Justificacin de la inversin en en la asistencia sanitaria

J. CORES-CALVOa Y F. GMEZ-CUQUEJOb
aTcnico bD.U.

Superior en Higiene Industrial. Servicio Perifrico de Prevencin de Riesgos Laborales. Hospital Comarcal de Monforte. Monforte/O Barco. Lugo. Espaa. especialista en Enfermera del Trabajo. Servicio Perifrico de Prevencin de Riesgos Laborales Hospital Comarcal de Monforte. Monforte/O Barco. Lugo. Espaa.

Resumen
Problemtica. Los trabajadores sanitarios estn potencialmente expuestos a productos o materiales contaminados con patgenos de transmisin sangunea: virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La exposicin ocurre habitualmente por puncin percutnea (pinchazos y cortes) o salpicaduras cutaneomucosas. La sustancia implicada con mayor frecuencia es la sangre. Alcance. Se han estudiado los accidentes por puncin ocurridos en 2 reas sanitarias de atencin primaria y en 1 rea de atencin especializada. Metodologa. El coste econmico de los accidentes por puncin se ha calculado con la utilizacin de la metodologa que recoge el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo en su Nota Tcnica de Prevencin 594: la gestin integral de los accidentes de trabajo (III): costes de los accidentes1. Resultado. Este estudio demuestra que la inversin en equipos de puncin con mecanismo de seguridad es rentable. Esta rentabilidad es manifiesta tanto desde el punto de vista de coste humano, en trminos de ansiedad, estrs y angustia personal, como desde el punto de vista del coste econmico, derivado de la inversin en equipos de puncin, y el ahorro en pruebas de diagnstico y seguimiento de los trabajadores accidentados. Conclusiones. La utilizacin de dispositivos de puncin con mecanismo de seguridad reduce la tasa de accidentabilidad por pinchazo entre un 80 y un 87%2. Los trabajadores de los servicios en los que se han introducido estos sistemas manifiestan sentirse ms seguros en la ejecucin de tcnicas de puncin. El ahorro econmico derivado de la utilizacin de los materiales de bioseguridad es suficiente como para rentabilizar la inversin en este tipo de mecanismos.

INTRODUCCIN El uso de sistemas de puncin y corte por parte de los profesionales sanitarios acarrea el riesgo de pinchazos y heridas accidentales y, por consiguiente, aumenta el riesgo de enfermedades de transmisin por va parenteral. Estas enfermedades de transmisin srica son fundamentalmente el sida y los diferentes tipos de hepatitis3. 50 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 1

Estos trabajadores de riesgo incluyen a mdicos, dentistas, higienistas dentales, enfermeras, auxiliares de enfermera, tcnicos de laboratorio y anatoma patolgica, personal de limpieza y trabajadores de lavandera, etc. Los trabajadores sanitarios deben ser conscientes del riesgo de infeccin asociado a este tipo de accidentes. En la

tabla 1 se presenta un cuadro resumen que expresa los porcentajes de infeccin tras la exposicin ocupacional a patgenos de transmisin sangunea. La forma ms comn de exposicin a patgenos transmitidos por la sangre en trabajadores sanitarios ocurre por pinchazo con agujas huecas, aunque tambin pueden ser transmitidos a travs

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material de bioseguridad
del contacto con las membranas mucosas y con la piel daada de los trabajadores4. Los sistemas de puncin con mecanismo de seguridad evitan en gran medida el riesgo de pinchazos accidentales y la transmisin de enfermedades contagiosas por va parenteral al personal sanitario. Estos equipos incorporan un elemento protector que cubre el bisel de la aguja al retirarla o bien un sistema de retraccin de sta. El mecanismo de seguridad se acciona bien de forma activa (por parte del trabajador) o de forma pasiva (sin intervencin del trabajador), una vez realizada la puncin, lo que garantiza la seguridad siempre y cuando la utilizacin del sistema y la praxis del trabajador sean correctas. OBJETO DEL ESTUDIO Analizar la rentabilidad de la inversin en la adquisicin de equipos de puncin con mecanismo de seguridad para las instituciones sanitarias, y demostrar que esta inversin repercute de forma positiva tanto en el personal sanitario como en el propio sistema sanitario. CONSIDERACIONES LEGALES La Ley 31/1995 y 54/2003 de Prevencin de Riesgos Laborales tiene por objeto promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicacin de medidas y el desarrollo de las actividades

Tabla 1. Gua de recomendaciones de actuacin urgente tras la exposicin ocupacional a patgenos de transmisin sangunea en el medio hositalario. XUNTA DE GALICIA
Riesgo de transmisin
Virus Exposicin percutnea (pinchazo con aguja o corte)a Contacto cutaneomucoso o con piel no intactab Mordedurac

VHB

2-40%d

No cuantificado. La transmisin por esta va est documentada: magnitud del riesgo mayor que para VHC o VIH

No cuantificado. La transmisin por esta va no est documentada

VHC

3-10%

No cuantificado. La transmisin No cuantificado. por esta va no est documentada La transmisin por esta pero se considera posible va no est documentada No cuantificado. Posible va de transmisin en algn caso de exposicin no ocupacional

VIH

0,2-0,5%e,7

0,1%

VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. aLas estimaciones del riesgo estn basadas en la evaluacin conjunta de exposiciones percutneas por pinchazo con aguja o con otro tipo de accidentes con objetos cortantes contaminados. bEl contacto con piel intacta no es una ruta probada de transmisin de estos virus. Sin embargo, pequeas soluciones de continuidad de la piel pueden escapar a la deteccin y muchos expertos consideran el contacto con piel como una potencial ruta de transmisin, especialmente si la superficie afectada es amplia o el contacto es de larga duracin. cLa persona mordida puede estar en riesgo con contacto mucoso, sobre todo si la mordedura caus sangrado. dEn personas no vacunadas se estima que el riesgo de adquirir la enfermedad, si el caso fuente es HBsAg+, es del 5%, porcentaje que puede incrementarse hasta el 40% si el caso fuente es HBeAg+. eEl riesgo medio es de un 0,3%. Este riesgo se incrementa en las siguientes situaciones: a) inoculacin profunda en el trabajador; b) sangre visible en el dispositivo implicado en la picadura o corte; c) dispositivo que previamente estuvo colocado en vena o arteria del paciente; d) el paciente muri por sida en los 60 das que siguieron a la exposicin (y, por lo tanto, puede asumirse que tena un ttulo elevado de VIH). La identificacin de estos factores sugiere que el riesgo es mayor si en la exposicin el volumen de sangre era grande o contena un ttulo elevado de VIH.

Nursing. 2006, Enero 51

Tabla 2. Accidentes en atencin primaria

Material implicado*
Tarea desarrollada Fiador Palomita Aguja de Aguja hipodrmica Aguja de Botador conexin a Lanceta no conectada anestesia odontolgico tubo de vaco a jeringa odontolgica Pinza Bistur Aguja de sutura Total

Control de glucemia Inyeccin i.m./ subcutnea Extraccin sangunea Acceso perifrico venoso Eliminacin de residuos Anestesia odontolgica Sutura Incisin quirrgica/ ciruga menor ambulatoria Drenaje absceso Desinfeccin/ reesterilizacin Total 2 3 32 2 2 3 30

21 33

26 33 30 2

2 1 4 1 1 1 5 57 1 1 1 1 4 1

4 1 4 2 1 1 107

i.m.: intramuscular. *Representacin grfica de los materiales implicados en los accidentes por puncin frente a la tarea que se desempeaba en el momento de ocurrir el accidente en 2 reas de atencin primaria.
Fuente: Registros de los Servicios Perifricos de Prevencin de Riesgos Laborales de dichas reas.

necesarias para la prevencin de los riesgos derivados del trabajo. En concreto, y relacionado con el objeto de este estudio, en el artculo 15, Principios de la accin preventiva, se recoge que el empresario tiene la obligacin de ... combatir los riesgos en su origen, tener en cuenta la evolucin de la tcnica y sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro.... De esta Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, emana el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. En este Decreto se recoge la obligatoriedad de la ... utilizacin de medios seguros para la recogida, almacenamiento y evacuacin de residuos por los trabajadores, incluido el uso de recipientes seguros e identificables, previo tratamiento adecuado si fuese necesario.... En consecuencia, el Ministerio de Sanidad espaol ha puesto en marcha un programa de seguridad de los profesionales sanitarios, frente al riesgo de exposicin a agentes biolgicos, 52 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 1

producidos por objetos punzantes o cortantes5. Recientemente, la Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid ha publicado la Orden 825/2005, de 11 de mayo, por la que se establecen e implantan los procedimientos de seguridad y el sistema de vigilancia frente al accidente con riesgo biolgico en el mbito sanitario de la Comunidad de Madrid. Esta Orden recoge, por primera vez en un texto legal espaol, la obligatoriedad de implantar sistemas de puncin con mecanismo de seguridad. PRINCIPALES MECANISMOS IMPLICADOS EN LA PRODUCCIN DE LA ACCIDENTABILIDAD Anlisis del material implicado en los accidentes por puncin En las tablas 2 y 3 se presenta un anlisis de los accidentes por puncin ocurridos en 2 reas de atencin primaria y 1 rea de atencin especializada, basndose en el material implicado frente a la tarea desarrollada.

De las tablas 2 y 3 se obtienen las siguientes conclusiones: En el trabajo de atencin primaria de salud, las tareas en las que se produce una mayor accidentabilidad son: la inyeccin subcutnea/intramuscular; la extraccin venosa, y el control de glucemia, que cubren el 83% de todos los accidentes ocurridos. Los materiales implicados son: las agujas de conexin a tubo de vaco y las agujas hipodrmicas no conectadas a jeringa, fundamentalmente cuando se utilizan como sustitutivo de las lancetas para puncin capilar. En el trabajo de atencin especializada, resaltan los accidentes ocurridos en el acceso venoso perifrico, la extraccin sangunea y el control de glucemia, as como tambin se produce una accidentabilidad elevada en la eliminacin de los residuos y la instrumentacin quirrgica, que ocupan el 74% de la totalidad. Los materiales implicados son: las agujas hipodrmicas no conectadas a jeringa, las agujas de conexin a tubo de vaco, los fiadores y los bisturs.

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Tabla 3. Accidentes en atencin especializada

Material implicado*
Tarea desarrollada Fiador Aguja Aguja Aguja Material Aguja Aguja No Palomita Bistur conexin Microtomo hipodrmica de de Instrumental de Total gasometra conocido tubo vaco no conectada anestesia vidrio sutura

Acceso perifrico venoso Extraccin sangunea Inyeccin i.m./subcutnea Glucemia capilar Eliminacin de residuos Instrumentacin quirrgica Abordaje/intervencin quirrgica Manipulacin muestras laboratorio Sutura Corte muestras APA Desinfeccin/ reesterilizacin Total

7 3 4

2 3 2 7 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 3 1 1 3 2 2 1 1

9 10 3 7 8 4 2 3 2 1 2 51

17

APA: anatomia patolgica; i.m.: intramuscular *Representacin grfica de los materiales implicados en los accidentes por puncin frente a la tarea que se desempeaba en el momento de ocurrir el accidente en 1 rea de atencin especializada. Fuente: Registro del Servicio Perifrico de Prevencin de Riesgos Laborales Monforte/O Barco.

Anlisis casustico de los accidentes por puncin En la tabla 4 se presenta un anlisis de las causas de los accidentes estudiados, y se crean 3 grandes grupos: uso incorrecto de los sistemas; eliminacin incorrecta del residuo, y factores ajenos a la actuacin del profesional y de la tcnica. La interpretacin de la tabla 4 demuestra que la ausencia de contenedores de residuos punzantes, fundamentalmente en el trabajo de atencin domiciliaria, sigue siendo uno de los principales mecanismos implicados en la produccin de accidentes por puncin, unido al reencapuchado de agujas. Otra causa importante es la colocacin incorrecta del material una vez finalizada la tcnica de puncin. Esta causa est ntimamente unida a la falta de uso de los contenedores de residuos punzantes en la atencin domiciliaria. Dado que existe un gran nmero de accidentes cuya causa reside en la tcnica de puncin incorrecta, merece la pena sealar la importancia de la correcta

Tabla 4. Casustica en atencin primaria*

Causas de los accidentes Total

Uso incorrecto del sistema Eliminacin incorrecta del residuo Desinfeccin/ reesterilizacin Factores ajenos a la actuacin del profesional y de la tcnica Mecanismo desconocido

Alteraciones del procedimiento correcto de trabajo o empleo de una tcnica de puncin incorrecta Reencapuchado de agujas (16) Material desechado en contenedores llenos en exceso o (7) introducido de forma incorrecta en el interior del contenedor Material depositado en lugar inapropiado (27) (ausencia de contenedores en trabajo domiciliario) Cortes y pinchazos producidos durante las tareas de limpieza del material

48

50

*Representacin grfica de las causas de los accidentes por puncin en 2 reas de atencin primaria. Fuente: Registros de las Unidades de Prevencin de Riesgos Laborales de dichas reas.

formacin e informacin para la prevencin de este tipo de accidentes, que unido a la utilizacin de material de bioseguridad minimizara la probabilidad de que ste se produjese. No se analizan las causas de los accidentes en los que los factores que

facilitaron la puncin fueron elementos ajenos a la intervencin del trabajador o de la tcnica de trabajo aplicada. La eliminacin incorrecta de los residuos punzantes genera ms del 50% de los accidentes por puncin (tabla 5). El material depositado en lugar inapropiado Nursing. 2006, Enero 53

Tabla 5. Casustica en atencin especializada*

Causas de los accidentes Total

Uso incorrecto del sistema Eliminacin incorrecta del residuo

Alteraciones del procedimiento correcto de trabajo o empleo de una tcnica de puncin incorrecta Reencapuchado de agujas Material desechado en contenedores llenos en exceso o introducido de forma incorrecta en el interior del contenedor Material depositado en lugar inapropiado (8) (5) (14)

21

27

Factores ajenos a la actuacin del profesional y de la tcnica Mecanismo desconocido

*Representacin grfica de las causas de los accidentes por puncin en 1 rea de atencin especializada. Fuente: Registro de la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales de dicha rea.

2 1

es una de las formas de eliminacin incorrecta implicada en la gnesis de accidentes. La razn de esto es que en servicios con una elevada carga de trabajo, como urgencias o plantas de hospitalizacin, actan las prisas y la falta de previsin a la hora de introducir el carro de curas y los contenedores en las habitaciones o en los boxes de exploracin; se lleva y recoge el material de puncin en

bateas, y se elimina posteriormente en los contenedores de punzantes. Otro problema frecuente sobreviene del reencapuchado de las agujas. La falta de informacin sobre el riesgo real que, para la salud de los trabajadores, puede suponer los accidentes por puncin, supone falta de concienciacin del personal a la hora de realizar maniobras tan arriesgadas como es el reencapuchado de agujas.

Figura 3. Secuencia de actuacin de un dispositivo de seguridad

Dado que existe un gran nmero de accidentes cuya causa reside en la tcnica de puncin incorrecta, merece la pena sealar, al igual que en atencin primaria, la importancia de la correcta formacin e informacin para la prevencin de este tipo de accidentes, que unido a la utilizacin de material de bioseguridad minimizara la probabilidad de que ste se produjese. No se analizan las causas de los accidentes en los que los factores que facilitaron la puncin fueron elementos ajenos a la intervencin del trabajador o de la tcnica de trabajo aplicada. SELECCIN DE LOS CRITERIOS QUE DETERMINARN LA ELECCIN DE LOS DISPOSITIVOS CON MECANISMO DE SEGURIDAD6 Basndonos en la experiencia y en la consulta de fuentes internacionales de reconocido prestigio OSHA 1999, FDA (Food and Drug Administration) 1992, ECRI (Improving the safety, quality, and cost effectiveness of healthcare) 1999 y en la Orden 827/2005 de la Consejera de Sanidad de Madrid, se indican a continuacin las caractersticas deseables que debieran reunir estos equipos. El dispositivo no tiene aguja.

Figura 1. Bisel protegido antes de la retirada del fiador

Figura 2. Bisel protegido despus de la retirada del fiador

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Figura 4. Canalizacin de un catter de seguridad.

El dispositivo de seguridad forma parte integral del instrumento (figs. 1-3). El dispositivo funciona preferiblemente de forma pasiva (es decir, sin requerir la activacin por parte del usuario). Si es necesaria la activacin del usuario, la funcin de seguridad se puede accionar con una sola mano y permite que las manos del trabajador sigan detrs de la parte punzante expuesta (fig. 4). La activacin del mecanismo de seguridad habr de manifestarse al usuario mediante una seal auditiva, tctil o visual. La funcin de seguridad no se puede desactivar y sigue proporcionando proteccin luego de desecharse el instrumento. El instrumento funciona de manera fiable. El instrumento es prctico y fcil de usar, y altera de forma mnima la tcnica de puncin (figs. 5 y 6). El instrumento permite tratar al paciente de manera segura y efectiva. Aunque cada una de estas caractersticas resulta deseable, algunas pueden resultar difcilmente aplicables. Cada instrumento se debe considerar basndose en sus propios mritos objetivados y a su capacidad de reducir las lesiones ocurridas durante su utilizacin o retirada.

Figura 5. Retirada del fiador de seguridad

Figura 6. Detalle del fiador de seguridad una vez retirado

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ANLISIS DEL COSTE DE LOS ACCIDENTES OBJETO DE ESTUDIO Nota Tcnica de Prevencin 594: la gestin integral de los accidentes de trabajo (III): costes de los accidentes1. Los accidentes por exposicin ocupacional a patgenos de transmisin sangunea registrados para el clculo de costes son 107 casos en las 2 reas de atencin primaria y 51 en atencin especializada. Las partidas de costes estudiados se dividen en 2 grupos: costes de oportunidad (tiempo remunerado improductivo) y costes financieros (incremento del coste de explotacin). A stos se aade un tercero, los costes intangibles, aunque no se tengan en cuenta en el cmputo general, dada la dificultad hallada para valorar . cuantitativamente este tipo de costes.
Costes Costes de oportunidad de oportunidad Prdida de tiempo medio Prdida de tiempo medio efectivo efectivo de trabajo del accidentado de trabajo del operario operario accidentado 33 33 Coste aproximado deadministrativa gestin administrativa Coste aproximado de gestin del de trabajo del accidenteaccidente de trabajo 10 10 276,70 Consulta Consulta de urgencias* de urgencias* 276,70 Consulta Consulta de medicina preventiva/unidad de medicina preventiva/unidad de prevencin de riesgos laborales* 134 de prevencin de riesgos laborales* 134 Consulta de atencin especializada en agentes Consulta de atencin especializada en agentes infecciosos para alto riesgo* 134 infecciosos para casos de casos de alto riesgo* 134 587,70 Total Total 587,70 *Decreto 159/200junio 2 de xuo, polo que se *Decreto 159/2005, de 2 de junio, por el que se establecen las establecen as tarifas dos servizos sanitarios prestado tarifas de los servicios sanitarios prestados en los centros nos centros dependentes Sade y de las dependientes del Servicio Galego de do Servicio Galego de Sade e das fundaciones pblicas. undacins Pblicas.

Otros costes financieros no cuantificados Desplazamientos a la consulta de medicina preventiva, al hospital, de nuevo al domicilio del paciente, etc.; quimiprofilaxis antirretroviral; material de curas y primeros auxilios; material de papelera y registros. Costes intangibles El impacto psicolgico que ejerce la amenaza de contraer una enfermedad incurable y estigmatizante; el sufrimiento derivado de contraer la enfermedad; la mala imagen de la empresa derivada de la accidentabilidad; la disminucin en el inters preventivo de los trabajadores, desmotivacin, conflictos laborales. Una vez sumados los costes estimados, se obtiene un valor medio estimado por bioinoculacin en torno a los 1.100 ; sin embargo, hay ocasiones en las cuales este coste puede incrementarse hasta ms del doble. Si se multiplica cada uno de los 158 accidentes ocurridos por su coste medio, se obtiene un gasto total invertido en accidentes por puncin de 177.544,60 . Se estima que con la utilizacin de material de bioseguridad, el nmero de accidentes biolgicos ocupacionales desciende entre un 80 y un 87%2; por lo tanto, el ahorro desde el punto de vista de la reduccin de los ndices de accidentabilidad, se eleva hasta los 142.036,60 para este perodo de estudio de 3 aos. Lo que supone un ahorro anual en torno a los 47.000 . Este ahorro es suficiente para la adquisicin de material de bioseguridad y, asimismo, justifica el coste de la inversin. Razones para la compra de material de bioseguridad Porque la inversin en equipos de puncin con mecanismo de seguridad es rentable desde el punto de vista laboral y econmico. Porque eliminar, o en su defecto minimizar, los riesgos a los que estn sometidos los trabajadores es una obligacin legal.

Por el impacto psicolgico que ejerce la amenaza de contraer una enfermedad incurable y estigmatizante. Porque los pinchazos accidentales constituyen el 90% de la exposicin percutnea ms frecuente. Porque se estima que reduce en un 80-87% el riesgo de bioinoculacin2. Por el nmero de incapacidades temporales que pueden generar. Por los casos de invalidez permanente, en cualquiera de sus grados, que generan. ae
BIBILIOGRAFA 1. Belstraten M, Gil A, Piqu T. La gestin integral de los accidentes de trabajo (III): costes de los accidentes. Notas Tcnicas de Prevencin (series online). 2003;9:594. Disponible en: http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_e17.htm 2. CDC. Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings. NIOSH Alert. 2000;108:12-3. 3. Vzquez F, Cueto M, Quintas C, Rego E, Monteagudo J. Gua de recomendacins de actuacin urxente trala exposicin ocupacional a patxenos de transmisin sangunea no medio hospitalario. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 2000. p. 3-17. 4. CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposure to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR. Recommendations and Report Issues (serial online); 50(RR11):1-42. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/mmwrhtml/rr5011a1.htm 5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Notas de Prensa. 8 de octubre de 2004. Disponible en: http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarr olloNotaPrensa.jsp?id=155 6. CDC. Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings. NIOSH Alert. 2000;108:10-2. 7. Vzquez F, Cueto M, Quintas C, Rego E, Monteagudo J. Gua de recomendacins de actuacin urxente trala exposicin ocupacional a patxenos de transmisin sangunea no medio hospitalario. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 2000. p. 17.

Otros costes de oportunidad no cuantificados La invalidez permanente, en cualquiera de sus grados, que pudieran generar. Baja laboral del trabajador accidentado, bien por el propio accidente o relacionada con estrs postraumtico posterior al accidente.
Costes Costes financieros financieros SerologaSerologa si procede, procede, peridicas inicial y, inicial y, si peridicas del trabajador accidentado* del trabajador accidentado* Serologa del caso fuente* Serologa del caso fuente* Total Total

402 402 134 134 536 536

*Decreto 159/2005, de 2 de xuo, polo que se *Decreto 159/2005, de 2 de junio, por el que se establecen las establecen sanitarios prestados en los centros tarifas de los servicios as tarifas dos servizos sanitarios prestado nos centros dependentes Sade y de las dependientes del Servicio Galego de do Servicio Galego de fundaciones pblicas.

Correspondencia: J. Cores-Calvo. Unidad de Prevencin de Riesgos laborales. Hospital Comarcal de Monforte. C/ Corredoira, s/n. 27400 Monforte de Lemos. Lugo. Espaa Correo electrnico juan.cores.calvo@sergas.es

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