ESQUIZOFRENIA MODULO II

ESQUIZOFRENIA (2 PARTE) Dr. Jorge Luis Rovner Mdico Especialista en Psiquiatra y Psicologa Mdica Ex Becario de la Universidad de Buenos Aires Docente Adscripto Universidad de Buenos Aires Miembro de la Asociacin Americana de Psiquiatras Telfono: 4807-3030 int 1191 Esquizofrenia (2 Parte) - Ir a Primera Parte - Ir a Tercera Parte Durante la entrega anterior bosquejamos los aspectos clnicos ms relevantes que suelen acompaar el desarrollo de esta cruel enfermedad. En el presente envo estaremos refirindonos a los patrones de evolucin de la enfermedad y la asociacin de esta con otras enfermedades clnicas y psiquitricas. Prestaremos especial atencin al rol del farmacutico en el tratamiento de la Esquizofrenia. En la tercera y ltima entrega hablaremos sobre los tratamientos de la enfermedad ( con nfasis en los psicofarmacolgicos). Fases de la Esquizofrenia La Esquizofrenia suele dividirse convencionalmente en 3 fases: Fase 1: Aguda o de Recada Puede estar o no precedida por sntomas prodrmicos que duran das, meses o aos. ( por ej. un joven que se aisla, que empieza a tener comportamientos, ideas o actitudes desusadas o bizarras; una joven con dificultades para conciliar el sueo, agresiva, que se siente agraviada o perseguida sin motivo por los dems; un adulto que afirma que le estn haciendo "un dao" o que siente que tiene "un nuevo y extraordinario conocimiento del mundo", etc.) Esta fase aguda recibe su nombre por la brusca aparicin de sntomas psicticos (alucinaciones, pensamiento severamente desorganizado, incapacidad para cuidar de s, etc.). Esta fase (que suele recibir el nombre de "Brote psictico")siempre requiere medicacin y habitualmente internacin hospitalaria o domiciliaria. En nuestro medio, adecuadamente tratada, esta fase dura de 1 a 3 meses. Es de gran importancia determinar si el episodio agudo del paciente es el primero o si se trata de una reagudizacin de su enfermedad en curso. Fase 2: Continuacin Esta fase sigue a la disminucin ( y en algunos casos) la completa desaparicin de los sntomas de la fase anterior. Esta fase dura hasta unos 6 meses posteriores al comienzo del episodio agudo. Bajo ningn aspecto debe abandonarse el tratamiento medicamentoso. Desgraciadamente, en nuestro medio, los pacientes suelen abandonar el tratamiento o espaciarlo bajo el argumento de: "para que voy a tomar medicacin si me siento bien". En este aspecto tal vez sea til pensar que justamente "el paciente se siente bien por
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estar tomando su medicacin adecuadamente" Es aqu dnde el consejo y la atencin farmacutica puede resultar de suma importancia. Fase 3: Estabilizacin En esta fase el paciente puede exhibir dos patrones diferentes: a)El paciente puede estar asintomtico o no manifestar sntomas psicticos (aunque puede mostrarse irritable, tenso, ansioso, deprimido o con sntomas negativos). b) El paciente puede tener persistencia de sntomas positivos, pero en menor magnitud que en la fase aguda (el paciente puede estar alucinado, con ideas delirantes o con desorden del comportamiento) Curso de la enfermedad De acuerdo a la alternancia de las fases antes descriptas en el transcurso de la patologa podremos observar (entre otras posibilidades): a)Fases agudas que se siguen de fases de Continuacin y Estabilizacin con remisin completa o parcial. b)Ms de una fase aguda casi sin perodos libres de sntomas. c)Las tres fases que se integran en una sin una clara frontera entre ellas. d)Una fase aguda muy prolongada con un gran y definitivo deterioro cognitivo expresado en la fase de Estabilizacin. En la mayor parte de los casos se observan sntomas residuales entre episodios agudos. El patrn ms habitual de evolucin de la Esquizofrenia es el que sigue episodios repetidos con sntomas positivos y negativos, con recuperacin incompleta intercrisis y con el establecimiento de un dficit cognitivo permanente. Si bien descriptos, son sumamente raros otros cursos evolutivos , como por ejemplo : a)Enfermedad que se resuelve completamente con o sin tratamiento b) Enfermedad recurrente con recuperacin completa intercrisis. Es muy difcil establecer que curso seguir la enfermedad en cada paciente en particular. No debemos olvidar la importantsima influencia que puede ejercer la contencin familiar, el apego al tratamiento y la aparicin de estresores en la vida del paciente. Todos esos factores pueden empeorar o mejorar la evolucin del paciente. Diagnstico diferencial de la Esquizofrenia Slo a modo de referencia ser adecuado mencionar que enfermedad deben ser diferenciadas de la Esquizofrenia. Para ello usaremos como eje los sntomas psicticos ( positivos y negativos): a)Enfermedades no psiquitricas que cursan con sntomas psicticos: Incluyen Condiciones Clnicas Generales y Abuso de sustancias. Entre las primeras mencionamos: Accidentes Cerebrovasculares, Epilepsia del lbulo temporal, Desordenes metablicos (por ej. Porfiria),Neuroles, Enfermedades autoinmunes ( por ej. Lupus eritematoso sistmico) , Txicos (Por ej.: Envenenamiento con Plomo, organofosforados y sustancias
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voltiles incorporadas a las pinturas o naftas.) En el segundo grupo se refieren el uso de Estimulantes (anfetaminas, cocana), Alucingenos (LSD, Fenciclidina), Anticolinrgicos (alcaloides de la Belladona), suspensin brusca de Alcohol o Barbitricos en pacientes adictos. b)Enfermedades Psiquitricas: Pueden semejarse a la Esquizofrenia, en un primera impresin, los siguientes cuadros: Depresin Mayor, Desordenes de la Personalidad, Desorden por Pnico, Trastorno Bipolar, Trastorno esquizoafectivo. Hoy la Esquizofrenia contina siendo una enfermedad de diagnstico eminentemente clnico. Si bien el especialista puede utilizar tests y escalas de evaluacin universalmente aceptadas (Entrevistas estructuradas, PANSS,BPRS, etc) o estudios complementarios (Aminograma, Electroencefalograma, Tomografa Computada, etc) la clnica contina siendo soberana. Para ello se arribar al diagnstico tras una detallada Historia Clnica, que incluya el estudio patobiogrfico, historia heredofamiliar, enfermedades clnicas relevantes y de hbitos. Tratamientos no farmacolgico de la Esquizofrenia Siempre insistiremos que el diagnstico de la Esquizofrenia debiera ser hecho tras un concienzudo anlisis con un adecuado diagnstico diferencial. Una vez alcanzado el tratamiento debe ser enrgico y permanente, trabajando sobre el paciente y su medio familiar y social. Son objetivos del tratamiento: a) Evitar o retardar el progreso de la Enfermedad. b) Disminuir el nmero de brotes, su duracin y gravedad. c) Garantizar que el rendimiento cognitivo se mantenga tan alto como sea posible. d) Disminuir los sntomas del humor (bsicamente la Depresin asociada) que acompaan a la enfermedad. e) Permitir la reintegracin del paciente a la Sociedad. f) Garantizar adecuada comprensin y contencin para las familias de pacientes esquizofrnicos. g) Reducir al mnimo el abandono del tratamiento. El tratamiento farmacolgico es el eje central en el tratamiento de la Esquizofrenia. Raramente, por no decir nunca, es esperable que una persona adecuadamente diagnosticada como Esquizofrnica pueda estar sin recibir medicacin. Por otra parte est bien comprobada la utilidad en el tratamiento de la Esquizofrenia de un grupo de acciones tales como: a) Tratamiento psicoteraputico de sostn b) Acompaamiento teraputico c) Terapia familiar d) Grupos de contencin (Asociaciones de familiares) e) Laborterapia y Terapia Ocupacional
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f) Musicoterapia Los gobiernos, las asociaciones de profesionales y los prestadores de Salud tienen una indelegable obligacin de sostn en el tratamiento de los pacientes y sus familias, as como una denodada lucha contra la estigmatizacin que, desafortunadamente, acompaa a esta patologa. Atencin Farmacutica en Esquizofrenia En una revisin de 1999, el farmacutico norteamericano Lawrence Cohen desarrolla una completa serie de conceptos sobre el rol moderno de la atencin farmacutica. Afirma que esta debe extenderse ms all del rol farmacutico tradicional de dispensador de medicacin y pasar al de educador y proveedor de informacin. As los objetivos ampliados de la atencin farmacutica comprenderan aumentar la eficiencia y seguridad de la terapia medicamentosa, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. En nuestro medio el farmacutico est a menudo disponible para el paciente y sus familiares y puede facilitar el dilogo en un modo "no amenazante ni prejuzgador" para el amplio rango de sntomas y manifestaciones de esta enfermedad mental. El farmacutico juega un rol fundamental en el tratamiento del paciente esquizofrnico. Debemos recordar cules son las tres mayores causas de recada de los pacientes esquizofrnicos. Estas son: a)Las derivadas de la propia evolucin de la enfermedad. b)Las derivadas del abandono del tratamiento. c)Las derivadas de falla teraputica del tratamiento en curso. El farmacutico puede colaborar en el adecuado control sintomtico del paciente actuando sobre esas tres causas. El farmacutico puede crear una alianza teraputica con el paciente y su familia: En cualquier caso debe contribuir a la educacin de los pacientes y sus familiares, adaptndose al nivel de comprensin de todos. En pacientes internados puede contribuir: 1) Ayudando a la adecuada dispensacin de los medicamentos y aseguramiento de su calidad. 2) Antes del alta el paciente necesita comprender adecuadamente el rgimen de tratamiento medicamentoso (nombre, descripcin, posologa, almacenamiento adecuado, etc.). En pacientes ambulatorios puede colaborar: 1) Mejorando la eficiencia y la seguridad de la terapia farmacolgica. 2) Mejorando la satisfaccin del paciente y su familia acerca de los cuidados y la calidad de vida. 3) Asegurando el cumplimiento del tratamiento. 4) Reduciendo el tiempo de intervenciones para los mdicos y otros miembros del equipo de salud mental. 5) Ahorrando dinero para los pacientes, familias y Organizaciones de Salud, mediante un
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sostenido cumplimiento del tratamiento.Es fundamental recordar que no son los medicamentos el recurso ms oneroso en el tratamiento de la Esquizofrenia. La mayor carga econmica proviene de los costos indirectos relacionados a un tratamiento inadecuado (reinternaciones, salarios cados de pacientes y familiares, aumento del nmero de consultas, etc.) 6) Ayudar a los pacientes a organizar su esquema de tomas (basado en horarios vitales). 7) Ayudar a los pacientes y a sus familias a mantenerse ambulatorios, mejorando su reintegracin social. 8) Reportar efectos adversos o inesperados atribuidos o no al uso de medicamentos a los mdicos tratantes, a la ANMAT y a los laboratorios farmacuticos. 9) Reportar abandonos de tratamiento (por planillas de cumplimiento). 10) Ayudar a los pacientes y a sus familias a afrontar los estigmas frecuentemente asociados con la Esquizofrenia. 11) Soportar programas comunitarios, de grupos de apoyo ("advocacy groups") de autoayuda, etc. Evaluacin

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