2010

Anatomia de superfcie e palpatria da coxa e joelho

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Esse captulo descreve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples para a coxa e articulao do joelho.

Figura The sartorius.- Fonte: http://hippie.nu/~unicorn/tut/xhtml/

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Apoio: Instituto de Imagem em Sade - CIMAS 06/11/2010

Anatomia de superfcie e palpatria da coxa e joelho

1. COXA A coxa o segmento entre o quadril e o joelho. A difise do fmur totalmente revestida pela forte e abundante musculatura. Os msculos da coxa esto organizados em trs compartimentos, divididos pelos septos intermusculares provenientes da fscia lata. Os compartimentos so: anterior, medial e posterior. Os msculos do compartimento anterior so flexores do quadril e extensores do joelho, inervados pelo n. femoral. Os msculos do compartimento medial so adutores do quadril (e alguns flexores do joelho), inervados pelo n. obturatrio. Os msculos do compartimento posterior so extensores da coxa e flexores do joelho, recebendo inervao do n. isquitico. As aes aqui descritas so de simples aplicaes, entretanto, convm lembrar que alguns desses msculos atuam em movimentos rotacionais do joelho, um estudo biomecnico se torna necessrio para o entendimento.

Msculos anteriores da coxa: m. pectneo, m. iliopsoas, m sartrio e o m. quadrceps femoral. Testes musculares para avaliao: o m. pectneo, m. iliopsoas, m. sartrio e o m. reto da coxa produzem a flexo da coxa. Posicione o paciente sentado, coloque uma de suas mos sobre a face anterior da coxa, na extremidade distal (prximo articulao do joelho). Solicite que o paciente realize a flexo da coxa contra sua resistncia. O m. sartrio produz o movimento de cruzar as pernas (flexo, abduo e rotao lateral da coxa, associado flexo da perna). Para testar o m. quadrceps, mantenha o paciente na posio sentada. Posicione sua mo na regio anterior e distal da perna (prximo da articulao do tornozelo), solicite que o paciente faa a extenso da perna, contra sua resistncia.
[LN1] Comentrio: Formado pelos msculos: reto da coxa, vastos lateral, intermdio e medial.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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Msculos mediais da coxa: denominado de grupo adutor, formado pelos msculos: m. adutor longo, m. adutor curto, m. adutor mnimo, m. adutor magno, m. grcil e m. obturador externo. O m. grcil o mais superficial e o nico que cruza a articulao do joelho, agindo no movimento da perna (flexo da perna) e, o mais delgado dos msculos adutores. Para testar os msculos adutores solicite a aduo da coxa, contra uma resistncia, podendo ser essa a mo do avaliador ou uma bola, por exemplo.

Msculos posteriores da coxa: conhecidos como msculos do jarrete ou isquiotibiais: m. semitendneo, m. semimembranceo e m. bceps da coxa. Com exceo da cabea curta do m. bceps da coxa, que s age na flexo da perna, os outros msculos produzem a extenso da coxa e a flexo da perna.

Msculo semitendneo: nomeado assim devido ao seu longo tendo de insero, que cruza a regio posterior e medial do joelho. Estratgia para a palpao: com o paciente em decbito ventral, posicione a articulao do joelho em flexo (cerca 30) e, oferea uma resistncia na regio distal da perna em sentido da extenso, solicitando para o paciente manter a posio inicial. Observe na regio posterior e medial do joelho a elevao formada pelo tendo do m. semitendneo, e nesse momento palpe seu tendo e, em direo proximal, seu ventre (fig.60).

[LN2] Comentrio: Utilizado freqentemente em reparos do ligamento cruzado anterior.

Msculo semimembranceo: por possuir um tendo de origem com aparncia de uma larga membrana o msculo citado foi nomeado. Cruza a regio posterior e medial do joelho, profundamente ao m. semitendneo. Estratgia para a palpao: a posio inicial a mesma executada no m. semitendneo. Aps localizar o tendo do msculo semitendneo procure palpar profundamente o m. semimembranceo (fig.60).

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Msculo bceps da coxa: possui uma cabea longa, biarticular, que cruza as articulaes do quadril (extenso da coxa) e joelho (flexo da perna); uma cabea curta que cruza apenas a articulao do joelho. Ambas as cabeas se inserem na cabea da fbula, assim, o m. bceps da coxa se localiza na regio posterior e lateral do joelho. Estratgia para a palpao: a posio inicial a mesma executada no m. semitendneo. Localize na regio lateral e posterior do joelho o tendo do m. bceps da coxa, inserindose na cabea da fbula (fig. 60).

Fig. 60 Face posterior do joelho. M. semitendneo (3), m. semimembranceo e m. bceps da coxa (4). Fonte: TIXA, 2009.

Trgono femoral: localizado na regio anterior e proximal da coxa. um espao fascial triangular com pice dirigido distalmente. O trgono aparece como uma depresso quando a coxa flexionada e ligeiramente abduzida (fig. 61). Os limites do trgono femoral so: o ligamento inguinal proximalmente, o m. adutor longo medialmente e o m. sartrio lateralmente. O soalho do trgono femoral formado pelos mm. pectneo e iliopsoas, o teto formado pela fscia lata e fscia cribriforme, tecido subcutneo e pele. Seu contedo de medial para lateral: v. femoral e suas tributrias; a. femoral e seus ramos e o nervo femoral com seus ramos. Estratgia para a palpao: a palpao da artria femoral importante para avaliar o pulso nesse vaso e a perfuso para o membro inferior. A artria femoral est localizada em uma distncia mdia entre o tubrculo pbico e a espinha ilaca ntero-superior (fig.
[LN3] Comentrio: A veia e artria femoral so envolvidas pela bainha femoral. A bainha femoral apresenta 3 compartimentos: medial para a v. femoral; intermdio para a a. femoral e; medial chamado canal femoral, que contm tecido conectivo frouxo, gordura e linfonodos (linfonodos de Cloquet).

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62). Lateralmente a artria, podemos projetar a trajetria do n. femoral e, medialmente a veia femoral.

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Fig. 62 Paciente em decbito dorsal. Espinha ilaca ntero-superior (A), tubrculo pbico(B). A palpao do pulso femoral entre o ponto A e B.

Fossa popltea: depresso localizada posteriormente a articulao do joelho Seus limites so: proximal - em sua parte lateral pelo m. bceps femoral e, em sua parte medial pelos mm. semitendneo e semimembranceo; distal - sua regio lateral pela cabea lateral do m. gastrocnmio e m. plantar, e na sua regio medial, limitada pela cabea medial do m. gastrocnmio; soalho - formado pela face popltea do fmur, ligamento poplteo oblquo, pela fscia sobre o m. poplteo; teto - pela tela subcutnea e pele. Seu contedo: v. safena parva, v. popltea, a. popltea, nn. tibial e fibular comum, n. cutneo femoral posterior e linfonodos poplteos.
[LN4] Comentrio: A veia popltea possui uma posio mais superficial comparada com a artria.

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Pulso poplteo: estratgia para a palpao: como a artria popltea muito profunda, pode ser difcil sentir o pulso poplteo. Posicione o paciente em decbito dorsal, com os joelhos fletidos e a planta dos ps apoiadas na maca. A flexo do joelho produz o relaxamento da fscia popltea e dos msculos do jarrete. A palpao feita lateralmente ao tendo do m. semitendneo.

2. JOELHO

uma articulao sinovial do tipo condilar, biaxial (eixos para flexo/extenso e rotao medial/rotao lateral). As estruturas sseas do joelho so facilmente palpveis. O joelho uma articulao composta, formada por trs ossos e trs articulaes, envolvidas pela mesma cpsula articular. A epfise distal do fmur se articula com a epfise proximal da tbia (articulao tbio-femoral) e, a face anterior e distal do fmur se articula com a face posterior da patela (articulao femoro-patelar). Na articulao do joelho, podemos palpar os elementos sseos: patela e suas margens, cndilos femorais e tibiais, epicndilos do fmur e tuberosidade da tbia; e elementos moles: tendo do quadrceps, ligamento da patela, ligamentos colaterais tibial e fibular, e os meniscos medial e lateral.
[LN5] Comentrio: Local em que ocorre muita sobrecarga e compresso da articulao: sndrome ou compresso femoro-patelar, evoluindo para condromalcea e osteoartrose.

Patela e ligamento da patela: o maior osso sesamide do corpo, a patela aumenta a fora de contrao do m. quadrceps (funciona como uma polia) e protege a articulao do joelho.

Estratgia para a palpao: a patela totalmente subcutnea. Posicione o membro inferior do paciente na maca com extenso da perna. Solicite para o paciente manter o m. quadrceps relaxado. Desta forma, voc poder deslocar a patela lateralmente e medialmente e identificar suas margens: medial e lateral, sua base (local de insero do tendo do m. quadrceps) e seu pice (local de insero do ligamento da patela) (fig. 63).

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Fig. 63 Paciente com extenso do joelho. Patela (A). O indicador do avaliador indica o ligamento da patela.

Cndilos femorais: os cndilos femorais se articulam com a face articular superior da tbia. O cndilo medial maior que o lateral. Estratgia para a palpao: com o joelho posicionado em flexo, localize a patela e deslize os dedos no sentido lateral e medial, de encontro com o fmur. Palpe o contorno arredondado dos cndilos femorais (fig. 64). Cndilos tibiais: os cndilos tibiais recebem os grandes cndilos do fmur. Estratgia para a palpao: aps a localizao dos cndilos do fmur, deslize o dedo distalmente, passando a depresso (rea interarticular), at a os macios cndilos tibiais (fig. 64). O tendo do m. quadrceps e o ligamento da patela: o tendo do m. quadrceps se insere na base da patela, envia prolongamentos laterais patela, para formar os retinculos medial e lateral do joelho. Sua continuao, o ligamento da patela estende-se do pice da patela para a tuberosidade da tbia (fig. 64). Tuberosidade da tbia: elevao na face anterior e proximal da tbia. Local onde ocorre o apoio sseo quando a pessoa ajoelha.

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Estratgia para a palpao: localize o pice da patela, siga pelo ligamento da patela, at alcanar a grande elevao formada pela tuberosidade da tbia (fig. 64).

F A D E B

Fig. 64 Paciente com joelho flexionado. Patela (A); tendo do m. quadrceps (F) inserido na patela; menisco lateral (D) e menisco medial (E) na rea interarticular. As setas indicam as posies dos cndilos femorais e as cabeas de setas indicam a posio dos cndilos tibiais.

Ligamentos colaterais e meniscos: na rea interarticular do joelho, deslize os dedos lateralmente e medialmente, exercendo uma presso maior para a palpao dos meniscos lateral e medial respectivamente. Na regio lateral do joelho, estendendo-se do epicndilo lateral do fmur para a cabea da fbula est localizado o ligamento colateral fibular (fig. 66); na regio medial, do epicndilo medial para a face medial e proximal da tbia, o ligamento colateral tibial (fig. 67).

Fig. 66 Palpao do ligamento colateral fibular.

Fig. 67 Palpao do ligamento colateral tibial.

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3. REFERNCIAS

BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas Colorido de Anatomia de Superfcie Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole, 1989. DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo: Atheneu, 2002. DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. TIXA, Serge. Atlas de Anatomia Palpatria. 3.ed. volume 2. So Paulo: Manole, 2009

AGRADECIMENTOS Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR
Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: nobeschi@institutocimas.com.br

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