and Lynn's concept of "generalized and specific implementation intention" (see the concepts of opera ional readiness, various instructions and repeated suggestions etc); 3. some of our behaviors not only are interpreted as voluntary but in fact, they are generated voluntary because their mental sets are inhibited and in consequence, they require many attentional resources to be performed. In other words, behaviors can be generated both voluntarily and 186

involuntarily; after that we will experience voluntariness or involuntariness depending on the interpretation and cognitive strategies we use for explaining generated behavior. 4.4. Implication for future research and practice Now, taking in account the fundamental assumptions of the opera ional readiness theory and its predictions (as you will see as follows, both have received a good experimental support), we are ready to respond to some fundamental questions concerning hypnotic phenomena. 1. Which are the fundamental factors and mechanisms of hypnotic phenomena? Specific suggestions and activated mental sets are the necessary and sufficient condition for generating hypnotic phenomena (David, Musca and Vanga, in press, see also chapter 10). 2. How could one get the activated mental sets that generate hypnotic phenomena? The activated mental sets generating hypnotic phenomena can be produced: a) by reducing the executive ego constraints; it supposes positive attitudes and motivation towards hypnotic responses and it will generate a large opera ional readiness (Hilgard, 1965; 1992; David, 1996); b) by reducing the environmental constraints; it supposes a hypnotic induction procedure or other procedures and it will generate a large opera ional readiness (David, 1996); c) activating mental sets by various instructions (e.g. imagining a certain environment that primes the desired mental set), repeated suggestions or by previously implemented intentions (e.g. "under hypnosis at a moment I will require you..." or formalized "when X occurs, FII execute Y"). This is done upon a large opera ional readiness that will not interfere with the activation process so that one does not require many attentional resources to activate the mental set (David, 1996). 3. Is the motivational task as efficient as hypnosis in generating hypnotic phenomena? It could be if by motivational task one can manipulate the necessary factors of hypnosis (Barber, 1969). Our results (David, Musca and Vanga, in press) suggested that it happened only in the case of subjects with high imaginative ability because only they could reduce the environmental constraints (despite of not using hypnotic induction procedure) by becoming absorbed in suggested imagines. 2. s hypnotic susceptibility modifiable? Certainly, yes (Gorassini and Spanos, 1986). By manipulating the factors and the mechanisms of hypnotic phenomena described in opera ional readiness theory in fact we 187

modify hypnotic responsiveness. Our DC-Carleton Skill Training Program (see chapter 18) is very successful in changing a low or medium level of hypnotic susceptibility into high hypnotic susceptibility; this is done taking in account the mechanisms described in our opera ional readiness theory on hypnosis. 3. Hypnotherapy; what is it and what can be done with it? Hypnotherapy refers to the use of hypnosis in clinical practice or in stimulating the performance of healthy people. Hypnosis is a technique that generates specific subjective, cognitive, behavioral and physiological responses (David, 1997). Subjective modifications refer to "I feel like" statements. Subjects describe their subjective state as " a trance like state"; "a focused attention state"; "an absorption or dissociation state" etc. Anyway, the core of subjective modification in hypnosis that includes the mentioned statements is automaticity. Indeed, the experience of suggestion-related involuntarinesshas come to be so closely related to hypnosis that it is viewed as the acid test of weather a response is genuinely hypnotic or a sham. Subjective modifications are seen in cognitive psychology as dependent variables of cognitive, behavioral and physiological interactions. As low subjective experience of automaticity under hypnosis could be explained by cognitive, behavioral and physiological factors, presented in the above mentioned opera ional readiness theory, what is important to see is the practicai impact of this subjective state in clinical practice of hypnosis. We assume that hypnosis by means of its subjective state generates a new life experience for our patient. This, in turn, could (1) increase the patient's self-confidence and self-esteem; (2) increase the quality of therapist/patient relationship; (3) be a prerequisite for changes in psychotherapy. Cognitive modifications refer to modifications at: (1) perceptual system as positive or negative hypnotic hallucinations, hypnotic illusions etc; (2) memory system as hypnotic amnesia, hypermnesia or age regression; (3) thinking (see trance logic); (4) language; (5) imagination (see hypnotic dream). Hypermnesia, age regression or hypnotic dream could be used for memory recover. These memories organised in an interpretation offer a coherent life history and a coherent explanation of the symptomatology, reducing the symptomatology no matter if the memories are true or false. It is useful as long as the patient considers them real memories related with his actual symptoms. Hypnotic amnesia could be used in crisis for covering traumatic 188

experiences for a short period of time, until a more adequate intervention procedure is elaborated. Hypnotic hallucinations are used in pain reduction. Behavior modifications refer to all behaviors enacted under hypnosis and, of course, experienced as involuntary. This, in turn, increases self-confidence of the patient in successful results because of the post-hypnotic suggestions, eliminating performance anxiety in ecological conditions. Physiological modifications suppose either a relaxation state or an alert one. They can be used in systematic desensitization, stress-inoculation training, either as a technique or as a hypnotic emotion/mood induction technique. More than that, hypnosis combined with other techniques (as cognitivebehavioral or dynamic-psychoanalytic) could enhance their effectiveness. In cognitive therapy for example, it would be easier to implement a new adaptive cognition on a larger opera ional readiness under hypnosis than in a waken state, because the interference of past knowledge with the new one will be reduced. Before its implementation in vivo, a new behavior could be repeated under hypnosis increasing the confidence of the subject in the possibility of performing the behavior in ecological conditions. Systematic desensitization under hypnosis might generate more vivid images because of lower interference with the environment and other activated knowledge.

5. GENERAL DISCUSSIONS
Kuhn (1976) insisted the real work of science begin once a community of scientists has adopted a paradigm. Researchers in the field of hypnosis still disagree about which paradigm to adopt, which theory provides the most accurate, consistent and productive explanation of the hypnotic phenomena mechanism. This article was conceived primarily to present a theory of hypnosis, theory built upon the fundamental assumptions and fundamental research of experimental cognitive psychology. Our opera ional readiness theory assumes that hypnosis is a technique in which by hypnotic induction procedure one creates a large opera ional readiness, reducing the constraints of the environment and the executive ego on our information processing. Then, by various instructions like repeated suggestions one activates certain mental sets that will subsequently generate, in conjunction with a specific suggestion, an involuntary response at subjective, cognitive, behavioral and physiological le vel. So far, some of the fundamental assumptions of the opera ional readiness theory have received good experimental support but a lot of work 189

must be done in the future for a more detailed analysis of the theory and its predictions.

SELECTIVE REFERENCES/BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach, New-York and London: Van Nostrand Reinhold. Barber, T. X. (1979). Suggested Behaviour: the Trance Paradigm versus an Alternative Paradigm, In E. Fromm & R. E. Shor (Eds.). Hypnosis: Developements in Research and New Perspectives, New-York, Aldine. Bowers, K. S. (1994j. On being unconsciously influenced and informed. In K. S. Bowers & D. Meichenbaum (Eds.). The unconscious reconsidered. New York: Wiley. David, D. (1996). Hypnosis. An Information processing account, Paper presented to Romanian Academy Conference. David, D. {1991). Hypnosis as the cognitive psychologist view it, Cognition, Brain and Behavior, no. 1, 45-67. David, D., Musca, N., & Vanga, A. (in press). Imagination and involuntariness ofhypnotic behavior. Fellows, B. J. (1986). The Concept of Trance, In Naish, P.L.N. (1986). What is Hypnosis. Open University Press. Gorassini, J., & Spanos, N. P. (1986). A Cognitive Skills Approach to the Successful Modification of Hypnotic Susceptibility, Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1004-1012. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility, New-York, Harcourt, Broce & Warld. Hilgard, E. R. (1973). A Neodissociation Interpretation ofPain Reduction in Hypnosis, Psychological Review, 80, 396-411. Hilgard, E. R. (1992). The Neodissociation Perspective: Hypnosis as Dissociation, In. In Lynn, S. J. & Rhue, W. J. (1992). Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives,The Guilford Press. Janet, P. (1925). Psychological Healing: A Historical and Clinical Study, New-York, Macmellan. King, J. B., & Council, R. J. (in press). ntentionality during hypnosis: An ironic Process Analysis. Kuhn, Th. (1976). The Structure of Scientific Revolution, Bucure ti. Lynn, S. J., & Kirsch, I. {1991). Hypnotic Involuntariness and the Automaticityof Everyday Life, American Journal of Clinical Hypnosis, 40:1, July. 190

Lynn, S. J., & Rhue, W. J. (1992). Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives, The Guilford Press. Miclea, M. (1994). Cognitive Psychology. Dacia Press, CIuj-Napoca. Nash, M. (1988). Hypnosis: a window on regression, Bull. Menn. Clin., 52:383-403. Naish, P. (1986). What is hypnosis?. Academic press, Oxford. Socolov, P. (1953) in Miclea, M. (1994). Cognitive Psychology. Gloria Press. Spanos, N. P. (1971). Goal Directed Fantasy and the Performance of Hypnotic Test Suggestions, Psychiatry, 34, 86-96. Spanos, N. P., & Chaves, P. (1992). Views of Hypnosis in History. In Lynn, S. J. & Rhue, W. J. (1992). Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives, The Guilford Press. Udolf, R. (1987). Handbook of Hypnosis for Professionals, Van Nostrand.

191

Capitolul 12

HIPNOTERAPIA
- Irina HOLDEVICI Chapter 12 entitled "Hypnotherapy" presents the general principles of hypnotherapeutic intervention in clinical practice also insisting on detailed description of humanistic-experiential, analytical-dynamic and ericksonian hypnotic techniques, frequently used in clinical intervention. Key words: hypnotherapy, dynamic-psychoanalytical, humanisticexperiential and ericksonian hypnotherapy. Cuvinte cheie: hipnoterapie, hipnoterapie umanist-experien ial , psihanalitic-dinamic i ericksonian .

Situat undeva ntre terapiile comportamentale i cele de orientare experimental , hipnoterapia este psihoterapia realizat cu ajutorul hipnozei. Ea poate s mbrace forma unei psihoterapii centrate n exclusivitate pe simptom, situa ie n care, n urma inducerii hipnozei se administreaz formule sugestive cu caracter terapeutic, dar poate fi utilizat i ca o psihoterapie de mai mare profunzime - hipnoanaliza. Hipnoanaliza combin sugestiile terapeutice cu unele tehnici specifice psihanalizei, urm rind descoperirea conflictelor profunde care stau la baza producerii simptomelor. De i considerat de mul i ca f cnd parte din domeniul parapsihologiei, tiin a actual a demonstrat faptul c hipnoza nu este un fenomen supranatural, ci doar o stare modificat de con tiin , asem n toare cu relaxarea sau st rile meditative specifice unor culturi orientale (Yoga, Zen). Hipnoza este definit deci de majoritatea speciali tilor ca o stare modificat de con tiin indus de regul n mod artificial. Ea este asem n toare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din timpul hipnozei sunt unde alfa - unde specifice st rii de veghe relaxat )., Hipnoza favorizeaz o cre tere a sugestibilit ii, ca rezultat al c reia pot fi induse subiectului o serie de modific ri la nivelul sensibilit ii, motricitatii, memoriei, gndirii, afectivit ii (dup Weitzenhoffer, 1963). Modific rile spectaculoase ce se pot produce n timpul hipnozei stau la baza utiliz rii acesteia n scopuri terapeutice i autoformative. 192

ETAPELE HIPNOTERAPIEI
A a cum am ar tat n lucrarea "Hipnoza i for ele nelimitate ale psihismului uman" (Holdevici i Vasilescu, 1991) hipnoterapia implic mai multe etape: a. Faza de preg tire. b. Induc ia propriu-zis . c. Adncirea transei. d. Dehipnotizarea. A. Faza de preg tire n aceast etap i se explic subiectului n ce const hipnoza, ce se a teapt de la el i ce efecte poate avea aplicarea metodei asupra psihicului s u, insistndu-se asupra avantajelor pe care le are hipnoza n nl turarea unor simptome de care subiectul dore te s se debaraseze. Se insist mai ales asupra faptului c pacientul nu are de ce s se team i c el va tr i o experien interesant . Dac subiectul este anxios n continuare, el trebuie interogat n leg tur cu natura temerilor sale i apoi ncurajat. Astfel, de pild , subiec ilor care se tem s nu fie manipula i de terapeut li se spune c ei nu- i vor pierde starea de con tient i c vor putea ie i din hipnoz oricnd vor dori. Este bine s i se cear pacientului s r mn ct mai pasiv cu putin , s nu ncerce n nici un fel s -1 ajute pe experimentator, dar nici s nu ncerce s reziste sugestiilor terapeutului. Trebuie s i se arate c este n interesul s u s beneficieze de metod pentru a sc pa de problemele sale, iar dac inten ioneaz s nu se lase hipnotizat, este mai bine s se adreseze altui specialist. De asemenea, se d subiectului indica ia de a nu- i analiza st rile, de a nu ncerca s afle ce se petrece cu el, el fiind instruit s lase s se ntmple ce "trebuie s se ntmple", l sndu-se "dus" de instruc iunile terapeutului. Induc ia hipnotic cuprinde acele comportamente pe care i le cere hipnotizatorul subiectului la nceputul edin ei, precum i ceea ce spune i face hipnotizatorul. Toate tipurile de induc ie au n comun distragerea de la stimulii perturbatori externi, sugerarea relax rii i somnolen ei, stimularea jocului liber al imagina iei i concentrarea pe un obiect de dimensiuni mici (sau pe o parte a corpului) i pe ceea ce spune hipnotizatorul. n timpul induc iei, hipnotizatorul are la dispozi ie dou strategii speciale: cea a depriv rii senzoriale i cea a dezvolt rii unui tip de rela ie interuman special , de tip simpatetic ntre terapeut i pacient. nainte de a trece la induc ia propriu-zis , experimentatorul testeaz gradul de receptivitate la hipnoz al subiectului prin administrarea unor teste de sugestibilitate n stare de veghe. 193

Facem precizarea c sugestia reprezint o incita ie susceptibil s declan eze reac ii spontane, nemediate de instan ele reflexive ale ra iunii (Gheorghiu, 1982). n cele ce urmeaz , prezent m, pentru exemplificare, cteva din cele mai cunoscute teste de sugestibiiitate directe, prin care clinicienii i testeaz subiec ii pentru a vedea n ce m sur ei pot beneficia de tehnica hipnozei: Testarea oscila iei corpului Subiectului i se cere s stea cu spatele la experimentator i s relaxeze to i mu chii (este indicat ca subiectul s aib tocuri joase). Instructajul care i se administreaz este urm torul: "Doresc s stai n picioare, cu vrfurile apropiate. nchide ochii i relaxeaz -te. n cteva momente i voi spune s - i imaginezi c vii pe spate. Eu voi pune minile pe spatele t u i vei sim i cum minile mele te trag tot mai mult, vii tot mai mult pe spate. Nu- i fie team , las -te dus. Eu voi sta n spatele t u i te voi prinde... etc". Se consider sugestibil acel subiect care are tendin a de a c dea n direc ia sugerat . Testul ncle t rii degetelor I se cere subiectului s - i scoat inelele i i se administreaz urm torul instructaj: "Doresc s prinzi degetele unele n altele (se demonstreaz ). Acum uit -te n ochii mei i strnge bine degetele unele ntraltele. Strnge degetele ct po i de bine. Pe m sur ce strngi degetele unele ntr-altele vei constata c degetele tale devin tot mai ncle tate, tot mai bine strnse unele n altele, ca i cum ar fi sudate. Degetele sunt tot mai ncle tate, tot mai strnse, tot mai ncle tate, nct nu po i s le desfaci, i-e imposibil s le desfaci. ncearc s desfaci degetele, ncearc !... dar nu po i! Cu ct ncerci mai mult s desfaci degetele, cu att reu e ti mai pu in... ncearc ! Dar nu po i!". Cu subiec ii care nu pot desface degetele sau le desfac doar par ial se poate trece la induc ia hipnotic . Catalepsia pleoapelor Subiectului, a ezat ntr-o pozi ie comod , i se administreaz urm toarele sugestii: "Doresc s nchizi ochii i s te relaxezi. Nu te teme, nu te voi hipnotiza nc . Fii atent la vocea mea i relaxeaz -te, pe m sur ce te relaxezi, pleoapele tale devin tot mai grele, din ce n ce mai grele, grele ca de plumb. Curnd vei constata c i-e foarte greu s deschizi ochii, deoarece pleoapele tale sunt grele, foarte grele, grele ca de plumb. i va fi foarte greu s deschizi ochii cnd i voi spune s-o faci. Pleoapele tale sunt foarte grele. Foarte grele i strns lipite. Ochii sunt att de bine nchi i nct nu-i po i deschide. ncearc s deschizi ochii. ncearc ! Dar nu po i, nu po i deschide ochii...". Ca i n cazul celorlalte dou teste de sugestibiiitate, dac subiectul are dificult i n deschiderea ochilor, terapeutul l poate considera un bun 194

subiect pentru hipnoz . Exist n literatura de specialitate foarte multe tehnici de realizare a induc iei hipnotice. Ne sim im obliga i s avertiz m pe cititor c utilizarea de c tre nespeciali ti (cei care au dreptul legal de practic sunt psihologi, medici) este pedepsit prin ege. n ceea ce prive te aplicarea acesteia de c tre reprezentan i ai profesiunilor amintite, pentru a ob ine rezultate pozitive este necesar un stagiu de nv are a tehnicii, realizat pe lng un hipnotizator experimentat. n caz contrar, terapeutul ncep tor fie nu ob ine rezultate, fie poate produce chiar unele efecte negative asupra subiec ilor s i. B. Induc ia propriu-zis Starea subiectului, denumit trans hipnotic , se realizeaz prin procedeul denumit induc ia hipnotic . Aceasta presupune concentrarea pe un obiect de dimensiuni mici (de preferin str lucitor), pe un stimul monoton (pendul, metronom), pe o anumit zon a corpului (de pild , concentrarea asupra punctului situat ntre sprncene), ct i administrarea de c tre terapeut a unor formule sugestive de calm, relaxare, somnolen . Prezent m n cele ce urmeaz cteva dintre tehnicile de induc ie hipnotic mai cunoscute. 1. Metoda de induc ie hipnotic prin fixarea privirii (Hartland, 1971 cit. Holdevici i Vasilescu, 1991). I se cere subiectului s se a eze comod pe un scaun sau fotoliu i i se dau urm toarele instruc iuni: "Doresc s prive ti un punct din tavan, s - i fixezi aten ia asupra lui. Orice punct este potrivit. Alege un punct pe care i-e comod s -1 prive ti. Nu- i face probleme dac privirea se abate de la punctul respectiv sau dac ai tendin a de a clipi. Dac i se ntmpl acest lucru, readu ncet privirea napoi la punctul fixat. Fixeaz -1 ct po i de bine. Stai relaxat. Relaxeaz -te i fii atent doar la vocea mea, Ia ceea ce voi spune. Corpul t u se relaxeaz din ce n ce mai mult, tot mai mult. Pe m sur ce prive ti punctul ales i ascul i vocea mea, te relaxezi tot mai mult, din ce n ce mai mult. Relaxeaz labele picioarelor, gleznele, gambele, coapsele, bra ele, minile, ntregul t u corp devine tot mai relaxat i sim i o stare de toropeal pl cut care te cuprinde tot mai mult. Sim i tot mai mult toropeal , destindere, relaxare. E ti tot mai toropit. Fii atent la vocea mea... ea te face s te sim i tot mai toropit. Sim i o greutate pl cut care i cuprinde tot corpul. Corpul devine greu, tot mai greu, foarte greu... Bra ele devin grele, foarte grele, tot mai grele. Picioarele devin grele, foarte grele, din ce n ce mai grele. E ti tot mai relaxat, toropit, ca atunci cnd te preg te ti s dormi. O senza ie de c ldur pl cut , adormitoare cuprinde tot corpul. Curnd te vei cufunda ntr-o stare de relaxare adnc , o stare care seam n cu un somn profund, odihnitor. Pleoapele devin grele, tot mai grele, din ce n ce mai grele, foarte grele. Gnde te-te la toropeala i somnolen a care te cuprinde. Vocea mea te face tot mai toropit, tot mai relaxat, tot mai somnolent. Nu mai po i ine ochii 195

deschi i. Ochii au tendin a s se nchid . Clipe ti, clipe ti tot mai des, pentru c nu mai po i ine ochii deschi i. Clipe ti tot mai des i n curnd nu vei mai putea ine ochii deschi i pentru c pleoapele devin grele, foarte grele ca de plumb. Devii tot mai toropit, tot mai relaxat. Pleoapele sunt att de grele, nct, n curnd nu vei mai putea deschide ochii. Pleoapele, devin tot mai grele i mai strns lipite. (Dac subiectul nu nchide ochii n mod spontan, i se spune pe un ton ferm: Acum nchide ochii i fii atent n continuare la ceea ce i voi spune): "Ochii sunt nchi i acum i te vei relaxa tot mai profund, tot mai profund, vei fi tot mai relaxat, tot mai toropit, mai relaxat, tot mai toropit. Vei fi atent numai la vocea mea. i vei reveni din stare numai atunci cnd i voi spune eu s revii. Te vei sim i foarte lini tit i relaxat. Nimic nu te va tulbura. Te vei relaxa profund, foarte profund. Dac se va ntmpla ceva care te poate pune n pericol, te vei trezi imediat i vei face fa cu bine situa iei. Te relaxezi adnc, profund, foarte profund". Prezent m n cele ce urmeaz i alte cteva tehnici de induc ie hipnotic (Hartland, 1971): 2. Metod rapid de induc ie Subiectul st n picioare n fa a terapeutului. Acesta plaseaz minile pe umerii subiectului i fixeaz cu privirea r d cina nasului subiectului. I se spune acestuia: "Uit -te n ochii mei i imagineaz - i c vei adormi. Vei adormi repede. Imediat vei intra ntr-un somn profund, adnc, odihnitor. Continu s te ui i n ochii mei. Pe m sur ce te ui i n ochii mei sim i o greutate care cuprinde tot corpul. Corpul devine tot mai greu. Picioarele sunt grele, foarte grele. Bra ele sunt grele, foarte grele. Corpul este greu, tot mai greu, greu ca de plumb. Pleoapele devin grele, tot mai grele. Te cuprinde o stare de toropeal , somnolen . Te sim i obosit, corpul este att de greu, greu ca plumbul. Sim i nevoia s dormi. Pleoapele sunt att de grele nct nu po i ine ochii deschi i. Ochii se nchid. Nu po i s -i mai ii deschi i. Adormi! Adormi! Ochii se nchid, se nchid. Dormi! Somn profund! n utilizarea acestor tehnici trebuie s inem seama de cteva recomand ri: dac nu este necesar o stare de trans profund , o metod de induc ie rapid este adesea suficient . Dac avem nevoie de o trans mai profund , atunci utiliz m o metod mai lung , cu mai multe detalii; metodele rapide fac impresie mai puternic asupra spectatorilor; uneori putem e ua s inducem hipnoza cu o metod , dar putem reu i cu alta. De regul , cu metodele mai lungi se reu e te mai bine; pentru scopuri terapeutice metodele mai lungi sunt mai bune pentru c permit s ob inem un control mai bun asupra subiectului. 196

C. Adncirea transei De regul , dup ce a realizat induc ia, terapeutul se va str dui s ob in o mai mare profunzime a st rii hipnotice pe care o atinge subiectul s u. De i nu totdeauna o trans profund este necesar pentru atingerea unor obiective terapeutice, totu i pentru explorarea unor conflicte din sfera personalit ii subiectului este de dorit s se ob in o trans mai adnc . Pentru adncirea transei se procedeaz astfel (Hartland, 1971): "E ti profund relaxat, dar po i intra ntr-o stare de relaxare i mai adnc dect cea n care te afli acum. Dore ti foarte mult s atingi o stare de relaxare ct mai profund , pentru c aceasta este o experien agreabil , care i va aduce mult bine. Te vei relaxa tot mai profund i toate sugestiile pe care i le voi da vor fi foarte eficiente. Eu voi num ra acum pn la 5 (se poate num ra pn la 10, 20 etc.) i pe m sur ce num r, te vei cufunda ntr-o stare de relaxare tot mai profund , mai adnc , mai pl cut . Cnd voi ajunge cu num r toarea pn la 5 vei fi profund relaxat, toropit, att de toropit, c atunci cnd i voi spune s revii nu- i vei mai aminti nimic din cele spuse sau f cute n timpul hipnozei. Acum ncep s num r: 1 - relaxarea (toropeala) devine tot mai profund , din ce n ce mai profund ; 2 - relaxarea devine i mai profund i mai adnc , cu fiecare cuvnt spus de mine, cu fiecare expira ie, te relaxezi tot mai mult, din ce n ce mai mult; 3 - relaxarea (toropeala) adnc , vocea mea te relaxeaz tot mai mult, tot mai mult, din ce n ce mai mult. Te cufunzi ntr-o stare de relaxare foarte adnc , foarte profund , auzi doar vocea mea care parc vine de undeva de departe; 4 - continu s te relaxezi tot mai profund pe m sur ce num r. Toate sugestiile pe care i le dau sau i le voi da n viitor vor fi eficiente i n avantajul s n t ii tale. Vei ndeplini tot ceea ce i spun s ndepline ti. Nu te teme de hipnoz pentru c i va face numai bine. E ti convins c nu i se poate ntmpla nimic r u. Vei r spunde tot mai bine la sugestiile mele. Chiar dac i vorbesc, e ti tot mai relaxat, tot mai profund relaxat. Ori de cte ori i voi spune s auzi, s vezi sau s sim i ceva, vei tr i experien e vii ca i cum ar fi n realitate. Vei auzi, vei vedea i vei sim i ca n realitate. Ori de cte ori i voi spune s sim i sau s faci ceva, vei ndeplini imediat cele cerute, pentru c sunt n avantajul t u. Eu voi putea s nl tur sau s modific orice comand pe care i-o dau. Continu s te refoxezi. Cnd voi ajunge eu num r toarea la 5 vei fi foarte, foarte profund relaxat, adnc relaxat i toropit; 5 - profund relaxat, adnc relaxat. Nu vei reveni din relaxare dect atunci cnd i voi spune s revii sau dac mi se ntmpl mie ceva, sau dac ceva te amenin . Altfel vei r mne foarte relaxat, adnc relaxat i vei face tot ceea ce i voi spune eu s faci. Cnd i voi spune s revii nu i vei mai aminti de nimic, dect de faptul c te-ai relaxat i te-ai odihnit". Odat ajuns aici, hipnotizatorul va ncepe s administreze sugestiile terapeutice specifice pentru care a fost indus hipnoza. 197

D. Dehipnotizarea (trezirea subiectului) Pentru mul i subiec i este suficient s comand m pe ton pl cut, dar ferm: "Revino! treze te-te!" sau "cnd voi lovi cu degetele vei fi pe deplin treaz, treze te-te!". Pentru pacien ii afla i ntr-o trans mai profund este indicat ca revenirea s se fac gradat, ca n exemplul de mai jos (Hartland, 1971): "Imediat voi ncepe s num r de la 5 la 1. Cnd voi ajunge cu num r toarea la 1, vei fi complet treaz, i vei reveni complet. Te vei sim i bine, nviorat, odihnit, ca dup un somn bun: 5 - vei reveni curnd din relaxare; 4 - revii ncet la normal; 3 - revii tot mai mult; 2 - cnd voi ajunge la 1 vei reveni complet; te vei sim i foarte bine; 1 - ai revenit complet, e ti pe deplin treaz; ai mintea limpede, clar , e ti complet treaz, vioi, alert!". Dac subiectul se mai men ine totu i ntr-o stare de ame eal , nu se ine bine pe picioare, are un aer n uc, terapeutul poate lovi palmele una de alta comandnd pe un ton ferm: "E ti pe deplin treaz!" sau poate repeta procedeul de dehipnotizare. n nici un caz terapeutul nu trebuie s lase subiectul s plece pn nu este sigur c a revenit complet la starea normal . Este indicat ca subiec ii care au intrat ntr-o trans mai profund s fie l sa i s mai a tepte pu in ntr-o camer , nainte de a pleca, hipnotizatorul urmnd s mai verifice o dat starea n care se afl ace tia. Exist cazuri, foarte rare, cnd unii subiec i pot prezenta cefalee, confuzie, ame eli sau st ri de vom la revenirea din hipnoz . Acest fenomen apare mai ales cnd pacien ii nu sunt de acord s ndeplineasc sugestiile administrate de terapeut, de i s-au prezentat la tratament ei pot, de pild , n mod incon tient s nu doreasc s se lase de fumat sau sunt nevrotici i atunci fenomenul este interpretat ca o rezisten la hipnoterapie. n astfel de cazuri este indicat o terapie mai n profunzime, n cadrul c reia s se abordeze conflictele din sfera personalit ii subiectului. O astfel de tehnic este hipnoanaliza, la care ne vom referi mai trziu. Clinicienii citeaz i cazuri, foarte rare, cnd subiectul refuz s revin din hipnoz atunci cnd i se dau comenzi n acest sens. Acest lucru se poate ntmpla fie datorit unei erori de tehnic (terapeutul i-a sugerat, f r s - i dea seama, s nu se trezeasc ), fie datorit unor rezisten e la revenire, care, la rndul lor, pot avea mai multe cauze, dintre care amintim: existen a unor sentimente de ostilitate fa de terapeut; sugestii post-hipnotice, pe care subiectul nu dore te s le ndeplineasc ; tulbur ri n sfera personalit ii (nevoia de a fi dominat, de a evita un conflict, nevoia de a fugi de realitate); transformarea hipnozei n somnambulism de tip isteric. 198

Weitzenhoffer (1957) citeaz cazul unui hipnotizator ncep tor care administreaz subiectului urm toarea sugestie: "Pleoapele tale sunt grele, foarte grele, grele ca de plumb etc. Ai ochii nchi i, nu po i deschide ochii, ncearc s deschizi ochii dar nu po i!". Dup 10 minute el ncearc s trezeasc subiectul care s-a dovedit receptiv, spunndu-i: "Deschide ochii!" Acesta nu poate deschide ochii pentru c nu a fost anulat sugestia "nu po i deschide ochii!". Corect ar fi fost ca terapeutul s spun : "Acum po i s deschizi ochii, po i s deschizi ochii. Deschide ochii!", sau s fi dat de la nceput o sugestie de genul: "Nu vei putea deschide ochii pn cnd eu nu voi bate din palme!". n situa iile n care subiectul refuz s revin din hipnoz este indicat ca el s fie l sat lini tit, deoarece n majoritatea cazurilor hipnoza se transform n somn natural i el se treze te singur dup un timp oarecare. O alt metod frecvent folosit este interogarea subiectului, aflat n stare de hipnoz , de ce refuz s se trezeasc . De regul , r spunsul subiectului sugereaz terapeutului ce sugestii trebuie s administreze n astfel de situa ii. O regul de fier a hipnoterapeu ilor clinicieni este anularea sugestiilor administrate n timpul hipnozei. Aceste sugestii trebuie anulate chiar dac subiectul nu a reac ionat la ele n timpul hipnozei. Jalowicz (cit. Weitzenhoffer, 1957) citeaz cazul unui subiect c ruia i s-a administrat n timpul hipnozei, n scopuri demonstrative, sugestia c a fost atins cu un fier nro it i c pe bra i apare o b ic . n timpul hipnozei nu se ntmpl nimic, subiectul este dehipnotizat i trimis acas . A doua zi acesta se prezint la medic acuznd o arsur pe bra , arsur a c rei cauz nu o cunoa te, fapt ce demonstreaz posibilitatea existen ei unor efecte ntrziate ale hipnozei. n cazul n care terapeutul a uitat s anuleze sugestiile administrate, se recomand ca subiectul s fie hipnotizat din nou i s administreze sugestiile de la nceput, inclusiv anularea lor, ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat.

UTILIZAREA TERAPEUTICA A HIPNOZEI

Hipnoza poate fi utilizat terapeutic fie ca psihoterapie centrat exclusiv pe simptom, fie ca terapie de mai mare profunzime n varianta hipnoanalizei. 1. Hipnoza ca terapie centrat pe simptom Teama c nl turarea simptomului va produce o substitu ie de simptom nlocuind simptomul ini ial cu altul, de multe ori mai sever, este 199

mult exagerat . Din fericire, n practic acest fenomen nu se ntmpl prea des i dac am merge prea departe cu aceast afirma ie nu am mai prescrie un antinevralgic pentru dureri de cap, f r o tomografie computerizat . Desigur, nl turarea simptomului nu rezolv conflictele de profunzime ale pacientului. Cu toate acestea, de multe ori simptomul este att de invalidant nct este necesar atacarea lui frontal a a cum se ntmpl de pild n cazul atacurilor de panic , a insomniilor, a durerii cronice sau a unor tulbur ri de dinamic sexual la b rba i. nl turarea simptomului va cre te ncrederea pacientului n terapeut i atunci cnd condi iile o permit, se poate realiza n continuare i o psihoterapie care vizeaz restructurarea personalit ii. Hartland (1971) este de p rere c reducerea simptomului va fi mult mai eficient dac se dau subiectului, dup induc ia hipnotic , sugestii de nt rire a eului, de sc dere a anxiet ii i de cre tere a ncrederii n sine. Principiul terapeutic propus de acest autor const n combinarea sugestiilor de nt rire a eului cu cele terapeutice propriu-zise, care au ca obiectiv nl turarea simptomului. Prezent m pentru exemplificare, modelul de sugestii utilizate pentru nt rirea eului (Hartland, 1971): "E ti profund relaxat i tot ceea ce i spun se va ntmpla spre binele t u, n avantajul t u. n cursul acestei relax ri te vei sim i tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai st pn pe tine, te vei sim i tot mai vioi, tot mai alert, mai energic, mai pu in obosit, tot mai pu in descurajat, tot mai pu in depresiv. Zi dup zi vei deveni tot mai interesat de ceea ce se ntmpl njur astfel nct mintea ta va fi distras de la propria persoan i de la problemele care te fr mnt . Te vei gndi tot mai pu in la tine nsu i, la dificult ile tale, vei fi tot mai pu in preocupat de propriile tr iri. Vei deveni tot mai pu in ngrijorat, tot mai pu in agitat, tot mai pu in anxios, tot mai pu in deprimat. Vei fi capabil s gnde ti clar, s te concentrezi tot mai bine. i vei concentra tot mai mult aten ia asupra a ceea ce faci. n consecin , memoria ta se va mbun t i. Vei deveni capabil s vezi lucrurile din perspectiva lor real , f r a le permite s ia propor ii. Zi dup zi vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai pu in". Dup ncheierea acestui instructaj con innd sugestii de nt rire a eului se poate trece la administrarea sugestiilor pentru nl turarea simptomului. Prezent m, n cele ce urmeaz , un set de sugestii propuse de Wolberg (cit. Hartland, 1971) pentru psihoterapia alcoolismului: "n momentul n care consumi alcool te vei sim i foarte r u de la stomac, i se va face tot mai r u, din ce n ce mai r u, i va fi att de r u nct nu vei mai fi capabil s nghi i b utura pe care o vei vomita imediat...". 2. Hipnoanaliza Dac psihotraumele i conflictele mai recente i mai superficiale pot fi abordate prin simpl hipnoterapie centrat exclusiv pe simptom, n cazul
200

conflictelor mai severe este absolut necesar terapia de profunzime care se refer la descoperirea acestor conflicte, a reac ii emo ionale asociate, terapia ncheindu-se ajutarea pacientului s le cunoasc i s le fac fa . O astfel de abordare se realizeaz prin intermediul hipnoanalizei care mbin tehnicile hipnozei cu unele metode specifice psihanalizei. Hipnoanaliz utilizeaz acelea i tehnici de induc ie i adncire a transei hipnotice, dup care recurge la procedee specifice psihanalizei. Hipnoanaliz are fa de psihanaliz avantajul c reprezint o psihoterapie de scurt durat . Ea l ajut pe pacient s se elibereze de simptomele de care acesta dore te s scape contribuind totodat i la restructurarea mai profund n sfera personalit ii acestuia prin accesul la anumite zone ale incon tientului unde sau structurat conflictele generatoare de simptome. Hipnoza, prin relaxarea rezisten elor la psihoterapie, scurteaz durata tratamentului comparativ cu psihanaliza clasic , cura hipnotic durnd n medie 20 de edin e, ceea ce nseamn relativ pu in comparativ cu o cur psihanalitic care dureaz 2 - 3 ani. Diferen a esen ial fa de psihanaliz const n aceea c terapeutul hipnoanalist nu r mne pasiv pn cnd rezisten ele pacientului se dau cumva la o parte, ci el le atac frontal, nainte ca ele s opreasc progresul psihoterapiei sau, n unele situa ii, ignor aceast rezisten . Singurul criteriu de selec ie al pacien ilor pentru hipnoanaliz este gradul de hipnotizabilitate al acestora. Cu ct se ob ine o trans mai profund , cu att hipnoanaliz are anse mai mari, pacientul avnd acces mai u or la amintiri i conflicte uitate din trecutul s u, care l produc simptome nevrotice sau psihosomatice. O trans mai profund faciliteaz i producerea amneziei post-hipnotice care l va proteja temporar pe pacient de amintiri prea penibile, care vor fi aduse n con tiin abia cnd pacientul se va sim i suficient de puternic s le fac fa . Wolberg consider c scopurile rezonabile ale unei psihoterapii scurte de tip hipnoanalitic ar fi: reducerea simptomelor; revenirea la nivelul de func ionare psihic dinainte de mboln vire; n elegerea de c tre pacient a unor factori care au favorizat mboln virea; recunoa terea de c tre pacient a unor perturb ri ale personalit ii care mpiedic pe pacient s se adapteze n mod eficient la mediu; con tientizarea modului n care se produc simptomele (psihice i somatice), structurate pe baza experien elor psihotraumatizante trecute i a condi ion rilor din copil rie; recunoa terea de c tre pacient a leg turii dintre conflictele trecute i boala prezent . Prezent m mai jos cteva tehnici specifice hipnoanalizei: 201

Asocia iile libere Tehnica este asem n toare cu cea a psihanalizei clasice, diferen a constnd n aceea c n hipnoanaliz demersul are loc n transa hipnotic , iar procesul asociativ apare mai frecvent sub forma imagin rii. Pacientul e ncurajat s ia act de diversele imagini, gnduri, asocia ii care i trec prin minte, indiferent dac leg turile dintre ele i se par logice sau nu. ns i induc ia hipnotic va nl tura unele rezisten e la asocia ia liber . Asocia iile se desf oar mai u or n hipnoz i adesea o singur edin va furniza mai multe informa ii relevante dect cteva edin e n stare de veghe. Transa medie este de regul suficient pentru ca pacientul s produc un material semnificativ pentru psihoterapeut. Hipnoanalistul trebuie s asculte n mod pasiv i s evite ntreruperea fluxului normal al asocia iilor pacientului (care vorbe te liber) notnd ce i cum se exprim acesta. Dac el remarc ceva deosebit, trebuie s -1 interogheze pe pacient n leg tur cu problema neclar , direc ionnd fluxul asocia iilor acestuia pe canalul dorit. Dac pacientul se blocheaz , terapeutul pune mna pe fruntea acestuia i comand : "Voi num ra pn la 5 i cnd voi ajunge cu num r toarea pn la 5, i va veni n minte cuvntul sau imaginea care are leg tur cu ceea ce ai spus nainte" (Hartland, 1978). Analiza viselor Dup cum am mai ar tat, Freud (1953) a denumit visele nocturne "calea regal spre subcon tient". Din punct de vedere psihanalitic visul este considerat ca o ncercare a ego-ului de rezolvare a problemelor incon tiente ale subiectului. French i Fromm (1964) au ar tat c visul este o reac ie la un conflict ct i o expresie a unui conflict de natur subcon tient . Orice vis nu este altceva dect o ncercare mai mult sau mai pu in izbutit de a rezolva conflictul. Psihanalistul sau hipnoanalistul care ncearc s descifreze un vis se afl n situa ia unui cercet tor care ncearc s descifreze un text scris cu hieroglife. Acest mesaj trebuie tradus n codul specific st rii con tiente (de veghe). Demersul terapeutului trebuie s aib n vedere decodificarea simbolurilor pentru a le face accesibile mentalului con tient al pacientului. n ceea ce prive te interpretarea viselor, hipnoanalistul are un mare avantaj fa de specialistul n psihanaliz clasic . Psihanalistul trebuie s a tepte uneori s pt mni ntregi pentru ca pacientul s relateze visele sale. n acela i timp, psihanalistul clasic este confruntat mereu cu problema c marea majoritatea con inutului viselor - chiar i a celor pe care pacientul i le aminte te - a fost refulat, uitat, reprimat. n schimb, hipnoza pune la dispozi ie o serie de mijloace care faciliteaz i optimizeaz lucrul asupra viselor. Astfel: Hipnoanalistul are posibilitatea s induc visele n timpul edin ei de hipnoz . Aceste vise pot fi relatata imediat de c tre pacient.

202

Hipnoanalistul poate sugera pacientului faptul el are "un vis legat de o problem anume sau de un conflict" pe care terapeutul ncearc s -1 ajute s i-1 rezolve. Dac pacientul nu a ajuns la o solu ie prin intermediul visului, hipnoanalistul i poate sugera faptul c el reviseaz din nou visul i ncearc s se confrunte nc o dat cu problema sa ntr-o manier diferit i la un nivel diferit. Terapeutul poate s -1 ncurajeze pe pacient n leg tur cu faptul c va g si o solu ie mai bun dac va ncerca s reviseze visul s u (Sacerdote, 1967). Terapeutul poate, de asemenea, sugera pacientului c acesta va fi capabil s n eleag semnifica iile i simbolismul propriilor vise din ce n ce mai bine, pe m sur ce trece timpul. Hipnoanalistul dispune i de mecanismul sugestiei posthipnotice. Astfel, el poate sugera pacientului c va visa o serie de vise importante, cu semnifica ie pentru problematica sa. Se poate sugera c de i este posibil ca aceste vise s fie uitate, ele vor reveni n con tiin a pacientului imediat ce acesta va intra n cabinetul psihoterapeutului. Astfel, terapeutul poate explora i interpreta mpreun cu pacientul s u ntreg con inutul viselor. Astfel, se poate lucra cu vise complete i nu doar cu fragmente pe care eventual i le aminte te pacientul. Adesea, n timpul edin ei de hipnoanaliz , cnd i se d pacientului sugestia s viseze, acesta poate reproduce n mod spontan un vis nocturn semnificativ, care fusese refulat. n acela i timp, el poate produce un vis diurn care are semnifica ii psihologice ce pot fi interpretate. Hipnoanaliz mai are i alte avantaje comparativ cu psihanaliza clasic . Astfel, atunci cnd pacientul se afl n hipnoz , mai ales ntr-o hipnoz profund , terapeutul se poate adresa direct incon tientului subiectului prin utilizarea unor tehnici specifice dintre care amintim tehnica imagina iei dirijate sau regresia de vrst . n astfel de situa ii incon tientul pacientului poate furniza r spunsuri nemijlocite. Datorit acestui fapt, hipnoza poate aduce mbun t iri rapide n comportamentul pacien ilor. Tehnica hipnoanalitic se utilizeaz pentru descoperirea i interpretarea conflictelor incon tiente. Odat ce terapeutul identific un conflict de natur incon tient , el trebuie s -1 ajute pe subiect s rezolve conflictul respectiv. n acela i timp, hipnoanalistul trebuie s -1 conduc pe pacient n a a fel nct acesta s vad care este sursa luptelor sale interne i s fie capabil s - i reorganizeze mecanismele personalit ii sale astfel nct s ajung la o formul de via productiv i pl cut . Scopul final al hipnoanalizei este facilitarea maturiz rii i cre terii psihice a pacientului. n afara tehnicii asocia iilor libere i analizei viselor, hipnoanaliz utilizeaz i alte tehnici cum ar fi:
203

Tehnica imagina iei dirijate (Fromm, 1984) Psihanalistul Heinz Hartmann (1958) sublinia faptul c exist dou tipuri de imagina ie: a. imagina ie simbolic , care reprezint o strategie cognitiv a egoului incon tient; b. imagina ie de testare a realit ii care are rol de a asigura planificarea viitoarelor situa ii cu care subiectul este confruntat (ce va face sau ce va spune subiectul ntr-o situa ie dificil ). Hipnoterapeutul utilizeaz ambele tipuri de imaginare. Astfel, el recurge la imaginarea de tip simbolic atunci cnd dore te, de pild , s simbolizeze pentru pacient procesul evolu iei sale de la o boal spre starea de s n tate ca fiind un ru tumultuos pe care pacientul trebuie s -1 traverseze sau ca fiind un munte pe care acesta trebuie s -1 urce. Imaginarea care are drept scop testarea realit ii poate fi utilizat , de pild , atunci cnd avem de-a face cu o fobie, cum ar fi fobia de zbor cu avionul. Hipnoterapeutul poate descrie clientului treapt cu treapt drumul s u spre aeroport, intrarea n aeroport, predarea bagajelor, trecerea pe la organele de control ale aeroportului, mbarcarea, c l toria cu avionul n timpul c ruia subiectul i imagineaz c cite te o carte att de interesant nct ignor disconfortul zborului. Apelnd la antrenamentul mental al unor situa ii psihotraumatizante n stare de hipnoz , terapeutul l poate ajuta pe pacient s ob in un mai bun control asupra realit ii. Prin hipnoterapie, pacientul ajunge s transfere sentimentul de succes din cadrul unor situa ii imaginare asupra unor situa ii reale (Frankl, 1976). Tehnica ego-ului ideal Un alt concept utilizat n cadrul hipnoanalizei este cel de "egoideal". Psihologia psihanalitic face diferen a dintre supraeu (ego) sau con tiin a i eul ideal. Supraeul stabile te norme-grani e-limite, n timp ce eul ideal stabile te scopuri (Stolar i Fromm, 1974). Eul ideal reprezint ceea ce un individ dore te sau viseaz s devin , dac cineva nu- i atinge nivelul de aspira ii, el tr ie te sentimente de jen i culpabilitate pentru c nu a ajuns att de competent i de perfect ct i-ar fi dorit. Hipnoterapeutul l poate ajuta pe pacient pentru a aduce ego-ul ideal n cursul terapiei ca i cum ar fi real. De pild , se poate sugera pacientului c un individ care arat exact ca i el intr n nc pere, se a eaz pe un alt fotoliu i poveste te cum a f cut el fa n mod eficient i competent acelor situa ii care l preocup pe pacient.
204

Apoi, se poate sugera n continuare c pacientul devine una cu acela i personaj eficient.

HIPNOTERAPII MODERNE
Hipnoza n psihoterapia lui Milton Erickson Milton Erickson, unul din cei mai talenta i psihoterapeu i ai ultimei jum t i de secol, are o viziune nou asupra hipnozei. n loc s utilizeze relaxarea i sugestiile directe a a cum s-a procedat mai bine de 100 de ani, el propune un nou demers, bazat pe principiul utiliz rii i pe sugestii indirecte. Acest autor spunea adesea c trebuie s spulber m mitul conform c ruia unii oameni nu pot fi hipnotiza i. Autorul era de p rere c hipnoza i hipnotismul sunt termeni care se aplic unui comportament neobi nuit, dar normal, care poate fi inclus oric rei persoane normale, dac sunt ndeplinite anumite condi ii, ct i persoanelor care sufer de diferite tipuri de tulbur ri. Oamenii normali pot fi hipnotiza i n propor ie de 100%. Bolnavii psihici pot fi i ei hipnotiza i, dar mai greu. De asemenea, deficien ii mintal pot fi cu greu hipnotiza i, iar unii nevrotici se dovedesc a fi subiec i mai dificili (dup Lankton i Lankton, 1983). Deoarece hipnoza reprezint o modalitate de comunicare i de identificare a concentr rii interne, putem spune c orice subiect care este socializat poate fi hipnotizat. Erickson sublinia i faptul c hipnoza reprezint o form special de rela ie interpersonal . El ar ta c pentru inducerea transei este necesar o anumit cooperare din partea subiectului, de i uneori aceast cooperare se poate ascunde n spatele unei atitudini superficiale de respingere a hipnozei. Din acest motiv, afirm m c oamenii nu pot fi hipnotiza i mpotriva voin ei lor. Erickson este partizanul induc iei indirecte: aten ia subiectului este captat prin intermediul instruc iunilor paradoxale i metaforelor i prin utilizarea comportamentului actual. Mecanismul transei presupune realizarea disocierii dintre instan ele con tiente i cele incon tiente. Erickson este de p rere c hipnoza nu are efecte nocive: "nici un hipnotizator experimentat nu a postulat existen a unor efecte secundare nocive" (cf. Lankton i Lankton, 1983, p. 132). Cu toate acestea, el a fost con tient de faptul c unele aspecte ale personalit ii hipnotizatorului pot declan a la subiect un comportament de tip isteric. Aceste efecte in ns de personalitatea hipnotizatorului, nu de procesul hipnozei. Caracteristicile hipnozei ericksoniene 1. Hipnotizatorul trebuie s manifeste ncredere deplin n ceea ce face, iar ac iunile sale trebuie s aib un caracter congruent. 205

2. Caracterul indirect i fundamentarea social a limbajului hipnotic. A a cum am mai subliniat, hipnoza reprezint o modalitate de comunicare interpersonal . Erickson obi nuia s utilizeze sugestiile indirecte administrate ntr-o manier colocvial (utiliza cuvinte specifice limbajului de zi cu zi).
Comenzi clasice 1. Stai jos i nchide ochii 2. Concentreaz -te asupra relax rii 3. Nu te mi ca Comenzi ericksoniene 1. Po i s stai lini tit i s nchizi ochii? 2. N-ai dori s te concentrezi asupra relax rii sau poate ai dori s ascul i vocea mea? 3. Vei observa c dac dore ti s te mi ti, po i s-o faci, dar o vei face foarte greu.

Se poate constata faptul c instruc iunile din coloana stng invit subiectul la rezisten , orict de cooperant ar fi acesta. Cel lalt tip de comenzi este permisiv i reduce rezisten ele. De asemenea, Erickson era atent s aleag astfel cuvintele nct ele s exprime o gndire pozitiv i s stimuleze inteligen a clientului s u. El avea grij s nu ofenseze clientul, excep ie f cnd acele situa ii rare n care o ofens era utilizat ca o interven ie terapeutic menit s ocheze subiectul. Trebuie evita i termenii care fixeaz aten ia clientului asupra unor aspecte negative, cum ar fi: rezisten , blocaj, impas etc. 3. Disocierea con tient - incon tient Metoda de induc ie a lui Erickson presupune modalit i diferite de adresare pentru planul con tient i pentru cel incon tient, autorul punnd la baza proceselor de natur incon tient activitatea emisferei cerebrale drepte.
Emisfera stng (Stare de veghe) Nivel lingvistic Nivel logic-gramatical Nivel ra ional Nivel abstract Nivel direct Focalizarea aten iei Efort voluntar Emisfera dreapt (Trans ) Pantomimic Nivel kinestezic Nivel muzical Nivel vizuospa ial Nivel intuitiv Nivel perceptiv-sintetic Activitate spontan

Erickson utilizeaz anecdote i sugestii indirecte pentru a face pe clien i s se comute de la modelul lor dominant de procesare bazat pe activitatea emisferei

cerebrale stngi. Erickson spunea, adesea referitor la mecanismele incon tiente: "Noi tim mai mult'dect credem c tim". Induc ia Induc ia cuprinde urm torii pa i: 1) Orientarea clientului n direc ia transei. 206

2) Fixarea i stabilirea raporturilor. 3) Crearea disocierii con tient - incon tient. 4) Instalarea i adncirea transei. 5) Stabilirea unui cadru de referin pentru nv are. 6) Utilizarea st rii de trans pentru scopuri clinice. 7) Reorientarea spre starea normal de veghe. (1) Orientarea clientului n direc ia transei. Clien ii au nevoia de a fi orienta i psihologic i intelectual n direc ia transei. Orientarea psihologic implic , de regul , doar interogarea clientului dac a mai fost sau nu n trans vreodat i cum a tr it transa respectiv . Discu ia se va centra n jurul transei trecute, pe baza c reia se va putea construi noua trans . In cursul procesului rememor rii vechii st ri, mecanismele psihologice implicate vor fi activate. Hipnoterapeutul va remarca posibila relaxare muscular , clipitul i chiar micromi c ri de levita ie a bra ului sau degetului, mi c ri pe care le poate amplifica, ncurajnd intrarea n trans . Chiar n cazul n care clientul afirm c nu a fost niciodat n trans , acesta poate fi interogat la ce anume se a teapt . Clien ilor de acest tip li se pot descrie unele experien e familiare care seam n cu transa, cum ar fi de pild lectura unui roman pasionant care face ca subiectul s se deta eze de ceea ce este n jur. Este indicat s se nceap transa cu o discu ie n leg tur cu credin ele clientului cu privire la ceea ce este hipnoza. Astfel, hipnoterapeutul i va da seama despre prejudec ile i credin ele negative pe care le are clientul cu privire la hipnoz . Informa iile gre ite creeaz anxietate, disconfort i, adesea, tind s sl beasc rela ia terapeutic . Trebuiesc nl turate mai ales urm toarele prejudec i cu privire la hipnoz : 1. Hipnoza este o stare stuporoas n care clientul i pierde autocontrolul. 2. Subiectul va fi extrem de vulnerabil i va face ceea ce nu dore te s fac . 3. Subiectul nu se va mai trezi din trans . 4. Dac transa este ncununat de succes, subiec ii se vor comporta ca ni te robo i. 5. Hipnoza este lucrarea diavolului. 6. Subiec ii se pot ndoi de realitatea transei pentru c au r mas con tien i de ceea ce se petrece njur. Prejudecata (5) este cel mai dificil de nl turat tocmai pentru c este cea mai ira ional !
207

(2) Fixarea aten iei i stabilirea raporturilor Maniera ericksonian de stabilire a raporturilor cu subiectul implic a a numita "intrare n rezonan cu acesta": Adresarea n limbajul clientului. Aceasta nseamn c terapeutul va folosi acelea i cuvinte "cheie" pe care le utilizeaz i clientul. Utilizarea metaforelor pentru a realiza o mai bun intrare n rezonan . Copierea expresiei faciale, pozi iei, tonului vocii i a ritmului respira iei al clientului. Se porne te de la aceste elemente pentru a ghida clientul. Datorit aplic rii acestor tehnici, n hipnoterapia ericksonian transferul are loc mult mai rapid. Drept consecin pot fi comunicate mai repede mai multe idei i pacientul nva ntr-o perioad mai scurt de timp. Pentru a capta aten ia clientului, Erickson utiliza o metafor plin de suspence, mister i surpriz . Odat captat aten ia clientului, acesta va fi capabil s dezvolte un nou sistem de referin , sistem ce va putea fi utilizat n rezolvarea problemelor sale. Rela ia, odat stabilit , va servi ca baz pentru crearea st rii de confuzie care va realiza disocierea con tient - incon tient. Astfel, de pild , Erickson putea ncepe astfel: " i voi povesti ceva care s-a petrecut n copil ria ta...". Ideea c terapeutul se va referi la copil ria clientului despre care el nu tie nimic, l nedumere te pe acesta, fapt ce creeaz surpriz i capteaz aten ia. Terapeutul poate continua n felul urm tor: "S scrii literele alfabetului este o sarcin foarte grea nu-i a a? l faci pe e, trebuie s desenezi bucla lui b etc. ...". Se constat c terapeutul nu minte, deoarece ceea ce spune el s-a petrecut cu adev rat n copil rie. Surpriza ini ial este nlocuit cu curiozitatea: "Oare unde vrea s ajung terapeutul?". (3) Disociere con tient - incon tient. Reamintim faptul c induc ia de tip ericksonian se realizeaz ntr-o manier anecdotic , metaforic i natural . Exerci iu de disociere a planului con tient de cel incon tient (Lankton i Lankton, 1985).

208

Mentalul t u con tient ascult vorbele mele poate fi interesat s nve e ceva poate avea dubii poate fi curios opereaz linear nu va face lucruri prea interesante este interesat n profunzimea transei se poate concentra asupra unui singur obiect nu tie unde vor ajunge lucrurile sorteaz , clasific , a eaz n sertare poate fi u or distras se poate mira de unele lucruri este orientat spre situa ia de moment i i

Leg tur cauzal

Mentalul t u incon tient face altceva este interesat n ceea ce este dezvolt o linie de gndire nici m car nu este interesat gnde te n mod global va face multe lucruri pentru tine are propriile sale idei cu privire la ceea ce i trebuie nva foarte mult face ca lucrurile s se petreac n interesul s u n elege contextul subcon tientul t u va descoperi ceva mai trziu con ine o magazie de cuno tin e, vise, posibilit i ac ioneaz n favoarea ta

i i i n timp ce n timp ce n timp ce n timp ce n timp ce Pentru c Pentru c n acela i timp

Prezent m n cele ce urmeaz un model de instructaj de tip disociativ (dup Erickson; cit. Lankton i C. Lankton, 1985, p. 147). "Mentalul t u incon tient tie mai mult dect tii tu. Mentalul con tient i d seama i este orientat n raport cu situa ia de moment. Astfel, este con tient de prezen a mesei, bibliotecii, telefonului, lucruri care nu au nici o leg tur cu venirea ta aici. Dar incon tientul t u face abstrac ie de toate aceste lucruri nensemnate i acord aten ie doar cuvintelor mele i propriilor sale reac ii. Multe din lucrurile pe care le gndim la nivelul subcon tientului nostru se desf oar f r tiin a noastr ". (4) Instalarea i adncirea transei Comunicarea rezultat din alterarea pattern-ului de aten ie al subiectului i disocierii instan elor psihice reprezint un semn c transa este deja instalat . Terapeutul continu astfel: "n timp ce i vorbesc, respira ia ta se modific , tensiunea ta se modific , mu chii t i se relaxeaz . nchide ochii i bucur -te de starea de confort n care te afli. Cu ct te sim i mai confortabil, cu att vei intra ntr-o trans tot mai adnc ...". Se poate utiliza i urm torul instructaj: 209

"Incon tientul t u poate face ce dore te, dar con tientul nu va ntreprinde nimic important. Vei constata c mentalul t u con tient este prezent datorit faptului c vei clipi u or. i modifici ritmul respirator, i modifici pulsul, i modifici tensiunea i f r s - i dai seama intri n starea de imobilitate specific transei hipnotice. Nimic nu mai are importan cu excep ia activit ii mentalului t u incon tient. Aceast activitate poate fi orice dore te mentalul t u incon tient (Erickson i Ro i, 1976, p. 9-11). (5) Stabilirea cadrului propice pentru a nv a ceva n timpul psihoterapia. Erickson ncuraja nv area indiferent de modalit ile prin care aceasta are loc n timpul procesului terapeutic. Instructajul poate suna astfel: "n stare de trans vei l sa incon tientul t u s exploreze vasta magazie de date pe care le-ai acumulat n timpul vie ii. Ai multe cuno tin e pe care le-ai acumulat f r s tii. Multe din aceste cuno tin e care au fost importante pentru mentalul r u con tient au alunecat acum la nivel incon tient...". n loc de termenii "s lucr m asupra materialului", "s rezolv m situa ia" sau "s actualiz m materialul", Erickson prefer termenul de "nv are", pe care o n elege ca pe o sarcin de ordin general de adaptare la cerin ele vie ii. (6) Utilizarea transei n vederea schimb rii. Utilizarea transei n scopuri clinice presupune luarea n considerare a personalit ii privite ca un tot unitar i nu doar simpla reducere de simptome prin sugestii directe, pentru c sugestiile directe vor aduce clientului doar o u urare momentan , vor accentua rela ia transferen ial i vor accentua reprimarea conflictului generator de simptome. Erickson utiliza n scopuri clinice urm toarele strategii: a) Utilizarea sugestiilor indirecte pentru a declan a schimbarea; b) Utilizarea unor metafore i anecdote cu rol terapeutic pentru a stimula resursele clientului i pentru a ilustra schimbarea; c) Furnizarea unor explica ii, a repet rii n plan imaginar i a unor prescrip ii terapeutice pentru activarea resurselor clientului. Mai ales n ultimii s i ani de activitate, Erickson le spunea din ce n ce mai rar pacien ilor ce trebuie s fac (n mod direct). Erickson utiliza, atunci cnd considera necesar, i tehnici clasice ale hipnozei, cum ar fi: sugerarea amneziei; regresia de vrst ; distorsionarea percep iei trupului; 210

 sugerarea unor halucina ii pozitive i negative; sugestii posthipnotice. (7) Reorientarea clientului spre starea de veghe Erickson spunea c circul de mult vreme legenda cu privire la imposibilitatea trezirii subiectului din starea de hipnoz , dar c acest lucru nu este adev rat. Desigur, exist clien i care, din dorin a de a manipula pe terapeut pot insista s r mn un timp mai ndelungat n trans . n aceste situa ii, sugestii adecvate cum ar fi, de pild , prescrierea de simptom, pot rezolva repede problema. Revenirea se poate face prin instruc iuni de tipul urm tor: "Poate con tientul t u a nv at ceva sau nu a nv at mare lucru de la incon tientul t u. M ntreb dac el poate s nve e s te familiarizeze din nou cu lucrurile care te nconjoar aici n cabinet:" sau "Con tientul t u va fi curios s afle ce fel de trans a pus la cale incon tientul t u!" sau "Incon tientul t u va trezi curiozitatea con tientului n leg tur cu modalitatea de a ie i din trans ". Importan a tonului vocii n induc ia hipnotic . ___________________ (Tehnica levita iei bra ului) ___________________
Voce normal Bra ul t u ncepe s se mi te observi ni te mi c ri discrete bra ul se ridic u or pu in cte pu in bra ul ajunge pn aproape de fa a ta pe m sur ce intri ntr-o trans tot mai adnc ca i cum bra ul t u ar avea o voin proprie sau ar putea dori s se ridice tot mai sus bra ul se mai ridic nc un pic i nc un pic cnd mai ncet atingndu- i fa a Voce modificat Pe m sur ce num r de la 20 la 1 te relaxezi tot mai mult, 19, 18, 17 i te ntrebi ce anume vei nv a 16, 15, 14 pe m sur ce te relaxezi tot mai mult tot mai sus, tot mai sus parc bra ul plute te, plute te tot mai sus i tu nu tii cnd el va atinge fa a 13, 12, 11 ca i cum el ar putea dori 10, 9, 8, 7 pentru a face fa tuturor amintirilor 6, 5, 4... i tu respiri lini tit, confortabil bra ul se ridic cnd mai repede, i tu intri ntr-o trans tot mai adnc pn cnd ajunge s se odihneasc 3, 2 cnd voi ajunge cu num r toare la 1 vei fi calm, relaxat, gata pentru schimbare

Model de induc ie complet (dup Erickson) 211

E (Erickson): Ce n elegi prin induc ie clasic ? S: Atunci cnd cineva i spune c te va hipnotiza. Cred c asta e cea mai bun defini ie (rde!), care se opune tipului de trans , n care putem c dea atunci cnd oamenii ne vorbesc. E: Nu ai vrea s - i potrive ti mai bine scaunul? E bine a a. Stai sprijinit i a eaz bra ele pe coapse i prive te nainte. Nu te mi ca. Nu vorbi, i voi povesti ceva care s-a petrecut n copil ria ta, atunci cnd ai mers pentru prima dat la coal i a trebuit s nve i literele alfabetului. i se p rea o sarcin teribil de grea! Toate literele acelea cu forme diferite. i aduci aminte cum l scriai pe e, apoi pe t sau pe i sau cum f ceai bucla la b sau codi a la p sau cte picioare avea litera m? Treptat i-ai format imaginea mental a fiec rei litere. Sunt multe imagini pentru c literele au forme i m rimi diferite. n cele din urm imaginile mentale ale literelor s-au fixat undeva n creierul t u i lor li s-au ad ugat imaginile unor persoane, cuvinte, cifre sau obiecte i chiar a unor idei. F r s fii con tient de aceasta, tu formai imagini mentale. n timp ce i vorbesc i s-a modificat ritmul respirator, i s-a modificat tensiunea i tonusul muscular. Mu chii t i s-au relaxat. nchide ochii i caut s tr ie ti starea de confort, relaxare. Cu ct te sim i mai bine, mai confortabil, cu att vei intra ntr-o trans mai profund . Iar n starea de trans vei putea l sa mentalul t u incon tient s supravegheze num rul mare de cuno tin e pe care le-ai acumulat n decursul vie ii tale. Ai adunat multe cuno tin e chiar f r s - i dai seama. Multe cuno tin e care sunt foarte importante pentru con tientul t u au alunecat n incon tient sau au nceput s - i fie folositoare n mod automat. Ele sunt folosire doar la timpul potrivit, doar n situa ia potrivit . S nve i s mergi a fost o sarcin foarte dificil , dar ai reu it s nve i acel lucru. Acum nu mai tii exact cum mergi pe strad , cum mi ti picioarele, bra ele, cnd trebuie s mergi ncet. Nu mai tii cum mi ti capul atunci cnd traversezi, dar el se mi c corect la stnga i la dreapta atunci cnd traversezi o intersec ie. Faci o serie de mi c ri corecte chiar dac pe strad nu sunt ma ini. i atunci cnd ai nv at s conduci ma ina i se p rea o sarcin dificil s frnezi n intersec ii atunci cnd circulai cu 30 la or . Dar pe m sur ce ai devenit expert n conducerea auto, po i frna u or chiar dac te deplasezi cu 60, 70, 80 sau 90 la or . La timpul potrivit, la locul potrivit, cu presiunea potrivit , po i s frnezi f r s smuce ti. i nici m car nu tii cum faci atunci cnd apreciezi corect distan a. Nu tii ce percep ie a mi c rii sau ce vedere periferic i spune ce trebuie s faci. Dac eu stau pe bancheta din fa n timp ce tu conduci ma ina, voi tii dinainte cu cteva secunde ce viraje vei face, dac vei vira la 212

dreapta sau la stnga, dup limbajul corpului t u. Eu voi tii aceste lucruri chiar nainte ca tu s - i dai seama de ele. Mentalul t u incon tient tie mult mai mult dect tii tu. Mentalul t u con tient i d seama i este orientat n raport cu situa ia de moment. n felul acesta, i dai seama de birou, de bibliotec , de locul telefonului i de alte lucruri care nu au nici o leg tur cu venirea ta la cabinet. Dar mentalul t u incon tient ignor toate aceste elemente nesemnificative i acord aten ie doar vorbelor mele i propriilor sale reac ii. Majoritatea gndurilor care se petrec n mentalul nostru incon tient au loc f r tirea noastr . Viteza gndului este la fel cu viteza electricit ii. Exist bilioane de celule nervoase care sunt permanent n ac iune i tu ai timp s devii con tient doar de o mic parte dintre procese care se desf oar n creierul t u. Un simplu stimul poate extrage din incon tientul t u o multitudine de gnduri care aparent nu sunt legate ntre ele... A a cum am mai subliniat, Erickson face distinc ia ntre inducerea hipnotic n stil clasic, care este ritualist i repetitiv , aceea i tehnic fiind aplicat oric rui pacient i induc ia natural , n cadrul c reia sunt utilizate tr s turile personalit ii pacientului i comportamentul acestuia pentru a facilita intrarea n trans . n abordarea bazat pe utilizare, aten ia pacientului se fixeaz asupra unor aspecte ale comportamentului sau personalit ii sale n vederea ob inerii unei focaliz ri interioare. Terapeutul accept comportamentul i sistemul de referin propriu pacientului (lumea lui subiectiv ). Exemplu: o pacient s-a oferit ca voluntar pentru o demonstra ie de hipnoz . Erickson i-a cerut s se a eze ct mai comod pe scaun. Pacienta a cerut voie s - i aprind o igar i a nceput s fumeze ntr-un stil meditativ, urm rind fumul de igar . Terapeutul a nceput induc ia de la aceast situa ie, dnd sugestii n leg tur cu inspira ia i expira ia, apoi n leg tur cu senza ia de u urin cu care pacienta ducea igara la gur i apoi cobora lent bra ul napoi. Pacienta a intrat ntr-o trans u oar nainte de a termina igara. Apoi sau administrat sugestii de relaxare, somn i c n timp ce va dormi, ea va continua s se bucure de senza ia pl cut pe care i-o ofer fumatul. Sugestiile administrate s-au referit la: pl cere, senza ie de u urin , satisfac ie interioar , senza ia de a fi pe deplin absorbit n ac iunea de a fuma, senza ia de confort, f r nevoia de a se preocupa de stimulii externi etc. Iat deci c terapeutul a utilizat pentru induc ia hipnotic comportamentul de a fuma. n cadrul altui exemplu, un b rbat de 30 de ani a intrat n cabinet i a nceput s se plimbe ncoace i ncolo afirmnd c el nu poate vorbi despre problemele sale atunci cnd st jos sau e culcat. 213

Pacientul a fost refuzat de mai mul i terapeu i care l-au acuzat de lips de cooperare. El a cerut s se aplice hipnoterapia, dac este posibil, de i anxietatea sa era att de mare nct el nu putea sta locului. Terapeutul i-a adresat urm toarea ntrebare: "E ti dispus s cooperezi cu mine n timp ce continui s te plimbi prin cabinet?" Apoi, terapeutul i-a cerut pacientului s -i permit s participe i la mersul prin cabinet, dirijndu-i pu in pa ii. Apoi terapeutul i-a sugerat s mearg nainte i napoi, la dreapta i la stnga, spre bibliotec sau spre u . Ini ial, instruc iunile au fost administrate ntr-un tempou care urm rea pa ii. Treptat tempoul a fost redus i ulterior s-a modificat i con inutul sugestiilor: "acum te deplasezi la dreapta fa de scaunul pe care vei sta, apoi la stnga fa de scaunul pe care vei sta, mergi direct spre scaunul pe care vei sta etc. ... mergi spre scaunul n care te vei a eza confortabil". Pacientul a nceput s mearg tot mai ncet, pn cnd s-a a ezat pe scaun i a intrat n trans . Valoarea tehnicii utiliz rii const n demonstrarea pentru pacient a faptului c acesta este acceptat integral i c terapeutul l poate controla indiferent de comportamentul s u. Hipnoza are o serie de aplica ii n clinic pentru psihoterapie, ct i n alte domenii de activitate unde se urm re te optimizarea performan elor umane: pentru sportivi, cosmonau i, pentru cre terea eficien ei nv rii, pentru reducerea tracului de scen i actualizarea disponibilit ilor creative ale unor arti ti. n clinic hipnoza se utilizeaz pentru reducerea durerii (n chirurgie, stomatologie, obstetric n bolile cronice), n tratamentul unor boli psihosomatice (tahicardie, hipertensiune arterial , colite, astm bron ic, obezitate, tulbur ri sexuale etc), al unor afec iuni dermatologice (prurit, psoriazis, reac ii alergice, tratamentul negilor etc), ct i n recuperarea unor accidente vasculare sau traumatisme. Sfera cea mai larg de aplicabilitate a hipnozei se situeaz n domeniul tratamentului unor afec iuni nevrotice dintre care men ion m: tulbur rile de tip fobie, atacuri de panic , anxietate, acuze somatoforme, tulbur ri de somn, tulbur ri ale aten iei i memoriei etc. Cercet ri recente au eviden iat faptul c prin hipnoz se poate influen a favorabil chiar evolu ia unor boli deosebit de grave cum ar fi cancerul sau SIDA.

214

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Gheorghiu, V., & Ciofu, I. (1982). Sugestie i sugestibilitate, Ed. Academiei, Bucure ti. Gheorghiu, V. (1977). Hipnoza, Ed. tiin ific , Bucure ti. Hartland, J. (1979). Medical and Dental Hypnosis and its Clinteai Applications, Bailliere Tindall, London. Holdevici, I. (1995). Autosugestie i relaxare, Ed. Ceres, Bucure ti. Holdevici, I. (1995). Sugestiologie i terapie sugestiv , Ed. Victor, Bucure ti. Holdevici, I., & Vasilescu, I. P. (1991). Hipnoza i for ele nelimitate ale psihismului uman, Ed. Aldomars, Bucure ti. Holdevici, I., & Vasilescu, I. P. (1994). Psihoterapia - Tratament f r medicamente, Ed. Ceres, Bucure ti. Weitzenhoffer, A. M. (1957). General Techniques of Hypnotism, Grune and Straton Inc., New York and London.

215

Capitolul 13 HIPNOTERAPIA. PRINCIPII GENERALE

- Dan DA VID Chapter 13 is entitled "Hypnolherapy". In this chapter, wepresent the way hypnotic techniques can be used in clinical practice, producing changes at cognitive, behavioral, biological and subjective levels. Key words: hypnosis, hypnotherapy, cognitive-behavioral hypnotherapy. Cuvinte cheie: hipnoz , hipnoterapie, hipnoterapie cognitivcomportamental .

Hipnoterapia este hipnoza utilizat n tratamentul diverselor afec iuni psihice, somatice i psihosomatice (Holdevici, 1996). Hipnoterapia se deruleaz pe parcursul mai multor faze. (1). Decizia de a utiliza hipnoterapia ca form de tratament. Aceast faz este condi ionat de: angajamentul teoretico-pragmatic i preg tirea psihoterapeutului; calit ile pacientului care se constituie n disponibilit i pentru hipnoterapie; gradul de eficien a hipnoterapiei n tratamentul tulbur rilor int reflectat de cercetarea de specialitate i de experien a clinic . (2). Aplicarea programului DC-Carleton (vezi cap. 18) (3). St pnirea unei tehnici hipnotice i a interven iei hipnoterapeutice propriuzise. Din punctul nostru de vedere i lund ca i criteriu sursa angajamentului teoretic ce fundamenteaz interven ia hipnoterapeutic , hipnoterapia poate fi utilizat n psihoterapie n dou forme: hipnoterapie propriu-zis ; hipnoterapie combinat cu psihoterapie cognitiv-comportamental : hipnoterapie cognitiv-comportamental .

216

HIPNOTERAPIA PROPRIU-ZISA
Hipnoza, prin modific rile la nivelele subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic pe care le induce, se constituie n tehnic de interven ie psihoterapeutic prin ea ns i. Modific rile la nivel subiectiv prin experien ele generate au un rol stimulativ asupra stimei de sine a pacientului, expectan elor de vindecare i prin aceasta un rol catalizator asupra procesului terapeutic. Altfel spus, modific rile la nivelele cognitiv, comportamental i fiziologic determin la nivel subiectiv o stare de trans care se constituie ntr-o experien de via nou pentru subiect, cu efect stimulator asupra eficien ei psihoterapiei i modific rilor pe care aceasta le vizeaz . Modific rile la nivel cognitiv regresia n vrst , visul hipnotic pot ajuta pacientul s i genereze 0 istorie coerent de via cu implica ii n reducerea simptomatologiei (patternul 8/9 -vezi capitolul 1); amnezia posthipnotic pentru informa ii traumatizante poate reduce disconfortul emo ional pe termen scurt sau n situa iile de criz , pn cnd se rezolv problema prin tehnici de psihoterapie mai adecvate. Modific rile la nivel comportamental n cazul multor pacien i simptomatologia este ntre inut printr-un cerc vicios n care cauza i efectul i schimb locul continuu (vezi exemplele 1 i 2 de mai jos).

Exemplul.l

nu poate rema aaele, ar vrea dar nu reu e te.

217

Exemplul.2

simptomatolog: comportament nonasertiv.

cognitii dezadaptative: ar dori s fie asertiv, dar nu se poate comporta astfei.

n aceste cazuri sugestiile posthipnotice pot sparge cercurile vicioase reducnd simptomatologia i apoi n combina ie cu alte tehnici s o elimine. Mecanismul este urm torul: subiectul realizeaz faptul c el poate executa orice sugestie care i este dat de c tre hipnotizator n cursul hipnozei; sugestia posthipnotic vizeaz declan area unui comportament a c rui realizare este mpiedicat de anxietatea anticipatorie sau de performan ; sugestia posthipnotic fiind dat de c tre hipnotizator n cursul hipnozei, elimin n fapt tocmai anxietatea de performan crescnd eficacitatea individual a pacientului. Cazuistica proprie: Pentru exemplul 1: Subiectul C.V., 26 ani, internat cu delirium tremens. A nceput s bea la vrsta de 14 ani pe fondul unor probleme familiale i colare. Dup dou s pt mni ncepe terapia de desensibilizare. Relateaz ns c ori de cte ori vede o sticl cu alcool nu se poate st pni (n timpul curei de dezintoxicare) s nu consume alcool. Analiza detaliat arat c vederea sticlei cu alcool l face pe subiect s se ndoiasc de eficien a tratamentului nceput, iar pe fondul anxiet ii generate de aceast stare, ncepe s consume alcool. n acest caz sugestiile posthipnotice incluse n tratament sau dovedit salutare n continuarea i eficien a tratamentului, reducnd n fapt anxietatea anticipatorie: "Pe zi ce trece vei consuma tot mai pu in alcool, vei fi mai s n tos" "Consumul de alcool este sub controlul t u. Te sim i st pn pe situa ie. Orice situa ie o tratezi cu calm i superioritate." Pentru exemplul 2: Subiectul P.D., 15 ani, are probleme de rela ionare interpersonal . n urm cu 2 luni a fost aleas efa clasei, dar problemele sale interferau cu rolul cerut de aceast numire. Tratamentul ales a fost antrenamentul asertiv. De i n imaginar reu e te s i ndeplineasc atribu iile, n vivo d dea gre . Analiza atent a relevat mecanismul de la ex.emplul 1. Pentru a elimina anxietatea de performan am optat pentru urm toarele sugestii posthipnotice: 218

"Mine la ora 6 vei anun a n fa a clasei programul excursiei." Modific rile la nivel fiziologic La nivel fiziologic hipnoza este o excelent tehnic de relaxare, mult mai eficient dect tehnicile clasice, deoarece: * timpul necesar ob inerii st rii de relaxare este redus; * hipnoza poate fi transformat n autohipnoz , pacientul dobndind astfel autonomie; * relaxarea este extrem de profund . Dezavantaje: * nu implic de la nceput n mod activ pacientul; * nu se aplic (sau necesit mult timp pentru aplicare) pacien ilor non-hipnotizabili sau greu hipnotizabili. Oricum, hipnoza ca tehnic de relaxare este indicat dac dorim s ob inem rezultate n timp scurt. Pentru a avea rezultate durabile i pentru a stimula o activitate de preven ie: (1) hipnoza trebuie transformat n autohipnoz sau (2) pacientul trebuie nv at o tehnic de relaxare prin care s devin autonom fa de terapeut.

HIPNOTERAPIACOGNITIV-COMPORTAMENTALA
Psihoterapia cognitiv-comportamental presupune tehnici de interven ie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. Eficien a acestor tehnici poate cre te dac sunt asociate cu tehnica hipnotic (David, 1998). Interven iile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv blocheaz influen a informa iilor false asupra comportamentului (ex. oferirea informa iilor alternative, restructurarea global etc. vezi cap.2). i favorizeaz astfel procesul de asimilare a cogni iilor adaptative. Alte tehnici favorizeaz procesul de asimilare a cogni iilor adaptative prin repetarea acestora (a cogni iilor) un timp ndelungat. De i eficiente la nivel experimental, unele sunt mai greu de implementat n practic . Aceasta deoarece ele creeaz un sentiment de penibilitate i de neverosimil. Exemple. (1) Tehnica repeti iei: Repet de 10-20-30-40 de ori: "Sunt cel pu in la fel de valoros ca ceilal i" sau (2) Tehnica restructur rii globalevezi cap.2 "Uite, hai s presupunem c e ti o persoan nou , uit m toate tr s turile pe care le-ai avut nainte i i formezi o nou personalitate caracterizat prin -se enumera aspectele pozitive-...". Totu i, aplicate sub hipnoz , n contextul special creat de aceasta, aceste tehnici par mai verosimile i acceptabile, nefiind cu mult mai ciudate ca alte lucruri care se ntmpl sub hipnoz . 219

Interven iile ta nivel comportamental nainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat n imaginar sub hipnoz . Se pot identifica astfel consecin ele pozitive ale realiz rii lui, cre te sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticip eventualele piedici i modul de dep ire a lor, se elimin anxietatea de performan . Interven iile la nivel fiziologic n acest caz hipnoza poate fi folosit n locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele i dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul i desensibilizarea progresiv n imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece: relaxarea este mai adnc i mai rapid ; imaginile sunt mai intense i mai clare. Trebuie ns s se aib n vedere i s se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca tehnic de relaxare le-ar putea aduce (vezi criticile men ionate pe parcursul acestui capitol).

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

David, D. (1998). Hypnosis and opera ional readiness theory, Studia no. 1-2. David, D. (1999). Mecanisme incon tiente de reactualizare a informa iilor, Tez de doctorat, Universitatea "Babe -Bolyai", Cluj-Napoca. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Editura AII, Bucure ti.

220

Capitolul 14 CONCLUZII SI DISCU II GENERALE

- Dan DAVID Chapter 14 is entitled "General Discussions". In this chapter, we present the relationship between hypnosis and fundamental research of cognitive psychology, arguing that hypnosis must be closer related to it. Key words: hypnosis, fundamental research. Cuvinte cheie: hipnoz , cercetare fundamental .

Relund pe scurt cele prezentate pn acum n cadrul programului cognitivist de studiu al hipnozei i pornind de la aspectele practice ale hipnozei prezentate n capitolele anterioare putem afirma urm toarele: (1). Hipnoza este o tehnic prin care se induc modific ri int la nivelele subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic\ fiziologic; (2). Hipnoza i fenomenele hipnotice trebuie abordate din perspectiva proces rii informa iei; (3). Cercet rile viitoare trebuie s se angajeze n elaborarea microteoriilor despre fenomenele hipnotice int , abandonndu-se abordarea clasic , holist i globalist . Aceasta va permite eficientizarea hipnozei prin elaborarea unor noi proceduri care s genereze aplica ii de anvergur n practica psihologic . Tehnicile clasice (vezi ca ex. hipnoterapia eriksonian ) dovedindu- i utilitatea clinic trebuie abordate, interpretate i reevaluate din perspectiv cognitiv , aceasta contribuind la eficientizarea lor i la stimulare progresului n domeniu. La nivel teoretic, programul de cercetare prezentat n aceast lucrare i propune s deschid noi piste de cercetare prin integrarea a dou domenii relativ distincte de cercetare: hipnoza i psihologia cognitiv . Acest lucru ar duce la revigorarea, demitizarea i eficientizarea studiului hipnozei printr-o infuzie de cuno tin e de vrf din psihologia cognitiv , prefigurndu-se astfel aplica ii practice de anvergur . Din perspectiva psihologiei cognitive acest 221

demers ar fi un test i o nou dovad a maturit ii i rigorii teoreticometodologice la care aceasta a ajuns. La nivel pragmatic, programul de cercetare vizeaz elaborarea att a unor tehnici hipnotice noi ct i aprofundarea celor clasice, eficiente n practica clinic i juridic , precum i construirea unui bogat instrumentar de diagnoz i modificabilitate a hipnotizabilit ii, cu implica ii directe pentru practica psihologic .

222

PARTEA A TREIA (PART THREE)

Capitolul 15 EVALUARE DINAMIC I MODIFICABILITATE COGNITIV

- SZAMOSKOZI tefan In chapter 15 entitled "Dynamic assessment and cognitive modifiability" we synthetically present the fundamental assumptions of the dynamic assessment paradigm, its historical development, and its impact on assessment of cognitive abilities (e.g. in case of intelligence assessment). Key words: dynamic assessment, cognitive modifiability, intelligence. Cuvinte cheie: evaluare dinamic , modificabilitate cognitiv , inteligen .

Termenii de evaluare dinamic i de modificabilitate cognitiv se refer la dou domenii de aplicare distincte. Evaluarea dinamic apare ca o alternativ la instrumentele tradi ionale de diagnostic al inteligen ei iar educa ia (modificabilitatea) cognitiv desemneaz un ansamblu de metode i de programe de interven ie cognitiv-comportamental care vizeaz n principal ameliorarea eficien ei intelectuale. Cu toate c sunt dou domenii cu totul distincte ale psihologiei aplicate, ele au totu i o origine teoretic comun care porne te de la postularea educabilit ii inteligen ei. n practic cele dou orient ri sunt considerate complementare: educa ia cognitiv este privit ca o prelungire pe terenul educativ a evalu rii dinamice a poten ialului intelectual i de dezvoltare. nc de la nceputul secolului cercetarea inteligen ei ca aptitudine uman general s-a desf urat n trei direc ii esen iale: 1. educarea intelectual a copiilor cu debilitate mintal ; 2. analiza experimental a proceselor cognitive care intr n structura inteligen ei; 3. m surarea i diagnosticul inteligen ei. O vreme ndelungat aceste orient ri s-au desf urat relativ independent. Evaluarea dinamic , respectiv educa ia cognitiv reprezint o ncercare de integrare a acestor direc ii. n ncercarea lor de a dezvolta aptitudinile intelectuale ale copiilor debili mintali, pionierii educa iei speciale au efectuat de fapt primele cercet ri empirice asupra inteligen ei i a educabilit ii acesteia. Binet de exemplu, 225

nainte de expunerea sistematic a principiilor m sur rii inteligen ei, propune principii ale educ rii-dezvolt rii acesteia. Metoda lui Binet, denumit "ortopedie mental " se refer mai mult la necesitatea form rii aptitudinii de "a nv a cum s se nve e". Deci pionierii cercet rii inteligen ei au sus inut ideea - poate numai pe baza observa iei - c procesele care sus in nv area sunt implicit i factori ai i nteligen ei. Identificnd comportamentul inteligent - cu m surarea/aplicarea cuno tin elor nsu ite - ajung la postularea necesit ii de ai nv a pe elevi cum s nve e. De altfel acest principiu r mne n actualitate (Brown, 1990) prin modul n care se concepe transmiterea cuno tin elor colare n cazul elevilor debili mintali educabili. Testele de inteligen , prin natura fixist a interpret rii rezultatelor ob inute de subiec i, descurajeaz tentativele de educa ie intelectual . Educa ia inteligen ei n sensul dezvolt rii acesteia a fost nlocuit n mare parte de reeducarea specializat sau instrumental fondat n mare parte pe o concep ie medical a reeduc rii. Conform acestei orient ri func iile psihice considerate deficitare sunt tratate diferen iat, independent unele de altele prin exerci ii speciale (mnezice, spa iale, psihomotrice etc). Interven ia de acest fel se adreseaz deci unui domeniu extrem de ngust al func ion rii mentale, iar rezultatele care se a teapt se refer la progresul global al eficien ei intelectuale. Aceste decupaje din conduita intelectual general au determinat de altfel apari ia unor sumedenii de reeducatori specializa i (ortofoni ti, psihomotricieni etc). Prin importan a pe care o acord structurilor cognitive generale, modelul piagetian permite restaurarea ideii unei educa ii explicit cognitive a persoanelor cu debilitate mintal . Prin inducerea capacit ii de elaborare (construire) a sistemelor generale de reprezent ri i scheme ale prelucr rii informa iei se poate provoca-facilita sau determina accesul la etapele/stadiile de dezvoltare a ra ionamentelor superioare, asigurndu-se astfel un progres intelectual relativ generalizat.

REPRO URI LA TESTELE DE INTELIGEN TRADI IONALE

Lambert (1978) sus ine c au o utilitate psihopedagogic limitat ; sunt fondate pe bilan ul achizi iilor anterioare ale subiectului; hipertrofiaz ceea ce nici nu a fost achizi ionat n detrimentul a ceea ce ar fi putut fi achizi ionat diminund astfel oportunit ile i ajutoarele; duc la acceptarea pasiv a deficitului constatat (Feuerstein, 1970), deci priveaz astfel m surarea inteligen ei de interesul educativ.

226

Chiar atunci cnd ia forma vrstei mentale, rezultatul global al testului de inteligen ofer un indiciu grosier al dezvolt rii cognitive a subiectului. Chiar dac analiza detaliat a itemilor din testele de inteligen poate oferi bazele unui diagnostic diferen ial, acesta se dovede te ca fiind insuficient pentru elaborarea unui plan individualizat al interven iei educative (Gregoire, 1992). n general pe baza rezultatelor la testele de inteligen clasice nu se pot elabora reperele interven iei psihopedagogice cu caracter preventiv, compensator i reeducativ bazate pe reperarea explicit a capacit ilor emergente i m sura receptivit ii subiectului la diferitele tipuri de ajutoare susceptibile a fi oferite. Mai mult, ele determin o anumit cecitate psihologic : a m sura nu nseamn n mod necesar i explicit i a n elege. Deci nu se ofer informa ii asupra proceselor care stau la baza performan ei, asupra func ionalit ii acestora. Testele psihometrice se refer mai mult la produsele inteligen ei. Gregoire (1992) ncearc s deceleze procesele i func ionalitatea inteligen ei prin analiza con inutului testelor (analiza de itemi). Steraberg ncearc s deceleze componentele cognitive i metacognitive care contribuie la rezolvarea itemilor cuprin i n testele de inteligen . Astfel se ncearc o analiz , o evaluare func ional i calitativ a proceselor cognitive care pot efectiv servi ca puncte de plecare pentru interven ia psihopedagogic . Deci evaluarea dinamic se nscrie n demersul elucid rii con inuturi lor cognitive ale testelor de inteligen . Studiile orientate spre cercetarea dezvolt rii i structurii inteligen ei au neglijat i nu au luat n calcul aspectele diferen iale, diagnostice i psihopedagogice ale inteligen ei. Focalizate asupra punerii n eviden a proceselor generale care intr n structura inteligen ei, aceste lucr ri consider diferen ele interindividuale ca date eminamente parazite.

MODIFIC RI ALE CONCEPTULUI DE INTELIGEN

Istoria abord rilor conceptului de inteligen relev existen a a dou tendin e opuse privind cercetarea acestuia: prima este relevarea componentelor i a structurii inteligen ei, iar a doua relevarea dinamismului acestuia. Att una ct i cealalt au contribuit la construirea testelor de inteligen . Recent, studiile de analiz factorial a testelor precum i rezultatele psihologiei cognitive - ma in ria cognitiv - au impus tendin a analitic n detrimentul concep iei globale n abordarea psihologiei facult ilor mintale.
227

Deci, sub influen a cercet rilor de psihologie cognitiv - prin aplicarea paradigmei prelucr rii informa iei - se poate postula ca defini ie de lucru ini ial c inteligen a ar fi o sum de priceperi cognitive relativ generale, care se manifest sub o multitudine de forme ale prelucr rii informa iei. Aceste priceperi ("savoir faire") sunt considerate ca fiind direct r spunz toare de eficien a intelectual . O serie de autori consider ns c n eficien a intelectual mai intervin i al i factori: gestiunea i controlul aten iei; procesele care intervin n formarea reprezent rilor privind natura problemei i a sarcinii; modalit ile de codare i prelucrarea informa iei; procesele de control; strategiile cognitive i metacognitive ale memor rii, nv rii i rezolv rii problemelor; cuno tin ele generale (logico-matematice, spa io-temporale i cauzale).

EVALUAREA DINAMICA A INTELIGEN EI

Conceptul de evaluare dinamic s-a dezvoltat n ultimii dou zeci de ani, avndu- i originea n dezbaterile privind semnifica ia i condi iile m sur rii inteligen ei, respectiv n anumite critici rezultate din aplicarea testelor de inteligen de natur psihometric . Critica cea mai veche (accentuat de Binet nsu i) const n refuzul de a interpreta rezultatele la testele de inteligen ca fiind expresia unui poten ial nn scut, stabil i imuabil (obs.: aici intr polemica nn scut/dobndit ereditate/mediu, adic teza ereditarist a IQ-ul individului -IQ-coeficient de inteligen -).

CRITICILE DE NATURA METODOLOGICA ALE TESTELOR CLASICE DE INTELIGENT

se leag de natura standardizat a testelor de inteligen : examenul se deruleaz conform unui protocol definit la care examinatorul trebuie s se adapteze; neutralitatea binevoitoare: examinatorul s influen eze pe ct posibil mai pu in subiectul care s recurg numai la resursele proprii;
228

 rigiditatea situa iei de evaluare i modul de comunicare artificial mpiedic o parte considerabil din subiec i s - i confirme poten ialul intelectual; examinarea ia forma unui interogatoriu n cursul c ruia subiectul nu este informat asupra pertinen ei r spunsurilor sale; eventualele ncuraj ri permise de condi iile de standardizare au o autenticitate sc zut pentru c acestea nu sunt n func ie de valoarea r spunsului ci urm resc doar determinarea unei atitudini pozitive fa de situa ia test a subiectului; cu toate c condi iile testului sunt acelea i pentru to i, nu to i subiec ii sunt preg ti i s se adapteze la acestea n sensul c unii se acomodeaz greu la condi ia interac iunii limitate cu examinatorul i nu pot profita din aceasta (deci care ar fi rolul unui feed-back imediat asupra valorii unui r spuns dat). Se pare c unii subiec i au o eficien crescut dac au nt riri pozitive i repetate, al ii nu sunt influen a i de acestea (vezi: rolul factorului de personalitate, afectivitate etc. n determinarea performan ei la un test psihometric).

CONCEPTUL DE EVALUARE DINAMIC

Tentativa evalu rii dinamice este s debaraseze m surarea inteligen ei de abordarea bazat pe constatarea statistic a achizi iilor cognitive anterioare. Evaluarea dinamic rezid n producerea/eviden ierea unei diferen e ntre eficacitatea observat n condi ii de examinare standard respectiv eficien a intelectual ob inut cu ajutorul examinatorului (vezi aici motivarea h r ii cognitive: tipul i cantitatea ajutoarelor oferite, respectiv utilizate de c tre subiec i apar innd categoriilor diferite; ca ipoteze avans m ideile c subiec ii vor utiliza n mod diferen iat ajutoarele i c vor realiza un profit de asemenea diferen iat). Diferen a dintre cele dou performan e ob inute n condi ii diferite reflect de fapt m sura capacit ii poten iale (deci se eviden iaz rolul condi iilor de evaluare a contextului). Evaluarea dinamic ncearc deci reducerea distan ei ntre performan i competen oferind subiectului contexte n care i poate exprima/valorifica mai adecvat capacit ile cognitive. Probele standard decontextualizeaz performan a, de aici i caracteristica lor -evaluare in vitrolipsit de contextul specific n care o aptitudine sau un grupaj de aptitudini se activeaz ). Pot fi identificate mai multe tipuri de ajutoare n evaluarea dinamic :

229

1. utilizarea unor sarcini a c ror rezolvare nu depinde n mod necesar de achizi iile cognitive anterioare; 2. anihilarea acelor obstacole actuale care determin ineficienta func ion rii cognitive; 3. inducerea unui nivel optim al func ion rii mintale innd cont de natura sarcinii i capacitatea subiectului; 4. cantitatea i natura ajutoarelor poate varia de la cele standardizate pn la programe de nv are. Ajutoarele sunt evaluate n func ie de: cantitatea informa iilor furnizate; volumul interac iunilor ntre subiect i examinator. Dac dinamizarea testelor de inteligen presupune n mod necesar oferirea de informa ii suplimentare, transmiterea acestora pe durata desf ur rii evalu rii presupune deci n mod necesar un volum al interac iunii subiect-examinator (nv are mediat , vezi cap.XVI). Aceasta nu se reduce deci la o simpl repetare sau amplificare a unor informa ii ci vizeaz n esen mbog irea repertoriului de interac iuni ntre examinator i subiect care n paradigma standardizat sunt sever limitate sau interzise. De i nu to i autorii instrumentelor de evaluare dinamic se refer ntotdeauna la no iunea de zon proxim a dezvolt rii, acest concept constituie un cadru teoretic privilegiat n care se pot ancora diversele practici de evaluare dinamic . Din aceast perspectiv expresia "evaluare interactiv " desemneaz demersurile interpersonale pe care le intreprinde examinatorul pentru l rgirea paletei de mijloace feed-back privind confirmarea-nt rirea comportamentelor rezolutive eficiente ale subiectului. Scopul instrumentelor de evaluare dinamic nu se limiteaz numai la reducerea distan ei dintre competen ele i performan ele subiectului. Prin eforturile depuse de examinator pentru a optimiza func ionarea cognitiv a subiectului se ncearc evaluarea poten ialului de nv are i de dezvoltare. Pentru realizarea acestui scop instrumentele de evaluare conform unei paradigme a experien ei de nv are cuprinde trei faze: 1. o m surare ini ial a capacit ilor rezolutive f r un ajutor. De obicei n aceast faz sunt utiliza i itemi ai unor teste de inteligen psihometrice; 2. o secven mai mult sau mai pu in de durat i structurat elaborat , de oferire a unor ajutoare pentru rezolvarea itemilor gre it rezolva i sau nerezolva i n faza anterioar (1); 3. un retest final care vizeaz evaluarea gradului de transferabilitate i de integrare n structurile operatorii cognitive a cuno tin elor induse n faza de formare (2).

230

In func ie de acest design, examinatorul poate urm ri realizarea a patru obiective: 1. ob inerea m surii valide a competen elor cognitive a subiectului; 2. observarea i n elegerea dificult ilor func ionale majore; 3. evaluarea poten ialului de nv are i de dezvoltare; 4. delimitarea condi iilor psihopedagogice care sunt susceptibile de a fi induse pentru a actualiza poten ialul relevat n cursul examenului; Acest ansamblu de obiective ale evalu rii dinamice atest faptul c se urm re te reconcilierea m sur rii i n elegerea func ion rii proceselor cognitive din structura inteligen ei i n final orientarea diagnosticului psihologic ntr-un sens educativ. A a cum concluzioneaz Campione i Brown (1990), evaluarea dinamic n psihodiagnostic este expresia concep iilor nonfixiste asupra inteligen ei i permite observarea (culegerea unor informa ii-date) func ion rii cognitive a subiectului n timpul procesului nemijlocit de rezolvare de probleme care apare sub forma unor sarcini de nv are. De asemenea, diagnosticul formativ ncearc s elibereze eficien a intelectual de piedicile sale de natur non-cognitiv : dinamizarea cuprinde un versant cognitiv reprezentat prin oferirea de informa ii suplimentare i un versant motiva ional-afectiv prin interac iune sus inut i mult mai autentic . De fapt dinamizarea este dubl : ea nseamn deopotriv dinamizarea subiectului i a testului.

CUM SE DINAMIZEAZ M SURAREA INTELIGEN EI?

Conceptul de evaluare dinamic reprezint o ruptur epistemologic n cadrul tehnicilor de m surare psihologic ns opera ionaliz rile conceptului sunt departe de a reprezenta la rndul lor o evolu ie metodologic radical ; de multe ori ele reprezint o prelungire a tehnicilor de m surare clasic a inteligen ei. De altfel, autorii instrumentelor clasice au creat premisele unor schimb ri de acest gen (metodologice) atunci cnd au ncercat prin diferite m suri - tot de natur psihometric - s atenueze distorsiunile legate de diferen ele socio-culturale (sau vezi cazul evalu rii subiec ilor cu deficien e senzoriale). n acest sens, anumite detalii tehnice incluse n probele psihometrice clasice cum ar fi: itemi prealabili destina i exerci iului demonstrativ pentru revolvarea celor ulteriori, gradarea itemilor dup dificultatea lor, natura identic a unei serii de itemi, pot fi considerate precursori ai dinamiz rii testelor.

231

Curente n evaluarea dinamic n func ie de gradul de opera ionalizare a structurii interioare a testului, respectiv n func ie de volumul i natura interac iunii cu subiectul exist mai multe tipuri de probe formative. Probele psihometrice cu ajutoare integrate-standardizate - mai ales cele de la nceputul apari iei acestui curent - cuprind un grad minim de dinamizare. Aceste probe (ex. Longeot) standardizeaz i includ n structura probei i ajutoarele oferite care deci sunt aplicate la to i subiec ii n mod nediferen iat. Ajutoarele oferite de aceste probe sunt: descrierea stimulilor, justificarea r spunsului, explicarea r spunsurilor (deopotriv bune sau gre ite). Aceste dinamiz ri minime determin schimb ri minime n condi iile de aplicare originale ale probei. De men ionat faptul c , con inutul probei r mne acela i. Asemenea aplic ri se ntlnesc de cele mai multe ori n cazul dinamiz rilor efectuate asupra probelor Raven, a probelor "culture free" elaborate de Cattel. n cazul acestui tip de dinamizare lipse te deci o faz explicit de nv are. Ea este prezent prin acele preciz ri, feed-back-uri din faza de test. n cadrul fazei post-test care se efectueaz f r ajutor se urm re te m sura c tigului realizat de subiect (aceasta se traduce prin cantitatea i stabilitatea c tigului). Aceast variant are deopotriv avantaje i dezavantaje: nu se dep rteaz n mod esen ial de paradigma psihometric , dar prin faptul c ofer n mod obligatoriu acelea i ajutoare pentru to i subiec ii nu permite ob inerea acelor informa ii care relev specificul func ion rii intelectuale la subiectul examinat permite deci, ntr-o m sur limitat , elaborarea unor planuri individuale de dezvoltare corectiv . Testele de nv are Curent ini iat de A. Rey (1934) se refer la evaluarea educabilit ii printr-un proces de nv are efectiv . In critica adus testelor de inteligen psihometrice, Rey eviden iaz ambiguitatea semnifica iei i prin aceasta a interpret rii r spunsurilor gre ite: nu se poate stabili cu certitudine dac r spunsurile gre ite ale subiectului sunt determinate de deficien e ale func ion rii unor procese cognitive sau de lipsa oportunit ilor subiectului determinat de condi iile socio-culturale de a achizi iona acele cuno tin e care sunt presupuse de rezolvarea corect a itemului. Astfel, Rey propune observarea func ion rii cognitive a subiectului pe parcursul unui proces de nv are efectiv care permite deschiderea unei ferestre asupra capacit ilor reale de adaptare a subiectului. Rey ncearc deci dezvoltarea unei metode care s asigure o m surare mai valid a inteligen ei d. p.d.v. ecologic. De i nu ofer o defini ie explicit a inteligen ei Rey porne te de la o concep ie empiric asupra inteligen ei: capacitatea de adaptare a subiectului prin achizi ionarea de noi cuno tin e i m sura aplic rii acestora n rezolvarea de probleme. n metodele de evaluare preconizate de Rey nu se ofer ajutoare
232

r
externe dar se porne te de la aducerea la acela i nivel a subiec ilor supu i examin rii n sensul c n prealabil li se asigur toate cuno tin ele necesare rezolv rii corecte a itemilor cuprin i n proba de nv are Rey atribuie termenului de educabilitate capacitatea de adaptare a subiectului la o situa ie nou care se poate evalua - conform lui Rey - n func ie de rapiditatea i ritmul-nv rii. De altfel nu este singurul care evalueaz inteligen a prin capacitatea de nv are. Carrol (1975) define te inteligen a ca fiind timpul necesar pentru nv area unei sarcini, sau interiorizarea unor metode rezolutive n condi ii instructive optime. M surarea poten ialului de nv are Al treilea curent pare s corespund mai bine conceptului de diagnostic formativ att din punct de vedere al fundament rii teoretice care-i st la baz , precum i prin gradul de adecvare al opera ionaliz rii acesteia tradus prin instrumentele de evaluare,. Metoda evalu rii poten ialului de nv are elaborat i perfec ionat de o serie de cercet tori recunoscu i n acest domeniu r mne n esen n cadrul situa iei test n concep ia clasic a acestuia, deoarece faza de nv are este relativ limitat i ajutoarele oferite sunt integrate n test i se preteaz la cuantificare numeric (num rul i tipul ajutoarelor acordate; nivelul performan ei realizate n faza de antrenament; profitul cognitiv realizat reflectat prin m sura diferen ei rezultatelor pretest-posttest). n interiorul acestei paradigme generale se pot observa o serie de variante care trec n prim plan ca esen iale pentru evaluarea poten ialului de nv are: natura ajutoarelor utilizate mai eficient de subiec i (obiectuale sau verbale, induc ia sau demonstra ia etc); localizarea momentului acord rii ajutorului sau realizarea interven iei (acestea pot fi independente de itemii testului i se acord doar n cazul n care este necesar sau sunt incluse n fiecare item al testului); natura indicatorilor care servesc la calculul poten ialului de nv are. Prin toate calit ile amintite, aceast orientare realizeaz cel mai acceptabil compromis ntre exigen ele m sur rii n accep iunea ei psihometric i cerin ele principale ale individualiz rii. Majoritatea instrumentelor de evaluare dinamic ofer o ierarhizare a nivelelor de ajutoare acordate care sunt n rela ie cu nivelele de reu it a subiec ilor. Derularea fazei de ajutor sau de nv are aduce informa ii individualizate asupra eficien ei func ion rii cognitive susceptibile pentru elaborarea interven iei psihopedagogice. Indiferent de denumire, toate formele de evaluare dinamic ofer o m sur alternativ a eficien ei intelectuale. n termenii evalu rii dinamice, subiec ii sunt credita i cu un poten ial de nv are mai mult sau mai pu in elevat. Budoff a operat o distinc ie ntre subiec ii care evolueaz , respectiv cei
233

care nu realizeaz progrese n urma ajutoarelor oferite. Brown i Campione fac distinc ie ntre subiec ii "slow learners-nva ncet" i "narrow transferers-transfer greu". Carlson i Wiedl (1992) consider c evaluarea dinamic permite decelarea subiec ilor care ini ial au performan e sc zute, iar dup interven ia formativ realizeaz un profit cognitiv egal sau superior cu ceilal i. Deci ei au rezultate slabe la probele de inteligen i bune la cele de nv are. Acest fenomen aduce n discu ie cel pu in dou dintre temele majore ale psihologiei inteligen ei: rela ia care exist ntre metodele clasice de m surare a inteligen ei, respectiv nivelul de adecvare a concep iilor teoretice contemporane asupra inteligen ei. Diagnosticul func ion rii cognitive Reprezentat de Feuerstein (1979) prin LPAD (Learning Poten ial Assessement Device), diagnosticul func ion rii cognitive pune accentul mai mult pe decelarea dificult ilor cognitive ale subiectului dect pe m surarea propriu zis a inteligen ei. LPAD este instrumentul cel mai adecvat din punctul de vedere al opera ionaliz rii conceptului de evaluare dinamic . LPAD - conform autorilor (Feuerstein, 1970), nu este destinat m sur rii poten ialului de nv are, dar poate oferi un bilan psihopedagogie calitativ asupra acestuia. Construit conform paradigmei pretest ca faz de formare nv are - i posttest, al turi de oferirea unui coeficient cantitativ privind m sura modificabilit ii proceselor cognitive, el relev principalele dificult i func ionale precum i elaborarea unor interven ii educative care permit actualizarea/activizarea poten ialelor cognitive. Deci diagnosticul psihologic realizat pe baza LPAD prefigureaz schema interven iei ulterioare. Examinarea inteligen ei prin probe operatorii elaborate conform teoriei lui J. Piaget corespunde n fapt exigen elor evalu rii dinamice a inteligen ei (deci cuprinde principalele elemente sau elementele definitorii): individualizarea desf ur rii examenului; interac iunea subiect-examinator este flexibil ; recurgerea sistematic n timpul examin rii la ajutoare externe (eventual s ncerc m o analiz comparativ cu metoda clinic a lui Piaget). Lucr rile lui Das constituie o tentativ prometeic de diagnostic a func ion rii cognitive (Das, 1984; Naglieri i Das, 1990). Ace ti autori i propun s elaboreze o baterie pornind de la un model explicit al func ion rii cognitive care ia n considerare patru elemente ale arhitecturii cognitive (aten ia, planificarea, proces rile simultane i secven iale de informa ie). Cu toate c probele elaborate pentru evaluarea celor patru tipuri ale func ion rii mintale nu sunt organizate conform paradigmei formative, diagnosticul final const n indicarea principalelor jaloane ale interven iei psihopedagogice, asemeni probelor formative propriu zise.

234

Dou obiective: a m sura sau a interveni? Evolu iile recente ale cercet rilor de psihologie cognitiv din perspectiva proces rii informa iei fac credibil posibilitatea elabor rii unor instrumente de evaluare a func ion rii cognitive care ofer oportunitatea descifr rii determinantelor moleculare ale ma in riei cognitive. Perspectiva proces rii informa iei propune adoptarea unui demers analitic n examinarea func iilor cognitive, spre deosebire de perspectiva psihometric a c rei abordare este eminamente globalist . Care sunt diferen ele i avantajele abord rii d.p.d.v. al psihologiei cognitive? psihologia cognitiv asigur clasificarea indivizilor n func ie de diferen ele eficien ei intelectuale globale; propune metode bazate pe analiza func ion rii intelectuale viznd descrierea caracteristicilor individuale; ofer posibilitatea elabor rii unor planuri de interven ie precise, n acest context trebuie ns amintit obiec ia lui Paour: oare aceste probe cognitive pot sau nu oferi un indiciu n plus asupra capacit ii generale de adaptare a individului la normele sociale n compara ie cu cele psihometrice clasice? Pentru acest fapt Inhelder, de exemplu, nu a reu it impunerea probelor piagetiene pentru diagnosticul debilit ii mintale. Deci, utilizarea probelor psihologice bazate pe o analiz procesual ntmpin o serie de dificult i care ntrzie apari ia lor pe pia a de teste psihologice i intrarea n practica psihodiagnostic curent . Aceasta deoarece sunt nc necesare: 1. elaborarea unor norme care s vizeze diferen ele func ionale. Studiul func ionalit ii proceselor cognitive presupune evaluarea diferen elor interindividuale, permi nd astfel discrimin rile ntre subiec i care au performan e globale identice; 2. ierarhizarea func ionalit ii proceselor cognitive; 3. IQ este opac d. p.d.v. al func ionalit ii. In concluzie putem sus ine c probele psihometrice i cele dinamice sunt deopotriv importante i utile pentru a fundamenta diagnosticul n func ie de normele sociale. Semnifica ia c tigurilor i alegerea sarcinilor Problematica evalu rii dinamice este n mod necesar confruntat cu ntreb rile privind natura i efectul unui ajutor cognitiv (vezi natura-rolul ajutoarelor acordate modul n care acestea se adreseaz eficien ei intelectuale, deci analiza ajutoarelor). Problema const n a demonstra c acele c tiguri provocate reprezint o valoare diagnostic dac acestea corespund cu un progres cognitiv indiscutabil.
235

Este sigur c instrumentele de evaluare dinamic prezint un interes real n m sura n care sunt ndeplinite cel pu in patru condi ii: 1. apare n mod invariabil i necesar o ameliorare a performan elor intelectuale la subiec ii care prezint o eficien intelectual ini ial slab ; 2. permite atenuarea distan ei ntre subiec ii ini ial cu eficien mai redus i cei cu performan e satisf c toare; 3. performan ele intelectuale ob inute n urma ajutoarelor constituie un indicator predictiv sau diferen ial valid privind performan ele ob inute n compara ie cu performan ele ob inute f r ajutor; 4. ameliorarea ob inut este stabil n timp. Interpretarea progreselor induse prin instrumentele de evaluare dinamic sunt n mare m sur u urate prin satisfacerea urm toarelor condi ii: un model teoretic al sarcinii care s permit aprecierea impactului diferitelor ajutoare n func ie de gradul ini ial de complexitate; existen a unor modele de rezolvare a sarcinii de la diferi i subiec i cu diferite expertize; prezentarea unor ipoteze privind cauzele e ecului ini ial la subiec ii mai pu in eficien i; analiza integr rii func ionale a progreselor induse (transfer imediat, pe termen lung, stabilitatea); compararea progreselor provocate n popula ia int i n alt tip de popula ie care difer prin gradul eficien ei intelectuale de popula ia int ; decelarea naturii i formei dificult ilor intelectuale ntmpinate de popula ia int n compara ie cu celelalte categorii. In concluzie, pornind de la aspectele punctuale i sintetice prezentate mai sus privind evaluarea dinamic , este clar c o schimbare de paradigm care s aprofundeze aspectele legate de func ionarea cognitiv i nu doar cele legate de produsele cognitive nu poate fi dect benefic i de dorit, aceasta urmnd s fundamenteze interven ia psihologic pentru optimizarea i dezvoltarea abilit ilor cognitive.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Brown, A. L. (1990). Domain specific principles affect learning and transfer in children, Cognitive Science, 14, 107/133. Campione, J. C, & Brown, A. L. (1990). Guided learning and transfer: implications for approaches to assessment, Hillsdale, NJ; Erlbaum. Chi, M. & colab. (1981). Categorization and reprezentation of physics problems by experts and novices, Cognitive Science, 15, 121/152. 236

Feuerstein, R. (1970). A dynamic approach to the causation, prevention and alleviation of retarded performance, In Haywood, H. C. (Ed.), Socio/cultural aspects of mental retardation, N.Y. Appleton. Gregoire, J. (1992). Evaluer Ies troubles cognitifs au moyen des eprevues piagetiennes? Analyse de quelques problerns methodologiques, Archives des Psychologie, 60, 177/204. Naglieri, J. A. (1985). Matrix Analogies Test short form, San Antonio: The Psychological Corporation.

237

Capitolul 16 NV AREA MEDIATA

-'Anca DOMU A Chapter 16 entitled "Mediated learning experience" (MLE), presents mediated learning, its mechanisms and its parameters from Feuerstein's point of view. lntentionality and reciprocity, transcendence and mediation ofmeaning are necessary conditions for an interaction to be qualified as MLE; these cotnponents of MLE are considered responsible for what human beings have in common: structural modifiability. Key-words: mediated learning experience, structural modifiability, cognitive development. Cuvinte cheie: nv are mediat , modificabilitate cognitiv , dezvoltare cognitiv .

Dezvoltarea cognitiv este n mare m sur rezultant a interac iunii copilului cu mediul fizic sau social. Copilul poate interac iona cu mediul direct, prin expunere nemijlocit la stimulii/evenimentele din mediu, beneficiind astfel de o nv are direct care are la baz principiile behavioriste (S-R). De asemenea, stimulii pot fi media i copilului de o alt persoan , care se interpune ntre copil i mediu; este vorba n acest caz de o nv are mediat (engl. "mediated learning experience"). Teoria nv rii mediate incorporeaz factorul uman n interac iunea copilului cu mediul (S-H-R). nv area mediat , distinct de nv area prin expunere nemijlocit la stimuli, este procesul prin care mediul fizic i social este mediat copilului de c tre un adult sau de c tre o persoan competent care n elege nevoile, interesele i aptitudinile copilului, rolul mediatorului fiind acela de a selecta stimulii reprezentativi, de a-i prezenta copilului ntr-o form pe care acesta s -i poat asimila, iar ulterior s -i poat aplica i n alte situa ii. Mediatorul are deci sarcina de a planifica, de a selecta sau structura modul n care copilul interac ioneaz cu mediul fizic sau social. Procesul de nv are mediat ncepe de timpuriu, primele interac iuni -copil-adult- realizndu-se nonverbal, nv area mediat nefiind deci un proces dependent de o anumit modalitate sau de un anumit con inut
238

lingvistic. Prin nv are mediat copilul beneficiaz de o serie de experien e pe care nu le-a perceput direct, dar care i sunt accesibile prin mediere de c tre adult i pe baza c rora, ulterior, el poate construi noi experien e. Odat mediate o serie de cuno tin e, ele vor trece dincolo de scopul imediat, copilul putnd beneficia ulterior de ele, integrndu-le i aplicndu-le la sisteme noi. Calitatea interac iunilor mediate este descris prin urm torii parametri (Feuerstein, 1991): 1) Inten ionalitate i reciprocitate; 2) Transcenden ; 3) Medierea sensului; 4) Medierea sentimentului de competen ; 5) Medierea regl rii i controlului comportamentului; 6) Medierea verbaliz rii; 7) Medierea diferen ierii individuale; 8) Medierea c ut rii, formul rii i atingerii scopului; 9) Medierea schimb rii: c utarea de nou i complex; 10) Medierea percep iei fiin ei umane ca entitate supus schimb rii; 11) Medierea c ut rii de alternative optimiste; 12) Medierea sentimentului de apartenen . Dintre cei 12 parametri prezenta i, primii trei (inten ionalitatea i reciprocitatea, transcenden a i medierea sensului) sunt necesari i suficien i pentru ca o interac iune s poat fi clasificat ca proces de nv are mediat . Ace ti trei parametri sunt considera i ca fiind factorii responsabili pentru modificabilitatea cognitiv . Ei sunt parametri universali, fiind ntlni i n orice spa iu cultural, independen i de un anumit status social. Ceilal i nou parametri enun a i sunt dependen i de anumite sarcini i sunt puternic rela iona i cu anumite culturi, reflectnd diversitatea fiin ei umane n termeni de stil cognitiv, motiva ie, cuno tin e.

INTEN IONALITATE I RECIPROCITATE.

Inten ionalitatea i reciprocitatea sunt caracteristicile definitorii ale rii mediate. n nv area mediat , con inutul este modelat de inten ia de a media stimuli, activit i, rela ii, acest lucru incluznd i mp rt irea inten iei de a media con inutul respectiv persoanei mediate. Astfel, cel care face medierea va declara: "te rog s urm re ti secven ialitatea acestei proceduri, dac nu reu e ti am s o repet", "Te rog s urm re ti ceea ce spun, dac nu m-ai auzit am s vorbesc mai clar", exprimnd astfel inten ia de a fi urm rit, i n schimb nv 239

a teptndu-se la a primi un feed-back (verbal, nonverbal, comportamental) din partea persoanei mediate. Reciprocitatea este modalitatea de a transforma 0 inten ie implicit ntr-un act con tient, explicit. Exprimarea inten iei de a media un anumit con inut are influen att asupra stimulului de mediat ct i asupra mediatorului i persoanei mediate. Caracteristicile unui anumit eveniment sunt modificate de inten ia mediatorului ca persoana mediat s perceap con tient evenimentul respectiv. Stimulul este modificat de mediator astfel nct persoana mediat s 1 poat prelucra mai elaborat; un stimul int poate fi modificat la nivel perceptiv (n ceea ce prive te amplitudinea, tonalitatea, frecven a de apari ie) sau la nivelul rela ion rii cu al i stimuli. Cea mai bun modalitate de a evalua calitatea unei medieri de tipul p rinte - copil sau profesor - elev este aceea de a surprinde transform rile produse de inten ia de a media stimulul respectiv. Ct de diferit este modul n care profesorul transmite cuno tin e de modul n care acestea sunt mediate elevului ? Care este comportamentul unui p rinte care are inten ia de a nv a copilul mic s realizeze un comportament prin imita ie comparativ cu acela cnd aceast inten ie nu este exprimat ? P rintele va realiza mai ncet unele gesturi pentru ca ele s poat fi percepute i n elese de copil, va amplifica unele mi c ri, va explica secven ialitatea lor etc. Ceea ce este important de observat n acest caz este nu numai con inutul mediat ci i modalitatea de mediere aleas precum i explicarea alternativei propuse.

TRANSCENDEN A
O alt component a nv rii mediate, al turi de inten ionalitate i reciprocitate este transcenden a. Feuerstein & colab. (1980) sus in c "nu exist n existen a noastr fizic /biologic procese care s necesite gndire abstract ...asemenea procese apar ca r spuns la nevoile culturale... Astfel, nv area mediat este responsabil de acele func ii care trec dincolo de nevoile biologice individuale" (p.26). n linii generale, transcenden a implic trecerea dincolo de situa ia imediat mediat , extrapolarea la situa i generale. Dobndirea unor cuno tin e, priceperi sau deprinderi constituie scopul imediat al unei situa ii de nv are ce se realizeaz la nivel p rinte - copil sau profesor - elev. Inten ia de a-1 face pe copil s se simt competent transcende ns dincolo de scopul imediat de dobndire de cuno tin e, priceperi sau deprinderi. Inten ia de realiza trecerea de scopul imediat nu se realizeaz ntotdeauna con tient. O mam nu este ntotdeauna con tient de faptul c
240

atunci cnd mediaz un comportament mediaz implicit o serie de scopuri care vizeaz i alte comportamente viitoare. Transcenden a, definit ca orientarea mediatorului spre a l rgi interac iunea dincolo de scopul elementar imediat, creeaz persoanei mediate oportunitatea de a- i mbog i experien a cognitiv i afectiv prin rela ionarea situa iei prezente cu evenimente/situa ii trecute, respectiv cu proiectarea de noi rela ii ntre acestea. Medierea transcenden ei este prezent n orice interac iune de nv are mediat , orict de timpuriu s-ar realiza aceasta, ea nefiind doar apanajul situa iilor care presupun generaliz ri, conceptualiz ri sau abstractiz ri. Un p rinte care atunci cnd ofer copilului un m r sau o par ca desert la o mas i spune c acestea sunt totodat fructe, mediaz copilului cuno tin e care trec dincolo de scopul imediat (acela de a mnca), oferindu-i att cuno tin e ct i n elegere prin rela ionarea lor. Transcenden a transform att scopul imediat, l rgind sfera acestuia, dar pe de alt parte modific i modalitatea efectiv de realizare a lui. Astfel, cnd un profesor care decide s pedepseasc un elev din cauza tulbur rilor sale de comportament, renun ulterior la a-1 mai pedepsi, modific pe de o parte att scopul urm rit (trece de la o m sur restrictiv la una care s motiveze elevul) dar i propriul comportament. Medierea trascenden ei schimb scopurile primare ale interac iunii, l rgindu-le, prin includerea unora mai ndep rtate i n unele cazuri mai importante dect cele imediate.

MEDIEREA SENSULUI
Medierea sensului constituie o a treia component necesar nv rii mediate. Dac primele dou componente - inten ionalitea/ reciprocitatea i transcenden a - reprezentau structura interac iunii, r spunznd la ntreb rile: cnd, unde, cum se realizeaz medierea, medierea sensului se refer n principal la dinamizarea interac iunii, ea r spunznd la ntreb rile de ce, pentru ce precum i la alte ntreb ri care subliniaz cauzalitatea a ceea ce urmeaz s se ntmple. nv area mediat transmite persoanei mediate sensul interac iunii, semnifica ia acesteia, de ce, sau cu ce scop sunt mediate anumite cuno tin e, fiind exprimat astfel explicit scopul imediat al intera iunii. Referindu-se la medierea sensului, Jensen i Feuerstein (1985) sus in c obiectele din mediul extern nu au nici un sens pentru copil atta timp ct sensul acestora nu le este mediat. Medierea sensului ncepe de timpuriu, mama realiznd acest lucru la nceput predominant prin medieri nonverbale (motricitate, modific ri n intona ia vocii, n secven ialitatea mi c rilor pe care le realizeaz ), ulterior acestora fiindu-le ad ugate medieri verbale. Carew 241

(1980) g se te o puternic rela ie ntre nivelul dezvolt rii intelectuale a copilului la vrsta de trei ani i tipul de interac iune a acestuia cu p rin ii. Astfel, copii c rora le sunt permanent denumite obiectele din mediu precum i rela iile existente ntre acestea dovedesc o dezvoltare intelectual superioar acelora care nu beneficiau de un mediu familial bogat n medieri de acest tip. Mediul copiilor dezavantaja i este unul n care comportamentul copilului este controlat predominant prin imperative i mai pu in prin ancore verbale care s identifice propriet i, s numeasc caracteristici sau modele de comportament. Metaforic spus, sensul depriv rii de medieri pare a fi deprivarea de sens (Hess i Shipman, 1968). Prin medierea sensului, copilului i este strnit curiozitatea de c utare de noi sensuri, de noi posibilit i de rela ionare a cuno tin elor deja mediate; copilul va fi mereu deschis spre c utare de nou, se va angaja activ n activit i, nea teptnd pasiv prelucrarea stimulilor oferi i.

MEDIEREA SENTIMENTULUI DE COMPETEN

include

orice comportament sau activitate a adultului care s exprime copilului faptul c ceea ce el realizeaz reprezint un succes. Aceste medieri pot fi f cute fie verbal, ncurajnd activitatea realizat de copil, fie nonverbal prin gesturi sau mimic . Exist copii care nu con tientizeaz succesul sau progresul pe care 1au f cut pe parcurs ce desf oar o activitate, rolul adultului fiind acela de a scoate n eviden acest lucru, de a-i con tientiza copilului faptul c este competent. Deoarece a te sim i competent i a fi competent sunt dou lucruri diferite, medierea sentimentului de competen implic luarea n considerare a dou elemente: primul se refer la necesitatea oferirii copilului de instrumente pe care utilizndu-le s se simt competent, iar n al doilea rnd crearea de situa ii n care copilul s i poat manifesta competen ele, deci s fie competent. n primul rnd copilului trebuiesc a-i fi oferite instrumentele necesare, prerechizitele pentru dobndirea competen ei. Acest lucru se refer la oferirea unor ancore universale pe care copilul s le poat utiliza permanent: strategii generale de rezolvare de probleme, nv area modului n care trebuie abordat o problem , utilizarea de informa ii din ct mai multe surse. Fiindu-i oferite aceste ancore, copilul trebuie s fie confruntat cu sarcini n care s se simt competent. Medierea sentimentului de competen include deci pe lng exprimarea explicit a succesului realizat de copil i crearea de situa ii n care copilul s i poat exersa competen ele, nt rindu-i astfel mai mult ncrederea n sine i facilitnd progresul spre noi achizi ii. Sim indu-se competent ntr-un domeniu sau ntr-o activitate, copilul va fi incitat spre a c uta noi domenii de competen .
242

REGLAREA I CONTROLUL COMPORTAMENTULUI constau

n principal n dou activit i complementare: inhibi ia i ini ierea unui comportament. Acestea constituie probabil - cantitativ vorbind - una dintre cele mai importante dimensiuni ale interac iunilor p rinte-copil, profesorelev. Medierea regl rii comportamentului implic dou mari componente: alocarea de resurse cognitive pentru culegerea de date relevante din mediu n scopul rezolv rii de probleme i resurse metacognitive. Pentru a putea surprinde datele relevante necesare rezolv rii problemelor cu care se confrunt , copilul trebuie s - i focalizeze resursele aten ionale selectiv, s utilizeze simultan mai multe surse de informa ie, s ignore datele nerelevante n raport cu sarcina pe care o are de rezolvat. O dat aceste date culese, sarcina copilului va fi aceea de a evalua calitatea informa iilor de care dispune, de a le atribui sens iar ulterior de a lua decizii eficiente. Toate aceste opera ii implic selectivitate i un anumit dinamism al comportamentului care trebuie permanent reglat n func ie de situa ia concret pe care copilul o are de rezolvat. Reglarea i controlul comportamentului sunt mult mai bine acceptate de copil atunci cnd i sunt mediate acestuia sensul inhibi iei sau controlului unui comportamentului respectiv. Dac i se explic cum i de ce este mai eficient s abordeze o sarcin ntr-un anumit mod, copilul va n elege i va executa ulterior mai bine sarcini similare. Dac de exemplu, n rezolvarea unor probleme de matematic copilul nu reu e te s g seasc solu ia corect de i cunoa te algoritmul corect de rezolvare al problemei, i se explic acestuia c e ecul se datoreaz unor simple calcule aritmetice pe care nu le-a efectuat corect datorit impulsivit ii, ulterior copilul va fi mai atent la modul n care va efectua calculele matematice. Dimpotriv , dac sesiz m o anumit lentoare n efectuarea sarcinilor care cer un ritm sus inut, copilul va fi antrenat n a- i automatiza anumite comportamente pentru a decide ulterior mai rapid. Se poate spune astfel c medierea regl rii comportamentului nu este universal , este dependent de o situa ie specific pe care copilul trebuie s o rezolve. Exist culturi n care inhibi ia, planificarea i organizarea comportamentului nu sunt necesare, oamenii fiind ncuraja i s r spund ntro manier impulsiv i necontrolat la o serie de stimuli din mediu (Feuerstein, 1991). Medierea regl rii comportamentului, bazat pe sarcini cognitive i metacognitive, este extrem de necesar ast zi cu att mai mult cu ct mediul se schimb extrem de rapid, sistemul cognitiv fiind supus a face fa unor schimb ri din ce n ce mai rapide. Din punct de vedere al programelor de
243

interven ie pedagogic sau al celor de mbog ire instrumental reglarea i controlul comportamentului au un rol central. Inten ionalitatea i reciprocitatea, trecerea dincolo de scopul imediat al ac iunii i medierea sensului constituie condi iile necesare i suficiente pentru ca o interac iune copil-adult s poat fi considerat nv are mediat . Medierea sentimentului de competen i reglarea comportamentului, de i reprezint criterii ale nv rii mediate, nu sunt suficiente pentru nv area mediat . Un mediu nesuportiv, afec iuni ale SNC care nu permit o nv are mediat eficient vor determina deficien e la diferite nivele de procesare a informa iei. Aceste deficien e ale func ion rii cognitive pot fi situate la nivel periferic (culegerea de date i comunicarea deciziilor), la nivel central (de elaborare a informa iilor), adesea putnd determina dezechilibre motiva ionale sau afective. La nivel de input, aceste deficien e pot fi: percep ie inadecvat a stimulilor; comportament neplanificat, impulsiv; lipsa ancorelor verbale prin care se realizeaz etichetarea stimulilor, afectnd astfel discrimin rile ntre stimuli; slab capacitate de orientare spa ial ; ineficienta utilizare a ancorelor temporale; lipsa conserv rii constantelor (m rime, form , cantitate, culoare); imprecizie n sesizarea informa iilor relevante; slab capacitate de a utiliza simultan mai multe surse de informa ie. La nivel de elaborare, func iile cognitive deficitare determin o prelucrare ineficient a datelor de care dispune subiectul. Aceste deficien e pot fi: lipsa capacit ii de formulare a problemei; inabilitate n selectarea ancorelor relevante care definesc problema; lipsa comportamentului comparativ sau limitarea acestuia la o sfer restrns de activit i; deficien e n gndirea inferen ial ; slab capacitate de testare a ipotezelor; lipsa comportamentului de planificare; slab capacitate de interiorizare; incapacitatea de a elabora categorii datorit lipsei repertoriului verbal necesar sau a lipsei de n elegere a ancorelor verbale. La nivel de output, factorii deficitari determin o slab capacitate de comunicare a solu iei, a r spunsurilor. Trebuie subliniat faptul aceste deficien e pot ap rea independent de fazele anterioare; lipsa capacit ii de a comunica solu ia sau de a lua o decizie poate ap rea chiar dac nu au existat
244

tulbur ri de procesare a informa iei n fazele de input sau elaborare. Deficien ele la nivel de output se refer n principal la: egocentrism n comunicarea solu iilor; dificultate n proiectarea situa iilor posibile; blocaj; r spunsuri bazate pe ncercare-eroare; lipsa limbajului necesar comunic rii solu iei; deficien e n transportul vizual; impulsivitate. Printr-o interac iune de nv are mediat pot fi radiografiate aceste deficien e ap rute la nivelul proces rii informa iei, urm torul pas fiind acela al stabilirii programelor de recuperare. nv area mediat are un rol major n evolu ia cognitiv a copilului, a sistemului motiva ional i de interese, punndu- i amprenta asupra dezvolt rii cognitive nc din primii ani de via . Klein (1988, 1992) opera ionaliznd interac iunile de nv are mediat i realiznd observa ii sistematice ale interac iunilor mam -copil nc primele luni de via ale copilului, g se te nv area mediat ca predictor semnificativ al dezvolt rii cognitive ulterioare a copilului. Concluzionnd, se poate spune c nv area mediat , al turi de nv area prin expunere direct la stimuli reprezint dou modalit i prin care copilul interac ioneaz cu mediul fizic i social, ambele constituindu-se n prerechizite necesare ale modificabilit ii cognitive i ale adapt rii flexibile la mediu. Cum se realizeaz nv area mediat , cine realizeaz nv are mediat , ce implic nv are mediat depinde de un anumit con inut care este mediat, nv area mediat ns trebuie privit ca fiind o calitate a unei interac iuni i nu ca un con inut specific, o slab prezen a acesteia determinnd o serie de distorsiuni n func ionarea sistemului cognitiv.

245

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Carew, L. (1980). Experience and the development of intelligence in young children at home and in day care, Monographs of the Society for Research in Child Development, 38. Feuerstein, R., Rnd, Y., & Hoffman, R. (1980). Instrumental Enrichment: An Intervention Program. For Cognitive Modifiability. Baltimore: University Park Press. Hess, R. D., & Shipman, V. C. (1968). Maternal influences upon early learning: The cognitive environments of urban pre-school children. In R. D. Hess and R. M. (Eds.). Early education, current theory, research and action. Chicago: Aldine. Jensen, M. R., & Feuerstein, R. (1987). Dynamic assesement of retarded performers with the Learning Poten ial Assessment Device: From philosophy to practice. In C. S. Lidz (EA). Dynamic assessement: An interactional approach to evaluating learning poten ial. NY: Guilford Press. Klein, P. S. (1992). Assessing cognitive modifiability ofinfants and Toddlers: Observations Based on Mediated learning experience. In H. C. Haywood i E. Tzuriel (Eds.) Interactive Assessment, SpringerVerlag New Zork Berlin Heidelberg. Klein, P. S. (1988). Stability and change in interaction oflsraeli mothers and infants. Infant Behavior and Development, 11, 55-70.

246

Capitolul 17 INTELIGEN I TRANSFER

- JANOS Reka In chapter 17, entitled"lntelligence and transfer", we emphasise and detail the relationship between intelligence and transfer and its impact on dynamic assessment and formativ diagnosis. Key words: intelligence, transfer, dynamic assessment. Cuvinte cheie: inteligen , transfer, evaluare dinamic .

Diagnosticul formativ (evaluarea dinamic ) i transferul nv rii sunt dou concepte strns legate ntre ele. In cursul unei sesiuni de diagnoz formativ , examinatorul ofer subiectului cuno tin e declarative i procedurale necesare rezolv rii itemilor (faza de nv are), iar ntr-o faz ulterioar (faza test) se m soar capacitatea subiectului de aplicare, n situa ii noi, a acestor cuno tin e. F cnd o retrospectiv asupra studiilor ce au vizat transferul nv rii, reg sim aceast paradigm formativ , ceea ce pledeaz pentru strnsa rela ie ntre evaluarea dinamic i mecanismele transferului. Pentru o mai bun n elegere a mecanismelor cognitive implicate n diagnosticul formativ relu m mai nti fazele i proces rile cognitive care apar n cadrul transferului i care par a fi comune n ambele situa ii. n majoritatea experimentelor asupra transferului, ntr-o faz primar , subiec ii sunt confrunta i cu o problem (poate fi orice problem de matematic , fizic etc. sau o prob practic sau motric ), care va constitui problema-surs din experiment. Aceste probleme sunt, n general, astfel alese ca subiec ii s nu aib cuno tin e anterioare asupra rezolv rii lor. Experimentatorul ofer acele cuno tin e care sunt necesare pentru rezolvare i se convinge asupra performan ei de utilizare a acestor cuno tin e. Subiec ii, ntr-o faz secundar , sunt confrunta i cu o alt problem , problema- int , care este similar cu ceea ini ial i se verific performan ele subiec ilor n rezolvarea ei. Similaritatea dintre cele dou probleme variaz de la similaritatea total la aceea care se manifest doar la structura rela ional a celor dou probleme. Cu ct sunt mai similare dou probleme, att la nivelul propriet ilor de suprafa ct i la nivelul structurii rela ionale, cu att cresc performan ele de rezolvare ale
247

problemei- int . Odat cu dispari ia elementelor comune de suprafa rata transferului de cuno tin e scade linear. Studierea transferului de cuno tin e a cunoscut o larg popularitate de-a lungul anilor. nc la nceputurile secolului XX s-au realizat primii pa i n studierea experimental a transferului: o aptitudine nsu it de un subiect va facilita executarea unor sarcini noi care se leag de aceea i aptitudine. Teoria a fost numit "Teoria elementelor identice" n care Thorndike enun : "ntre dou sarcini apare transfer dac i numai dac cele dou sarcini con in elemente identice, deci se bazeaz pe aceea i aptitudine". Aceast lege a fost formulat dup efectuarea unui ir de experimente dintre care cel mai cunoscut este cel n care subiec ii, n prima faz , faza de nv are, au fost solicita i s caute i s sublinieze cuvinte care con in o anumit pereche de litere, de ex. r-t, ntr-un text. n urm toarea faz , subiec ilor repartiza i n mai multe grupe, li s-a prezentat un alt text i erau ruga i s caute i s sublinieze cuvintele care con in perechea de litere ini ial , deci perechea r-t. Alt lot de subiec i era solicita i s caute cuvinte care con in numai una din literele ini iale, iar perechea acesteia era schimbat , de ex. r-p sau (un alt lot) erau pu i s sublinieze cuvinte cu perechi de litere total schimbate, de ex. j-h. S-a constatat c cea mai mic schimbare la nivelul stimulului, adic n perechea de litere, duce la sc derea performan ei. Un argument critic asupra acestor interpret ri a rezultatelor (vezi legea enun at ) se leag de neluarea n considerare a unor date empirice: i n cazul n care subiec ii erau confrunta i cu stimuli totalmente schimba i performan a lor era mai ridicat dect performan a grupului de control (care nu era supus primei faze). Concluzia general a acestor experimente ne conduce la ideea c exist transfer de cuno tin e la un nivel mult mai general dect credea Thorndike. Fiind nesigur de natura elementelor r spunz toare de acest transfer general, Thorndike se baza mai mult pe no iunea de identitate (Orata, 1928). De i n teoria elementelor identice Thorndike considera mai ales realitatea fizic i nu a recunoscut niciodat necesitatea reprezent rilor mentale abstracte, totu i merit s apreciem eforturile sale deoarece paradigma asupra transferului, impus de el s-a constituit n factor catalizator pentru studiile ulterioare n acest domeniu. n transfer, cea mai dificil problem o reprezint descifrarea similarit ii dintre dou probleme, evenimente sau domenii. nc din anii '40 s-a plus problema impactului nivelului de procesare al informa iei asupra transferului de cuno tin e. De i foloseau no iunea de nv are, aceasta este foarte similar cu ceea ce ast zi numim codarea sau procesarea informa iei. Wertheimer, Koffka i Katona (1940) delimiteaz calitativ strategiile de nv are mecanice i cele logice, prima nsemnnd doar asimilarea cuno tin elor, f r o n elegere aprofundat al acestora, iar a doua referindu-se la descoperirea structurii interne logice a materialului de nv at.
248

Wertheimer (1945) a studiat variabilitatea natural pe care o manifest subiec ii n abordarea problemelor, ar tnd c exist o func ie linear ntre adncimea nv rii i performan a de transfer. Katona (1940), continund paradigma clasic n studierea transferului, n faza de nv are strategii diferite de abordare a problemelor i a m surat empiric impactul acestora asupra performan ei de transfer. A utilizat dou tipuri de strategii: strategii mecanice - aceste strategii fiind utile doar n rezolvarea unei probleme particulare. nv area lor faciliteaz incontestabil rezolvarea problemelor cu con inuturi izomorfe; strategii generale - sunt strategii care se bazeaz pe structura rela ional a unei game mari de probleme. Prin asimilarea acestora este posibil rezolvarea problemelor similare la nivelul rela iilor structurale. Strategiile mecanice nu implic n elegerea rela iilor structurale. Ele pot fi considerate ca proceduri programate n calculatoare care n anumite condi ii se activeaz i conform programului rezolv problema. La nivelul nv rii umane orice schimbare la nivelul stimulului exclude activarea lor, deci sunt folositoare doar cnd o problem este repetat f r modific ri. Meritul lui Katona este acela c a atras aten ia, pentru prima dat , asupra diferen elor calitative n reprezentarea problemelor i a impactului acestora asupra transferului. Cercet ri recente conduse de Brooks i Dansareau (1987) au demonstrat aceste presupuneri, concluzionnd c dac nv area ini ial nu implic n elegerea, atunci aceste cuno tin e vor facilita performan a doar la repetarea problemelor. n cazul probelor formative, conform acestor considerente, subiec ii trebuie s asimileze strategii rezolutive generale care s amorseze rezolvarea oric rei probleme relationate structural, f r a ine seama de posibilele diferen e de suprafa la nivelul stimulilor. tiind c aptitudinile cognitive formeaz un sistem ierarhic, cu aptitudini sub- i supra ordonate, o alt gam de cercet ri a vizat sensul transferului, adic ncercarea de a g si r spuns la ntrebarea dac transferul de cuno tin e poate s apar doar ntre aptitudini care se afl la acela i nivel, sau i ntre o aptitudine de ordin inferior i una aflat la un nivel superior. Gagne (1960) a studiat aceast problem pentru prima dat , meritul lui fiind c a renun at la experimentarea tipic n laborator, i a studiat problema n mediu natural, adic n coal . Materiile din coal , ca i unele probe formative, formeaz un sistem n care cuno tin ele dobndite ulterior se leag de cuno tin ele anterioare, implicnd aptitudini din ce n ce mai complexe. In acest sistem, deplasarea se face lateral, adic ntre cuno tin e care au la baz aceea i aptitudine, i din jos n sus, adic ntre cuno tin e aflate la nivele diferite de aptitudine (d.p.d.v. al generalit ii). Acesta a introdus no iunea de transfer-lateral, ntre cuno tin e la acela i nivel de aptitudine i no iunea de transfer-vertical, de la o cuno tin bazat pe o aptitudine subordonat la 249

cuno tin e bazate pe aptitudini supraordonate acesteia. Prin dou exemple ncerc m s ar t m concret aceste mecanisme, din dou domenii, unul fiind legat de materiile din coal , cel lalt de o prob formativ . Pentru efectuarea mp r irii a dou numere urm toarele aptitudini sunt strict necesare: cunoa terea no iunii de num r, a semnelor de matematic (+;-;x;:;=), a opera iilor de ad ugare, de sc dere, de nmul ire. Ierarhia con ine deci mai multe nivele, n care "deplasarea" cuno tin elor se face vertical (ex. de la conceptul de num r la opera iile asupra numerelor) sau lateral (ex. de la opera ia de adunare la cea de nmul ire). ntr-o prob formativ , de exemplu n Proba Organiz rii Punctelor, rezolvarea corect necesit att cunoa terea no iunii de unghi, latur , egalitate, paralel, dreptunghi, triunghi i p trat (cuno tin e declarative), ct i modul n care se deseneaz : desenarea unui triunghi, a unui p trat prin luarea n considerare a unor constrngeri impuse de problem (cuno tin e procedurale). i acest caz ilustreaz principiul stabilit de Gagne i Paradise (1964): asimilarea unui set de aptitudini aflate la un nivel particular al ierarhiei este func ia nsu irii nivelelor subordonate acestuia). Adic f r cunoa terea no iunii de egalitate i a modului de desenare al unui p trat nu pot fi rezolva i itemii acestei probe. n faza de nv are a probelor formative se realizeaz tocmai aceast egalizare a cuno tin elor i se m soar capacitatea de aplicare a acestora n situa ii noi (n faza de posttest). Un alt aspect interesant al acestor probe formative este faptul c itemii testului sunt aranja i n ordinea dificult ii de rezolvare a acestora. Subiectul, rezolvnd mai nti itemii mai simpli, poate s asimileze spontan cuno tin ele necesare rezolv rii itemilor mai dificili, f r a avea nevoie de un ajutor exterior, fapt ce denot un nivel de inteligen mai ridicat. O alt taxonomie a transferului se realizeaz prin luarea n considerare a tipului de cuno tin e asimilate ntr-o faz primar i tipul de cuno tin e implicate n rezolvarea problemei- int . Cuno tin ele declarative sunt reprezentate de cuno tin e u or verbalizabile i u or accesibile con tiin ei. Verbalizarea cuno tin elor procedurale este greoaie de multe ori imposibil (Singley i Anderson, 1989, p.190). n general cuno tin ele se asimileaz ntr-o form declarativ care ulterior conduce i guverneaz codarea informa iilor necesare cuno tin elor procedurale. La baza transferului pot fi att cuno tin e declarative ct i cuno tin e procedurale, care la rndul lor pot fi utilizate att n asimilarea cuno tin elor declarative ct i la executare unor proceduri, rezultnd astfel o taxonomie 2x2:

250

Cuno tin e-scop procedurale declarative procedurale declarative

Cuno tin e de baz

Diagram (dup Singley i Anderson, 1989). Dup cum reiese i din diagram , att cuno tin ele declarative ct i cuno tin ele procedurale pot constitui baz de transfer, att n catul asimil rii cuno tin elor declarative ct i n cazul celor procedurale, dnd na tere la 4 tipuri de transfer. 1. Transfer declarativ-declarativ - cuno tin ele declarative asimilate ntr-un context pot facilita asimilarea unor noi inputuri declarative. De exemplu, cunoscnd no iunile legate de triunghi (latur , unghi etc.) se nva mai u or cuno tin ele legate de p trat. Experimente conduse n domeniul schemelor i al modelelor mintale sugereaz c asimilarea noilor cuno tin e se realizeaz aproape automat cnd asimilarea structurilor de integrare s-a produs anterior (Kieras i Bowair, 1984). Existen a structurilor integratoare legate, ngreuneaz asimilarea noilor cuno tin e, dnd na tere la fenomenul bine cunoscut - interferen a. 2. Transfer declarativ-procedural - informa iile declarative deja stocate n memorie pot guverna i orienta asimilarea noilor cuno tin e procedurale. Anderson (1985) considera c toate cuno tin ele se asimileaz mai nti sub form declarativ , ulterior ele transformndu-se n cuno tin e procedurale prin o serie de mecanisme (ex. proceduralizarea, exerci iul, reducerea etc). 3. Transfer procedural-procedural - anumite principii procedurale pot fi transferate dintr-un context n altul (Gick i Holyoak, 1983). Cuno tin ele procedurale sunt considerate ca abstractiz ri ale regulilor generale care faciliteaz rezolvarea problemelor similare structural (Fong i Nisbett, 1991). Rezumnd, acest tip de transfer apare cnd o procedur deja abordat faciliteaz abordarea unor noi principii sau apare n rezolvarea de probleme, un principiu rezolutiv n problema-surs care ajut rezolvarea problemei- int prin transferarea principiului rezolutiv. 4. Transfer procedural-declarativ - desemneaz aptitudini cognitive care faciliteaz asimilarea noilor cuno tin e declarative. De i se pare c acest tip de transfer este foarte complicat, el se poate referi la situa ii 251

foarte simple, de exemplu citirea (cuno tin procedural ) i n cultura noastr joac un rol important n asimilarea majorit ii cuno tin elor declarative. Aceste patru tipuri de transfer apar i n cazul probelor formative. n faza de nv are trebuie delimitate clar ajutoarele externe date de c tre experimentator, mai ales n ceea ce prive te tipul cuno tin elor oferite, adic cuno tin e declarative sau cuno tin e procedurale. n majoritatea probelor formative, n faza de nv are subiec ilor li se ofer mai nti cuno tin e declarative necesare rezolv rii itemilor i se verific dac numai pe baza acestora subiectul va fi capabil s rezolve itemul respectiv. Dac aceste cuno tin e nu duc la cre terea performan ei, atunci experimentatorul acord i cuno tin ele procedurale pentru rezolvare. De fiecare dat asigurarea procedurilor de rezolvare se face de la cele generale la cele particulare. Dup cum am mai ar tat anterior, o strategie general poate fi aplicat la rezolvarea mai multor itemi rela iona i structural, n timp ce o strategie particular faciliteaz doar rezolvarea aceluia i item sau a itemilor similari att la nivel de suprafa ct i de structur . ntre inteligen i capacitatea de transfer exist o leg tur strns ; cu ct subiectul profit din mai pu ine cuno tin e i cu ct este mai capabil de transferarea acestora n situa ii noi, cu att se apreciaz ca avnd un coeficient de inteligen mai ridicat. Capacitatea de transfer este o component important a inteligen ei conform teoriei inteligen ei a lui Sternberg (1983). Debilii mintali i persoanele cu inteligen de limit pot asimila noi cuno tin e aproape n acela i timp i cu aceea i performan ca persoanele cu inteligen normal , dar accesibilitatea acestor cuno tin e difer ntre aceste categorii. n cazul debililor mintali i a persoanelor cu inteligen de limit , problemele i situa iile se leag mai ales de existen a anumitor elemente concrete, f r a avea loc o abstractizare logic a principiilor rezolutive sau a explica iilor care se leag de un anumit domeniu. n literatura de specialitate a transferului exist un exemplu elocvent i anume problema expus de Duncker (1945). Conform acestuia, un pacient care are o tumor intern i nu poate fi operat din cauza anumitor factori, are nevoie de radioterapie. Dilema doctorului este aceea c pentru a distruge tumora, radia iile utilizate trebuie s aib o anumit intensitate, utilizarea acestora ns ar conduce la distrugerea esuturilor s n toase, iar dac radia iile nu ating aceast intensitate, atunci nici tumora nu poate fi distrus . Cum poate fi rezolvat problema ? Singura posibilitate este divizarea razelor n raze cu intensitate mai sc zut care ns s se focalizeze pe teritoriul tumorei. Astfel, tumora va fi distrus i esuturile s n toase r mn neatinse. Despre aceast problem , diferi i subiec i ntocmesc reprezent ri mentale diferite. Unele reprezent ri se leag doar de elementele concrete (medic, pacient, tumor , radioterapie etc.) i de propriet ile de suprafa ale acestora (intensitate mai mic , esut s n tos etc), altele sunt mai complexe, con in abstractiz rile generale procedurii rezolutive, adic
252

posibilitate de a trece printr-un obstacol, prin divizarea unei for e mai mari n unit i mai mici. Or, cnd un subiect reu e te abstractizarea acestui principiu, va fi capabil de rezolvarea unei game largi de probleme care are la baz tocmai acest principiu. n cazul probelor formative se ntmpl acelea i lucru: dac subiectul este capabil s abstractizeze principiile rezolutive, adic procedurile generale, va fi capabil, dup recunoa terea similarit ii, s aplice procedurile n situa ii noi. Dac ns reprezentarea con ine principiul de rezolvare legat strns de contextul n care s-a realizat nv area, acesta va putea fi aplicat doar la repetarea itemului. Rolul experimentatorului este: s stabileasc o conexiune ntre cuno tin ele acordate de el i mediul natural al copilului (transfer declara iv-declarativ); s explice c itemii pot fi conecta i pe baza procedurilor de rezolvare a acestora; deci asimilnd un singur procedeu, acesta poate facilita rezolvarea mai multor itemi (transfer procedural-procedural). n multe situa ii pot ap rea noi cuno tin e doar pe baza fructific rii exemplelor modelate n rezolvarea unei probleme ("worked-out examples") n situa ii noi. Din anii '80 att psihologia cognitiv ct i psihologia educa ional prezint un tot mai mare interes asupra acestui tip de nv are, mai ales n domenii bine structurate (Corral, 1994, Zhu i Simon, 1987). Cel mai reu it experiment pe aceast tem se leag de numele lui LeFevre i Dixon (1986), care au studiat strategiile de nv are preferate de c tre copii. Copiii, n acest experiment, au fost confrunta i cu probleme complexe i li s-a oferit dou solu ii de rezolvare ale acestora: a. O instruc iune abstract textual (cuno tin e declarative); b. Un exemplu model detaliat (cuprinde secven ial to i pa ii de rezolvare) -cuno tin e procedurale. Cele dou informa ii-surs permiteau delimitarea strict a strategiilor preferate de copii dup colectarea rezultatelor n rezolvarea problemei. Rezultatele au ar tat o preferin clar a exemplelor elaborate i n acele cazuri n care aceasta conducea la solu ii gre ite sau con inea mult mai pu ine informa ii dect instruc iunea textual . Preferin a pentru exemplele model pare a fi func ional din cel pu in dou considerente (Novick, 1988). 1. Problemele pot fi rezolvate f r deduc ia greoaie a structurilor elementare de cuno tin e. De multe ori, pentru novicii n anumite domenii tocmai aceast abstractizare a principiilor este imposibil , deoarece nu au cuno tin ele declarative necesare. 2. Eficien a modelelor n rezolvarea noilor probleme apare n acele situa ii a c ror structur rela ional nu este nc cunoscut de copil. n

253

asemenea situa ii, transferul presupune transportarea cuno tin elor procedurale f r o baz de cuno tin e declarative corespunz toare. Aceste "probleme model" sunt utilizate i n probele formative, fie sub forma unor cuno tin e declarative, situa ie n care examinatorul elaboreaz detaliat rezolvarea unui item (trebuie s recunoa tem c acest lucru, pe lng avantaje, are un dezavantaj major: explicitnd doar un singur principiu rezolutiv, acesta poate fi reluat doar dac situa ia actual se repet strategie mecanic ), - fie prin asigurare unor modele obiectuale pe care subiectul poate s manipuleze i, prin interiorizarea propriei activit i, s asimileze un procedeu general de rezolvare. Aceste modele obiectuale par a fi cele mai utile la Proba Formelor Decupate. Teoriile psihologice clasice argumenteaz c rezolvarea de probleme se realizeaz prin apelare la reguli abstracte sau formale. Mult mai recent, se insist pe rolul cuno tin elor domeniu specifice n rezolvarea de probleme. Principalul indicator al profitului cognitiv realizat de subiect ca urmare a fazei de nv are este coeficientul de transfer (Szamoskozi, 1997), care exprim raportul dintre rezultatele din faza de pretest i de posttest. Se presupune c cuno tin ele pe care copilul nc nu le avea n prima faz dar le are n posttest sunt rezultate din transferul cuno tin elor declarative i procedurale din faza de nv are. Definind inteligen a ca fiind capacitatea de aplicare eficient a cuno tin elor n situa ii noi, atunci un copil care are un coeficient de transfer ridicat nu poate fi considerat debil mintal. Dac ns testele clasice de inteligen indic un nivel intelectual sc zut care se asociaz cu un coeficient de transfer ridicat se pare c subiectul nu poate fi etichetat ca "neinteligent", dar se poate afirma c are un handicap intelectual datorit mediului n care a crescut, acest neajuns fiind ns recuperabil prin programe speciale de educa ie.

254

BIBLIOGRAFIE SELECTIV /SELECTIVE REFERENCES

Anderson, J. R. (1985). Cognitive Psychology and its implications, New York: W. H. Freeman & Co. Brooks, L. W., & Dansereau, D. F. (1987). Transfer of information: An instructional perspective, In S. P. Cormier & J. D. Hagman (Eds.). Transfer of learning: Contemporary Research and Applications, New York: Academic Press. Fong, G. T., & Nisbett, R. E. (1991). Immediate and delayed transfer of training effects in statistical reasonig, Journal of Experimental Psychology: General, 120, 34-45. Gagne, R. M. (1960). The conditions of learning, New York: Hoit, Rinehart & Winston. Gick, M. L., & Holyoak, K. J. (1983). Schema induction and analogical transfer, Cognitive Psychology, 15, 1-38. Kieras, D. E., & Bovair, S. (1984,). The role of mental model in learning to operate a device, Cognitive Science, 8, 225-273. LeFevre, J. A., & Dixon, P. (1986). Do written instructions need examples? Cognion, 3, 1-30.

255

Chapter 18 DYNAMIC ASSESSMENT OF HYPNOTIZABILITY

- Dan DA VID Capitolul 18 este intitulat "Evaluarea dinamic a hipnotizabilit ii". In acest capitol abord m problema hipnotizabilit ii n cadrul paradigmei evalu rii dinamice a func iilor cognitive. Consider m hipnotizabilitatea ca fiind modificabil prin tehnici specifice de interven ie de natur cognitiv-comportamental . Pornind de la programul Carleton de modificare a hipnotizabilit ii elaborat de Gorassini i Spanos n 1986 i de la "Teoria deschiderii opera ionale asupra hipnozei" expus n cap. 11, am propus o variant mbun t it a acestuia, variant care asimileaz noile rezultate ale cercet rii fundamentale din psihologia cognitiv i diagnosticul formativ (evaluarea dinamic ). Cuvinte cheie: evaluare dinamic , hipnotizabilitate. Key words: dynamic assessment, hypnotizability.

INTRODUCTION TO THE DYNAMIC ASSESSMENT PARADIGM

Many believe that man's abilities are irrevocably fixed and rendered unchangeable by biological endowment. This position is no longer tenable. Although it is known that biological factors establish certain boundaries, all the evidence suggests that the range of variation resulting from disparity of environmental factors is very great (Ferguson, 1956). As a consequence, Feuerstein (1979; 1991) elaborated an approach called Learning Poten ial and Its Dynamic Assessment (LPAD), constructed to assess subjects' cognitive modifiability rather than their stable characteristics or merely their present func ional levels of the cognitive structure. Three levels of inference are employed in the LPAD: (1) measurement of levels of manifest functioning, (2) exploration of conditions under which manifest functioning may be improved and (3) assessment of modifiability bringing in cognitive structure through the mediation of functions and strategies in phase 2. 256

Feuerstein's work has resulted in a resurgence of interest in dynamic assessment of cognitive functioning. Although it takes place under varied approaches (see Szamoskozi, 1997), the fundamental assumptions of these remain the same. As a general point, one may notice that dynamic assessment focuses mainly on cognitive functioning, ignoring other aspects of human being (e.g. personality traits etc.). Our work is concerned mainly with the application of dynamic assessment paradigm to other aspects of human being rather than cognitive functions (e.g. hypnotizability), trying to extend the concept of dynamic assessment beyond its tradi ional meaning.

DYNAMIC ASSESSMENT OF HYPNOTIZABILITY

Some authors conceptualize hypnotizability as involving a modifiable interrelated set of social-cognitive skills and attitudes (Barber, 1969; Diamond, 1974; Gorassini and Spanos, 1986; Spanos, 1989). However, other investigators conceptualized hypnotizability as a relatively stable traitlike attribute (Hilgard, 1975; Bowers, 1976). Both groups of authors have tried to demonstrate their theoretical positions by different interpretations of the evidences of some studies (Gorassini and Spanos, 1986). Past research (Diamond, 1974) demonstrated that hypnotizability could be enhanced to a statistically significant degree by a variety of techniques: repeated individualized hypnotic testing experiences, personal growth training, biofeedback, relaxation techniques etc. Tr it theorists who refer to these studies argue that the gains in hypnotic ability, although statistically significant, are quite small and are caused only by enhancing positive attitudes towards hypnosis and by eliminating anxiety and fear of hypnosis. The implication of these considerations is that any hypnotizability increments are artefactual. Reported increments are the result of an artificially low pretest baseline because of anxiety and fear associated with the first hypnotic induction (Gorassini and Spanos, 1986). In response, social-cognitive skill theorists argue that: small gain of hypnotizability in past research is because those studies were not aimed at directly influencing the most important factors of hypnotizability; substan ial gain of hypnotizability can be obtained by manipulating important factors of hypnotizability such as: (1) attitudes towards hypnosis; (2) interpretations of suggestions; (3) cognitive skills as becoming absorbed in imagining the "make-believe" situations described in suggestions (Gorassini and Spanos, 1986).
257

Contemporary assessment of hypnotizability is profoundly influenced by the positions of social-cognitive theorists. Nowadays, hypnotizability is conceptualized as a modifiable interrelated set of social-cognitive skills and attitudes. More than that, Gorassini and Spanos (1986) have elaborated a program for modification of hypnotizability called - The Carleton Skill Training Package. The Carleton Skill Training Package is used for enhancing hypnotizability of low or moderate hypnotizable subjects. For clinical practice, it is very important, taken into account the possibility of hypnotherapeutic intervention for certain disorders. The package involves the following stages. (1) Assessment of hypnotizability by a scale of hypnotic susceptibility. If the subject's score is only the low to moderate range on the standardized scale of hypnotizability, then we go to stage 2. (2) Training Carleton package. The Carleton package has three components: the first component includes information aimed at producing positive attitudes and motivations towards hypnosis by rectifying misconceptions about it; the second component stresses the importance of becoming absorbed in imagining the "make-believe" situations described in suggestions; e.g. "you must imagine vividly that the arm is really a hallow balloon that is being pumped full of helium, rising by itself". Involvement in imagery aids subjects to experience their responses to suggestions as being involuntary; the third component includes (1) information about the way the subject must interpret specific suggestions and his responses coupled with (2) practice at responding actively to such suggestions. This component is very important because the information contained in suggestions is often ambiguous and implies that suggested effects will happen by themselves without the subject's active participation (e.g. "your arm is getting lower and lower", "the world will be gone completely out of your mind"). In fact, highly susceptible subjects respond to suggestions as tacit requests to enact the behaviors called, while interpreting their enactment as involuntary by becoming highly absorbed in fantasy situations that imply involuntariness. In consequence, low susceptible subjects that interpret suggestions literally waiting passively for the suggested effects to "just happen by themselves" are given explicit information concerning the way the suggestions must be interpreted. In case of suggestions that challenge subjects to try to overcome suggested effects (try to bend your arm), they
258

are not to be interpreted as requests to fmish absorbtion in fantasy situations but to be incorporated into the fantasy; subjects are instructed 'when challenged to bend your arm, imagine that a vice holds your elbow so tightly that no amount of effort can break it'. The information contained in the treatment package is delivered to subjects in two ways: first, directly by the experimenter and then by a videotape model. (3) Assessment hypnotizability by a parallel form of a first scale of hypnotic susceptibility used in (1). Statistical analysis of this package made in a lot of rigorous experimental studies (Gfeller, Lynn, and Pribble, 1987; Spanos, 1989) proved this package to be efficient in producing substan ial increments of hypnotizability of low and moderate susceptible subjects. In short, cooperating with package demands is a requirement of high hypnotizability and achievement of high hypnotizability requires that subjects know how to cooperate effectively.
CRITICS TO THE CARLETON SKILL TRAIN1NG PACKAGE

There are four kinds of responsiveness to hypnotic suggestions: (1) a subject is lead to think that he may carry on a certain experience, movement or action and his so thinking brings about the expected event without further attempting to promote it; (2) a subject, finding himself uninfluenced by suggestions, decides to use some cognitive strategies (e.g. absorbtion in imagination) for producing the suggested effects; (3) as in (2), but somehow the subject manages to disguise from himself the fact that this is what he is doing; (4) if (1), (2), and (3) fail, the subject either gives up responding to suggestions or reverts to pure compliance. Tr it theorists argue that the Carleton Package stimulates level (2) (or even pure compliance) of responsiveness to suggestions, meanwhile level (1) and (3) are genuine hypnotic responsiveness to suggestion. At these critics, similarly to other authors (Wagstaff, 1981; Spanos, 1989; Gauld, 1992), we respond as follows: (a) levels (1), (2) and (3) of responsiveness to suggestions do not exclude each other. The same subject might respond either way on different occasions and even on the same occasion; there is no need whatever to force all instances of responsiveness to suggestions into one mould; (b) level (1), (2), and (3) of responsiveness to suggestions reflect, in fact, different levels of automatization of the cognitive strategies implied in responsiveness to suggestions. Therefore, levels (3) and (2) tend to 259

transform themselves into level (1) by practice and repeating the procedures learned in the Carleton Training Package; (c) rigorous research demonstrated that the Carleton Training Package did not stimulate compliance, level (4), to suggestions more than tradi ional hypnotic induction procedures. Although the Carleton Package produces substan ial increments in hypnotizability, it has some clear disadvantages: some subjects remain low in hypnotizability despite exposure to such treatment. This happens because: the package is not always successful in changing negative attitudes towards hypnosis and it only stimulates the subjects' imagination, but it doesn't try to form or develop it in the case of subjects lacking great imaginative abilities; it does not measure hypnotic modification objectively by a formula, so that its impact on quantitative research is not so high as it could be. In consequence, starting from these disadvantages and taking into account the recent results of research in cognitive psychology and dynamic assessment, we propose a variant of the Carleton Package, called the D.C (David Completion)-Carleton- Package. The D.C.-Carleton Package, based on the opera ional readiness theory (chapt. 11), attempts to overcome the critics of the Carleton Package. Anyway, future studies will be elaborated for statistical and efficacy analysis of the D.C.-Carleton Package, and for its p ychometric properties. The D.C.-Carleton Skill Training Package D.C.-Carleton Skill Training Package is based on our opera ional readiness theory on hypnosis presented in chapter XI and also on the new developments in cognitive psychology (see chapter II - techniques for blocking the unconscious impact of false information on our responses). This package involves the following stages and it takes 1-3 sessions in clinical practice or 2-4 sessions in research. (7) Assessment of hypnotizability by a scale of hypnotic susceptibility. We prefer SSHS-C. Hypnotizability is evaluated at three dimensions: (a) the subjective score (reflects the extent to which the subject had the subjective experiences called by each suggestion). It is called Xs pre(pretest subjective score); (b) the objective score (reflects the number of suggestions to which the subject produced the appropriate overt response). It is called Xo pre(pretest objective score); 260

(c) the objective involuntariness score (reflects the extent to which each overt response was felt as being involuntary). It is called Xoi pre (pretest objective score). If the subject's score is only on the low to moderate range on the standard scale, then we go to stage 2. This stage (1) is only for research, not for clinical practice. It requires one session. (2)Training by the D.C.-Carleton Package (1-3 sessions). In clinical practice it will be the first stage and has three components *The first component includes information aimed at producing positive attitudes and motivation towards hypnosis. This is possible by rectifying the next most frequent misconceptions about hypnosis (Udolf, 1987): hypnosis is a condition induced in the subject by the hypnotist; a hypnotist must be a dynamic, forceful, or charismatic person; hypnosis involves a battle of wills with the hypnotist, who needs a stronger will than the subject; hypnosis is an unusual, abnormal or artificial condition; hypnosis is a form of sleep; the subject is under the control of the hypnotist and can be made to do things that he ordinarily would not do or reveal secrets; hypnosis may be harmful to the subject; hypnosis is a form of treatment or is beneficial by itself; a subject develops enhanced physical, mental or extra-sensorial perception powers under hypnosis. Rectification must be done in an indirect manner avoiding a direct confrontation with the subject (protecting his ego)-see the next examples. Right example - indirect manner: "Many people consider hypnosis as a mysterious altered state of consciousness in which the person yields control over his behavior. Hypnosis really is not like this at all. When hypnotized, you remain awake and infull control ofyour behavior and after hypnosis you can remember everything that happened to you while you were hypnotized. Hypnosis isn 't something that I do to you "... Wrong example -direct manner: "What do you think about hypnosis? Do you think it is an altered state in which you lose control over your behavior? " Also techniques for blocking unconscious influence of negative and false information upon subject's behavior are to be used at this point (see chapter 2). After the rectification of misconceptions, the therapist must produce realistic expectancies (chapter 11) about hypnosis and hypnotic behavior by telling his subject what hypnotic behavior will be required under hypnosis; here the therapist acts as a model in front of the subject. Example. "At the 261

moment I will suggest to you that your arm is getting lower and lower" (at the same time, he moves his arm lower and lower in front of the subject). In addition, positive attitudes towards hypnosis can be enhanced by offering the patient a myth about hypnosis containing information about the history, theories, practice, research, and spectaculous results of hypnosis etc. Anyway, this myth must be formalized and standardized; future studies must verify and elaborate an adequate and efficient myth that then can be included in the D.C.-Carleton package. *The second component is the same as it is in the Carleton Package. Anyway, more than that, we try to improve the subject's imaginative ability by (a) incorporating all his senses: smell, touch, hearing, sights and taste and (b) specific exercises-see the next exercise. Exercise: Fold a sheet ofpaper into halves vertically. In the left column, state your goals in a positive way, starting from easy goals to difficult goals. Easy goals: - imagine a static simple object (a pen) - imagine a complex static object (video-player) Goals that are more difficult: - imagine a simple object moving (hali) - imagine a complex object moving (helicopter) Difficult goals: - imagine a complex situation - imagine you are relaxed at work. In the right column, create a positive image that indicates what you see, hear,feel. E.g. for easy goal: I can see a black long pen. Ifeel its surface. for complex goal: I am sitting at my desk next to the windows. It is a pleasant sunny day. I am calm and at ease. I hear no sounds and Ifeel warm. *The third component is the same as it is in the Carleton Package. Anyway, we do not stimulate so much the subjects' active practice of behaviors but mainly their active interpretation (attributions) of the causes of the behavior so that the compliance not to be encouraged. (3) Assessment of hypnotizability by a parallel form of a frst scale (we prefer SSHC-A or B). We have three indicators: Xs post, Xo post, Xoi post. (4) Computing objective indicators of the D.C.-Carleton Package. Thefirst indicator is the hypnotic modifiability coefficient (HMC). It refers to the gain on hypnotizability the subject can have. HMC=(XpostXpre)/(Xmax-Xpre) * Xmax-depends on the hypnotic scale used in pre and post tests. * HMC can be computed for each score (subjective, objective, objectiveinvoluntariness). 262

The second indicator is the hypnotizability poten ial (HP). It refers to the maximum hypnotizability level the subjects can reach. HP=Xpost/Xmax * Xmax- depends on the hypnotic scale used in pre and post tests. * HP can be computed for each score (subjective, objective, objectiveinvoluntarincss). These two indicators are a more correct and detailed description of the hypnotizability than Xpre measure, currently used in research on hypnosis. Probably they could put the relationship between hypnotizability and personality traits or other variables in another light. This, in turn, could influence clinical practice where more accurate predictions of hypnotizability could be made starting from the psychological testing of some personality traits; this is very important for treatment decision by hypnosis and for time saving. Assessment of hypnotizability by these indicators could also better clarify the mechanisms of some hypnotic phenomena, stimulating research in this field. Anyway, although promising at theoretical level, efficacy of the D.C.-Carleton package in practice must be carefully investigated in future studies. This will be one of our priorities in future research and the first results (David, in press) confirm the fact that D.C.-Carleton Package is very effective in hypnotizability enhancement in comparison to other known procedures (e.g. Carleton Package).

263

SELECTIVE REFERENCES / BIBLIOGRAFIE SELECTIV

David, D. (in press). Carleton D.C. Package; a toolfor hypnotizability enhancement. Ferguson, G. A. (1956). On transfer and the abilities of inan, Canadian Journal of Psychology, 10, 121 131. Feuerstein, R. (1979). The dynamic assessment of retarded performers:The learning poten ial assessment device, theory, Instruments, and techniques, Baltimore, University Park Press. Feuerstein, R. (1991). Mediated learning experience, London, Freund Publishing House. Gauld, A. (1992). A History of Hypnotism, Cambridge, University Press. Gorassini, J., & Spanos, N. P. (1986). A Cognitive Skills Approach to the Successful Modification of Hypnotic Susceptibility, Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1004-1012. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility, New-York, Harcourt, Broce & Warld. Hilgard, E. R. (1973). A Neodissociation Interpretation of Pain Reduction in Hypnosis, Psychological Review, 80, 396-411. Spanos, N. P. (1971). Goal Directed Fantasy and the Performance of Hypnotic Test Suggestions, Psychiatry, 34, 86-96. Szamoskozi, S. (1997). Evaluarea poten ialului intelectual la elevi, Tez de doctorat. Udolf, R. (1987). Handbook of Hypnosis for Professionals, Van Nostrand Reinhold. Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and Beliefs, Bringhton, Harwester.

264

Capitolul 19

CONCLUZII I DISCU II GENERALE

- SZAMOSKOZI tefan, Daniel DA VIDHere, in chapter 19, entitled "Conclusions and Discussions", we make some comments about dynamic assessment arguing that: (1) dynamic assessment can be seen as a paradigmatic shift in the context of psychological assessment, stimulated by the development of cognitive psychology, and (2) the concept must be extended beyond the classical meaning related to cognitive functions assessment toward traits assessment (e.g. hypnotizability). Key Words: paradigmatic shift, dynamic assessment. Cuvinte Cheie: schimbare de paradigm , evaluare dinamic .

Psihologia cognitiv a trecut de la o abordare structural a func ion rii cognitive (vezi de exemplu grupul de cuaternalitate a lui Piaget), la una procesual , concentrndu-se pe naintarea efectiv n rezolvarea problemei i nu pe produsul procesului rezolutiv. Pentru o mai bun analiz a func ion rii cognitive, aceasta a fost descompus n unit i minimale sau mecanisme primitive. O unitate minimal de prelucrare a informa iei (un "atom de procesare") se nume te component . Analiza componen ial permite realizarea unor coresponden e relevante ntre nivelele cognitiv i cel neurochimic de func ionare a sistemului uman. A adar, metoda analizei componen iale (Sternberg, 1977) vizeaz descompunerea factorilor cognitivi n componente primare de procesare a informa iei. De exemplu, factorul "ra ionament inductiv" poate fi descompus n mai multe componente: 1. capacitatea de codare a stimulilor; 2. capacitatea de a stabili conexiuni, rela ii relevante ntre termenii unit ilor de informa ie; 3. aptitudinea de aplicare a rela iilor stabilite n contexte diferite; 4. posibilitatea de a compara rezolv rile alternative n termenii similarit iidisimlarit ii acestora; 5. capacitatea de a combina solu iile virtuale ntr-o strategie rezolutiv coerent ; 6. justificarea validit ii unei strategii rezolutive; 7. aplicarea strategiei rezolutive. Aceste componente de procesare a informa iei pot fi examinate separat, stabilindu-se mult mai precis diferen ele individuale dect pe baza unui IQ global. 265

n ce m sur progresele nregistrate n psihologia cognitiv referitoare la procesul rezolutiv, distinc ia exper i-novici, asimetria dezvolt rii si analiza componen ial se reg sesc n schimb rile din domeniul psihodiagnosticului? Cum anume au penetrat noile rezultate instrumentele de evaluare a func ion rii intelectuale? R spunsul detaliat la aceste probleme a fost prefigurat n capitolele prezentate anterior. ntr-o formulare lapidar , remarc m c impactul psihologiei cognitive asupra test rii psihologice s-a manifestat sub trei aspecte: (1). elaborarea unei noi baze interpretative pentru testele clasice; (2). elaborarea unor colec ii de itemi prin opera ionalizarea noilor constructe teoretice; (3) . extinderea diagnosticului func iilor cognitive prin considerarea unor aspecte neglijate de cercet rile anterioare (transferul, educabilitatea etc.) i de asemenea extinderea conceptului de evaluare dinamic la aspecte care n mod programatic nu fac obiectul evalu rii dinamice (ex. hipnotizabilitatea). Impactul psihologiei cognitive asupra evalu rii cognitive este ns asimetric. Evaluarea dinamic a absorbit mai mult cercetare recent dect psihometria clasic care a dovedit o anumit opacitate. Probele dinamice, men ionate n capitolele adiacente, au asimilat att cercet rile asupra procesului revolutiv ct i dependen a inteligen ei de nv are (relevat de distinc ia exper i-novici) i metoda analizei componen iale. Cum am ar tat anterior, psihometria clasic continu s se centreze mai degrab pe produsul procesului rezolutiv dect pe desf urarea acestuia, a continuat s ignore nv area ca principal component a dezvolt rii cognitive i a r mas destul de reticent la analiza componen ial . Dimpotriv , probele dinamice au fost mult mai senzitive la aceste noi rezultate ale cercet rii fundamentale. n func ie de comportamentul subiectului la o prob de diagnostic formativ se pot elabora adev rate h r i ale func ion ri sale cognitive. Aceste h r i cognitive permit o interven ie clinic la nivelul abilit ilor cognitive mult mai eficace.

266

Capitolul 20 REMARCI GENERALE

- Dan DA VID Chapter 20 is entitled "General Remarks". In this chapter, we emphasize again the relationship between fundamental research and clinical intervention, arguing that having effective intervention in clinical practice and human development it supposes rigorous fundamental research. Key words: general remarks on clinical practice. Cuvinte cheie: remarci generale asupra practicii clinice.

Aici se ncheie prezentarea asupra psihoterapiei i hipnoterapiei cognitiv-comportamentale precum i a evalu rii dinamice. Abordarea acestora la cele trei nivele: teoretic, metodologic i pragmatic presupunem c a stimulat ntr-o oarecare m sur att interesul cercet torilor, ct i al practicienilor. Primii, prin aspectele teoretice prezentate n aceast lucrare, sper m c au g sit suficiente idei (cu care pot fi sau nu de acord) care s le stimuleze i canalizeze preocup rile spre cercetarea acestui domeniu. Aceast cercetare este premisa unor aplica ii de anvergur . Practicienii sper m s fi g sit aici descrise metode i tehnici riguroase i utile n activitatea lor clinic , metode i tehnici fundamentate de cercetarea psihologic modern , mult mai eficiente dect simplele intui ii de sim comun. Prin modul de abordare, lucrarea a urm rit de asemenea i promovarea unui nou tip de psihoterapeut -"scientist-practitioner"-, tip opus imaginii terapeutului secolului XIX - nceputul secolului XX. Terapeutul de mod veche, caracterizat ca o caricatur empatic-pasiv a c rui practic era profund marcat de psihologia de sim comun i propria experien de via , neinteresat de o cercetare v zut ca "steril ". "Scientist-practitioner-ul" este terapeutul profesionist, activ dinamic i inteligent a c rui activitate practic este profund ancorat n cercetarea fundamental . Experien a practic i cuno tin ele teoretice sunt mbinate eficient n scopul amelior rii activit ii sale profesionale.
267