2010

Anatomia de superfcie e palpatria do quadril e da regio gltea

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Esse captulo des creve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples para o quadril e a regio gltea.

Figura Fonte: http://visualsunlimited.photoshelter.com/image/I0000.Ek7R56.WIA

Autor: Prof. Me . Leandro Nobeschi Apoio: Insti tuto de Imagem em Sade - CIMAS 06/11/2010

Anatomia de superfcie e palpatria do quadril e da regio gltea

1. CINTURA DO MEMBRO INFERIOR Os ossos do quadril (formado pela fuso dos ossos: lio, squio e pbis, no final da adolescncia). O osso do quadril conecta a coluna vertebral ao membro inferior; articula-se posteriormente com o sacro (articulao sacroilaca), e anteriormente os ossos pbicos se encontram, unidos por tecido cartilagneo denominado de snfise pbica. Pontos de referncias sseas so teis para o exame fsico. Realizaremos nessa sesso a palpao da epfise proximal do fmur, devido proximidade de estruturas.

Cristas ilacas: so as margens superiores curvadas das asas dos ossos ilacos. O tero anterior ,das cristas ilacas, totalmente subcutneo, de fcil palpao e visualizao. Os dois teros posteriores so recobertos por gordura e a palpao torna-se dificultada. Estratgia para a palpao: posicione o paciente deitado em decbito dorsal. Coloque o membro inferior do lado examinado pendente na maca. Com esta manobra o contorno da crista ilaca ser evidenciado e acessvel palpao (fig. 50).

[LN1] Comentrio: O disco intervertebral entre LIV LV pode ser localizado facilmente. Uma linha imaginria, traada entre os pontos mais elevados das cristas ilacas, com interseco na linha mediana posterior. Esse local um ponto de referncia para a puno lombar segura ou a anestesia raquidiana. [LN2] Comentrio: A medula ssea vermelha obtida seguramente nas cristas ilacas. As seguintes estruturas so penetradas pela agulha: 1- pele; 2fscia superficial; 3- peristeo e 4- osso.

Fig. 50 Posicionamento para a palpao da crista ilaca (cabea de setas).

Autor: Prof. Me . Leandro Nobeschi

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Espinha ilaca ntero-superior: palpando o contorno da crista ilaca, dirigindo-se anteriormente, percebe-se uma projeo ssea, a espinha ilaca ntero-superior (fig. 51).

[LN3] Comentrio: O n. cutneo femoral lateral passa inferiormente espinha ilaca ntero-superior, dirigindo-se para a parte lateral da coxa, suprindo a pele da regio. Compresses na altura da espinha ilaca nterosuperior levam a compresso desse nervo e parestesia na regio lateral da coxa.

Fig. 51 Paciente em decbito dorsal, figur a ilustra a palpao das espinhas ilacas ntero-superiores.

Tubrculo ilaco: o tubrculo ilaco a poro anterior e espessa da crista ilaca. Estratgia para a palpao: localize a espinha ilaca ntero-superior. Em uma pegada bidigital explore a crista ilaca posteriormente. O tubrculo ilaco pode ser encontrado cerca de 6cm posterior espinha ilaca ntero-superior (fig. 52).

Fig. 52 Paciente em decbito dorsal, figur a ilustra a palpao dos tubrculos ilacos.

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Espinha ilaca pstero-superior: marca o limite posterior da crista ilaca. Na anatomia de superfcie as espinhas ilacas pstero-superiores formam as covas sacrais, localizadas a 4cm da linha mediana, existentes porque a pele e a fscia subjacente se fixam nessa espinha. Estratgia para a palpao: a partir da crista ilaca, siga palpando seu contorno posteriormente, com o paciente posicionado em decbito lateral ou em p (fig. 53).
[LN4] Comentrio: Se traarmos uma linha horizontal conectando as espinhas ilacas pstero-superiores, estaremos na altura da segunda vrtebra sacral. Nesse mesmo local (S II) o saco dural (dura e aracnide-mater), termina no interior do canal sacral.

Fig. 53 Paciente em p. Set a indica o contorno posterior da crista ilaca. Espinha ilaca pstero-superior (cabeas de setas).

Tber isquitico: uma projeo ssea grande e rugosa, localizada na juno da extremidade inferior do corpo do squio e seu ramo. Estratgia para a palpao: posicione o paciente em decbito lateral com a flexo de quadril e joelho. O movimento de flexo do quadril produz o afastamento do m. glteo mximo e a gordura da regio gltea, que recobrem e escondem o tber isquitico. Aps o posicionamento, palpe a rea inferior da regio gltea, localizando, desta forma, o tber isquitico (fig. 54).

[LN5] Comentrio: Quando estamos sentados, o peso do corpo repousa sobre o tber isquitico. A insero dos msculos isquiotibiais (semitendneo, semimembranceo e da cabea longa do m. bceps da coxa); e dos msculos curtos da regio gltea (gmeos superior e inferior e quadrado da coxa), se inserem no tber isquitico.

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Fig. 54 Paciente em decbito lateral . A flexo do quadril facilita o acesso ao tber isqui tico.

Trocanter maior: projeo acentuada da epfise proximal do fmur. Pode ser visualizado na regio lateral da coxa, superiormente. Estratgia para a palpao: com o paciente em p ou deitado. O trocanter maior pode ser palpado cerca de 10cm abaixo da crista ilaca, na regio lateral da coxa. Em decbito lateral (direito se realizaremos a palpao do trocanter maior esquerdo), posicione o membro contra lateral em extenso. Posicione o membro a ser avaliado em flexo de quadril e joelho. Esse posicionamento permite a exposio do trocanter maior. Quando deitamos em decbito lateral o trocanter maior apia na maca (fig. 55).

[LN6] Comentrio: Local de insero dos msculos: glteos mdio e mnimo, obturadores interno e externo, piriforme, gmeos superior e inferior e quadrado da coxa.

[LN7] Comentrio: Esse posicionamento facilita a formao de lceras por presso sobre o trocanter maior.

Fig. 55 Paciente em decbito lateral . O dedo indicador do avaliador indica a posio do trocanter maior.

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Tubrculo pbico: pequeno tubrculo localizado no ramo superior do pbis. Serve de insero para o ligamento inguinal. Estratgia para a palpao: localize o trocanter maior. Com a palma da mo apoiada no trocanter maior, direcione o polegar para a linha mediana. O tubrculo pbico est localizado cerca de 2,5cm lateralmente snfise pbica (fig. 56).
[LN8] Comentrio: O ligamento inguinal formado pela margem inferior da aponeurose do m. oblquo externo do abdome. Esse ligamento est fixo na espinha ilaca ntero-superior e, estende-se at o tubrculo pbico.

Fig. 56 Paciente em decbito dorsal. Localizando o trocanter maior (setas), apie a palma da mo sobre essa projeo ssea e, medialmente procure com o polegar a elevao formada pelo tubrculo pbico.

2. REGIO GLTEA

Localizada na parte posterior da pelve, pode ser limitada por uma linha imaginria que passa superiormente ao ponto mais elevado das cristas ilacas at o sulco infraglteo. O msculo glteo mximo forma o volume principal da regio gltea, entretanto, na regio ntero-lateral, o msculo glteo mdio superficial, contribuindo para o contorno da regio gltea. A prega cutnea que recobre a margem inferior do msculo glteo mximo denominada de prega infragltea, e a fenda que separa as ndegas denominada de fenda intergltea.

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Msculos da regio gltea: os msculos da regio gltea so: glteos mximo, mdio e mnimo, tensor da fscia lata, piriforme, obturador interno, gmeos superior e inferior, e quadrado femoral.

Msculo glteo mximo: composto por duas camadas de fibras. A camada superficial se insere no trato iliotibial , sua contrao produz a extenso e rotao lateral da coxa. A camada profunda se insere na tuberosidade gltea do fmur, produzindo durante a contrao a extenso, aduo e rotao lateral da coxa. Estratgia para a palpao: posicione o paciente em decbito ventral. Para o lado que ser avaliado produza a flexo do joelho (cerca de 90) e, solicite que o paciente realize o o movimento de extenso da coxa. Observe a contrao do msculo glteo mximo.
[LN9] Comentrio: O trato iliotibial o espessamento da fscia da coxa. Estende-se do lio a tbia. formado pela fscia da coxa com as projees tendneas do m. glteo mximo e m. tensor da fscia lata. O trato iliotibial refora e estabiliza lateralmente a articulao do joelho. [LN10] Comentrio: Esse movimento diminui a ao dos msculos isquiotibiais, que tambm realizam extenso da coxa.

Msculos glteos mdio e mnimo: ambos so abdutores e rotadores mediais da coxa. Contudo, o m. glteo mdio apresenta fibras anteriores (flexoras e rotadoras medias), fibras mdias (abdutoras) e fibras posteriores (extensoras e rotadoras laterais).

[LN11] Comentrio: Ao mais importante do glteo mdio a manuteno do nvel da pelve, quando uma perna permanece apoiada no solo, enquanto, a outra elevada.

Msculos piriforme, obturador interno, gmeos superior e inferior e quadrado da coxa: so msculos que produzem a rotao lateral da coxa e fixam a cabea do fmur no acetbulo. O msculo piriforme est em uma posio chave na regio gltea. Possui origem na face plvica do sacro (entre a SII e SIV), atravessa o forame isquitico maior e, insere-se no trocanter maior. Sua posio determina o nome dos vasos sangneos e nervos. Os vasos sangneos (a. e vv. glteas superiores) emergem acima desse msculo, enquanto que os vasos sangneos (a. e vv. glteas inferiores) emergem abaixo dele com o nervo isquitico. Estratgia para a palpao do m. piriforme: o msculo piriforme pode ser palpado profundamente aos msculos glteos, a presso excessiva sobre o m. piriforme causa desconforto ao paciente. Podemos localizar o m. piriforme por meio de uma linha que passa da cova sacral (espinha ilaca pstero-superior) para a margem superior do
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[LN12] Comentrio: Uma variao anatmica comum a passagem do nervo isquitico acima do m. piriforme e, algumas vezes atravessando suas fibras musculares.

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trocanter maior. Aps a localizao da margem superior do msculo piriforme, posicione o paciente em decbito lateral, flexione a coxa e o joelho do lado a ser avaliado, com a marcao da margem superior do m. piriforme, realiza a palpao profunda desse msculo (fig.57).

Fig. 57 Paciente em decbito lateral. O dedo indicador do avaliador aponta para o trocanter maior. As linhas demarcam a posio do m. piriforme.

Msculo tensor da fscia lata: localizado na regio superior e lateral da regio gltea, o msculo tensor da fscia lata produz a flexo e rotao medial da coxa. Estratgia para a palpao: para evidenciar as fibras do msculo tensor da fscia lata posicione o paciente em decbito dorsal ou lateral. Solicite que o paciente faa uma flexo da coxa (cerca de 45) com o joelho em extenso e uma rotao medial da coxa. Observe e palpe o m. tensor da fscia lata na regio lateral e superior da regio gltea (fig. 58).

[LN13] Comentrio: O msculo tensor da fscia lata se insere na fscia da coxa (fscia lata), junto ao m. glteo mximo. A ao sinrgica de ambos os msculos produzem a abduo da coxa, e so conhecidos como o deltide glteo.

Fig. 58 Paciente em decbito lateral . Palpao do m. tensor da fscia lata.

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Nervo isquitico: formado pelos ramos anteriores de L IV a SIII. o nervo com maior trajeto, atravessando a regio gltea, face posterior da coxa e, quando se aproxima da regio popltea se divide em nervos: tibial e fibular comum. O nervo isquitico pode ser localizado e palpado na regio gltea. Estratgia para palpao: com o paciente em decbito lateral realize a flexo da coxa e do joelho. Localize o tber isquitico e o trocanter maior. O nervo isquitico est localizado a meia distncia entre esses dois pontos sseos de referncia (fig. 59).
[LN14] Comentrio: Os nervos tibial e fibular comum podem apresentar diviso proximal, ou seja, antes da regio popltea.

A C B

Fig. 59 Paciente em decbito lateral . T rocanter maior (A), tber isquitico (B) e nervo isquitico (C).

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3. REFERNCIAS

BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas Colorido de Anatomia de Superfcie Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole, 1989. DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo: Atheneu, 2002. DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. TIXA, Serge. Atlas de Anatomia Palpatria. 3.ed. volume 2. So Paulo: Manole, 2009

AGRADECIMENTOS Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: nobeschi@institutocimas.com.br

Autor: Prof. Me . Leandro Nobeschi

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