STRUMA NODOSA NON TOKSIK ANATOMI KELENJAR TIROID Kelenjar tiroid merupakan salah satu bagian dari sistem

endokrin. Kelenjar tiroid terletak di leher depan, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar tiroid ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid.2 Setiap lobus tiroid berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal beratnya berkisar antara 10-20 gram.2 1-1,5 cm.

Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium. Pada orang dewasa

Gambar 1: Kelenjar tiroid dan struktur disekitarnya Sumber : Sobotta Atlas antomi manusia

Kelenjar tiroid merupakan organ yang kaya akan vaskularisasi, berasal dari

a. Tiroidea

superior kanan dan kiri merupakan cabang dari a. Carotis eksterna, dan a. Tiroidea inferior
1

kanan dan kiri dari a. Subklavia, dan a. Tiroidea ima yang berasal dari a. Brakiosefalik salah satu cabang dari arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu dipermukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5ml/gram. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada diatas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Persarafan kelenjar tiroid berasal dari ganglion cervivalis superior, media dan inferior. Saraf-saraf ini mencapai glandula tiroid melalui n. Cardiacus, n. Laryngeus superior dan n. Laryngeus inferior. Terdapat dua saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara yaitu n. Rekurens dan cabang dari n. Laryngeus superior.2,3

Gambar 2 : Anatomi kelenjar tiroid tampak depan dan potongan melintang Sumber : Schwartzs principles Of Surgery

Dari sudut histologis, kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikelfolikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan penyambung. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubis dan lumennya terisi koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi. Dua hormon utama yang dihasilkan folikel-folikel hormon tiroid adalah tiroksin (T4) dan triyodotironin (T3). Kelenjar tiroid juga memiliki memiliki sel C (Parafolikular) yang terdapat pada dasar folikel yang berhubungan dengan membran folikel. Sel C ini mensekresi kalsitonin.2,3

Gambar 3 : Histologi normal kelenjar tiroid Sumber : Schwartzs principles Of Surgery

FISIOLOGI KELENJAR TIROID Fungsi kelenjar tiroid adalah menghasilkan hormon tiroid (T3 dan T4), selain itu juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur kalsium dalam darah. Fungsi tiroid ini diatur dan dikontrol olehglikoprotein hipofisis TSH (tirotropin) yang diatur pula oleh hormon dari hipotalamus yaitu TRH. Tiroksin menunjukkan umpan balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja langsung pada tirotropin hipofisis.1

Biosintesis hormon tiroid merupakan suatu urutan proses yang diatur oleh enzim-enzim tertentu. Prosesnya sebagai berikut :2,4 Penangkapan iodide Penangkapan iodide oleh sel-sel folikel tiroid merupakan suatu proses aktif yang membutuhkan energi, yang didapatkan dari metabolisme aktif dalam kelenjar. Iodide yang tersedia sebagai bahan baku berasal dari makanan, air, iodide yang dilepaskan pada de4

iodinasi hormon tiroid. Tiroid mengambil dan mengkonsentrasikannya hingga 30-40 kali kadarnya dalam plasma. Oksidasi iodide menjadi iodium Proses ini dikatalisir oleh enzim iodide peroksidase. Organifikasi iodium menjadi mono-iodotirosin dan di-iodotirosin. Pada proses ini iodium digabungkan dengan molekul tirosin sehingga menjadi MIT dan DIT. Proses ini terjadi pada interfase sel koloid. Proses penggabungan prekursor yang teriodinasi, dan Penyimpanan.

EFEK METABOLIK DAN FISIOLOGIK HORMON TIROID Hormon tiroid diperlukan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hipertiroidisme atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai proses.2 Efek metabolik, sebagai berikut :2 Termoregulasi dan kalorigenik Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik. Metabolisme karbohidrat, bersifat diabetogenik karena resopsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis demikian pula glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat. Metabolisme lemak, pada hiperfungsi tiroid maka kolesterol rendah, dan sebaliknya pada hipotiroidisme. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati dan tonus traktus intestinal meningkat. Efek fisiologik, sebagai berikut :2 Pertumbuhan fetus, tidak cukupnya hormon tiroid menyebabkan lahirnya bayi kreatin.
5

 Efek konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas, dirangsang oleh T3

melalui Na+K+ATPase disemua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Efek kardiovaskular, secara klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardia. Efek simpatik, sensitifitas terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan sebaliknya pada hipotiroidisme. Efek Hematopoetik, kebutuhan akan oksigen meningkat pada hipertiroidisme menyebabkan eritropoisis dan produksi eritropoitin meningkat Efek gastrointestinal, metabolisme usus meningkat pada hipertiroidisme dan terjadi sebaliknya pada hipotiroidisme. DEFINISI STRUMA NODOSA NON TOKSIK Kelainan kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Struma atau goiter adalah setiap pembesaran dari kelenjar tiroid.1,4 Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan), menurut American society for Study of Goiter membagi :5 1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodosa 3. Stuma Toxic Diffusa 4. Struma Toxic Nodosa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodosa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.1 Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa disertai dengan gejala-gejala hipertiroid. Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal :3,4 1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. 2. Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif: nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.
6

3. Berdasarkan konsistensinya: nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras. Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:6 Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaaan Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal Derajat III: terlihat pada jarak jauh.

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi: Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan. ETIOLOGI Penyebab terbanyak dari struma non toksik adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui.1

Struma non toksik disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :7 1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada defisiensi sedang iodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hipotiroidisme dan kreatinisme. 2. 3. Kelebihan iodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun Goitrogen :

Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, amino-glutethimide, expectorants yang mengandung iodium Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
7

Makanan, Sayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosintesis hormon kelejar tiroid Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak

4. 5.

mengakibatkan nodul benigna dan maligna. Pada beberapa penderita struma nodosa, di dalam kelenjar tiroid timbul kelainan pada sistem enzim yang dibutuhkan untuk pembentukan hormon tiroid. Di antara kelainan-kelainan yang dapat dijumpai adalah:2 1. 2. 3. 4. Defisiensi mekanisme pengikatan iodida, sehingga iodium dipompakan ke dalam sel jumlahnya tidak adekuat. Defisiensi sistem peroksidase, di mana iodida tidak dioksidasi menjadi iodium. Defisiensi penggandengan tirosin teriodinasi di dalam molekul tiroglobulin, sehingga bentuk akhir dari hormon tiroid tidak terbentuk. Defisiensi enzim deiodinase, yang mencegah pulihnya iodium dari tirosin teriodinasi, yang tidak mengalami penggandengan untuk membentuk hormon tiroid, sehingga menyebabkan defisiensi iodium.